Hipertiroidi olgularının retrospektif olarak değerlendirilmesi

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

ĠÇ HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

Prof. Dr. AyĢe Armağan TUĞRUL

HĠPERTĠROĠDĠ OLGULARININ RETROSPEKTĠF

OLARAK DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Murat ġAġMAZ

TEġEKKÜR

Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı’ndaki eğitimim sırasındaki katkılarından dolayı Anabilim Dalı BaĢkanımız sayın Prof. Dr. Gülbin ÜNSAL’a , tez yapım süresince destek, fikir ve yardımlarıyla yanımda olan tez yöneticim değerli hocam sayın Prof.Dr. Armağan TUĞRUL’a, tez yazım aĢamasında destek ve yardımlarından ötürü değerli hocam sayın Yrd. Doç. Dr. Volkan ĠNAL’ a, asistanlık eğitimim boyunca eğitimime katkıda bulunan ve desteklerini esirgemeyen değerli Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı öğretim üyelerine teĢekkür ederim…

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ

GENEL BĠLGĠLER

GEREÇ VE YÖNTEMLER

BULGULAR

TARTIġMA

SONUÇLAR

ÖZET

SUMMARY

KAYNAKLAR

EKLER

KISALTMALAR

AF : Atriyal fibrilasyon

ALT : Alanin aminotransferaz

AntiTG : Antitiroglobulin AntiTPO : Antitiroid peroksidaz AST :Aspartat aminotransferaz

DNA : Deoksiribonükleik asit

EMG : Elektromyografi

GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone

Hb : Hemoglobin HT : Hipertansiyon LDL : Low-density lipoprotein MIT : Monoiyodotironin DIT : Diiyodotironin MMI : Metimazol MNG : Multinodüler guatr

DNA : Deoksiribonükleik asit RNA : Ribonükleik asit

mRNA : Mesajcı ribonükleik asit PTU : Propiltiourasil

MMI : Metimazol

r T3 : Reverse triiyodotironin

RAIU : Radyoaktif iyot uptake

RNA : Ribonükleik asit

SHBG : Sex hormone binding globulin sT3 : Serbest triiodotironin

sT4 : Serbest tiroksin

T3 : Triiodotironin

T4 : Tiroksin

TBG : Tiroksin bağlayıcı globulin

TBPA : Tiroksin bağlayıcı prealbumin

TMNG : Toksik multinodüler guatr TRAb : TSH reseptör antikor

TRH : Thyrotrophin Releasing Hormone

TSH : Tiroid stimülan hormon HLA-B8 : Human leukocyte antigen B8 CTLA4 : Sitotoksik T lenfosit antijen 4 USG : Ultrasonografi

GĠRĠġ VE AMAÇ

Tirotoksikoz ve hipertiroidi terimleri sıklıkla eĢanlamlı kullanılmakla beraber tirotoksikoz kaynağı ne olursa olsun tiroid hormon fazlalığını ifade ederken, hipertiroidi terimi tiroid bezinden tiroid hormon yapımının artmasından kaynaklanan tiroid hormon fazlalığını ifade etmektedir (1). Birçok durumda tirotoksikoz tiroid bezinde aĢırı aktivite yani hipertiroidizme bağlıdır (2). Tirotoksikoz 2000 yetiĢkinin 1 tanesinde görülür, yaĢam boyu tüm insanların % 1’ini etkiler (3). Bu nedenle toplumda önemli bir sağlık sorunu olarak kabul edilmektedir.

Biz bu çalıĢmamızda retrospektif olarak hipertiroidi vakalarını incelemeyi düĢündük ve bu amaçla Trakya Üniversitesi Ġç hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji polikliniğinde hipertiroidi tanısı almıĢ vakaların tanı, tedavi ve takip süreçlerini inceleyerek çıkacak sonuçların klinik pratiğimize katkılar sağlamasını amaçladık.

GENEL BĠLGĠLER

TĠROĠD BEZĠ

Tiroid bezi yetiĢkinde tiroid kıkırdak ve suprasternal çentik arasında, orta hatta, trakeanın sağ ve sol anterolateral bölümleri boyunca uzanan iki lob içerir. YetiĢkinde 15-20 gr kadar ağırlığa sahiptir (3). Vücudumuzun en büyük endokrin organıdır (2).

Bez fibröz bir kapsülle çevrilidir. Tiroidin fonksiyonel ünitesi, zengin bir sempatik ve parasempatik kapiller ağ ile çevrili olan foliküllerdir. Foliküller 15-150 μm çapında, küboid epitelyal hücrelerin oluĢturduğu yapılardır (4). Tiroid lümeni, tiroid hücrelerinin salgıladığı tiroglobulini depo eden kolloid ile doludur. Bu depo ortalama yüz günlük tiroid hormon ihtiyacı için yeterli doygunluktadır (5). Ayrıca bezin içerisinde folikül hücrelerinin yanında parafoliküler veya C hücreleri bulunur. Bu hücreler kalsitonin sekrete ederler (6). Tiroid bezi temel olarak vücudun metabolizma hızını düzenleyen triiodotironin (T3) ve tiroksin (T4) olarak adlandırılan iki önemli hormon sentezi yapar (7).

Tiroid Hormon Biyosentezi, TaĢınması ve Metabolizması

Bütün tiroid hormonlarının prekürsörü tiroglobulin denen makromoleküler bir glikoproteindir. Tiroglobulinin temel biyolojik fonksiyonu tirozinlerin iyodinasyonu için substrat oluĢturmaktır (8).

Tiroglobulin geni 8. kromozomun uzun kolunda yer alır ve ekspresyonunu tiroid stimülan hormon (TSH) yönetir. Granüler endoplazmik retikulumda sentezine müteakip golgi cisimciklerinde dimerler halinde birleĢen tiroglobulin tirosit apikal membranından folikül koloidi içine salgılanır. Tiroglobulin apikal membran-kolloid sınırında iken tirozin rezidülerinin iyodinasyonu oluĢur (9).

T4 ve T3’ün tiroid bezinde sentezi altı ana basamaktan oluĢmaktadır (2):

1- Ġyodun bazal membrandan tiroid hücresi içine aktif transportu (trapping-yakalama) 2- Ġyodun oksidasyonu ve tiroglobolindeki tirozil uçlarına bağlanması (organifikasyonu)-Iyodotiroizin moleküllerinin (monoiyodotirozin-MIT, diioyodotirozin-DIT) oluĢması.

