I T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Prof. Dr. R. Kaan KAVAKLI
TAM DÜZELTME OPERASYONU YAPILMIŞ OLAN FALLOT
TETRALOJİLİ OLGULARDA ARİTMİ KOMPLİKASYONUNUN
PREOPERATİF VE POSTOPERATİF EKG PARAMETRELERİ İLE
DEĞERLENDİRİLMESİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Gizem ÇAKICI
Tez Danışmanı
Prof. Dr. R. Ertürk LEVENT
II İÇİNDEKİLER
TABLO LİSTESİ ... VI ŞEKİL LİSTESİ ... VII ÖZET ... VIII SUMMARY ... X KISALTMALAR ... XII 1. GİRİŞ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 3 2.1. Fallot Tetralojisi ... 3 2.1.1. Tarihçe ... 3 2.1.2. Sıklık ... 3 2.1.3. Etiyoloji ... 4 2.1.4. Embriyoloji ve Morfoloji ... 4
2.1.5. Eşlik Eden Durumlar ... 4
2.1.6. Klinik Bulgular ... 4 2.1.7. Doğal Gidiş ... 6 2.1.8. Telekardiyografi ... 6 2.1.9. Elektrokardiyografi ... 7 2.1.10. Ekokardiyografi ... 7 2.1.11. Holter Elektrokardiyografi ... 8 2.1.12. Cerrahi Onarım ... 8 2.1.13. Cerrahi Teknik ... 9 2.1.14. Prognoz ... 11 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 12 3.1. Hasta Seçimi ... 12
3.1.1. Çalışmaya dahil olma kriterleri ... 12
3.1.2. Çalışma dışı bırakılma kriterleri ... 12
3.2. Çalışma düzeni ... 12
3.3. Elektrokardiyografi ... 13
3.4. Holter EKG Monitorizasyonu ... 13
3.5. Ekokardiyografi ... 13
3.6. İstatistiksel Analiz ... 14
4. BULGULAR ... 15
III
4.2. Ekokardiyografik Bulgular ... 16
4.2.1. Pulmoner Stenoz ... 16
4.2.2. Pulmoner Yetmezlik ... 17
4.2.3. Pulmoner Stenoz ve Pulmoner Yetmezlik Birlikteliği ... 17
4.2.4. Ek Girişim Uygulanan Olgular ... 18
4.3. Elektrokardiyografi Bulguları ... 18 4.3.1. QRS Süresi ... 18 4.3.2. PR İnterval Süresi ... 21 4.3.3. P Dalga Dispersiyonu ... 24 4.3.4. QRS Aksı ... 27 4.3.5. QTc Süresi ... 29 4.3.6. QT Dispersiyonu ... 32
4.4. Holter Elektrokardiyogram Monitorizasyonu ... 35
5. TARTIŞMA ... 36
6. SONUÇLAR ... 44
7. KAYNAKÇA ... 48
8. EKLER ... 53
Ek 1. Etik Kurul Onay Belgesi ... 53
Ek 2. Benzeşim Onay Formu ... 55
IV TABLO LİSTESİ
Tablo 1 Hastaların demografik özellikleri ... 15 Tablo 2 Olgulara ait klinik özellikler ... 16 Tablo 3 Olguların tümünde PR interval süresinin değişimi ... 22
V ŞEKİL LİSTESİ
Şekil 1 Hastalarda operasyon öncesi ve sonrası QRS süreleri ve yüzdesi ... 18
Şekil 2 PY derecesine ile QRS süreleri ilişkisi ... 19
Şekil 3 Orta-ağır PY olan olgularda operasyon tipine göre QRS değişimi ... 20
Şekil 4 PS derecesi ile QRS ilişkisi ... 21
Şekil 5 PS + PY birlikteliğinde QRS değişimi ... 21
Şekil 6 Operasyon tiplerine göre PR interval süresinin değişimi... 22
Şekil 7 PY derecesine göre PR interval süresinin değişimi ... 23
Şekil 8 PS derecesine göre PR interval süresinin değişimi ... 23
Şekil 9 PS + PY birlikteliğinde PR interval süresinin değişimi ... 24
Şekil 10 Operasyon tiplerine göre P dispersiyonunun değişimi ... 25
Şekil 11 PY derecesi ile P dispersiyonu ilişkisi ... 25
Şekil 12 PS derecesi ile P dispersiyonu ilişkisi ... 26
Şekil 13 PS + PY birlikteliğinde Pd değişimi ... 26
Şekil 14 Operasyon tipi ile QRS aksı ilişkisi ... 27
Şekil 15 PY derecesi ile QRS aksı ilişkisi ... 28
Şekil 16 PS derecesi ile QRS aksı ilişkisi ... 28
Şekil 17 PS + PY birlikteliğinde operasyon tipi ile QRS aks ilişkisi ... 29
Şekil 18 Operasyon tipi ile QTc ilişkisi ... 30
Şekil 19 PY derecesi ile QTc süresi ilişkisi ... 30
Şekil 20 PS derecesi ile QTc süresi ilişkisi ... 31
Şekil 21 PS + PY birlikteliğinde QTc değişimi ... 31
Şekil 22 Olguların genelinde QTc değişimi ... 32
Şekil 23 Operasyon tipleri ile QT dispersiyonu ilişkisi ... 33
Şekil 24 PY derecesi ile QT dispersiyonu ilişkisi ... 33
VI Şekil 26 PS + PY birlikteliğinde QT dispersiyonu ... 34 Şekil 27 PS + PY birlikteliğinde operasyon tipi ile QTd ilişkisi ... 35
VII ÖZET
AMAÇ: Bu çalışmada, opere Fallot tetralojili olgularda EKG bulgularının ve bu bulguların komplikasyonlarla ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: Ege Üniversitesi Hastanesi’nde Ocak 2006 – Aralık 2014 arasında tam düzeltme operasyonu yapılan Fallot tetralojili 0-18 yaş arasındaki olgular kaydedildi. Bu olguların arşiv dosyalarında kayıtlı veriler retrospektif olarak incelendi. Operasyon raporu, postoperatif ekokardiyografi raporu, kataterizasyon bilgileri, önceki palyatif operasyon bilgileri, preoperatif ve postoperatif elektrokardiyografi ve Holter elektrokardiyogram sonuçları gibi çalışmaya yön verecek bilgileri eksik olanlar çalışma dışı bırakıldı. Bu kriterlere göre dışlandıktan sonra 38 olgu çalışmaya alındı. Olgular telefon numaraları ile arandı ve çağırıldı. Bilgilendirilmiş Olgu Onam Formu eşliğinde ailelerine bilgi verildi. Onam alındıktan sonra demografik ve klinik verileri kaydedildi, EKO verileri, EKG parametreleri kaydedildi. Veriler SPSS 18.0 programıyla analiz edildi.
BULGULAR: Çalışmaya alınan olguların ortanca yaşı 9’du (aralık: 4-21) ve 15’i kız, 23’ü erkekti. Tam düzeltme operasyonu öncesinde 16 olguda palyatif modifiye Blalock-Taussing (MBT) şant uygulanmıştı. Düzeltme operasyonunda RVOT genişletilmesi 13 olguda greft, 3 olguda perikardiyal yama, 22 olguda transanuler yamayla yapılmıştı. 3 olguda EKO’da pulmoner gradient <15 mmHg, 28 olguda 15-29 mmHg (hafif), 6 olguda 30-49 mmHg (orta) ve 1 olguda 50 mmHg (ağır) olarak ölçülmüştü. >50 mmHg gradientli hasta saptanmadı. Ayrıca 12 olguda orta, 1 olguda ağır pulmoner yetmezlik (PY) saptandı. Orta-ağır PY saptanan 13 olgunun 5’inde aynı zamanda PS gradientinin ≥30 mmHg olduğu gözlendi. Operasyon tipleri ile PS ya da PY gelişimi arasında ilişki saptanmadı.
Tüm olgularda postoperatif dönemde QRS süresinde artış saptandı. QRS süreleri preoperatif dönemde %15,8 olguda >120 msn iken, operasyon sonrası 1. yılda 28,9%, 2. yılda 39,5%, 3. yılda ise 55,3% oranında saptandı. Özellikle postoperatif 3. yılda PY derecesi ile QRS süresi artışı arasında pozitif korelasyon saptandı (p=0,03). QRS süresindeki değişimin operasyon tipi ve PS derecesi ile korelasyonu saptanmadı (p>0,05). PR sürelerinin hastaların tümünde izlemde arttığı gözlenirken operasyon tipi, PS ve PY ile aralarında korelasyon saptanmadı (p>0,05). P dispersiyonu normal sınırlarda (<40 msn) bulundu ancak postoperatif dönemde gruplar arasında anlamlı değişiklik saptanmadı. QRS aksının preoperatif ve postoperatif karşılaştırılmasında PY orta-ağır olan olgularda postoperatif dönemde sol aksa kaydığı, PS ≥30 mmHg olan olgularda ise sağ aksın sebat ettiği görüldü. QTc süresi tüm
VIII olgularda artarken diğer bulgularla ve aritmi gelişimi ile korelasyonu saptanmadı. Postoperatif dönemde QTd düzenli bir azalma ya da artış göstermedi; operasyon tipleri ve diğer bulgularla korelasyonu saptanmadı. Postoperatif 3.yılda 31 olguda (%81,57) RBBB, 6 olguda (%15,7) inkomplet sağ dal bloğu ve 1 olguda (%2,6) 1AV blok saptandı. Holter elektrokardiyografide 1 olguda VEV (normal ritmin %5’inden az) ve 1 olguda aralıklı ektopik ritm görüldü.
SONUÇ: Çalışmamızda postoperatif PS ve PY gelişim oranları ve QRS artışıyla korelasyonları diğer çalışmalarla benzer şekilde bulunmuştur. QRS süresi >180 msn olan hasta saptanmadı. Ayrıca aritmi gelişimi ve QT dispersiyonunun yapılan diğer çalışmalara göre daha düşük çıkmasının, hasta sayısının ve izlem süresinin diğer çalışmalara görece yetersiz olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz. Postoperatif komplikasyon ve EKG bulgularının; daha çok sayıda hastanın daha uzun süre izlendiği çalışmalarla değerlendirilmesi gerekliliği aklımızda bulundurulmalıdır.
