T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ACİL TIP ANABİLİM DALI
ACİL SERVİSE BAŞVURAN SEPSİS
HASTALARINDA MPW, PDW VE TROMBOSİT
DEĞERLERİNİN PROGNOZ VE MORTALİTE
ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN İNCELENMESİ
Dr. Yenal KARAKOÇ
UZMANLIK TEZİ
T.C.
DİCLE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ACİL TIP ANABİLİM DALI
ACİL SERVİSE BAŞVURAN SEPSİS
HASTALARINDA MPW, PDW VE TROMBOSİT
DEĞERLERİNİN PROGNOZ VE MORTALİTE
ÜZERİNDEKİ ETKİLERİNİN İNCELENMESİ
Dr. Yenal KARAKOÇ
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. Murat ORAK
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan her zaman büyük mutluluk ve onur duyduğum; çalışma disiplini ve hoşgörüleri ile kendime örnek aldığım her zaman her konuda desteklerini benden esirgemeyen başta Acil Tıp Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Cahfer GÜLOĞLU’ na, bu çalışmada benden desteğini ve sabrını esirgemeyen tez danışmanım Doç. Dr.Murat ORAK’a, tezimin hazırlanmasında, değerlendirilmesinde, istatistik programının yapımında zaman ayırarak tecrübelerini paylaşan Doç. Dr. Mehmet ÜSTÜNDAĞ’ a eğitimime katkı sağlayan saygıdeğer hocalarım Doç. Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER’ e,Doç. Dr.Recep DURSUN ‘a,Doç. Dr. Yılmaz ZENGİN ‘ e, Yrd. Doç. Dr. Hasan Mansur DURGUN’a, Yrd. Doç. Dr. Mustafa İÇER’e, Yrd. Doç. Dr. Ercan GÜNDÜZ’ e, Uz. Dr. M. Nezir GÜLLÜ’ye ve Uz. Dr. Enver ÖZÇETE’ ye, Tez danışmanlarım Dahiliye Anabilim Dalından Yrd. Doç. Dr. Yaşar YILDIRIM’ a, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalından Prof. Dr. Mustafa Kemal ÇELEN’ e teşekkür ederim.
Hastanede birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, acil servis ve acil yoğun bakımlardaki tüm hemşire ve personel arkadaşlarıma, bilgi işlem uzmanımız Cengiz BARDAKÇI’ ya, sekreterimiz Tahsin ZENGİN’ e ve Songül Ablamıza teşekkür ederim En değerli varlıklarım ve Hayatımın her döneminde, her daim yanımda olan ,huzur dünyam,sevgili Eşim Zuhal’ e,çocuklarım Rojhan Eymen ve Rızgar Kayra ‘ya , Sevgili babama , anneme ve kardeşlerime ve hep desteğini esirgemeyen akraba ve tüm dostlarıma teşekkür ederim.
ÖZET
Sepsis, bir çok sistemi tutan, özellikle hemodinamik değişikliklere yol açan, şok, organ fonksiyon bozukluğu ve organ yetmezliğine kadar giden öldürücü bir enfeksiyon hastalığıdır. Sepsis; acil servis, klinik ve yoğun bakım hastalarının en önemli morbidite ve mortalite nedenlerindendir. Destekleyici tedaviler ve etkili antibiyotiklere rağmen hastalarda %30-70 oranında ölüm ile sonuçlanmaktadır.
Sepsis ,organların fonksiyon bozukluklarını tetikleyen ve tüm vücudun ,kan dolaşımı enfeksiyonuna verdiği iltihabi bir reaksiyon olup, sıklıkla öldürücü bir hastalıktır. Sepsis erişkin yaş grubunda önemli bir ölüm nedeni olarak ortaya çıkmakta olup, her yıl yüzlerce erişkin septik tablolar nedeniyle acil servislere başvurmaktadır. Dünyada yaklaşık 1 dakikada 14 kişi sepsis nedeniyle ölmektedir. Sepsis, hem bakteriler hem de mantarlar dahil olmak üzere, çeşitli enfeksiyon ajanlarına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Enfeksiyonla savaşmak üzere harekete geçen bağışıklık sistemi, septik semptomlara sebep olan hasarı ortaya çıkarır. Nötrofil ve Trombositlerdeki aşırı derecede etkileşmenin yanı sıra mikrovasküler yapıdaki yaralanma, en sonunda organ yetmezliğine yol açar.
Bu çalışmada 1 Ocak 2012 – 31 Aralık 2014 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servis birimine sepsis nedeniyle başvuran hastalar (yaş≥18) retrospektif olarak değerlendirilecektir. Olguların başvuru özellikleri, klinik özellikleri, yapılan tetkikleri (laboratuvar, görüntüleme ve kültür), konsültasyonları ve sonuçları, yatış ve mortaliteleri retrospektif olarak incelendi.
Öncelikle acil poliklinik defteri taranarak sepsis nedeniyle başvuran hastaların isimleri ve acil servis poliklinik protokolleri çıkarıldı. Bu isim ve protokol numaraları kullanılarak arşivden acil servis hasta muayene kartları çıkarıldı ve önceden belirlenen kriterlere uygun hastalar çalışmaya dahil edildi. Hasta muayene kartlarından yaş, cinsiyet, başvuru şikâyet şekli (ateş, bulantı, halsizlik, mental durum değişikliği, nefes darlığı), hastaların özgeçmişinde kronik hastalık (diyabet, hipertansiyon, böbrek yetmezliği… vs.) varlığı, hastaların başvuru
yatış sonrası hastanede kalış süreleri ve mortalite durumları incelenerek her hasta için ayrı ayrı oluşturulan formlara not edildi.
Çalışmaya 24 aylık dönemde toplam 2390 hasta alınmıştır. Çalışmamızda a) yaş<18 b)aktif GİS kanaması c)İdıyopatik tromsitopenik purpura, trombotik tombositopenik purpura ve esansiyel trombositoz tanısı olanlar, sonuç ve bilgilere ulaşılamayan hastalar çalışmamız dışı bırakıldı. Kriterleri sağlamayan hastalar dışlanınca 330 hasta ile çalışma tamamlandı. Çalışmaya alınan hastaların yaş, cinsiyet, başvuru şikâyeti, eşlik eden komorbid durum, acil servise başvuru sırasındaki belirti ve bulgular (bulantı-kusma, ateş, mental durum değişikliği)ve laboratuvar inceleme sonuçları, yatış gün sayıları ve mortaliteleri değerlendi-rildi.
Sonuç olarak sağlık kuruluşlarına başvuran sepsis hastalarında hemen hepsinde ucuz ve kolay ulaşılabilir olan mpv, pdv ve trombosit sayısı mortaliteyi öngörmede kullanılabilir. Bu nedenle erken dönem bakılacak hemogramlarda mpv, pdv ve trombosit sayılarının mortalite ve prognoz açısından etkinliğini incelemek istedik.
SUMMARY
Sepsis is a fatal infectious disease that affects many systems, especially leading to haemodynamic changes, leading to shock, organ dysfunction and organ failure. Sepsis is the most important causes of morbidity and mortality in emergency services, clinics and intensive care patients. Despite supportive treatment and effective antibiotics mortality results in patients is 30-70%.
Sepsis is an inflammatory reaction that triggers dysfunctions of the organs and gives the whole body blood circulation infection and is often a fatal disease. Sepsis appears one of the important causes of death in the adult age group, due to septic tables hundreds of adults are referred to the emergency services every year. Due to sepsis 14 people die in about a minute in the world . Sepsis may occur due to a variety of infectious agents, including both bacteria and fungi. The immune system that acts to fight the infection reveals damage that causes septic symptoms. In addition to excessive overactivity in neutrophils and platelets, injury to the microvascular structure ultimately leads to organ failure.
In this study patients (age ≥ 18) admitted to the Emergency Department of Dicle University Medical Faculty Hospital between 1 January 2012 - 31 December 2014 due to sepsis will be evaluated retrospectively. The characteristics of the cases, clinical features, examinations (laboratory, imaging and culture), consultations and outcomes, admission and mortality were reviewed retrospectively.
First of all, the emergency polyclinic book was scanned and the patients names and emergency services policlinic protocol numbers were taken who applied for sepsis .By using these names and protocol numbers Emergency Service patient examination cards removed from archive and patients according to predetermined criteria were included in the study. Patient's examination cards show age, gender, type of complaint (fever, nausea, weakness, mental state change, shortness of breath), the presence chronic illness in patients background
of stay in the hospital and the mortality cases after the hospitalization were examined and were noted in the forms created for each patient .
2390 patients were included in the 24-month study period. In this study a) age <18 b) active GIS bleeding c) Idiopathic thrombocytopenic purpura, thrombotic thrombocytopenic purpura and patientswho has essential thrombocytosis , patients whose results and information were not available were excluded from our study. When patients who do not meet the criteria are excluded study completed with 330 patients. In this study patients’ emergency department admission symptoms and signs (nausea-vomiting, fever, mental status change) and laboratory findings, days of hospitalization, and mortality were assessed for age, sex, admission complaints, comorbid conditions were evaluated.
In conclusion, MPV, PDV and platelet counts which are cheap and easily accessible can be used for predicting mortality in almost all patients with sepsis patients who applied to health institutions.
