Güncel Gastroenteroloji
Çocukluk Ça¤›nda
Kronik Pankreatit
Dr. Buket DALGIÇGazi Üniversitesi T›p Fakültesi Pediatrik Gastroenteroloji Bilim Dal›, Ankara
K
ronik pankreatit, pankreas dokusunda kro-nik inflamasyon ve fibrozis sonucu geliüen ve sonuçta ekzokrin ve endokrin pankreas yetmezliùine yolaçan geri dönüüümsüz hasarlan-ma olarak tanımlanır. Pankreas dokusundaki his-tolojik ve morfolojik deùiüiklikleri temel alan bu ta-nımlama, pankreastan doku elde etme güçlüùü ve görüntüleme yöntemlerinin tanısal duyarlılıkla-rının düüük olması nedeni ile klinikte sınırlı kulla-nım alanına sahiptir. Bu nedenle son yıllarda kro-nik pankreatit tanımlaması ve sınıflandırmasında etyoloji esas alınmaktadır ().Eriükinlerde otopsi çalıümalarında, kronik pankre-atit oranı %0.04-%5 olarak bildirilmektedir (2). An-cak klinik bulgu veren kronik pankreatit prevalan-sı 30/00.000, yıllık insidansi ise 3-9/00.000 dir. Çocukluk çaùında ise pankreatik hastalıklar nadir olup, kronik pankreatit sıklıùı konusunda veri yok-tur (3, 4).
PATOGENEZ
Kronik pankreatit geliüiminde etkili patogenetik mekanizmalar, kanal tıkanması (litojenik pankre-atit, tıkayıcı pankreatit)., toksik-metabolik neden-ler ve nekroz-fibrozis olarak tanımlanabilir.
Kanal tıkanma hipotezinde pankreatik kanallarda oluüan protein çöküntüleri, tıkaçlar ve taülar hasta-lıùın temel nedeni olarak kabul edilir. Özellikle kro-nik alkol alımı olan olgularda geçerli olan bu hipo-tezde, protein açısından zengin, bikarbonat ve vo-lüm açısından fakir bir pankreas salgısının kanal-larda protein çöküntüsüne neden olduùu, zaman-la bu çöküntülerin kalsifikasyona uùrayarak kü-çük kanalların tıkanmasına ve hasarına yolaçtıùı,
ardından fibrozis ve skarlaümanın parankim hasa-rı oluüturduùu öngörülmektedir.Pankreas kanalla-rında taü oluüumu, alkolik kronik pankreatit, tropi-kal pankreatit, herediter pankreatit ve idiopatik pankreatit olgularında görülür. Bu olgularda, pankreatik sıvıda kalsiyum karbonatın çöküntü oluüturmasını engelleyici bir faktör olan Lithostathi-ne eksikliùi olduùu bildirilmiütir. Pankreas kanalla-rının tıkanması sonucu, kanalda basınç artıüı olur ve geliüen iskemi, inflamasyon, nekroz ve sonuçta asiner hücre zedelenmesini doùurur (5).
Kronik pankreatit etyolojisinde tartıüılan ikinci bir hipotez, nekrozis ve fibrozis teorisidir.Bu hipotezde tekrarlayan akut pankreatit ataklarının hücre nek-rozuna yolaçtıùı ve iyileümeler sırasında nekrozun yerini fibrozisin alması ile kronik deùiüikliklerin ge-liütiùi öngörülür. Kronik inflamasyon sırasında salı-nan TGF-beta, epidermal growth faktör, trombosit derive growth faktör gibi hücre dıüı dokuda mat-riks sentezini uyaran ve kollajen sentezini arttıran mediatörlerin önemli rolü vardır (5).
Toksik-metabolik hipotez, özellikle alkol ve meta-bolitleri için geçerli olup, pankreasa iliükin sitokrom p450 enzimlerinin uygunsuz aktivasyonu, serbest radikal oluüumu, membran lipid peroksidasyonun-da artma, kemokinler aracılıùı ile inflamatuar sü-recin baülaması sonucu dokuda kronik deùiüiklik-lerin geliütiùini varsayar (5).
