Cilt 13, Say› 2, 2008
78
ATEfiL‹ S‹LAH YARALANMASINDA MERM‹N‹N GÖ⁄ÜS
BOfiLU⁄UNDAK‹ AT‹P‹K SEYR‹: OLGU SUNUMU
An atypical path of a bullet in thorax in a firearm injury: Case report
Ufuk ÇOBANO⁄LU
1, Muhammet CAN
2Çobano¤lu U, Can M. Ateflli silah yaralanmas›nda merminin gö¤üs bofllu¤undaki atipik seyri: Olgu sunumu. Adli T›p Bülteni 2008;13(2):78-81
‹nsanlar, tarihsel geliflim sürecinde sald›r› ve savunma arac› olarak çok çeflitli silahlar kullanm›fllard›r. Ateflli silahlar›n, in-sanlar›n gelifltirdi¤i bilim ve teknolojiyi izleyerek büyük bir at›l›m yaparak, hem çeflitleri hem de etki ve y›k›m güçleri art-m›flt›r. Ateflli silah mermi çekirde¤i, yüksek kinetik enerjisi ne-deniyle vücuda girdi¤inde karfl›laflt›¤› yumuflak ve sert dokular-la odokular-lan temas›na göre seyrini de¤ifltirebilmekte ve girifl trasesin-den çok farkl› bir bölgede tespit edilebilmektedir.
Toraksa nafiz ateflli silah yaralanmas› nedeniyle acil servise getirilen 48 yafl›ndaki erkek hastada; sol posteriolateral 4. inter-kostal aral›ktan giren mermi çekirde¤i akci¤er sol üst lob pa-rankimini yaralayarak sternuma yönelmifl, perikard laserasyo-nu oluflturarak sa¤ hemitoraksa geçmifl, sa¤ internal mammari-an arterde y›rt›lma yaparak afla¤› do¤ru yön de¤ifltirmifltir. Sa¤ alt lob laserasyonunu takiben 7. kotda k›r›k oluflturup yu-kar› yönelmifl ve posterior 5. interkostal aral›ktan toraks› terk ederek, sa¤ skapular medial kenar› yaralam›fl ve posterioruna yerleflmifltir.
Olgu, otopsi s›ras›nda adli t›p uzmanlar›n›n karfl›laflabilece¤i yaralanma biçimi nedeniyle ve ateflli silah yaralanmas›nda mer-mi çekirde¤inin gö¤üs bofllu¤u içerisindeki atipik seyri ve ne-den oldu¤u sonuçlar› aç›s›ndan de¤erlendirilerek tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar kelimeler:Ateflli silah mermi çekirde¤i, atipik
seyir, gö¤üs bofllu¤u, adli olgu
Various weapons have been used in the history of mankind for defence and attack. With the progression of new technolo-gies numerous types and greater destroying effects accompani-ed these weapons. Bullets of gunshots can be localisaccompani-ed in diffe-rent regions from the entry point due to its high kinetic ener-gy and tissue contact.
Fourty eight years old male was admitted to emergency unit due to gun shot injury on the chest. Bullet entered thorax from 4. intercostal space. It passed through upper lobe by causing in-jure paranchyme and toward sternum. It entered to right hemit-horax by pericardial laceration and rupture of internal mam-mary artery and then changed its direction downward. Follo-wing right lower lobe laseration and 7. rib fracture, it directed upward and left thorax from 5.intercostal space. It injured medi-al border of scapula and setteled down to posterior of scapula.
This case was discussed for its interesting outcome due to an atipical route in the chest with a gunshot bullet.
Key words:Gunshot bullet core, atipical route, chest
ca-vity, forensic case
G‹R‹fi ve AMAÇ
Ateflli silahlar tüm dünyada yayg›n olarak kullan›ld›¤› için yaralanma ve ölüm nedenleri aras›nda önemli bir yer tutmaktad›r. Ateflli silahlarla ilgili her türlü kriminal olay›n ayd›nlat›lmas›nda çeflitli yöntemler kullan›lmak-tad›r. Ateflli silahlar›n de¤erlendirilmesinde; silahlar›n 1 Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Cerrahisi Anabilim Dal›, Van
2Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Adli T›p Anabilim Dal›, Van
Gelifl tarihi: 13.09.2007 Kabul tarihi: 08.01.2008
Adli T›p Bülteni
79 yap›s› ve ateflleme mekanizmas› önemlidir (1-4).