Keywords: Sepsis, mpw, pdw, thrombocyte
TEŞEKKÜR...i ÖZET...ii ABSTRACT...iviv İÇİNDEKİLER...vi KISALTMALAR...viii TABLO LİSTESİ...viiiix 1. GİRİŞ ve AMAÇ...1 2. GENEL BİLGİLER...3 2.1. TARİHÇE...3 2.2. TANIMLAR VE TERMİNOLOJİ...5 2.3. ETİYOLOJİ...8 2.4. EPİDEMİYOLOJİ...9 2.5. FİZYOPATOLOJİ...11 2.6. KLİNİK...19 2.7. TANI...25 2.8. TEDAVİ...30 2.9. PROGNOZ...38 3. MATERYAL VE METOD...39 4. BULGULAR...40
4.1. Hastalarımızın cinsiyet gruplarına göre dağılımı...40
4.2. Hastalarımızın komorbid durumlarına göre dağılımı...41
4.3. Hastalarımızın vital bulgulara göre dağılımı...42
4.4 Hastalarımızın tam kan parametrelerine göre ağılımı...43
4.5. Hastalarımızın biyokimyasal parametrelerine göre dağılımı...45
4.6. Hastalarımızın enfeksiyon parametrelerine göre dağılımı...46
4.7. Hastalarımızın kan gazı parametrelerine göre dağılımı...47
4.8. Hastalarımızın tam idrar tetkiki parametrlerine göre dağılımı...48
4.9.Hastalarımızın akciğer görüntülemelerine göre dağılımı...49
4.10.Hastalarımızın kültür sonuçlarına göre dağılımı………....49
4.11.Hastalarımızın sepsis odaklarına göre dağılımı………...50
4.12.Hastalarımızın kültürlerinde üreyen mikroorganizmalara göre dağılımı……...51
ABD: Amerika Birleşik Devletleri ABY: Akut Böbrek Yetmezliği
ACCP: American College of Chest Physicians AIDS: İnsan İmmun Yetmezlik Sendromu ALI: Akut Akciğer Hasarı
ARDS: Akut Akciğer Hasarı AST: Aspartat Aminotransferaz ALT: Alanin Aminotransferaz BOS : Beyin Omurilik Sıvısı BUN: Kan Üre Nitrojeni CMV: Sitomegalo Virüs CRP : C-Reaktif Protein CVP: Santral Venöz Basınç
DİK: Dissemine İntravasküler Koagülasyon DM: Diyabetes Melitus
DVT: Derin Ven Trombozu
G-CSF: Granülosit Koloni Stimule Edici Faktör GGT: Gama Glutamil Transpeptidaz
GİS: Gastro İntestinal Sistem GÜS: Genito Üriner Sistem HCO3: Bikarbonat
HIV: İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü
HT: Hipertansiyon
KBY: Kronik Böbrek Yetmezliği
LDH: Laktat dehidrogenaz
LPS: Lipopolisakkarid
KOAH: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
MODS: Çoklu Organ Yetmezliği Sendromu
NO: Nitrik oksit
OAB: Ortalama Arter Basıncı sO2: Oksijen saturasyonu
SVo2: Mix Venöz Oksijen Satürasyonu SCCM: Society of Critical Care Medicine SIRS: Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu USG: Ultrasonografi
TSST-1: Toksik Şok Sendromu toksini-1
IL-1: İnterlökin1
TNF-α: Tümör Nekroz Faktör-alfa PAF: Trombosit Aktive Eden Faktör pCO2: Parsiyel Karbondioksit Basıncı PDW: Trombosit Dağılım Aralığı PLT: Trombosit
pO2: Parsiyel Oksijen Basıncı RBC: Kırmızı Kan Hücresini TLRs: Toll-like reseptör
TAFI: Trombin Aktive Fibrinoliz İnhibitörü TGF-β: Transforming Growth Factor-β TNF: Tümör Nekroz Faktör
GM-CSF: Granülosit-Monosit Koloni Stimüle Eden Faktör PDGF: Trombositten Açığa Çıkan Büyüme Faktörü VRE: Vankomisine dirençli enterokok
TABLO LİSTESİ
Tablo 1: Sepsis Tanımları
Tablo 2: Sepsiste zemin hazırlayıcı Faktörler
Tablo 3: Sepsiste inflamatuvar, düzenleyici ve antiinflamatuvar mediyatörler. Tablo 4: Septik Şok Patogenezinde Rol Oynayan Bakteriyel Yapılar
Tablo 5: Sepsiste klinik belirti ve bulgular
Tablo 6: Sepsise Benzer Klinik Tablo Oluşturan Enfeksiyon Dışı Durumlar Tablo 7: 2008 Uluslararası Sepsis Konferansında Yapılmış Sepsis Tanı Kriterleri Tablo 8:2008 Uluslararası Sepsis Konferansında Yapılmış Ciddi Sepsis Tanı Kriterleri Tablo 9: Ampirik Antibiyotik Tedavisi
Tablo10:Sepsiste Prognozu Etkileyen Faktörler
Tablo11: Hastalarımızın cinsiyetlere göre dağılımı
Tablo12: Hastalarımızın komorbid durumlarına göre dağılımı Tablo13: Hastalarımızın vital bulgulara göre dağılımı
Tablo14: Hastalarımızın tam kan parametrelerine göre dağılımı Tablo15: Hastalarımızın biyokimyasal parametrelere göre dağılımı Tablo16: Hastalarımızın enfeksiyon parametrelerine göre dağılımı Tablo17: Hastalarımızın kan gazı parametrelerine göre dağılımı
Tablo18: Hastalarımızın tam idrar tetkiki parametrelerine göre dağılımı Tablo19: Hastalarımızın akciğer infiltrasyonuna göre dağılımı
Tablo20: Hastalarımızın kültür sonuçlarına göre dağılımı Tablo 21: Hastalarımızın sepsis odaklarına göre dağılımı
Tablo 22: Hastalarımızın kültürlerinde üreyen mikroorganizmalara göre dağılımı Tablo 23: Hastalarımızın yattığı gün sayılarına göre dağılımı
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Sepsis, toplum ve hastane kökenli enfeksiyonların neden olabildiği en önemli morbidite ve mortalite tablolarından biridir. Destekleyici tedaviler ve etkili antibiyotiklere rağmen etkilenen hastalarda %30-70 oranında ölüm ile sonuçlanmaktadır (1, 2). Özellikle yaşlılarda, immün sistemi baskılanmış olanlarda ve kritik hastalarda önemli morbidite ve mortalite nedenidir (3) . Son 20 yılda sepsis insidansı 20 kat artmış, Amerika Birleşik Devletleri (A.B.D) verilerine göre sepsis her yıl 700 000’ i aşkın yeni vaka ve 200 000 hastanın ölüm nedeni olarak suçlanmaktadır (4).
Ülkemizle ilgili genel bir insidans ve ölüm oranı vermek mümkün olmasa da, hastanede yatan hastalarda, özellikle YBÜ’de, sepsis önemli bir enfeksiyon sorunudur. Yoğun bakım hastalarının önemli bir kısmı sepsisten kaybedilmektedir. Son yıllarda agresif tedavi uygulamaları ve invaziv girişimlerin artması nedeniyle sepsis insidansı ve mortalitesi artmıştır (5).
Sepsis tedavisinin esasını antimikrobiyal tedavi oluşturur. Sepsisin başlangıcında özgün olmayan bulgular gecikmiş antibiyotik kullanımına neden olmaktadır. İdeal olanı kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre antimikrobiyal ajan başlamaktır. Ancak kan kültürü duyarlılığının düşük olması nedeniyle sepsis şüpheli hastaların çoğunda etken izole edilememektedir. Etken izole edilse bile mikroorganizma identifikasyonu ve antibiyotik duyarlılık testleri en erken 48 saatte sonuçlanabileceğinden başlangıç tedavisi ampirik olarak yapılmaktadır (6).
Septik hastaların en az % 10’unda geniş spektrumlu ampirik antibiyotik kullanılmasına rağmen, sorumlu olduğu iddia edilen mikroorganizmayı kapsayan antimikrobiyal tedavi
Yakın zamanda hücre biyolojisinde gerçekleşen ilerlemeler sayesinde sepsisin patofizyolojisi daha iyi anlaşılabilir hale gelmiş ve patofizyolojisinde rol alan mediyatörler ve sitokinler tanımlanarak bunların etki mekanizmaları ve vücutta gelişen metabolik değişimler belirlenmiştir (8). Bu mediyatörlerin salınımının düzenlenmesi, normal homeostaz ve vücut direnci için kritik önem taşır. Öte yandan bu mediyatörlerin gereğinden fazla veya az salgılanması, bazı organların hasarına, multiple organ yetmezliğine ve ölüme neden olur (8).
Her geçen gün sepsis patogenezinde açıklanmalar sağlanmakta olup, yeni moleküler hedefler, yeni tanı ve takip parametreleri belirlenmektedir. Fakat tüm bu yeniliklere rağmen hastalığın mortalitesinde beklenen düşüş sağlanamamaktadır. Bu durumun nedenlerinden biri de tanı ve tedavi takibinde etkin, kolay tekrarlanabilir ve ucuz takip parametrelerinin yetersizliğidir.
Sepsiste kalbe bağlı komplikasyonlar ve buna bağlı mortalite yüksek oranda görülmektedir. Mortalite ve morbiditenin artmasında, erken tanıdaki gecikmeler de rol oynamaktadır. Bu yüzden son sepsis kılavuzlarında erken tanının üzerinde çok ciddi vurgu yapılmaktadır. Bu bağlamda erken tanı koymada belirteçler üzerinde yoğun olarak çalışılmaktadır (9).
Son yıllarda çalışmalar etken mikroorganizmanın hızlı tanısının yanı sıra mikroorganizmanın tetiklediği konak inflamatuar yanıtına ait bazı göstergelerin tanısal değeri üzerine yoğunlaşmıştır. Ancak şimdiye kadar yapılan çalışmalarda sepsisi erken, hızlı ve doğru olarak tanımlayabilecek, özgüllüğü ve duyarlılığı yüksek tek bir laboratuar testi bulunamamıştır. Bu amaçla birçok immünolojik, biyokimyasal ve hematolojik tanı göstergelerinin tek başlarına veya birlikte kullanımı araştırılmıştır. Yaygın kullanım alanına sahip olan hematolojik parametrelerden mpw, pdw ve trombosit sayıları sepsise gidişin erken tanısında tahmini ve mortalite üzerinde bir korelasyon olup olmadığı araştırılmıştır.
2.GENEL BİLGİLER
2.1.TARİHÇE
Enfeksiyon hastalıkları, tarihteki ilk tutanaklardan bu yana insanlarda ölüm sebeplerinin başında gelmektedir. İnsanlarda sipsisi varlığının kanıtları antik çağlara kadar dayanmaktadır. İmparator Sen Nün’ un MÖ. 2375 yılında ateş tedavisinde bitkilerin kullanılması konulu ch’ang shan isimli tezi en eski yazılı kaynaktır (10).
