Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 • 2005, s:63-66 63
Girifl
T›ptaki geliflmelerle birlikte ortaya ç›kan hastane infeksi-yonlar› (H‹) yaflam› tehdit etmesi, ifl gücü ve ekonomik
kay›p-Travma Nedeniyle Acil Cerrahi Yo¤un Bak›m Biriminde
Yatan Hastalarda Hastane Kökenli ‹nfeksiyonun Erken
Tan›s›nda Serum ‹nterlökin-6 ve C-Reaktif Protein
Düzeylerinin De¤erlendirilmesi
Özden Ertu¤rul
1, M. Bülent Ertu¤rul
2, Aylin Y›lmabaflar
1, Hatice B. Ayabakan
1,
Sevda K›z›l›rmak
3, Sembol Türkmen
1(1) Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Klinik Biyokimya Laboratuvar›, Okmeydan›-‹stanbul
(2) ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul (3) ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Anabilim Dal›, Çapa-‹stanbul
lara neden olmas›ndan dolay› tüm dünya ülkelerinde önemini korumaktad›r (1,2). Özellikle yo¤un bak›m ünitesinde izlenen hastalar yaflam› tehdit eden primer hastal›klar›n›n yan› s›ra bir veya birden fazla organ yetmezli¤i bulunabilen, her türlü t›b-bi-cerrahi giriflim ve monitörizasyonun en s›k yap›ld›¤› hasta grubunu oluflturur (3). Yaflam kurtar›c› olan tüm bu ifllemler H‹ gibi büyük bir sorunu da beraberinde getirir ki bu sorun ma-liyet art›fl›na neden olmakla kalmay›p, morbidite ve mortalite oranlar›n› da etkiler (4). Yo¤un bak›m ünitesinde yatan bu has-talarda hastane kökenli infeksiyonun erken tan›s› günümüzde önemli bir sorundur. Özellikle travma nedeniyle yo¤un bak›m Özet: Hastane kökenli infeksiyonlar yo¤un bak›mda yatan hastalarda önemli mortalite ve morbidite nedenleridir ve eko-nomik maliyetleri oldukça fazlad›r. Travma nedeniyle yo¤un bak›m deste¤ine gereksinim duyan hastalarda atefl ve lökositoz gibi bulgular travmaya ba¤l› akut faz yan›t›na veya infeksiyona ba¤l› olarak ortaya ç›kabilir. Bu nedenle bu hastalarda infek-siyon tan›s›n›n do¤ru ve güvenilir bir biçimde konulabilmesi için baz› belirteçlere gereksinim vard›r. Bu amaçla travma ne-deniyle ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Acil Cerrahi Yo¤un Bak›m Birimi’nde yatm›fl 41 eriflkin hastada hasta-ne kökenli infeksiyon gelifliminde interlökin-6 (IL-6), C-reaktif protein (CRP) ve lökosit düzeylerinin iliflkisi araflt›r›lm›flt›r. Hastalar›n yatt›klar› anda ve hastane infeksiyonu tan›s› konuldu¤unda al›nan kan örneklerden CRP, IL-6 ve lökosit düzey-leri saptand›. Serum IL-6 ölçümü immünokemilüminesans yöntemle yap›lm›fl ve bu amaçla DPC Immulite IL-6®
(DPC-Bier-mann, Bad Nauheim, Germany) kiti, CRP ölçümü türbidimetrik yöntem ile yap›lm›fl ve bu amaçla Turbiquant CRP®(Dade
Behring, Mainheim, Germany) kiti kullan›lm›flt›r. Çal›flmaya al›nan tüm hastalar›n 21’inde (%51) hastane kökenli infeksi-yon geliflti. ‹nfeksiinfeksi-yon geliflen hastalarda bafllang›ç ve infeksiinfeksi-yon geliflti¤i s›rada elde edilen IL-6 ve lökosit düzeyleri aras›n-da istatistiksel fark bulunmamas›na karfl›n CRP düzeyleri aras›naras›n-da anlaml› farkl›l›k vard› (p<0.001). Bu çal›flma, travma ne-deniyle yo¤un bak›m ünitesinde yatan hastalarda hastane kökenli infeksiyon geliflmesi durumunda, CRP’nin infeksiyonun belirlenmesinde IL-6 ve lökosit düzeyine göre daha anlaml› oldu¤unu göstermifltir.