ANAHTAR KELİMELER: Fallot tetralojisi, tam düzeltme, QRS uzaması, erken dönem izlem, operasyon komplikasyonları, aritmi, EKG
IX SUMMARY
OBJECTIVE: In this study, we aimed to investigate the ECG findings in patients with operated Tetralogy of Fallot and to investigate the relationship between these findings and complications.
MATERIAL AND METHODS: Between January 2006 and December 2014, the patients who underwent complete correction operation between 0-18 years of age with Tetralogy of Fallot at Ege University Hospital were recorded. The data of these cases in the archive files were analyzed retrospectively. The subjects in which their cases without operation report, postoperative echocardiography report, catheterization information, previous palliative operative information, preoperative and postoperative electrocardiography and Holter electrocardiogram record results were excluded from the study.
38 subjects were included in the list. The subjects’ parents were informed about study with informed consent form and by the researcher. First, demographic and clinical data were recorded, after that echocardiographic data and ECG parameters were recorded for each case. Data were analyzed with SPSS v18.0 programme.
RESULTS: The median age of the subjects was 9 years (range: 4-21). 15 were female and 23 were male. Palliative modified Blalock-Taussing (MBT) shunt was applied in 16 subjects before total correction operation. RVOT widening was performed in 13 subjects with graft, 3 with pericardial patch and 22 with transanular patch. 3 subjects had <15mmHg pulmonary gradient, 28 subjects had 15-29 mmHg (mild), 6 subjects had 30-49mmHg (moderate) and 1 subject had 50 mmHg (severe) pulmonary stenosis (PS). No patient with > 50 mmHg gradient was detected. In addition, 12 patients had moderate and 1 patient had severe pulmonary insufficiency (PI). 5 of 13 patients with moderate-severe PI were also observed to have a PS gradient ≥ 30mmHg. No relationship was found between the operation types and PS or PI development. Postoperative QRS duration was increased in all cases. QRS periods were > 120 ms in 15.8% of patients in the preoperative period, 28.9% at postoperative first year, 39.5% at postoperative 2nd year and 55.3% at postoperative 3rd year. A positive correlation was found between the degree of PI and QRS duration, especially in the postoperative 3rd year (p=0.03). There was no correlation between prolongation of QRS and the degree of PS (p> 0.05). While PR was observed to be increased in all patients, there was no correlation between operation type, PS and PI degrees (p> 0.05). P dispersion was found to be within normal limits (<40 msec) but there was no significant difference between the groups in the postoperative period.
X
In the preoperative and postoperative comparisons of the QRS axis was shifted to the left in the postoperative period in subjects with moderate or severe PI and the right axis persisted in patients with PS ≥30 mmHg. QTc duration was increased in all cases, but no correlation was found with other findings and arrhythmia. QTd did not show a steady decrease or increase in the postoperative period; and had no correlation with the operation types and other findings. At postoperative 3rd year, 31 patients (81.57%) had RBBB, 6 patients (15.7%) had incomplete right bundle branch block and 1 patient (2.6%) had first degree AV block. Holter electrocardiography showed VEP in 1 patient (less than 5% of normal rhythm duration) and intermittent ectopic rhythm in 1 patient.
CONCLUSION: In our study, the correlations between postoperative PS and PI rates and prolongation of QRS were found to be similar to other studies. No patient had a QRS duration >180 msec detected. In addition, we think that arrhythmia incidence and QT dispersion are lower than the other studies because of inadequate number of patients and shorter follow-up period compared to other studies. It should be kept in mind that more patients should be evaluated for longer periods of time to define postoperative complications and ECG findings after major cardiovascular interventions.
KEYWORDS: Tetralogy of Fallot, total correction, prolongation of QRS, early follow-up, complications of operation, arrhythmia, ECG
XI KISALTMALAR
ASD : Atrial septal defekt
AV : Atriyoventriküler
BT şant : Blalock-Taussig şantı
CMRI : Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme CPET : Kardiyak Pozitron Emisyon Tomografisi CT : Bilgisayarlı Tomografi
DORV : Çift çıkışlı sağ ventrikül
E : Erkek
EKG : Elektrokardiyografi
EKO : Ekokardiyografi
K : Kız
KTO : Kardiyotorasik oran
MAPCA : Major aortiko-pulmoner kollateral arter
MR : Manyotik Rezonans
LA : Sol atrium
LV : Sol ventrikül
MBT : Modifiye Blalock-Taussig şantı
mm : milimetre
msn : Milisaniye
mV : miliVolt
Pd : P dispersiyonu
PDA : Patent duktus arteriozus PFO : Patent foramen ovale Postop : Postoperatif
Preop : Preoperatif
PR : PR intervali
PS : Pulmoner stenoz
PVR : Pulmoner kapak replasmanı PVSCL : Persistan sol süperior vena cava
PY : Pulmoner yetmezlik
QRS : QRS kompleksi
XII QTc : Kalp hızına göre düzeltilmiş QT süresi
QTd : QT dispersiyonu
RA : Sağ atrium
RBBB : Komplet sağ dal bloğu
RV : Sağ ventrikül
RVH : Sağ ventrikül hipertrofisi RVOT : Sağ ventrikül çıkış yolu
sn : Saniye
SD : Standart deviasyon SVT : Supraventriküler taşikardi
T : T dalgası
TATP : Transatriyal- transpulmoner girişim TOF : Fallot Tetralojisi
TrAY : Transanüler yama TY : Triküspit yetmezliği VEV : Ventriküler erken vuru VSD : Ventriküler septal defekt VT : Ventriküler taşikardi
1 1. GİRİŞ
Fallot Tetralojisi (TOF) konjenital siyanotik kalp hastalıklarından en sık görülenidir. Tüm konjenital kalp hastalıklarının %7-10’unu oluşturur. Fallot tetralojisi orijinal tanımı ile ventriküler septal defekt, sağ ventrikül çıkış yolu darlığı, infindibuler pulmoner stenoz ve aorta ‘overriding’i (ata binen aorta) anomalilerini içerir. Bu anomaliler, morfojenez aşamasında sağ ventrikül çıkış yolunun hipoplazisi veya aplazisi sonucu oluşur. Bu hastalarda altta yatan anatomik ve hemodinamik sorunlara sekonder sağ ventrikül hipertrofisi (RVH) gelişir. Atrial septal defekt birlikteliği (%40-50) olduğunda Fallot pentalojisi adını alır. Arkus aortanın sağa yerleşimi (%25), koroner arter anomalileri (% 3-5) ve persistan sol superior vena cava (%10) eşlik edebilir.
Hastaların kliniğinde %25’inde doğumda siyanoz, %75’inde ilk 1 yılda siyanoz, üfürüm, egzersiz dispnesi, çabuk yorulma, çömelme ve hipoksik spell gözlenir. İki boyutlu ekokardiyografi ve Doppler ekokardiyografi hem kesin tanı koymada hem de ek anomalilerin saptanmasında öncelikli seçenektir. Elektrokardiyografi (EKG) bulguları özgül değildir. EKG’de görülmesi beklenen sağ aks deviasyonu, sağ ventrikül hipertrofisi ve sağ atriyal genişleme bulgularıdır.
Palyatif sistemik-pulmoner şant operasyonları ve total düzeltme cerrahi seçenekleri mevcuttur. Total düzeltme operasyonun zamanlaması merkezden merkeze değişmekle birlikte uygun anatomisi olan hastalarda genellikle erken cerrahi tercih edilmektedir. Cerrahi mortalite oranı %1-3 olup, tüm diğer açık kalp operasyonlarında olduğu gibi geç dönemde aritmi ve enfektif endokardit riskini arttırır. İzlemde hastalarda postoperatif olarak pulmoner kapak yetmezliği, sağ dal bloğu (%90) ve tam atriyoventriküler (AV) blok (%1) gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Opere TOF’lu olgular minimal semptomatik veya asemptomatik olsalar bile, klinik parametreler ve testler ile sağ ventrikül basınç ve volüm yükü yönünden değerlendirilmelidirler.
Bu çalışmada 2006-2014 yılları arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji polikliniğimize başvuran ve Fallot tetralojisi tanısı konularak izlemde EÜTF Kalp ve Damar Cerrahisi tarafından tam düzeltme operasyonu yapılan hastaların; poliklinik dosyaları retrospektif olarak incelendi. Tam düzeltme operasyonu yapıldıktan sonra en az 3 yıl düzenli izlemi yapılmış olan olgular çalışmaya dahil edildi. Olguların operasyon öncesi ve sonrasındaki 3 yıllık izlemlerinde EKG, ekokardiyografi değerlendirmeleri, preoperatif kataterizasyon verileri, tam düzeltme operasyonu öncesi geçirilmiş olan palyatif operasyonlar,
2 EKG’lerinde kalp hızı, QRS ve PR intervallerinin süreleri, QT ve QTc süresi, QTc ve P dispersiyonları, QRS ve T dalgalarının aksları, aritmi ve dal bloklarının varlığı incelenip, postoperatif PY ve PS komplikasyonlarının, rezidü defekt varlığının, reoperasyon gerekliliği gibi durumların değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
3 2. GENEL BİLGİLER
2.1. Fallot Tetralojisi 2.1.1. Tarihçe
Fallot tetralojisi ilk kez 1673’te Danimarkalı bir anatomist ve keşiş olan Niels Stenson (Nicolaus Stenonivs, Latince, 1638-1686) tarafından bir fetüs üzerinde yaptığı diseksiyon sonrasında yayınladığı ‘Acta Hafniensia’ adlı kitapta tanımlanmıştır(1). Bu tanımlamada tek bir patoloji vardır ve buna “Stensen monolojisi” adı verilmiştir.1777’de Edward Sandifort (1742-1814) ‘mavi çocuk’ olarak isimlendirdiği 13 yaşında bir erkek hastada Fallot tetralojisinin anatomik bulgularını ‘çok nadir bir kalp hastalığı’ olarak tanımlamıştır. Fallot tetralojisinin bulgularının daha sonra çok sayıda olgu bildirimleri olmuştur (William Hunter - 1784, Dorsey, Farre, Thaxter, Pulteney, Abernethy, Bell , Thomas Peacock - 1866) (2) . 1888’de Etienne- Louis Arthur Fallot yayınladığı 104 sayfalık bir yazıda ‘blue malady’ (cyanose cardiaque) olarak adlandırdığı ve ventriküler septal defekt (VSD), aortik overriding, sağ ventrikül (RV) hipertrofisi ve pulmoner stenoz veya atrezi şeklindeki sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonunda oluşan klasik tetralojiyi tanımlamış ve ilk defa ‘tetraloji’ terminolojisini kullanmıştır(3). 1892’de İrlanda uyruklu bir anatomi profesörü Ambrose Birmingham bu dört lezyona atriyal septal defektin de eşlik edebileceğini, bu durumda “Fallot pentalojisi” olarak adlandırılabileceğini bildirmiştir(4). Daha sonra pediatrik kardiyolog olan (Canada- Montreal McGill University) Maude Elizabeth Seymour Abbott tarafından 1924’te ‘tetralogy of Fallot’ terminolojisi kullanılmaya başlanmıştır(5).