Kronik pankreatit patogenezindeki son geliümeler ise idiopatik kronik pankreatitli olgularda kistik fib-rozis transmembran konduktans regulator (CFTR). mutasyonlarının, Herediter pankreatit olgularında ise katyonik tripsinojen gen mutasyonlarının bildi-rilmesidir. Bu mutasyonlar sonucu, tripsinojen
trip-sin tarafından aktive edildikten sonra inaktivasyo-na karüı direnç kazanmakta, klinik ve subklinik akut pankreatit atakları sonrası kronik pankreatit geliümektedir (6, 7). Bu patofizyolojik açıklama ile nekrozis- fibrozis teorisi desteklenmektedir.Pankre-as hdesteklenmektedir.Pankre-astalıklarının anlaüılmasında moleküler gene-tik alanındaki geliümeler hastalıùa yeni yaklaüım-lar saùlamıütır.Yapılan genetik analizler ile akut ve kronik pankreatite eùilim yaratan mutasyonlar be-lirlenmiütir.Bu çalıümalarla etyolojinin sınıflandırıl-ması ve risk faktörlerinin belirlenmesi yanısıra has-talıùın klinik bulgular ortaya çıkmadan önce ta-nımlanması olası kılınmaktadır.En iyi tanımlanmıü genetik mutasyonlar katyonik tripsinojen geninde, pankreatik sekretuar tripsin inhibitörü (PST). gen ve CFTR mutasyonlarıdır. Bu genetik mutasyonlar, herediter, aielesel ve idiopatik kronik pankreatit ol-gularında bildirilmiütir. Herediter pankreatitli olgu-larda katyonik tripsinojen gende (PRSS). bazı mu-tasyonlar belirlenmiü, ek olarak ailesel pankreatit-te ve bazı idiopatik pankreatit olgularında SPINK/PST mutasyonları bildirilmiütir (8, 9).
ETYOLOJ‹
Eriükin yaü grubunda kronik pankreatit etyolojisin-de alkol ve ve alkol kullanımına ek faktörler birin-cil neden olmakla beraber, çocukluk çaùında ka-lıtsal nedenler (kistik fibrozis, herediter pankreatit)., pankreatik kanal anormallikleri, metabolik hasta-lıklarla birliktelik sık görülen nedenlerdir (0) (Tablo).
KALITSAL FAKTÖRLER
HERED‹TER PANKREAT‹T
Herediter pankreatit %80 penetrans ile geçiü göste-ren otozomal dominant bir hastalıktır ve ilk kez 952 yılında Comfort ve Steinberg tarafından ta-nımlanmıütır. 7q 35 de katyonik tripsinojeni kodla-yan bölgede yukarıda da tanımlanan mutasyon-lar (SPINK, R7H, N29). sonucu pankreas asiner hücrelerinde tripsinojenden tripsin oluüumu ve di-ùer proenzimlerin aktivasyonunun kontrol edile-memesi nedeni ile otodijesyon ve inflamasyon ge-liümektedir. Herediter pankreatitli olguların yarısın-dan fazlası akut pankreatit atakları gösterir. Güçlü aile öyküsünün olması, klinik bulguların genellikle 20 yaütan önce ortaya çıkması ve pankreatite ne-den olabilecek bir baüka nedenin bulunamaması Herediter pankreatit’i akla getirmelidir. Bu olgular artmıü pankreas kanseri riski taüırlar (8, ).
K‹ST‹K F‹BROZ‹S
Klasik kistik fibrozisli hastalar genellikle ekzokrin pankreas yetmezliùi bulguları gösterirler. Hastalık ilerledikçe pankreas küçülür, kistik ve fibrotik bir görünüm alır. 30 yaü üstündeki olgularda %2-4 ora-nında pankreatit görülebilir. Ancak hastalık görü-len mutasyon tipleri ile iliükili olarak da deùiüik kli-nik tablolar gösterebilir.998 yılında iki grup tara-fından çeüitli CFTR mutasyonları ile idiopatik kro-nik pankreatit arasında birliktelik tanımlanmıütır (6,2). Ter testleri normal fakat serum immünore-aktif tripsinojen seviyeleri yüksek olan ve bu ne-denle F508 mutasyonu yönünden heterozigot
ol-GENETúK
Herediter pankreatit Kistik fibrozis
TIKAYICI KANAL PROBLEMLERú Anatomik anormallikler Pankreas divisium
Oddi sfinkter anomaliler, koledok kisti Duodenal duplikasyon
Annüler pankreas Travmatik darlık
Oddi sfinkter fonksiyon bozukluùu Taü
Parazit
Sklerozan kolanjit Malign darlıklar METABOLúK
Hiperparatroidizm
Ailesel Hiperlipidemi (Tip I, IV, V) TROPúKAL
Tropikal kalsifikasyon gösteren pankreatit Fibrokalkuloz pankreatik diabet
OTOúMMÜN
úzole otoimmün kronik pankreatit
Diùer otoimmün hastalıklarla birlikte kronik pankreatit
úLAÇLAR úDúOPATúK
BúRLúKTE GÖRÜLEN DURUMLAR
Wilson hastalıùı, Hemokromatozis, ALFA-- antitripsin eksikliùi
olabilir. Hiperkalsemide pankreatit’in tripsinojen aktivasyonu ve tripsin stabilizasyonu yolu ile oluü-tuùu öngörülmektedir (7).
