Diyabetik Hastalarda Protez Komplikasyonlar›n›n
‹rdelenmesi, Difl Eti Hastal›klar›n›n ve Difl Çürü¤ü
Prognozunun Belirlenmesi*
Özgür Tanr›verdi, Deniz Ayman1
, Neslihan Türker1
, Bar›fl Kaya2 Uz. Dr ., Palu Devlet Hastanesi, ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Elaz›¤,
1
Dt., Özel Ac›badem Bak›rköy Hastanesi, A¤›z ve Difl Sa¤l›¤› Departman›, ‹stanbul, 2
Dt., Palu Devlet Hastanesi, Difl Hastal›klar› Poliklini¤i, Elaz›¤
ÖZET
Diyabetik hastalarda protez komplikasyonlar›n›n irdelenmesi, difl eti hastal›klar›n›n ve difl çürü¤ü prognozunun be-lirlenmesi
Amaç: Diyabetiklerde protez ve difl eti hastal›klar›n›n s›kl›¤›, protez komplikasyonlar› ve difl çürü¤ü progresyonunun irdelenmesi amaçlanm›flt›r. Gereç ve Yöntem: Toplam 82 diyabetik (59 kad›n) hastadan (Grup 1) difl hastal›klar› konsültasyonu istendi. Konsültasyon sonuçlar›
diya-bet tan›s› ve sistemik hastal›¤› olmayan, ayn› yafl ortalamas›na sahip toplam 25 bireyin (14 kad›n) (Grup 2) difl muayenesi sonuçlar› ile kar-fl›laflt›r›ld›. Bulgular difl hekiminin gözlemleri ile birlikte irdelendi.
Bulgular: Tüm hastalar›n yafl ortalamas› 47.7±12.3 olup her iki grup aras›nda anlaml› bir fark saptanmad› (p 0.05). Hastalar›n 12’sinde (%14.6)
total protez, 11’inde (%13.4) parsiyel protez mevcuttu. Diyabetik hastalarda, diyabet olmayan yafl›tlar›na göre protezin a¤›z içi uyumunun daha güç oldu¤u, a¤›z kurulu¤u (n=64, %78), enfeksiyon (n= 48, %58.5) ve oral ülserasyonlar›n (n= 68, %82.9) daha s›k görüldü¤ü saptand› (s›ras›yla, r= 0.102, p<0.06, r= 0.118, p<0.001, r= 0.110, p<0.01, r= 0.108, p<0.001). Diyabetik hastalarda difl ve difl eti enfeksiyonu s›kl›¤›n›n di-yabeti olmayanlardan anlaml› olarak daha fazla oldu¤u (r= 0.104, p<0.01), daha geç iyileflti¤i (r= 0.102, p<0.05), enfeksiyonun tekrarlama s›kl›¤›n›n daha fazla oldu¤u (r= 0.112, p< 0.05) tespit edildi. Protez olsun ya da olmas›n diyabetiklerde difl eti kanamas›n›n daha s›k oldu¤u (r= 0.112, p<0.001), a¤›z içi cerrahi ifllemlerde kanama komplikasyonunun daha s›k oldu¤u (r= 0.204, p<0.05) ve daha uzun sürdü¤ü (r= 0.116, p<0.01) saptand›. Ayr›ca, diyabetiklerde difl çürü¤ü s›kl›¤›n›n daha fazla oldu¤u (r= 0.206, p<0.01), difl çürü¤ü ilerleme h›z›n›n daha fazla ol-du¤u (r= 0.212, p<0.06) belirlendi.
Sonuç: Diyabetiklerde difl çürü¤ü, difl eti hastal›klar› ve protez komplikasyonlar›n›n daha s›k oldu¤u, kan glukoz düzeyinin regülasyonu ve
a¤›z içi hijyeninin sa¤lanmas› ile a¤›z ve difl sa¤l›¤›n›n diyabetiklerde daha iyi korunabilece¤i sonucuna var›ld›.
