Ü
Üsstt G
Ga
assttrro
oiin
ntte
essttiin
na
all
S
Siisstte
em
md
de
e P
Prre
em
ma
alliig
gn
n
L
Le
ez
zy
yo
on
nlla
arr››n
n››n
n E
En
nd
do
ossk
ko
op
piik
k
T
Ta
ak
kiib
bii
Aliye SOYLU1, Can DOLAPÇIO⁄LU2
Dr. Sadi Konuk, Bak›rköy E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi1, Dr. Lütfi K›rdar, Kartal E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi2, ‹stanbul
G‹R‹fi
Üst gastrointestinal sistemde kanser gelifliminin altta yatan çeflitli hastal›klar ve lezyonlar ile iliflkili gelifl-ti¤i kabul edilmifltir. Premalign durumlar olarak ad-land›r›lan bu lezyonlar›n takibi önerilmektedir. Bu premalign lezyonlar›n takibinin bafllang›c› ve zaman aral›¤› protokolleri hakk›ndaki yay›nlar s›n›rl› olup; eldeki yay›nlar›n birço¤u retrospektif ve az say›l› gruplar üzerindedir. Ülkemiz flartlar›nda flow cyto-metry, p53 gen expressionu, narrow-band imaging endoscopy, high-resolution cromoendoscopy gibi yöntemleri kullanmak her merkezde mümkün de¤il-dir. Bu durumda premalign lezyonlar›n erken tan›-m›nda ve tedavisinde endoskopi alt›n standart yön-temdir. Takibi önerilen üst gastrointestinal prema-lign lezyonlar› flunlard›r:
A
A.. ÖÖzzooffaaggiiyyaall pprreemmaalliiggnn lleezzyyoonnllaarr:: Plummer-Vin-son/Paterson-Kelly sendromu, kostik hasar, tylosis, akalazya, Barrett özofagusu (BÖ).
B
B.. GGaassttrriikk pprreemmaalliiggnn lleezzyyoonnllaarr:: Gastrik polipler, Menetrier hastal›¤›, parsiyel mide rezeksiyonu, per-nisiyöz anemi, Falmilyal adenomatöz polipozis
(FAP), kronik atrofik gastrit (KAG) ve intestinal me-taplazi (‹M), gastrik epitelyal displazi
PLUMMER-V‹NSON/ PATERSON-KELLY
SENDROMU
Uzun süreli demir eksikli¤i anemisi bulunan hasta-larda, proksimal özofagusta postkrikoid bölgede ve genellikle anterior lokalizasyonda geliflen özofagiyal veb ile karakterize bir sendromdur. Kad›nlarda daha s›k görülür (1). Bu sendromda nadirde olsa özofagus kanseri geliflebildi¤inden prekanseröz lezyon olarak kabul edilir (2). Baz› çal›flmalarda vakalar›n %15’in-de skuamöz hücreli karsinom geliflti¤i bildirilmifltir. Son y›llarda s›kl›¤› azalm›flt›r ve bunda beslenme flartlar›n›n düzelmesinin etkili oldu¤u düflünülmekte-dir (3). Ayr›ca sendrom gluten enteropatisine efllik edebilir (4). Endoskopik takip protokolü hakk›nda bilgi yoktur.
KOST‹K HASAR
Kostik madde içenlerde özofagus kanseri geliflme riski, genel populasyondan 1000 kez daha fazlad›r
G
(5, 6). Özofagus kanserli olgular›n %1-7’sinde kos-tik madde içme anamnezi vard›r. Bu risk, koskos-tik ha-sarla karfl›laflma süresiyle kümülatif olarak artar (7). Kanser geliflme süresi 14-47 y›l (ortalama 40 y›l) olarak bildirilmifltir. Kanser geliflme riski 20 y›lda %0.8-5 artar (3, 5). Ço¤unlukla kanser, özofagusun orta bölümünde ve skar›n fliddetli oldu¤u bölgelerde geliflir. E¤er kostik madde ile temas ileri yaflta olur-sa, kanser geliflimi daha k›sa sürede olmaktad›r (3, 5, 7).
TAK‹P ve ‹ZLEM:
1. Kostik hasardan 15-20 y›l sonra endoskopik kont-role bafllanmal›d›r (5, 8).
2. Endoskopik takip 3 y›lda bir yap›l›r, ancak hasta-da disfaji geliflirse endoskopik kontrol hemen yap›l-mal›d›r (5).
TYLOS‹S
Otosomal dominant geçifl gösteren, avuç içi ve ayak taban›nda hiperkeratozis ile karakterize bir hastal›k-t›r. Familyal tylosis özofagus kanseri geliflimi için risk faktörüdür (3, 6). Tylosisli hastalarda özofagus kanseri geliflme prevalans›, 65 yafl›n üstünde %90-95 olarak rapor edilmifltir (5, 6). Aile fertlerinde ise %37 kanser geliflimi bildirilmifltir (3). Endoskopik takibe al›nan bir ailenin 5 y›ll›k takibi sonucunda, %14 oran›nda displazi görüldü¤ü ve 1 kiflide de sku-amoz hücreli özofagus kanseri geliflti¤i saptanm›flt›r (8). Tylosisli hastalarda özofagus kanserinden 30 ya-fl›nda kaybedilen vakalar da bildirilmifltir (5).
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. Yap›lan çal›flmalara göre tylosisli hastalarda peri-yodik endoskopik takip gerekir ve endoskopik kont-roller 30 yafl›nda bafllamal›d›r (5, 9).
2. Endoskopik kontroller 3 y›ldan daha s›k olmama-l›d›r (5).
AKALAZYA
Akalazyal›larda özofagus kanseri riski normale göre 33 kat artm›flt›r (10). ‹sveç’de yap›lan bir çal›flmada,
bu riskin 16 kat fazla oldu¤u bildirilmifltir (5). Aka-lazyada skuamöz hücreli kanser geliflme oran› %3 (%1-10) bulunmakla birlikte, gerçek prevelans› bi-linmemektedir (3, 11).