Sepsis Yunancada çürüme anlamına gelen ‘sepo’ kelimesinden türemiştir. Bakterilerin varlığında organik maddelerin, bitkilerin ve hayvanların çürümesi anlamında kullanılmıştır (10). Tıp kaynaklarında ilk defa sepsis terimi 2700 yıl önce Homeros’ un şiirlerinde görülmektedir. MÖ. 400 yıllarında yaşamış büyük filozof ve hekim olan Hippocrates Corpus Hippocraticum adlı kitabında sepsis teriminden bahsetmiştir. Hippocrates sepsisi vücudun tehlikeli ve korkutucu biçimde biyolojik çöküşü olarak tanımlamıştır (10).
Galen (MS. 129-199) sepsis teorisi hakkındaki çalışmaları ile tanınan tarihi bir şahsiyet olan yunan asıllı hekim ve filozoftur. Çalışmalarının gücünü kullandığı ilaçlardan almaktadır ve bu ilaçlar konusundaki yazı ve teorileri yaklaşık 1500 yıl değişmeden devam etmiştir (10).
Hieronymus Fracastorius tarafından 1546 da yazılan ‘‘De Contagione Et Contagiosis Morbis’’ isimli kitapta kullanılan ‘‘contagium virum’’ tanımlaması ‘‘germ teorisi’’ hakkında bilinen ilk açık öneridir (11). Anthony van Leeuwenhoek (1632–1723) ise germ teorisinin gelişmesine imkân vermiştir (11).
Louis Pasteur (1822-1895) ‘germ teorisi’ üzerinde çalışmalar yapmıştır. Puerperal sepsisin etkenini streptokokça olduğunu kanıtlamıştır. Bu dönemlerde Lister karbolik asitle yaraların sarılmasını denemiş ve sepsis gelişmesi ve ölüm oranlarını düşürmüştür (13).
Robert Koch (1843-1910) şarbonla infekte koyunların kanında çomak şeklinde mikroorganizmalar üretmiştir. Kendi yaptığı jelatin besiyerinde ürettiği çomakları sağlıklı hayvanlara verdiğinde hastalık oluşturmuştur. Daha sonrada kurallarını koymuştur (12).
Hasta hayvanlardan hastalık sebebi izole edilmelidir. Ajan kültürde üretilmelidir.
3.Kültürde üretilen etken sağlıklı hayvana verildiğinde hastalık oluşturmalıdır. Tekrar hastadan aynı etken izole edilmelidir.
Sepsis ve enfeksiyon hastalıklarının tedavisinde ajanların kullanımı Hippocrates’e kadar dayanmaktadır. Hippocrates mur, şarap ve inorganik tuz kullanmıştır. Çinliler 2500 yıl öncesine kadar çıban ve karbonkül tedavisinde soya fasulyesi sütü kullanmışlardır. Germ teorisi kabul görene kadar yapılan tedaviler ampirikti. Germ teorisi ile birlikte mikroorganizmaların tanınması, hedef bölgelerinin seçilmesi tedavide günümüze kadar birçok değişik ajanların bulunmasını sağlamıştır (15 ).
2.2.TANIMLAR VE TERMiNOLOJi
Çağımızdaki tüm gelişmelere rağmen enfeksiyon, sepsis, sistemik enflamatuvar yanıt sendromu (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS) ve ağır sepsis tanımları için 1991 yılında American College of Chest Physicians (ACCP) ve Society of Critical Care Medicine (SCCM) cemiyetlerinin ortak düzenledikleri uzlaşı konferansındaki tanımlar kullanılmaktadır(16). Bu tanımlar yapılırken amaçlanan mortalitesi yüksek olan bu klinik tablonun tanımlanmasında söz birliği olması, organ yetmezliklerinin erken tanınması, erken tedaviye başlanılması ve mortalitenin azaltılması, ayrıca yapılan çalışmaların standardizasyonunun sağlanabilmesidir.
Bu uzlaşı konferansında, uzlaşılan tanımlardan biri de SIRS’ dır. Adından da anlaşılabileceği gibi bu sendrom organizmanın tehditlere karşı verdiği sistemik nörohümoral, endokrin ve kardiyovasküler bir cevaptır.
Enfeksiyon: Mikroorganizmaların, normalde steril konak dokularda bulunması veya
dokulara invazyonu sonucu gelişen bir enflamatuvar cevaptır.
Bakteriyemi: Canlı bakterinin dolaşımda bulunmasıdır. Bakteriyemi tanısı kan kültür
pozitifliği ile konur.
SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome=Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu): Sepsis veya sepsis sendromu gibi infeksiyöz olabilen durumlardan başka,
pankreatit, yanık, iskemi ve doku zedelenmesi gibi infeksiyöz olmayan nedenleri de içine alan geniş kapsamlı bir klinik durumdur. Bu durumda aşağıdakilerden iki ya da daha fazlasının bulunması gerekir.
Hipotermi veya hipertermi varlığı (Ateş>38 °C veya <36 °C) Kalp hızının (>90/dk)
Beyaz küre sayısının (> 12000/mm3 veya <4000/mm3 veya immatür nötrofil > %10)
Sepsis: Sistemik inflamatuar yanıt sendromunda (SIRS), enfeksiyöz bir ajan ya da
durum saptanırsa sepsis adını alır.
Ciddi Sepsis: Sepsise organ disfonksiyonu veya hipoperfüzyonu ya da hipotansiyon
eşlik ediyorsa ciddi sepsis söz konusudur. Ciddi sepsiste hipotansiyon vardır, sistolik kan basıncı <90 mmHg veya başlangıca göre 40 mmHg azalmıştır. Sepsise bağlı bu hipotansiyon uygun sıvı replasmanına rağmen düzeltilemezse septik şok aşamasına ulaşılmıştır.
Septik Şok: Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen devam eden sepsise bağlı
hipoperfüzyon durumudur. Birlikte organ disfonksiyonu veya hipoperfüzyona bağlı anormallikler mevcuttur. Örneğin laktik asidoz, oligüri veya mental durum değişiklikleri olabilir. Septik şoktaki hastalarda hipotansiyonla beraber görülen perfüzyon bozukluklarında inotropik veya vazopressör ajanların kullanımı tedavide yetersiz kalır.
Çoklu organ işlev bozukluğu (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS),
sistemik inflamatuvar yanıt sendromu gelişen bir hastada birden fazla vital organ sisteminde işlevsel bozukluğun görülmesi olarak tanımlanmıştır. Desteklenmediği takdirde homeostazın sürdürülmesi olanaksızdır. Primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır. Primer MODS, iyi bilinen ve konağa doğrudan hasar veren spesifik bir olaya bağlı olarak gelişirken, sekonder MODS ise spesifik bir olaya direkt yanıt olmaktan çok, konağın anormal sistemik inflamatuvar yanıtına bağlı olarak gelişir. Sekonder MODS, SIRS’ın çok şiddetli inflamatuvar yanıta ve ölüme yol açan son basamağıdır. MODS’da işlev bozukluğu tüm organlarda gelişebilir ve akut akciğer hasarı, akut tübüler nekroz, prerenal azotemi, izole trombositopeni veya yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu (DİK), metabolik ensefalopati, akut nonenfeksiyöz hepatit, ileus, adrenal yetmezlik ve rabdomiyoliz gibi klinik sendrom ve bozukluklarla kendini gösterebilir.
ACCP/SCCM uzlaşı konferansındaki (1992) tanımlar üzerinde de hala tartışmalar yapılmaktadır. Özellikle de yaygın enflamasyonu tanımlayan SIRS kavramı hastanede yatan pek çok hastada saptanan, enfeksiyon dışında birçok nedenlere (pankreatit, yanık, travma gibi) bağlı olarak gelişebilen, dolayısıyla yeterince özgül olmayan bir tanımdır. Ağır sepsis ve septik şok tanımını yapmak da her zaman kolay olmamaktadır. Organ disfonksiyonunu saptamak bazı hastalarda zor olabilir; örneğin sedatize bir hastada santral sinir sistemi disfonksiyonu saptanamaz. Septik şok ise “yeterli sıvı tedavisine” rağmen hipotansiyonun devam etmesi olarak tanımlanmış, ancak burada yeterli sıvı tedavisinin ne kadar olduğu belirtilmemiştir. Ayrıca şok yeterli oksijenin sağlanamaması sonucu, kan basıncı normal iken de gelişebilir; dolayısıyla şok tanımının sadece kan basıncına göre yapılması da doğru değildir (6).
Tablo 1. Sepsis Tanımları Sistemik
Enflamatuvar Yanıt
Sendromu (SIRS)
Aşağıdakilerden en az 2’ sinin olması: 1. Ateş > 38 ºC ya da < 36 ºC
2. Solunum sayısı > 20/dk. ya da hipokarbi (pCO2 < 32 mm/Hg)
3. Taşikardi (Kalp vurusu > 90/dk.)
4. Lökositoz (lökosit sayısı > 12.000/mm3) veya lökopeni (lökosit sayısı <4.000/mm3) veya lökosit formülünde genç formların %10’ un üzerinde olması
Sepsis SIRS varlığında kanıtlanmış enfeksiyon ya da ciddi
enfeksiyon şüphesi
Ağır sepsis Sepsis ve aşağıdakilerden en az birinin olması:
1. Kapiller geri dolum zamanı > 3 Sn. 2. Cutis marmaratus
3. İdrar çıkışı < 0,5 ml/kg (en az bir saat) ya da renal replasman tedavisi ihtiyacı ya da kreatinin değerinin > 0.5 mg/dl artışı
4. Laktat > 2 mmol/L
5. Mental durumda bozulma ya da anormal elektroansefalogram
6. Trombosit < 100.000/mm3 ya da Dissemine İntravasküler Koagülopati (DİK)
7. Akut akciğer hasarı (ALI) (PaO2/FiO2 < 300) 8. Kardiyak disfonksiyon
9. İleus
Septik Şok Ağır sepsis ve:
1. Ortalama arter basıncı (OAB) < 60 mmHg (20- 30 ml/kg kolloid sıvıya ya da 40- 60 ml/kg kristaloide rağmen ya da ölçülen pulmoner kapiller kama basıncı 12- 20 mmHg iken) 2. Hipertansif hastalarda OAB < 80 mmHg ya da bilinen sistolik tansiyon değerinde 40 mmHg düşüş olması
3. Tansiyonu sağlamak için dopamin > 5 μg/kg/dak ya da norepinefrin < 0.25 μg/kg/dk. ihtiyacı
Refrakter Septik Şok
OAB > 60 mmHg (hipertansiflerde > 80 mmHg) sağlamak İçin dopamin > 15 μg/kg/dak ya da norepinefrin > 0.25 μg/kg/dak olması
Hipoksemi: PaO2’ nin 75 mmHg’ nın altında olması,
Oligüri: idrar çıkışının 30 ml/saatin altında olması,
Laktik asidoz: Serum laktat düzeyinin 2 mmol/L’ nin üzerinde olmasıdır.