TROP‹KAL PANKREAT‹T
Hindistan’ın bazı bölgeleri, Afrika, güney Asya ve Brezilya da görülebilen kronik pankreatit biçimi-dir.Erken yaülarda ortaya çıkar. Hastalık karın aù-rısı, üiddetli malnütrisyon, ekzokrin ve endokrin pankreas yetmezliùi bulguları ile seyreder. Olgula-rın yaklaüık %90 ında kalsifikasyonlar geliüir. Has-talıùın etyolojisinde malnütrisyon, iz element ve mikronütrientlerin eksikliùi ve diyete iliükin faktör-lerin sorumlu olabileceùi düüünülmektedir (8).
OTO‹MMÜN PANKREAT‹T
Bazı kronik pankreatit olguları, otoantikor pozitifli-ùi, immunglobulin yüksekliùi ve yoùun lenfositik infiltrasyon gösterme özelliùi ile otoimmün pankre-atit olarak sınıflanabilir. Olgularda pankreasta yer yer geniülemeler ve pankreas kanallarında darlık-lar bildirilmiütir. %60 olgu sistemik lupus gibi diùer otoimmün hastalıklarla birlikte olup, bazıları stero-id tedavisine yanıt verir (9).
Kronik pankreatitin nadir bir nedeni olarak Radyo-terapi bildirilmiütir (20).
KL‹N‹K
Kronik pankreatitin baülıca klinik bulguları, karın aùrısı, malabsorbsiyon-steatore ve diabet’tir. Karın aùrısı: Kronik pankreatit olgularının en ciddi klinik problemidir.Eriükinlerde iyi tanımlanmıü olan aùrı özellikleri çocuklarda da benzer özellikler gös-terir.Aùrı hastaların %50-90’ınde görülür ve genel-likle tanısal bir karakteri yoktur.Epigastriunda his-sedilir, karın saù ve sol üst bölgesine ve sırta doù-ru yayılabilir. Aùrıya bulantı-kusma eülik edebilir. Aùrı oturma ve eùilme ile azalır (diz-göùüs pozisyo-nu), yemek sonrası ve gece artıü gösterir.Baülan-gıçta ataklar halinde olabilen aùrı zamanla sürek-li hal alır. Bazı olgularda ise hastalıùın ileri evrele-rinde aùrı ataklarının arası uzar ve azalabilir (2). Aùrıyı oluüturan nedenler; kanal ve parankimde basınç artıüı, inflamasyon, iskemi, perinöral doku-nun inflamasyonu ve enzimatik harabiyeti, psödo-kist, ortak safra kanalı tıkanıklıùı, gastroparezis ve malignite geliüimi olarak sıralanabilir. Aùrı nedeni ile iütah azalır, kilo kaybı ve malnütrisyon geliüir, yaüam kalitesi düüer. Kronik pankreatitte en sık cerrahi giriüim nedeni aùrıdır (2, 22, 23).
duùu düüünülen hastalarda %9 oranında R7H mutasyonu ve %20 oranlarında IV8 5T alleli bulun-muütur (3). Bu veriler tek mutant CFTR. alleli taüı-yan bireylerin semptomsuz taüıyıcılar, iki üiddetli allel taüıyan bireylerin klasik kistik fibrozis ve üid-detli ve hafif mutasyonlar gösteren compound he-terozigot CFTR genotipinin pankreatit ve kistik fib-rozisin diùer atipik bulgularını gösterebileceùini düüündürmektedir (6, 2).
‹D‹OPAT‹K
Tüm kronik pankreatit olgularının% 0-30’unu oluü-turur.Ancak bazı olgularının eksik deùerlendirme nedeni ile (örneùin kistik fibrozise iliükin mutasyon-ların bakılmaması). idiopatik gruba dahil edildiùi de bir gerçektir. údiopatik kronik pankreatitin er-ken ve geç baülangıçlı olamak üzere iki tipi var-dır.Erken baülangıçlı idiopatik kronik hepatit yak-laüık 20 yaü civarında bulgu verir. Kalsifikasyon geliümesi, ekzokrin ve endokrin yetmezlik geliüimi ise 25 yıl civarında gerçekleüir.Bu nedenle çocuk-luk çaùında tanısal güçlükler yaüanabilir (4).
PANKREAS KANALI PATOLOJ‹LER‹
TIKAYICI KRON‹K PANKREAT‹T
Ana pankreas kanalının kist, skar , taü, parazit, tü-mörle tıkanması , koledok kisti, duedonal duplikas-yon, annuler pankreas, konjenital oddi sfinkter anormallikleri veya pankreatik divisium gibi pank-reatik sıvıların yeterince drene olamayıp, paran-kimde basınç artıüı ve buna ikincil geliüen patoloji-lere neden olan durumlar sonucu akut ve kronik pankreatit geliüebilir (5).