Akalazya semptomlar›n›n bafllang›c›ndan, kanser saptanana kadar geçen süre ortalama 15 y›l olarak kabul edilmektedir. Bir çok çal›flmada ortalama kan-ser tespit yafl› 48-71’dir. Kankan-ser orta ve alt 1/3 özo-fagusda daha s›k gözlenir (8, 10). Akalazyan›n cerra-hi olarak tedavi edildi¤i hastalarda kanser riskinin daha düflük oldu¤u söylenmektedir, fakat bu konuda bilgiler s›n›rl›d›r. Kalsiyum kanal blokeri ve botuli-um toksini ile tedavi olan akalazya hastalar›nda kan-ser riski bilinmemektedir (5). Akalazyal› hastalarda geliflen sekonder özofagus kanserinin prognozu kö-tüdür (8).
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. Semptomatik hastalarda kanser 15 y›ldan önce na-dirdir. Kanser riski için 15 y›ldan sonra 2-3 y›lda bir endoskopik kontrol önerilir.
2. Sigara ve alkol al›flkanl›¤› olanlarda daha s›k en-doskopik takip önerilmektedir (12).
BARRETT ÖZOFAGUSU
Distal özofagusda skuamöz epitel yerine kolumnar epitel metaplazisi olmas›d›r. Tan›s› özofagusda spe-sialize kolumnar epitelin ( ‹M ile birlikte goblet hüc-resi) varl›¤› ile konur (13). BÖ için riski artt›ran fak-törler; 50 yafl üstü beyaz erkek ve noktürnal reflü ol-mas›d›r (8).
E
Ennddoosskkooppiikk oollaarraakk 33 ttiippii vvaarrdd››rr::
11.. UUzzuunn sseeggmmeenntt BBaarrrreetttt öözzooffaagguussuu ((UUSSBBÖÖ)):: Spesi-alize intestinal epitel varl›¤›n›n 3 cm’den uzun bir segmentte olmas›,
22.. KK››ssaa sseeggmmeenntt BBaarrrreetttt öözzooffaagguussuu ((KKSSBBÖÖ)):: Spesi-alize intestinal epitel varl›¤›n›n 3 cm’den k›sa bir segmentte olmas›,
33.. UUllttrraa-- kk››ssaa sseeggmmeenntt BBaarrrreetttt öözzooffaagguussuu (( M Miikkrroosskkoo--ppiikk BBaarrrreetttt öözzooffaagguuss))::Endoskopik görüntü olmay›p, histolojik olarak ‹M varl›¤›na denir (14).
Histolojik olarak BÖ tipleri ile ‹M, displazi ve kan-ser aras›ndaki iliflki tablo 1’de özetlenmifltir (15, 16). USBÖ’da ‹M prevalans› 4 kat, displazi prevalans› 2 kat artm›flt›r (15). ‹M k›sa sürede displaziye dönüfle-bilir; hatta 4-5 y›ldan k›sa sürede kanser geliflebilir (16).
Barrett özofagusu, GÖRH’n›n major komplikasyonu olup, 30-125 kat artm›fl kanser riski tafl›r (17). Reflü semptomu ile endoskopi uygulananlar›n %3-5’inde BÖ görülür (15). Endoskopik çal›flmalarda y›ll›k kanser insidans› 1/52-1/175 aras›nda, kanser geliflme riski de 1/208’dir.
Di¤er bir çal›flmada kanser geliflme insidans› y›ll›k %0.2-2.1, malignite geliflme oran› ise %4-46 olarak bildirilmifltir (18).
Endoskopik BÖ tan›s› konanlarda %8 oran›nda kan-sere rastlan›r (18). High grade displazi (HGD) ile kanser varl›¤› (%32) yüksek korelasyon göstermek-tedir. Kanser mikroinvaziv ve multipl odakl› olabilir. Bu nedenle jumbo forseps ile multipl biyopsi öneri-lir (19).
Özofagusdan nas›l biyopsi al›nmal›d›r, tam tariflen-mese de afla¤›da sunuldu¤u gibi önerilmektedir (20, 21).
1. Özofajiti saptamak için Z-çizgisinin 2-3 cm üstün-den,
2. Skuamo-kolumnar bileflkeden,
3. Barrett’ten flüphelenilen mukozadan 2 cm arayla 4 kadrandan,
4. Varsa di¤er kuflkulu lezyonlardan, 5. Proksimal gastrik foldlardan al›nmal›d›r.
5 y›ldan uzun süreli ve haftada birkaç kez kronik ref-lüsü olan seçilmifl hastalarda BÖ için tarama
endos-kopisi yap›lmal›d›r. E¤er taraman›n sonucu negatif ise daha ileri takip gerekli de¤ildir. Son zamanlarda takip maliyetinin yüksek olmas›ndan dolay›, displazi saptanmayanlarda 5 y›lda bir endoskopi önerilmek-tedir. Ancak 2-3 y›lda bir takibi önerenler de vard›r (16).
Endoskopik takipte displazi ve/veya BÖ için stan-dartlaflm›fl protokol yoktur. Ayn› zamanda takibin gereklili¤i de hala belirsizdir. Ayr›ca BÖ’nda kanser insidans›n›n tahmin edildi¤i kadar yüksek olmad›¤› da bugün için kabul edilmektedir (16, 21-23). Sonuçta uygun takip ve tedavi yaklafl›m› endoskopik ve histolojik bulgulara ba¤l›d›r.
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. BÖ için endoskopik tarama, uzun süredir GÖRH’› olan seçilmifl vakalarda yap›labilir. Endoskopik so-nuç negatif ise daha ileri takip önerilmez.
