115 OLGU SUNUMU
Makalenin geliþ tarihi: 07.02.2011, Yayýna kabul tarihi: 18.05.2011
Dikkat Eksikliði ve Hiperaktivite Bozukluðu
Tedavisinde Uzun Etkili Metilfenidat
Kullanýmý ile Enkoprezis Belirtilerinde
Düzelme: Ýki Olgu Sunumu
Disappearence of Encopretic Symptoms in Treatment of Attention
Deficit-Hyperactivity Disorder with Methylphenidate Extended Release
Medication: Two Case Reports
Ömer Faruk Akça1
1Uz.Dr., Gülhane Askeri Týp Akademisi Çocuk Ruh Saðlýðý Anabilim Dalý, Ankara
SUMMARY
Comorbidity of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) with other psychiatric disorders is a common condition and frequently causes difficulties in treatment. Also comorbidity of ADHD and encopresis is known to be common. Despite behavioral methods are known to be effective in treatment of encopresis, some psychotropic drugs are stated to be effective in treatment of encopre-sis in the literature. However, the mechanisms of these drugs in treatment of encopretic symptoms are not known exactly. In this article two boys are presented who admitted to a Child Psychiatry clinic with complains of gaita incontinence and overactivity. After clinical assessment, these boys were diagnosed as encopresis and ADHD. Firstly, short acting methylphenidate medica-tion was administered to the patients, however, because of need for single dose medication, short acting methylphenidate treatment was switched to the extend-ed release methylphenidate in both patients. Despite encopresis symptoms did not change with short acting methylphenidate, these symptoms disappeared with extended release methylphenidate treatment and did not recur during four and fifteen months of follow-up. The cases are presented and possible mechanisms of ADHD-encopresis comorbidity and possible mechanisms of effect of extended release methylphenidate on enco-presis are discussed in this article. As a conclusion, searching and treating ADHD symptoms may lead to recovery of encopretic symptoms in patients with ADHD and comorbid encopresis.
Key Words: Encopresis, methylphenidate, ADHD. ÖZET
Dikkat Eksikliði ve Hiperaktivite Bozukluðu (DEHB) ile diðer psikiyatrik bozukluklarýn birlikteliði sýk görülen bir durumdur ve sýklýkla tedavide güçlüklere neden olmak-tadýr. DEHB olan çocuklarda enkopretik belirtiler de sýk-lýkla görülmektedir. Enkoprezis tedavisinde davranýþçý yöntemlerin etkili olduðu bilinmekle birlikte bazý psikotropik ilaçlarýn da tedavide etkili olduðu ile ilgili bildirimler bulunmaktadýr. Ancak bu ilaçlarýn hangi mekanizmalar ile enkopretik belirtilerin düzelmesine katkýda bulunduklarý bilinmemektedir. Bu makalede dýþký kaçýrma ve hareketlilik yakýnmalarý ile Çocuk Psikiyatrisi kliniðine baþvuran, DEHB ve enkoprezis tanýlarý konulan ve kýsa etkili metilfenidat tedavisi ile enkoprezis belirti-lerinde herhangi bir deðiþiklik olmamasýna karþýn uzun etkili metilfenidat tedavisi baþlanmasý sonrasýnda enko-prezis belirtileri tamamen kaybolan, dört ve on beþ aylýk izlemlerinde enkopretik belirtileri olmayan iki olgu sunul-muþtur. Ayrýca bu olgularda DEHB ile enkoprezis birlik-teliðinin olasý nedenleri ve uzun etkili metilfenidatýn enkopretik belirtiler üzerindeki olasý etki mekanizmalarý tartýþýlmýþtýr. Sonuç olarak enkopretik belirtilerle baþvu-ran hastalarýn tedavisinde Dikkat Eksikliði Hiperaktivite Bozukluðu eþ tanýsýnýn da araþtýrýlarak tedavi edilmesi enkopretik belirtilerin düzelmesine katkýda bulunabilir. Anahtar Sözcükler: Enkoprezis, metilfenidat, DEHB. (Klinik Psikiyatri 2011;14:115-118)
Klinik Psikiyatri 2011;14:115-118 Akça ÖF.