H‹PERL‹P‹DEM‹
Serum trigliserit deùerinin 000mg/dl ve üzerinde olması akut pankreatit oluüturan bir faktördür.Aile-sel hiperlipidemilerde tip I olgularda %35, tip IV ol-gularda %5, tip V de ise % 30-40 oranlarında akut pankreatit bildirilmektedir. Tekrarlayan akut pankreatit atakları sonrasında bazı olgularda kro-nik pankreatit geliüimi bildirilmiütir. Bu olgularda fazla trigliseridin pankreasta yıkımı ve serbest yaù asitlerinin salınımı sonucunda lipid peroksidasyo-nu ve serbest radikallerin oluüturduùu membran hasarı suçlanmaktadır (6).
H‹PERPARATRO‹D‹ZM
Kalsifikasyon gösteren kronik pankreatitte neden uzun süreli tedavi edilmemiü hiperparatroidizm
Steatore ve kilo kaybı: Pankreasın ekzokrin rezervi oldukça iyidir ve pankreas sekresyonu normalin %0 ve altına düümediùi sürece steatore geliümez (24).úlerlemiü pankreatit olgularında yaù yanısıra protein ve karbonhidrat emilim bozuklukları da geliüir. Ancak yaù emilim bozukluùu diùerlerine göre daha erken geliümektedir. Yaù emilim bozuk-luùunun ön planda olmasının nedenleri; Mide lipazının diyetteki yaùın yalnızca %20 sini hidrolize etmesi, diùer pankreatik enzimlere göre lipaz sek-resyonunun daha erken azalması, lipazın asit orta-ma diùer enzimlerden daha az dayanıklı olması ve kronik pankreatitte duodenuma bikarbonat sa-lınımının azalarak, oluüan asit ortamda lipazın inaktive olması gibi faktörlerdirr. Ekzokrin yetmezli-ùin ortalama 0-25 yıl, en erken 5-6 yılda geliüece-ùi gözönüne alınırsa, çocukluk çaùında nadirde olsa steatore ve kilo kaybı görüleceùi söylenebilir (25). Hastalarda günde 2-3 kez bol-yaùlı dıükılama vardır.Suda eriyen vitamin eksikliùi, D vitamin ek-sikliùine baùlı osteoporoz ve osteopeni görülebilen bulgulardır (26).
Diabetes mellitus: Kronik pankreatit olgularında diabet geliüimi 0-27 yıllık bir süre alabilir. Uzun sü-reli izlemlerde hastaların %20-40’ının diabet geliütir-diùi bilinmektedir (25). Kronik pankreatit’e ikincil geliüen diabet olgularında beta ve alfa hücrelerde harabiyet var iken idiopatik diabet olgularında sa-dece beta hücrelerde harabiyet söz konusudur (27).
F‹Z‹K MUAYENE
Çocukluk çaùında kronik pankreatit’e özgü ve ta-nısal fizik muayene bulgusu yoktur.Kronik pankre-atit nedeni olan baüka bir sistemik hastalık sözko-nusu ise (örneùin; Kistik Fibrozis, otoimmün hasta-lık vs). bu hastalıùa iliükin diùer fizik muayene guları saptanabilir.Hastalarda fizik muayene bul-guları ileri evrede ve komplikasyonlarla iliükili ola-rak ortaya çıkar. Kilo kaybı, malnütrisyon ileri ev-re bulgudur. Psödokist geliüimi ile karında kitle pal-pe edilebilir.
TANI
Kronik pankreatit tanısı temel olarak klinik bulgu-lara baùlıdır. Rutin olarak yapılabilen testler ge-nellikle tanıda yardımcı deùildir. Serum amilaz ve lipaz deùerleri akut alevlenmeler sırasında yükse-lebilir, kronik pankreatitli hastaların çoùunda nor-mal veya düüüktür. Psödokist, kanal darlıkları ve-ya fistül gibi komplikasyonların geliüimi ile serum
amilaz ve lipaz deùerleri yükselir. Tanısal testler, pankreas fonksiyon bozukluklarını saptayan test-ler ve yapısal bozuklukları saptayan testler olarak iki grupta incelenebilir. Heriki grup testler hastal ı-ùın ilerlemiü evresinde bilgi verici olmaktadır. Fonksiyonel testler: Uyarılmıü sekresyon kapasite-sinde azalmayı gösteren testler, ekzokrin yetmezlik (maldijesyon ve steatore) ve endokrin yetmezlik sonuçlarını deùerlendiren testlerdir. Kolesistokinin ile veya tek baüına sekretin verilerek yapılan direk hormonal uyarı testleri kronik pankreatit tanısı için en duyarlı testler olsada eriükin yaü grubunda bile yapılabilen merkez sayısı oldukça azdır.Bu test pankreas sıvısında miktar, amilaz ve bikarbonat ölçümünün bazal ve intravenöz kolesistokinin-sek-retin verilmesinden 30-60 dk sonra yapılan ölçüm-leri ile gerçekleütirilir. Duyarlılıùı %74-97, özgüllüùü %80-90 civarındadır. Henüz