Anahtar Sözcükler: Hastane kökenli infeksiyon, interlökin-6, C-reaktif protein.
Summary: Evaluation of serum interleukin-6 and C-reactive protein levels in early diagnosis of hospital-acquired infection developed in trauma patients hospitalized in a surgical emergency intensive care unit. Mortality and morbidity attri-buted to nosocomial infections (NI) are still major complications in intensive care unit (ICU). Patients with trauma frequently show fever and leukocytosis which may be caused by acute phase response or infection both requiring different forms of therapy. Suitable markers that could distinguish the inflammatory response to infection from other types of inflammation could be of gre-at clinical importance. Beside conventional parameters of infection like C-reactive protein (CRP), a new inflammgre-ation parame-ter called inparame-terleukin-6 (IL-6) could serve as a useful marker for monitoring infectious complications in patients with trauma. The study included 41 adult patients with trauma admitted to the surgical ICU at Istanbul University, Istanbul Medical Faculty Hospital. Blood samples were obtained for measurement of serum concentrations of IL-6, CRP and white blood cell (WBC) co-unt at admission to ICU and at the time of diagnosis of NI. IL-6 concentration was measured by immunochemiluminscent assay with the commercially available Immulite IL-6®. CRP was measured by immunoturbidimetry with the Turbiquant®CRP test kit.
NI was diagnosed in 21 (51%) patients. Among the studied parameters, only CRP concentrations obtained at the onset of NI inc-reased significantly compared with the initial values in the infected group (p< 0.001). Our data showed that, CRP is more valu-able in the diagnosis of NI in patients with trauma than IL-6 and WBC count.
deste¤ine gereksinim duyan hastalarda atefl, takikardi, hiper-ventilasyon ve lökositoz gibi sepsis benzeri bulgular her ikisi de farkl› tedavi yaklafl›mlar› gerektiren travmaya ba¤l› akut faz yan›t›na veya infeksiyona ba¤l› olarak ortaya ç›kabilir (5). Bu hastalarda yayg›n antibiyotik kullan›m› antibiyotik direnci, ilaç toksisitesi ve maliyet etkinli¤i gibi sorunlar› da beraberinde ge-tirmektedir. Bu hasta grubunda, al›nan kültürlerin en az iki gün içinde sonuçlan›yor olmas›ndan dolay› empirik antibiyotik kul-lan›m› tedavide halen ilk basama¤› oluflturmaktad›r. Ayr›ca ne-gatif bakteriyolojik sonuçlar infeksiyonun varl›¤›n› d›fllama-maktad›r. Dolay›s› ile travma hastalar›nda geliflebilecek hasta-ne kökenli infeksiyon tan›s›n›n do¤rulanmas›n› veya d›fllanma-s›n› sa¤layacak ve empirik antibiyotik seçimini hakl› ç›karacak etkin ve do¤ru biyokimyasal testlere gereksinim vard›r (6).
Sistemik inflamasyon yan›t› s›ras›nda ortaya ç›kan “akut faz belirteçleri” son y›llar›n güncel konular›ndan biri haline gelmifltir. En bilinen akut faz reaktan› olan C-reaktif protein (CRP) bu amaçla halen s›k olarak kullan›lmaktad›r. Bunun d›-fl›nda interlökin-6 (IL-6), prokalsitonin (PCT) ve tümör nek-roz faktörü infeksiyona ba¤l› sistemik inflamatuar yan›t›n›n olas› belirteçleri olarak dikkat çekmektedir (7-9). Özellikle IL-6, inflamatuar olaylarda mononükleer fagositlerden mikrobik uyar›lara direkt yan›t olarak ve tümör nekroz faktörü ile inter-lökin-1 üretimine sekonder olarak sal›nan bir sitokindir. T hüc-resi aktivasyonunda, B hücrelerinin antikor sekresyonunda ve sitotoksik T hücrelerinin farkl›laflmas›nda rol oynad›¤› gibi he-patositlerin akut faz proteinlerini sentezlemesinde de önemli bir tetikleyicidir (10,11).
