GİRİŞ VE AMAÇ
Romatoid Artrit (RA), otoimmün hastalıklar grubunda ele alınan ve çevresel, kalıtsal ve hormonal faktörlerin etkileşimi ile geliştiği düşünülen, sinovyal hücre proliferasyon ve inflamasyonunun eklemlerde harabiyet yapması ile karakterize kronik, otoimmun, sistemik, inflamatuar bir hastalıktır. Romatoid artrit, kadınlarda 40-60 yaş arasında en sık ve erkeklere göre 2-3 kat daha fazla görülürken, 60 yaş üzerinde cinsiyet farkı azalır (1). Genel toplumdaki prevalansı ise %0.5-1’dir (2).
Küçük eklemlerin simetrik tutulumu ve eroziv inflamasyonu ile karakterize hastalıkta, en önemli klinik bulgular eklem yakınmalarıdır (1,3). Ancak, romatoid artrit seyrinde, eklem bulguları yanında pekçok organ tutulabilir. Hastalığın sık görülen eklem dışı organ patolojileri arasında hematolojik bulgular, nodüller, plöropulmoner bulgular, kardiyak bulgular, göz bulguları, nörolojik bulgular, vaskülit, Felty sendromu ve amiloidoz yer alır (3).
Plöropulmoner komplikasyonlar hastalığın artmış morbidite ve mortalitesini etkileyen faktörlerden biridir (4). Plöropulmoner komplikasyonlara daha ziyade şiddetli kronik artiküler hastalıkta, yüksek romatoid faktör (RF) titreleriyle ve de kutanöz vaskülit, miyokardit, perikardit, oküler inflamasyon ve Felty sendromu gibi diğer sistemik komplikasyonları olan hastalarda rastlanır (4).
Plöropulmoner komplikasyonlar arasında plevraya, parenkime ya da hava yollarına ait çeşitli patolojiler görülebilir. Farklı çalışmalarda, RA’de pulmoner tutulumun
sıklığının, kullanılan yönteme göre değişmekle birlikte %16 ile %81 arasında olduğu bildirilmektedir (4). Romatoid artritte gözlenen başlıca plöropulmoner bulgular; fibröz alveolit, obliteratif bronşiolit, küçük hava yollarının lenfositik infiltrasyonu, plevral efüzyon, romatoid nodüller, pulmoner vaskülit, pulmoner hipertansiyon, bronşektazi, sitotoksik ilaç tedavisinin toksik ya da infeksiyöz komplikasyonları şeklinde sıralanabilir (4). En sık rastlanan akciğer semptomları ise nonprodüktif öksürük ve efor dispnesidir. Fibröz alveolit, plörit ve nadiren de obliteratif bronşiolit RA’in eklem tutulumdan aylar hatta yıllar önce saptanan ilk ve tek bulgusu olabilir (4).
Romatoid artrit’li hastalarda yapılan çalışmalarda, Batı ülkelerinde, RA’in daha ağır seyrettiği, eklem dışı tutulum bulgularının dünyadaki diğer bölgelere göre daha belirgin olduğu bildirilmektedir. Bunun yanında son dönemde, RA’in aktivitesinin ve oluşturduğu morbiditesinin giderek azaldığına ilişkin veriler de bulunmaktadır (2). Dolayısıyla RA’li olguların doğal seyrinin ve organ tutulumunun gösterdiği bölgesel farklılıkların bilinmesi oldukça önemlidir. Ülkemizde, RA’li olguların akciğer tutulumuna yönelik çok az veri bulunmaktadır. Ayrıca Trakya bölgesinde yaşayan RA’lilerde akciğer tutulumuna ilişkin bir veri de bulunmamaktadır. RA’li olguların görülme sıklığı dünyada 5/1000-1/100 olmasına karşın Trakya bölgesinin Havsa ilçesinde yapılan romatolojik hastalıkların prevalanslarının tespitine yönelik bir çalışmada Çakır ve ark. (5) RA’in bu bölgede görülme sıklığını 1.3/1000 olarak tespit etmişlerdir. Bu oran klasik literatürlerde belirtilen orandan daha düşük düzeyde kalmaktadır. Dolayısıyla Trakya bölgesinde yaşayan RA’li olgularımızda akciğer tutulumunun sıklığının ve klinik özelliklerinin de klasik literatürde ifade edilen verilerden daha farklı olması mümkündür.
Çalışmamızda, ülkemizde Trakya bölgesinde yaşayan RA’li hastalarda plöropulmoner komplikasyonların sıklığını ve erken aşamada en kolay nasıl ve hangi yöntemle saptanabileceğini belirlemeyi amaçladık. 1980’lerin sonunda kullanılmaya başlanması ile akciğer lezyonlarının belirlenmesinde önemli bir gelişme olarak kabul edilen Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi (HRCT) yöntemi kullanılarak elde edilen sonuçlar göğüs hastalıkları ve radyoloji alanlarında uzman olan iki gözlemci tarafından birbirlerinden habersiz olarak ikişer kez yorumlandıktan sonra ayrı ayrı ve ortak bir karara varılarak sonuçlandırılan direkt akciğer grafileri ile ve ayrıca solunum fonksiyon testleri (SFT), karbonmonoksit difüzyon testi (DLco), ve arteryel kan gazı
(AKG) sonuçları ile karşılaştırılması planlandı (6). Bu karşılaştırma ile direkt grafi ve solunum fonksiyon testlerinin, RA’e bağlı akciğer tutulumunu öngörebilme konusundaki yeterliliklerinin belirlenmesi amaçlandı. Ayrıca RA’in akciğer tutulumu ile doğrudan ilişkili olabilecek klinik ve laboratuvar parametrelerinin duyarlılığının araştırılması ve direkt grafinin, RA’e bağlı akciğer tutulumunun tespitindeki geçerliliğinin ve güvenilirliğinin değerlendirilmesi, bununla birlikte gözlemciler arasında olabilecek yorum farklılıklarının düzeyinin belirlenmesi amaçlandı. Son olarak ta, bu olguların solunum fonksiyon testleri sonuçlarının sağlıklı popülasyonla karşılaştırılarak, RA’lilerde solunum fonksiyonlarındaki olası bozuklukların ortaya konulması planlandı.
GENEL BİLGİLER
ROMATOiD ARTRiT
Romatoid artrit, otoimmün hastalıklar grubunda ele alınan ve çevresel, kalıtsal ve hormonal faktörlerin etkileşimi ile geliştiği düşünülen bir hastalıktır (3). Diartrodial eklemlerin sinoviyalarının kronik inflamatuar proliferasyonu ile oluşan agresif kıkırdak harabiyetine yol açan ve progresif kemik erozyonuyla seyrederek kronik artritler arasında en fazla yıpratan türdür. Genellikle kalıcı simetrik eklem tutulumu ile seyreder ve çevreleyen bursa, tendon ve tendon kılıflarını da etkiler. Hareket edebilen eklemlerin çoğu etkilenir fakat en fazla parmaklar, el bilekleri, ve dizler etkilenir. Kadınları erkeklere göre 3 kat daha fazla etkiler ve en sık 35-45 yaş arası kadınlarda görülür. Hastalık eklemleri etkilemeye başlamadan önce yorgunluk, hafif ateş, ve anemi gibi genel semptomlar ile başlar. Daha sonra eklem kapsülündeki doku inflamasyon ve sinoviyal sıvı birikimi ile kalınlaşmaya başlar ve pannus oluşur. Bundan hemen sonra hastalık eklemin iç kısmını tutar ve eklem kıkırdağının beslenmesini bozmaya başlar. Yavaş yavaş kıkırdak haraplanmaya ve deformiteler oluşmaya başlar. Daha sonra eklem yüzeylerinde fibröz doku oluşmaya başlar ve hareket kısıtlılığı başlar. Bu duruma fibröz ankiloz denir. Son aşamada ise fibröz doku kalsifiye olur ve eklem tamamen fonksiyonsuz hale gelir. Buna da kemiksi ankiloz denir (7).
Romatoid faktör
Avrupalılarda ve beyaz Amerikalı’larda RA’in sıklığı %1 civarında iken Kuzey Amerika yerlilerinin Pima gibi bazı kabilelerinde %4’tür. İlginç olarak RF sıklığı da bu kabilelerde daha fazladır. Yapılan çalışmalarda RA için ve RF cevabı açısından en önemli genetik belirleyicinin HLA lokusu olduğu gösterilmiştir. Romatoid artrit daha çok kadınlarda görülmesine rağmen, RF sıklığı ve titre yüksekliği erkeklerde biraz daha fazladır (8). Romatoid faktörün pozitifliği ile hastalığın başlangıcından itibaren ilk 2 yıl içinde, eklem hasarı veya erozyon gelişim riski %70 oranında artar (9) .Newkirk ve ark. (8) tarafından 40 U/ml üzerinde alınan RF değerlerinin 1 yıl içinde gelişecek RA’nın tahmininde yüksek duyarlılık ve kabul edilebilir özgünlükte olduğu bildirilmiştir.
Romatoid artritin eklem bulguları
Romatoid artritin eklem bulguları, inflamatuvar sinovite bağlı olarak gelişen geri dönebilir bulgu ve belirtilerle, geri dönüşümsüz yapısal değişiklikler olmak üzere 2 kategoride değerlendirilebilir. Bu ayırım hastalığın derecesi ve prognozu yanında seçilecek tıbbi ve cerrahi tedaviyi belirlemede faydalı olur (7). Eklemlerde tutukluk, hem RA’in, hem de diğer inflamatuvar artritlerin en temel semptomlarından biridir.
