126 Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 • 2008, s:126-127
Girifl
Kriptokokoz etkeni olan Cryptococcus neoformans, kapsüllü bir maya mantar›d›r. Mantar bafllang›çta çevreden solunum yoluyla al›n›r. Belirgin bir ba¤›fl›kl›k bozuklu¤u olmayanlarda da infeksiyon oluflturabilir. Ancak hastalar›n ço¤unda insan immün yetmezlik virusu (HIV) infeksiyonu, organ transplantasyonu, kronik lösemi, lenfoma, kortikoste-roid tedavisi, sarkoidoz gibi haz›rlay›c› sebepler bulunmak-tad›r. Oluflan infeksiyon yerleflimine göre lokalize veya di-semine, seyrine göre akut veya kronik olabilir. Kona¤›n sa-vunmas›nda hücresel ba¤›fl›kl›k yan›t› çok önemlidir (1).
Bu yaz›da, edinsel immün yetmezlik sendromu olan ve HAART (yüksek derecede etkin antiretroviral tedavi) alma-yan Sudanl› bir hastada geliflen kriptokokoz olgusu sunuldu ve Türkiye'den bildirilmifl di¤er olgular de¤erlendirildi.
Olgu
30 yafl›nda siyah bayan hasta, atefl, kilo kayb›, halsizlik, ifl-tahs›zl›k, bafl a¤r›s›, öksürük yak›nmalar› nedeniyle baflvurdu. Üç y›l öncesine kadar Afrika'da yaflayan hastan›n flikayetleri yaklafl›k 10 gün önce bafllam›flt›. Ancak hasta son iki y›ld›r y›l-da birkaç kez a¤›r alt solunum yolu infeksiyonu geçirdi¤ini ifade etti. Yine üç ay önce alt solunum yolu infeksiyonu nede-niyle yat›r›ld›¤› hastanede HIV pozitifli¤i saptanm›flt›.
Nons-Bir AIDS Olgusunda Disemine Kriptokok ‹nfeksiyonu ve
HIV/AIDS Hastalar›nda Türkiye'den Bildirilen Di¤er
Kriptokokoz Olgular›n›n De¤erlendirilmesi
Muret Ersöz-Arat, Taner Y›ld›rmak, Funda fiimflek, Nur Efe-‹ris, ‹smail Necati Hakyemez,
Gül Çetmeli
Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, fiiflli-‹stanbul XIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (14-18 Mart 2007, Antalya)'nde bildirilmifltir.
pesifik tedavi ve k›smi iyileflme ile taburcu edilen hasta polik-lini¤imize yönlendirilmiflti. Yap›lan tetkiklerinde HIV viral yük düzeyi 128 000 kopya/ml, CD4 lenfosit say›s› 87/mm3 olan hasta evre C3 AIDS olarak saptand›.
Klinik izleminde atefl, halsizlik, ifltahs›zl›k, kilo kayb›, ök-sürük, pürülan olmayan balgam ve son günlerde yayg›n bafl a¤r›s› flikayetlerinin ortaya ç›kmas› üzerine klini¤imize yat›r›l-d›. Yap›lan fizik muayenesinde atefli 37.8°C idi ve kaflektik gö-rünüm d›fl›nda belirgin patoloji saptanmad›. Laboratuvar ince-lemelerinde hemoglobin (Hb) 7 gr/dl, Hct %19.9, lökosit say›-s› 2300/mm3, periferik formülde PNL %64, lenfosit %34, ço-mak %2, eritrosit sedimantasyon h›z› 95 mm/saat, CRP 30 mg/dl, LDH 636 U/lt, Na 129 mmol/lt olarak saptand›, di¤er incelemeler normal s›n›rlarda de¤erlendirildi.