116 GÝRÝÞ
Dikkat Eksikliði ve Hiperaktivite Bozukluðu (DEHB) çocukluk çaðýnýn sýk görülen psikiyatrik bozukluklarýndandýr ve DEHB'ye diðer psikiyatrik bozukluklar sýklýkla eþlik etmektedir (Weiss ve Weiss 2002). Dýþaatým Bozukluklarý, DEHB'ye sýk-lýkla eþlik eden bozukluklardandýr ve DEHB hasta-larýnda Dýþaatým Bozukluklarý sýklýðýnýn normal topluma göre daha fazla olduðu bildirilmektedir (Ünal ve Mazlum 2008). Enkoprezis tanýsý alan çocuklarda DEHB sýklýðýnýn yüksek olduðu, ayrýca enkopretik çocuklarýn daha fazla dikkat ve davranýþsal sorunlar yaþadýklarý bildirilmiþtir (Johnston ve Wright 1993, Ünal ve Pehlivantürk 2004, Cox ve ark. 2002). Enkoprezis tedavisinde davranýþçý yöntemlerin yaný sýra bazý ilaçlar da kul-lanýlmaktadýr (Loening-Baucke 2002). Bir trisiklik antidepresan olan ve ayný zamanda DEHB tedavisinde de tercih edilebilen imipraminin enko-prezis tedavisinde etkin olduðu olgular bildiril-miþtir (Mikkelsen 2002). Ancak imipraminin hangi mekanizma ile enkoprezis belirtilerinin düzelmesinde etkili olduðu bilinmemektedir. Bununla beraber DEHB tedavisi için kullanýlan diðer bir ilaç olan metilfenidat ile DEHB'ye komor-bid olan enkoprezis belirtilerinin kaybolduðunu bildiren olgu sunumlarý da mevcuttur (Golubchik ve Weizman 2009, Bilgiç 2010).
Bu makalede enkopretik belirtiler ile baþvuran ve deðerlendirme esnasýnda DEHB tanýsý konularak kýsa etkili metilfenidat tedavisi baþlanan, daha sonra uzun etkili metilfenidata geçilen ve kýsa etki-li metilfenidat ile enkopretik beetki-lirtilerde herhangi bir düzelme olmazken, uzun etkili metilfenidat ile enkopretik belirtilerin tamamen kaybolduðu 2 olgu bildirilmektedir.
Olgu 1
D, 9 yaþýnda, 4. sýnýf öðrencisi, ailesi ile birlikte Ankara'da yaþýyor. Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalý'na dýþký kaçýrma, hareketlilik ve konsantrasyon güçlüðü yakýnmalarý ile ailesi tarafýndan getirildi. Hareketlilik ve konsantrasyon güçlüðü yakýnmalarý 4-5 yaþlarýndan beri bulunan hastanýn öðretmeni, aileye derslere yeterince dikkatini veremediðini, arkadaþlarý ile konuþtuðunu ve etrafýndaki
çocuk-larý rahatsýz ettiðini bildirmiþ. Unutkan olduðu, eþyalarýna sahip olamadýðý ve dürtüsel hareket-lerinin de olduðu öðrenilen hastanýn yapýlan psiki-yatrik muayenesinde de psikomotor aktivitesinin artmýþ olduðu, distraktibilitesinin olduðu ve dikka-tini sürdüremediði gözlendi. Bu bulgular dýþýnda baþka psikiyatrik bulgu saptanmadý. Hastada anksiyete veya depresyon belirtisi saptanmadý. Ýki buçuk yaþýnda tuvalet eðitimini tamamlayan hasta, 7 yaþýnda tekrar dýþký kaçýrmaya baþlamýþ. Bulaþma tarzýnda ayda 10-15 kez dýþký kaçýran has-tanýn kabýzlýk ve defekasyon sýrasýnda aðrý yakýn-malarý yokmuþ. Hareketli bir çocuk olmasý dýþýnda özgeçmiþinde ve soygeçmiþinde herhangi bir özellik saptanamadý. Hastaya WISC-R testi uygulanarak zeka düzeyi belirlendi. Test sonucunda sözel puaný 120, performans puaný 116 ve tüm puaný 120 olarak belirlendi. Hastanýn ailesine ve öðretmenine Conner's ve Atilla Turgay DEHB formlarý verildi. Tüm deðerlendirmeler sonucunda DSM-IV-TR (Amerikan Psikiyatri Birliði 2000) taný ölçütlerine göre karma tip DEHB ve ikincil enkoprezis (taþma inkontinansý ile birlikte gitmeyen tip) tanýlarý konuldu ve sabah 10 mg ve öðlen 5 mg dozunda kýsa etkili metilfenidat tedavisi baþlandý. Bir ay son-raki kontrol muayenesinde kýsa etkili metilfenidat tedavisi sonucu DEHB belirtilerinde kýsmi düzelme olduðu, enkopretik belirtilerinin deðiþmediði öðrenildi. Ýlacý günde birkaç kez alma konusunda sorun yaþayan hastaya uzun etkili metil-fenidat 18 mg tedavisi baþlandý. Bir ay sonraki kontrol muayenesinde DEHB belirtilerinin çok azaldýðý ve enkopretik belirtilerinin tamamen kay-bolduðu öðrenildi. 3 ay sonraki kontrol muayene-sinde DEHB belirtileri için ilaç dozunun yetersiz geldiði düþünülerek ilaç dozu 36 mg'a çýkarýldý. Toplam 15 ay boyunca izlenen ve izlem sürecinde enkoprezise yönelik herhangi bir davranýþçý tedavi uygulanmayan hastada bu süreçte enkopretik belir-ti görülmedi.