2.3. ETİYOLOJİ
Sepsis tablosuna bakteriler, virüsler, mantarlar veya parazitler neden olabilir. Olguların yarısında etkenin gösterilememesine karşın, bu grubun çoğunluğunun antibiyotik tedavisine yanıt vermesi, bu hastalarda da etkenin bakteriyel olduğunu düşündürmektedir (17). Sepsise neden olan mikroorganizmaların sıklığı ve dağılımı, sepsisin hastane içi ya da hastane dışında gelişmiş olmasına göre değişiklik gösterir. Toplumda gelişmiş sepsis olgularında en sık rastlanan etken mikroorganizmalar, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae ve Staphylococcus aureus’tur. Hastane içinde gelişen sepsise neden olan mikroorganizmalar ise yıllara göre bazı değişiklikler göstermiştir. Antibiyotiklerin kullanım alanına girmesinden önceki 1950’li yıllarda gram pozitif bakteriler ön sırada olup sıklıkla S.aureus ve Streptococcus pyogenes etken olarak saptanmakta idi. Antibiyotiklerin kullanıma girmesi ile bu gram pozitif bakterilerin neden olduğu hastalıklar tedavi edilebilir hale gelmiş ve 1960, 1970 ve 1980’li yıllarda gram negatif bakteriler gittikçe artan oranda (olguların %50’sinden fazlasında) sepsis etkeni olarak izole edilmeye başlanmıştır. Gram negatif bakteriyel sepsislerde en sık etkenler sıklık sırasına göre; E.coli, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter ve Klebsiella türleri ile diğer nadir gram negatif bakterilerdir. Gram pozitif bakteriyel sepsislerde ise; koagülaz negatif stafilokoklar, S.aureus ve enterokok türleri en sık etken olarak izole edilmektedir (18).
2.4. EPİDEMİYOLOJİ
Sepsis gelişen hastalarda sıklıkla altta yatan başka bir hastalık olduğu için ve klinik bulgulardan en az sepsis kadar bu hastalıkta sorumlu olabileceği için sepsis tanısının konması güçtür ve insidansı tam olarak saptanamamaktadır(19).
Günümüzde toplumda ileri yaş grubunun artması, kronik hastalığı olan hastaların yaşam sürelerinin uzaması, teşhis veya tedavi amacı ile invazif girişimlerin yaygın kullanılması, immünsüpresif ilaçların, kemoterapi ve transplantasyonun daha fazla uygulanması gibi nedenler ile özellikle de nozokomiyal sepsis olgularındaki artış dikkat çekmektedir. Nozokomiyal enfeksiyonlarda görülen bu artışın nedenlerinden birinin de klinisyenlerin sepsisi daha iyi tanıması ve daha fazla tanı koyması olduğu da düşünülmektedir (6).
A.B.D.’ nde sepsis insidansı 1979 yılında 87/100 000 iken, 2000’ de 240/100 000 kişidir. 2000 yılında A.B.D.’ de sepsisten 120 491 kişi ölmüştür (100 000 de 43,7). A.B.D.’ de sepsis insidansı her yıl %7–8 oranında artmaktadır (5). Yeni tahminlere göre yılda 700 000 yeni sepsis olgusunun görüldüğü ve bunun da yaklaşık 200 000 ölümle sonuçlandığı düşünülmektedir. A.B.D.’ nde Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi (National Center for Health Statistics) verilerine göre sepsis, koroner dışı yoğun bakım ünitelerinde en sık ölüm sebebi olarak rapor edilmiştir. Bu artışın muhtemel sebepleri her geçen gün kronik hastalığı olan hasta sayısının artması, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) epidemisi, kanser sıklığının artması, kemik iliği ve organ nakli hastalarının sayısının artması, bu hastaların daha agresif tedaviler alması olabilir (22).
1997-1998 yılları arasında sekiz ülkede ve 28 yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) toplam 14364 hastada yapılan çalışmada 3034 hastada enfeksiyon saptanmıştır. Enfeksiyon saptanan hastalarda %28 sepsis, %24 ağır sepsis, %30 septik şok tanımlanırken, mortalite enfekte olmayan hastalarda %16,9 oranında iken hastane enfeksiyonu olan hastalarda %53,6 olarak gözlenmiştir (23).
Yoğun bakım ünitesine yatırılan hastalar, ciddi hastalıkları ve yapılan invazif girişimler nedeniyle hastane enfeksiyonlarının gelişmesine daha yatkındırlar. Bu hastalarda en sık görülen hastane enfeksiyonları ventilatörle ilişkili pnömoni, kan dolaşımı ve üriner sistem enfeksiyonlarıdır (24). Avrupa’da 2002 yılında yapılan, 24 ülkeyi ve 198 yoğun bakım ünitesini kapsayan bir çalışmada toplam 3147 hasta çalışmaya alınmış ve sepsis insidansı %37,4 olarak bulunmuştur (25).Ülkemizde yoğun bakım ünitelerinde yapılan çalışmalarda ise nozokomiyal bakteriyemi, sepsis insidansı %7,6-17,2 arasında bildirilmektedir (26).
Yapılan bir çalışmada hastaneye yatan tüm hastaların üçte biri ve yoğun bakıma kabul edilen hastaların %50’ si sepsis tanısı aldığı ve bu hastaların yarıdan fazlasında ağır sepsis, dörtte birinde septik şok geliştiği bildirilmiştir (27). 2006’ da yayınlanan bir çalışmada İngiltere’ de yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastaların %27’ sini ağır sepsis tanılı hastalar oluşturmaktadır (28).
Hollanda’da bir üniversite hastanesinde yapılan çalışmada, hastaneye yatırılan her 1000 hastanın 13,6’sında sepsis sendromu gözlenmiştir. Ülkemizde sepsis ile ilgili en geniş çalışma Hacettepe Üniversitesi’nde yapılmıştır. Çalışmada 1983-1989 yılları arasındaki yedi yıllık dönemdeki gram negatif bakteriyemik sepsis olguları değerlendirilmiş, yatan hastalar arasında insidansı 4.2/1000 ve mortalitesi %45 olarak bulunmuştur (6,29).
Tablo 2: Sepsiste zemin hazırlayıcı Faktörler
Konağa Ait Faktörler Yapılan işlem veya Tedavi ile ilişkili Faktörler
Altta yatan ölümcül hastalık İnvazif damar kateterleri Yaş ( Yenidoğan, >65 yaş) YBÜ’nde bakım
Primer hastalık (Siroz, D.M, Kronik Böbrek Hastalığı, KKY)
Fazla miktarda parenteral mayi veya kan ve kan ürünleri verilmesi
Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması (Nötropeni, malignite, disproteinemiler, kortikosteroid ve diğer immünsüpresif tedaviler)
Diğer invazif kateter ve
enstrümantasyonlar(Üriner kateter, endotrakeal tüp, entübasyon, mekanik ventilasyon)
Geniş travma ve yanıklar Hemodiyaliz
Lokal enfeksiyonlar Büyük cerrahi girişimler Septik abortus, lohusalık
Yakın geçmişte uygun olmayan antibiyoterapi
2.5. FİZYOPATOLOJİ
Sepsis, vücuttaki enfeksiyona karşı gelişmiş sistemik inflamatuar bir yanıt olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda moleküler biyoloji alanındaki birçok gelişme sepsisteki patolojik olayların birçoğunun anlaşılmasına yardımcı olmuştur. Konağın enfeksiyona karşı pasif kalmadığı, geniş spektrumlu, sonuçta hasar oluşturan endojen inflamatuvar mediatörler salındığı yapılan çalışmalar sonucunda tespit edilmiştir (30) . Vücutta humoral sistem aktive olur, çeşitli sitokinler salınır, sonuç; sistemik inflamatuvar yanıt, hemostatik değişiklikler ve organ hasarının oluşmasıdır (30).
Sepsis patogenezi sitokinler gibi proinflamatuar mediyatörlerin salınımı, monosit ve mikrovasküler endotelyal hücrelerin aktivasyonu, nöroendokrin reflekslerin ortaya çıkması, kompleman, koagülasyon ve fibrinolitik sistemlerin aktivasyonu gibi hücresel düzeyde kompleks bir sürecin aktive olmasını içerir (31). Sepsisin başlaması, mikrobiyal komponentlerin, hücreye bağlı veya çözünebilir tanıma molekülleri veya CD14 ve “Toll-like receptors” (TLRs) gibi reseptörler tarafından tanınması ile oluşur, aktivasyon ile inflamatuar ve immün cevap genleri indüklenir, bunların sonucunda çok sayıda endojen mediyatör salgılanır. Hücre iletişimi peptidi olan, pro-inflamatuar ve anti-inflamatuar özelliği bulunan sitokinler sepsiste organ disfonksiyonu gelişmesi ile ilişkili olan iyi bilinen ve sık çalışılan mediyatörlerdir (32, 34) .