PA akci¤er filminde solda parakardiyak bölgede nonhomo-jen, nodüler ve retikülonodüler tarzda infiltrasyonlar saptand›. Hastan›n HIV-pozitif olmas›, antibakteriyel tedaviye iyi yan›t vermemesi, balgam›n Gram boyamas› ve kültürü sonucunda bakteriyel pnömoniyi düflündürmeyifli, balgamda aside dirençli bakteri (ARB) görülmemesi göz önüne al›narak, Pneumocystis jirovecii pnömonisi (PCP) olas›l›¤›na yönelik kotrimoksazol te-davisine baflland›. Ancak hastan›n atefl yüksekli¤i devam etti ve yat›fl›n›n 4. günü fluur bulan›kl›¤› geliflti. Meropenem tedavisi baflland›. Ense sertli¤i saptanan hastan›n çekilen kranyal BT'sin-de serebral sulkuslarda silinme görüldü; göz dibi muayenesi normal olarak de¤erlendirildi. Sifilis ve bruselloz testleri nega-tifti. Lomber ponksiyon (LP)'la al›nan beyin-omurilik s›v›s› (BOS)'n›n incelemesinde bas›nç normal, görünüm berrak, prote-Özet: Edinsel immün yetmezlik sendromlu bir hastadaki kriptokokoz olgusu sunuldu. Otuz yafl›ndaki Afrikal› HIV ile infekte kad›n hasta atefl, kilo kayb›, öksürük ve bafl a¤r›s› flikayetleri ile yat›r›ld›. Antiretroviral tedavi alm›yordu. Kan kül-türünde ve beyin-omurilik s›v›s›nda Cryptococcus neoformans izole edilmesi ile disemine kriptokokoz tan›s› konuldu. Has-ta bafllang›çHas-ta klasik amfoterisin B ile tedavi edildi; idame tedavisinde flukonazol kullan›ld› ve flifa ile Has-taburcu edildi. Ülke-mizden 1991-2007 y›llar› aras›nda olgumuzla birlikte 13 olgu yay›mlanm›flt›r. Bunlar›n dördü disemine infeksiyon, 9'u ise menenjit formundad›r. Ölüm oran› %61.5'tir.
Anahtar Sözcükler: Cryptococcus neoformans, menenjit, AIDS, amfoterisin B, flukonazol.
Summary: Disseminated cryptococcosis in patient with AIDS. Reviews of cryptococcosis cases in patients with HIV/AIDS reported from Turkey. A case of cryptococcosis in a patient with AIDS was reported. A 30 years old female HIV-infected Afri-can woman admitted to our hospital with complaints of fever, weight loss, cough and headache. She had not received antiretro-viral therapy. Disseminated cryptococcosis was diagnosed by isolation of C. neoformans from blood culture and cerebrospinal fluid. She was initially treated with conventional amphotericin B for six weeks, followed by fluconazole for maintenance therapy and discharged with recovery. A total of 13 cases have been reported from Turkey between 1991 and 2007 together with our case. Four of them were disseminated infection, and others were meningitis. Overall fatality rate was 61.5%.
Key Words: Cryptococcus neoformans, meningitis, AIDS, amphotericin B, fluconazole.
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 127
in 239 mg/dl, glikoz 22mg/dl, eflzamanl› kan flekeri 145 mg/dl, lökosit 72/mm3(%80 lenfosit), Gram boyamas›nda bakteri yok-tu, Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyamas›nda ARB ve çini mürekkebi incelemesinde kapsüllü maya hücresi görülmedi.
LP'den sonra 4. günde BACTEC ile yap›lan BOS ve kan kültüründe C. neoformans üredi, identifikasyon Mini API pa-neli (ID 32C) ile yap›ld›. Klasik amfoterisin B 0.5 mg/kg/gün ile tedavi baflland›, günde 1 mg/kg doza ç›k›ld›. Antifungal te-davinin 5. günü hastan›n fluuru aç›ld›; genel durumunda iyilefl-me gözlendi. Alt› haftal›k amfoterisin B tedavisiyle BOS bul-gular› normale döndü ve kontrol amaçl› al›nan iki BOS kültü-ründe üreme olmad›. ‹dame tedavisi olarak sekiz hafta veril-mek üzere flukonazol 400 mg/gün oral tedaviye geçildi. Tüber-küloz için yap›lan BOS ve balgam kültürlerinde üreme olmad›. Laboratuvar de¤erleri normal olan ve klinik olarak düzelen hasta ART tedavisi bafllanarak flifa ile taburcu edildi. Kontrole gelmeyen hastan›n ülkesi Sudan'a geri döndü¤ü ö¤renildi.