Ateflli silah mermi çekirde¤i girifl deli¤inin en büyük özelli¤i, çevresindeki vurma halkas›d›r. Kurflunun defor-me oldu¤u veya sert dokuya çarpt›¤› durumlarda kütlesi, büyüyen kurfluna ba¤l› olarak ç›k›fl deli¤i giriflten büyük olabilir. Ölümün orijini, olay üzerinde çal›flan adli t›p uzman› ile adli makamlar aras›ndaki iflbirli¤i sonucunda tespit edilebilir. Bu yüzden yaralanma olgular›nda oldu-¤u gibi, ateflli silah yaralar›n›n orijinini, yaralanman›n, çevre koflullar›n› yara özelli¤i ile birlefltirerek karar veri-lebilir (5).
Toraks travmalar›n›n %70’i künt, %30’u penetran ya-ralanmalard›r (6). Penetran gö¤üs travmalar›, kesici-deli-ci alet yaralanmalar› ve ateflli silah yaralanmalar›ndan oluflur. Bu tip yaralanmalardan ateflli silah ile olanlarda mortalite ve morbidite, kesici-delici alet yaralanmalar›na göre iki kat daha fazlad›r (7).
Çal›flmam›zda, ateflli silah yaralanmas› sonucu, sol he-mitoraks posteriolateralde 4. interkostal aral›ktan mermi çekirde¤i girifl deli¤i tespit edilen olguda, gerek canl› mu-ayenesinde, gerekse ölü muayenesinde adli t›p uzmanla-r›n›n karfl›laflacaklar› benzeri olgularda, kurflunun gö¤üs bofllu¤u içindeki atipik seyri ve neden oldu¤u sonuçlar aç›s›ndan tart›fl›lmas› amaçlanm›flt›r.
OLGU
48 yafl›nda erkek hasta, yar›m saat önce maruz kald›¤› toraksa nafiz ateflli silah yaralanmas› nedeniyle acil servi-se getirildi. Hastan›n fizik muayenesinde, fluur aç›k, TA:100/70 mmHg, nab›z 90/dk, solunum say›s› 20/dk olarak ölçüldü. Parabellum tipi 9 mm kalibrelik sivil bir ateflli silahla sald›r›ya u¤rayan hastada, sol hemitoraks posteriolateralde 4. interkostal aral›ktan mermi çekirde-¤i girifl deliçekirde-¤i tespit edildi.
Acil olarak çekilen toraks tomografisinde bilateral he-mopnömotoraks geliflti¤i ve ateflli silah mermi çekirde¤i-nin sa¤ skapula posterioruna yerleflti¤i tespit edilmifltir (Resim 1). Hastan›n kardiolojik EKO’sunun normal ol-du¤u saptand›.
Bilateral tüp torakostomi uygulanan hasta yo¤un ba-k›m ünitesine yat›r›ld›. Hastan›n takiplerinde, sol hemi-toraksta masif hava kaça¤› oldu¤u, oksijenasyon deste¤i-ne ra¤men PaO2’nin 50’nin alt›nda, solunum say›s›n›n 30’un üzerinde oldu¤u izlendi. 1 saatlik takibi s›ras›nda sa¤ hemitoraksdan 1000 ml’nin üzerinde aktif hemorajik drenaj olmas› ve sol gö¤üs tüpünden masif hava
kaça¤›-n›n devam etmesi üzerine hasta operasyona al›nd›. Yap›lan eksplorasyonda ateflli silah mermi çekirde¤i-nin sol posteriolateral 4. interkostal aral›ktan toraksa gir-di¤i (Resim 2) ve sol üst lobu lasere ederek (Resim 3) ster-num alt›na yöneldi¤i, perikard› yaralad›ktan sonra sa¤ hemitoraksa geçti¤i ve burada sa¤ internal mamarian ar-teri lasere ederek afla¤›ya yöneldi¤i tespit edildi. Sa¤ 7. kotu fraktüre eden mermi çekirde¤inin yukar› yön de¤ifl-tirdi¤i ve 5. interkostal aral›ktan toraks› terk ederek , sa¤ skapula medial kenar›n› tahrip ettikten sonra posterioru-na yerleflti¤i saptand› (Resim 4).