Bu çal›flmada, travma nedeniyle yo¤un bak›m ünitesinde yatan hastalarda hastane kökenli infeksiyon tan›s›nda IL-6 ile CRP’nin infeksiyonu belirlemede etkinlikleri karfl›laflt›r›lm›fl-t›r.
Yöntemler
Bu çal›flmaya ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Acil Cerrahi Yo¤un Bak›m Birimi’ne travma nedeni ile yat›r›-lan 15 yafl üstü 41 hasta çal›flmaya al›nm›flt›r. Hastalar›n yo-¤un bak›ma kabulleri s›ras›nda herhangi bir infeksiyonu olan-lar, delici kar›n içi yaralanmas› olanlar ve yo¤un bak›ma al›n-madan hemen önce abdominal cerrahi geçirmifl olanlar çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
Çal›flmaya dahil edilen her hastan›n yafl, cinsiyet, travma flekli kaydedilmifl, Glasgow Koma Skoru, APACHE II skoru ve SOFA skoru hesaplanm›flt›r. Her
has-tadan yo¤un bak›ma kabul edildikleri ilk gün ve hastane kökenli infeksiyon tan›-s› kondu¤u gün olmak üzere toplam iki kez serum IL-6 ve CRP tayini için kan al›nm›flt›r. ‹nfeksiyon tan›s›, infeksiyon hastal›klar› konsültan› taraf›ndan Cen-ters for Disease Control and Prevention (CDC)’›n hastane kökenli infeksiyon kriterlerine göre konmufltur (12,13).
Biyokimyasal Yöntem
Serum IL-6 ölçümü immünokemilü-minesans yöntemle yap›lm›fl ve bu amaçla DPC Immulite IL-6®
(DPC-Bi-ermann, Bad Nauheim, Germany) kiti,
Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 64
CRP ölçümü türbidimetrik yöntem ile yap›lm›fl ve bu amaçla Turbiquant®(Dade Behring, Mainheim, Germany) kiti
kulla-n›lm›flt›r. IL-6 için normal de¤er < 9.7 pg/ml, CRP için normal de¤er < 5 mg/lt olarak al›nm›flt›r.
Mikrobiyolojik Yöntem
Mikrobiyolojik tan› için al›nan tüm örnekler %5 koyun kanl›, MacConkey ve Sabouraud dekstroz agara ekimleri ya-p›ld›ktan sonra 35oC inkübe edildi. Üremeler 24-48 saat
son-ra de¤erlendirildi. Kan kültürleri için üremeyi sinyal ile sapta-yan BacT/Alert® (Organon Teknika, Durham, NC) sistemi
kullan›ld›. Atefli 38.3oC’nin üzerinde olan hastalardan üçer fli-fle kan kültürü al›nd› ve en az iki flifli-flede ayn› etkenin üretilme-si kan kültürü olumlulu¤u olarak de¤erlendirildi. Üreme son-ras› izole edilen bakteriler rutin laboratuvar yöntemleri ile ad-land›r›ld› (14). Antibiyotik duyarl›l›k testleri NCCLS M2-A7 ve M100-S11’de tan›mland›¤› biçimde disk difüzyon yöntemi ile yap›ld› (15,16).