Olgu 2
M, 9 yaþýnda, 4. sýnýf öðrencisi, ailesi ile birlikte Ankara'da yaþýyor. Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalý'na hareketlilik, derste arkadaþlarýný rahatsýz etme, evde ödev yapmak istememe, okulda arkadaþlarý ile sýk sýk kavga etme yakýnmalarý ile ailesi tarafýndan
Klinik Psikiyatri 2011;14:115-118
Dikkat Eksikliði ve Hiperaktivite Bozukluðu Tedavisinde Uzun Etkili Metilfenidat Kullanýmý ile Enkoprezis Belirtilerinde Düzelme: Ýki Olgu Sunumu
117 getirildi. Bebekliðinden beri çok hareketli olan ve
çok konuþan, kavga etmeye eðilimi olan hastanýn yapýlan psikiyatrik muayenesinde psikomotor aktivitesinin artmýþ olduðu, distraktibilitesinin olduðu, dikkatini sürdürmekte güçlük çektiði ve dürtüselliðinin belirgin olduðu gözlendi. Bunlardan baþka psikiyatrik bulgu saptanmayan hastanýn muayene esnasýnda yazý yazarken aceleci tavrý ve harf atlamalarý dikkat çekti. Hastada anksiyete veya depresyon belirtisi saptanmadý.
Tuvalet eðitimini 5 yaþýnda tamamlayan hastanýn o dönemden beri sýklýðý zaman zaman deðiþmekle birlikte ortalama ayda 3-6 kez bulaþma tarzýnda dýþký kaçýrdýðý, kabýzlýk ve defekasyon esnasýnda aðrý yakýnmalarýnýn bulunmadýðý öðrenildi. Özgeçmiþ ve soygeçmiþinde hareketli bir çocukluk dönemi dýþýnda herhangi bir özellik bulunmadý. WISC-R testi uygulanan hastanýn sözel puaný 111, performans puaný 100 ve tüm puaný 106 olarak belirlendi. Ailesine ve öðretmenine Conner's ve Atilla Turgay DEHB formlarý verildi. Deðerlendirmeler sonucunda DSM-IV (Amerikan Psikiyatri Birliði 2000) taný ölçütlerine göre karma tip DEHB ve birincil enkoprezis (taþma inkonti-nansý ile birlikte gitmeyen tip) tanýlarý konuldu. Enkoprezis için herhangi bir tedavi baþlanmayan ve DEHB için kýsa etkili metilfenidat tedavisi baþlanan (sabah 10 mg ve öðlen 5 mg dozunda) has-tanýn 20 gün sonraki kontrol muayenesinde DEHB belirtilerinde kýsmi düzelme olduðu, enkopretik belirtilerinin deðiþmediði öðrenildi. Bu görüþmede uzun etkili metilfenidat 18 mg baþlandý ve 1 ay son-raki kontrolde DEHB belirtilerinin azaldýðý, enko-pretik belirtilerin tamamen kaybolduðu öðrenildi. Ýki ay sonraki kontrolde uzun etkili metilfenidat dozu 36 mg'a çýkarýldý. Toplam 4 ay boyunca izlenen hastanýn bu süre içerisinde enkopretik belirtisi olmadý.