Sepsise neden olan mikroorganizmalar dolaşıma genellikle damar dışı bir enfeksiyon odağından yayılım sonucu girer. Bazende enfeksiyon damar içi kateter, septik tromboflebit, bakteriyel endokardit, mikotik anevrizmalar, damar greftlerinden kaynaklanabilir (35). Hastane dışında gelişen sepsislerin en sık giriş kapısını solunum sistemi ve üriner sistem oluştururken, nazokomiyal sepsislerde damar içi kateter ve üriner kateter enfeksiyonları oluşturmaktadır. YBÜ’ inde ise nazokomiyal pnömoniler ön plana çıkmaktadır (36).
Enfeksiyona karşı konağı koruyan savunma mekanizmalarının bozulması, enfeksiyonlara zemin hazırlar (Tablo 2) . Anatomik bariyer, hücresel defans (fagositik hücreler, lenfositler), spesifik ve nonspesifik humoral defans olarak konak savunma mekanizmaları üç kategoride toplanabilir.
Mikroorganizmalara karşı organizmayı koruyan en önemli defans sistemi anatomik bariyerdir. Sağlam deri ve mukozalar mikroorganizmaların daha derin dokulara ilerlemesini engeller. Travma, yanık ve perkutan damar içi kateterler bu bariyeri bozar. Gastrointestinal mukoza ve diğer mukozalar, sitotoksik ilaçlar ve radyasyon tedavisinden zarar görürler. Diğer önemli bir savunma mekanizması da vücut sekresyon ve ekskresyonlarının normal akımıdır. Bunların obstruksiyonu, o anatomik bölgede doku basıncının artmasına, kan akımının azalmasına bakteriyel proliferasyona neden olur. Sepsisle ilgili yapılan çalışmalarda konağa ve tedaviye ait bazı faktörler sepsis için risk faktörü olarak verilmiştir (Tablo 2) (37, 39).
Mikrobiyal faktörlere bakıldığında sepsis etkeni olan bakterilerin çoğunluğu endojen floradan kaynaklanmaktadır. Enfeksiyon gelişiminde bakteriyel virulans faktörleri (adherans, seruma direnç, antifagositik yüzey, hücre içinde canlılığını koruma, enzim ve toksinler) rol oynar. Bu hücresel yapılar ve toksinler organizmada değişik biyolojik sistemleri aktive eder. Sepsisteki fizyopatolojik değişikliklerden sorumlu endojen medyatörlerin açığa çıkmasını sağlar (37,39,40).
Bakterilerin sahip oldukları kapsül polisakkaridleri, peptidoglikan yapı, lipoteikoik asit, protein A ve endotoksin in-vitro kompleman komponentlerini ve koagulasyon sistemlerini aktive eder (41). Etkisi en iyi bilinen bakteriyel yapı, gram negatif bakterilerin hücre duvarlarında yer alan, lipopolisakkarid yapısındaki endotoksinlerdir. Lipopolisakkarid yapısında yer alan lipid A yapısı, bütün gram negatif bakterilerde ortak olup, endotoksemiden sorumludur (41). Endotoksin, toksik şok sendromu toksini-1 (TSST-1), pirojenik ekzotoksin A, gram pozitif bakteri ve mantar hücre duvarı yapıları, mantar antijenleri sepsis kaskadını başlatabilir (37,41,42).
Bakteri hücre duvarında yer alan bazı antijenik yapılar ve bakteriyel toksinler, dolaşımdaki mononükleer fagositler, endotel hücreleri ve diğer hücrelerden inflamatuvar mediyatörlerin salınımını başlatırlar. Bunların en önemlileri TNF-α, IL-1 β, IL-2, IL-6, IL-8 ve trombosit aktive edici faktör (PAF)’dür (43). Sepsiste araşidonik asit metabolitleri de önemli rol oynar. Siklooksijenaz yolu ile prostaglandinler ve tromboksan A2, lipooksijenaz yolu ile ise lökotrienler açığa çıkar. Endotoksin, TNFα ve IL-1β gibi mediyatörler araşidonik asit metabolitlerinin açığa çıkmasını ve sentezini aktive eder (43,44). Tromboksan A2 kuvvetli vazokonstriktör ve prostaglandinler ise vazodilatör etkiye sahiptir. Araşidonik asit metabolitleri, ateş, taşikardi, takipne, ventilasyon-perfüzyon bozukluğu ve laktik asidoz oluşumuna neden olurlar (44). İnterlökin-1 ve 6, T hücrelerini aktive eder. IFN-γ, 2, IL-4 ve granülosit-monosit koloni stimüle eden faktör (GM-CSF) oluşur. Bu esnada koagülasyon kaskadı ve kompleman sistemi de aktive olur. Enfeksiyona sistemik cevap, salınan bu mediyatörler tarafından oluşturulur. Bu mediyatörlerin bazıları proinflamatuvar (TNF-α, IL-1β ve IL-8) ve bazıları ise antiinflamatuvar (IL-4, IL-10) özelliğe sahiptir (44, 45).
Nitrik Oksit (NO) vasküler tonisite regülasyonu, trombosit agregasyonu ve lökosit adezyonu inhibisyonu yapar. İndüklenebilir NO, sepsiste vasküler düz kas hücreleri ve endotelyal hücrelerde sentezlenir, LPS ile oluşan hipotansiyondan büyük ölçüde sorumludur. NO inhibitörlerinin ise sepsiste hipotansiyonu düzelttiği tespit edilmiştir. Ancak, organ kan akımının azalmasına ve multipl organ disfonksiyonu gelişmesi olasılığının artmasına yol açar. İnsanlarda sepsiste NO sentez inhibisyonu periferal vasküler direnci artırır, kan basıncını yükseltir, kardiyak debiyi ise azaltır. Bir serbest radikal olan NO, endotel kaynaklı gevşeme faktörünün (EDRF) yapısında yer alır. NO sentezi, sepsiste geç ortaya çıkar ve vazodilatasyondan sorumludur (46). Sepsis patogenezinde rol oynadığı bilinen proinflamatuvar, antiinflamatuvar sitokinler ve diğer moleküller Tablo-3’de görülmektedir.
Tablo 3 . Sepsiste inflamatuvar, düzenleyici ve antiinflamatuvar mediyatörler
Kaynak hücre Proinflamatuvarmediyatörler Düzenleyicimediyatörler AntiinflamatuvarMediyatörler
Monosit/makrofaj TNF-α, IL-1, IL-8, IFN-γ, doku faktörü, prostanoidler,
lökotrienler, PAF, NO
IL-6, IL-12 IL-1Ra sTNFr TGF
Nötrofiller İntegrin ekspresyonu, süperoksit, TNF-α,
BPI, defensinler, Asikloksiasilhidrolaz Lenfositler IL-1, IFN-γ, TNF- α IL-12 IL-4, IL-10, sIL-2r Endotel hücresi Selektin, VCAM,
ICAM,
NO, Doku faktörü Trombositler Serotonin,
prostanoidler
PDGF Plazma
komponentleri Koagülasyonkaskadı, Kompleman aktivasyonu, Bradikinin
NO: Nitrik oksit, IL-1Ra: İnterlökin-1 Reseptör Antagonisti, IL-1:İnterlökin1, TNF-α: Tümör Nekroz Faktör-alfa, PAF:Trombosit Aktive Eden Faktör, IFN- γ: İnterferon Gama, TGF: Transforme Edici Büyüme Faktörü, sTNFr: Solubl TNF Reseptör, BPI: Bakteriyel Permeabilite Artıran Protein, sIL-2r: Solubl IL-2 reseptörü, VCAM: Damar Hücre Adhezyon Molekülü, ICAM: Hücre İçi Adhezyon Molekülü, PDGF: Trombositten Açığa Çıkan Büyüme Faktörü, CRP: C-reaktif protein, LBP: Lipopolisakkarit Bağlayan Protein
Bakteri epitelyum bariyerini geçtikten ve dokuya ulaştıktan sonra, doku makrofajları, mast hücreleri ve dendritik hücreler ile karşılaşır. Bu hücrelerden lokal enflamatuvar cevabı oluşturacak olan mediyatörler salınır. Bu mediyatörler lokal inflamasyon, kapiller geçirgenlik ve kan akımında artış, nötrofil infiltrasyonu ve ağrıya neden olur. Ek olarak aktive makrofaj ve endotel hücrelerinden salınan doku faktörünün başlattığı fibrin birikimi enfekte dokuyu sınırlamakta ve kan dolaşımı invazyonu önemli ölçüde engellenmiş olmaktadır. Kan dolaşımındaki nötrofiller ise fagositozda rol almaktadır (45,46).
Santral sinir sistemine mikrobiyal invazyonla ilgili bilgiler iki yolla gelmektedir. Öncelikle enfekte veya enflamasyonlu dokulardan uyarılar hipotalamus ve beyin sapına iletilir ve hipotalamik-pituiter-adrenal (HPA) aks, otonomik sinir sistemi ve hipotalamik termoregülatuar merkez uyarılır. İkinci olarak kan dolaşımındaki mediyatörler (IL-1, TNF, IL-6, interferonlar, prostoglandin E2) kan beyin bariyerini geçerler. SSS’ nin üç majör efferent yolu (HPA, sempatik, parasempatik sinir sistemi) kan dolaşımındaki enflamasyonu inhibe eder ve termoregülatuar merkez vücut ısısını arttırarak antimikrobiyal aktiviteyi sağlar (47).
Tablo 4. Septik Şok Patogenezinde Rol Oynayan Bakteriyel Yapılar
Bakteriyel Yapı Kaynak Örnek
Endotoksin Gr (-) Bakteriler E.coli Sepsisi Peptidoglikan Bütün Bakteriler
Lipoteikoik Asit Gr (+) Bakteriler
Ekzotoksinler S.Aureus, S.Pyogenes, E. Coli, Aeromonas Spp.