‹statistiksel Analiz
‹statistiksel analizde say›sal de¤iflkenlerin karfl›laflt›r›lmas› için Mann-Whitney U testi kullan›ld›. Bire bir efllenmifl olan ba¤›ml› gruplar›n karfl›laflt›r›lmas›nda ise Wilcoxon testi kul-lan›ld›. ‹statistiksel analiz için p≤0.05 istatistiksel anlaml›l›k düzeyi olarak kabul edildi.
Sonuçlar
Çal›flma kapsam›na ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fa-kültesi Acil Cerrahi Yo¤un Bak›m Birimi’ne travma nedeni ile yat›r›lan 15 yafl üstü 41 hasta al›nm›flt›r. Çal›flmaya al›nan has-talar›n 34’ü (%83) erkek, 7’si (%17) kad›nd›. Hashas-talar›n yafl ortalamas›±SD 39.85+19.74 y›l, APACHE II skoru s›±SD 12.76±7.14, Glasgow koma skoru (GCS) ortalama-s›±SD 10.95±4.14, SOFA skoru ortalamaortalama-s›±SD 5±2.56, löko-sit düzeyi ortalamas›±SD 14 521.46±6 043.2/mm3, CRP
de-¤erleri ortalamas›±SD 61.02±49.95 mg/lt, IL-6 dede-¤erleri orta-lamas›±SD 110.6±191.6 pg/ml olarak bulundu. Çal›flmaya al›-nan hastalar›n yo¤un bak›ma kabulleri s›ras›nda 33’ünde mul-titravma (kafa ve/veya gö¤üs ve/veya kar›n ve/veya ekstremi-te) mevcuttu. On üç hastada sadece kafa, 3 hastada sadece ka-r›n, bir hastada sadece gö¤üs ve bir hastada ise sadece ekstre-mite travmas› vard›.
Çal›flmaya al›nan hastalar›n 21’inde (%51) hastane köken-li infeksiyon geköken-liflti. ‹nfeksiyon geköken-liflme günü ortalama±SD 6.62±3.5 idi. ‹nfeksiyon geliflen hastalar›n 12’sine (%29.1)
Tablo 1. Hastalar›n Bafllang›ç Verilerinin ‹nfeksiyon Geliflen ve Geliflmeyen Gruplarda Karfl›laflt›r›lmas›
Özellik ‹nfeksiyon Var ‹nfeksiyon Yok p (n=21) (n=20)
Yafl (y›l) 37.86 41.95 0.764
APACHE II 14.05 11.40 0.204
Glasgow koma skoru 11.33 10.55 0.512
SOFA skoru 5.67 4.3 0.115
Lökosit (/mm3) 13 109.52 16 004 0.240
C-reaktif protein (mg/lt) 49.39 62.93 0.886 ‹nterlökin-6 (pg/ml) 113.12 104.59 0.481
ventilatörle iliflkili pnömoni (V‹P), 3’üne (%7.3) bakteriyemi, 2’sine (%4.9) kateter infeksiyonu, 2’sine (%4.9) menenjit, 1’ine (%2.4) kar›n içi apse, 1’ine (%2.4) pyelonefrit tan›lar› konuldu. ‹zole edilen 21 infeksiyon etkeninin 11’i Staphylo-coccus aureus (%52.3) (dokuzu metisiline dirençli S. aureus) 6’s› (%28.6) Pseudomonas aeruginosa, 2’si (%9.5) Acineto-bacter spp., 1’i (%4.8) Escherichia coli ve 1’i (%4.8) metisili-ne dirençli koagülaz-metisili-negatif stafilokok fleklindeydi. Memetisili-nenjit tan›s› konulan 2 (%4.9) hastada ise etken saptanamad›. V‹P ta-n›s› konulan hastalardan ikisinde ise ikifler etken saptand›.
‹nfeksiyon geliflen ve geliflmeyen hastalar›n bafllang›ç ve-rileri karfl›laflt›r›ld›¤›nda (Tablo 1) gruplar aras›nda yafl, cinsi-yet da¤›l›mlar› ve APACHE II skoru, GCS, SOFA skoru, löko-sit, CRP, IL-6 de¤erleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulunmad›.