Tartýþma ve Sonuç
Bu makalede DEHB ile beraber enkoprezis tanýsý olan ve kýsa etkili metilfenidat tedavisi ile enko-pretik belirtilerde deðiþiklik olmamasýna karþýn uzun etkili metilfenidat tedavisi ile enkopretik belirtileri tamamen kaybolan iki olgu sunulmuþtur. Literatürde benzer iki vaka bildirimine rastlan-mýþtýr (Golubchik ve Weizman 2009, Bilgiç 2010).
Ancak kýsa etkili metilfenidatýn etkisi ile ilgili bir bildirime rastlanmamýþtýr.
Enkoprezis etiyolojisinde bazý fizyolojik ve psikososyal faktörlerin etkili olabileceði bildirilmektedir (Butler 2008). Bunlar arasýnda konstipasyona baðlý olarak geliþen sýzýntý tarzýnda dýþký kaçýrma en çok kabul edilen mekanizmalar-dandýr. Bu mekanizmaya göre çeþitli nedenlerle konstipasyon geliþen çocuklarda defekasyon güçlüðü ve aðrýlý dýþkýlama geliþebilir. Bu duruma baðlý olarak kolon ve rektum içerisinde uzun süre kalan dýþký sertleþir ve çocuk için bu dýþkýnýn dýþarý çýkarýlmasý giderek zorlaþýr. Zamanla biriken sert dýþkýnýn etrafýndaki yeni oluþan ve henüz sertleþmemiþ yarý katý-sývý kýsmý aþýrý dolmaya baðlý olarak küçük miktarlarda sýk sýk dýþarý çýkarak çocuðun çamaþýrýnda ufak lekeler þeklinde görülür-ler. Bu durum taþma inkontinansý olarak adlandýrýl-maktadýr (Di Lorenzo ve Benninga 2004). DEHB ile enkoprezisin birlikte görüldüðü durumlarda ise enkopretik belirtilerin DEHB'nin biliþsel ve davranýþsal belirtileri ile iliþkili olabileceði öne sürülmektedir. Buna göre DEHB olan çocuklarda dikkat süresinin kýsalýðýna ve seçici dikkatin yeter-sizliðine baðlý olarak çocuðun rektal gerilmeyi fark edemediði ve tuvalete gitmeyi geciktirdiði, tuvalete oturduðu zaman da dürtüselliði nedeni ile dýþkýsýný tamamen boþaltacak kadar oturamadýðý, bu neden-le de konstipasyon ve buna baðlý olarak enkoprezis geliþtiði öne sürülmüþtür (Cox ve ark. 2002). Bu makalede sunulan iki olguda da ortak özellik olarak DEHB tedavisi amacý ile kullanýlan kýsa etkili metilfenidat tedavisi süresince enkoprezis belirtilerinde herhangi bir deðiþiklik görülmezken, uzun etkili metilfenidata geçildiðinde enkopretik belirtiler tamamen kaybolmuþtur. 4 ve 15 aylýk izlem süreçlerinde de enkopretik belirti görülmemiþtir. Bu durum yukarýda belirtildiði üzere DEHB olan çocuklarýn dikkat süresinin kýsalýðýna ve seçici dikkatin yetersizliðine baðlý olarak rektal gerilmeyi fark edememeleri ve tuvalete gitmeyi geciktirmeleri, tuvalete oturduðu zaman da dürtüselliði nedeni ile dýþkýsýný tamamen boþaltacak kadar oturamamalarý nedeniyle geliþen bir belirti olabilir.
Olgularýn kýsa etkili metilfenidat tedavisi ile enko-pretik belirtilerin düzelme görülmemesinin nedeni, kýsa etkili metilfenidatýn tüm gün etkili olacak
Klinik Psikiyatri 2011;14:115-118 Akça ÖF.
118
þekilde kullanýlmamasý olabilir. Ýlacýn etkisinin olmadýðý dönemlerde DEHB belirtilerinin görülmesi sonucu yukarýda sözü geçen mekanizma nedeni ile enkopretik belirtileri tekrar ortaya çýký-yor olabilir. Enkoprezis tedavisinde imipraminin yararlý olabileceðine dair daha önceki vaka bildirimlerinde de ilacýn etki mekanizmasý burada sunulan olgularla benzerlik gösterebilir. Enkoprezis ile birlikte DEHB tanýsý da bulunan hastalara imipramin tedavisi verilmesi ile DEHB belirtilerinin hafiflemesine baðlý olarak enkoprezis belirtileri de azalmýþ olabilir.