‹rdeleme
‹mmün sistemi bask›lanm›fl ve özellikle HIV ile infekte hastalarda f›rsatç› bir fungal patojen olarak C. neoformans ge-nellikle meningoensefalit klini¤i ile karfl›m›za ç›kmaktad›r. Ya-k›nmalar›n süresinin uzun olmas› nedeniyle di¤er kronik me-nenjitler de ay›r›c› tan›da düflünülmelidir. Ço¤u kriptokok in-feksiyonuna menenjit belirtileri ortaya ç›kana kadar tan› konu-lamaz. Kriptokok infeksiyonu akci¤erlerde lokal olarak bafllar ve fark edilmeyip tedavi edilmez ise AIDS olgular›n›n ço¤unda infeksiyon burada s›n›rl› kalmay›p ortalama 4.5 ayda (10-257 gün) yayg›n flekle döner (2). Olgumuz klini¤imize baflvurma-dan üç ay önce alt solunum yolu infeksiyonu geçirmifl, nonspe-sifik tedaviyle tam düzelme sa¤lanamam›flt›, akci¤er grafisinde nodüler ve redikülonodüler tarzda infiltrasyonlar tespit edildi, P. jirovecii gibi di¤er infeksiyon etkenlerini de akla getirebile-cek bu lezyonlar mikrobiyolojik olarak tan›mlanamad› (3). Kriptokok saptanm›fl 210 AIDS hastas›n›n %13.8'inde akut so-lunum yetmezli¤i kriptokok hastal›¤›yla iliflkili bulunarak, kli-nik görünümün PCP ile özdefl oldu¤u ve tan›n›n ölümden önce ço¤unlukla gözden kaçt›¤› belirtilmifltir (4).
AIDS'li hastalarda kriptokok menenjiti s›kl›kla sinsi bafllar ve bafl a¤r›s›n›n artmas› ve bilincin bulanmas› uyar›c› olmal›d›r. Hastalar›n %90'›nda BOS bas›nc›nda artma, protein düzeyinde artma, hipoglikorafli ve lenfositer pleositoz vard›r. Hastam›zda fluur bulan›kl›¤›n›n ortaya ç›kmas› üzerine yap›lan LP'de benzer bulgular saptand›. Serum, BOS ve idrarda kriptokok antijeninin lateks aglütinasyon testi ile saptanmas›yla da tan› konabilir ve antijen titresinin takibi, tedavi yan›t›n›n izlenmesinde kullan›l›r (3). Olgumuzda BOS ve kan kültüründe C. neoformans üretil-mesi ile tan› konuldu. HIV infeksiyonunun her döneminde C. neoformans patojen olabilece¤i gibi geç dönemde daha s›k rast-lan›r. Hastam›z AIDS C3 evresinde bize baflvurmufltu.
AIDS'li hastalarda kriptokok menenjiti tedavisinde bafllan-g›çta en az iki hafta amfoterisin B ve flusitozin kombine teda-visi önerilmekte olup flusitozinin kullan›lamad›¤› durumlarda tek bafl›na amfoterisin B de kullan›lmaktad›r. ‹dame tedavisi olarak flukonazol 400 mg/gün ile 8-10 haftal›k veya BOS kül-türleri steril olana kadar tedavinin uzat›lmas› ve daha sonra da ömür boyu 200 mg/gün flukonazol ile bask›lay›c› tedavi öneril-mektedir (3). Hastam›zda flusitozin kullan›lmadan, tek bafl›na klasik amfoterisin B tedavisiyle iyileflme sa¤land›; daha sonra flukonazol 400 mg/gün biçiminde idame tedavisi yap›ld›.
Ülkemizde kriptokok epidemiyolojisi hakk›nda yap›lm›fl en kapsaml› çal›flmadan, 1953-2003 y›llar› aras›nda saptanm›fl 41
kriptokokoz olgusundan dokuz tanesinin (%22) HIV/AIDS ile birlikte oldu¤u anlafl›lmaktad›r (5). Ulaflabildi¤imiz kaynaklara göre 1991 y›l›ndan bugüne kadar sundu¤umuz ile birlikte top-lam 13 olgu bildirilmifltir (6-16). Olgumuzla birlikte bunlar›n dördü disemine infeksiyon (10,12,16), dokuzu menenjit formun-dad›r. Ortalama fatalite h›z› %61.5 (8/13) olup bu h›z menenjit-lerde %66, disemine olanlarda %50'dir. Bu h›z ülkemizden bil-dirilen HIV/AIDS d›fl› olgulardaki %36.6 (11/30) fatalite h›z›na k›yasla oldukça yüksektir (5). Olgumuzla birlikte üç hasta Afri-kal›d›r (8,14). Siyah ›rkta hastal›¤›n daha s›k görüldü¤ü ve has-tal›¤›n a¤›r seyretti¤i bilinmektedir (4). Kriptokok infeksiyonu ölümcül bir hastal›k olmas› nedeniyle pulmoner ve/veya merke-zi sinir sistemi bulgular› olan HIV/AIDS hastalar›nda her evre-de ak›lda tutulmal› ve gecikmeevre-den tan›sal yaklafl›m yap›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. Yücel A. Cryptococcus neoformans ve di¤er maya formundaki mantar-lar. In: Willke-Topçu A, Söyletir G, Do¤anay M, eds. ‹nfeksiyon Hasta-l›klar› ve Mikrobiyolojisi. 2. bask›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 2002: 1809-17