2.1.2. Sıklık
Fallot tetralojisi (TOF) konjenital kalp hastalıklarının %7-10’unu oluşturur ve siyanotik konjenital kalp defektlerinin en sık görülenidir. İnsidansı her 3500 canlı doğumda 1 olarak belirtilmiştir(6). Alt gruplarına bakıldığında TOF- Pulmoner stenoz (PS) 10.000 canlı doğumda 2,6, TOF- Pulmoner atrezi (PA) birlikteliği 10.000 canlı doğumda 0.7’dir. Fallot tetralojisi olgularının yaklaşık %80’i TOF-PS şeklinde olup, %20’si ise TOF-PA şeklindedir. Nadir bir varyant olan pulmoner kuspislerin yokluğu ya da bikuspit pulmoner kapak durumları da Fallot tetralojili olgularda tanımlanmıştır. Cinsiyet açısından değerlendirildiğinde %55 oranında erkeklerde daha sık görülmektedir(7).
4 2.1.3. Etiyoloji
Fallot tetralojisi multifaktöriyel olmakla birlikte maternal diyabet ve maternal fenilketonüri, gebelikte retinoik asit kullanımı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. TOF olgularının sonraki kardeşlerinde rekürens riski %3 olarak bildirilmiştir. Olguların %25’inde kromozom anormallikleri sonucu gelişen sendromlarla birliktelik mevcuttur. Trizomi 13, 18 ve 21 olguların %10’unu oluşturmaktadır. Timus ve paratiorid aplazisi veya hipoplazisi ile seyreden DiGeorge sendromunda %75 oranında trunkus arteriozus, TOF ve aortik ‘interruption’ gibi konotrunkal anomaliler görülür. Ayrıca NKX2.5, JAG1, TBX1, TBX5, FOXC2, GATA4, GATA6 gibi çeşitli genlerde bildirilen mutasyonlar bazı nonsendromik izole TOF olgularında bildirilmiştir(6,8).
2.1.4. Embriyoloji ve Morfoloji
Fallot tetralojisi bulbus kordi ve trunkus arteriozusun rotasyon ve ayrılma aşamasındaki bozukluğa bağlı embriyonal nöral krest göçünde defekt ve konotrunkal gelişim anormalliği sonucu görülür. İnfindibuler septumun sol-öne (anterocephalad) deviasyonu ve septo-parietal tabekulasyonun veya fibröz kalıntılarının uzantılarıyla ilişkisindeki malformasyona göre tanımlama yapılmalıdır(9). Van Praagh’ın tanımlamasına göre ise TOF, subvalvuler pulmoner infindibulumun yeterince gelişmemesi sonucu oluşur(2).
Aytaç A. ‘ya göre ise embriyolojik dönemde konotrunkal septumun öne doğru yanlış yerleşimi konusun eşit olmayan bölünmesinden kaynaklanır. Bu nedenle interventriküler septum kapanmaz. Aortik kapağın serbest kenarı triküspit kapaktan oldukça uzak yerleşir. Geniş bir aort kapağı ile sonuçlanan bu durumda, sol ventrikül çıkışının da daralmış olduğu belirtilmiştir(10).
Sağ ventrikül çıkış yolunun (RVOT) hafif darlığından; pulmoner anulus atrezisine neden olacak ciddi darlığa kadar ilerleyebilen bir spektrum gösterir. Obstrüksiyonun seviyesi infindibulum, pulmoner kapak, ana pulmoner arter ve/veya pulmoner arter dallarını içerebilir. RVOT darlığı; diffüz hipoplazi (%27), izole infindibuler (%26), infindibuler ve valvüler (%26), valvüler-infindibuler ve ring (%16), dominant valvüler stenoz (%5) şeklindedir. Pulmoner arter dal lezyonları; %11,3 olguda görülür(11).
5 2.1.5. Eşlik Eden Durumlar
TOF beraberinde sağ aortik ark %25, sol ön inen koroner arterin sağ koroner arterden köken alması, persistan sol süperior vena cava (PLSVC) %10, pulmoner arter dallarında anomali %30, majör aortiko-pulmoner kollateral arterler (MAPCA) %5, atriyal septal defekt (ASD) %60-75 oranında görülebilir (10). TOF-PS anatomik varyantları; TOF-PA ve/veya kollateral, TOF-pulmoner kapak yokluğu, TOF- çift çıkışlı sağ ventrikül (DORV), TOF- atriyoventriküler kanal defektidir(8,12).
2.1.6. Klinik Bulgular
Hastalığın klinik bulguları RVOT darlığının şiddetine bağlıdır. Bulguları arasında üfürüm, siyanoz, egzersiz dispnesi, çömelme ve siyanotik spell görülebilir. Uzun süre ciddi siyanozu olan olguların fizik bakısında çomak parmak görülebilir. Günümüzde erken tanı ve düzeltme operasyonları nedeni ile Fallot tetralojili olgularda çomak parmak nadiren görülmektedir. Hastaların yaklaşık %50’si antenatal dönemde fetal ekokardiyografi ile saptanabilmektedir (10,13).
RVOT darlığı şiddeti arttıkça üfürüm şiddeti azalır. İkinci kalp sesi tek ve güçlü olabilir, RVOT darlığı ve PS üfürümü sistolik vasıfta olup en iyi sol üst orta sternal kenardaki pulmoner odakta duyulur. Geniş VSD’ye bağlı iki yönlü de şant olabilir ve sol ve sağ ventrikül basınçları eşitlendiği için üfürüm duyulmaz ya da şiddeti çok hafiftir (14).
Sistemik damar direncinde azalmaya neden olan dehidratasyon gibi durumlarda ve pulmoner damar direncinde artmaya neden olan durumlarda sistemik-pulmoner kan akımında dengesizlik sonucu VSD’den sağ-sol şantın artışı olur. Bu durumda akut hipoksik spell gelişebilir(8,15). Bu hastaların izleminde spell gelişiminin önlenmesi, spell tedavisi ve yönetiminin bilinmesi, ayrıca bu konuda ailenin bilgilendirilmesi önemlidir. Hipoksik atakta diz-göğüs pozisyonu verilerek sistemik basınç arttırılır. Propranolol uygulanması ile infindibuler kas relaksasyonu sağlanarak spell şiddeti azaltılmaya çalışılır. Metabolik asidoz, sodyum bikarbonat uygulanması ile düzeltilir. Periferik damar direncini arttıran fenilefrin gibi ajanlar kullanılır. Oksijen, morfin sülfat, hidrasyon ve ketamin uygulanabilir (13).
TOF hastalarının klinik yönetiminde; hematokrit %45’in üzerinde tutulmalı, demir eksikliği anemisi önlenmeli, oral beta-bloker tedavisi başlanmalı ve infektif endokardit açısından profilaksi uygulanmalıdır. Siyanoza sekonder gelişebilecek polisitemi, demir eksikliğine bağlı hipokrom mikrositer anemi, hipoksik atak, büyüme geriliği, beyin absesi, koagülopati, subakut bakteriyel endokardit durumları göz önünde bulundurulmalıdır. Mevcut
6 profilaksi ve tedavilere rağmen hipoksik spellerin sıklaşması, uzaması ve sonlanmaması durumunda ekokardiyografik parametreler de göz önünde bulundurularak palyatif şant operasyonu gündeme gelebilmektedir (16).
2.1.7. Doğal Gidiş
Cerrahi olarak düzeltilmemiş şiddetli RVOT darlığı olan hastaların %25’i ilk bir yılda kaybedilir. Tedavisiz bırakıldıklarında hastaların %40’ı ilk üç yaşta, %70’i on yılda, %95’i 40 yılda kaybedilir (17). Cerrahi düzeltme yapılmamış olgularda başlıca ölüm nedeni %62 hipoksik spell, %17 serebrovasküler olaylar, %13 beyin apseleridir. Noller ve ark. 36 yıllık izlemde postoperatif hastalarda 10, 20, 30 ve 36 yıllık yaşam oranlarını sırasıyla %97, %94, %89 ve %85 olarak bildirmiştir (18). Başka bir çalışmada ise postoperatif izlemde 20 yıllık yaşam oranı %90, 30 yıllık yaşam oranı %85 olarak bildirilmiştir. Hastaların postoperatif izlemde 30 yıl içerisinde yarısında komplikasyonlar nedeni ile başka operasyon gereklilikleri de olduğu bildirilen durumlardan biridir (19).
2.1.8. Telekardiyografi
Telekardiyogramda tipik olarak normal visseral situs, normal kalp büyüklüğü, pulmoner damarlanmada azalma ve %25 olguda sağ aortik ark görülebilir. Pink TOF olarak nitelendirilen siyanoz görülmeyen olgularda olduğu gibi geniş patent duktus arteriozus ve sol-sağ şant varlığında veya aşırı aortiko-pulmoner kollateral akım varlığında kalp büyüklüğü ve pulmoner damarlanmada artış gözlenebilir.