‹nfeksiyon geliflen 21 hastan›n yo¤un bak›ma girifllerinde saptanan lökosit, CRP ve IL-6 de¤erleri ile infeksiyonun ge-liflti¤i anda saptanan lökosit, CRP ve IL-6 de¤erleri karfl›laflt›-r›lmas› Tablo 2’de gösterilmektedir. ‹nfeksiyon geliflen 21 has-tan›n bafllang›ç ve infeksiyon geliflim an›ndaki IL-6 ve lökosit düzeyleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulun-mam›flken her iki grup aras›nda CRP düzeyleri aras›nda infek-siyon geliflen grupta daha yüksek olmak üzere istatistiksel ola-rak anlaml› farkl›l›k bulunmufltur (p<0.001).
‹rdeleme
Yo¤un bak›m ünitesinde yatan hastalar hastanede yatan hastalar›n küçük bir bölümünü oluflturmas›na karfl›n tüm hasta-ne infeksiyonlar›n›n % 25’i bu gruptad›r. Di¤er bölümlerde ya-tan hastalara göre bu hasta grubunda H‹ görülme s›kl›¤› 5-10 kat daha yüksektir (17). Çal›flmaya 41 hasta al›nd› ve bunlar›n 21’inde (%51) H‹ geliflti. Göreceli olarak yüksek olan bu oran çal›flman›n yap›ld›¤› acil cerrahi yo¤un bak›m ünitesinin özel-liklerine ba¤l› olabilir. Bu üniteye sadece acil cerrahi gerektiren a¤›r olgular kabul edilmektedir. Bu konuda literatürde benzer veriler yer almaktad›r. Miller ve arkadafllar› (18) yapm›fl olduk-lar› çal›flmada travma yo¤un bak›m ünitesindeki H‹ oran›n› %56 olarak bildirmifllerdir. Çal›flmam›zda V‹P en s›k görülen (%29.1) H‹ olarak bulundu. Bu sonuç literatürle uyumluydu (19,20). ‹nfeksiyon etkeni bakteriler aç›s›ndan de¤erlendirildi¤in-de izole edilen bakteriler bu bölümde¤erlendirildi¤in-de daha önce yapm›fl oldu¤u-muz çal›flmalarla benzerdi (21).
IL-6, CRP düzeyleri ve lökosit say›s›n›n normal de¤erleri s›ras› ile <9.7 pg/ml, <5 mg/lt ve < 9 000/mm3olarak kabul
edilmifltir. Tüm hastalar göz önüne al›nd›¤›da yo¤un bak›ma kabul s›ras›ndaki ortalama IL-6, CRP düzeyleri ve lökosit sa-y›s› s›ras› ile 110.6 pg/ml, 61.02 mg/lt, 14.521/mm3olarak
bu-lundu ve bu de¤erlerin hepsi normal de¤erlerin üzerinde idi. IL-6, CRP düzeyleri ve lökosit say›s›ndaki bu art›fl travma sonras› oluflan doku ha-sar›na ba¤l› olabilir. IL-6 ve CRP düzeylerinin travma sonras›nda art-t›¤› pek çok çal›flmada gösterilmifltir (22,23). CRP’nin esas görevi hasar-l› dokudan a盤a ç›kan potansiyel olarak toksik otojen maddeleri tan›-mak, ba¤latan›-mak, detoksifiye etmek ve dolafl›mdan uzaklaflt›rmakt›r ve buna ba¤l› olarak travma sonras› doku hasar› nedeniyle CRP düzeyi yükselmektedir (24-26). Ancak Giannoudis ve arkadafl-lar› (27) 31 künt travmal› hastada yapt›karkadafl-lar› çal›flmada, baflvu-ru s›ras›nda bak›lan CRP düzeylerinin normal s›n›rlarda oldu-¤unu, IL-6 düzeyleri ise yüksek olarak saptand›¤›n› bildirmifl-lerdir.