3- Ġyodotirozin moleküllerinin tiroglobulin içinde T3 ve T4 iyodotironinlerini oluĢturmak için çiftler halinde bağlanması (coupling-eĢleĢme)

4- Ġyodotirozin ve tironinlerin kolloid içine salınması (endositoz). Tiroglobulinin proteolizi; serbest iyodotironinlerin dolaĢıma salınması (mikrotubulus ve mikrofilaman sistemi ile)

5- Tiroid hücresi içinde tiroglobulin proteolizi ile açığa çıkan iyodotirozinlerin deiyodinasyonu, serbest kalan iyodun korunması ve tekrar kullanılması

6- T4’ün T3’e tiroid içinde 5’- deiyodinasyonu .

Tiroid bezinden asıl üretilen hormon T4’tür. Yeterli iyot alımı varsa T4/T3 üretim oranı 20’dir. T4 periferde çoğunlukla T3’e dönüĢür (10) .

Tiroid hormonları temel olarak 3 major protein tarafından plazmada taĢınmaktadır: Tiroksin bağlayıcı globulin (TBG), tiroksin bağlayıcı prealbumin (TBPA= transtiretin) ve albumin. Dokulara serbest hormon taĢımada en önemli kaynak albumindir (10). Ġyodotironinlerin çok az bir kısmı serbest halde bulunur ( T4’ün % 0,03, T3’ün % 0,3’lük kısmı). Günlük hormon üretimi 100 nmol T4, 5 nmol T3 ve 5 nmol reverse triiyodotironin (rT3) Ģeklindedir. Plazma T3 havuzu T4’ün 5’ deiyodinasyonu ile oluĢur. T4’ün yarı ömrü 7 gün, T3’ün 1 gün, rT3’ün 0,2 gün kadardır (10).

Tiroksinin yaklaĢık % 80’i deiyoidinasyon ile T3 ve rT3’e dönüĢür. Geri kalanı esas olarak karaciğerde glukronidasyon ve biliyer sekresyon, daha az oranda karaciğer ya da böbrekte sulfasyon ile inaktive edilir (2). Yine tip 3 deiodinaz T4’ü inaktif rT3’e ve T3’ü inaktif diiodotironine (T2) çevirerek inaktive eder (3). Tiroid hormon sentezi ġekil 1’de gösterilmektedir (9).

MIT: Monoiyodotirozin; DIT: Diiyodotirozin; T3: Triiyodotironin;

T4: Tetraiyodotironin; H2O2: Hidrojen peroksit.

ġekil 1. Tiroid hormon sentezi (9)

Tiroid Hormon Regülasyonu

Tiroid hormonlarının salınımı ön hipofizden salgılanan TSH ile uyarılmakta, hipotalamustan salgılanan ‘‘thyrotrophin releasing hormone’’ (TRH) ile de TSH salınımı olmaktadır. T3 ve T4 negatif feedback yoluyla TSH ve TRH’ı inhibe eder. TSH’ın tiroid bezine etkileri:

-Tiroglobulin moleküllerinde proteolizi uyarır böylece T3 ve T4’ün dolaĢıma verilmesini sağlar.

- Ġyodinizasyonu hızlandırır.

- Tiroid bezine iyot bağlanmasını hızlandırır ve organifikasyonu sağlar. - Tiroid hücrelerinin sayı, geliĢme ve farklılaĢmasında etkilidir (11,12).

Tiroid Hormonlarının Etkileri

Temel olarak vücutta genel ve sistemik etkiler olarak 2 Ģekilde sınıflandırmak mümkündür.

Genel etkiler:

Protein metabolizmasına etkisi: Tiroid hormonları hücrelerin deoksiribonükleik asit (DNA) yakınında bulunan reseptörüne bağlanması sonucu bu reseptörler aktive olur ve çok

sayıda değiĢik tipte haberci ribonükleik asit (mRNA) oluĢur. Ribozomlarda ribonükleik asit (RNA) translasyonu sonucu yeni protein, enzim ve transport proteinler sentezlenir. Bu nedenle tiroid hormonları, vücut geliĢimi ve büyümesinden sorumlu temel hormonlardandır (13). Karbonhidrat metabolizmasına etkileri: Hepatik glukoneogenez ve glikojenoliz artar (10).

Lipid metabolizmasına etkileri: Kolesterol sentesi ve degredasyonu artar. Hepatik ‘‘low-density lipoprotein’’ (LDL) reseptörleri artar. Lipoliz uyarılır. Serbest yağ asitleri ve gliserol oluĢur (10).

Metabolizma üzerine etkiler: Metabolizmayı hızlandırır.

Büyüme ve geliĢme üzerine etkiler: Büyüme hormonunu reseptör düzeyinde etkileyerek ve protein sentezini uyararak büyüme ve geliĢmede önemli rol oynarlar.

Sistemik etkiler:

Kardiyovasküler etkiler: Pozitif inotropik ve kronotropik etkilidir.

Solunum sistemine etkileri: Respiratuar merkezin hipoksi ve hiperkapniye yanıtını düzenler (10).

Hematopoetik sisteme etkiler: Eritropoez artar ancak kan volümü artmaz. Hb’nin oksijenden ayrılmasını kolaylaĢtırır (10).

Nöromusküler etkiler: Hipertiroidide kas kontraksiyon ve relaksasyon zamanları uzamıĢtır. Hipotiroidide elektromyografide (EMG) amplitüd düĢer, latans uzar, nöropati görülür (10).

Endorin sisteme etkiler: Büyüme hormonu ve ‘‘sex hormone binding globuline’’ (SHBG) üretimini uyarır. Kortizol metabolizmasını hızlandırır. Androjenlerin östrojenlere aromatizasyonunu artırır. Hipotiroidizm hiperprolaktinemiye neden olarak amenore oluĢumundan sorumludur. Hipotiroidizmde ‘‘gonadotropin releasing hormone’’ GnRH ve gonadotropin salınımı bozulmuĢtur (2).

Gastrointestinal etkiler: Barsak motilitesini hızlandırır (2).

Ġskelet sistemi üzerine etkiler: Tiroid hormonları kemik döngüsünü uyarır, kemik rezorpsiyonu daha az oranda kemik oluĢumu uyarılır. Sonuçta ciddi mineral kaybı meydana gelir (2).