Kalp apeksi sağ ventrikül hipertrofisine bağlı genellikle sola yukarı doğru yükselmiştir. Ana pulmoner arter hipoplazisi veya atrezisine bağlı kalp sınırının sol üst tarafı konkav izlenebilir. Kalp gölgesinin bu şeklinden dolayı bu görünüm ‘bot şeklinde kalp’ veya ‘coeur en sabot’ olarak adlandırılır. Timus gölgesinin olmayışı kromozom 22q11.2 mikrodelesyonunu (DiGeorge Sendromu) düşündürebilir. TOF- pulmoner kapak yokluğu olan olgularda; pulmoner yetersizlik (PY) nedeniyle volüm yüküne ikincil sağ ventrikül genişlemesi ve aşırı genişlemiş ana pulmoner arter ve dalları nedeniyle kalp büyüklüğü izlenir. Ayrıca bronşial basıya ait bulgular da görülebilir (11,16).
7 2.1.9. Elektrokardiyografi
TOF olgularında operasyon öncesi EKG’de başlıca özellikler; normal sinüs ritmi, sağ ventrikül hipertrofi bulguları ve sağ aks deviasyonudur. Asiyanotik formunda EKG’de QRS aksı normal olabilir (5). Egzersiz sırasındaki ventriküler repolarizasyonda gözlenen inhomojenitenin re-entry ventriküler aritmilere yatkınlık sağladığı bilinmektedir. Opere olmuş TOF’lu olguların izleminde 1-2 yılda bir Holter EKG monitorizasyonu yapılmalı ayrıca efor toleransı açısından egzersiz sırasında ve sonrasındaki EKG değişiklikleri yakın izlenmeli ve aritmojenik olabilecek paternler belirlenmelidir. EKG verileri dinlenme sırasında, maksimum egzersizin %60’ına ulaşıldığında ve maksimum egzersiz sırasında kaydedilip R-R süresi, QRS, QT süre ve dispersiyonları değerlendirilebilir (20).
Cerrahi tamir ile elektriksel ileti yolları bozulur ve hastaların %90’ından fazlasında sağ dal bloğu (RBBB) görülür. Rezidüel PY’li hastalarda QRS süresi zamanla uzar ve prognostik öneme sahiptir (16). TOF tamiri sonrası QRS süresindeki uzama anormal ve gecikmiş depolarizasyonu yansıtmakta ve sağ ventrikül dilatasyonunun derecesi ile paralellik göstermektedir (21) Gatzoulis ve ark. postoperatif Fallot tetralojisi olgularında depolazirasyon ve repolarizasyon anomalileri ile birlikte ventriküler taşikardi (VT) görülebileceğini ve QRS süresinin 180 msn ve üzerinde olması ile beraber artmış QT, QRS, JT dispersiyonu varsa bu hastalarda VT gelişme riskinin önemli oranda artmış olduğunu belirtmişlerdir (22,23).
2.1.10. Ekokardiyografi
Opere TOF’lu hastalarda gözlenen pulmoner kapak yetmezliğine sekonder gelişen RV volüm yükü, uzun dönem morbiditeye katkıda bulunmaktadır. Rezidüel pulmoner arter stenozu ve RVOT’un suboptimal tamiri sağ ventrikülde kronik basınç yüküne neden olmaktadır. Ek olarak PY sonucunda da volüm yükü gelişmekte ve tüm bu durumlar sağ ventrikül dilatasyonuna neden olmaktadır. TOF’lu hastalarda sol ventrikül (LV) sistolik fonksiyonları genellikle normaldir. Çoğunlukla sağ ventrikül etkilenmekte ve ekokardiyografi bu konuda bize kısıtlı bilgi sağlamaktadır. Tam düzeltme cerrahisi yapılan hastalarda erken dönemde kalp yetersizliği gelişimini belirleyebilmek ve değerlendirebilmek için diğer non-invaziv tanı yöntemlerinin kullanımı da önemlidir (11,24).
8 2.1.11. Holter Elektrokardiyografi
1960lı yıllarda klinik kullanıma giren ve Amerikalı biyofizikçi Norman J. Holter tarafından icat edilen holter elektrokardiyografi monitorizasyonu, kalp ritmini uzun süreli (24-72 saat) olarak kaydedebilmektedir. Günümüzde pil ile çalışabilen, bir flash kart ya da hafıza kartına verileri kaydeden cihazlar bulunmaktadır. Olgunun göğüs duvarının belirlenen noktalarına tek kullanımlık elektrotlar yapıştırılır ve cihaz bağlanarak kayda başlanır. Günlük aktivitesine devam eden olguların verileri ertesi güne kadar kaydedilir ve kaydedilen veriler bilgisayara aktarılarak özel yazılım programları ile değerlendirilir. Ritm ve ileti bozukluklarının saptanmasında ve izleminde, otonom sinir sisteminin değerlendirilmesinde bu yöntem kullanılmaktadır (16).
2.1.12. Cerrahi Onarım
Fallot tetralojisinin güncel tedavi yaklaşımında erken süt çocukluğu ve infant dönemde cerrahi olarak tamir edilmesidir. Diğer organ ve sistemlerde gelişebilecek olası komplikasyonlardan kaçınmak ve kardiyovasküler sistem gelişiminin devamını sağlayabilmek için erken cerrahi tamir önerilmektedir (25).
Cerrahi gelişimin tarihçesine bakıldığında 1945’te Alfred Blalock ve Helen Taussig ilk palyatif operasyon olan subclavien arter -pulmoner arter arası sistemik şant (Blalock-Taussig şantı – BT şant) uygulamasını gerçekleştirmişlerdir. 1946’da Potts, inen aorta ile sol pulmoner arter arasına şant, 1948’de Brock- Sellors pulmoner valvulotomi, infindibulektomi, 1956’da ve 1959’da Lillehei sırasıyla ilk eksternal yama ve ilk transanuler yama uygulamalarını, yine 1956’da Waterson çıkan aorta ile sağ pulmoner arter arasına şant uygulamasını, 1962’de Klinner modifiye BT şantı, 1965’de Kirklin ilk ekstrakardiyak kondüit (TOF-Pulmoner atrezili olgu) uygulamasını, 1966’de Ross, ilk aortik homogreft interpoziyonu uygulamasını yapmıştır (2,26,27).
Şant operasyonlarının palyatif olarak yapılmasında temel amaç, pulmoner vasküler yatağa ve sonrasında sol ventriküle giden kanı arttırmaktır. Şant ameliyatından sonra çocuklarda siyanoz devam eder ancak daha hafif düzeydedir(27). 3-4 ayın altında olup medikal tedavi ile yanıt alınamayan hipoksik spelleri olan infantlarda, vücut ağırlığı 2,5 kg’ın altında olan infantlarda, koroner arter anatomisi uygun olmayanlarda, pulmoner arteri hipoplastik olanlarda, pulmoner atrezili TOF olgularında, pulmoner anulusu hipoplastik olup tam düzeltme için uygun olmayan olgularda palyatif şant operasyonları tercih edilmektedir (19,26).
9 Günümüzde en sık uygulanan palyatif operasyon modifiye BT şant uygulamasıdır. Klasik BT şant, Waterson ve Pott şantı uygulamaları da yapılmakta olup özellikle Waterson ve Pott şantından sonra tam düzeltme operasyonlarında teknik açıdan güçlükler yaşanabilmektedir (2).
Tam düzeltme operasyonlarının zamanlaması merkezler arası farklılık göstermekle birlikte genellikle erken düzeltme tercih edilmektedir. Elektif total düzeltme için önerilen uygun yaş 6 aydır. Ancak hastaların oksijen saturasyonunun %75-80 aralığında olması, hipoksik spell varlığı ve sık olması durumlarında erken cerrahi düşünülmelidir (25,26).
Ana pulmoner arter ve distal pulmoner damarlar yeterli büyüklükte ise ve sol ventrikülü gelişmiş hastalarda düzeltici ameliyat 3-4 aylıkken bile uygulanabilir(28). Ancak yine de çoğu merkez asemptomatik, asiyanotik olgularda primer elektif düzeltmeyi 1-2 yaşlarında önermektedir (28).
2.1.13. Cerrahi Teknik
Operasyon öncesi girişim şeklini kesin olarak saptamak için bazı özellikler iyice irdelenmelidir.
1. VSD'nin büyüklüğü, lokalizasyonu ve sayısı 2. Pulmoner arterlerin genişliği ve dağılımı 3. Pulmoner anulusun darlık derecesi
4. Koroner arter orijinleri, dallanmaları ve traseleri
Pulmoner akımı oluşturan yapıların orijinleri, dağılımları, varsa aorto- pulmoner kollaterallerin anatomisi göz önüne alıhmalıdır (29,30).
Operasyon öncesinde pulmoner arter dallarının gelişimini değerlendirmek için çeşitli indeksler kullanılır. Bunlardan bir tanesi McGoon indeksidir. Mc Goon indeksi : sol + sağ pulmoner arter çapları toplamı / inen aorta çapı şeklinde hesaplanır ve sonuç >2 ise ana pulmoner arter ve distal pulmoner damarların yeterli büyüklükte olduğu düşünülerek düzeltme operasyonu planlanabilir. Preop değerlendirmede kullanılabilecek bir diğer indeks ise Nakata indeksidir. Nakata indeksi : (sağ pulmoner arter kesitsel alanı + sol pulmoner arter kesitsel alanı) / vücut yüzey alanı ile hesaplanır ve normal değerleri 330 ± 30 mm²/m²’dir. Nakata indeksi Z değeri -4’ün üzerinde ise tam düzeltme operasyonu mümkündür (30).