Sinoviyal inflamasyon: RA’de sinovitin klinik bulguları silik veya subjektif olabilir. Ağrılı, şiş ve sıcak eklemler genellikle inflamatuvar sinovitin en aktif fazında görülür. Genel klinik tabloyu ağrı, tutulan eklemde hassasiyet, hareketle ağrı, şişme, deformite ve eklem hareketlerinin kısıtlanması oluşturur. Ağrı, RA’li birçok hastanın en önemli problemidir ve ağrının kesilmesi tedavinin en önemli hedeflerindendir. Eklem hassasiyeti, direkt palpasyon ile tespit edilir. Genişlemiş sinovial membran, eklem çevresi bağlar ve destekleyici yapılar, ağrıya duyarlı en önemli bölgelerdir. Metakarpofalengiyal ve metatarsofalengiyal eklem sıkıştırma manevrası ile iltihaplı eklemlerde hassasiyet tespit edilebilir. Bu eklem grubundan 3-4 eklemin hassasiyeti hemen daima RA’e özgü bir bulgudur. Şişme, en kolay proksimal interfalengiyal (PIF), metakarpofalengiyal (MKF), dirsek, ayak bileği, metatarsofalengiyal (MTF) ve diz eklemlerinde fark edilir. Kalça gibi eklemlerde çok yoğun efüzyon olmadıkça şişliğin fark
edilmesi zordur. RA’nın erken sinoviti ile hastalığın geç dönemindeki kronik sinovitin patolojik ve klinik tablosu oldukça farklıdır. İnflamasyonun sürmesiyle, sinoviyumun damarlanması azalır yerini granülasyon dokusu ve fibröz doku alır. Bu sebeple, hastalığın geç döneminde inflamasyonun şişlik ve ısı artışı gibi klinik bulguları oldukça silik olabilir. Buna karşılık uzun süren sabah tutukluğu, yorgunluk, halsizlik, anemi, yüksek sedimentasyon ve en önemlisi radyolojik eklem harabiyetinin progresyonu dikkat çekicidir. Sabah sertliğinin süresi hastalık aktivitesinin bir ölçütüdür (10). İnflamasyonun devamı ile zaman içinde eklemde destekleyici yapılarda hasarlanma ve buna bağlı eklem deformitesi gelişebilir. Kıkırdak kaybı ve periartiküler kemikte erozyon, yapısal hasarın karakteristik bulgularıdır. Bu, klinikte, hem eklemin anatomisinde bozukluk, hem de fonksiyonunda kayıp olarak dikkati çeker. Yapısal hasarlanma, geri dönüşümsüz ve ilerleyicidir. Deformite, hastaların %10’undan fazlasında hastalığın ilk 2 yılı içinde, üçte birinde ise hastalık süresince herhangi bir evrede gelişebilir. Bu sebeple erken dönemde RA’nın optimum tedavisinin vakit kaybetmeden başlanması önemlidir (3). Ayrıca eroziv hastalık erkeklerde kadınlardan daha sık görülmektedir (11).
Eklem deformitesi: RA’de eklem deformitesi çeşitli mekanizmalarla oluşur. Hepsinde ortak olan, sinovitle olan ilişki ve hastanın eklemini, ağrıyı en az hissettiği pozisyonda tutmaya çalışmasıdır. Bu mekanizmalar, eklemi hareketsiz tutma (immobilizasyon), kıkırdak ve kemik harabiyeti ile tendon, bağ ve kaslarda değişiklikler olarak sıralanabilir. Hareketin korunması, deformitelerin gelişmesini engelleyebilir. Spazm ve kasılma, MKF eklemlerinde fleksiyon ve tarsal pronasyona yol açar. Eklemleri stabilize eden bağlar ciddi inflamasyon sonucu zayıflayabilirler. Ligamanlarda hasarlanma, eklemin stabilizasyonunu bozup, kuvvet dengesini ve rotasyon aksını değiştirebilir. MKF eklemlerindeki subluksasyonlar ve ulnar deviasyon bu mekanizma ile açıklanabilir. RA’deki inflamasyon sıklıkla tendon kılıflarının da iltihabına neden olur. Bu nedenle tendon kılıfında kalınlaşma, tendon nodülleri ve tendon rüptürleri de sıkça görülen deformitelerdendir. Sinovit ve pannus, eklem yüzeyi ve eklem çevresinde kemikte hasar oluşturarak uygunsuz eklem yüzeyi oluşturur. Kıkırdak tümüyle kaybolursa, karşısındaki kemik yüzeyi ile kaynaşır ve eklem aralığı tamamıyle kaybolur (3).
Romatoid artritin eklem dışı bulguları
Romatoid artrit sistemik, inflamatuar bir hastalıktır. Kas-iskelet sistemi değişiklikleri, ana klinik bulguları oluşturur, ancak hastalığa bu sistem dışında bir çok patoloji eşlik eder. RA’in eklem dışı bulguları aşağıdaki başlıklar altında incelenebilir (3): 1.Hematolojik bulgular 2.Nodüller 3. Kardiak bulgular 4. Göz bulguları 5.Nörolojik bulgular 6. Vaskülit 7.Felty sendromu 8. Amiloidoz 9. Akciğer bulguları
Hematolojik bulgular
En sık rastlanan hematolojik değişiklik anemidir. RA’li hastaların önemli bir bölümünde görülür. Sıklığı hastalığın şiddetine, süresine ve aktivitesine bağlı olarak değişir. Ayrıca daha şiddetli aktif hastalığı olan seropozitif eroziv RA’lılarda anemi daha sık ve derindir (12). Genellikle kronik hastalık anemisi şeklinde karşımıza çıkar ve normokromik, normositiktir. Eritropoietin düzeyinde düşüklük ve zaman zaman eritropoietin direnci gözlenebilir. Ortamda bulunan sitokinlerin kemik iliğine olan etkileri dolayısı ile aneminin etyolojisini tam olarak tespit etmek mümkün değildir. Genellikle anti-inflamatuar tedaviye yanıt verir. Lökosit sayısında pek değişiklik gözlenmez. Felty sendromunda lökopeni oluşabilir; ancak nadiren görülen eozinofili hariç, sayı ve formül normal sınırlar içindedir. Poliartiküler tutulumu olanlarda ve aktif hastalarda trombositoz görülebilir (3).
Romatoid nodüller
Seropozitif RA’nın en önemli bulgularındandır. Hastaların %20-35 kadarında görüldüğü iddia edilir; ancak, nodül sıklığı coğrafi bölgeye göre değişiklik gösterir ve Türkiye’de Anglosakson ülkelerinden daha azdır. Nodüllerin sıklığı ile RF titresi ve sinovit şiddeti arasında korelasyon bulunur. Boyları bir kaç milimetre ile 2-3 santimetre arasında değişir. Genellikle sert ve periosta yapışıktır, ancak kemiğin daha derin bölgeleri ile ilişki içinde değildirler. Sıklıkla semptom oluşturmazlar. Nodüllerin oldukça karakteristik bir histolojisi vardır. Lezyonun merkezinde fibrinoid nekroz, dışında palisad
oluşturmuş makrofajlar ve en dışta kronik iltihap hücreleri bulunur. Bu histoloji nodüloz ile seyreden hastalıkların (gut, amiloidoz, akut romatizmal ateş, hiperkolesterolemi ve ksantomlar) ayırıcı tanısında yardımcı olur (3).
Kardiak bulgular
Romatoid Artrit seyrinde en sık görülen kardiak bulgu, perikardittir. Genellikle semptom vermez. Sıklıkla seropozitif ve nodülleri bulunan hastalarda gözlenir. RA’in medikal olarak kontrol altına alınması, genelde perikarditi de tedavi eder (3).
Myokardit ve endokardiyal tutuluma da rastlanabilir. Edokardiyal tutulum valvulopati şeklinde karşımıza çıkar. En sık mitral kapak tutulur ve yetmezlik ve ya stenoz bulguları oluşturabilir. %15-20 vakada koroner arterit ve buna bağlı iskemik kalp hastalığı bulguları oluşur. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda RA’li hastalarda dislipidemi bulunduğu ve erken ateroskleroz ile iskemik kalp hastalığı riskinin, normal topluma göre artmış olduğu gösterilmiştir (3).
Göz bulguları
Göz komplikasyonları oldukça sıktır. %11-35 hastada, eşlik eden Sjögren sendromuna bağlı olarak keratokonjunktivitis sikka gözlenir. Hastalar gözlerinde yabancı cisim hissinden yakınırlar Akut stromal keratit, sklerozan keratit ve keratolizis oluşabilecek diğer göz bulgularındandır. Korneal iltihaba bağlı olarak gelişebilecek göz ağrısı, kızarıklık ve görmede azalma karakteristiktir (3). Episklerit, fotofobiye, göz yaşı salgısının artmasına ve şakağa, yanağa veya çeneye doğru yayılan bir ağrıya neden olabilir. Görme keskinliğini etkilemez (3). Yüksek RF titresiyle seyreden eroziv vakalarda görülen klasik göz komplikasyonu ise sklerada incelme ile seyreden ve bazen skleranın delinmesi ile sonuçlanan skleritis ve skleromalazi perforanstır (3).
Nörolojik bulgular
Genellikle periferik sinir sistemini etkiler. Mekanik nedenlere bağlı tuzak nöropatileri veya vaskülite bağlı sinir tutulumları şeklinde karşımıza çıkar (3).
Romatoid vaskülit
Sıklıkla uzun süreli RA’i olan, yüksek titrede romatoid faktörlü, eroziv hastalarda gözlenir. Ciddi bir komplikasyondur ve hızla immun süpresif tedavi başlanmazsa ölümle sonuçlanabilir (3).
Felty sendromu
Uzun süreli seropozitif hastalığı komplike eder. Lökopeni, özellikle nötropeni ve splenomegali klasik klinik bulguları oluşturur. Bacaklarda ülserasyonlar, pigmentasyon artışı, enfeksiyonlara eğilimde artma ve kilo kaybı görülebilir.
Amiloidoz
Eroziv RA’i sıklıkla komplike eden bir bulgudur. AA tipindedir. Sıklığı incelenen popülasyona gore farklılık gösterir. %60’ a varan prevalans bildirilmiştir (3). RA’de sekonder amiloidozun önemli bir özelliği primer amiloidozun aksine sinoviyal tutulum yapmamasıdır (3).
ROMATOİD ARTRİT AKCİĞER TUTULUMU
Romatoid artritin akciğer tutulumu ilk olarak 1948 yılında Ellman ve Ball tarafından RA’li 3 hastada tanımlanmıştır. O zamandan beri, RA ve çeşitli pulmoner komplikasyonlar arasındaki ilişki pek çok yazar tarafından tanımlanmıştır (13). Romatoid artrit, kadınlarda daha sık görülmesine karşın akciğer tutulumu erkeklerde daha sıktır. Bazen eklem tutulumu olmadan da pulmoner tutulum olabilir.
Romatoid artritin gerçek prevalansını tespit etmek çok zor olsa da akciğer tutulumu için predispozisyon yaratan klinik durumlar çok iyi bilinmektedir. Bunların başlıcaları orta yaş, erkek cinsiyet, şiddetli artrit, aşırı yüksek RF titreleri ve subkütan nodüllerin varlığı veya diğer ekstraartiküler romatoid tutulumlardır. Akciğer tutulumu; RA’lilerin %1-40’ında saptanabilir, aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar ve infeksiyonlarla beraber RA’lilerdeki en sık ölüm nedenleri arasında yer alır (14). RA’in plöropulmoner tutulumları Tablo 1’de verilmiştir (15).