E.Coli Hemolizin, Aerolizin Süperantijenler S.Aureus, Toksik Şok Sendromu
Karaciğer anatomik olarak, bağırsak mukozasından translokasyona uğrayıp portal dolaşıma giren mikroorganizmaların uzaklaştırılacağı bölgede yerleşmiştir. Dalak ise esas olarak opsonize olan mikroorganizmaları filtre etmektedir. Dolaşımdaki IL-1, IL-6, TNF ve diğer sitokinler hepatositlerin enfeksiyona ve hasarlanmaya karşı akut faz ve metabolik cevabını indüklemektedir. Karaciğer aynı zamanda SSS’ ne mikrobiyal invazyon ile ilgili uyarıların gitmesinde rol oynar. Dolayısıyla karaciğer doğal immünitede anahtar rolü oynamaktadır (38,47).
Akut lökositoz; epinefrin, kortizol, IL-10 ve diğer mediyatörler aracılığı ile olmaktadır. Kemik iliğindeki nötrofillerin salınmasında, granülosit koloni stimule edici faktör (G-CSF) ve diğer sitokinler rol oynamaktadır. Dolaşan nötrofiller enfeksiyon bölgesine giderler ve enflamasyonun aktive ettiği endotele tutunurlar. Daha sonra enfekte doku içerisine girerler (47).
TNF, IL-6 ve diğer pirojenler ateş olmadığı dönemlerde de kanda bulunmaktadırlar. Enfeksiyon ile ilgili termogenez lokal enflamasyon ile termoregülatuar merkeze uyarıların taşındığı nöral afferentlerin uyarılması ile indüklenmektedir. Vücut ısısını artıran fizyolojik cevap ise titremeler ve periferik vazokonstrüksiyon ile kan akımının ekstremitelerden iç organlara doğru olmasıdır(49).
Ağır sepsis ve septik şokta diffüz endotel hasarı kaçınılmazdır. Damar endoteli sepsis patofizyolojisinde damar tonusu, damar geçirgenliği ve koagülasyon süreçlerinde rol oynamaktadır. Ağır sepsiste kapiller geçirgenlikteki artış organ disfonksiyonuna neden olur. Bu, özellikle akut akciğer hasarı veya periferik ödemde gözlenmektedir (48, 49).
Ağır sepsisteki hastalar genellikle ağır immünsüpresyonu olan hastalardır. Dolaşan monositler üzerinde sınıf II insan lökosit antijeni (HLA-DR) ekspresyonu azalmıştır. Normal kontrollerle karşılaştırıldığında, sepsis hastalarında periferik kandaki monositlerin TNF üretimi azalmıştır, ancak LPS ile uyarıldığında IL-1 ve IL-10 değişmemekte veya artmaktadır. IL-10 hem TNF üretimini inhibe etmekte hem de intrasellüler HLA-DR sekestrasyonuna neden olmaktadır. Bu değişiklikler hasta iyileştikten sonra normale gelmektedir. Ağır sepsisteki hastaların nötrofilleri LPS ile uyarıldığında IL-1 ve IL-8 üretimi azalmıştır. Aynı azalma nötrofillerin IL-10 tedavisi ile de olmaktadır. Ağır sepsisteki hastaların dalaklarında CD4 lenfosit, dentritik hücreler ve B hücrelerinin aşırı derecede apopitoza uğradığı gösterilmiştir. Bağırsak epitelyum hücreleri de apopitoza uğrar ancak doğal öldürücü hücreler (NK) ve CD8 lenfositler etkilenmemektedir. Lenfositlerle yapılan çalışmalarda nötrofillerin yaşam süresinin proenflamatuvar mediyatörler (TNF ve G-CSF) ile uzadığını, buna karşılık nötrofil apopitozuna neden olan IL-10 ile kısaldığı gösterilmiştir (38,47).
Organ Yetmezlik Gelişimi: Lokal mikrobiyolojik tehdide verilen immün yanıt,
mikroorganizmanın yok edilememesi ve uzak organlarda gelişen bozuklukların kesin nedeni tam olarak açıklanamamıştır. Bazı mikroorganizmalar sistemik dolaşıma karışarak doğrudan kendileri ya da toksinlerinin etkisi ile sistemik etkilerde bulunabilirler (örn: Staphylococcus aureus toksik şok toksini vb.) (51) . Enfeksiyona bağlı sistemik bulguların ortaya çıkmasında birincil sorumlu mikroorganizmanın kendisi değil enfeksiyon bölgesi ve mikroorganizma giriş kapısında sınırlandırılamazsa, sistemik dolaşıma katılan sitokinlerdir (52). Bakteriyemi uzak organlardaki etkilerin oluşması için şart değildir ama bir enfeksiyon sırasında bakteriyeminin olması enfeksiyonun sınırlandırılamadığının göstergesi olduğu için önemlidir (52).
Kardiyovasküler Disfonksiyon: Septik hastalarda kalp kası kasılması bozulmuş ve
ejeksiyon fraksiyonu düşmüştür. Düşük ejeksiyon fraksiyonunu kompanze etmek için hastalarda ventriküler dilatasyon gözlenir (54). Kalp işlevi bozukluğundan TNF-α ve nitrik oksit salınımı da sorumludur. NO hücre içi kalsiyum metabolizmasını bozarak, süperoksit
Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma: Sepsiste önemli bir konu da prokoagulan faktörlerde
artış ve antikoagulan faktörlerde azalma ile birlikte prokoagulan-antikoagulan dengesindeki değişikliktir. Sepsiste doku faktörünün tetiklediği koagülasyon kaskadı nedeniyle faktör 7 (ekstrensek yolak) üzerinden trombin oluşumu gözlenir. Trombin’ in kendisi faktör 8’ i ve faktör 11’ i tetikleyerek intrensek yolu da aktive eder, dolaşımda mikrotrombüsler oluşur. Kontrolsüz devam eden pıhtılaşmalar sonrası tüketime bağlı kanamalar olabilir. Sepsiste tüketime bağlı ve azalmış senteze bağlı protein-C, protein-S, antitrombin III ve doku faktör yolu inhibitörü düzeyleri azalmıştır. Bu azalış pıhtılaşmaya yatkınlığı daha da arttırır (56).
Mikrovasküler Dolaşım Yetersizliği: Ağır sepsis ve septik şokta spektrofotometrik
görüntüleme ile yapılan ölçümlerde mikrovasküler dolaşımda şantlar saptanmıştır (57). Bu şantlar mikrotrombüslere, hasarlanan endotel hücrelerinin şişerek mikrovasküler lümeni tıkamasına, aktive lökositlerin endotele yapışmasına bağlı olarak akışkanlığı bozmasına, eritrosit duvarının elastikiyetinin bozulmasına bağlı olarak mikrovasküler dolaşımı bozmasına bağlı olabilir (58). Oluşan şantlara bağlı olarak pompalanan kanın dağılımında da bozukluk vardır. Serebral dolaşım korunmaya çalışılırken, mezenterik kan akımı azalır (59). Ağır sepsis ve septik şokta görülen laktat yüksekliği ve metabolik asidoz doku hipoksisini ve mikrovasküler dolaşım bozukluğunun göstergesidir.
Apopitozis : Ağır sepsis/septik şok patogenezinde, apopitoz yoluyla hücre ölümünün
önemli rol oynadığına dair bulgular giderek artmaktadır. Deneysel sepsis modellerinde, LPS ve TNF-α gibi pek çok proenflamatuvar mediyatörün, endotel ve diğer çeşitli hücre tiplerinde apopitoza neden olduğu gösterilmiştir. Septik şoktan ötürü ölen hastalarda yapılan otopsi çalışmalarında hastaların organlarında organ yetmezliğini açıklayacak derecede nekroz saptanmaması, organ yetmezliği gelişen hastaların iyileştiklerinde kardiyak ve renal fonksiyonlarının normale dönmesi bu görüşü desteklemektedir (61). Lenfositlerde, dendritik hücrelerde, dalak ve lenfoid dokuda gösterilen apopitozisin, sitokinlerin selüler kaspaz 8’ i ve kaspaz 3’ ü aktive etmesiyle meydana gelmektedir (62). Ağır sepsiste bir sonraki tedavi hedefi bu yolaklardır.
2.6. KLİNİK
Her enfeksiyon hastalığında olduğu gibi ayrıntılı öykü ve fizik muayene önem taşır. Fizik muayenede enfeksiyon odağına ait bulgular saptanabilir; yakın dönemde geçirilmiş cerrahiler, hasta üzerinde takılı olan yapay cihazlar (port kateteri, protez, kalp pili vs.) sorgulanmalı ve muayene edilmelidir. Tüm pansumanlar açılıp yara yerleri dikkatlice kontrol edilmelidir. İmmobil hastalarda bası yerleri mutlaka dikkatlice muayene edilmelidir. Göz dibi
Sepsis enfeksiyona karşı gelişen sistemik inflamatuvar yanıt sendromu olarak tanımlanır. Klinikte SIRS bulguları önemli olmasına rağmen her hastada SIRS bulgularının olmayabileceği, sepsisin son derece silik bulgularla seyredebileceği, hastanelerde her türlü klinik bozuklukta sepsisin hatırlanması ve aktif bir tedavi uygulaması başlanması önerildiği görülmektedir (63).
Sepsisli hastaların büyük çoğunluğunda ateş görülmekle birlikte vücut ısısı normal veya düşük saptanabilir. Hipotermi bebeklerde, ileri yaştaki hastalarda, üremi veya alkolizm gibi kronik altta yatan hastalığı olanlarda görülür. Hipotermi sepsiste kötü prognozun işareti olarak yorumlanmaktadır. Nötropenik ve immün sistemi düşkün hastalarda enfeksiyona yatkındırlar ve ateş görülmeden sepsis gelişebilir (64).
İmmünsüpresif ve nötropenik hastalarda enflamatuvar yanıt zayıf olduğundan bu hastalarda endürasyon, fluktuasyon, lokal ısı artışı, reaktif lenfadenopati, eksüdasyon gibi bulguların tespit edilemeyebileceği de akılda tutulmalıdır (64).