10 Fallot tetralojili olgularda genellikle geniş ve subaortik yerleşimli VSD görülür. VSD kapatmalarında dakron ve teflon yamalar kullanılmaktadır. Sütür materyali teflon desteklidir ve sütürler ileti yollarına zarar vermemek için dikkatli ve yüzeyel geçilmelidir. Olguların % 2-3’ünde musküler yerleşimli ikinci bir VSD eşlik edebilir. RVOT tamirinde hipertrofik olan musküler bantlar rezeke edilir. Pulmoner anulus ve kapak, uygun boyutta ve rahat geçebilen buji ile değerlendirilmelidir. Anulus darlığı var ise valvotomi yapılmalıdır. Pulmoner anulus stenotik, ana pulmoner arter hipoplazik ise ventrikülotomi yapılarak bifurkasyona kadar uzatılır. Pulmoner anulus normal ancak pulmoner arter hipoplazik ise vertikal pulmoner arteriyotomi yapılır. Pulmoner arteriyotomi ve/veya sağ ventrikülotomi dakron veya perikardiyal patch (yama) ile kapatılır. Pulmoner kapaklar kalın ve displastik ise rezeke edilir. Pulmoner valvotomi ise transanular yama ile kapatılır. Yama proksimalde sağ ventrikül uzunluğunun 1/3 ünü geçmemelidir (10).
Transatriyal yaklaşım ilk kez Hudspeth tarafından 1963’te uygulanmıştır. Bu teknikte amaç ventrikülotomiden kaçınmak ve sağ ventrikül fonksiyonlarını korumaktır. RVOT darlığı triküspit ve pulmoner kapaklar yoluyla giderilerek VSD triküspit kapaktan kapatılır. Pulmoner anulusu genişletmek için gerekirse RVOT’a uzanan valvotomi yapılır. Geniş serili prospektif çalışmalara göre transatriyal yaklaşımla yapılan operasyonlar transventriküllere tercih edilmektedir (31).
Tam düzeltme operasyonu kardiyopulmoner by-pass, dolaşımsal arrest ve hipotermi altında uygulanır. Operasyon sırasında veya sonrasında ölüm genelde %2-5 oranında bildirilmektedir. Median sternotomi ile toraks açıldıktan sonra, tercihen transatriyal ve transpulmoner arteriyel yaklaşımla VSD’nin yama ile kapatılması, infindibulum rezeksiyonu veya divizyonu ile RVOT genişletme ve pulmoner valvotomi yapılır. Erken süt çocukluğu döneminde çoğunlukla RVOT genişletilmesi sırasında infindibuler rezeksiyona ek olarak yama yapılmasına gerek kalmamaktadır. Fakat pulmoner valvulus darlığı veya pulmoner arter hipoplazisi varsa transanuler yama konulması kaçınılmazdır. Transanuler yama (TrAY) kullanımının postoperatif erken dönemde olumsuz bir etkisi gösterilmemiştir ancak şiddetli PY riskini arttırdığı görülmüştür. TrAY konulmayan pulmoner kapağın korunduğu olgularda sağ ventrikül boyut ve fonksiyonlarının daha iyi korunduğu gösterilmiştir. Ameliyat sonrası yaşam süresinin belirlenmesinde en önemli faktörlerden birisi düzeltme sonrasında RV/LV basınç oranlarıdır ve bu oranın >%70 olması olumsuz bir göstergedir (10,11,30).
11 2.1.14. Prognoz
Fallot tetralojili olgularda düzeltme operasyonlarından sonra uzun dönem sonuçlar oldukça iyidir. Günümüzde yapılan çalışmalarda tam düzeltme yapılan TOF’lu hastaların %85’inin erişkin çağa ulaşabildikleri gözlemlenmektedir. Almanya’da düzeltilmiş TOF olgularının sağ kalım oranları 20 yılda %94, 30 yılda %89 olarak bildirilmiştir(18). Komplike olmayan TOF olgularında ilk 2 yılda operasyon sonrası mortalite %2-3 civarındadır. Pulmoner arter hipoplazisi olan <3 ay infantlar ve >4 yaş olgularda risk artmaktadır. Bu olguların operasyon sonrası izleminde en sık karşılaşılan komplikasyonlar pulmoner yetmezlik, ventriküler aritmiler ve RBBB’dir.
Uzun dönemde bu olguların izleminde 6-12 ay aralarla VSD rezidüel defekt varlığı, rezidüel RVOT obstrüksiyonu, aritmiler ve iletim bozuklukları açısından yakın takip edilmeleri gerekmektedir. Pulmoner yetmezlik varlığında, olgu semptomatikse, anlamlı triküspit yetmezliği gelişmesi, sağ ventrikül fonksiyonlarında bozulma ve progresif sağ ventrikül dilatasyonu gelişmesi durumunda cerrahi olarak tekrar düzeltme operasyonu yapılmalıdır. Orta-ağır PY’si olan çocuklar asemptomatik olsa bile egzersiz kapasiteleri azalmış olabilir. Bir çalışmada 22 yıllık izlemde TrAY kullanılan olgularda ağır PY gelişim insidansı %30 civarında bildirilmiştir. Bu oranın olguların yaşı ile pozitif korelasyon göstererek daha da yükseleceği düşünülmektedir(32). Başka bir çalışmada ise Kirklin ve ark. düzeltme operasyonu sonrası 20 yıllık izlemde hastaların %12’sinde PY kontrolü için pulmoner kapak replasmanı gerektiğini bildirmişlerdir (33,34).
12 3. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma, İzmir Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı polikliniğinde izlenen ve Ocak 2006- Aralık 2014 tarihleri arasında tam düzeltme operasyonu yapılan TOF tanılı olgularda yapıldı. Operasyondan sonra en az 3 yıllık düzenli izlemi olup; operasyon önceki kontrolde ve sonraki 3 yılda çekilmiş yıllık EKG verileri, Holter EKG kayıtları ve postoperatif EKO kayıtları olan olguların dosya bilgileri geriye dönük olarak incelendi.
3.1. Hasta Seçimi
3.1.1. Çalışmaya dahil olma kriterleri
İzmir Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı polikliniğinde ‘tam düzeltme yapılmış TOF’ tanısıyla izlenen 0-18 yaş arasındaki olgulardan, operasyon sonrası en az 3 yıl düzenli takip edilmiş ve EKO, EKG verileri olan tümü dahil edildi.
3.1.2. Çalışma dışı bırakılma kriterleri
Tam düzeltme operasyonu yapılmamış olan TOF olguları, operasyon sonrasında takibe uyumu düzensiz olan olgular, antiaritmik ilaç kullanan olgular, dosyalarına ulaşılamayan ve EKG kayıtları olmayan olgular çalışma dışı bırakıldı.
3.2. Çalışma düzeni
Arşiv kayıtlarından olguların yaş, cinsiyet, operasyon tipi ve tarihi, operasyonun yapıldığı tarihteki yaşları, sonraki izlemde geçen süre ve EKO bulguları (PY varlığı ve derecesi, rezidü VSD varlığı, PS varlığı ve gradienti), reoperasyon durumu, EKG preoperatif dönem, postoperatif 1. yıl, 2. yıl, 3. yıl bulguları (kalp hızı, PR süresi, QRS süresi, QRS ve T aksları, QT ve QTc süresi, QTc ve P dispersiyonları, aritmi, erken vuru ve RBBB varlığı), 3. yıl Holter EKG kayıtlarında aritmi, erken vuru varlığı kaydedildi.
13 3.3. Elektrokardiyografi
Tüm hastalara Fukuda Denshi FX-8322 (Japonya) cihazıyla istirahat sırasında 25mm/sn hız ve 10mm/mV voltajda standart 12 derivasyonlu EKG çekildi. Elektrokardiyogram üzerinde elle kalp hızı, ritmi, QRS süresi, QRS aksı, T dalga aksı, PR intervali, QT intervali ve kalp hızına göre düzeltilmiş QT intervali (QTc) ölçüldü. QTc intervali hesaplamada Bazzet’s formülü kullanıldı. Dispersiyon hesaplamaları için her EKG’de en az 7 derivasyonda ölçüm yapıldı ve her derivasyon için 3 atımın (QRS dalgaları baz alınarak) QT ve QTc interval süreleri hesaplanarak bu değerlerin sayısal ortalaması alındı. Elde edilen en büyük ve en küçük QT değerleri arasındaki farkın ortalaması QT dispersiyonu, en büyük ve en küçük P dalga süresi arasındaki farkın ortalaması P dispersiyonu olarak belirlendi. Aritmi paternleri, erken vurular kaydedildi. QRS ölçümlerinde >120 msn anlamlı QRS genişlemesi olarak kabul edildi ve postoperatif diğer komplikasyonlarla korelasyonu açısından analiz edildi. Hesaplamalardaki farklılıkları minimalize etmek için tüm ölçüm ve hesaplamaları aynı araştırıcı yaptı.
3.4. Holter EKG Monitorizasyonu
Olguların ECGLAB Premier Holter System (ABD) ile kaydedilen 24 saatlik Holter EKG verileri dosyalarından elde edildi. Bu kayıtlarda en düşük, en yüksek ve ortalama kalp hızları, kayıt ve analiz süreleri, ventriküler ve supraventriküler erken vuru, ventriküler taşikardi, supraventriküler taşikardi (SVT) atağı, AV blok olup olmadığı belirlendi.
3.5. Ekokardiyografi
Opere olmuş TOF olgularına, Vivid E9 (General Electric’s Healthcare, Milwaukee, WI) cihazı ile 3S probu kullanılarak sırt üstü veya sol yan yatar pozisyonda uygulanan işlemde parasternal uzun eksen, apikal dört boşluk görüntüleme, subkostal, suprasternal ve kısa eksen çalışmaları yapıldı. PY derecesini saptamak için renkli doppler kullanıldı. Diastolde retrograd akım değerlendirilerek hafif (1.derece), orta (2.derece), ağır (3.derece) olarak derecelendirildi. PS derecesini saptamak için ise transpulmoner basınç gradienti <15 mmHg ölçülen olgularda PS yok olarak kabul edilirken, 15-29 mmHg olanlar hafif, 30-49 mmHg orta ve 50mmHg’den yüksek olanlar ise ağır PS olarak kabul edildi. Ayrıca postoperatif orta- ağır PY gelişen ve PS gradienti ≥30 mmHg birlikteliği olan olguların EKG parametreleri de korelasyon açısından analiz edildi.