2. Displazi ve inflamasyonu histolojik olarak ay›r-mak güçtür. Arada vakalarda ikinci patolog konsül-tasyonu istenmelidir. E¤er displazinin derecesi orta derece ise, de¤ifliklik inflamasyona ba¤l› olabilir ve 4-8 haftal›k agresiv PP‹ tedavisi sonras› biyopsi tek-rarlanmal›d›r.
3. Displazi saptanmayan hastalar›n takibi tart›flmal›-d›r. 1 y›l içinde ard›fl›k 2 muayenede displazi saptan-mayan hastalara, 3 y›lda bir endoskopik takip yap›l-mal›d›r (8).
4. Low grade displazi (LGD)’li vakalarda yaklafl›m tart›flmal›d›r. Displazi tespitinden sonra, kontrol de-neyimli kiflilerce 6. ve 12.ayda bir yap›lmal›, ard›fl›k iki kontrol de displazi saptanmazsa standart takibe geçilmelidir (6,16,24). Oysa LGD saptan›rsa, displa-zi oldu¤u sürece y›ll›k takip yap›lmal›d›r (8). 5. HGD saptan›rsa, deneyimli ikinci bir gastrointes-tinal patolog taraf›ndan ayr›ca konfirme edilmelidir (8). HGD’de kanser insidans› yüksek oldu¤u için, cerrahi tedavi önerilir. USBÖ’lu, yafll›, cerrahi riski yüksek hastalarda, 3’er ayl›k endoskopik takip ve mukozektomi, Laser:ND-YAG, fotodinamik ve bi-polar elektrokoagülasyon gibi endoskopik tedaviler uygulanabilir (16, 24). Endoskopik takibinde jumbo forseps ile 1cm’lik aralarla biyopsi al›nmal›d›r (8).
‹M Displazi Kanser
KSBÖ %25-50 %8 ?
USBÖ %80 %31 %10
T
Taabblloo 11.. BÖ tipleri ile ‹M, displazi ve kanser aras›n-daki iliflki
GASTR‹K POL‹PLER
Gastrik polipler genellikle asemptomik olup bar-yumlu mide-duodenum grafisinde veya di¤er bir ne-den ile yap›lan üst gastrointestinal sistem endoskopi-si s›ras›nda tesadüfen saptan›rlar. Genel populasyon-da %1’den az görülürler (25). Gastrik poliplerin %70-90’› hiperplastik veya fundik gland polipleri, %10-20’si ise adenomatöz poliplerdir (5, 8, 25, 26). Midede en s›k antrumda (%58.8) lokalize olurlar (27). Üst gastrointestinal sistem polipleri senkronik veya metakronik kolon polipleriyle birlikte olabilir (5).
Gastrointestinal kanal›n di¤er bölümlerinde oldu¤u gibi, gastrik adenomatöz polipler de malignite riski tafl›rlar ve prekanseröz lezyonlard›r. Gastrik ade-nomlar›n, biyopsi ile izleminde displazi geliflebildi¤i ve bunlar›n takip eden 4 y›l içinde yaklafl›k %11’in-de in situ kansere ilerleme bildirilmifltir (25). Eksiz-yon sonras› adenomatöz poliplerin rekürrens oran› %16’d›r (5).
Adenomatöz poliplerde malignite geliflim riski özel-likle polipin büyüklü¤ü ile iliflkilidir. E¤er polip 2 cm’den büyük ise in situ kanser riski %60’lar›n üze-rine ç›kmaktad›r (26). Endoskopik görünüm ile polip histolojisi aras›nda iliflki her zaman saptanmaz. Baz› gastrik polipler hem hiperplastik ve hem de adeno-matöz komponent içerebilir. Endoskopi s›ras›nda al›-nan biyopsi örneklerinde histoloji tam olarak anlafl›-lamayabilir. Sa¤lam gastrik mukoza ile gastrik ade-nomatöz polip aras›ndaki yer alan mukoza bölümün-de, baz› çal›flmalarda gösterildi¤i gibi, yüksek kanser geliflme riski mevcuttur ve bu risk de yafl ile artmak-tad›r (5). Son zamanlarda yap›lan randomize olma-yan bir çal›flmada, Helicobacter pylori (HP) eradi-kasyonu ile gastrik adenomun, gastrik kansere prog-resyonunun engellenebilece¤i gösterilmifltir (25).
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. Gastrik polipler obstrüksiyon ve kanamaya neden olabilir; endoskopik olarak ç›kar›lmal›d›r (5, 8, 26). 2. Radyolojik olarak tespit edilen herhangi büyük-lükteki polip, endoskopik olarak de¤erlendirilip total
olarak ç›kar›lmal›, mümkün de¤ilse çok say›da bi-yopsi al›nmal›d›r (5, 8, 26).
3. Adenomatöz olmayan gastrik poliplerin takibi ge-rekmez (8, 26).
4. Çok say›da gastrik polip varl›¤›nda, en büyük po-lipten biyopsi al›nmal› veya eksize edilmelidir. Di¤er poliplerden de al›nabildi¤i kadar çok biyopsi al›nma-l› ve takip histolojiye göre planlanmaal›nma-l›d›r (5, 26). Yeterli örnekleme veya eksizyon yap›ld›¤›nda disp-lazi saptanmayan gastrik polipin takibine gerek yok-tur. E¤er eksizyonel biyopsi sonucu HGD veya erken gastrik kanser saptanm›fl ise izlem hastaya göre yap›-l›r (8).
5. Polipin çap› <2 cm ise; biyopsi al›nmal› veya ek-sizyon yap›lmal›d›r. Polip adenomatöz de¤ilse ileri giriflim ve takip gerekmez. Adenomatöz ise polipek-tomi uygulanmal›d›r (5).