pankreatogramların-da deùiüiklik olmamıü olguların tanımlanmasında yardımcı olabilir, bu oran %0 dur. Ancak testlerin duyarlılıùı ilerlemiü pankreas hasarı varsa artar. Pozitif sonuç elde edebilmek için pankreasın %30-50 oranında hasarlanması gerekmektedir. Direk hormonal uyarı testleri her merkezde yapılama-ması, standardizasyon zorluùu, pahalı ve zaman alıcı oluüu, diabet, çölyak, siroz gibi hastalıklarda yanlıü pozitiflik göstermesi nedeni ile geniü kulla-nım alanı bulamamıütır. Endoskopik retrograd pankreatografi sırasında, pankreas kanalına bir kateter yerleütirilerek uyarı testleri için sekresyon toplanabilir. Pankreas fonksiyonlarını dolaylı yol-dan gösteren testler pankreas enzimlerinin kan ve dıükıda ölçülmesi veya aùızdan verilen bazı mad-deler üzerinde pankreas enzimlerinin etkilerinin öl-çülmesine dayanan testlerdir.Serum tripsinojen ta-yini, dıükıda kimotripsin veya pankreatik elastaz ölçümü, kalitatif veya kantitatif olarak dıükı ile yaù kaybının ölçümü, bentiromide veya pankreola-uryl testleri gibi barsakta kimotripsin veya aryles-terazların varlıùını ölçmeye dayanan bu testlerin hemen hepsi hastalıùın oldukça ilerlemiü dönem-leride pozitif sonuçlar verir (28, 29, 30). údeal pank-reas fonksiyon testiú ucuz ve kolay tekrarlanabilir, güvenilir, pankreas hastalıklarına özgü, pankreas fonksiyonlarının düzeyini belirleyebilen, diùer di-jestif hastalıkları dıülayabilen ve enzim desteùin-den etkilenmeyen özellikler göstermelidir. Ancak henüz bu özelliklere sahip bir test geliütirilmemiütir. Yapısal testler: Düz karın grafisi, Ultrasonografi, To-mografi, ERCP, MRI, MRCP, Endoskopik ultrasonog-rafi pankreastaki yapısal bozuklukları tanımlaya-bilen testlerdir. Pankreas parankimindeki
lobulari-kanması, duodenum obstruksiyonu, gastroparezis gibi özel durumlar araütırılmalıdır. Aùrı tedavisinde aùrı kesici ilaçlar (asetaminofen, asetilsalisilik asit, narkotik analjezikler). yanısıra ek olarak trisiklik antidepresanlar kullanılabilir (36). Selenyum, beta karoten, C ve E vitaminleri antioksidan amaçla kullanılabilir (37). Pankreas sekresyonlarının baskı-lanarak, pankreas içi basıncın azaltılması bir diùer önlemdir. Bu amaçla pankreas enzim desteùi, mi-de asidinin baskılanması ve Octreotide kullanilabi-lir (38, 39). Kanal tıkanıklıùı var ise, endoskopik gi-riüimler (sfinkterotomi, taü çıkarılması, stent yerleü-tirilmesi) ve cerrahi olarak kanaldaki basıncı azalt-maya yönelik giriüimler uygulanabilir (40, 4). Aù-rının bu yöntemlerle kontrol edilemediùi durumlar-da çölyak pleksus bloùu veya torakoskopik splanktiektomi ile nöral iletinin deùiütirilmesi dene-nebilir (42). Aùrı tedavisinde pankreas baüı rezek-siyonu ve subtotal, total pankreatektomi uygula-nabilir (43). Aùrı için tedavi seçimi, kronik pankre-atit etyolojisi, aùrının üiddeti, pankreas kanal ana-tomisi ve bahsi geçen özel tedavilere ula üılabilirli-ùe göre seçilmelidir.Büyük kanalları ilgilendiren ol-gularda endoskopik ve cerrahi drenajlar ve rezek-siyon seçilirken, küçük kanalların hastalıùında yüksek doz pankreas enzim desteùi, octreotide, si-nir ablasyonu ve rezeksiyon gündeme gelebilir. Pankreas enzim desteùi amacı ile Creon kullanıl-maktadır. Creon 5, 0, 20 lik formlarda olup, kap-sül baüına 5000, 0.000, 20.000 ünite lipaz içermek-tedir. Kronik pankreatitli çocuk olgularda 0.000 ünite/kg/gün dozu uygun olup 25.000 ünite/kg/gün ve üstündeki dozlar fibrozing kolonopati’ye yolaç-maktadır. Somatostatinin sentetik analoùu olan Octreotid tedavisinin çocukluk çaùı kronik pankre-atitinde kullanımına iliükin olgu takdimleri dıüında fazla veri yoktur (44). Eriükinlerde günde üç kez 200 mikrogram deri altı enjeksiyon önerilmektedir. Maldijesyon ve steatore tedavisinde; Pankreas en-zim desteùi, mide asidinin baskılanması, orta zin-cirli yaù asitleri ve A, D, E, K vitamin desteùi önem-lidir.