Tablo 1: Romatoid artritin plöropulmoner tutulumları (15,16)
Plevral: Plörit/plevral kalınlaşma*, plevral efüzyon*, ampiyem, pnömotoraks Parenkimal: Interstisyel akciğer hastalığı*, nodüller, Kaplan sendromu
Hava yolları: Bronşektazi*, bronşiolitis obliterans organize pnömonisi (BOOP) obliteratif bronşiolit, bronkosentrik granülomatozis,
folliküler bronşiolit Pulmoner vaskülit/hipertansiyon İlaç ile indüklenen akciğer hastalığı Amiloidoz
Konsolidasyon Hava kisti
*En sık gözlenen patolojiler
Plevral hastalık
Plevral hastalık postmortem çalışmalarda %40-75 oranında sık olarak görülür ve orta yaşlı erkeklerde yüksek RF titreleri ile ayrıca subkütan nodüllerle, interstisyel akciğer hastalığı ve perikarditle ilişkilidir. Efüzyonlar %3-5 oranında genellikle aktif artritle yada artritten önce görülür. Genellikle %20-28 hafif ağrılı, küçük tek taraflı, ve asemptomatik olarak bulunur. Sıklıkla plevral efüzyon mononükleer hücreler içeren eksüda formundadır. Biyopside tipik olarak serum RF’sinden daha yüksek RF içerirler, protein ve laktat dehidrogenaz düzeyleri de daha yüksektir, çok düşük konsantrasyonda
Asemptomatik plevral efüzyonları tedavi etmeye gerek yoktur. Semptomatik olanları ise torasentez, plerodezis ve kortikosteroidler ile tedavi edilebilir (13,15).
Pulmoner nodüller
Romatoid nodüller genellikle sigara içen, subkutanöz nodülleri ve yüksek RF titreleri olan erkeklerde daha sıktır. Hastalar genellikle asemptomatiktirler. Nodüller göğüs grafilerinin %1’inden daha azında, bilgisayarlı tomografide %22 oranında saptanırlar. Pulmoner nodüller RA’den önce, RA sırasında yada RA başladıktan sonra görülebilir. Nodüller primer ya da sekonder malignensi ihtimalini artırarak diagnostik problemler oluştururlar. Zaman içinde yada tedaviyle (steroid) gerilemeleri teşhiste yardımcıdır. Romatoid artrit nodülleri benign bir gidiş izlerler. Bununla birlikte sitolojik/histolojik doğrulama RA’de lenfoma yada akciğer kanseri insidansının daha yüksek olmasından ötürü bazı yazarlarca önerilmektedir (15).
Kaplan sendromu
Romatoid artrit pulmoner nodülleri ve kömür maden işçisi pnömokonyozlarının bağlantısı ilk olarak Kaplan tarafından 1953 yılında tanımlanmıştır ve silika ve asbestoz gibi diğer inorganik tozlar ile benzer bir sendrom olarak rapor edilmiştir (15).
İnterstisyel akciğer hastalığı
Fibrozis ve RA arasındaki ilişki açık olarak ortaya konmuştur. İnterstisiyel akciğer hastalığı (ILD) prevalansı diagnostik kritere göre değişir: göğüs grafisinde %1-6 anormalliklere rastlanırken, göğüs grafisi normal olan hastalar da dahil olmak üzere solunum fonksiyon testinde %40 anormallik, histolojik olarak da %80 olguda anormallik saptanır. Ellili yaşlarda sinsi olarak öksürük ve/veya dispne ile başlar ve erkeklerde 2 kat fazla görülür. Hastalar genellikle seropozitiftir ve %90’ında belirgin eklem tutulumu, subkütan nodüller ve çomak parmak vardır. Ayrıca %70’in üzerinde hastanın sigara öyküsü vardır. Bu bozukluk ilk olarak alveolar duvarlarda kronik inflamatuar değişiklikler
başlar ve alveolar boşluklarda büyük mononükleer hücreler görülür. Hastalığın ilerlemesi ile fibrozise eğilim başlar, bazı alveollerde tıkanıklıklar gelişir ve bronşioller dilate olmaya başlar. Erken evrelerde etkilenen alanlar akciğerlerin bazalleridir ve daha ileri aşamalarda apeksler de etkilenir (13,15).
Pulmoner vaskülit
Pulmoner vaskülit, RA’de nadir olarak görülür. En çok etkilenen vasküler inflamasyon bölgesi deri olsa da vaskülit hemen her sistemi etkileyebilir. Şiddetli seyreden ve RF titresi yüksek olan hastalarda gözlenir(15).
Alveoler kanama
Pulmoner alveolar kanama pulmoner damarlardan diffüz kanama ile alveollerin kanla dolması ile oluşur. Bu da klasik üçlü bulgu hemoptizi, diffüz infiltratlar ve anemi ile seyreder. Karakteristik olarak göğüs grafisinde ve bilgisayarlı tomografide diffüz veya fokal yamalı alveolar infiltratlar görülür (15). Alveoler kanamalı RA’li hastalarda akciğerlerin karbonmonoksit difüzyon kapasiteleri (DLco) ölçümü teşhiste yardımcı olabilir. Bu hastalarda karbonmonoksitin alveoldeki kana bağlanmasının artması nedeni ile DLco yüksek olarak saptanır (15).
Obstrüktif pulmoner hastalıklar
Romatoid artritli hastalarda bazı serilerde hava yolu obstrüksiyonu bulgusu %38-68 oranında saptanmıştır. Göğüs grafisinde aşırı havalanma dışında başka anormallik yoktur. Göğüs grafisi normal olanların %38’inde hava yolu obstrüksiyonu saptanmıştır. Bunun için olabilecek bir açıklama rekürren göğüs infeksiyonlarıdır fakat histolojik olarak gösterilen küçük hava yolları hastalıklarında öyküde göğüs infeksiyonu yada sigara kullanımı olmadığı bildirilmiştir. Bazı serilerde tanımlanan bronşektazi RA’in öncül lezyonu olabilir. İnterstisyel fibrozise ikincil (traksiyon bronşektazisi) olabilir. Duyarsız olmalarına rağmen göğüs grafisinde en sık görülen bulgu bazallerde lineer çizgilenmeler
ve fokal infiltratlardır. Seçilmemiş hastarda bronşektazi ve bronşiolektazis bilgisayarlı tomografide %30 olguda gösterilmiştir. İlginç olarak normal pulmoner fonksiyonları olan 33 hastanın 20’sinde HRCT‘de küçük hava yolları obstrüksiyonu da saptanmıştır. Bu da HRCT’nin daha duyarlı olduğunu gösterir. Bu çalışmada hastaların %70’i sigara içmektedir (13,15).
Bronşiolitis obliterans organize pnömoni
Bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP) seropozitif RA’li orta yaşlı kadınlarda görülebilir. Başlangıç nonspesifiktir (öksürük, dispne ve hafif ateşin subakut başlaması), pulmoner fonksiyon testlerinde restriktif bulgular ve azalmış difüzyon kapasitesi saptanır. Göğüs grafisinde bilateral, yamalı, periferal, iyi belirlenemeyen alveoler/asiner veya lineer opasiteler görülür. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (HRCT) ek olarak peribronşiyal ve peribronşiyoler dağılan buzlu cam opasitesini ve küçük nodüler opasiteleri ile bronşiyal duvar kalınlaşmasını gösterir. Steroidlere cevap ve prognoz iyidir(15).
Obliteratif bronşiyolit
Romatoid artritin primer özelliği olarak ya da D-penisilamin gibi ilaçların tedavisine sekonder olarak gelişen nadir bir patolojidir (15).
İlaçla bağlı oluşan pulmoner hastalıklar
İlaçlarla oluşan akciğer hastalıkları metotreksat, altın tuzları, ve D-penisilamin ile gelişebilir. Patognomonik bulgusu olmadığından teşhis edilmeleri zordur (15).
ROMATOİD ARTRİTTE TEDAVİ İLKELERİ
Son yıllarda hastalığın tedavisinde rol oynayan immünolojik mekanizmaların daha iyi anlaşılması ile RA tedavisine yaklaşım radikal değişikliklere uğramıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda bu hastalığın sadece morbiditeyi değil, mortaliteyi de artırdığı gösterilmiştir (3). Romatoid artritli hastalarda mortalite oranının normal topluma göre 1,7 kat arttığı, yaşam süresinin ise ortalama 3-18 yıl kısaldığı bildirilmektedir. Fonksiyonel durumu ileri derecede bozulmuş RA’li hastaların prognozu, 3-damar koroner arter hastalıklı veya evre IV Hodgkin hastalıklı hastalarla benzer (17-19).
Romatoid artrit tedavisinde temel amaç ağrı ve inflamasyonun giderilmesi ve eklem fonksiyonlarının korunmasıdır. Geletka ve ark. (20) tedavi kararlarının erken inflamatuar artritte hasarın spontan olarak remisyonu ile ya da devamlılık kazanmasına göre verilmesinin uygun olduğunu ifade etmişlerdir. RA’in neden olduğu eklem hasarının radyolojik göstergesi olan erozyonlar büyük oranda (%70-90) hastalığın ilk iki yılı ortaya çıkar. Gelişmiş olan erozyonları geri döndürmek mümkün değilse de DMARD’ların erken kullanımı ile yeni erozyonların gelişimini engellemek mümkündür. Hastalığın patogenezinde rol oynayan multipl immünolojik mekanizmalar ve remisyon sağlayıcı ilaçların etki mekanizmaları göz önüne alındığında, tek bir ilacın bu kompleks süreci kontrol etmeye yetmeyeceği söylenebilir. Kombine tedavi protokollerinde amaç, kompleks immünolojik olaya farklı yönlerden müdahale edebilmektir. Metotreksat, sulfasalazin, hidroksiklorokin kombinasyonu, metotreksat ve siklosporin A, metotreksat ve infliksimab gibi rejimlerin etkinliğini gösteren randomize kontrollü çalışmalar yapılmıştır. Capell ve ark. (21) minosiklinin de kullanışlı bir DMARD olarak kabul edilebileceğini fakat radyolojik değişiklikleri gösterebilmek için geniş çalışmalara ihtiyaç duyduklarını belirtmişlerdir. Stichtenoth ve ark. (22) RA’li hastalarda serum nitrat konsantrasyonlarının osteoartritli olgulara ve sağlıklı kontrollere göre 8 kat artmış olduğunu saptamışlardır. Bu saptamanın ışığında patolojik olarak aşırı düzeyde üretilen nitrik oksitin selektif olarak inhibisyonuna yol açacak bir dizi maddenin üzerinde çalışılmaktadır. Straub ve ark. (23) substans P’nin en önemli proinflamatuar nörotransmitter olduğunu ve RA’in lokal tedavisinde substans P’nin inhibisyonunun nörokinin 1 antagonistleri ve lokal kapsaisin ile yapılabileceğini iddia etmişlerdir.