Sepsiste tüm organların fonksiyonları etkilenebileceğinden hipotansiyon, kanama, trombositopeni, lökopeni, organ yetmezliği, akut respiratuar distres sendromu (ARDS), dissemine intravasküler koagülasyon (DİK), oligüri, anüri, metabolik asidoz, sarılık, konjesif kalp yetmezliği gibi çok sayıda komplikasyon gelişebilmektedir (65).
Hiperventilasyon, sepsisin en erken belirtisi olabilirken ateş, titreme ve diğer belirtiler daha sonra gelişebilir. Yoğun bakım ünitelerinde devamlı takip edilen hastalarda hiperventilasyon ve respiratuvar alkaloz gözlenmesi ilk planda sepsisi düşündürmelidir (65).
Santral sinir sistemi tutulumu olmaksızın mental değişikliklerin olması sepsiste önemli bir bulgudur. Sepsis‘te %9-71 oranında ensefalopati tablosu gelişebilmektedir. Sepsiste değişik özellikte deri lezyonları görülür. Bu lezyonlar üç kategoride değerlendirilebilir:
1- Deri ve deri altı dokusunun bakteriyel enfeksiyonu
2- Sepsise bağlı şok ve/veya Disseminated Intravascular Koagülasyon (DİK) tablosu sonucu bakteriyel invazyon olmadan gelişen deri lezyonları
3- Mikroemboli ve immünkompleks vasküliti sonucu end-arteriyel obstrüksiyona bağlı gelişen deri lezyonları (enfektif endokarditte görülen deri lezyonları buna örnektir). Gram(-) bakteriyel sepsislerde ektima, hemorajik veziküller veya bülloz lezyonlar, selülit, diffüz eritematöz lezyonlar veya peteşiyel deri lezyonları görülebilir (66).
Sepsiste akciğer komplikasyonları önemli bir yer tutar. Bunlar Akut Respiratuvar Distres Sendromu (ARDS) ve solunum kaslarında yetersizliktir. Akciğer tutulumu klinik tabloyu ağırlaştırır. ARDS veya şok akciğeri, Gram(-) bakteriyel sepsislerde daha sık görülür. Hiperventilasyon, sepsisin en erken belirtisi olabilir. Respiratuvar alkaloz (arteriyel CO2 basıncı <30 mmHg ) gelişir (67).
Sepsiste görülen en önemli komplikasyonlardan biri de organ yetmezlikleridir. Yetmezlik yönünden risk altında olan organlar; kardiyovasküler sistem, akciğerler, böbrekler, karaciğer, pankreas, gastrointestinal sistem ve santral sinir sistemidir. Bunların yanında metabolik bozukluklar, koagulasyon sistemi bozuklukları da görülebilir. Primer hepatobiliyer hastalık
Tablo 5. Sepsiste klinik belirti ve bulgular
Belirti ve Bulgu Komplikasyon
Ateş veya hipotermi Üşüme ve titreme Hiperventilasyon Taşikardi Deri lezyonları Şuur değişikliği Hipotansiyon Kanama Trombositopeni Lökopeni Organ yetmezliği Akciğer: ARDS
Böbrek: Oligüri, anüri, asidoz
Karaciğer: Sarılık
Kalp: Konjestif yetmezlik
Sepsiste sıklıkla hipotansiyonu takiben oligüri gözlenir. Oligüri saatlik idrar çıkışının 20 ml‘ den az olması olarak tanımlanır. Hastanın şoka girmesiyle anüriye kadar giden böbrek fonksiyon değişiklikleri görülür. Bazen septik şok gelişmeden de hastalarda glomerulonefrit ya da interstisyel nefrit sonucu akut veya subakut böbrek yetmezliği gelişir (42). Sepsiste bakteriyemik ürünler intrinsik pıhtılaşma yolunu aktive eder ve fibrinolitik sistemi aktifleştirir. Sepsis en sık DİK nedenidir. Trombositopeni ve intravaskuler trombin oluşumu, fibrin birikimi pıhtılaşma faktörlerinde azalma ve fibrinoliz ile karakterizedir. Deri ve mukozalarda peteşi ve purpura, hemorajik büller, akral siyanoz ve bazı gangrenler görülebilir. Cerrahi veya travmaya bağlı yarası olan hastalarda yara yerinden kanama, damar enjeksiyon yerlerinde ve intraarteriyel kateter yerlerinden sızıntı, büyük deri altı hematomları ve derin doku içine kanamalar sık görülür (70).
Bir hafta veya daha uzun süre yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kalan ve ağır hastalığı olan sepsis hastalarında polinöropati ve miyopati gelişebilir. Klinik bulgular ise, ventilatörden ayırmada zorluk, ekstremitelerde yaygın erime ve yaygın halsizliktir. Tanı genellikle elektromiyografik incelemeyle konulur. Sedatifler, glukokortikoidler ve nöromusküler blokerler klinik tabloyu karıştırabilir (71).
Trombositopeni ağır sepsisteki hastalarda sık rastlanır ve pek çok sebebe bağlı gelişebilir; periferde immün olmayan yıkım ve kemik iliği süpresyonu en önemli nedenlerdir. Yaygın damar içi pıhtılaşma (DİK) nın bir parçası olabileceği gibi tek başına da olabilir (42).
Sepsiste artan insülin direncine bağlı hiperglisemi görülebilir (72). Hipoglisemi sepsiste nadir görülür ve çoğunlukla karaciğer, böbrek hastalığı veya malnütrisyonu olan hastalarda gelişir. Patogenezi anlaşılamamıştır ancak bu hastalarda sepsise bağlı adrenal yetmezlik düşünülmelidir. Enfeksiyona akut metabolik cevapta glukoneogenez, glukojenoliz ve insülin direnci gelişir ve sonuç olarak da hiperglisemi izlenir. Hiperglisemi özellikle diyabetik hastalarda veya glukoz içeren sıvı alan hastalarda izlenir (42).
Ağır sepsisteki hastalarda, şokun olmadığı dönemlerde dahi, kan laktat konsantrasyonunda ve laktat-pirüvat oranında artış izlenir. Glikolizdeki artış sonucu pirüvat üretiminin artması, karaciğerde laktat klirensindeki bozulma ve mitokondriyal disfonksiyon bu artışa katkıda bulunmaktadır (42).
Sepsis en sık akut dissemine intravasküler kaogülasyon (DİK) nedenidir. Deri ve mukozalarda peteşi ve purpura, hemorajik büller, akral siyanoz ve bazende gangrenler görülebilir. Yara yerinden kanama, damardan enjeksiyon yerlerinden ve intraarteryel kateter yerlerinden sızıntı büyük deri altı hematomları ve derin doku içine kanamalar sık görülür. Gram negatif bakteriyel sepsislerde DİK görülme sıklığı daha fazladır. DİK prevelansı enflamatuvar cevabın artması ile artmaktadır. Ağır sepsisteki hastalarda prevalans %30-50’ ye kadar artmaktadır. Sıklıkla kullanılan tanı kriterleri; trombosit sayısının <100.000 /mm³ veya hızlı düşüşü, plazmada fibrin yıkım ürünlerinin (D-dimer) bulunması, protrombin zamanının veya aktive parsiyel tromboplastin zamanının uzaması (üst limitin 1,2 katına çıkması), plazmada antitrombin III gibi koagülasyon inhibitörleri düzeylerinin düşmesidir (42).
Periferik vazodilatasyon sonucu kan akımının dağılımı değişmektedir. Visseral organlarda perfüzyon azalır. Septik şokta morbidite ve mortalite doku hipoperfüzyonunun derecesi ile ilişkilidir. Bağırsakların bariyer fonksiyonları bozulabilir ve kan dolaşımına bakteri translokasyonu olur. Ayrıca üst gastrointestinal sistemdeki mikrobiyal ve kimyasal içeriğin trakebronşiyal ağaca aspirasyonu nozokomiyal pnömoni gelişimine neden olur. Gastrik ve duedonal mukozada küçük erozyonlar üst gastrointestinal sistemde kanamalara neden olabilir. Septik şoktaki hastalarda izlenen ileus, şok düzeldikten sonra bir veya iki gün devam edebilir (42).
Sepsiste değişik özellikte deri lezyonları görülebilmektedir. Stafilokok ve streptokok sepsislerinde deride metastatik enfeksiyonlar ve selülit sıklıkla gözlenir. Selülit dışında pirojenik ve eritrojenik toksinleri etkilerine bağlı olarak deride eritrodermi oluştururlar.Gram negatif bakteriyel sepsislerde de selülit, erizipele benzer deri lezyonları ve fasiit görülebilir. P. Aeruginosa sepsislerinde ektima gangrenozum adı verilen 1-5 cm çapında yuvarlak veya oval, etrafı eritem ve indurasyonla çevrili, ortası ince vezikül ile başlayan daha sonra nekroza olan bir ülsere deri lezyonları oldukça patognomoniktir. Trombositopenik hastalarda lezyonun çevresi ekimotik olabilir. Bu lezyonların histopatolojik incelemelerinde, kapiller yatakta özellikle venöz tarafta bakteriyel invazyon ve trombüs görülür. Bu olayda doku hasarından, bakteri invazyonu dışında P. aeruginosa nın oluşturduğu proteaz enzimi ve ekzotoksinleri de sorumludur. Ektima tipi lezyonlar P. aeruginosa dışında Aeromanas hidrophila enfeksiyonlarında da görülebilir. Değişik deri lezyonları E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia ve Bacteriodes türleri ile oluşan sepsislerde de görülebilir. Gram negatif bakteriyel sepsislerde ektima, hemorajik vezikül veya büllü lezyonlar, selülit, diffüz eritematöz lezyonlar veya peteşiyal deri lezyonları görülebilir. Sepsis ve DİK, hastalarda, el ve ayak parmaklarında, kulak ve burun uçlarında nekroza kadar giden, akrosiyanoza yol açabilir. Bu lezyonlar simetrik, periferik gangren olarak da isimlendirilmekte ve gram negatif bakteriyel sepsislerde görülmektedir. Gram pozitif bakteriyel sepsislerde ise nadiren gözlenir (73,74,75).