Hastada sa¤ ve sol parankim ve perikard laserasyonla-r› primer olarak onalaserasyonla-r›larak, sa¤ internal mammarian ar-ter ligatüre edildikten sonra, ateflli silah mermi çekirde¤i
Resim 1. Toraks tomografisinde bilateral hemopnömotoraks geliflti¤i ve ateflli silah mermi çekirde¤inin sa¤ skapula poste-rioruna yerleflti¤i görülmektedir.
Resim 2. Ateflli silah mermi çekirde¤inin sol posteriolateral 4. interkostal aral›ktan toraksa girdi¤i yer görülmektedir
Cilt 13, Say› 2, 2008
80 sa¤ skapula posteriorundan ç›kar›ld›ktan sonra, hasta postoperatif 14. günde flifa ile taburcu edildi.
TARTIfiMA
Toraks travmalar›nda künt yaralanmalar, penetren (kesici-delici alet, ateflli silah vb) yaralanmalara göre da-ha yüksek oranda görülmektedir (6,8). Bölgemizde tarih-sel bir geçmifle sahip sosyo-kültürel ve politik yap› ne-deniyle penetren travma diye de tarif edebilece¤imiz, özellikle k›sa namlulu ve uzun namlulu ateflli silah yara-lanmas› oran› genel literatür ve ülkemiz ortalamas›na gö-re yüksek oldu¤u bilinmektedir.
Penetren yaralanmalarda mortalite oran›, künt
travma-lara göre daha düflüktür. Kesici-delici alet yaralanmalar›n-da mortalite %1-8 aras›nyaralanmalar›n-da de¤iflirken, ateflli silah yaralan-malar›nda bu oran %14-20’ye ulaflmaktad›r (9). Olgu-muzda, parabellum tipi 9 mm kalibrelik sivil bir ateflli si-lahla sald›r›ya u¤rayan, sol hemitoraks posteriolateralde 4. interkostal aral›ktan kurflun girifl deli¤i tespit edilen, masif hava kaça¤› ve hemorajik drenaj oluflan hastada, bi-lateral hemopnömotoraks geliflti¤i tespit edilmifltir.
Kullan›lan silah›n yap›s›na ve at›fl flekline ba¤l› olmak üzere, di¤er travma türlerine oranla daha ciddi seyreden ateflli silah yaralanmalar›n›n say›s›nda son y›llarda h›zla art›fl olmas› dikkat çekicidir. Ateflli silahlar ile yaralan-malarda kullan›lan silahlar›n yap›s› mortalite ve morbi-diteye etkisi olan faktörlerden birisidir (10).
Sivil pratikte toraksa nafiz yaralanmalar›n büyük ço-¤unlu¤u düflük h›zl› silahlarla veya kesici cisimlerle ol-maktad›r. Yüksek h›zl› silah yaralanmalar›, doku des-trüksiyonunun daha fazla ve sistemik cevab›n daha flid-detli olmas› nedeniyle daha mortaldir. Bunun yan› s›ra yaralanan akci¤er dokusundan kanama ve hava kaça¤› düflük h›zl› silah yaralanmalar›nda oldu¤u kadar sorun teflkil etmemektedir (11).
Olguda, ateflli silah mermi çekirde¤inin do¤rusal bir trase olmaks›z›n, sol posteriolateral 4. interkostal aral›k-tan toraksa girdi¤i ve sol üst lobu lasere ederek, sternum alt›na yöneldi¤i, perikard› yaralad›ktan sonra sa¤ hemi-toraksa geçti¤i ve burada sa¤ internal mamarian arteri lasere ederek afla¤›ya yöneldi¤i, sa¤ 7. kotu fraktüre eden mermi çekirde¤inin yukar› yön de¤ifltirdi¤i ve 5. inter-kostal aral›ktan toraks› terk ederek, sa¤ skapula medial kenar›n› tahrip ettikten sonra posterioruna yerleflti¤i saptanm›flt›r.
Ateflli silah yaralanmalar›nda torakotomi oran› %30’un üzerinde bildirilmektedir (12-13). Ateflli silah ya-ralanmalar›nda mermi çekirde¤i gö¤üs bofllu¤undaki ke-mik yap›lara (sternum, kosta, vertebra) çarparak yön de-¤ifltirmekte ve girifl deli¤i ile uyumlu olarak izlemesi beklenen yoldan çok farkl› bir seyir takip edebilmekte ve buna ba¤l› olarak farkl› komplikasyonlara yol açabil-mektedir.