Romatoid artriti etkili bir şekilde kontrol etmek için geliştirilen temel öneriler şu şekildedir:
1. Romatoid artrit tedavisinin temel amacı sinoviti ve hastalık aktivitesini elimine etmektir.
2. Disease Modifying Antirheumatic Drug (DMARD)’lar hastalığın bulgu ve seyrini değiştirirler. Eşlik eden hastalıklar, hasta tercihi veya hastalık aktivitesinin çok sınırlı olması gibi nadir durumlar dışında tüm hastaların DMARD tedavisi almaları gerekir.
3. Hastalık aktif ise hastalığın süresi veya hastanın yaşına bakılmaksızın tüm hastalara etkili tedavinin verilmesi gerekir. DMARD’lar hastalık süresi çok uzun olsa da yararlı olurlar. Ayrıca tüm yaş gruplarında benzer şekilde etkili olur ve tolere edilirler.
4. Romatoid artrit tanısı konduktan sonra mümkün olan en kısa sürede DMARD tedavisi başlanmalıdır.
5. En etkili DMARD’lar başlangıçta kullanılmalıdır.
6. İleriye yönelik gözlemsel çalışma ve romatolog tercihlerine göre metotreksat en etkili DMARD’dır. Randomize kontrollü çalışmalar ise leflonamid ve metotreksat’ın (MTX) eşdeğer etkinlikte olabileceğini göstermektedir.
7. DMARD’lar düşük dozlarda tam kontrol sağlamadığı veya toksik etkiler sınırlamadığı sürece tam dozlarında kullanılmalıdır. Metotreksat dozu daha düşük dozlarda yeterli yanıt alınması dışında, 20 mg/hafta veya üzerinde olmalıdır. Sulfasalazin’in tam dozu ise 3 g/gün’dür.
8. Biyolojik ajanlar hastalığın aktivitesine ve cevaba göre hastalığın herhangi bir döneminde kullanılabilirler.
9. DMARD’lar yanında düşük doz steroid tedavisi verilebilir. Laan ve ark. (24) düşük dozda verilen oral glukokortikoid dozlarının kısa dönemde hastalık aktivitesini düşürmede çok etkili olduğunu belirtmişlerdir. Ancak stereoid tedavisi DMARD’ların yerini tutabilecek bir tedavi değildir (3).
10. Hastaların hepsinde nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç (NSAİİ) kullanmak gerekmez. Hastalığın seyrini değiştirdiklerine ilişkin bir kanıt yoktur. Fakat Emery ve ark. (25) RA’lilerde uzun süreli NSAİİ kullanımının bu ilaçların gastroduedonal mukoza üzerindeki yan etkilerine bağlı olarak artmış mortalite ve morbiditeden sorumlu olduğuna
işaret etmişlerdir. Romatoid artrit tedavisinde en iyi sonuç zamanında ve uygun dozlarla verilen DMARD’lar ile elde edilebilir.
Tedavi çok yönlü düşünülmeli ve birden fazla bilim dalı işbirliği içinde olmalıdır (5). Ayrıca Pisetsky ve ark. (26) eklem hasarlarındaki radyolojik olarak gözlenen ilerlemenin tedavinin yönlendirilmesinde önemli bir unsur olduğunu belirtmişlerdir. Ory ve ark. (27) da sınırlamalarına rağmen hastalığın ilerlemesinin takibinde düz grafilerin çok değerli olduğunu düşüncesini desteklemişlerdir. Hasta hekim işbirliği ve hasta uyumu tedavinin en önemli öğesini oluşturur. Bu yaklaşımla küratif bir tedavi sağlanamasa bile hastayı topluma kazandıracak yüz güldürücü sonuçlar alınabilir (3).
ROMATOİD ARTRİTİN PROGNOZU
Romatoid artrit gibi kronik ve ilerleyici hastalıklarda prognoz, sadece hastalığın doğal seyri ve mortalite ile ilgili verilerle açıklanamaz. Hastalığın aktivitesini gösteren ölçütler genellikle hastalığın erken döneminde anormaldir; fakat zamanla düzelme eğilimi gösterirler (Tablo 2). Kalıcı organ hasarı ise, geç dönemde ortaya çıkar ve morbiditeyi belirler(3). Ayrıca erken RA’li hastalarda yaş klinik tabloyu, seyri ve sonuçları etkilememektedir (28)
Tablo 2: Romatoid artritte prognozu belirleyen ölçütler (3)
• Fizik muayene: Şiş-hassas eklem sayısı, hareketle ağrı, şekil bozukluğu • Labaratuvar: Akut faz reaktanları, RF, HLA-DR4
• Görüntüleme: Eklem aralığında daralma, erozyon, şekil bozukluğu • Fonksiyonel
Değerlendirme: Kavrama gücü, yürüme zamanı, düğme testi
• Sorgulamalar: Health Assesment Questionare (HAQ), ağrı skoru • Genel (Global)
Ölçütler: Hekim ve hastanın genel değerlendirmesi
• Demografik
Ölçütler: Yaş, eğitim düzeyi, meslek, medeni durum
AKCİĞER FONKSİYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Vücut ile çevre arasında gaz alış verişine "solunum" denir. Solunumun amacı dokulara oksijen sağlamak ve karbondioksiti vücuttan uzaklaştırmaktır. Oksijenin havadan alınarak alveolar kapiller damarlardaki eritrositlere ulaşmasına kadar geçen safhaya “dış solunum” denmektedir. “İç solunum” ise, oksijenin dokularda tüketilmesi ve karbondioksit üretilmesidir. Solunum dört büyük fonksiyonel olaylar dizisi halinde bölümlenebilir (29,30):
(1) Havanın atmosfer ve akciğer alveolleri arasında içe ve dışa akımı, akciğer ventilasyonu;
(2) Alveoller ile kan arasında oksijen ve karbondioksidin difüzyonu;
(3)Gerekli oksijeni hücrelere taşımak ve oluşan karbondioksidi hücrelerden uzaklaştırmak üzere kanda ve vücut sıvılarında oksijen ve karbondioksit taşınması
(4) Solunum regülasyonu ve solunumun diğer yönleri.
Akciğer hacim ve kapasiteleri
Akciğer ventilasyonunun incelenmesinde basit bir yöntem olan spirometri akciğerlere giren ve çıkan hava hacimlerinin kaydedilmesidir. Akciğer ventilasyonundaki değişiklikleri kolayca tanımlayabilmek amacı ile dört hacim ve dört kapasiteye ayrılmıştır (31). Bunlar şöyle sıralabilir:
Akciğer Hacimleri
1. Soluk hacmi (tidal volüm): Her normal solunum hareketi ile akciğerlere alınan veya akciğerlerden çıkarılan hava hacmidir, miktarı ortalama 500 ml kadardır. 2. İnspirasyon rezerv hacmi: Normal soluk hacminin üzerine alınabilen fazladan soluk hacmidir; genel olarak aşağı yukarı 3000 ml’ye eşittir.
3. Ekspirasyon rezerv hacmi: Normal bir ekspirasyon hareketinden sonra, zorlu bir ekspirasyonla fazladan çıkarılabilen hava hacmidir; bunun değeri normal olarak 1100 ml civarındadır.
4. Rezidüel (tortu) hacim: En zorlu bir ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava hava hacmidir. Bu hacim yaklaşık 1200 ml kadardır.
Akciğer kapasiteleri
Solunum döngüsünde olayları tanımlarken, bazen yukardaki hacimlerin iki ya da daha fazlasının birlikte değerlendirilmesi gerekebilir. Böyle kombinasyonlar akciğer kapasiteleri olarak adlandırılır (31).
1. İnspirasyon kapasitesi: Soluk hacmi ile inspirasyon rezervinin toplamına eşittir. 2. Fonksiyonel rezidüel kapasite: Ekspirasyon rezervi ile rezidüel hacmin
toplamına eşittir.
3. Vital kapasite: İnspirasyon rezervi hacmi, soluk hacmi ve ekspirasyon rezervlerinin toplamına eşittir.
4. Total akciğer kapasitesi: Akciğerlerin mümkün olan en geniş inspirasyon hareketi ile gerilmesinden sonraki (yaklaşık 5800 ml) maksimum hacmidir. Bu hacim, vital kapasite ile rezidüel hacmin toplamına eşittir.
Solunum membranında gazların difüzyonu
Solunum ünitesi respiratuar bronşioller, alveoler kanallar, atriyumlar ve alveollerden oluşur. Alveoler hava ve pulmoner kan arasındaki gaz alış verişi, sadece alveollerde değil, akciğerlerin tüm terminal kısımlarındaki membranlar boyunca görülür. Bu membranlar, solunum membranı ya da pulmoner membran olarak bilinir (30,31).
Solunum membranında gazların difüzyon hızını etkileyen faktörler:
1) membran kalınlığı, 2) membran yüzey alanı, 3) membran içinde gazın difüzyon katsayısı, 4) membranın iki tarafı arasındaki gazın basınç farkıdır (30,31).
Solunum membranının kalınlığı, membranın intersitisyel aralığında ve alveolde ödem sonucu bazen artabilir; bu durumda solunum gazları yalnız membrandan değil, bu sıvıdan da geçmelidir. Bazı pulmoner hastalıklarda akciğerde fibröz doku oluşturarak solunum membranının bazı bölümlerinin kalınlığını arttırırlar. Membrandan difüzyon hızı, membran kalınlığı ile ters orantılı olduğundan, bu kalınlığı normalin 2-3 katına çıkaran herhangi bir faktör, gaz değişimini önemli ölçüde bozar (30,31).
Solunum membranının yüzey alanı birçok koşulda büyük ölçüde azalabilir. Örneğin, bir akciğerin tamamen çıkarılması total yüzeyi normalin yarısına indirir. Keza,
amfizemde birçok alveol duvarının erimesiyle alveoller birleşebilir. Bu şekilde oluşan yeni boşluklar orijinal alveollerden çok geniş olduğu halde, alveol duvarının kaybı, solunum membran yüzey alanını 5 kat azaltır. Total yüzey alanı normalin yaklaşık 1/3 ya da ¼’üne indiğinde gazların değişimi istirahat koşullarında bile büyük ölçüde engellenir.