14 3.6. İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analiz SPSS version 18,0 (Statistical Package for Social Science, Chicago, ABD) yazılımı ile yapıldı. Sonuçlar ortalama + standart sapma (SD) ve ortanca olarak gösterildi. Sürekli değişkenler için ikili grup karşılaştırmalarında bağımsız gruplarda Mann-Whitney testine başvuruldu. Kesikli değişkenlerin karşılaştırılmasında Ki-Kare testine başvuruldu. İki sürekli değişkenin karşılaştırılmasında korelasyon analizi yapılarak aralarındaki ilişki incelendi. İki yönlü p değerinin <0,05 olması anlamlı kabul edildi. Çalışmamızda kontrol grubu olarak seçilen sağlıklı popülasyon dahil edilmediği için bazı analiz sonuçları tanımlayıcı olarak değerlendirildi.
15 4. BULGULAR
4.1. Çalışma Grubunun Özellikleri
Çalışmamıza polikliniğimizde takipli Fallot tetralojisi tanılı olup yaşları 4 ile 25 yıl arasında değişen (ortalama: 10,07 + 4,41 yıl, ortanca: 9 yıl) 23 (% 60,5) erkek, 15 (% 39,5) kız, toplam 38 hasta alındı (Tablo 1).
Tablo 1: Hastaların demografik özellikleri
Hasta (n=38) Yaş (yıl) [Ortalama ±SD] 10,07 ± 4,41 Cinsiyet E/K (n) E/K (%) 23/15 60,5 / 39,5 (%) E: Erkek, K: Kız
Tam düzeltme ameliyatı uygulama yaşı 5,5 ay ile 16 yıl arasında değişiyordu (ortalama 36,1 ± 32,5 ay, ortanca: 24 ay) ve ameliyat sonrası ortalama izlem süresi 5,94 ± 1,90 yıl (ortanca: 5,5 yıl, aralık: 3 - 10 yıl) olarak belirlendi. Vücut ağırlıkları 7 ile 65 kg arasında değişiyordu (ortalama 15,04 ± 12,22 kg, ortanca: 11,5 kg).
Eşlik eden diğer kardiyak ve damarsal patolojiler değerlendirildiğinde olguların %55,2’sinde (n=21) eşlik eden başka defekt görülmedi (klasik TOF). 2 olguda (%5,3) klinik olarak non-siyanotik (pink) TOF, 2 olguda (5,3) pulmoner atrezi birlikteliği, 1 olguda (%2,6) pulmoner atrezi + ASD, 2 olguda (%5,3) pulmoner atrezi + PDA, 2 olguda (%5,3) geniş PDA, 4 olguda PFO (%10,5), 2 olguda (%5,3) persistan sol superior vena cava, 1 olguda (%2,6) ASD eşlik ettiği görülmüştür. 1 olguda ise Down Sendromu ile TOF birlikteliği dikkati çekmiştir.
Tam düzeltme ameliyatı öncesinde 16 (%42,1) olguda palyatif modifiye Blalock-Taussing(MBT) şant uygulanmıştı. MBT şant uygulama yaşı ortalama 18,72 ± 19,12 (ortanca: 12 ay, aralık: 1-60 ay) olarak saptandı. Öncesinde MBT şant operasyonu uygulanan 16 olguda tam düzeltme operasyon yaşı ortalama 46,5 ay (± 21,9, aralık: 14-96 ay) iken, yapılmayan 22 olguda tam düzeltme operasyon yapılma yaşı ortalama 28,6 ay (± 37, aralık: 55-192) olarak
16 saptandı. 3 olguya (%7,8) tekrar girişim yapılmıştı. Bu olgulardan birine balon dilatasyon, birine PVR ve birine de rezidü VSD tamiri yapılmıştı. Olguların klinik özellikleri Tablo 2’de özetlenmiştir.
Tablo 2: Olgulara ait klinik özellikler
Tam düzeltme operasyon öncesi BT şant, n (%) 16 (42,1)
Tam düzeltme operasyonu, n (%) 38 (100)
Operasyon yaşı (ay), ortalama ±SD (ortanca, aralık) 36,17 ± 32,5
(ortanca: 24, aralık: 5,5 - 192) Operasyon ağırlığı (kg), ortalama ±SD
(ortanca, aralık)
15,04 ± 12,22
(ortanca: 11,5, aralık: 7 – 65) İzlem süresi (yıl), ortalama ±SD
(ortanca, aralık)
5,94 ± 1,90
(ortanca: 5,5, aralık: 3-10)
Ek operasyon, n (%) 3 (7,8)
Operasyon tipleri değerlendirildiğinde RVOT darlığı tamirinde Contegra® greft ya da homogreft kullanılanlar; perikardiyal patch kullanılanlar ve transanuler Dacron yama uygulananlar olarak sınıflandırıldığında 13 olguda (%34,3) greft, 3 olguda (%7,9) perikardiyal patch, 22 olguda da (%57,9) transanuler yama (TrAY) yapıldığı görüldü. Şant yapılan olgularda düzeltme operasyonlarında greft kullanımının daha sık olduğu gözlendi (%50), MBT şant yapılmayan olgularda ise transanüler Dacron yama ile RVOT genişletmenin daha sık (%72,7) uygulanmış olduğu görüldü.
4.2. Ekokardiyografik Bulgular 4.2.1. Pulmoner Stenoz
Operasyon sonrası değerlendirmelere bakıldığında ekokardiyografi bulgularında kaydedilen transpulmoner gradient hasta popülasyonunun genelinde ortalama 22.5mmHg (±7,78), ortanca 22 mmHg (aralık: 12-50 mmHg) olarak saptandı. Olguların 3’ünde (%7,9) gradient <15 mmHg, 28 olguda (% 73,7) 15-29 mmHg, 6 olguda (%15,7) ise 30-49mmHg arasında ve 1 olguda (%2,7) 50 mmHg olarak ölçüldü. >50 mmHg gradienti olan hasta saptanmadı.
17 Operasyon tipine göre PS gelişimi değerlendirildiğinde ise gözlenen; pulmoner kapak gradienti greft ile düzeltme yapılan olgularda ortanca 24 mmHg (SD ± 8, ortalama 24,5 mmHg, aralık: 14-40 mmHg), perikardiyal patch ile düzeltme yapılanlarda ortanca 24 mmHg (SD ± 3, ortalama 22,67 mmHg, aralık: 19-25 mmHg) transanüler yama yapılanlarda ortanca 19,5 mmHg(SD ± 8, ortalama 21,2 mmHg, aralık: 12-50 mmHg) olarak saptandı. Operasyon tipleri karşılaştırıldığında pulmoner stenoz gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı (p=0,066)
4.2.2. Pulmoner Yetmezlik
Olguların postoperatif ekokardiyografi bulguları incelendiğinde 12 olguda (%31,5) orta (2.derece), 1 olguda da (%2,6) ağır (3. derece) pulmoner kapak yetmezliği (PY) saptandı. Geri kalan 25 olguda ise eser- hafif PY bulguları mevcuttu.
Orta- ağır PY saptanan hastaların operasyon tipi incelendiğinde 13 olgunun (%34,2) 4 tanesine greft ile 1 tanesine perikardiyal patch ile 8 tanesine ise TrAY ile düzeltme uygulandığı görüldü. Ağır PY olan 1 olguda TrAY uygulanmış olduğu saptandı ancak gruplar arasında PY derecesi ile ilgili anlamlı farklılık bulunamadı (p=0,11)
4.2.3. Pulmoner Stenoz ve Pulmoner Yetmezlik Birlikteliği
Orta-ağır PY saptanmış 13 olgunun (%18,4) 5inde (%13,2) aynı zamanda PS gradientinin 30mmHg ve daha yüksek olduğu gözlendi. Olguların 4’ünün pulmoner kapak gradienti 30-49 mmHg ile orta PS + orta PY, 1 olgunun ise pulmoner kapak gradienti 50 mmHg ile ağır PS + ağır PY tanısı almış olduğu saptandı. PS + PY birlikteliğinin görüldüğü bu olguların düzeltme operasyonu incelendiğinde 4 tanesine greft ile düzeltme uygulandığı, 1 tanesinin ise transanüler yama ile anatomik düzeltildiği görüldü, perikardiyal patch ile düzeltilen olgu grubununda PS + PY birlikteliğine rastlanmadı. Ağır PS + ağır PY tanısı alan 1 olguya yapılan operasyonun transanüler yama olduğu gözlenmekle birlikte; TrAY yapılan hastaların ortanca pulmoner gradientinin daha düşük olduğu saptandı ve operasyon tipi ile PS+PY derecesi ilişkilendirilemedi (p=0,16)
Orta PYsi olan diğer 8 olgunun 3ünde PS gradienti <15mmHg, 5inde de 15-29 mmHg (hafif PS) olarak saptandı. Orta PS’si olan 2 olgunun ise (PS gradienti 30mmHg ve 40 mmHg olan) değerlendirilmesinde hafif PY görüldüğü saptandı.
18 4.2.4. Ek Girişim Uygulanan Olgular
Olguların 3üne (%7,8) tekrar girişim yapılmıştı. İzlemde ağır PY + ağır PS olan 1 olguda (50mmHg) balon dilatasyon, orta PY + orta PS (40mmHg) saptanan 1 olguya egzersiz intoleransı gelişmesi üzerine pulmoner kapak replasmanı (PVR) ve 1 olguya da VSD’ de rezidü defekt nedeni ile VSD kapama işlemi yapılmış olduğu saptandı. Balon dilatasyon gerektiren olgunun primer düzeltme operasyonu Contegra greft ile postop 3. yılında PVR endikasyonu olan olgunun ise primer operasyonunda TrAY yapılmış olduğu gözlendi.