6. Polip >2 cm ise; endoskopik polipektomi veya cerrahi eksizyon ile polip ç›kar›lmal›d›r (5, 26). 7. Adenomatöz polipin ç›kar›lmas›ndan 1 y›l sonra yap›lan endoskopi ile nüks kontrolü ve daha önce gözden kaçan poliplerin olup olmad›¤› araflt›r›lmal›-d›r. E¤er ilk kontrol negatif ise, daha sonraki endos-kopi 3 ila 5 y›ldan önce yap›lmamal›d›r (5).
MENETR‹ER HASTALI⁄I (HIPERPLASTIK
GASTROPATI)
K
Kaarraakktteerriissttiikk öözzeelllliikklleerrii
1. Fundus ve korpusun büyük kurvatura taraf›nda dev mukozal pililer,
2. Azalm›fl asit sekresyonu, artm›fl mukus sekresyo-nu,
3. Hipoalbüminemi,
4. Histolojik olarak fovealar hiperplazi, glandlarda atrofi, mukoza kal›nl›¤›nda artma.
Klinik bulgular dispeptik semptomlar, kilo kayb›, kar›n a¤r›s› ve hipoalbuminemik ödemdir (28, 29). Ayr›ca son yay›nlarda HP ve CMV enfeksiyonlar› ile birlikte görülebildi¤i ve enfeksiyonun tedavisinden sonra vakalar›n tamamen iyileflti¤i de baz›
yay›nlar-da bildirilmifltir (29-31). Hastal›k nadir bir sendrom olup, mide kanserinin efllik etti¤i birkaç vaka saptan-m›flt›r. Bu nedenle midenin premalign hastal›klar›n-dan biri olarak kabul edilir (25).
Bir protokol olmamakla birlikte endoskopik takip tavsiye edilmektedir (25).
PARS‹YEL M‹DE REZEKS‹YONU
Otopsi ve retrospektif çal›flmalarda, nedeni ne olursa olsun (selim, malign) rezeksiyonlu mide veya duode-num ameliyatlar›ndan sonra, anastomoz hatt›nda mi-de kanseri geliflim riskinin oldu¤u gösterilmifltir (5, 32). Baz› serilerde s›kl›k %2-8.7 olarak bildirilmifltir (5). Kanser riski operasyondan 20 y›l sonra bafllar ve risk 50 yafl›ndan önce ameliyat olanlarda daha fazla-d›r (11, 25). Bu hastalarda operasyondan 10-20 y›l sonra akci¤er kanseri gibi mide d›fl› kanser geliflme riskinin artt›¤› yönünde bilgiler vard›r (11, 33). Parsiyel mide rezeksiyonu sonras› kanser, tipik ola-rak 50 yafl üzeri erkeklerde s›k görülür ve Billroth II anastomozlularda Billroth I’e göre risk 4 kat artm›fl-t›r (25). Selim mide lezyonuna ba¤l› operasyon geçi-renlerin endoskopik takibinde %4-6 oran›nda kanser saptanm›flt›r (5, 33). Ancak, baz› çal›flmalarda bu ris-kin artmad›¤› da bildirilmifltir (8). Bu hastalarda ru-tin endoskopik takip yap›lmas›n› destekleyen veriler yetersizdir (5, 33). Hastalar›n endoskopik takibi ya-p›ld›¤›nda, anastomoz hatt›ndan yap›lan biyopsi ör-neklemelerinde displaziden karsinomaya kadar de¤i-flen spektrumda histopatolojiye rastlanm›flt›r (5, 34). Peptik ülser hastal›¤› nedeniyle opere olanlarda ise HP infeksiyonu, kronik gastritis ve/veya intestinal metaplazi varl›¤›n› ortaya koymak için endoskopi yap›lmal› ve HP enfeksiyonu saptand›¤›nda eradi-kasyon tedavisi uygulanmal›d›r (8).
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. Parsiyel mide rezeksiyonundan 10-15 y›l sonra en-doskopik biyopsili takip bafllamal›d›r (11).
2. Peptik ülser nedeniyle opere olanlarda, HP enfeksi-yonu, kronik gastritis ve/veya intestinal metaplazi var-l›¤›n› ortaya koymak için endoskopi yap›lmal›d›r (8).
3. Operasyondan 20 y›l sonra anastomoz hatt›ndan al›nan biyopside displazi yok ise; takip yap›lmayabi-lir veya yap›lacak ise de endoskopi 5-7 y›lda bir ol-mal›d›r (11, 32, 33).
PERN‹S‹YÖZ ANEM‹
Pernisiyöz anemi atrofik gastritle birlikte veya tek bafl›na olabilir (32, 35). Pernisiyöz anemili hastalar-da mide kanseri s›kl›¤› %2-10 olarak saptanm›flt›r. Bu hastalarda gastrik nöroendokrin tümör (karsinoid tümör) daha s›k gözlenir (8, 36).
Sjoblom ve arkadafllar› pernisiyöz anemili 71 hasta-y› yedi hasta-y›l süre ile izlemifl ve %4 oran›nda mide kar-sinoid tümör, %3 oran›nda mide adenokarsinomu saptam›fllard›r (35). Genifl vaka say›l› çal›flmalar per-nisiyöz aneminin, mide kanseri için risk faktörü ol-du¤unu, bu nedenle endoskopik takip yap›lmas› ge-rekti¤ini ortaya ç›karm›flt›r (5, 33). Takip program› hakk›nda veriler yetersiz olup; rutin takip protokolü yoktur (5, 8, 35).
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. Pernisiyöz anemi özellikle genç yaflta tespit edil-mifl ise, multifokal biyopsi ile takip önerilmektedir. Teflhis edildikten 3 y›l sonra endoskopik kontrollere bafllanabilir (35, 37).
2. Makroskopik endoskopik lezyon olmasa bile mul-tipl biyopsi al›nmal›d›r. Endoskopik kontroller 3 ile 5 y›l aras›nda yap›lmal›d›r (37).