Anahtar kelimeler: Diabetes mellitus, difleti hastal›klar›, protez, periodontit, gingivit, a¤›z sa¤l›¤›
ABSTRACT
Investigation of prosthesis complications in diabetics and determination of prognosis of gingival diseases and dental caries
Objective: The aim of this study is to investigate the prevalence of dental prosthesis and related complications, and assessment of the
progress rate and result of dental caries in diabetic patients.
Material and Methods: Dental disease consultation records of 82 diabetic patients were collected (59 females) and the results were
dis-cussed in comparison with the dental examination results obtained from the same aged non-diabetics 25 individuals (14 females).
Results: The average age of patients was 47.7±12.3, with no significant gender related differences (p= 0.204). 12 patients (%14.6) had total
dental prosthesis and 11 patients (%13.4) had partial dental prosthesis. It was found that diabetics have a worse oral prosthesis adapta-tion, and also a higher prevalence of infection and oral ulceration in comparison with non-diabetics (r= 0.112, p<0.05). In addiadapta-tion, a high incidence of oral dehydration (n= 64, 78%, r= 0.204, p<0.06) in diabetic patients was considered as a reason for these complications. It was determined that in diabetic patients, incidence of dental and gingival infection (r= 0.104, p0.01), delayed recovery (r= 0.102, p<0.05), and incidence of recurrence in infection (r= 0.154, p<0.05) was significantly higher than in non-diabetics. Furthermore, it was found that the incidence of dental caries and the progress rate of caries was higher in diabetics (p<0.06).
Conclusion: It was concluded from the data that incidence of dental caries, gingival diseases and dental prosthesis complications in
dia-betics were found to be higher in comparison with non-diadia-betics and after the provision of complete oral hygiene, and such complica-tions can be reduced.
Key words: Diabetes mellitus, gingival diseases, dental prosthesis, periodontitis, gingivitis, oral hygiene
Bak›rköy T›p Dergisi 2006;2:50-54
*Bu çal›flma Göteborg (‹sveç)’ da 3-7 Eylül 2005 tarihinde yap›lan 8. Avrupa Endokrinoloji Kongresi’nde poster bildiri olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
D
iabetes mellitus günümüzde s›kl›¤› giderek artansis-temik bir hastal›kt›r. T›bbi oldu¤u kadar önemli bir
toplumsal sorun olmaya devam eden bu sistemik hasta-l›k yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. Özellikle yafll›lar› etkileyen insüline ba¤›ml› olmayan tip 2 diya-bette vasküler komplikasyonlar vücudun birçok bölge-sindeki organ ve dokularda hasar oluflturmaktad›r (1,2). A¤›z ve difller de bu bölgelerden fakat nedense irdelen-mesi unutulanlardan olmaya devam etmektedir. Özellik-le yafll› diyabetikÖzellik-lerde hipergliseminin a¤›z sa¤l›¤›na etki-leri aç›s›ndan bilinenler oldukça s›n›rl›d›r (3).
Diyabetik hastalarda yara iyileflmesinin gecikti¤i,
hi-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Özgür Tanr›verdi Palu Devlet Hastanesi, Elaz›¤
Telefon / Phone: +90-212-502-6898
Elektronik posta adresi / E-mail address: info@anamnez.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 1 Nisan 2006/ April 1, 2006 Kabul tarihi / Date of acceptance: 25 May›s 2006 / May 25, 2006
perglisemi nedeni ile a¤›z içi hijyen flartlar›n›n de¤iflti¤i ve doku bütünlü¤ü ile ilgili problemlerin s›kça görüldü¤ü bilin-mektedir. Çal›flmam›zda diyabetik hastalarda a¤›z ve difl sa¤l›¤›n›n genel anlamda incelenmesi amaçlanm›fl ve difl eti hastal›klar›, difl kay›plar›n›n ve dolay›s›yla protez gerek-sinimlerinin s›kl›¤› ile protez komplikasyonlar› irdelenmifltir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Hastanemiz iç hastal›klar› poliklini¤ine Ocak 2004 -Haziran 2004 tarihleri aras›nda çeflitli nedenlerle baflvu-ran toplam 82 (59 kad›n) diyabetik hasta Grup 1 olarak isimlendirilerek difl hekimi ile konsülte edildi. Ayn› za-man diliminde farkl› nedenlerle baflvuran diyabet öykü-sü olmayan ve yap›lan tetkiklerinde diyabetik olmad›¤›-na karar verilen toplam 25 (14 kad›n) sa¤l›kl› birey de Grup 2 olarak isimlendirilerek difl hekimine yönlendirildi. Grup 1 hastalarda diyabet süresi ve komplikasyonlar› göz önüne al›nmazken her iki grup aras›nda yafl fark› ol-mamas›na dikkat edildi.