Solunum membranının alveoller ile pulmoner kan arasındaki gaz değişimini sağlama yeteneği, membranın difüzyon kapasitesi olarak ifade edilir ve 1 mmHg basınç farkı ile bir dakikada membrandan difüzyona uğrayan gaz hacmini gösterir (30,31).
Difüzyon kapasitesinin ölçülmesi- karbonmonoksit yöntemi
Oksijen difüzyon kapasitesinin doğrudan ölçümünde rastlanılan güçlükler nedeniyle, fizyologlar, karbonmonoksit difüzyon kapasitesini ölçerek bundan oksijen kapasitesini hesaplarlar. Karbonmonoksid metodunun temel ilkesi şöyle tanımlanabilir:
Küçük bir miktarda karbonmonoksid solunumla alveollere alındıktan sonra, alveol havası örnekleri alınarak, alveollerdeki karbon monoksid parsiyel basıncı ölçülür. Kandaki karbon monoksit parsiyel basıncı sıfırdır. Çünkü hemoglobin karbonmonoksitle öyle hızlı birleşir ki basınç oluşması için zaman kalmaz. Bu nedenle solunum membranında karbonmonoksit için basınç farkı onun alveoler gaz örneğindeki parsiyel basıncına eşittir (12,13). Solunum membranının alveoller ile pulmoner kan arasındaki gaz değişimini sağlama yeteneği, “alveolar membranın difüzyon kapasitesi” olarak ifade edilir. Diğer bir deyişle, 1 mmHg basınç farkı ile bir dakikada membrandan difüzyona uğrayan gaz hacmine “difüzyon kapasitesi” denir. Denklem olarak uygulandığında aşağıdaki formül elde edilmektedir (A: alan, P1-P2: dokunun iki tarafındaki parsiyel basınç farkı, D:difüzyon, T: kalınlık, Vgaz:birim zamanda difüsyona uğrayan gaz volümü).
A
Vgaz= --- Dx(P1-P2) T
Oksijenin difüzyon kapasitesinin hesaplanması için alveolar PO2, O2’nin kan
tarafından kullanım hızı ölçülmelidir. Ancak pulmoner kanda PO2 ölçümü için kolay ve
CO membrandan geçişi perfüzyondan etkilenmeyip sadece difüzyonla sınırlı olduğu için alveolokapiller membranın difüzyon kapasitesinin ölçümünde kullanılmaktadır. Buna gore CO için difüzyon kapasitesi aşağıdaki denklemle bulunur (Vco: alveollerden kana geçen CO volümü).
Vco
DL=--- P1-P2
CO’in kandaki parsiyel basıncı çok düşük olduğu ve hemen eritrosit içine alındığı için denklemden P2 çıkarılırsa aşağıdaki şekilde formül tekrar oluşturulur. (Paco= CO’in
alveolar parsiyel basıncı) CO için akciğer difüzyon-ventilasyon kapasitesi DLco/VA olarak gösterilir ve “transfer factor” olarak da isimlendirilir (30,32).
DLco= VCO/PaCO
SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ
Solunum, solunum merkezinin uyarılması ve inspirayonun en önemli kası diyafragmanın kasılması ile başlar. Diyafragmanın kasılması ile göğüs kafesinin her yöne doğru genişlemesi ile -2 cmH2O olan basıncın daha da negatifleşmesi sağlanır ve
ventilasyon işlemi gerçekleşir (31)
Akciğer volümleri, kapasiteleri ve solunum fonksiyon testleri
Normal solunum sırasında her bir inspiriumda alınan hava miktarına (500 ml) “soluk hacmi, tidal volüm (VT)” olarak isimlendirilir. İstirahat halinde yaklaşık 15 kez nefes alıp verdiğimize gore bir dakikada akciğerlerimize giren hava miktarı 7500 ml’dir ve bu da “total ventilasyon” veya “dakika volüm” olarak isimlendirilir. Ölü boşluklar (Tek soluk “nitrojen washout” metodu ile ölçümü yapılır.) nedeni ile alveollere ulaşan hava miktarı (alveoli ventilasyonu) yaklaşık 5250 ml/dk’dır. Hiperkapni, hipoksi, ağır efor, üremi, diyabet komasındaki metabolik asidozda solunum volümü artar (29,31).
Normal bir inspirasyon sonrasında hala akciğerlerin hava alabilme kapasitesi vardır. Zorlu inspirasyonla tidal volümün üzerine alınan hava miktarına “inspirasyon yedek volümü (IRV)” denir. Total akciğer kapasitesinin %45-50’ini oluşturan bu volüm astım nöbeti, amfizem, kronik bronşit, plörezi, gibi durumlarda azalır (29,31)
Tidal volümle alınıp çıkarılan hava dışında ekspiryumdan sonra akciğerler tamamen boşalmaz, bir miktar hava akciğerlerde kalır, bu hava miktarına yani normal bir ekspirasyon sonunda akciğerlerde kalan gaz miktarına “fonksiyonel rezidüel kapasite” denir. Tidal volüm ile alınan hava miktarından sonra zorlu ekspiryum ile çıkarılan hava miktarı fonksiyonel rezidüel kapasitenin bir bölümüdür ve “ekspirasyon yedek volümü” olarak adlandırılır. Ekspirasyon yedek volümünden sonra bile hala çıkarılamayan ve akciğerlerin kollabe olmadan kalmasını sağlayan hava miktarına ise “rezidüel volüm” (RV) denir. Rezidüel volüm normalde akciğer kapasitesinin %20-25’ini oluşturur. %35’in üzerine çıkması patolojiktir (29,31).
“Vital kapasite” maksimal bir inspirasyondan sonra maksimum bir ekspirium ile çıkarılabilen hava miktarıdır. Kadınlarda 2.5-4.5 lt, erkeklerde 3-5 lt’dir. Torakoplasti, kosta fraktürleri, kifoskolyoz, diafragma felci, gebelik, pnömotoraks, akciğer fibrozisi ve miyopatilerde vital kapasite azalır (31)
Maksimal inspirasyondan sonra maksimal zorlu ve hızlı ekspirasyon yapılması istendiğinde “zorlu vital kapasite (FVC)” veya “zorlu ekspirasyon volümü (FEV)” terimleri kullanılır. Bu işlev manevra aslında normalde 3 sn’de tamamlanır ve bu volümün ilk %75’i bir saniyede dışarı atılır. Buna “birinci saniyedeki zorlu ekspiryum volümü” (FEV1) denir. Vital kapasitenin ortasındaki akım hızı “maksimum ekspirasyon ortası akım hızı” (FEF25-75) olarak adlandırılır. Ve iç çapı 2 mm’den dar olan hava yollarının fonksiyonunu
yansıttığı kabul edilir. Bu akım hızları basit spirometri cihazına bir kimograf eklenerek alınan ve çıkarılan hava miktarı ile zaman arasındaki ilişkiden hesaplanır.
Difüzyon kapasitesi
Alveol içindeki havada oksijen parsiyel basıncı 100 mmHg iken venöz kandaki oksijen basıncı 40 mmHg, alveoli içindeki karbondioksit parsiyel basıncı 40 mmHg, venöz kanda 45 mmHg olduğu için gaz difüzyonları kolayca gerçekleşir (31).
Difüzyon kapasitesinin ölçümünde pulmoner kapiller kandaki parsiyel basıncın alveoldeki basıncına kıyasla çok düşük değerde olması nedeniyle CO’in kullanılması uygundur. Difüzyon kapasitesi ölçümünde en sık kullanılan tekniklerden biri “ tek soluk alma (single breath)” yöntemidir. Hasta rezidüel volüm düzeyine kadar nefesini boşalttıktan sonra sistemde bulunan gaz karışımından (%10 helyum, %0.3 CO, %21 O2)
derin bir nefes alır. Soluğunu 10-12 sn tuttuktan sonra zorlu ekspiryum ile verir. Zorlu ekspirasyonla dışarı verilen gazın bir litresi toplanarak infraruj analizörü ile analiz edilir ve ne kadarının alveollerden perfüze olduğu hesaplanır. Karışımda bulunan helium ile akciğer volümü hesaplanır. İstirahatte CO için difüzyon kapasitesinin normal sınırı 25 ml/dk/mmHg’dır. CO difüzyonunu kan-gaz bariyerinin özellikleri ve kanla birleşme hızı belirler. Oksijen difüzyon kapasitesini hesaplamak için CO difüzyon kapasitesi değeri 1.23 ile çarpılır (33).
Membran kalınlığının arttığı hastalıklarda (interstisyel fibröz, sarkoidoz, asbestos, skleroderma, sigara kullanımı, akciğer ödemi, tahriş edici gaz inhalasyonu, bronkoalveoler kanser, kapiller duvarda kalınlaşma yapan kollajenözler gibi), yüzey alanının azaldığı hastalıklarda (pnömonektomi, amfizem) ve kana geçiş hızını etkileyen bazı durumlarda (valsalva manevrası, anemi, PaO2 azalması) difüzyon kapasitesi
azalırken, kana geçiş hızını arttıran durumlarda (egzersiz, polistemi, PaO2 artışı,
intrapulmoner kanama) difüzyon artar (29,31,34)
AKCİĞERLERİN RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ Direkt göğüs grafisi
Direkt göğüs grafisi günümüzde en sık uygulanan görüntüleme yöntemidir. Standart rutin akciğer grafisi tam inspirasyonda ayakta çekilern posterior-anterior (PA)
ve sol lateral filmden oluşur. Direkt grafide hasta, gögsünün ön kısmını simetrik bir şekilde (klavikulaların medial uçları torasik vertebraların spinöz çıkıntılarından eşit uzaklıkta) film kasetine dayar. Skapulanın akciğer alanlarının dışında kalması için ellerin dorsal yüzleri kalçalar üzerine konur ve omuzlara doğru rotasyon yaptırılır. Çok iyi pozisyon verilmiş akciğer grafilerinde bile akciğerlerin yaklaşık yarısı üstte yer alan yapı ve organlar nedeni ile gizlenir. Film-odak mesafesi 185 cm’dir (35).
Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi
Yüksek rezolüsyon terimi ilk kez Todo ve ark. (36) tarafindan 1980 yılında kullanılmıştır. Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi (HRCT) hakkinda ingilizce ilk rapor 1985 yılında yazılmıştır. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi hem normal ve anormal akciğer interstisyumunu hem de bu bölgelerin lokalize ya da diffüz parankimal anormalliklerini ortaya koyar. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi açık olarak düz grafilere ve konvansiyonel Bilgisayarlı Tomografi’ye (BT) göre açık olarak üstündür. Bu teknik akciğer hastalığının teşhisinde BT kullanımında büyük ilerleme sağlamıştır. Böylelikle radyoloji ve göğüs hastalıkları uzmanlarından oluşan tıp doktoru topluluklarında önemli bir teşhis aracı olmuştur. Göğüs grafisi diagnostik bilgi sağlayabilir, takipte de yararlı olabilir ama duyarlılığı daha azdır. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi’nin belirginleşen özellikleri şunlardır (15):
(1) Diyagnostik olabilir ama değilse de ayırıcı tanı aralığını kısaltır. Bu da sonuçta biyopsi ihtiyacını azaltır. Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi’nin interstisyel akciğer hastalığı bulguları, küçük hava yolu hastalıkları ve bronşektazi bulguları kesin olarak tanımlanmıştır. (Tablo 3)
(2) Respiratuar semptomu olan veya anormal pulmoner fonksiyon testleri olan hastalarda direkt grafide normal olarak gözlenebilir. Bu özellikle radyografik özellikleri belirgin olmayan ya da çevresindeki yapılar nedeniyle gizli kalmış lezyonlarda örneğin obliteratif bronşiolit, bronşektazi, erken fibröz alveolit ve lenfanjiomyomatozis gibi ince duvarlı kistik yapılarda görülür.
(3) Hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi. Bu da sonuçta bir tedaviye daha iyi bir cevaba ve daha iyi bir prognoza ulaştırır.
(4) Tedavi cevabının değerlendirilmesi (5) Prognostik veri
(6) Biyopsi planlanması
Bilgisayarlı tomografi’nin yüksek rezolüsyonlu olabilmesi için BT tekniğinde yapılan en önemli değişiklikler 1) ince kollimasyonun (1-1.5 mm) kullanılması 2) yüksek spatiel frekanslı algoritmada görüntünün yeniden oluşturulması 3) mümkün olan en geniş matriks boyutunun kullanılması 4) artırılmış kVp veya mA tekniği 5) hedeflenen görüntünün rekonstrüksiyonudur. Kollimasyon ne kadar iyi olursa, o kadar iyi bir çözünürlük elde edilir. Fakat 1.5 mm ile 3 mm arası kollimasyonlarda patolojik bulguları saptama açısından belirgin fark yoktur (6). Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi ile ilgili çok sık ifade edilen endişelerden birisi de radyasyon dozudur. Bununla birlikte 1 cm kollimasyonlu konvansiyonel BT ile kıyaslandığında HRCT’nin radyasyon dozu daha düşük kalmaktadır (6).
Tablo 3: Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi bulguları açık olarak belirlenmiş patolojiler (15)
Fibröz Alveolit
1. Fibrozis bulguları: intralobüler interstisyel kalınlaşma, düzensiz interfazlar, görülebilen intralobüler bronşioller, bal peteği, traksiyon bronşektazileri*
2. Irregülerinterlobular septal kalınlaşma 3. Buzlu cam opasitesi
4. Periferal ve subplevral ağırlıklı anormallikler*† 5. AC alt ve arka zon ağırlıklı tutulum*†
Bronşektazi
1. Bronşial dilatasyon *†
2. Bronşial duvar kalınlaşması*†
3. Periferal hava yollarının görülebilirliği*†
4. Kontur anormallikleri *†örneğin taşlı yüzük (vertikal yönelimli bronş), tramvay yolu (yatay olarak yönlenmiş bronş)
5. Sıvı ile dolu bronş*† 6. Atelektazi
Bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP)
1. Yamalı bilateral havalı boşluk konsolidasyonu* 2. Buzlu cam opasitesi*
3. Subplevral ve/veya peribronkovasküler dağılım*
4. Bronşial duvar kalınlaşması, anormal alanlarda dilatasyon* 5. Sıklıkla peribronşioler küçük nodüler opasiteler
6. 1. ve 2. bulguların kombinasyonu
Obliteratif bronşiolit
1. Azalmış opak akciğer alanları, yamalı dağılım* 2. Bronşektazi*
3. Pulmoner damarların belirginleşmesi* 4. 1-3’ün kombinasyonu†
5. Konsolide alanlar veya artmış AC opasitesi 6. Retikülonodüler opasiteler
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı’nda Mayıs 2003-Eylül 2004 tarihleri arasında gerçekleştirildi. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı’nda RA tanısıyla izlenen randomize 64 hasta çalışmaya alındı. Olguların 50’si kadın, 14’ü erkekti. Hastaların çalışmaya alınmasında yaş ve cinsiyete yönelik bir kısıtlama yapılmadı. Ayrıca RA’li olgularla yaş ve cins bakımından uyumlu 24 olgu (19 kadın, 5 erkek) kontrol grubu olarak alındı.
Amerikan Romatizma Cemiyeti (ARA) tarafından tanımlanan kriterlere göre RA tanısı almış olan (28) olgular çalışmaya alındı.
Çalışmaya alınmama kriterleri:
1. KOAH’lı hastalar 2. Kalp hastalığı olanlar 3. Gebeler 4. Ekstrensek allerjik alveolit tanılı hastalar 5. Asbestozis 6. Pnomokonyoz 7. Kaplan sendromu olarak belirlendi.
Romatoloji servisine yatırılan ya da romatoloji polikliniği’ne ayaktan başvuran olguların fizik muayeneleri yapıldıktan ve ARA kriterlerinden (Tablo 4) en az dördünün olması ve 1-4.üncü kriterlerin ise en az 6 hafta boyunca bulunması şartları aranılarak RA tanısını aldıktan sonra imzalı olarak onayları alınarak tetkiklerine başlandı.
Tablo 4: Romatoid artrit sınıflamasında Amerikan Romatizma Cemiyeti kriterleri (37)
Kriter Tanım
1. Sabah sertliği Sabah sertliğinin eklemlerin içinde ve çevresinde olarak, tam düzelmeden önce en az 1 saat sürmesi
2. Üç ya daha fazla eklemin artriti
Mümkün olan 14 bölgeden (sağ yada sol PIF, MKF, el bileği, dirsek, diz, MTF eklemleri) en az 3 eklemde kendiliğinden olan yumuşak doku şişmesi
3. El eklemlerinin artriti El bileği, MKF, yada PIF eklemlerinden en az birisinde şişlik olması
4. Simetrik artrit PIF, MKF yada MTF’lerin bilateral tutulumu
5. Romatoid nodül Kemik çıkıntıları, ekstansör yüzeyler yada juksta artiküler bölgelerde cilt altı nodüller saptanması
6. Serum romatoid faktör
Kontrol guruplarında %5’den az olan RF pozitifliğinin gösterilmesi
7. Radyografik değişiklikler
Posteroanterior el ve el bileği grafilerinde tipik RA değişikliklerinin (erozyon yada etkilenen eklemlerde eşit olmayan lokalize kemik dekalsifikasyonu) gösterilmesi
PIF: Proksimal interfalengiyal, MKF: Metakarpofalengiyal, MTF: Metatarsofalengiyal
Kontrol gurubu ise RA’li popülasyonun yaş, cins dağılımına uygun, geçirilmiş veya mevcut herhangi bir akciğer ve kalp hastalığı olmayan sağlıklı kişilerden oluşturuldu.
Çalışmaya alınan RA’li tüm olguların yaş ve cinsiyetleri, hastalık süreleri, ilaç kullanımları ve ilaç öyküleri, eklem dışı hastalık bulguları ve RA dışındaki hastalıkları dosyalardan kaydedildi. Romatoid artritli hastaların ve kontrol grubununun sigara anamnezleri, öksürük, balgam, istirahat veya efor dispnesi yakınmaları sorgulandı.
Romatoid artritli hastaların kapsamlı eklem ve solunum sistemi değerlendirilmesini içeren fizik muayeneleri yapıldı. Romatoid artrit’li olguların hepsinden kan örneği alınarak eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), C-reaktif protein (CRP), romatoid faktor (RF) (nefelometrik yöntemle 40 IU/ml titre üzeri) ve hemogram parametreleri
değerlendirildi. Hastaların hepsinin el grafileri çekilerek erozyon saptanan hastalar kaydedildi.
Akciğer grafileri
Çalışmaya alınan RA’li ve kontrol grubundaki hastaların tümüne 150 mA ve 125 kVp’lık radyografik teknik kullanılarak konvansiyonel akciğer grafileri çekildi. Romatoid artritli hastalarda posteroanterior göğüs grafisinin RA’in akciğer tutulumundaki geçerliliğini, güvenilirliğini ve gözlemciler arasında olabilecek yorum farklılığının değerlendirilmesi amacı ile elde edilen tüm grafiler belirli bir sıra olmadan bir radyoloji (Gözlemci 1) ve bir göğüs hastalıkları uzmanı (Gözlemci 2) tarafından hastanın sadece yaş ve cinsiyeti hakkında bilgi verilerek fakat klinikleri hakkında bilgi verilmeden birbirlerinden bağımsız ve habersiz (kör olarak) olarak farklı zamanlarda iki defa yorumlandı.
Radyoloji ve göğüs hastalıkları uzmanlarından değerlendirme yaparken, RA’e bağlı bir akciğer tutulumunu grafi okunmasını kolaylaştırmak amacı ile (1= RA ilişkili patoloji öngörülmeyen, 2= düşük, 3= orta veya 4= yüksek ilişkili patoloji öngörülen) olarak 4 grupta sınıflamaları istendi. Sonuçlar yorumlanırken herbir okuma için uzman tarafından orta veya yüksek ihtimalli RA ilişkili patoloji öngörülen grafiler o okuma için pozitif, diğerleri ise negatif olarak değerlendirildi.
Gözlemcilerin herbirinin grafi sonuçlarının belirlenmesinde ayrı zamanlarda yapılan iki okumanın en az birinde pozitif (orta veya yüksek ihtimalli patoloji öngörülen) olarak değerlendirilen grafiler, o gözlemci için pozitif olarak yorumlandı.
Gözlemcilerin ortak akciğer grafisi sonuçları belirlenirken her iki gözlemcinin de patoloji saptadığı akciğer grafileri pozitif olarak kabul edildi.