KOMPL‹KASYONLAR
Pankreas psödokisti, kanamalar, ortak kanal ve duodenum obstruksiyonu, pankreatik fistüller, mo-tilite bozukulukları ve kanser geliüimi baülıca komplikasyonlardır. Kronik pankreatit olgularının yaklaüık %25’ inde psödokist geliüir.Karın aùrısı, kit-le palpasyonu, bulantı-kusma, sarılık ve kanama-larüeklinde bulgu verebilir ve %70 olguda kanalla iliükilidir.Serum amilazının inatçı yükseklik göster-te, hiperekoik bölgeler, geniüleme ve atrofiler,
pankreas kanallarındeki geniüleme, daralma, dü-zensizlik ve taülar görülebilen yapısal deùiüiklikler-dir. Direk grafilerde yaygın pankreas kalsifikasyo-nu görülmesi deùerlidir ancak etyoloji ve hastalı-ùın süresi ile iliükilidir. Ultrasonografi ucuz ve risksiz bir yöntem olup, normal pankreasın tanımlanma-sı, ilerlemiü evrenin ve komplikasyonların belirlen-mesi, kronik pankreatitit taklit eden durumların tesbiti konusunda oldukça yardımcıdır. CT, ilerle-miü hastalık döneminde daha tanımlayıcı ancak ultrasonografiye göre daha pahalı ve radyasyon riski olan bir yöntemdir. ERCP ise pankreatik yap ı-yı deùerlendirmek için en duyarlı testtir. Duyarlılık ve özgüllüùü %90 deùerlerine ulaüır.Hastalıùın iler-lemiü dönemlerinde duyarlılıùı artar.Riskli bir yön-tem olmasına karüın stent yerleütirilmesi, taü çıka-rılması gibi tedavi yöntemlerine de olanak saùlar. MRI, MRCP büyük kanal problemlerinde %70-80 ol-guda ERCP bulguları ile uyuüan bulgular saùlar. Endoskopik ultrasonografi pankreas kanal ve pa-rankimi için daha direk görüntüleme saùlamakta-dır. Bu yöntemlerin duyarlılık ve özgüllük deùerle-ri edeùerle-riükin çalıümalarında iyi belirlenmiü (tablo 2). ol-masına raùmen, çocuklarda özellikle ERCP gibi gi-riüimsel yöntemlerin, son yıllarda ve sınırlı merkez-lerde uygulanabilir olması nedeni ile çocukluk yaü grubuna iliükin veriler az sayıda olgu serilerini içer-mektedir (28, 3, 32, 33, 34, 35). Kronik pankreatit tanısında bazen sadece klinik bulgular yeterli ola-bilir. Baülangıç incelemeler için seçilecek testler se-rum tripsinojen, düz karın grafileri, ultrasonografi gibi ilerlemiü hastalıùı gösteren testler olmalıdır. Bu testlerle tanı koyulamıyorsa, tomografi gibi daha duyarlı fakat daha riskli ve pahalı testlere geçilebi-lir. Tomografi tanıya yardımcı olamıyorsa ERCP ve ardından MRI, MRCP, Endoskopik USG gibi testlere baüvurulabilir. Bu aüamada yaralı olacak bir diùer test, direk pankreas fonksiyon testleridir ancak ço-ùu merkezde yapılamamaktadır.
TEDAV‹
Kronik pankreatit seyri sırasında en çok tedavi ge-rektiren problem aùrıdır. Aùrı deùerlendirilirken öncelikle aùrıya yolaçan, psödokist, ortak kanal
tı-Duyarlılık (%) Özgüllük (%)
USG 50-80 80-90
CT 75-90 85 ve üstü
ERCP 70-90 80-90
EUS 70-75 80-85
KAYNAKLAR
1. Chari ST, Singer MV: The problem of clasification and sta-ging of chronic pancreatitis. Proposals based on current knowledge of its natural history. Scand J Gastroenterol 1994; 29: 949.
2. Olsen TS. The incidence and clinical relevance of chronic inflamation in the pancreas in autopsy material. Acta Pathol Microbiol Scand 1978; 86: 361.
3. Worning H.Incidence and prevalance of chronic pancre-atitis.Heildelberg, Germany, Springer-Verlas, p: 8, 1990. 4. Pietzak MM, Thomas DW. Pancreatitis in childhood. Ped
Rev 2000; 21: 406-412.