Grup 1 ve 2 hastalar›n tamam› difl hekimi taraf›ndan dental, periodontal, protez ve oral mukozal yap›lar aç›-s›ndan ayr›nt›l› olarak de¤erlendirilerek elde edilen veri-ler kaydedildi. Hastalarda difl eti enfeksiyonu, difl eti in-deksi, difl eti kanamalar›, a¤›z kurulu¤u ve halitosis varl›-¤›, protez varl›¤› ve protez gereksinimi, protezin a¤›z içi-ne uyumu, oral mukozan›n ülserasyon, enfeksiyon ve lezyon aç›s›ndan de¤erlendirilmesi tek tek yap›ld›. ‹sta-tistiksel de¤elendirme Windows ortam›nda SPSS 9.0 program› kullan›larak gerçeklefltirildi ve Student T testi, ki- kare, Pearson korelesyon tan› testleri kullan›ld›.
BULGULAR
Tüm hastalar›n yafl ortalamas› 47.7±12.3 olup, her iki grup aras›nda anlaml› bir fark yoktu (p>0.05). Hastalar›n 12’sinde (%14.6) total protez, 11’inde (%13.4) parsiyel protez mevcuttu. Diyabetik hastalarda, diyabet olmayan yafl›tlar›na göre protezin a¤›z içi uyumunun daha güç ol-du¤u, a¤›z kurulu¤u (n=64, %78.0), enfeksiyon (n=48, %58.5) ve oral ülserasyonlar›n (n=68, %82.9) daha s›k gö-rüldü¤ü saptand› (s›ras›yla, r= 0.102, p<0.06, r= 0.118, p<0.001, r= 0.110, p<0.01, r= 0.108, p<0.001).
Diyabetik hastalarda difl ve difl eti enfeksiyonu s›kl›-¤›n›n diyabeti olmayanlardan anlaml› olarak daha fazla oldu¤u (r= 0.104, p<0.01), daha geç iyileflti¤i (r= 0.102, p<0.05), enfeksiyonun tekrarlama s›kl›¤›n›n daha fazla
ol-du¤u (r= 0.112, p<0.05) tespit edildi.
Protez olsun ya da olmas›n diyabetiklerde difl eti ka-namas›n›n daha s›k oldu¤u (r= 0.112, p<0.001), a¤›z içi cerrahi ifllemlerde kanama komplikasyonunun daha s›k geliflti¤i (r= 0.204, p<0.05) ve daha uzun sürdü¤ü (r= 0.116, p<0.01) saptand›.
Ayr›ca, diyabetiklerde difl çürü¤ü s›kl›¤›n›n daha fazla (r= 0.206, p<0.01) ve difl çürü¤ü ilerleme h›z›n›n da daha yüksek oranda oldu¤u (r= 0.212, p<0.06) belirlendi.