HĠPERTĠROĠDĠ Tanım

Hipertiroidizm: Tiroid bezinden tiroid hormon yapımının artmasından kaynaklanan

AĢikar (klinik) hipertiroidi: BaskılanmıĢ TSH (< 0,5 mIU/L) ile birlikte yüksek serbest triiyodotironin (sT3), serbest tiroksin (sT4) bulunmasıdır (1). Bu kiĢilerde artmıĢ hormon etkisi nedeniyle klinik bulgular vardır.

Subklinik hipertiroidi: sT3 ve sT4 düzeyleri normal olduğu halde baskılanmıĢ TSH (<0,5 mIU/L) olması halidir, klinik bulgular oldukça siliktir.

Hipertiroidi Klinik Bulgu ve Semptomlar

Hipertiroidi klinik bulgu ve semptomları aĢağıda belirtilmiĢtir (9).

Genel: Sinirlilik, uykusuzluk, yorgunluk, güçsüzlük, huzursuzluk, sıcak intoleransı, kilo kaybı.

Kardiyovasküler: Çarpıntı, taĢikardi, dispne, atriyal fibrilasyon, anjina pektoris, kalp bloğu kalp yetmezliği (özellikle yaĢlı hastalarda).

Metabolik: Hiperkalsemi, hiperkalsiüri, artmıĢ alkalen fosfataz.

Nöropsikiyatrik: Huzursuzluk, konsantre olamama, duygusal labilite, depresyon, psikoz, anksiyete deliryum, stupor, koma, senkop, koreoateosis.

Nöromuskuler: Ġnce tremor, proksimal kas güçsüzlüğü, periyodik paraliz, myopati, kas atrofisi, hiperrefleksi.

Gastrointestinal: Hiperfaji, aĢırı defekasyon, ishal, hepatosplenomegali, karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik.

Kemik: Osteopeni, osteoporoz.

Reproduktif: Mens düzensizliği, amenore, jinekomasti (artmıĢ östrojen) , infertilite.

Hemotopoetik: Normokrom normositer anemi, lenfositoz, lenfadenopati, splenomegali.

Deri: Sıcak nemli deri, onkoliz, pretibial miksödem, ürtiker, kaĢıntı, vitiligo, saçlarda erken grileĢme, kırılgan saç, alopesi.

Göz: Egzoftalmus, konjuktivit, kemoz, diplopi, görmede azalma.

Tanı

Hipertiroidi tanısı dikkatli anammez ve fizik muayene ile baĢlar, klinik olarak Ģüphelenilen vakalarda laboratuar testlerine baĢvurulur. Bu anlamda ilk bakılacak testler TSH ve sT4 olmalıdır, sT4 normal bulunduğunda sT3 bakılmalıdır. Normal TSH ve yüksek sT4 bulunması TSH adenomu veya tiroid hormon direncini telkin eder. Hipertiroidi tanısının doğrulanması sonrasında etyolojiye yönelik olarak ayırıcı tanı testlerinden radyoaktif iyot uptake (RAIU) yapılarak düĢük uptake’li hipertiroidi (tirotoksikoz; tiroidit, ekzojen tiroid hormon kullanımı) ile yüksek uptake’li Graves ayrımı yapmak mümkündür. Graves tanısını kesinleĢtirmek için TSH reseptör antikorları (TRAb) kullanılabilir. Tiroid sintigrafisi toksik multinodüler guatr ve otonom toksik nodül tanısında hiperaktif nodülleri göstermede faydalıdır (1).

Etyoloji

Hipertiroidi nedenleri aĢağıda belirtilmiĢtir (1).

Hipertiroidi nedenleri :

- Graves Hastalığı (otoimmün hipertiroidi) - Toksik multinodüler guatr (TMNG) - Otonom toksik nodül

- Korionik hormon artıĢına bağlı nedenler

- Trofoblastik hastalıklar (koryokarsinom, mol hidatiform) - Gestasyonel hipertiroidi

- Iyoda bağlı hipertiroidi (Jod Basedow , amiodarone) - Struma ovarii

- Metastatik fonksiyonel tiroid kanseri - Nonotoimmun hipertiroidi:

- TSH salgılayan tümörler

- Tiroid hormon direncinin bazı formları - Tirotoksikoz nedenleri:

- Tiroiditler - Struma ovarii

Graves Hastalığı :

Tirotoksikoz nedenleri arasında % 60-80 oranında yer alır. En sık tirotoksikoz nedenidir (14).

Türkiye’de sıklığı ileri yaĢ gruplarında % 1-4 arasında, tüm nüfusta % 1-2 arasındadır (15). BaĢlıca özellikleri diffüz guatr, oftalmopati, tirotoksikoz ve dermopatidir. Genel olarak kadınlarda erkeklerden 5-10 kat sık görülür. Yüksek tiroid otoantikor pozitifliği ve diğer otoimmün hastalıklarla birliktelik tablonun otoimmün kökenli olduğunu düĢündürmektedir (16).

Graves’li aile bireylerinde insidensin artması genetik faktörlerin önemli olduğunu düĢündürmektedir. Human leukocyte antigen B8 (HLA-B8) ekspresyonu Graves Hastalığı olanlarda kontrol grubuna göre sık bulunmuĢtur. Sitotoksik T lenfosit antijen 4 (CTLA4) ile Graves arasında iliĢki vardır. Tiroid immunitesi kadın cinsiyet ve gebelikle iliĢkilendirilmiĢtir. Tiroid otoimmunitesini interlökin ve interferonlar iatrojenik olarak etkileyebilirler (10).

Genel kabul TRAb’ın stimülan aktiviteye sahip ve Graves Hastalığı’nda major patogenetik faktör olduğu yönündedir. Bir çalıĢmada % 98 sensitivite ve % 99 spesifitesi olduğu bulunmuĢtur (17). Diğer önemli antikorlar antitiroid peroksidaz (antiTPO) ve antitiroglobulin (anti TG) dir (16).

Tiroid dokusu diffüz, yumuĢak ve genellikle simetrik olarak büyümüĢ, damarlanma artmıĢtır (8) .