Çal›flmam›zda, infeksiyon geliflmeyen gruptaki hastalar›n IL-6, CRP düzeyleri ve lökosit say›lar› ölçülmedi. Bizim ama-c›m›z infeksiyon geliflen grupta bu belirteçlerin de¤iflimini de-¤erlendirmekti. Bu nedenle infeksiyon geliflen gruptaki hasta-lar›n bafllang›ç de¤erleri kontrol grubu olarak al›nd›.
CRP infeksiyona karfl› oluflan inflamatuar yan›t›n önemli bir göstergesidir (20). Çal›flmam›zda da H‹ geliflen hastalarda CRP bafllang›ç de¤erlerine göre anlaml› olarak yüksek bulun-mufltur (p< 0.001). Ancak H‹ geliflen hastalar›n bafllang›ç IL-6 ve lökosit de¤erleri ile infeksiyon geliflti¤i andaki de¤erleri aras›nda farkl›l›k saptanmad›. Mikrobiyolojik olarak bakteri-yemisi kan›tlanm›fl hastalarda veya sepsis belirtisi olan hasta-larda IL-6 gibi proinflamatuar sitokinler hastal›¤›n ciddiyeti ile orant›l› olarak artmaktad›r. Bu da septik flok gelifliminde bu si-tokinin önemli rol oynayabilece¤ini düflündürmektedir (28). ‹nfeksiyonu olmayan sistemik inflamatuar yan›t sendromu olan hastalarla sepsisli hastalar›n IL-6, CRP ve prokalsitonin düzeylerinin karfl›laflt›r›ld›¤› bir çal›flmada di¤er iki belirtece göre IL-6’n›n sepsisin ayr›m›nda daha kullan›fll› oldu¤u belir-tilmifltir (29). Bu konuda yay›mlanm›fl pek çok çal›flma IL-6’n›n sepsis veya septik flokun göstergesi olarak kullan›fll› bir belirteç olaca¤›n› bildirmektedir (30-32). Çal›flmam›zda yer alan hastalar içinde 3 hastada bakteriyemi geliflmifltir. Bu has-talar›n üçünde de CRP artm›fl olarak bulunurken IL-6 biri d›-fl›nda di¤er ikisinde bafllang›ç de¤erlerin üzerindeydi ve her iki hasta da sepsis kriterlerini karfl›lamaktayd›. Di¤er hastalarda ise böyle bir yükseklik saptanmad›. Hastalar›m›za infeksiyon tan›s›n›n erken konmas› ve buna ba¤l› olarak tedaviye erken dönemde bafllan›lmas› sepsis geliflimini büyük ölçüde önlemifl-tir ve bu durum IL-6 düzeyinin artmas›n› engellemifl olabilir. Menenjit geliflen iki hastada IL-6 düzeyleri infeksiyon tan›s› konuldu¤u s›rada normal s›n›rlarda idi. Ancak bu hastalar›n CRP düzeylerinde anlaml› bir art›fl vard›. Uysal ve arkadafllar› (33) menenjitli hastalarda yapm›fl olduklar› çal›flmada 27 bak-teriyel menenjitli hastan›n yaklafl›k yar›s›nda (%59) IL-6’n›n serum düzeylerinde art›fl oldu¤unu bildirmifllerdir.