Grup 1 ve 2 flah›slar›n difl hekimi muayenelerinde saptanan a¤›z ve difl yap›lar›na ait bulgular› ve s›kl›klar› Tablo 1, fiekil 1, fiekil 2 ve fiekil 3’de yer almaktad›r. Tablo 1: Grup 1 ve 2 hastalar›n difl hekimi taraf›ndan tespit edilen özellik ve bulgular›
Grup 1 Diyabetik Grup 2 Non-diyabetik
hastalar (n=82) hastalar (n=25) Total protez 12 1 Parsiyel protez 11 2 Stomatit 48 4 Ülserasyon 68 1 A¤›z kurulu¤u 64 2 Gingivit 74 4
Difl eti kanamas› 78 8
Difl çürü¤ü 80 10
fiekil 1. Grup 1 hastalarda difl hekimi bulgular› ve bu özellik-lerin s›kl›klar› (Diyabetik hasta say›s›, n=82).
fiekil 2. Grup 2 hastalarda difl hekimi bulgular› ve bu özellik-lerin s›kl›klar› (Non-diyabetik birey say›s›, n= 25).
TARTIfiMA
Diabetes mellitus günümüzün önemli sa¤l›k sorunla-r›ndan birisi olmaya devam etmektedir. Diyabetik hasta-larda tüm organlar gibi a¤›z içi yap›lar›n da hiperglisemi-den etkilendi¤i bir gerçektir. Bu nehiperglisemi-denle diyabetik hasta-lar›n takiplerinde a¤›z ve difl sa¤l›¤›n›n rutin bir kontrol olarak yer almas› özellikle önemlidir. A¤›z içi mukozan›n normal yap›s›n›n yan› s›ra difl ve difl etlerinin korunmas› her birey gibi diyabetik hastalarda da önem tafl›makta-d›r. Nitekim hipergliseminin bu yap›lar üzerine olan etki-sinin yan› s›ra bu yap›lar ile iliflkili özellikle enfeksiyon ve yap›sal bozukluklar kan glukoz regülasyonunda ciddi bo-zulmalara yol açacakt›r (1,2). Ne yaz›k ki, özellikle yafll› diyabetiklerde diyabetin a¤›z sa¤l›¤›na olan etkisi hak-k›nda bilinenler s›n›rl›d›r (3).
Bir sistemik hastal›k olan Diabetes mellitusta vücudun di¤er bölümleri gibi a¤›z içi yap›larda da baz› de¤ifliklikler olabilmektedir. Diyabetik hastalarda a¤›z kurulu¤u, sto-matit, hiperkeratoz ile birlikte gingivitis ve dudak ve dili etkileyen eksfolyasyona s›kl›kla rastlanmaktad›r (4).
Diyabetik hastalarda di¤er tüm damarlarda oldu¤u gi-bi oral mukoza ve dental yap›lar›n vasküler yap›s›nda da zamanla hasar oluflmas› beklenen bir durumdur. Oral mu-kozan›n kanlanma yetersizli¤i nedeni ile mukozal hasar›n oluflmas›n›n yan› s›ra a¤›z kokusu (halitosis), a¤›z kurulu-¤u, oral ülserasyonlar s›k olarak görülmektedir. Diyabetik hastalarda hiperglisemi nedeni ile geliflen ve a¤›z ve difl sa¤l›¤›n› olumsuz olarak etkileyen di¤er önemli bir durum da a¤›z kurulu¤udur. Yap›lan bir çal›flmada 102 diyabetik hastan›n yaklafl›k %54’ünde a¤›z kurulu¤u tespit edilirken, özellikle hipertansif olanlarda bu s›kl›¤›n daha belirgin ol-du¤u belirlenmifltir (5). Ayn› flekilde periodontal yap›lar›n diyabetik hastalarda s›kça enfeksiyon ve ülserasyonla ve
bu durumun hem oral kavite hijyen bozuklu¤una ve hem de dental yap›lar›n kay›plar›na neden oldu¤u bilinmekte-dir (6). Çal›flmam›zda da diyabetik hastalar›n %78’inde a¤›z kurulu¤u, %58,5’unda stomatit, %82,9’unda oral ülseras-yonlar saptanm›flt›r. Bu oranlar non-diyabetik hastalara oranla daha s›k olarak tespit edilmifltir.