Hastalığın karakterisitik özelliklerinden Graves oftalmopatisinde glob dıĢındaki orbita oluĢumlarının lenfosit, mast hücreleri ve plazma hücreleri ile infiltrasyonu görülür. Oftalmopati NOSPECS sınıflaması ile derecelendirilir. Bu sınıflamaya göre 6 evre vardır:

Evre 1: Canlı, parlak ve dik bakıĢ, kapak gecikmesi ve retraksiyonu (ġekil 2,3) (18,19). Evre 2: Konjestif bulgular, periorbital ödem, konjuktivit, kemozis (ġekil 3) (19).

Evre 3: Proptosis (ġekil 3) (19).

Evre 4: Ekstraokuler kas tutulması ve buna bağlı geliĢen diplopi (ġekil 4,5) (20,21). Evre 5: Kornea ülseri

Evre 6: Optik sinir tutulması ve görme kaybı (ġekil 5) (21).

Bu sınıflandırma her ne kadar klinik pratikte faydalı olsa da hastalığın geliĢim derecesini göstermez, daha önemlisi hastalığın aktivitesi ve remisyon hakkında fikir vermez (8).

ġekil 2. Evre 1 Graves oftalmopatisi (18) ġekil 3. Evre 2-3 Graves oftalmopatisi (19)

ġekil 4. Evre 4 Graves oftalmopatisi (20) ġekil 5. Evre 4-6 Graves oftalmopatisi (21)

Bir baĢka karakteristik özellik olan Graves dermopatisinde dermisin kalınlaĢması ve lenfosit

ve mukopolisakkaritlerle infiltrasyonu tespit edilir. Genellikle tibia önünde ve ayak sırtında görülür, pretibial miksödem ismiyle anılır. Genelde % 5-10 oranında görülür ve hemen her zaman oftalmopati ile birlikte görülür (8) (ġekil 6,7) (22,23).

Graves Hastalığı’nın tedavisinde antitiroid ajanlar (thionamidler, iodid transport inhibitörleri (thiosiyonat, perklorat), iyot solusyonları, lityum, deksametazon, beta blokerler), radyoaktif iyot (RAĠ) ve cerrahi kullanılmaktadır (24).

Toksik multinoduler guatr ve toksik adenom: Toksik nodüler guatr hipertiroidinin

Graves Hastalığı’ndan sonra en sık görülen nedenidir. Özellikle yaĢlı popülasyonda Graves Hastalığı’ndan daha sık görüldüğü düĢünülmektedir. Hastalığın patogenezinde TSH tarafından fonksiyonel kapasitesi artan tiroid folliküler hücrelerince oluĢturulan toksik nodüller rol almaktadır (25,26).

Ġyot eksikliği görülen bölgelerde Graves Hastalığı hipertiroidizmde birinci sırayı alsa da toksik nodüler guatr sıklığı nonendemik bölgelere göre endemik bölgelerde artmıĢtır (8).

Toksik multinoduler guatr uzun süredir mevcut olan nontoksik MNG’de hipertiroidizmin ortaya çıkmasıdır. Dermopati ve oftalmopati görülmez. Tedavisinde genellikle RAĠ-131 tercih edilir (8).

Toksik adenom deyimi ise tiroid içinde bir veya birden fazla sayıda otonom adenomun meydana getirdiği hipertiroidizm için kullanılır. Toksik adenom gerçek foliküler adenomdur. Temel patogenetik mekanizma TSH-R genindeki somatik nokta mutasyonudur. Tedavisinde antitiroid ilaç, RAĠ veya cerrahi kullanılır. Antitiroid ilaç ablatif tedavi öncesi ötiroidizm sağlamak için kullanılır. Bası belirtisi gösteren büyük nodüllerde ve 20 yaĢın altındaki hastalarda cerrahi tercih edilirken 20 yaĢın üstünde ve 5 cm altındaki nodüllerde RAĠ tercih edilir (8).

Diğer seyrek nedenler:

Ġyoda bağlı hipertiroidi: Tiroid hormon yapımında kullanılan iyotun fazla alınması, iyot içeren kontrast madde kullanımı veya içinde yüksek oranda iyot bulunan amiodaron kullanımında görülebilir (8).

Tiroid hormon direnci: sT4 ve sT3 yüksek TSH yüksektir. TRH’a TSH cevabı artmıĢtır. Tedavisinde antitiroid ilaç ve RAĠ’nin yeri yoktur. Cerrahi ve bromokriptin, somatostatin analogları, kortikosteroidler gibi medikal tedavi kulanılır. TSH salgılayan adenom: sT4 ve sT3 yüksekliğinde yüksek TSH durumunda tiroid hormon direnci yanında düĢünülecek diğer nedendir. TRH’a TSH cevabı azalmıĢ veya yoktur. Bromokriptin, somatostatin analogları, cerrahi uygun tedavi seçenekleridir (8).

HaĢitoksikozis: Radyoaktif iyot uptake’in tipik olarak yüksek veya normal olduğu, serum iyodotironinlerin artmıĢ ve TSH’ın ölçülemeyecek düzeyde olduğu, hastanın klinik olarak tirotoksik olduğu nadir bir sebeptir (27).

görülebilir. Tedavide beta bloker, iyot, antitiroid ajanlar kullanılır (27).

Struma ovarii: Embriyonik olarak overlerde kalan tiroid dokusundan hormon salgılanması ile oluĢur (27).

Metastatik tiroid kanser: Foliküler karsinom genellikle bu duruma yol açar. Yine lenfoma, pankreas, akciğer, malign timoma gibi tümörler tiroide metastaz yaparak bu duruma yol açarlar (27).

GEREÇ VE YÖNTEMLER

ÇalıĢmamız 2002 ile 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji polikliniğinde hipertiroidi tanısıyla takipli 243 hastayı kapsayan; hastaların takip dosyalarının değerlendirildiği retrospektif bir incelemedir. Değerlendirmeye alınan dosyaların seçiminde araĢtırmaya uygunluk, verilerin yeterliliği kriterleri esas alındı ve bu kriterlere uygun olmayan dosyalar değerlendirme dıĢı bırakıldı. AraĢtırmamız için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul BaĢkanlığı’ndan 23/02/2011 tarihli ve 05/12 no’lu karar ile izin alındı.