Gözlemcinin aynı grafiyi iki ayrı zamanda okuması sonucunda doğabilecek farklı yorumların değerlendirilmesi “Intraobserver değerlendirme”: Aynı gözlemcinin farklı zamanlardaki grafi değerlendirme sonuçlarının uyumu değerlendirildi. Aynı gözlemcinin tüm grafileri ikişer kere okuduktan sonra aynı grafi için yapılan iki yorumun birbirleri ile uyum oranları (yüzde olarak, konkordans) ve uyum katsayısı (κ, kappa) belirlendi.
Her iki gözlemcinin aynı akciğer grafisi için yaptıkları yorumların birbirleriyle uyumu “Interobserver değerlendirme”: Aynı grafiye iki ayrı gözlemcinin yaptığı yorumun karşılaştırılması ile gözlemciler arasındaki uyum oranı ve uyum katsayıları (κ, kappa) belirlendi.
Solunum fonksiyon testleri
Hasta ve kontrol grubunun solunum fonksiyon testleri ve CO difüzyon kapasitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı’ında Solunum Fonksiyon Testleri Laboratuvarında bulunan V-max 22 cihazı ile (Sensormedics, Yorbolinda, CA) ile yapıldı. Tüm vakalara derin bir ekspiryum yaptırılarak zorlu vital kapasite ile akım volüm eğrisi çizdirilerek FVC, FEV1, FEV1/FVC, FEF25-75 değerleri ölçüldü. Akım hızları kimograf ile alınan ve verilen
hava miktari ile zaman arasındaki ilişkiden otomatik olarak hesaplandı. Spirometri ile ölçülen akım hızları her hastanın yaşına, cinsiyetine, boyuna ve kilosuna göre tekrar hesaplandı. Zorlu vital kapasite ölçümü her hastaya üç kez yaptırıldı. Üç ölçümden spirometrenin bilgisayar programınca en iyi olarak belirleneni değerlendirmeye alındı.
Karbonmonoksit difuzyon testi için tek soluk metodu kullanıldı. Hastaya 10 dakikalık dinlenmeden sonra oturur pozisyonda %0.3 CO, %21 O2, %10 helyum
karışımından normal inspirasyon ve ekspirasyon periyodunda solunum yaptırıldı. Hastadan önce rezidüel volüm düzeyine dek nefesini boşalttıktan sonra gaz karışımından derin bir şekilde total akciğer kapasitesine kadar nefes almasi istendi. Ve bu düzeyde 10 saniye nefesi tutturuldu. Zorlu ekspiryumdan sonra test sonlandırıldı. DLco ve DLco/VA değerleri hemoglobine göre otomatik olarak düzeltildi. Spirometre yardımıyla DLco ml/sn/mmHg olarak ölçüldü. Birim zamandaki akciğer birim alan hacmini gösteren akciğer indeksi (DLco/VA) için 1/sn/mmHg cinsinden hastanin yaşı, boy uzunluğu, kilosu, cinsiyetine göre beklenenin yüzde değeri (% prediktif değer) otomatik olarak hesaplandı. 80 ml/sn altında saptanan DLco değerleri difüzyon kapasitesinde ileri derecede azalma olarak kabul edildi. 11 hasta karbonmonoksit gazını tolere edemediği için bu hastaların sadece solunum fonksiyon testi parametreleri değerlendirmeye alındı.
Arteryel kan gazı
Hastalardan alınan arteryel kan gazının (AKG) alımı takiben 15 dakika içinde Trakya Üniversitesi Acil Ünitesi Laboratuvarı’nda bulunan MEDICA EasyBloodGas cihazı ile pH (Hidrojen iyon aktivitesi), PaCO2, PaO2, total karbondioksit, bikarbonat,
oksijen satürasyonu parametreleri ölçüldü.
Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi
Romatoid artritli hastaların HRCT’leri Radyoloji Anabilim Dalı’nda bulunan Toshiba TCT 300S scanner ile yapıldı. Kesitler 2 mm kalınlıkta ve 20 mm’lik intervallerle akciğer apekslerinden başlanarak kostofrenik sinüslerin altına kadar alındı. Kesitler görüntüleme süreleri 1 sn olan “end-inspiratory volume” de alındı. Görüntüler parankimal analiz için yüksek spatiel frekanslı algoritma ile ve mediastinal değerlendirme için standart algoritma ile rekonstirükte edildi.
64 olgudan ancak 59’una HRCT çektirilebildi. 5 olguda hasta uyumsuzluğu nedeniyle HRCT çekilemedi. HRCT’de saptanan bulgular RA ile ilişkisi açık olan ve açık olmayan şeklinde ikiye ayrıldı (15). Lezyonlar Tablo 1’de görülmektedir.
İstatistiksel analizler
Çalışmaya ait bulguların istatistiksel olarak değerlendirilmesinde MINITAB INC. istatistik paket programı (seri numarası WCP1331.00197) kullanıldı. Gruplara ilişkin kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında, univariate risk faktörlerinin analizinde, ki-kare testi, uygun durumda “Fisher’s exact test” kullanıldı. Gözlemcinin kendi içinde veya gözlemciler arası uyumun belirlenmesinde, ki-kare testi kullanıldı ve uyum katsayısı, kappa (κ), değerleri saptandı. Uyumun değerlendirilebilmesi için ölçüt olarak alınan κ değerleri: 0.21-0.40 uyum az, 0.41-0.60 orta derecede uyum, 0.61-0.80 iyi derecede uyum ve 0.80 üzerinde uyum mükemmel olarak alındı. Gruplar arasındaki kantitatif değişkenlerin karşılaştırılmasında, normal dağılım şartları yerine getirildiğinden eşlenmemiş t testi uygulandı. Değişkenlerin birbirleriyle ilişkilerinin belirlenmesi için,
Pearson korelasyon testi kullanıldı. Bağımsız risk faktörlerinin belirlenmesi için yapılan çoklu değişkenli analizde lojistik regresyon analizi uygulandı. Tek değişkenli analizde anlamlı bulunan parametreler çok değişkenli analize alındı. İstatistiksel olarak p<0.05 olması anlamlı kabul edildi.
Ayrıca hastaların direkt akciğer grafileri ve SFT’lerinin HRCT’ye göre duyarlılıkları, özgüllükleri, pozitif ve negatif beklenen değerleri hesaplandı. Bu hesaplamada kullanılan formüller şunlardır:
Duyarlılık: Gerçek Pozitif / (Gerçek Pozitif + Yalancı Negatif) Özgüllük: Gerçek Negatif / (Gerçek Negatif + Yalancı Pozitif)
Pozitif Beklenen Değer: Gerçek Pozitif / (Gerçek Pozitif + Yalancı Pozitif) Negatif Beklenen Değer: Gerçek Negatif / (Gerçek Negatif +Yalancı Negatif)
Çalışmanın etik değerlendirilmesi: Hastaların tümüne çalışma protokolünün amacı, kullanılan tedavi yöntemi ve uygulanacak testler ayrıntılı biçimde anlatıldı. Çalışmaya alınan her hastaya, çalışma hakkında bilgi veren ve hastanın onayının alındığını belgeleyen “Bilgilendirilmiş Onay Formu” imzalatıldı (Ek I).
Çalışma protokolünün amacı, gereç ve yöntemleri, gönüllü bilgilendirme metninin gözden geçirilmesi sonucunda; Helsinki Deklarasyonu Kararlarına, Hasta Hakları Yönetmeliğine ve etik kurallara uygun olarak tasarlandığına ilişkin Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından 31.10.2002 tarihinde onay belgesi verilmiştir (Ek II).
BULGULAR
Hastaların genel özellikleri
Çalışmada, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı’nda, Mayıs 2003 ve Kasım 2004 tarihleri arasında RA tanısı ile izlenen, 50 kadın, 14 erkek, toplam 64 hastaya ilişkin veriler değerlendirildi. Sağlıklı kontrol grubu olarak 19 kadın, 5 erkek, toplam 24 olgu alındı.
Romatoid artritli hastalarla kontrol grubu arasında cins dağılımı ve yaş ortalamaları açısından anlamlı farklılık yoktu (p=0.14). Romatoid artritli hastaların 9’unda (%14.1) akciğer semptomları mevcuttu. Bu 9 olgudan sadece ikisinde mevcut tedavi kararını etkileyecek düzeyde akciğer tutulumu saptandı. Kontrol grubundaki olgularda ise bilinen akciğer ve kalp hastalığı öyküsü ya da semptomu yoktu. RA’li ve kontrol grubu olgularının genel demografik özelliklerinin dağılımı Tablo 5’de görülmektedir.
Tablo 5: Romatoid artritli grubun ve kontrol grubunun genel özellikleri
Sonuçlar ortalama±SD şeklinde verilmiştir. Grupların kategorik değerlerinin karşılaştırılmasında chi-square testi, gerektiğinde ’’Fisher exact test“, normal dağılım şartları yerine geldiğinden sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında eşlenmemiş t testi kullanılmıştır. K: Kadın, E: Erkek.
Romatoid artritli olgularımızın %54.7’sinde RF pozitif olarak bulunurken, olguların %71.9’unda el grafilerinde erozyon belirlendi. Hastaların 35’i (%54.7) ilk başvuruda “Disease modifying anti-rheumatic drug” (DMARD)’lardan en az birini kullanıyordu, bunlardan 23 hastada (%35.9) kullanılan DMARD metotreksat’tı. 33 olgu (%51.6) ise kortikosteroid kullanmaktaydı. Romatoid artritli kadın hastalar arasında (%14) sigara kullanım oranı erkeklerden (%71.4) anlamlı düzeyde daha düşüktü (p<0.001). Romatoid artritli hastaların genel özelliklerinin cinsiyete göre dağılımı Tablo 6’da görülmektedir.
Hasta grubu Kontrol gurubu P
Sayı (n) 64(50K,14E) 24(19K,5E) -
Yaş (ort.+SD) 57.3±11.9 53.4±8.4 0.14
Cins (K/E), (%) (78.1/21.9) (79.2/20.8) 0.92
Akciğer ilişkili semptom,
n (%) 9 (14.1) - -
Tablo 6: Romatoid artritli hastaların genel özelliklerinin cinsiyete göre dağılımı
Sonuçlar ortalama±SD şeklinde verilmiştir. Grupların kategorik değerlerinin karşılaştırılmasında chi-square testi, gerektiğinde ’’Fisher exact test“, normal dağılım şartları yerine geldiğinden sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında eşlenmemiş t testi kullanılmıştır.