3. Karsinoid tümörlerin takibi tart›flmal›d›r ve hasta-ya göre hasta-yaklafl›lmal›d›r (8).
FAM‹LYAL ADENOMATÖZ POL‹POZ‹S
FAP’l› hastalarda % 33-100 oran›nda duodenal ve gastrik polipler saptanmaktad›r. Ayr›ca distal duode-num veya jejuduode-numda da adenomatöz polipler olabilir (5, 38-40) ve gastrik polipleri s›kl›kla fundik gland polipleridir (5, 41). Gastrik adenoma insidans› ise FAP’l›larda %2-6’d›r. FAP’l›larda mide kanseri insi-dans› genel populasyona göre hafif artmas›na karfl›n, duodenal ve periampuller kanser insidans› belirgin düzeyde fazlad›r (38, 42). FAP’l›larda duodenalpo-lipler adenomatöz poliptir ve özellikle ampullada ve-ya periampuller bölgede geliflirler. Duodenal ade-nom prevalans› %25-92 olup adeade-noman›n kansere, özellikle de periampuller kansere dönüflümü %5-10 oran›ndad›r. Duodenal kanser geliflme riski normal populasyona göre 330, ampüller kanser riski ise 120 kat artm›flt›r. Gardner sendromunda duodenal neop-lazm riski daha da yüksek görünmektedir (40, 43). HP’nin atrofik gastrit ve intestinal metaplaziye ne-den oldu¤u, dolay›s›yla mide kanseri için predispo-zan oldu¤u bilinmektedir. FAP’da da, gastrik ade-nom geliflmesine, HP’ye ba¤l› atrofik gastritin katk›-da bulunabilece¤i bildirilmifltir. FAP’katk›-da özellikle ‹M ve gastrik atrofi varsa, HP eradikasyonu önerilmek-tedir, ancak bu konuda tam bir görüfl birli¤i bulun-mamaktad›r (34, 38, 41).
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. ‹lk endoskopik kontrol tart›flmal› olmakla beraber, 3. dekat›n bafllar›nda veya kolektomi düflünüldü¤ün-de yap›lmal›d›r. Gastroskopidüflünüldü¤ün-de polip görülmez ise; 5 y›lda bir takip yeterlidir.
2. Papilla endoskopik olarak normal görülse dahi; multipl biyopsi al›nmal›d›r. E¤er adenomatöz de¤i-fliklik yok ise, kontrol 3-5 y›l içinde yap›lmal›d›r (5, 40, 43).
3. Ampuller adenom var ise, 2cm’den küçüklerde endoskopik papillektomi tercih edilebilir. Ampuller adenom 2cm’den büyük ise cerrahi olarak ç›kar›lma-l›d›r (40, 43, 44).
4. ERCP ve enteroskopik tetkikin takipte rolü tart›fl-mal›d›r (5).
5. Periampuller polip olmay›p, multipl diminutiv (<5 mm) duodenal polip var ise, takip biyopsi almaks›z›n 2-3 y›lda bir polip büyüklü¤ü art›ncaya veya periam-püller de¤ifliklik tespit edilinceye kadar yap›l›r. E¤er, duodenal polipler >0.5-1 cm ise endoskopik olarak ç›kar›lmal› ve takip histolojik verilere göre yap›lma-l›d›r. Histopatolojide villöz adenom veya HGD sap-tan›rsa 2-3 ayda bir kontrollere devam edelebilir ve-ya polipler ve-yayg›nsa cerrahi olarak ç›kar›labilir (43).
6. Periampüller bölgede HGD’de yaklafl›m tart›flma-l›d›r ve hastaya göre yap›lmatart›flma-l›d›r. LGD saptan›rsa, 6 ve 12. ayda kontrolü yap›lmal›; displazi tespit edil-mez ise standart program önerilir (5, 43).
KRON‹K ATROF‹K GASTR‹T ve
‹NTEST‹NAL METAPLAZ‹
G
Gaassttrriittlleerrii aaflflaa¤¤››ddaakkii ggiibbii ss››nn››ffllaammaakk mmüümmkküünnddüürr.. 11.. AAttrrooffiikk oollmmaayyaann ggaassttrriitt:: A. Pangastrit (asempto-matik); B. Antral predominant gastrit (duodenal ül-ser); ikiside HP ile iliflkilidir.
22.. AAttrrooffiikk GGaassttrriitt:: A. Multifokal atrofik gastrit (MAG) (gastrik ülser, distal gastrik kanser); HP ile iliflkilidir. B. Korpus predominant gastrit (otoimmün di¤er hastal›klar, pernisiyöz anemi, gastrik kanser) (32, 34).
‹‹MM::Normal mide epitelinin ince barsak veya kolon-dakine benzer kolumnar epitelle yer de¤ifltirmesidir. ‹M ço¤unlukla antrumda görülür ve s›kl›kla KAG ile birliktedir. Endoskopik olarak normal mukozaya gö-re hipegö-remik, düzensiz alanlar fleklinde görülür ve gastritin endoskopik görünümünden ay›rmak güçtür. Metaplazik mide mukozas› ince barsak epitelinin morfolojik ve biyokimyasal özelliklerine sahiptir (32, 34, 45). ‹nce barsak epitelinin tüm özelliklerini içerene komplet Tip I ‹M denir. ‹nkomplet ‹M’de emici hücreler ya çok azd›r, ya da hiç yoktur, genel-likle paneth hücrelerinden yoksundur. ‹nkomplet Tip
22AA ‹‹MM::Ara hücreler goblet hücreleri ve nötral musin ve/veya asid siyalomusin salg›layan hücreler vard›r. ‹nkomplet Tip 2B ‹M; daha fazla asid sulfomusin salg›layan hücrelerden olufluyorsa, buna ayn› zaman-da Tip 3’de denir. En seyrek görülen tiptir, fakat kan-ser ile iliflkilidir (25, 32, 34, 45, 46). Komplet IM ve inkomplet tip 2B ‹M aras›ndaki farklar tablo 2’de gösterilmifltir.