Çal›flmam›zda, 9mm’lik parabellum tipi ateflli silah mermi çekirde¤inin sol gö¤üs bofllu¤undan girdi¤i ve her iki gö¤üs bofllu¤unu katederek sa¤ skapula d›fl yüzüne yerleflti¤i tespit edilen olguda, gerek klinik tedaviyi kap-sayan canl› muayenesinde, gerekse yasal bir zorunluluk olan otopsi ve ölü muayenesinde adli t›p uzmanlar›n›n
Resim 3. Ateflli silah mermi çekirde¤inin sol üst lobu lasere ederek oluflan yaralanman›n laparatomi s›ras›ndaki görünümü
Resim 4. Ateflli silah mermi çekirde¤inin trasesi (sa¤ skapula medial kenar›n› tahrip ettikten sonra skapula posterioruna yerleflti¤i) görülmektedir
Adli T›p Bülteni
81 karfl›laflacaklar› benzeri olgularda, kurflunun gö¤üs bofl-lu¤u içindeki atipik seyri ve neden oldu¤u sonuçlar› aç›-s›ndan önemli bulunarak sunulmufltur.
KAYNAKLAR
1. Üner B, A¤›r G, Koç S. Ateflli Silahlar ve Balisti¤in Tarihçesi, II. Adli Bilimler Sempozyumu (Balistik) Kitab›, Ege Üniversitesi Bas›mevi, ‹zmir, 1998:133-141.
2. Yücel F. Çeflitli Av Tüfe¤i ve Fifleklerle Yap›lan At›fl-larda Hedefte Görülen Namlu Ürün Art›klar›na Gö-re At›fl Mesafesinin belirlenmesi. Uzmanl›k Tezi. Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Adli T›p Anabilim Dal›, Sivas, 1997:1-10.
3. Kolusay›n ÖK. Ateflli Silahlar›n Kafatas›nda olufltur-du¤u Lezyonlar›n Adli T›ptaki Yeri ve Önemi: ‹stan-bul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Adli T›p Anabilim Dal› Doçentlik Tezi, ‹stanbul, 1982:6-47. 4. Arslan M. Av T.feklerinde At›fl Mesafesi Tayini.
Ad-li T›p Kurumu Uzmanl›k Tezi, ‹stanbul, 2002. 5. O¤uz Polat. Klinik Adli T›p Adli T›p Uygulamalar›,
Seçkin Yay›nlar›, Yenilenmifl 2. Bask›, Ankara, 2006: 325-346.
6. Yalç›nkaya ‹, Kurnaz M,Çobano¤lu U,ve ark. Gö¤üs travmas›:126 olgunun analizi. Ulusal Travma Dergi-si 2000;6(4):288-291.
7. Batisella FD, Benfield JR. Blunt and penetrating in-juries of the chest wall, pleura and lugs. In: shields TW, LoCicero III J, Ponn RB; eds. General Thoracic Surgery, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins Pr. 2000:815-831.
8. Kahraman C, Akçal› Y, Emiro¤ullar› N ve ark. Künt toraks travmas›:1200 olgunun analizi. Erciyes T›p Dergisi 1995;17:318-324.
9. Mattox KL, Pickard LR, Allen MK: Emergency tho-racotomy for injury. Injury 17:327-331, 1986. 10. Ç›k›r›kç›o¤lu M, Ça¤›r›c› U, Atay Y ve ark. Ateflli
si-lahlarla oluflturulmufl toraks yaralanmalar›. Ulusal Travma Dergisi 1999;5(4):266-269.
11. Kutlu CA, Birincio¤lu L ve ark: Toraks penetre yük-sek h›zl› silah yaralanmalar›nda tedavi( 35 olguluk se-ri). GKD Cer Derg 1994;2:137-140.
12. Roostar L. Indications for surgery in penetrating chest injuries. Ann Chir Gynaecol 1993;82:177. 13. Leppaniemi A, Cederberg A, Tikka S. Truncal
gun-host wounds in Finland, 1985 to 1989. J Trauma 40(Suppl 3): 1996:217.
‹letiflim
Yrd.Doç.Dr.Muhammet Can
Yüzüncü Y›l Üniversitesi T›p Fakültesi Adli T›p Anabilim Dal›, Van