RF: romatoid faktör, CRP: C reaktif protein, AC: Akciğer, DMARD: Disease modifying anti-rheumatic drug, MTX: metotreksat, ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı, n:Sayı
Akciğer grafilerinin değerlendirilmesi
Gözlemcilerin kendi içinde değerlendirmesi (İntraobserver Değerlendirme): Gözlemci 1’in her iki okumasında uyum oranı %90.7 olarak bulundu (kappa=0.80). Gözlemci 2’nin ise uyum oranı %95.3 (kappa=0.90) olarak bulundu. Her iki okuma mükemmel derecede uyumlu olarak değerlendirildi.
Gözlemcilerin birbirlerine göre değerlendirmesi (İnterobserver Değerlendirme): Gözlemci 1 ve 2’nin akciğer grafisi uyum oranları, kendi içlerindeki değerlendirmeye göre daha düşük (%70.3), ancak istatistiksel olarak orta düzeyde uyumlu bulundu (kappa=0.49). (Tablo 7)
Kadın Erkek P Toplam
Yaş 56.06±11.26 61.86±13.36 0.100 57.20±11.89
n, % 50 (78.1) 14(21.9) -- 64
Hastalık süresi (yıl) 10.14±9.81 12.57±14.50 0.460 10.60±10.9 AC ilişkili semptom, n (%) 6(12) 3(21.4) 0.390 9(14.1) Sigara kullanımı, n (%) 7 (14) 10 (71.4) <0.001 17(26.6) ESH (mm/saat) 53.80±34.29 62.64±37.08 0.400 55.70±34.80 CRP (mg/dl) 5.20±14.3 4.7±5.7 0.910 5.10±12.90 RF(IU/ml) 170.79±296.48 184.76±213.71 0.870 174±278 RF pozitifliği, n (%) 25(50) 10(71.4) 0.150 35(54.7) Hemoglobin (g/dl) 11.27±1.47 11.21±1.47 0.900 11.3±1.4 Erozyon varlığı, n (%) 35(70) 11(78.6) 0.730 46(71.9) DMARD kullanımı, n (%) 29(58) 6(42.9) 0.310 35(54.7) MTX kullanımı, n (%) 20(40) 3(21.4) 0.340 23(35.9) Steroid kullanımı, n (%) 23(46) 10(71.4) 0.130 33(51.6)
Tablo 7: Gözlemci 1 ve 2’nin akciğer grafisi değerlendirme sonuçları ve uyumları
Gözlemci 1 Gözlemci 2
1. okuma 2. okuma 1. okuma 2. okuma Patolojik olan grafi, n (%) 27 (42.2) 23 (35.9) 32 (50) 33 (51.6) Normal grafi bulguları, n (%) 37 (57.8) 41 (64.1) 32 (50) 31 (48.4) Gözlemci içi uyum
(n (%) 58 (90.7) 61 (95.3)
Kappa 1 0.80 0.90
Gözlemciler arası uyum n (%) 48 (75)
Kappa 2 0.49
Kategorik olan değişkenler arasındaki ilişki ve uyum chi-square ve kappa testleri ile değerlendirildi. Gözlemci içi : Gözlemci 1 ve 2’nin kendi değerlendirmeleri içindeki uyum, kappa 1: Gözlemci 1 ve 2’nin değerlendirmeleri arasındaki uyum katsayısı, Gözlemciler arası: Gözlemcilerin birbirlerine göre uyum oranları, kappa 2: Gözlemcilerin değerlendirmeleri arasındaki uyum katsayısı. n:Sayı
Akciğer grafi bulgularının genel değerlendirilmesi
Romatoid artrit’li hastalarda tanımlanan kriterlere göre iki gözlemcinin sonuçları birleştirildiğinde olguların 24’ünde (%37.5) patolojik bulgu kaydedillirken, 40 olgunun (%62.5) akciğer grafileri normal olarak değerlendirildi. Romatoid artrit’li olgularda akciğer grafisinde kontrol grubuna göre daha yüksek oranda anlamlı patolojik bulgu saptandı (%37.5’a karşın, %4.2, p=0.001).
Solunum fonksiyon testleri
Romatoid artrit’li hastaların hepsine SFT yapılması planlandı, 2 olgu teste uyum sağlayamadı. Karbonmonoksid difüzyon testi ise hastaların teste uyum sağlayamaması, testi tolere edememesi ve gaz olmamasından ötürü 64 olgunun sadece 49’u (%76.6) değerlendirilmeye elverişliydi. Romatoid artrit’li olguların 9’unda (%21) FVC, 21’inde (%42.9) ise DLco normal sınırların altında olarak değerlendirildi. Hasta ve kontrol grubuna ait SFT ile ilgili diğer sonuçların dağılımı Tablo 8’de görülmektedir. Romatoid artrit’lilerde FEF25-75 beklenen yüzde değerleri ve FEV1, kontrol grubuna göre istatiksel
olarak anlamlı olmamakla birlikte daha düşük olma eğilimindeydi (p değerleri sırasıyla 0.21 ve 0.72).
Tablo 8: Romatoid artrit ve kontrol grubu solunum fonksiyon testleri bulgularının karşılaştırılması
Sonuçlar ortalama±SD şeklinde verilmiştir. Grupların kategorik değerlerinin karşılaştırılmasında chi-square testi, gerektiğinde ’’Fisher exact test“, normal dağılım şartları yerine geldiğinden sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında eşlenmemiş t testi kullanılmıştır. FVC: Zorlu vital kapasite FEF25-75: Maksimum
ekspirasyon ortası akım hızı FEV1: Birinci saniyedeki zorlu ekspiryum volümü DLco: Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi DLco/VA: Alveoler volümün karbonmonoksit difüzyon katsayısı
Romatoid artrit’li grupta karbonmonoksid difüzyon testi %80 beklenen değerin altında olan olguların difüzyon testi, normal olan olgularla karşılaştırıldığında yaş, hastalık süresi, hastalık süresi on yıl üzeri olanlar, erozyon saptananlar, akciğer semtomları, FVC, FEV1, FEV1/FVC ve FEF 25-75 açısından aralarında farklılık
bulunmadı. Diffüzyon düşüklüğü saptananlarda tek farklılık RF titresinde görülen ve istatistiksel olarak anlamlı bulunan yükseklikti (Tablo 9).
RA Kontrol p FVC (beklenen %) 96±21 97±20 0.89 FVC<%80 beklenen, n (%) 9(21.0) 5(20.8) 0.98 FEV1 (beklenen %) 96±23 99±20 0.97 FEV1<%80 beklenen, n (%) 9 (10.5) 2 (2.3) 0.72 FEV1/FVC 84±12 85±10 0.70 FEF25-75 (beklenen %) 79±30 89±33 0.21 FEF25-75<%80 beklenen, n (%) 30 (50) 14(58.3) 0.16 Dlco 80±30 - - DLco < %80 n,(%) 21(42.9) - - DLco/VA 88±31 - -
Tablo 9: Romatoid artrit gurubunda DLco’su düşük olguların klinik verilerinin, DLco’su normal olanlarla karşılaştırılması
DLco düşük DLco normal p
N 21 28 -
Yaş 59.95±11.85 56.68±12.87 0.350
Hastalık süresi (yıl) 9.10±10.06 12.82±12.17 0.260
RF titresi (U/L) 211.5±242.0 97.65±135.50 0.042 %FVC 89±22 98±15 0.096 %FEV1 91±27 99±15 0.230 %FEV1/FVC 85±14 87±10 0.530 %FEF25-75 81±30 82±29 0.840 >10 yıl hastalık, n (%) 8(38.1) 16(%57.1) 0.250 Erozyon varlığı, n (%) 15(%71.4) 20(%71.4) 1.000 AC ilişkili semptom varlığı, n (%) 2(%9.5) 4(%14.3) 0.680
Sonuçlar ortalama±SD şeklinde verilmiştir. Grupların kategorik değerlerinin karşılaştırılmasında chi-square testi, gerektiğinde ’’Fisher exact test“, normal dağılım şartları yerine geldiğinden sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında eşlenmemiş t testi kullanılmıştır. FVC: Zorlu vital kapasite FEF25-75: Maksimum
ekspirasyon ortası akım hızı FEV1: Birinci saniyedeki zorlu ekspiryum volümü FEV1/FVC : 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volümün zorlu vital kapasiteye oranı DLco: Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi
Romatoid artritli hastaların yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi bulguları
Çalışmaya alınan 64 hastanın 59’una (%92.2) HRCT ile değerlendirme yapılabildi. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi sonuçları değerlendirilen hastaların 33’ünde (%55.9) patolojik bir bulgu kaydedildi, 27 (%45.8) olguda ise patolojik bulgu saptanmadı. Patolojik bulgu kaydedilen olguların 32’sindeki lezyonlar (%54.2) RA ile ilişkisi açık olan lezyon grubunda değerlendirildi. Olguların 19’unda ise (%32.2) patolojik bulgu saptanmasına karşın, lezyonlar RA ile ilişkisi açık olarak gösterilemeyenler arasında idiler. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi’de saptanan RA ilişkili olan ve olmayan akciğer lezyonlarının dağılımı Tablo 10 ve 11’de görülmektedir.
Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi bulguları arasında en sık gözlenen RA ilişkili lezyonlar (Tablo 10); plevral kalınlaşma 18 olgu (%30.5), bronşektazi 15 olgu (%25.4 ) ve pulmoner nodül 8 olguda (%13.6) tespit edildi. Romatoid artrit ile ilişkili olarak değerlendirilmeyen lezyonlar arasında fibröz bant (%8.5), kalsifikasyon (%5.1) ve generalize amfizem (%5.1) yer almaktaydı. Romatoid artrit ilişkili olarak değerlendirilmeyen akciğer lezyonlarının dağılımı Tablo 11’de verilmiştir.
Tablo 10: Romatoid artrit ile ilişkisi açık olarak saptanmış yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi bulgularının dağılımı
HRCT Bulguları Olgu sayısı (n) %
Plevral kalınlaşma 18 30.5
Bronşektazi 15 25.4
Pulmoner nodül 8 13.6
Plevral efüzyon 3 5.1
Buzlu cam manzarası 3 5.1
Bal peteği 3 5.1
Hava kisti 2 3.2
Konsolidasyon 2 3.2
Tablo 11: Romatoid artrit ile ilişkisi açık olmayan yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi bulgularının dağılımı
HRCT bulguları Olgu sayısı (n) %
Fibröz bant 5 8.5
Kalsifikasyon 3 5.1
Generalize amfizem 3 5.1
Peribronkovasküler fibrosis 2 3.4
İnterlobüler septal kalınlaşma 2 3.4
Subplevral bül 2 3.4
Fibronodüler opasite 2 3.4
Diafragma retraksiyonu 1 1.7
Subplevral line 1 1.7