Sonuç olarak; bafllang›çta infeksiyonu olmayan ve sonra-s›nda hastane kökenli infeksiyon tan›s› konmufl olan 21 hasta-n›n infeksiyon belirteçlerinin karfl›laflt›r›lmas›nda IL-6 ve lö-kosit düzeylerinde infeksiyonun belirlenebilmesi aç›s›ndan an-laml› farkl›l›k olmad›¤› görülmüfltür. Ancak CRP düzeylerinin
Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 65
Tablo 2. ‹nfeksiyon Geliflen Hastalar›n Bafllang›ç ve ‹nfeksiyon Gelifliminde Belirteçlerin Karfl›laflt›r›lmas›
Belirteçler Çal›flma Bafllang›c› ‹nfeksiyon Bafllang›c› p
(n=21) (n=21)
Lökosit (/mm3) 13 109.52 13 432.86 0.794
C-reaktif protein (mg/lt) 49.39 167.22 <0.001 ‹nterlökin-6 (pg/ml) 113.12 107.24 0.931
karfl›laflt›r›lmas›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k oldu¤u belirlenmifltir. Bu çal›flma yo¤un bak›m ünitesinde yatan trav-mal› hastalarda hastane kökenli infeksiyon geliflmesinde CRP’nin infeksiyonun belirlenmesinde IL-6 ve lökosit düzeyi-ne göre daha anlaml› oldu¤unu göstermifltir.
Kaynaklar
1. Haley RW, Culver DH, White JW, Morgan WM, Emori TG. The nationwide nosocomial infection rate. A new need for vital statis-tics. Am J Epidemiol 1985; 121: 159-67
2. Geyik M, Köko¤lu Ö, Hoflo¤lu S, Ayaz C, Boflnak V. Dicle Üniver-sitesi hastanesinde nozokomiyal infeksiyonlar:1998. Hastane ‹nfeks Derg 2000; 4 :160-3
3. Gündefl S, Baykara N, Özdamar D, et al. Bir yo¤un bak›m ünitesin-de nozokomiyal infeksiyonlar ve infeksiyon risk faktörlerinin irünitesin-de- irde-lenmesi. Hastane ‹nfeks Derg 2003; 7: 153-6
4. Wenzel RP, Thompson RL, Landry SM, et al. Hospital-acquired in-fections in intensive care unit patients: an overview with emphasis on epidemics. Infect Control 1983; 4: 371-5
5. Biffl WL, Moore EE, Moore FA, Peterson VM. Interleukin-6 in the injured patient. Marker of injury or mediator of inflammation? Ann Surg 1996; 224: 647-64
6. Ugarte H, Silva E, Mercan D, De Mendonca A, Vincent JL. Procal-citonin used as a marker of infection in the intensive care unit. Crit Care Med 1999; 27: 498-504
7. Steinmetz HT, Herbertz A, Bertram M, Diehl V. Increase in inter-leukin-6 serum level preceding fever in granulocytopenia and cor-relation with death from sepsis. J Infect Dis 1995;171:225-8 8. Vincent JL. Procalcitonin: the marker of sepsis? Crit Care Med
2000; 28: 1226-8
9. Demirda¤ K, Özden M, Gödekmerdan A, Cihangiro¤lu A. Sepsis olgular›nda prokalsitonin, TNF-a ve C-reaktif protein düzeylerinin de¤erlendirilmesi. Klimik Derg 2003; 16(1): 21-4
10. Damas P, Ledoux D, Nys M, et al. Cytokine serum level during se-vere sepsis in human IL-6 as a marker of severity. Ann Surg 1992; 215: 356-62
11. Heney D, Lewis IJ, Evans SW, Banks R, Bailey CC, Whicher JT. Interleukin-6 and its relationship to C-reactive protein and fever in children with febrile neutropenia. J Infect Dis 1992; 165: 886-90 12. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC
definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modifica-tion of CDC definimodifica-tions of surgical wound infecmodifica-tions. Infect Cont-rol Hosp Epidemiol 1992; 13: 606-8
13. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC de-finitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16: 128-40
14. Ballow A, Hausler W, Herman K, Isenberg H, Shadomy I. Manual of Clinical Microbiology. Washington DC: American Society for Microbiology, 1991
15. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performan-ce Standards for Antimicrobial SusPerforman-ceptibility Testing. 11th Infor-mational Supplement. NCCLS Document M100-S11. Villanova, Pa: NCCLS, 2001
16. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Tests. 7th ed. Approved Standard NCCLS Document M2-A7. Villanova, Pa: NCCLS, 2000
17. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units. Intensive Care Med 1994; 20(Suppl 3): S1-4
18. Miller PR, Munn DD, Meredith JW, Chang MC. Systemic inflam-matory response syndrome in the trauma intensive care unit: who is infected? J Trauma 1999; 47: 1004-8
19. No authors listed. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1997, is-sued May 1997. A report from the NNIS System. Am J Infect Cont-rol 1997; 25(6): 477-87
20. Tejada Artigas A, Bello Dronda S, Chacon Valles E, et al. Risk fac-tors for nosocomial pneumonia in critically ill trauma patients. Crit Care Med 2001; 29: 304-9
21. Ertu¤rul B, Öncü S, Ça¤atay A, Punar M, Özsüt H, Eraksoy H, Ça-langu S. Acil cerrahi servis ve acil cerrahi yo¤un bak›m biriminde hastane infeksiyonu etkenleri ve antibiyotik duyarl›l›klar› [Özet]. In: Cengiz AT, Erdem B, Dolapç› G‹, Tekeli FA, eds. XXIX. Türk Mikrobiyoloji Kongresi (8-13 Ekim 2000, Antalya) Program ve Özet Kitab›. ‹stanbul: Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti & Klinik Mik-robiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i, 2000: 348 22. Hoch RC, Rodriguez R, Manning T, et al. Effects of accidental
trauma on cytokine and endotoxin production. Crit Care Med 1993; 21: 839-45
23. Gebhard F, Pfetsch H, Steinbach G, Strecker W, Kinzl L, Bruckner UB. Is interleukin 6 an early marker of injury severity following major trauma in humans? Arch Surg 2000; 135: 291-5
24. Rothenburger M, Markewitz A, Lenz T, et al. Detection of acute phase response and infection. The role of procalcitonin and C-reac-tive protein. Clin Chem Lab Med 1999; 37: 275-9
25. Mimoz O, Benoist JF, Edouard AR, Assicot M, Bohuon C, Samii K. Procalcitonin and C-reactive protein during the early postt-raumatic systemic inflammatory response syndrome. Intensive Care Med 1998; 24: 185-8
26. Lobo SM, Lobo FR, Bota DP, et al. C-reactive protein levels cor-relate with mortality and organ failure in critically ill patients. Chest 2003; 123: 2043-9
27. Giannoudis PV, Smith MR, Evans RT, Bellamy MC, Guillou PJ. Serum CRP and IL-6 levels after trauma. Not predictive of septic complications in 31 patients. Acta Orthop Scand 1998; 69: 184-8 28. De Werra I, Jaccard C, Corradin SB, et al. Cytokines, nitrite/nitrate,
soluble tumor necrosis factor receptors, and procalcitonin concent-rations: comparisons in patients with septic shock, cardiogenic shock, and bacterial pneumonia. Crit Care Med 1997; 25: 607-13 29. Du B, Pan J, Chen D, Li Y. Serum procalcitonin and interleukin-6
levels may help to differentiate systemic inflammatory response of infectious and non-infectious origin. Chin Med J 2003; 116: 538-42 30. Hack CE, De Groot ER, Felt-Bersma RJ, et al. Increased plasma
levels of interleukin-6 in sepsis. Blood 1989; 74: 1704-10 31. Buck C, Bundschu J, Gallati H, Bartmann P, Pohlandt F.
Inter-leukin-6: a sensitive parameter for the early diagnosis of neonatal bacterial infection. Pediatrics 1994; 93: 54-8
32. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, et al. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 396-402
33. Uysal G, Tülek N, Yüksel G, Yüksel S. Menenjitlerde serum ve beyin-omurilik s›v›s›nda C-reaktif protein ve interlökin-6 düzeyi. Klimik Derg 1999; 12: 89-92
Klimik Dergisi • Cilt 18, Say›:2 66