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġç Hastalıkları Endokrinoloji polikliniğinde takip edilen hipertiroidi tanılı hastaların dosyalarında Ģu parametreler incelendi: YaĢ, cinsiyet, klinik semptomlar, fizik muayene bulguları, tanı yöntemleri (laboratuar değerleri, görüntüleme yöntemleri), tedavi seçimleri, tedavi yan etkileri, tedavi sonuçları.

ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZLER

Tüm veriler ortak bir veri tabanında toplandı. Olguların istatistiksel değerlendirmesi Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Biyoistatistik Anabilim Dalı bilgisayar laboratuvarında bulunan SPSS 20,0 (Lisans no: 10240642) adlı program kullanılarak yapıldı. Öncelikle, karĢılaĢtırma yapılacak tüm gruplarda ve tüm veriler için Kolmogrov-Smirnov Testi uygulanarak verilerin normal dağılıma uygunluğu araĢtırıldı. Ġki ayrı grubun parametrik verileri arasındaki farklılığın araĢtırılmasında, veriler normal dağılıma uygunsa Student-T Testi, veriler normal dağılıma uygun değilse Mann-Whitney U testi kullanıldı. Ġki ayrı grubun katagorik verileri arasındaki farklılığın araĢtırılması Ki-kare testi ile gerçekleĢtirildi. Parametrik veriler arasındaki çoklu iliĢkilerin incelenmesinde; veriler normal dağılıma uygun olduğunda Pearson

Korelasyon Testi, verilerin en az birinin normal dağılıma uygun olmaması veya verilerin en az birinin kategorik olması durumunda Spearman Korelasyon Testi kullanıldı. Veriler arasındaki nedensellik iliĢkisinin incelenmesinde her bir değiĢkenin ayrı ayrı katkısı veya verilerin toplu katkısını araĢtırmak için Tek DeğiĢkenli Lineer Regresyon Testi (metod: Enter) kullanıldı. Ġlgili verilerin sensitivite ve spesivite açısından anlamlılıkları Receives Operating Charachteristics (ROC) Eğrisi analizi ile değerlendirildi. p<0.05 olan değerler anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji polikliniğinde hipertiroidi ile takip edilen 243 hastanın kayıtlarında geriye dönük yapılan incelemede bu hastaların 69 (% 28)’i erkek, 174 (% 72)’si kadın olup (Tablo 1), bu hastaların yaĢ ortalaması (± SD) 42,5 ±14,8 (en küçük:16 en büyük:84)’dir. Olguların yaĢ dağılımı ġekil 8, hipertiroidi nedenlerine göre yaĢ dağılımı Tablo 2’de gösterilmiĢtir. Genel yaĢ ortalamalarına göre Graves daha genç, toksik nodül daha yaĢlılarda görülmektedir.

Tablo 1. Hipertiroidili olguların cinsiyete göre dağılımı

Cinsiyet Sayı (n) %

Kadın 174 72

Erkek 69 28

Toplam 243

Tablo 2. Tanılara göre yaĢ ortalamaları

Tanılar Sayı (n) yaĢ ortalaması

Graves Hastalığı 183 40,5±14,6

Toksik nodül 28 51,6±13,4

Toksik multinodüler guatr 14 48,6±14,5

Tiroidit 14 41,1±13,3

Amiodarona bağlı hipertiroidi 2 60,5

Graves-HaĢitoksikozis 1 30

HaĢitoksikozis 1 38

Hipertiroidi tanısı alan 243 hastanın dosyaları nedenlerine göre sınıflandırıldığında: Graves Hastalığı 183, TMNG 14, toksik nodul 28, tiroidit 14, haĢitoksikozis 1, Graves-HaĢitoksikozis ayrımı yapılamayan 1, amiodarona bağlı hipertiroidi 2 kiĢide etyolojik neden olarak saptandı (ġekil 9).

TMNG: Toksik multinodüler guatr. ġekil 9. Etyolojik sınıflandırma

Hipertiroidi tanılı 243 hastanın dosyaları incelendiğinde hastaların en sık gözlenen Ģikayetlerinin çarpıntı, terleme, kilo kaybı, sinirlilik ve ellerde titreme olduğu saptandı. Elde edilen verilere göre 96 hastada (% 39) çarpıntı, 73 hastada (% 30) kilo kaybı, 62 hastada (% 26) terleme, 49 hastada (% 20) ellerde titreme, 49 hastada (% 20) sinirlilik,14 hastada (% 5) uykusuzluk, 7 hastada (% 3) saç dökülmesi, 7 hastada (% 3) adet düzensizliği görüldü (Tablo 3).

Tablo 3. Hipertiroidi tanılı hastaların Ģikayet dağılımı ġikayet Sayı (n) (%) Çarpıntı 96 39 Kilo kaybı 73 30 Terleme 62 26 Ellerde titreme 49 20 Sinirlilik 49 20 Uykusuzluk 14 5 Saç dökülmesi 7 3 Adet düzensizliği 7 3

Hipertiroidi tanılı 243 hasta incelendiğinde en sık fizik muayene bulgularının guatr, nodül, egzoftalmi, hipertansiyon ve taĢikardi olduğu görüldü. Elde edilen verilere göre 52 hastada (% 21) guatr, 34 hastada (% 14) egzoftalmi, 24 hastada (% 10) nodül, 19 hastada (% 7) hipertansiyon (HT), 18 hastada (% 7) taĢikardi, 13 hastada (% 5) atriyal fibrilasyon (AF), 8 tanesinde (% 3) tremor saptandı (Tablo 4).

Tablo 4. Hipertiroidi tanılı hastaların fizik muayene bulguları

Fizik Muayene Sayı (n) (%)

Guatr 52 21

Egzoftalmi 34 14

Nodül 24 10

Hipertansiyon 19 7

TaĢikardi 18 7

Atriyal fibrilasyon ritmi 13 5

Tremor 8 3

Hipertiroidi tanılı 243 hastanın kayıtları incelendiğinde özgeçmiĢlerinde en sık hipertansiyon ve guatr olduğu görüldü. Elde edilen verilere göre 135 hastanın daha önce herhangi bir hastalık tanısı almadığı görülürken, 108 hastanın 52 tanesi (% 21) hipertansiyon, 55 tanesi (% 22) guatr ve 1 tanesi (%0,004) kalp yetmezliği tanısı almıĢ olduğu saptandı (Tablo 5).