Diðer yandan olgulardaki enkoprezis belirtilerinin kaybolmasýnda çevresel deðiþikliklerin de etkisi de dýþlanmamalýdýr. Enkoprezis olgularýnda ebe-veynin tutumlarýnýn önemli olduðu bilinmektedir. Özellikle tuvalet eðitimi sürecinde anne-babanýn sert, zorlayýcý ve ceza aðýrlýklý tutumunun çocuðun tuvalet alýþkanlýðý kazanmasýnda olumsuz etki-lerinin olabileceði bildirilmiþtir (Schmitt 2004). Bu makalede sunulan olgularda da hastalarýn anne-babalarýnýn tutumlarý tedavi sürecinde deðiþmiþ ve buna baðlý olarak çocuklardaki enkoprezis
belirti-leri gerilemiþ olabilir. Ayrýca tedavinin kendisi de çocuk için önemsenme hissine neden olabilir ve buna baðlý olarak belirtiler kaybolmuþ olabilir. DEHB olan çocuklarýn özgüvenlerinin diðer çocuk-lara göre daha düþük olduðu ve ilaç tedavisinin özgüveni artýrdýðý önceki çalýþmalarda bildirilmiþtir (Frankel ve ark. 1999). Burada sunulan olgularda da metilfenidat tedavisi sonrasý hastalarýn özgüven-lerinin eskiye göre daha iyi olmasý ve çatýþmalarýnýn azalmasýna baðlý olarak enkoprezis belirtileri geri-lemiþ olabilir.
Sonuç olarak dýþký kaçýrma yakýnmasý ile baþvuran hastalarýn tedavisinde DEHB eþ tanýsýnýn da araþtýrýlarak tedavi edilmesi enkopretik belirtilerin düzelmesine katkýda bulunabilir. Ancak bu konuda geniþ örneklemli çalýþmalarýn yapýlmasý daha aydýnlatýcý olacaktýr.
Yazýþma adresi: Dr. Ömer Faruk Akça, Gülhane Askeri Týp Akademisi Çocuk Ruh Saðlýðý Anabilim Dalý, Ankara, dromer-akca@gmail.com
KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birliði (2000) Psikiyatride Hastalýklarýn
Tanýmlanmasý ve Sýnýflandýrýlmasý Elkitabý, Yeniden Gözden Geçirilmiþ Dördüncü Baský (DSM-IV-TR), (Çev. E Köroðlu) Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.65-66.
Bilgiç A (2010) The possible effect of methylphenidate on sec-ondary encopresis in children with attention-deficit/hyperactivi-ty disorder. Prog Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, doi:10.1016/j.pnpbp.2010.11.036. Article in press.
Butler RJ (2008) Wetting and soiling. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry 5. baský, M Rutter, D Bishop, D Pine, S Scott, J Stevenson, E Taylor, A Thapar, (Ed), Massachusetts, Blackwell Publishing, s: 922-929.
Cox DJ, Morris JB Jr, Borowitz SM ve ark. (2002) Psychological differences between children with and without chronic encopre-sis. J Pediatr Psychol, 27:585-591.
Di Lorenzo C, Benninga MA (2004) Pathophysiology of pedi-atric fecal incontinence. Gastroenterology, 126:33-40.
Frankel F, Cantwell DP, Myatt R, Feinberg DT (1999) Do stim-ulants improve self-esteem in children with ADHD and peer problems? J Child Adolesc Psychopharmacol, 9:185-194. Golubchik P, Weizman A (2009) Attention-deficit hyperactivity disorder, methylphenidate, and primary encopresis. Psychosomatics, 50:178.
Johnston BD, Wright JA (1993) Attentional dysfunction in chil-dren with encopresis. J Dev Behav Pediatr, 14:381-385. Loening-Baucke V (2002) Encopresis. Curr Opin Pediatr, 14:570-575.
Mikkelsen EJ (2002) Modern Approaches to Enuresis and Encopresis. Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook 3. baský, M Lewis (Ed), Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, s.700-710.
Schmitt BD (2004) Toilet training problems: Underachievers, refusers, and stool holders. Contemporary Pediatrics, 21:71-82. Ünal F, Mazlum B (2008) Dýþaatým Bozukluklarý. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabý, FÇ Çetin ve ark. (Ed), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, s.524-533.
Ünal F, Pehlivantürk B (2004) Comorbid psychiatric disorders in 201 cases of encopresis. Turk J Pediatr, 46:350-353.
Weiss M, Weiss G (2002) Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook 3. baský, M Lewis (Ed), Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, s.604-627.