4.3. Elektrokardiyografi Bulguları 4.3.1. QRS Süresi
Hastaların tümünde operasyon öncesi QRS süreleri 86,3 msn (±26,3 msn) olarak değerlendirildi. Postoperatif EKG parametrelerine bakıldığında ise QRS ortalamalarının zamanla arttığı gözlenmiştir. Preoperatif dönemde olguların QRS süresi ortalama 92 msn (± 29 msn), operasyon sonrası 1. yılda ortalama 112,67 msn (± 24 msn), 2. yılda ortalama 119,3 msn (± 30,4 msn), 3. yılda ortalama 125,9 msn (± 36,5 msn) olarak hesaplandı. QRS >120 msn olan hastaların yüzdelik dağılımına bakıldığında operasyon öncesi olguların %84.2sinde QRS 120 msn , %15,8’inde QRS > 120 msn iken, operasyon sonrası 1. yılda QRS >120 msn olanların yüzdesi %28,9, 2. yılda %39,5, 3. yılda ise %55,3 olduğu saptandı (Şekil 1).
preop:preoperatif, postop1: postoperatif 1.yıl, postop2: postoperatif 2.yıl, postop3: postoperatif 3.yıl
Şekil 1: Hastaların genelinde operasyon öncesi ve sonrası QRS süreleri ve yüzdesi
84,20% 71,10% 60,50% 44,70% 15,80% 28,90% 39,50% 55,30%
PREOP POSTOP 1 POSTOP 2 POSTOP 3
QRS SÜRELERİ
19 Hastaların postoperatif izleminde PY derecelerine göre gruplandırıldıklarında QRS artışlarının, hem hafif PY hem de orta- ağır PY grubunda görüldüğü; bununla birlikte postoperatif 1. , 2. ve 3. yıl QRS sürelerinin PY derecesi ile korele olduğu sonucuna varıldı.
Preoperatif EKG ölçümlerinde QRS süreleri hafif PY grubunda ortalama 85,7 msn (±24,7 msn), orta-ağır PY grubunda ortalama 87,7 msn (± 26 msn), postoperatif 1. yılda (postop 1) hafif PY grubunun QRS süresi ortalama 110 msn (± 22,7 msn), orta-ağır PY grubunda ortalama 113,8 msn (± 24,6 msn), postop 2. yılda hafif PY grubun QRS süresi ortalama 119,1 msn (±20,9 msn), orta-ağır PY olan grubun ortalama 119,5 msn (± 23,2 msn), postop 3. yılda hafif PY grubunun QRS süresi ortalama 127 msn (± 21,8 msn), orta-ağır PY grubunun ortalama 134,6 msn (± 23,9 msn) olarak hesaplandı.
Postoperatif izlemde her iki hasta grubunda da QRS artışları gözlenmiş olmasının yanında, özellikle 3. yılda QRS süresi artışı açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptandı (p=0,03) (Şekil 2).
PY: pulmoner yetmezlik, preop:preoperatif, postop1: postoperatif 1.yıl, postop2: postoperatif 2.yıl, postop3: postoperatif 3.yıl
Şekil 2: Pulmoner yetmezlik (PY) derecesine göre QRS süreleri değişimi
PY orta-ağır grupta operasyon tipleri de karşılaştırıldı. Greft ile düzeltme yapılan 4 olgunun QRS süresi preoperatif EKG’lerinde ortalama 92,5 msn (aralık: 60-130 msn), postop 1. yılda 127,5 msn (aralık: 120-130 msn), postop 2. yılda 137,5 msn (aralık: 130-150 msn), postop 3. Yılda 146,7 msn (aralık: 140-167 msn) olarak saptandı. Perikardiyal patch yapıldıktan sonra orta-ağır PY gelişen 1 olgunun QRS süreleri preop EKG’de 90 msn, postop 1. yılda 100 msn, postop 2. Yılda 108 msn, postop 3. Yılda 126 msn olarak hesaplandı. TrAY yapılan 8 olguda ise preop EKG’de QRS süreleri ortalama 85,1 msn (aralık: 60-130 msn),
85,7 110 119,1 127 87,7 113,8 119,5 134,6
PREOP POSTOP 1 POSTOP2 POSTOP3
PY derecesi- QRS (msn) ilişkisi
20 postop 1. yılda 114,6 msn (aralık: 80-140 msn), postop 2. yılda 124,7 msn (aralık: 100 -140 msn), 3. yılda 133,5 msn (aralık: 110-160 msn) saptandı. PY ön planda olan olguların QRS sürelerinde operasyon tipleri ile ilgili anlamlı farklılık saptanmadı (p= 0,78) (Şekil 3).
PY: pulmoner yetmezlik, Td: TrAY, preop:preoperatif
Şekil 3: Orta-ağır PY olan olgularda operasyon tipine göre QRS değişimi (msn)
QRS sürelerini karşılaştırdığımız bir diğer grup ise, postoperatif komplikasyonlardan biri olan pulmoner stenoz gelişen olgulardı. Pulmoner stenozu ekokardiyografideki ölçümlerde pulmoner gradienti 30 mmHg’nın altındakiler / 30 mmHg ve üstündekiler olarak 2 gruba ayırarak QRS ölçümlerini karşılaştırdık. PS < 30 mmHg olan grupta preoperatif dönemde QRS süresi ortalama 86,2 msn (± 25,7 msn), postop 1. yılda 112,9 msn (± 25 msn), postop 2. yılda 120,6 msn (± 28 msn), 3. yılda 124,65 msn (± 22,5 msn) olarak; PS ≥ 30 mmHg olan grupta ise preoperatif EKG ölçümlerinde QRS süresi ortalama 87,4 msn (± 22,1 msn), postop 1. yılda 111,4 mmHg (± 18,6 msn), postop 2. yılda 126,5 mmHg (± 20,8 msn), postop 3. yılda 133,8 msn (± 21,4 msn) olarak hesaplandı. Her iki grup arasında QRS sürelerindeki artış arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,81) (Şekil 4).
PY (orta-ağır)
preop PY (orta-ağır)
postop 1.yıl PY (orta-ağır)
postop 2. yıl PY (orta-ağır) postop 3. yıl 92,5
127,5 137,5 146,7
90 85,1 100 114,6 108 124,7 126 133,5 greft patch td
21
PS: pulmoner stenoz, preop:preoperatif, postop1: postoperatif 1.yıl, postop2: postoperatif 2.yıl, postop3: postoperatif 3.yıl
Şekil 4: PS derecesi ile QRS ilişkisi
Orta-ağır PY olup aynı zamanda PS gradienti ≥ 30 mmHg olan olgularda QRS ölçümlerine bakıldığında bu 5 olgunun ortalamaları preop dönemde 92 msn, postop 1. Yılda 116 msn, 2. Yılda 120 msn, 3. Yılda ise 129,4 msn olarak saptandı (Şekil 5).
preop:preoperatif, postop1: postoperatif 1.yıl, postop2: postoperatif 2.yıl, postop3: postoperatif 3.yıl
Şekil 5: Anlamlı PS + PY olan olgularda QRS değişimi
4.3.2. PR İnterval Süresi
EKG parametrelerinde değerlendirdiğimiz bir diğer parametre PR süreleri oldu. Olguların geneline bakıldığında PR interval süreleri preoperatif dönemde ortalama 0,118 sn, postop 1. yılda 0,122 sn, postop 2. yılda 0,125 sn, postop 3. yılda 0,129 sn olarak saptandı (Tablo 3). 86,2 112,9 120,6 124,65 87,4 111,4 126,5 133,86
preop postop 1 postop 2 postop 3
QRS - PS (30 mmHg)
ps < 30 ps ≥ 30
92
120 125
139,4
preop postop 1 postop 2 postop 3
PS + PY birlikteliğinde QRS (msn) PS + PY
22 Tablo 3: Olguların tümünde PR interval süresinin değişimi
Preoperatif Postop. 1.yıl Postop. 2.yıl Postop. 3.yıl
PR interval (sn) 0,118 0,122 0,125 0,129
PR interval süreleri operasyon tiplerine göre değerlendirildiğinde greft yapılan olgularda preoperatif dönemde ortalama 0,12 sn, postop 1. yılda 0,13 sn, postop 2. yılda 0,135 sn, postop 3. yılda 0,144 sn olarak hesaplandı. Perikardiyal patch ile düzeltme yapılanlarda preoperatif PR süresi ortalama 0,126 sn, postop 1. yılda 0,12 sn, postop 2. yılda 0,13 sn, postop 3.yılda 0,123 sn olarak hesaplandı. TrAY yapılan olgularda preoperatif PR ortalaması 0,116 sn, postop 1. yılda 0,115 sn, postop 2. yılda 0,12 sn, postop 3. yılda 0,12 sn olarak hesaplandı (Şekil 6). Operasyon tipleri arasında PR interval süresi değişimi açısından anlamlı fark saptanmadı (p= 0,27).
Td: TrAY, preop:preoperatif
Şekil 6: Operasyon tiplerine göre PR interval süresinin değişimi
PR sürelerinin postoperatif dönemde gelişen PY derecesi ile ilişkisi incelendiğinde hafif PY’si olan olgularda preoperatif PR süresi ortalama 0,122 sn (± 0,02 sn), postop 1. yılda 0,126 sn (± 0,018 sn), postop 2. yılda 0,129 sn (± 0,013 sn), postop 3. yılda 0,135 sn (± 0,022 sn) olarak hesaplandı. Orta-ağır PYsi olan hasta grubunda ise preoperatif PR süresi ortalama
preop postop 1. yıl postop 2. yıl postop 3.yıl
greft 0,12 0,13 0,135 0,144 patch 0,126 0,12 0,13 0,123 td 0,116 0,115 0,12 0,12 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16 P R int e rv al (s n)
23 0,113 sn (± 0,027 sn), postop 1. yılda 0,118 sn (± 0,028 sn), postop 2. yılda 0,12 sn (± 0,019 sn), postop 3. yılda ise 0,122 sn (± 0,03 sn) olarak hesaplandı. PR sürelerinin hastaların tümünde postoperatif dönemde arttığı gözlenirken iki grup arasında PR süreleri arasında anlamlı farklılık bulunmadı (p=0,083) (Şekil 7).