Tablo 5. Hipertiroidi tanılı hastaların özgeçmiĢ bilgilerinin değerlendirilmesi

ÖzgeçmiĢ Sayı (n) %

Hipertansiyon 52 21

Guatr 55 22

Kalp Yetmezliği 1 0,004

Hipertiroidi tanılı 243 hastanın kayıtları incelendiğinde 57 hastanın (% 23) tiroid hastalığı yönünden aile öyküsü olduğu öğrenildi.

Hipertiroidi tanılı hastalardan 50 tanesinin tanı ve takip sırasında yapılan kemik mineral dansitometresine göre osteoporoz yönünden araĢtırıldığı; 16 tanesinde (% 23) osteoporoz tespit edildiği saptandı .

Hipertiroidi tanılı 243 hastanın laboratuar kayıtları incelendiğinde; 232 tanesinde alanin aminotransferaz (ALT)-aspartat aminotransferaz (AST) düzeylerinin bakıldığı, bakılan bu değerlerde hastaların 25 tanesinde (% 10) ALT değerinin normal değerlerin üstünde olduğu (>49 U/L) ve tüm hastaların ALT değeri ortalamasının 27,6±19,8 U/L (en küçük:6 U/L en büyük: 158 U/L) olduğu saptandı. 37 tanesinde (% 15,9) AST değerlerinin normal değerlerin üstünde olduğu (>34 U/L) ve tüm hastaların AST değer ortalamasının 25,9±13,2 U/L (en küçük: 11 U/L en büyük:99 U/L) olduğu görüldü. 234 hastanın hemoglobin (Hb) düzeylerinin bakıldığı; 65 tanesinde (% 27,7) anemi (<12 mg/dl) tespit edildiği ve hastaların Hb değer ortalamasının 12,9±1,5 gr/dl (en küçük: 8,1 gr/dl en büyük: 16,5 gr/dl) olduğu görüldü. Ġncelenen kayıtlarda 167 hastanın lipid değerlerine bakıldığı, 33 tanesinde (%19,7) lipid değerlerinde yükseklik (kolesterol>200 mg/dl, trigliserit>250 mg/dl, LDL>160 mg/dl) tespit edildiği saptandı (Tablo 6).

Tablo 6. Hipertiroidi tanılı hastaların alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz, lipid ve hemoglobin değerlerinin değerlendirilmesi

Sayı(n) en _küçük en _büyük ort±SD n (normalin üzerinde olanlar) %

ALT (U/L) 232 6 158 27,6±19,8 25 10

AST (U/L) 232 11 99 25,9 ±13,2 37 15,9

Hb (gr/dl) 234 8,1 16,5 12,9± 1,5 65 27,7

Lipid (mg/dl) 167 33 19,7

ALT: Alanin aminotransferaz; AST:Aspartat aminotransferaz; Hb: Hemoglobin; ort-SD: ortalama-standart sapma.

Hipertiroidi tanılı 243 hastanın kayıtları TSH ve tiroid antikorları açısından incelendiğinde; 243 hastanın tamamında TSH düzeyinin bakıldığı ve bu hastaların TSH ortalamasının 0,118±0,412 mIU/ml, (N:0,4-4 mIU/L) (en küçük: 0,001 mIU/L,en büyük 4,5 mIU/L) olduğu görüldü. Hastaların 213 tanesinde antiTG bakıldığı; bu bakılan hastalardan 80 tanesinde antiTG değerinin normalin üstünde (>40 IU/ml), 17 tanesinde (% 7,9) antikor değerinin 1000 IU/ml üzerinde ölçüldüğü ve antiTG ortalamasının 252,571±626,208 IU/ml (en küçük:0 IU/ml, en büyük:3354 IU/ml) olduğu saptandı. Hastalardan 219 tanesinde antiTPO bakıldığı; bunların 128 tanesinde antiTPO değerinin normalin üstünde (>35 IU/ml), 26 tanesinde (% 11,8) antikor değerinin 1000 IU/ml üzerinde ölçüldüğü ve antiTPO ortalamasının 301,349±378,204 IU/ml (en küçük:0,2 IU/ml en büyük:1300 IU/ml) olduğu belirlendi. 243 hastanın 138 tanesinde TRAb bakıldığı; 75 tanesinde TRAb değerinin normalin üstünde (>12 U/L) , 27 tanesinde (% 19,5) değerin 100 U/L üzerinde ölçüldüğü ve TRAb ortalamasının 69,137±114,553 U/L (en küçük:0,1 U/L en büyük:405 U/L) olduğu saptandı (Tablo 7).

Tablo 7. Hipertiroidi tanılı olgularda tiroid stimülan hormon ve tiroid antikor düzeyleri değerlendirilmesi

TSH (mIU/L) antiTG (IU/ml) antiTPO (IU/ml) TRAb (U/L)

Sayı (n) 243 213 219 138

Normalden yüksek olanlar(n) 80 128 75

Ortalama 0,118 252,571 301,349 69,137

Standart sapma 0,412 626,208 378,204 114,553

En küçük değer 0,001 0 0,2 0,1

En büyük değer 4,5 3354 1300 405

TSH: Tiroid stimülan hormon; antiTG: Antitiroglobulin; antiTPO: Antitiroid peroksidaz; TRAb: TSH reseptör antikoru.

Hipertiroid tanılı 243 hastanın 183 tanesinin Graves Hastalığı tanısı aldığı saptandı. Graves tanılı hastalarda tiroid hormon ve tiroid antikor düzeyleri ROC Eğrisi analizi ile incelendi. Yapılan ROC Eğrisi analizinde Graves tanısı alan hastalarda sT3, sT4, TSH, antiTG, antiTPO, TRAb değerleri için istatistiksel olarak anlamlı bir iliĢki saptanamamıĢtır (tüm değerler için p>0,05). Ayrıca Area Under the Curve (AUC) değerleri anlamlı gözükmemektedir (ġekil 10, Tablo 8,9). Graves hastalığı tanılı hastalarda tiroid hormon ve antikor değerleri dağılımı grafiklerde gösterilmiĢtir (ġekil 11-16).

fT3: Serbest T3; fT4: Serbest T4; TSH: Tiroid stimülan hormon; antiTG: Antitiroglobulin; antiTPO: Antitiroid peroksidaz; TRAb: TSH reseptör antikoru.