Diyabetik hastalar›n difl hekimlerine s›k baflvuru ne-denlerinden birisi de difl kay›plar› ve çürükleridir (7). Bu hastalar ve özellikle geriatrik yafl grubu olanlarda parsi-yel ve total protez s›kl›¤› artmaktad›r. Diyabetik hastalar-da di¤er bir takip zorunlulu¤u olan durum hastalar-da protez komplikasyonlar› olmal›d›r. Sampedro Abascal ve ark. Yapt›klar› bir çal›flmada diyabetik yafll›larda difl kay›pla-r›n› diyabetik olmayanlardan belirgin olarak daha s›k saptam›fllard›r (7). Ayn› çal›flmada 42 diyabetik hastan›n %52.4’ünde total protez, %57.1’inde baz› protez tipleri saptanm›fl olup bu oranlar diyabetik olmayanlardan an-laml› olarak yüksek bulunmufltur. Çal›flmam›zda da diya-betik hastalar›n %14.6’s›nda total protez ve %13.4’ünde parsiyel protez tespit edilirken, diyabetiklerin %76.4’ün-de difl kay›plar›n›n daha erken yaflta ve daha komplikas-yonlu oldu¤u belirlenmifltir. Yine Sampedro Abascal ve ark.n›n çal›flmas›nda 65 yafl üzeri hastalar dahil edilmifl olup, yapt›¤›m›z çal›flmada yafl ortalamas›n›n 65 yafl›n al-t›nda oldu¤unu göz önüne al›rsak diyabetiklerde yafl ar-t›fl›n›n da protez s›kl›¤›nda art›fla neden oldu¤u dikkati-mizi çekmektedir (7). Diyabet regülasyonu haricinde bu-ko-dental hijyenin sa¤lanmas› ve düzenli difl hekimi kon-trol programlar›n›n sürdürülmesi difl kay›plar›nda ve pro-tez ihtiyac›nda önemli azalmaya neden olacakt›r.
Diyabetiklerde protezle iliflkili stomatitler diyabeti ol-mayan bireylere oranla daha s›k geliflmektedir. Fakat ba-z› çal›flmalar asl›nda bu art›fl›n belirgin olmad›¤›, artm›fl kan glukoz düzeyi ve diyabet tan›s›n›n protez stomatiti s›kl›¤›n› artt›rmad›¤›n› belirtmektedir (8). Bir çal›flmada tip 2 DM tan›l› hastalarda, diyabetin Candida türleri ile iliflki-li proteze ba¤l› stomatit olgular› için predispozan oldu¤u belirlenmifltir (9). Hatta yap›lan baz› çal›flmalarda Candida ile iliflkili protez stomatitlerinde glisemik bozukluklar de-¤erlendirilmifl, oral enfeksiyonlar ve Candida enfeksiyon-lar›n›n diyabette erken tan› için anlaml› bir gösterge ol-du¤u kabul edilmifltir (10,11). Çal›flmam›zdaki diyabetik hastalardaki stomatit s›kl›¤› %58,5 olarak belirlenmifltir. Diyabetik hastalar›n di¤er bir sorunu da a¤›z kokusu (halitosis) olup, gastro-özefajiyal reflü varl›¤›ndan ba¤›m-s›z olarak da s›kça görülmektedir. Diyabetiklerde kötü a¤›z hijyeni, periodontal hastal›klar, besin birikimleri ve fiekil 3. Grup 1 ve 2 hastalar›n difl hekimi bulgular› aç›s›ndan
yetersiz difl temizli¤ine non-diyabetik bireylerden daha s›k rastlanmaktad›r (12). Hastalar›m›zdan diyabetik olan-lar›n %90,2’sinde a¤›zda kötü kokunun oldu¤u klinik mu-ayene esnas›nda tespit edilmifl olup, gastroözefajiyal ref-lüden ba¤›ms›z olarak non-diyabetiklerden daha belirgin bir sorun oldu¤u saptanm›flt›r.