Kronik HP enfeksiyonu diffüz ve intestinal tip gast-rik kanser için risk faktörüdür. ‹ntestinal tip gastgast-rik kanser riski; gastrik atrofi, ‹M ve korpus predomi-nant atrofik gastrit ile iliflkili bulunmufltur (32, 47-49). Whiting ve arkadafllar› gastrik atrofili ve ‹M’li hastalar›n 10 y›ll›k takibinde %8.4 oran›nda gastrik
kanser rapor etmifltir. Atrofik gastrit ve ‹M’nin mali-nignansi riski %11’dir (50).
MAG, displazi ve gastrik kanser için risk faktörüdür. KAG’de intestinal tip gastrik kanser geliflme riski 6 kat artm›flt›r (32). Gastrik biyopsisi normal olanlar›n 5 y›ll›k takipinde, y›lda %7.5’i KAG’e, KAG’lilerin %6.7’si ‹M’ye, ‹M’lilerin %3.2’si displaziye ilerle-mifltir (51). ‹ncusura angularisden al›nan biyopsi ör-neklerinde glandular atrofi %53.3, ‹M %51.4; s›ra-s›yla antral biyopside %40.3 ve %39.9; korpus bi-yopsisinde %14.1 ve %13.6 bulunmufltur (49). Gast-rik kanserli hastalarda ‹M prevalans› küçük kurvatu-rada daha fazlad›r. Bu nedenle yüksek riskli hastalar-da küçük kurvaturahastalar-dan haritalama (‘mapping’) yön-temiyle al›nan biyopsiler kanser riskini de¤erlendir-mede faydal› bilgiler verir. Günümüzde class I kan-serojen kabul edilen HP’nin bu tip hastalarda eradi-kasyonu önerilir (8, 50).
HP gastritinin KAG’e progresyonu y›lda %1-2’dir. Anti-CagA ve anti-VacA’n›n beraber olmas› da KAG riskini art›r›r (47,50,52). Correa ve arkadafllar› atrofi ve ‹M’nin HP eradikasyonundan 6 y›l sonra geriledi¤ini bildirmifltir (32). Sonraki birçok çal›flma da bunu do¤rulam›flt›r (53).
Pernisiyöz anemi ve KAG enterochromoffin-like hücrelerden geliflen nöroendokrin tümörler için risk faktörüdür (47). Tip2 ve Tip3 ‹M, intestinal tip kan-serlilerde %80 görülürken, diffüz tip kankan-serlilerde ise genel populasyonla ayn› s›kl›ktad›r. Tip 3
‹M’li-lerin 5 y›ll›k takibinde, erken gastrik kanser geliflimi %42 olarak bildirilmifltir (25). Takip için multipl bi-yopsi al›nmal›d›r. Düflük sensivite ve yüksek mali-yet, tarama yapmaya engel oluflturabilecek nedenler-dir (25, 32).
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. Güncellenmifl Sydney sistemine göre MAG’de displazi ve gastrik kanser araflt›rmak için en az 5 adet biyopsi al›nmal›d›r (32, 52).
Bu biyopsilerin 2’si preplorik antrumda pilora 2-β
cm uzakl›ktan; 2’si kardiyan›n 8 cm distalindeki kor-pus mukozas›ndan (biri küçük kurvaturadan, di¤eri büyük kurvaturadan), 1’i ise incusura angularisden al›nmal›d›r (32, 33, 47).
2. Yüksek riskli (aile anamnezi pozitif, ›rk, endemik bölge orjinli) grupta MAG varl›¤› araflt›r›lmal›d›r. MAG var ise; 3 y›lda bir endoskopik takip yap›l›r (32).
3. ‹nkomplet Tip 3 ‹M’de, aile anamnezi varsa HP eradike edilmelidir (32). HP eradikasyonunun pre-malign gastrik lezyonlar›n progresyonunu engelledi-¤i gösterilmifltir (54).
4. Korpus predominant atrofik gastritte ( pernisiyöz anemi olsun ya da olmas›n) adenom ve karsinoid kanser aç›s›ndan endoskopi yap›l›r. E¤er lezyon yok ve 1.derece yak›n›nda da kanser yoksa daha ileri ta-kip gerekmez. Adenom ç›kar›lan, aile hikayesi pozi-tif olanlarda ve Tip 3 ‹M’lilere 6 ayl›k veya y›ll›k ta-kip ve mümkünse “magnification chromoendos-copy” önerilir (32, 55).
GASTR‹K EP‹TELYAL D‹SPLAZ‹
Displazi, epitelyal hücrelerin noninvaziv, neoplastik de¤iflikli¤idir. Displazi metaplazik veya metaplazi bulunmayan mukozadan geliflebilir. Endoskopik ola-rak mukoza çöküklü¤ü, ülser, polipoid veya düz renk de¤iflikli¤i fleklinde görülebilir (32, 45, 46). Displazi genelde antrumda küçük kurvatura boyunca s›kt›r, fakat midenin herhangi bir yerinde de olabilir (45). Prospektif çal›flmalar göstermifltir ki; LGD yaklafl›k %60 vakada tedavi ile düzelmifl, %10-20 vakada
Tip 1 Tip 2B (Tip3)
(komplet) (inkomplet)
Absortif Hücre ler çok yok
Paneth H var seyrek
Goblet H az çok
Foveolar H seyrek çok
Salg› Tipi
Siyalomüsin + +
Sulfomüsin - +
Kanser iliflkisi yok var
Yap› ince barsak Kolonik
T
Taabblloo 22.. Komplet IM ve inkomplet tip 2B ‹M aras›n-daki farklar (25, 32, 34, 45)
HGD’ye ilerlemifltir. Birçok seride de %5.5-13 kan-sere gidifl görülmüfl ve %20-30’u da aynen kalm›flt›r. Orta dereceli displazili hastalar›n %20-40’› HGD’ye ilerlemifltir. HGD s›kl›kla kanser ile birlikte görül-mektedir ve HGD’lilerin %75-100’ü takip eden 2 y›l içinde kansere ilerlemifltir (25).