ġekil 10. Graves hastalığı tanılı hastalarda tiroid hormon ve antikor düzey iliĢkisi, Receives Operating Characteristics eğrisi

Tablo 8. Graves hastalığı tanılı hastalarda tiroid hormon ve antikor düzey iliĢkisi, Receives Operating Characteristics eğrisi analizi

Area % 95 Güvenirlik Aralığı

P Üst Alt sT3 0,592 0,158 0,483 0,702 sT4 0,562 0,340 0,450 0,675 TSH 0,597 0,138 0,478 0,716 antiTG 0,495 0,934 0,358 0,631 TRAb 0,488 0,852 0,366 0,610 antiTPO 0,464 0,583 0,341 0,587

sT3: Serbest T3; sT4: Serbest T4; TSH: Tiroid stimülan hormon; antiTG: Antitiroglobulin; antiTPO: Antitiroid peroksidaz; TRAb: TSH reseptör antikoru.

Tablo 9. Graves hastalığı tanılı hastalarda tiroid hormon ve antikor değerleri, Receives Operating Characteristics eğrisi analizi

sT3 sT4 TSH antiTG antiTPO TRAb

n Geçerli 176 183 183 161 167 108 Geçerli olmayan 7 0 0 22 16 75 Ortalama 9,401 4,069 0,132 260,972 306,170 77,176 Standart Hata 0,547 0,604 0,034 50,101 29,607 11,755 Ortanca 6,7 2,66 0,015 20 85,5 15 Standart Sapma 7,281 8,191 0,460 637,680 383,747 122,166 En düĢük 2,1 0,31 0,001 0 0,2 0,03 En yüksek 50 100 4,5 3354 1300 405

sT3: Serbest T3; sT4: Serbest T4; TSH: Tiroid stimülan hormon; antiTG: Antitiroglobulin; antiTPO: Antitiroid peroksidaz; TRAb: TSH reseptör antikoru.

fT3: Serbest T3.

ġekil 11.Graves Hastalığı tanılı hastalarda serbest triiyodotironin değer dağılımı

fT4: Serbest T4.

ġekil 12. Graves hastalığı tanılı hastalarda serbest tiroksin değer dağılımı

TSH: Tiroid stimülan hormon.

antiTG: Antitiroglobulin.

ġekil 14. Graves Hastalığı tanılı hastalarda antitiroglobulin dağılımı

antiTPO: Antitiroid peroksidaz.

ġekil 15. Graves Hastalığı tanılı hastalarda antitiroid peroksidaz dağılımı

TRAb: TSH reseptör antikoru.

Graves tanılı 183 hastanın 31 tanesinde (% 16,9) egzoftalmus saptandığı belirlendi. 108 tanesinde TRAb bakıldığı; 55 tanesinde (% 50,9) TRAb değerlerinin normalin üstünde (>12 U/L) saptandığı, ortalamasının 77,176±122,166 U/L (en küçük:0,03 U/L, en büyük:405 U/L) olduğu belirlendi. 161 tanesinde antiTG bakıldığı; 59 tanesinde (%36,6) antiTG değerinin normalin üstünde (>40 IU/ml) saptandığı, ortalamasının 260,972±637,68 (en küçük:0 IU/ml, en büyük:3354 IU/ml) olduğu belirlendi. 167 tanesinde antiTPO bakıldığı; 94 tanesinde (%56,2) antiTPO değerinin normalin üstünde (>35 IU/ml) saptandığı, ortalamasının 306,17±383,747 (en küçük:0,2 IU/ml, en büyük:1300 IU/ml) olduğu belirlendi (Tablo 10).

Tablo 10. Graves hastalarında antitiroglobulin, antiperoksidaz, tiroid reseptör antikor değerlendirilmesi

antiTG (IU/ml) antiTPO (IU/ml) TRAb (U/L)

Sayı (n) 161 167 108

Normalden yüksek olanlar(n) 59 94 55

Normalden yüksek olanlar(%) 36,6 56,2 50,9

Ortalama 260,972 306,17 77,176

Standart sapma 637,68 383,747 122,166

En küçük değer 0 0,2 0,03

En büyük değer 3354 1300 405

antiTG: Antitiroglobulin; antiTPO: Antitiroid peroksidaz; TRAb: TSH reseptör antikoru.

Hipertiroidi tanılı 243 hastanın kayıtları incelendiğinde hastaların 235 tanesinin (% 96,7) medikal tedavi, 67 tanesinin (% 27,5 ) cerrahi tedavi, 42 tanesinin (% 17,2 ) RAĠ tedavisi aldığı belirlendi (Tablo 11).

Tablo 11. Hipertiroidi tanılı hastaların tedavi değerlendirmesi

RAĠ: Radyoaktif iyot tedavisi.

Medikal tedavi alan 235 hastanın 204 tanesinin propiltiourasil (PTU), 80 tanesinin metimazol (MMI) kullandığı öğrenildi. PTU kullanan hastalardan 13 tanesinde (6,3) yan etki oluĢtuğu(6 tanesinde lökopeni, 2 tanesinde karaciğer toksisitesi, 3 tanesinde alerjik reaksiyon) saptandı. MMI kullanan hastalardan 2 tanesinde (% 2,5) yan etki oluĢtuğu (alerjik reaksiyon) belirlendi (Tablo 12).

TEDAVĠ Sayı (n) %

Medikal 235 96,7

Cerrahi 67 27,5

Tablo 12. Hipertiroidi tanılı hastalardan medikal tedavi alanlarda yan etki profili değerlendirilmesi Sayı (n) Yan etki (n) Yan etki % Yan etki (lökopeni) Yan etki (KC toksisitesi) Yan etki (allerjik reaksiyon) medikal tedavi 235 15 8,8 6 2 5 PTU 204 13 6,3 6 2 3 MMU 80 2 2,5 0 0 2

KC: Karaciğer; PTU: Propiltiurasil, MMI: Metimazol.

Cerrahi tedavi alan 67 hastadan 52 tanesinde (% 77,6) postop dönemde hipotiroidi geliĢtiği saptandı. RAĠ tedavisi alan 42 hastadan 30 tanesinde (% 71,34) tedavi sonrası dönemde hipotiroidi geliĢtiği saptandı (Tablo 13).