PY: pulmoner yetmezlik, preop:preoperatif, postop1: postoperatif 1.yıl, postop2: postoperatif 2.yıl, postop3: postoperatif 3.yıl
Şekil 7: PY derecesine göre PR interval süresinin değişimi
PS derecesine göre PR intervalleri değerlendirildiğinde pulmoner gradienti <30 mmHg olan olgularda preoperatif PR interval süreleri ortalama 0,117 sn (± 0,021sn), postop 1. yılda 0,12 sn (± 0,018sn), postop 2. yılda 0,114 sn (0,015 sn), postop 3. yılda 0,134 sn (± 0,023 sn) olarak hesaplandı. PS ≥ 30 mmHg olan olgularda ise preop PR interval süresi ortalama 0,126 sn (± 0,03 sn), postop 1. yılda 0,125 sn (± 0,024 sn), postop 2. yılda 0,127 sn (± 0,03 sn), postop 3. yılda 0,134 sn (± 0,036 sn) olarak hesaplandı ve iki grupta da PR interval sürelerinde yıllara göre artış gözlendi ancak gruplar arasında PR interval süreleri ya da artış yüzdeleri arasında anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p = 0,07, p= 0,97) (Şekil 8).
preop postop 1 postop 2 postop 3
py hafif 0,122 0,126 0,129 0,135 py orta-ağır 0,113 0,118 0,12 0,122 0,1 0,105 0,11 0,115 0,12 0,125 0,13 0,135 0,14 P R int e rv al (s n) PY derecesi - PR süresi (sn)
24 Şekil 8: PS derecesine göre PR interval süresinin değişimi
PS + PY olan olgularda PR interval süresinin yıllara göre değişimine bakıldığında preop dönemde ortalama PR süresi 0,114sn iken, postop 1. yılda 0,141sn, postop 2.yılda 0,126sn, postop 3.yılda 0,132sn olarak saptanmıştır. Bu bulgularla PS + PY birlikteliği sonucunda PR süresinin etkilendiğine yönelik kanıt elde edilememiştir (Şekil 9).
Şekil 9: PS + PY olgularında PR interval süresinin değişimi
4.3.3. P Dalga Dispersiyonu
Hastaların P dispersiyonu (Pd) verileri ve operasyon tipleri ile ilişkisi değerlendirildi. Greft ile düzeltme yapılan olgularda preoperatif Pd ortalama 18,4 msn, postop 1. yılda 14,6 msn, postop 2. yılda 10,7 msn, postop 3. yılda 11,5 msn; patch yapılan olgularda preoperatif Pd ortalama 16,6 msn, postop 1. yılda 16,6 msn, postop 2. yılda 13,3 msn, postop 3. yılda 16,6 msn; TrAY yapılanlarda ise preop Pd ortalama 16,8 msn, postop 1. yılda 14,5 msn, postop 2. yılda 15,9 msn, 3. yılda 13,3 msn saptandı. Olguların operasyon tipi ile Pd arasında
0,117 0,12 0,121 0,13 0,126 0,125 0,127 0,134
preop postop 1. yıl postop 2. yıl postop 3.yıl
PR süresi (sn)- PS ilişkisi
PS <30 PS >30
preop postop 1. yıl postop 2. yıl postop 3.yıl
PS + PY 0,114 0,141 0,126 0,132 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,12 0,14 0,16 P R s ür e si (s n) PS + PY olgularında PR (sn)
25 korelasyon saptanmadı (p= 0,76). Postop izlemin 3. yılında Pd 40 msn olan 2 olguya TrAY yapılmış olmasının yanı sıra, preoperatif değerlere göre greft ve TrAY yapılanlarda postop dönemde ortalama Pd azalırken, patch yapılanlarda aynı değerde kaldığı gözlendi (Şekil 10).
Td: TrAY, preop:preoperatif
Şekil 10: Operasyon tiplerine göre P dispersiyonunun değişimi
PY ‘nin Pd üzerine etkisini araştırmak üzere PY hafif ve PY orta- ağır gruplarını karşılaştırdık. Hafif PYsi olan olgularda preoperatif Pd ortalama 17 msn (± 5,2 msn), postop 1. yılda 14 msn (± 6,3 msn), 2. yılda 12,8 msn (± 9,8 msn), 3. yılda 11 msn (± 8,3 msn), orta-ağır derecede PYsi olan olgularda ise preop Pd ortalama 17,7 msn (± 9,2 msn), postop 1. yılda 18,5 msn (± 8 msn), 2. yılda 16,2 msn (± 8,7 msn), 3. yılda 17 msn (±10 msn) olarak saptandı ve Pd ile PY derecesi arasında korelasyon bulunamadı (p = 0,98) (Şekil 11).
PY: pulmoner yetmezlik, preop:preoperatif, postop1: postoperatif 1.yıl, postop2: postoperatif 2.yıl, postop3: postoperatif 3.yıl 18,4 14,6 10,7 11,5 16,6 16,6 13,3 16,6 16,8 14,5 15,9 13,3
preop postop 1. yıl postop 2. yıl postop 3. yıl
p dispersiyonu (msn) greft patch td 17 14 12,8 11 17,7 18,5 16,2 17
PREOP POSTOP 1 POSTOP2 POSTOP3
P dispersiyonu (msn) - PY
26 Şekil 11: PY derecesi ve P dispersiyonu ilişkisi
PS derecesi ile Pd arasındaki ilişkiyi araştırmak için pulmoner gradienti < 30 mmHg ve ≥30 mmHg olacak şekilde 2 gruba ayırdığımız olgularda Pd değerlendirdik. PS < 30 mmHg olan grupta preop Pd ortalama 17,7 msn (± 5,6 msn), postop 1. yılda 14,8 msn (± 7,6 msn), postop 2. yılda 13,5 msn (± 9,5 msn), postop 3. yılda 12,9 msn (± 9,3 msn) iken; PS ≥30 mmHg olan grupta preop Pd. Ortalama 18,7 msn (±11,3 msn), postop 1. yılda 17,1 msn (± 4,8 msn), postop 2. yılda 15,7 msn (± 9,7 msn), postop 3. yılda 14,3 msn (± 9,8 msn) olarak saptandı ve PS derecesi ile Pd arasında anlamlı bir fark bulunamadı (p = 0,43) (Şekil 12).
preop:preoperatif, ps: pulmoner stenoz
Şekil 12: PS ve P dispersiyonu ilişkisi
PS + PY birlikteliğinde Pd incelendiğinde preop dönemde bu olgularda Pd ortalama 16,8 msn, postop 1. yılda 18 msn, postop 2. yılda 18 msn, postop 3. yılda 18,3 msn olarak saptandı. Postoperatif dönemde arttığı gözlenmiş olmasına rağmen Pd yıllara göre değişiminde anlamlı değişiklik saptanmadı (p > 0,05) (Şekil 13).
17,7 14,8 13,5 12,9 18,7 17,1 15,7 14,3
preop postop 1 postop 2 postop 3
P dispersiyonu (msn) - PS
27
preop:preoperatif, PS: pulmoner stenoz, PY: pulmoner yetmezlik
Şekil 13: PS + PY olgularında Pd değişimi
16,8
18 18
18,3
preop postop 1.yıl postop 2. yıl postop 3. yıl
P dispersiyonu (msn) PS + PY
28 4.3.4. QRS Aksı
Çalışmamızda operasyon tiplerine göre gruplandırdığımızın olgularımızın QRS akslarındaki değişimi de araştırdık. Greft ile düzeltme yapılan olgularda QRS aksı ortalamalarının 126,3, postop 1. yılda 119,5 , postop 2. yılda 126,5, postop 3. yılda 131,84 olduğu gözlendi. Patch ile düzeltilenlerde preoperatif QRS aks ortalaması 130,3 iken postop dönemde 1.yılda 140, postop 2. yılda 159, postop 3. yılda 149 olarak hesaplandı. TrAY yapılanlarda preoperatif QRS aksı ortalama 127,7, postop 1. yılda 114 , postop 2.yılda 113,1 , postop 3. yılda 110,4 saptandı ve postop izlemde zamanla normal aksa doğru yer değiştirdiği şeklinde yorumlandı. Operasyon tipleri arasında aks değişimi yüzdelerinde anlamlı fark saptanmadı (p=0,08) (Şekil 14).
Td: TrAY, preop:preoperatif
Şekil 14: Operasyon tipi – QRS aksı ilişkisi
QRS aksı PY derecesi ilişkisine bakıldığında postop dönemde hafif PYsi olan olgularda preop QRS aksı 110 (± 34,2) iken, postop 1. yılda 116 (± 40), postop 2. yılda 118(± 42,6), postop 3.yılda 125 (± 45,3) olarak saptandı. Orta-ağır derecede PYsi olan olgularda preop QRS aksı ortalama 134 (± 37,1), postop 1. yılda 128 (± 50,1), postop 2. yılda 121 (± 34,4), postop 3. yılda 120 (±50,7) olarak saptandı. QRS aksı ile PY derecesi arasında anlamlı korelasyon bulunmazken (p=0,65), PY orta-ağır olanlarda QRS aksının postoperatif dönemde zamanla sola doğru kaydığı gözlenmiştir (Şekil 15).
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
preop postop 1. yıl postop 2. yıl postop 3. yıl
D e re ce ( °) QRS aksı greft patch td
29
PY: pulmoner yetmezlik, preop:preoperatif
Şekil 15: PY derecesi ile QRS aksı ilişkisi
Postoperatif dönemde PS gelişen olguların da QRS aksı – PS gradienti ilişkisi değerlendirildi. PS < 30 mmHg olan olgularda preop QRS aksı ortalama 113,7(± 34,5), postop 1. yılda 99,8 (± 41,3), postop 2. yılda 100,7 (± 43,2), postop 3. yılda 101,7 (± 43,8) olarak saptandı. PS ≥ 30 mmHg olan olgularda ise preop QRS aksı ortalama 124,4 (±34,8), postop 1.yılda 125,2 (± 47,1), postop 2. yılda 125,3 (± 54,2), postop 3. yılda 123,6 (± 43,1) olarak hesaplandı ve sağ aksın sebat ettiği görüldü. İki grup arasında QRS aksı ile ilgili anlamlı istatistiksel fark saptanmadı (p= 0,057) (Şekil 16).
Td: TrAY, preop:preoperatif 0 20 40 60 80 100 120 140 160
PREOP POSTOP 1. YIL POSTOP 2. YIL POSTOP 3. YIL
QR S ak sı ( °) PY derecesi - QRS aksı PY hafif PY orta-ağır 0 20 40 60 80 100 120 140
PREOP POSTOP 1. YIL POSTOP 2. YIL POSTOP 3. YIL
Q R S aksı ( °) PS derecesi - QRS aksı PS < 30 mmHg PS ≥ 30 mmHg