5. Sidhu SS, Tandon RK The pathogenesis of chronic pancre-atitis. Postgrad Med J 1995; 71: 67.
6. Sharer N, Schward M, Malone G, et al. Mutatations of the cyctic fibrosis gene in patients with chronic pancreatitis. N Engl J Med 1998, 339: 653.
7. Whitcomb DC.Genetic predispositions to acute and chro-nic pancreatitis. Med Clin North Am 2000: 84: 531. 8. Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA, et al. Herediatry
pancreatitis is caused by a mutation in the cationic trypsi-nogen gene. Nature Genet 1996: 14: 141-145.
9. Pfützer RH, Barmada MM, Brunskil APJ, et al. SPINK/PST1 polymorphism act as disease modifiers in familial and idi-opathic chronic pancreatitis. Gastroenterology 2000: 119: 615-623.
10. Lopez MJ, Grand RJ: Hereditary and childhood disorders of the pancreas.In Feldman M, Scharsschmidt BF, Sleisenger MH (eds): Sleisenger & Fortrand’s Gastrointestinal and Li-ver Disease: Pathophysiology/Diagnosis/Management, 6th ed.Philadelphia, WB Saunders, 1998, pp 782-808. 11. Lowenfels AB, Maiosonneuve P, DiMagno EP, et al.
Heredi-tary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer.Interna-tional Hereditary Pancreatitis study group. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 442.
12. Cohn JA, Friedman KJ, Noone PG et al. Relation between mutations of the cystic fibrosis gene and idiopathic panc-reatitis N Engl J Med 1998; 339: 653-658.
13. Massie RJ, Wilcken B, Van Asperen P, et al. Pancreatic function and extended mutation analysis in delte F508 he-terozygous infants with an elevated immünoreactive trypsinogen but normal sweat electrolyte levels. J Pediatr 2000.137; 214-220.
14. Layer P, Yamomoto H, Kalthoff L, et al. The different cour-ses of early and late-onset idiopathic and alcoholic chro-nic pancreatitis. Gastroenterology 1994; 107.1481. 15. Delhaye M, Engelholm L, Cremer M. Pancreas divisium:
Congenital anatomic variant or anomaly? Gastroentero-logy 1985: 89: 951.
16. Toskes PP. Hyperlipidemic pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1990: 19: 783.
mesi durumunda akla gelmelidir.Çocukluk yaü grubunda da eriükinlerde olduùu gibi, 6 cm den büyük kistler genellikle perkütan, endoskopik ve-ya cerrahi boüaltma gerektirirken, daha küçük kistler konservatif tedavi ile izlenebilir (34). Kronik pankreatitte kanama, özefajit, peptik ülser, psödokist, psödoanevrizma, portal veya splenik ven trombozları nedeni ile geliüebilir. Ortak kana-lın inflamasyon, fibrozis veya bası ile tıkanması sa-rılık, aùrı, karaciùer fonksiyonlarında bozulmaya yolaçar. Hastalıùın seyri sırasında görülebilen in-ternal veya eksin-ternal fistüller Octreotid içeren kon-servatif tedaviler yanısıra cerrahi giriüimler gerekti-rebilir (44). Kronik pankreatit olgularında kanser riski artmiütır ve yaüam boyu %4 oranındadır. Özel-likle herediter pankreatitli olgularda bu risk genel populasyona göre 50 kat yüksektir, yaüam boyu risk %40 civarındadır. Tümör belirteçlerinden CA9-9 pankreas adeno Ca olgularında %70 ora-nında yüksek bulunur. %90 olguda K-ras mutasyo-nu pozitiftir (45, 46).
ÇOCUKLUK ÇA⁄I KRON‹K
PANKREAT‹T’‹ KONUSUNDA
BEKLENT‹LER
Yapılacak çok merkezli epidemiyolojik çalıümalar, kronik pankreatitin etyoloji, klinik, histolojik ve ge-netik parametrelerini tanımlayacaktır. Hastalıùın üiddetine iliükin bir sınıflama yapılmasına gereksi-nim vardır. Kronik pankreatit’li hastalar CFTR mu-tasyonları ve katyonik tripsinojen gen mutasyonla-rı açısından taranmalıdır. Hastalıùa iliükin hayvan modelleri oluüturulmalı, bu modellerde hatalı gen-ler, tetikleyici faktörgen-ler, inflamatuar kemokinler ve bunlara karüı geliütirilebilecek antikorlar araütırıl-malıdır. Tedavide; Tripsinin katalitik etkisini inhibe etmek, özel kemokinlere karüı monoklonal antikor-lar vermek, pankreas yıldız hücrelerden salınan TGF-beta’ ya cevap olarak oluüan kollajen sentezi-ni azaltmak yönünde yapılacak çalıümalar umut verici olacaktır.