2. Warkentine F, Hinthorn D, Pantazis C, Luchi M. Primary pulmonary cryptococcosis presenting as a solitary nodule in a patient with AIDS. In-fect Med 2000; 17(12): 802-5
3. Perfect JR. Cryptococcus neoformans. In: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practi-ce of Infectious Diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone, 2005: 2997-3012
4. Visnegarwala F, Graviss EA, Lacke CE, et al. Acute respiratory failure associated with cryptococcosis in patients with AIDS: analysis of predic-tive factors. Clin Infect Dis 1998; 27(5):1231-7
5. Kantarc›o¤lu S, Yücel A. Türkiye'de insan kriptokokkozunun epidemi-yolojisi (1953-2003). Cerrahpafla T›p Fak Derg 2004: 34 (2): 95-109 6. Akova M, Uzun Ö, Kocagöz T, Akal›n HE, Kansu E. HIV infeksiyonlu
bir hastada geliflen kriptokok menenjiti ve flukonazol ile tedavisi [Özet]. Ankem Derg 1991; 5(Suppl. 2): 209
7. Eraksoy H, Moral E, Karagul E, et al. Cryptococcal meningitis and AIDS: early response to fluconazole treatment [Abstract]. In: 5th Euro-pean Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (Sep-tember 9-11, 1991, Oslo, Norway). Abstracts. Taufkirchen, Germany: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1991: 133
8. Tabak F, Ako¤lu T, De¤meer S, Özbay G, Yaz›c› H. Klinikopatolojik ol-gu sunumu: atefl, bafl a¤r›s›n› takiben bilinci kapanan erkek hasta. Cer-rahpafla T›p Fak Derg 1995; 26: 55-62
9. Leblebicio¤lu H, Sünbül M, Esen fi, ‹ncesu L, Günayd›n M. A case of cryptococcal meningitis with acquired immunodeficiency syndrome. ‹n-feks Derg 1996; 10: 389-91
10. Erbay A, Baykam N, Çolpan A, Say›n S, Dokuzo¤uz B. AIDS olgusun-da Cryptococcus neoformans infeksiyonu. HIV/AIDS Derg 2000; 3(2): 72-6
11. Camc›o¤lu Y, Akçakaya N, Çoku¤rafl H, Diren fi, Öztürk B, Erturan Z. Adolesan bir k›zda AIDS: hekimler için bir uyar›. Ankem Derg 2000; 14: 209
12. Ça¤atay A, Öncü S, Özsüt H, Eraksoy H, Çalangu S. AIDS'li bir hasta-da disemine kriptokokkoz [Özet]. In: X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹n-feksiyon Hastal›klar› Kongresi (15-19 Ekim 2001, Adana) Program Ki-tab›. ‹stanbul: Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i & Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti 2001: 257-8
13. Vardar ‹, Kaptan F, Erbay A, El S, Müftüo¤lu I. HIV infeksiyonlu bir ol-guda Cryptococcus neoformans menenjiti [Özet]. In: 5. Türkiye AIDS Kongresi (12-14 Kas›m 2001, ‹stanbul) Kongre Kitab›. ‹stanbul: AIDS Savafl›m Derne¤i, 117
14. Hasman H, Çetin BD, Gündüz A, Beslen N, Seber E. Kriptokok menin-jiti ile ortaya ç›kan ve klini¤i h›zl› seyreden bir edinilmifl ba¤›fl›kl›k yet-mezli¤i sendromu olgusu. ‹nfeks Derg 2002; 16: 493-6
15. Ça¤atay A, Öncü S, Özsüt H, Eraksoy H, Çalangu S. Cryptococcus neoformans menenjiti: befl olgu bildirisi. Klimik Derg 2003; 16(2): 85-9 16. Tanyel E, Güngör L, Sar›kaya H, Tülek N, Leblebicio¤lu H. Yayg›n
krip-tokok infeksiyonu olan AIDS olgusu. ‹nfeks Derg 2006; 20(1): 69-71