TAK‹P ve ‹ZLEM
1. LGD endoskopik lezyon ile birlikte de¤ilse, uzun aral›klarla takibi yeterlidir. Y›lda 1 kez kontrol tavsi-ye edenler oldu¤u gibi, takibe gerek olmad›¤›n› be-lirtenlerde vard›r.
KAYNAKLAR
1. John D Long and Roy C Orlando. Anatomy, histology, embryo-logy, and developmental anomalies of the esophagus. Gastrointes-tinal and Liver Disease. Feldman: Sleisenger&Fordtran’s. Vol:1, 7 th ed China, Saunders Company , 2002; 31, 551-60.
2. Gregory G. Ginsberg and David E. Fleischer. Esophageal Tumors Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman: Sleisenger&Fordt-ran’s. Vol:1, 7 th ed China, Saunders Company, 2002; 35; 647-71. 3. Tytgat GNJ. Benign and Malignant Tumors of The Esophagus. Gastroenterologic Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed. Philadelphia, Saunders Company, 2000; 40; 501-20.
4. Dickey W, Mc Connell B. Celiac disease presenting as the Pater-son- Brown Kelly ( Plummer-Vinson ) Syndrome. Am J Gastroen-terol 1999; 94(2): 527-9.
5. No authors listed. The role of endoscopy in the surveillance of pre-malignant conditions of the upper gastrointestinal tract. American Society for Gastrointestinal Endoscopy 1998; 48: 663-8. 6. Elton E. Esophageal Cancer. Disease-A- Month. 2005 Dec; 51
(12): 664-84.
7. Peter M.Loeb and Michael J. Nunez. Caustic ›njury to the upper gastrointestinal tract. Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman: Sleisenger&Fordtran’s. Vol:1, 7 th ed China, Saunders Company , 2002; 22; 399- 407.
8. Hirota WK. ASGE guideline: the role of endoscopy in the surveil-lance of premalignant conditions of the upper GI tract. Gastroin-testinal Endoscopy 2006; 63: 570-80.
9. Messmann H. Squamous cell cancer of the oesophagus. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001; 15(2): 249-65.
10. Joseph R. Murphy, Lawrence F. Johnson. Esophageal motility and miscellaneous disorders. Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed Phila-delphia, Saunders Company, 2000; 39; 487-91.
11. John I. Allen. Endoscopy in the postoperatifive upper gastrointes-tinal tract. Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed Philadelphia, Saunders Company, 2000; 52; 752-82.
12. Clouse RE, Diamant NE. Esophageal Motor and Sensory function and Motor Disorders of The Esophagus. Gastrointestinal and Liver Disease. Feldman: Sleisenger&Fordtran’s. Vol:1, 7 th ed China, Saunders Company , 2002; 32; 561-98.
13. Spechler SJ. Screening and surveillance for complications related to gastroesophageal reflux disease. American J of Medicine 2001 Dec 3; 111 Suppl: 8A; 130-6.
14. Guelrud M, et al. Endoscopic classification of Barrett’s esophagus. Gastrointestinal Endoscopy. 2004 Jan; 59(1): 58-65.
15. Barr H, Protagon›st: Endoscopic surveillance of patients with Bar-rett’s oesophagus. Gut 2002; 51(3): 313-4.
16. Katzka DA. Barrett’s esophagus: surveillance and treatment. Gast-roenterology Clinics of North America 2002; 31(2): 481-97. 17. Orlando RC. Reflux Esophagitis.In: Yamada A, Owyang P,
Sil-verstein JB. Textbook of Gastroenterology , Lippincott Company 2000;1: 1235-63
18. Spechler SC. The columnar-lined esophagus: History, terminology and clinical ›ssues. Gastroenterology clinics 1997; 26 (3). 19. Fennetry MB. Endoscopic diagnosis and surveillance of Barrett’s
esophagus. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2003; 13(2): 257-67. 20. Boyce HW. Barrett esophagus: endoscopic findings and what to
biopsy. J Clin Gastroenterol. 2003; 36(5 Suppl): 6-18.
21. Johnson MC. The esophagus. Primary Care; Clinics in Office practice 2001; 28(3): 459-85.
22. Mashimo H, Wag MS, Goyal RK. Surveillance and screening for Barrett esophagus and adenocarcinoma. J Clin. Gastroenterol 2005; 39(4 Suppl 2): 33-41.
23. Massimo C. Long-term endoscopic surveillance of patients with Barrett’s esophagus. ‹ncidence of dysplasia and adenocarcinoma: a prospective study. Am J Gastroenterol 2003; 98(9): 1931-9. 24. Inadomi JM. Screening and surveillance for Barrett esophagus in
high-risk groups: a cost-utility analiysis. Ann Intern Med 2003;138(3): 176-86.
25. Koh TJ, Wang TC. Tumors of the stomach. In. “Gastrointestinal and Liver Disease” Eds. Feldman: Sleisenger&Fordtran’s.Vol:1, 7 th ed China, Saunders Company , 2002;44; 829-55.
26. Raphael S.K. Chung. Benign and Malignant Tumors of The Stomach. Gastroenterologic Endoscopy Sivak Vol: 1, 2th ed Philadelphia, Saunders Company, 2000; 48; 671-702.
27. Yoon WJ, et al. Histologic characteristics of gastric polyps in Korea: emphasis on discrepancy between endoscopic forceps
2. Displazik lezyonlu ve aile kanser anamnezlilerde lezyon ç›kar›ld›ktan 6 ve 12 ay sonra endoskopik kontrol yap›labilir. Eksizyon sonras› remnant gastrik mukozan›n takibinde büyük ve küçük kurvaturan›n her birinden, birbirine eflit uzakl›kta 8’er biyopsi al›-n›r (32).