Diyabet regülasyonu kötü olan hastalarda difl eti ka-namalar›n›n s›kl›¤› artm›flt›r. Bir çal›flmada diyabetik has-talarla ayn› difl eti de¤iflikli¤i derecesine sahip ve etyolo-jik faktörlerde farkl›l›k olmayan sa¤l›kl› bireyler karfl›lafl-t›r›lm›fl ve diyabetik olanlarda difl eti kanamas›n›n daha s›k oldu¤u belirlenmifl, kötü regülasyona sahip diyabetik hastalarda orta derecede regüle veya regüle diyabetikle-re oranla difl eti kanamas›nda belirgin bir art›fl oldu¤u tespit edilmifltir (13). Çal›flmam›zda diyabetiklerin %17’sinde difl eti kanamas› tespit edilmifl olup, diyabetik hastalar›n öncesinde yap›lan difl müdahalelerinin daha sorunlu ve kanamal› oldu¤u konusunda bilgi edinilmifltir.
Diyabetiklerde difl çürüklerinin s›kl›¤› artm›flt›r. Yap›-lan çal›flmalarda diyabetiklerle sa¤l›kl› bireyler karfl›laflt›-r›lm›fl ve çürük geliflme s›kl›¤›nda belirgin bir fark tespit edilmemesine ra¤men difllerin lingual yüzlerinde çürük art›fl›na e¤ilim diyabetiklerde sa¤l›kl› bireylere oranla da-ha fazla olarak belirlenmifltir (14,15). Bu çal›flmalar›n bi-rinde diyabetik hastalarda difl çürü¤ü s›kl›¤› %79, difl eti çekilmesi %70,5 olarak saptanm›flt›r (15) . Çal›flmam›zda %18 oran›nda difl çürü¤ü tespit edilen diyabetik hastalar-da bu oran›n non-diyabetiklerden hastalar-daha fazla oldu¤u ve yafl›tlar›na göre daha erken yaflta difl çürü¤ü geliflti¤i ka-n›s›na var›lm›flt›r. Çal›flmam›zda difl çürü¤ü s›kl›¤›n›n di-¤er çal›flmalara oranla daha düflük oranda olmas›n›
çal›fl-man›n yap›ld›¤› ilçenin sosyoekonomik düzeyindeki dü-flüklük ve belki de diyabet regülasyonundaki bozukluk sonucu daha erken yafllarda difl kay›plar› ve protez s›kl›-¤›n›n yüksek olufluna ba¤layabiliriz. Ayr›ca, mevcut t›bbi flartlar›n difl çürü¤ü olgular›nda sosyoekonomik neden-lerle erken difl çekimi giriflimine izin verdi¤ini de düflü-nürsek çal›flmam›zda ortalama yafl grubu belirlenen di-yabetik olgularda Bahru ve ark. n›n yapt›¤› çal›flmadaki orandan daha düflük s›kl›kta difl çürü¤ü saptand›¤› düflü-nülmüfltür (15).
Periodontal hastal›klar›n birçok sistemik hastal›kta ve alkol, sigara kullan›m›nda s›kl›¤›n›n artt›¤› bilinmektedir. Diabetes mellitus da bu sistemik hastal›klardan birisidir (16). Periodontit diyabetiklerde diyabeti olmayanlara oranla s›k rastlanmaktad›r ve diyabetin kronik kompli-kasyonlar›ndan birisidir (15,17). Periodontal hastal›klar sa¤l›kl› bireylere oranla diyabetiklerde tedaviye daha di-rençlidir ve a¤›r seyreder (18). Difl eti kanamalar› yan› s›-ra plak indeksi, gingival index os›-ranlar› periodontit sapta-nan diyabetiklerde belirgindir (18,19). Diyabetik hastalar-da dental ve periodontal hastal›klar›n s›kl›k ve ciddiyeti-nin azalt›lmas› için hastalar›n a¤›z sa¤l›¤› ve difl bak›m› konusunda e¤itilmeleri gereklidir (15). Cerrahi gerektir-meyen periodontal tedavilerin tip 2 diyabetik hastalarda kan flekeri regülasyonu ile iliflkili oldu¤unu bildiren çal›fl-malar da bulunmaktad›r (20).