Tablo 6. Sepsise Benzer Klinik Tablo Oluşturan Enfeksiyon Dışı Durumlar
Klinik olarak sepsise benzer durumlar Hemodinamik olarak sepsise benzer
durumlar
Hemoraji Akut pankreatit
SLE’nin abdominal kriz ile alevlenmesi Ventrikuler pseudoanevrizma
Masif aspirasyon/atelektazi Sistemik vaskulit
2.7. TANI
Hastalardan dikkatli hikaye alınması, klinik belirti ve bulguların iyi değerlendirilmesi, özellikle sepsise zemin hazırlayan altta yatan hastalıkların ve predispozan faktörlerin belirlenmesi sepsisin erken tanısını koydurur. Seyahat hikayesi, herhangi bir çevresel enfeksiyon kaynağı ile temas, belli bir enfeksiyon açısından ipucu verir. SIRS tanı kriterlerinin yanı sıra şuur değişikliği, açıklanamayan hiperbilirubinemi, metabolik asidoz ve trombositopeni sepsis tanısı için ipuçları olabilir. Bunun yanında deri ve mukozalarda yeni gelişen deri lezyonları da tanıda yardımcı olabilir.
Son on yıldaki çalışmalara rağmen sepsis tanısı hala klinik işaretlerin nonspesifik kombinasyonları ve biyokimyasal anormalliklerle konulabiliyor. Sepsis tanısı ve tanımlamasındaki en önemli problem hastalığın heterojenisitesidir.
Hematolojik bulgular; genellikle lökositoz ve sola kayma görülür. Lökosit sayısı 12.000/mm³ üstündedir. Bazen lökomoid reaksiyon görülebilir ve lökosit sayısı 50.000-100.000/mm³ kadar çıkabilir. Lökosit sayısı 4000 /mm³ altına inerse lökopeniden sözedilir. Bu durum özellikle yenidoğanlarda, yaşlılarda, alkoliklerde ve diğer kemik iliği rezervi yeterli olmayan hastalarda karşılaşılır. Periferik yaymada, nötrofillerde toksik granülasyon, Dohle cisimleri ve vakuolizasyon görülür. Vakuolizasyon bakteriyeminin önemli işareti kabul edilmektedir. Sepsiste serum demiri azalır. DİK gelişen hastaların laboratuar tanısında kullanılacak spesifik bir test yoktur. Trombosit sayısında hızlı düşüş veya 100.000/mm³ altında olması, protrombin zamanında ve aktive parsiyel tromboplastin zamanında uzama, plazma fibrin yıkım ürünlerinde artış, koagülasyon inhibitörlerinin (ATIII, Protein-C) plazma seviyelerinin azalmasının gösterilmesi DİK tanısını koydurur. Plazma fibrinojen seviyesi,
Sepsis, özellikle yoğun bakımda tanı konulması zor bir durumdur. SIRS kriterleri sadece ateş (veya hipotermi), taşikardi, takipne ve artmış (veya azalmış) beyaz küre sayısını (WBC) içerir (78) ama muhtemel semptom ve bulguların listesi daha fazladır. Ne yazık ki bu kriterlerin hiçbiri spesifik değildir. SIRS’taki bir hastaya sepsis tanısı konulabilmesi için infeksiyon tanınabilmeli ve kanıtlanabilmelidir veya güçlü klinik şüphe olmalıdır. Daha önce sağlıklı olan kişide purpura fulminans, selülit, toksik şok sendromu, toplumdan kazanılmış pnömoni gibi klinik olarak aşikar bir infeksiyon veya yaradan pürülan bir akıntı veya steril olan bir boşlukta infeksiyon (mesane, peritoneal veya plevral boşluk, beyin omurilik sıvısı) tanı koymamıza yardımcı olabilir. İnfeksiyon tanısı patojenlerin, kan veya doku kültürlerinde üremesi ile kesin olarak anlaşılır. Ancak kültürler 6-48 saatte sonuç verirler ve %30 vakada negatiftirler; ayrıca sepsis patojenlerden değil, patojenlerin ürettiği toksinlere bağlı da oluşabilir. Bu nedenlerle bazı bakteri türlerinin hızlı (<4 sa) tanısını sağlayan moleküler yöntemler geleneksel kültür yönteminin yerini alabilir (79).
Sepsis, özellikle yoğun bakımda tanı konulması zor bir durumdur. SIRS kriterleri sadece ateş (veya hipotermi), taşikardi, takipne ve artmış (veya azalmış) beyaz küre sayısını içerir. SIRS‘daki bir hastaya sepsis tanısı konulabilmesi için enfeksiyon tanınabilmeli ve kanıtlanabilmelidir veya güçlü klinik şüphe olmalıdır. Daha önce sağlıklı olan kişide purpura fulminans, selülit, toksik şok sendromu, toplumdan kazanılmış pnömoni gibi klinik olarak aşikar bir enfeksiyon veya, yaradan pürülan bir akıntı gelmesi, mesane, peritoneal/plevral boşluk veya Beyin Omurilik Sıvısı (BOS)‘ nda enfeksiyon varlığı tanı koymamıza yardımcı olabilir. Enfeksiyon tanısı patojenlerin, kan veya doku kültürlerinde üremesi ile kesin olarak anlaşılır. Ancak kültürler 6-48 saatte sonuç verirler ve %30 vakada negatiftirler; ayrıca sepsis sadece patojenlere bağlı değil, patojenlerin ürettiği toksinlere bağlı da oluşabilir. Antibiyotik tedavisinde bariz bir gecikmeye neden olmayacaksa antibiyotik tedavisinden önce kültürler alınmasını önerilir. Etken mikroorganizmanın tanınması için antibiyotikten önce en az iki kan kültürü alınmalıdır, ki bunlardan biri perkütan olarak diğeri, vasküler girişi 48 saatten önce olan bir yerden alınmalıdır. Diğer yandan eğer antibiyotik tedavisinde gecikme olmayacaksa kültür idrar, BOS, yara, respiratuar sekresyon ya da diğer vücut sıvılarından da alınabilir (83, 84).
Enfeksiyonun potansiyel kaynağını saptamak için girişimlerin acil bir şekilde yapılması tavsiye edilmektedir. Enfeksiyonun potansiyel kaynağının belirlenmesi bazen invaziv prosedürlerden sonra acil serviste, bazen de yoğun bakım ünitesinde yapılabilir. Ultrasonografi (USG) gibi yatakbaşı çalışmalar invaziv prosedürlerden birisidir. Tanısal çalışmalar enfeksiyon kaynağının bir yabancı cisim olduğunu gösterebilir ve alınması ile yüz güldürücü sonuçlar alınabilir. Bununla beraber bazı durumlarda hastanın taşınması bile tehlikeli olabilir. Bu durumlarda risk ve fayda analizi faydalıdır (84).
Birçok molekül sepsiste potansiyel biyomarker olmak için araştırılmıştır ama hiçbiri biyomarker olarak tanımlanabilecek özelliklere sahip değildir. Gram negatif bakteri duvarından salgılanan endotoksinler kritik hastaların dolaşımında genellikle bulunur, ancak endotoksin seviyesinin ölçümünün tanıda sınırlı bir yararı vardır. Endotoksemi gram negatif sepsiste %30-40 hastada bulunmaktadır, gram pozitif bakteriyemide de endotoksin kanda tespit edilebilir (85).
DIK gelişen hastalarda trombositopeni oluşur, PT ve PTT uzar, fibrin yıkım ürünleri artar. (170). Rutin olarak serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, fosfor, kalsiyum, magnezyum), glukoz, üre, kreatinin ve karaciğer fonksiyon testleri (AST, ALT, alkalen fosfataz, GGT, bilirubinler), serum lipidleri, kreatin kinaz (CK), amilaz organ fonksiyon bozuklukları ve metabolik durumun takibinde yol göstericidir
Ciddi sepsisli hastalarda albuminde 1,5-2 g/dl düzeylerine kadar ani düşme olabilir. Azalma yaygın endotel hasarı ve proteinin kapiller sızması sonucudur. Altta yatan kronik
Arter kan gazları solunum yetmezliğini belirlemek için izlenir. Sepsiste erken dönemde respiratuar alkaloz, daha sonra metabolik asidoz gelişir. Asidozun derecesi hastalığın ciddiyetini gösterir. Hipoksi hastalığın ciddiyetine ve ARDS için yüksek riske işaret eder. Plazma laktat düzeyi metabolik asidozu göstermek için belirlenir. Normalde plazma laktat düzeyi 1- 2.2 mmol/l iken ciddi sepsiste doku hipoksisinin derecesiyle ilişkili olarak 3-5 kat artar (86,87).
Rutin olarak proteinüri, piyüri, bakteriüri varlığı açısından idrar incelemesi de gereklidir. Kan kültürü bakteriyemi ve sepsisin tanısında altın standarttır. Her bakteriyemi, sepsis şüpheli hastadan 24 saatte en az 2 set (bazılarına göre 3 set gerekir, ama otomatize hızlı sistemlerde 2 set yeterlidir), kan kültürü alınmalıdır. Bir set için alınan iki kan kültürü farklı venlerden 10-30 dk arayla alınır. Kan kültürünün, ateşin yükselmeye başladığı anda alınması önerilmektedir (87).
Tablo 7. 2008 Uluslararası Sepsis Konferansında Yapılmış Sepsis Tanı Kriterleri
Kanıtlanmış veya muhtemel enfeksiyon ve aşağıdakilerden bazıları
Genel değişkenler İnflamatuvar değişkenler Hemodinamik değişkenler
Ateş >38,3ºC veya <36 ºC Lökosit >12.000/mm3, <4.000/mm3 yada >%10 immatür
Hipotansiyon (SKB <90mmHg, oAB<70 mmHg, SKB’da 40 mmHg’dan fazla düşme)
Kalp hızı>90/dk CRP >2 SS normalin üzeri Solunum sayısı>20/dk Prokalsitonin >2 SS normalin
üzeri DM olmayan hastada