32. Fosmark CE: The diagnosis of chronic pancreatitis. Gastro-intest Endosc 2000: 52; 593.
33. Zuıccaro G, Conwell DL, Vargo JJ et al. The role of endos-copic ultrasound in the diagnosis of early and advanced chronic pancreatitits.(abstract). Gastroenterology 200; 118: A674.
34. Yachha SK, Chetri K, Saraswat VA et al. Management of Childhood Pancreatic disorders: A multidiciplinary Appro-ach. J Ped Gastroenterol Nutr 2003; 36: 206-212. 35. Werlin SL, Kugathasen SF, Cowen B. Pancreatitis in
Child-ren. J Ped Gastroenterol Nutr 2003; 37: 591-595.
36. AGA Technical Review: Treatment of pain in chronic panc-reatitis. Gastroenterology 1998; 115: 763.
37. Uden S, Bilton D, Nathan L et al. Antioxidant therapy for recurrent pancreatitits: Placebo controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1990; 4: 357.
38. Isaksson G, Ihse I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci 1983; 28: 97.
39. Toskes PP, Forsmark CE, Demeo MT, et al. A multicenter controlled trial of octreotide for the pain of chronic panc-reatitis(abstract) Pancreas 1993: 8: 774.
40. Kozarek RA, Traverso LW. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: An alternative to surgery. Dig Surg 1996; 13: 90.
41. Guelrud M.Endoscopic therapy of Pancreatic disease in children.Gastrointes Endoscop Clin North Am 1998; 3: 195-219
42. Wong GY, Saforkas GH, Tsiotsos GG, et al. Pallation of pa-in pa-in chronic pancreatitits. Use of neural blocks and neuro-tomy. Surg Clin North Am 1999; 79: 873.
43. Frey CF. The surgical management of chronic pancreatitis. Adv Surg 1999; 32: 41.
44. Heikenen JB, Pohl JF, Werlin SL et al. Octreotide in Pediat-ric Patients J Ped Gastroenterol Nutr 2002; 35: 600-609. 45. Fosmark CE, Grendell JH. Complications of chronic
panc-reatitis. Semin Gastroint Dis 1991; 2: 165.
46. Lowenfels AB, Masonneuve P, Cavallini G, et al. Pancreati-tis and the risk of pancreatic cancer. N Engl J Med 1993; 328: 1433.
17. Bess MA, Edis AJ, van Heerden JA. Hyperparathyroidism and pancreatitis: Chance or acausal association JAMA 1980: 243: 246-247.
18. Mohan V, Pitchmoni CS. Tropical chronic pancreatitis.In Beger HG, Warshaw AL, Bucher MW et al(eds) The Pancre-as, Malden, MA, Blacwell Science, 1998, p: 688.
19. Hourichi A, Kawa S, Akamatsu T, et al. Characteristic pancreatic duct appearance in autoimmüne chronic panc-reatitis: Case report and rewiev of the Japanese literature. Am J Gastroenterol 1998: 93: 260.
20. Schoo N, Broodt D, Zipf A, et al. Histological findings of chronic pancreatitis after abdominal radiotherapy. Panc-reas 1996: 12: 313.
21. Lankisch PG, Lohr-Happe A, Otto J, et al. Natural course in chronic pancreatitis. Digestion 1993: 54: 148.
22. Ebbehoj N, Borly L, Bulow J, et al. Evaluation of pancreatic tissue fluid pressure and pain in chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1990: 25: 462.
23. Bockman DE, Buchler M, Malfertheiner P, et al. Analysis of nerves in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1988; 94: 1459.
24. DiMagno EP, Go VLW, Summerskill WHJ. Relations betwe-en pancreatic betwe-enzyme outputs and malabsorption in seve-re pancseve-retaic insufficiency. N Engl J Med 1973: 288: 813. 25. Ammann RW, Akovbiants A, Largiarder F, et al. Course
and outcome of chronic pancreatitis. Gaastroenterology 1984: 86; 820.
26. Trewersky Y, Bank S.Nutritional deficiencies in chronic pancreatitis Gastroenterol Clin North Am 1989: 18; 543 27. Linde J, Nilsson LH, Barany FR. Diabetes and
hypoglyce-mia in chronic pancretitis. Scand J Gastroenterol 1977; 12: 369.
28. Niedarau C, Grendell JH.Diagnosis of chronic pancreatit. Gastroenterology 1985: 88; 1973.
29-Brazanga JM, Hunt LP, Warwick F. Relationship between pancreatic exocrine function and ductal morphology in chronic pancreatit.Gastroenterology 1982: 82; 1341. 30. Lambiase L, Forsmarc CE, Toskes PP. Secretin test
diagno-ses chronic pancreatitis earlier than ERCP ( abstract). Gast-roenterology 1993: 104: A315.
31. Robinson PJ, Sheridan MB, Pancreasatitis: Computed to-mography and magnetic resonance imaging. Eur Radiol 2000: 10; 401.