Diyabetiklerde difl çürü¤ü, difl eti hastal›klar› ve pro-tez komplikasyonlar›n›n daha s›k oldu¤u, kan glukoz dü-zeyinin regülasyonu ve a¤›z içi hijyeninin sa¤lanmas› ile a¤›z ve difl sa¤l›¤›n›n diabetiklerde daha iyi korunabilece-¤i sonucuna var›ld›. Bu nedenle tüm bireylerin diyabetik
KAYNAKLAR
1. Quirino MR, Birman EG, Paula CR. Oral manifestations of diabetes mellitus in controlled and uncontrolled patients. Braz Dent J 1995; 6:131-136.
2. Soory M. Hormonal factors in periodontal disease. Dent Update 2000; 27: 380-383.
3. Zielinski MB, Fedele D, Forman LJ, Pomerantz SC. Oral health in the elderly with non-insulin dependent diabetes mellitus. Spec Care Dentist 2002; 22: 94-98.
4. Obradovic B, Cekic-Arambasin A. Oral manifestations in diabetes. Acta Stomatol Croat 1991; 25: 59-63.
5. Sandberg GE, Sundberg HE, Wikblad KF. A controlled study of oral self care and self-perceived oral health in type diabetic patients. Acta Odontol Scand 2001; 59: 28-33.
6. Wilson TG Jr, Higginbottom FL. Periodontal diseases and dental implants in older adults. J Esthet Dent 1998;10: 265-271.
7. Sampedro Abascal C, Segura Egea JJ, Lapetra Peralta J, Llamas Cadaval R. Diabetes as a risk factor for tooth loss in the geriatric population. Aten Primaria 1996; 18: 182-185.
8. Phelan JA, Levin SM. A prevalence study of denture stomatitis in subjects with diabetes mellitus or elevated plasma glucose levels. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62: 303-305.
9. Dorocka-Bobkowska B, Budtz-Jorgensen E, Wloch S. Non-insulin dependent diabetes mellitus as a risk factor for denture stomatitis. J Oral Pathol Med 1996; 25: 411-415.
10. Vitkov L, Weitgasser R, Lugstein A, Noack MJ, Fuchs K, Krautgartner WD. Glycaemic disorders in denture stomatitis. J Oral Pathol Med 1999; 28: 406-409.
11. Sykes LM, Sukha A. Potential risk of serious oral infections in the diabetic patient: a clinical report. J Prosthet Dent 2001; 86: 569-573. 12. Spielman AI, Bivona P, Rifkin BR. Halitosis. A common oral problem.
NY State Dent J 1996; 62: 36-42.
13. Ervasti T, Knuuttila M, Pohjamo L, Haukipuro K. Relation between control of diabetes and gingival bleeding. J Periodontol 1985; 56: 154-157.
14. Pohjamo L, Knuuttila M, Nurkkala H, Tervonen T, Haukipuro K. Increment of caries in diabetic adults. A two-year longitudinal study. Community Dent Health 1991; 8: 343-348.
15. Bahru Y, Abdu SS. A study of dental problems in diabetic patients. Ethiop Med J 1992; 30: 95-103.
16. Caton JG, Quinones CR. Etiology of periodontal diseases. Curr Opin Dent 1991; 1: 17-28.
17. Campus G, Salem A, Uzzau S, Baldoni E, Tonolo G. Diabetes and periodontal disease: a case- control study. J Periodontol 2005; 76: 418- 425.
18. Arrieta-Blanco JJ, Bartolome-Villar B, Jimenez-Martinez E, Saavedra-Vallejo P, Arrieta-Blanco FJ. Dental problems in patients with dia-betes mellitus (II): gingival index and periodontal disease. Med Oral 2003; 8: 233-247.
19. Orbak R, Tezel A, Canakci V, Demir T. The influence of smoking and non-insulin dependent diabetes mellitus on periodontal disease. J Int Med Res 2002; 30: 116- 125.
20. Kiran M, Arpak N, Unsal E, Erdogan MF. The effect of improved peri-odontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus. J Clin Periodontol 2005; 32: 266-272.