3. HGD’de kansere progresyon riski yüksek oldu-¤undan ve kanser birlikteli¤inin s›k olmas›ndan do-lay› 3 ay arayla takip edilmelidir. HGD endoskopik lezyon ile birlikte ise cerrahi veya endoskopik rezek-siyon önerilir (56, 57).
biopsy and endoscopic mucosal resection specimen. World J Gast-roenterol 2006;12: 4029-32.
28. Cappell MS, Friedel D. The role of esophagogastroduodenoscopy in the diagnosis and management of upper gastrointestinal disor-ders. Medical Clinics of North America 2002 Nov; 86(6): 1165-216.
29. Madsen LG, Taskiran M, Bytzer P. Menetrier’s disease. Another Helicobacter pylori associated diseases. Ugeskr Laeger. 2000; 162(32): 4250-3.
30. Hamlin M, Shepherd K, Kennedy M. Resolution of Menetrier’s disease after Helicobacter pylori eradication therapy. NZ Med J 2001; 24;114(1138): 382-3.
31. Chang KW, Lin SJ, Hsueh C, Kong MS. Menetrier’s disease as-sociated with cytomegalovirus infection in a child. Acta Pediatr Taiwan 2000; 41(6): 339-40.
32. Faraji EI, Frank BB. Multifocal atrophfic gastritis and gastric car-cinoma. Gastroenterol Clin Nort America 2002 Jun; 31(2): 499-516.
33. Layke JC, Lopez PP. Gastric Cancer: Diagnosis and treatment op-tions. American Family Physician. 2004 Mar; 69(5): 1133-40. 34. Kapadia CR. Gastric atrophy, metaplasia, and dysplasia: a clinical
perspective. J Clin. Gastroenterol 2003; 36(5 suppl): 29-36; dis-cussion: 61-2.
35. W›lfred M. We›nstein. Gastritis and gastropathy. Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed Philadelphia, Saunders Company , 2000;47; 642-70.
36. Lewey SM, et al. Endoscopic cancer screening and surveillance. GI/ Liver Secrets second edition 2001; 479-86.
37. Andres E, et al. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. Canadian Medical Association Journal 2004 Aug 3; 171(3): 251-9.
38. Leggett B. FAP: another indication to treat H.pylori. Gut 2002; 51(4): 63-5.
39. Galiatsatos P, Foulkes WD. Familial adenomatous polyposis. Am J Gastroenterol 2006; 101(2): 385-98.
40. Correa MC. Familial adenomatous polyposis. Gastrointest. En-dosc. 2003; 58(6): 885-94.
41. Nakamura S, T Matsumoto, Y Kobori, et al. Impact of Helicobac-ter pylori infection and mucosal atrophy on gastric lesions in patients with familial adenomatous polyposis. Gut; 2002 51(4): 485-89.
42. Schuman BM. Diseases of the duodenum. Endoscopy Sivak Vol:1, 2th ed Philadelphia, Saunders Company, 2000; 34; 701-27.
43. Boardman LA. Heritable colorectal cancer syndromes: Recog-nition and preventive managment. Gastroenterol Clin Nort Am. 2002 Dec; 31(4): 1107-31.
44. Ouaissi M. Long-term outcome after ampullectomy for ampullary lesions associated with familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum 2005; 48(12): 2192-6.
45. Haber MM. Histologic precursors of gastrointestinal tract malig-nancy. Gastroenterol Clin North Am. 2002 Jun; 31(2): 395-419. 46. Participants in the Paris workshop. The Paris endoscopic
clas-sification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November. Gastrointestinal Endoscopy. Dec: 2003; 58: 65.
47. Marshall BJ. The relation of Helicobacter pylori to gastric adenocarcinoma and lymphoma: pathophysiology, epidemiology, screening, clinical presentation, treatment, and prevention. Medical Clinics of North America 2005 Mar; 89(2): 313-44. 48. Moreto M. Diagnosis of esophagogastric tumors.Endoscopy 2003;
35(1): 36-42.
49. Zhang C, et al. Helicobacter pylori infection, glandular atrophy and intestinal metaplasia in superficial gastritis, gastric erosion, erosive gastritis, gastric ulcer and early gastric cancer. World J Gastroenterol. Feb 14, 2005; 11(6): 791-6.
50. Gologan A. Molecular markers in Helicobacter pylori-associated gastric carcinogenesis. Clinics in Laboratory Medicine 2005(1); 197-222.
51. Correa P, et al. Gastric precancerous process in a high riks popu-lation: chort follow-up. Cancer Research 1990; 50(1): 4737-40. 52. The Eurohepygast Study Group. Risk factors for atrophic chronic
gastritis in a European population: results of the Eurohepygast study.Gut 2002; 50(6): 779-85.
53. Lu B, et al. Effects of Helicobacter pylori eradication on atrophic gastritis and intestinal metaplasia: A 3-year follow-up study. World J Gastroenterol 2005; 11(41): 6518-20.
54. Leung WK, et al. Factors predicting progression of gastric intes-tinal metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter pylori eradication. Gut 2004 Sep; 53(9): 1244-9.
55. Dinis-Ribeiro M, et al. A follw up model for patients with atrop-hic chronic gastritis and intestinal metaplasia. J Clinical Pathology 2004 Feb; 57(2): 177-82.
56. Testino G. Gastric preneoplastic changes. Recenti Prog Med 2004 May; 95(5): 239-44.
57. Rugge M, et al. Gastric epithelial dysplasia:a prospective mul-ticenter follow-up study from the ›nterdisciplinary Group on Gast-ric Epithelial Dysplasia. Hum Pathol 1991 Oct; 22(10): 1002-8.