Tablo 13. Hipertiroidi tanılı hastalardan cerrahi ve radyoaktif iyot tedavisi alanlarda tedavi sonrası hipotiroidi prevalansı

Tedavi Sayı (n) Tedavi sonrası hipotiroidizm geliĢen hasta(n) %

Cerrahi 67 52 77,6

RAĠ 42 30 71,4

RAĠ: Radyoaktif iyot tedavisi.

Cerrahi tedavi alan 67 hastadan 61 tanesinin patoloji kayıtlarına ulaĢılabildi; 54 tanesinin (% 88,5) sonucu benign, 7 tanesinin (% 11,5) sonucu malign olarak saptandı (Tablo 14).

Tablo 14. Cerrahi tedavi alan hastaların patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi

Sayı (n) %

Patoloji 61 100

Benign 54 88,5

Malign 7 11,5

TANILAR ARASINDAKĠ ANLAMLI FARKLILIKLAR

Toksik nodül tanılı hastalarda TMNG tanılı hastalara göre kilo kaybı görülme sıklığı (p=0,076) ve RAĠ tedavisi sonrası hipotiroidizm görülme sıklığı (p=0,033) daha fazla görülmüĢtür. Ultrasonografide (USG) tiromegali bulunma sıklığı tiroidit tanılı hastalarda toksik nodül

tanılı hastalara göre daha fazla bulunmuĢtur (p=0,062).

Tiroidit tanılı hastalarda TMNG tanılı hastalara göre kilo kaybı görülme sıklığı (p=0,087) ve sT3 yüksekliği (p=0,013) daha fazla saptanmıĢtır.

Graves tanılı hastalarda toksik nodül tanılı hastalara göre antiTPO pozitifliği görülme sıklığı (p=0,058) ve PTU yan etkisi görülme sıklığı (p=0,033) daha fazla görülmüĢtür.

Graves tanılı hastalarda TMNG tanılı hastalara göre kilo kaybı görülme sıklığı (p=0,055), egzoftalmi görülme sıklığı (p=0,089), sT3 yüksekliği (p=0,009) ve RAĠ tedavisi sonrası hipotiroidizm görülme sıklığı (p=0,029) fazla saptanmıĢtır.

Graves tanılı hastalarda tiroidit tanılı hastalara göre ellerde titreme Ģikayeti görülme sıklığı (p=0,032), adet düzensizliği sıklığı (p=0,019), egzoftalmi sıklığı (p=0,079), ALT yüksekliği sıklığı (p=0,025) ve MMI yan etkisi görülme sıklığı (p=0,025) daha fazla saptanmıĢtır.

NODÜL SAPTAMADA ULTRASONOGRAFĠ ĠLE SĠNTĠGRAFĠ

KARġILAġTIRILMASI

Hipertiroidi tanılı 243 hastanın verileri incelendiğinde 199 hastada hem USG hem sintigrafi yapıldığı saptandı. USG 199 hastadan 107 tanesinde nodül saptarken, sintigrafinin 81 tanesinde nodül saptadığı belirlendi. USG’nin nodül saptadığı 107 hastadan 74 tanesinde (% 69,1) sintigrafinin nodül saptadığı belirlendi. Sintigrafinin nodül saptadığı 81 hastadan 74 tanesinde (% 93,1) USG’nin nodül saptadığı belirlendi. Hem sintigrafi hem USG ile değerlendirilen 199 hastanın 33 tanesinde USG’nin sintigrafinin saptayamadığı nodülleri saptadığı; 7 tanesinde sintigrafinin USG’nin saptayamadığı nodülleri saptadığı; 159 tanesinde (% 79,8) ise her iki yöntemin aynı sonucu verdiği anlaĢıldı (Tablo 15).

Receives Operating Charachteristics eğrisi analizine göre USG’nin nodül saptama istatistiği değerlendirildiğinde AUC değerinin 0,808; sensitivitesinin % 91,3 spesifitesinin ise % 72 olduğu belirlendi.

Receives Operating Charachteristics eğrisi analizine göre sintigrafinin nodül saptama istatistiği değerlendirildiğinde AUC değerinin 0,817; sensitivitesinin % 69,1, spesifitesinin % 92,3 olduğu belirlendi.

Sintigrafinin pozitif ‘‘Likely Hood Ratio’’ (LHR) 8,97 negatif LHR 0,33 olarak hesaplanmıĢtır. USG’nin pozitif LHR 3,26 negatif LHR 0,31 olarak hesaplanmıĢtır. Yapılan doğruluk / keskinlik hesaplamasında USG için % 66,5 sintigrafi için % 77,9 değerleri verilmiĢtir.

Tablo 15. Ultrasonografi ve sintigrafi ile nodül saptama değerlendirilmesi

Yöntem Sayı (n) %

USG ve sintigrafi yapılan toplam 199 100

USG (+) sintigrafi (-) nodül 33 16,5

Sintigrafi (+) USG (-) nodül 7 3,5

USG (+) ve sintigrafi (+) nodül 74 37,1

USG: Ultrasonografi.

KORELASYONLAR

YaĢ ile; çarpıntı arasında (r: -0,127; p<0,05), saç dökülmesi arasında (r: -0,145; p<0,05), sinirlilik Ģikayeti arasında (r: -0,168; p<0,01) negatif korelasyon saptanmıĢ olup gençlerde çarpıntı, saç dökülmesi ve sinirlilik Ģikayetlerinin daha sık gözüktüğü belirlenmiĢtir.

YaĢ ile; osteoporoz arasında(r:0,483; p<0,001), fizik muayene ve EKG’ de AF saptanması arasında (r:0,202; p<0,01), fizik muayenede saptanan HT arasında (r:0,189; p<0,01) pozitif korelasyonlar saptanmıĢ olup yaĢlılarda osteoporoz, AF ve HT’un daha yüksek oranda bulunduğu saptanmıĢtır.

Ailede tiroid hastalığı öyküsü ile yaĢ arasında negatif olarak anlamlı iliĢki saptanmıĢ olup (r: -0,160; p<0,05) gençlerde ailede tiroid hastalığı öyküsünün daha sık bulunduğu belirlenmiĢtir.

YaĢ ile egzoftalmi arasında negatif (r= -0,185; p<0,01), fizik muayenede tremor tespit edilmesi ile pozitif (r=0,144; p<0,05) korelasyon tespit edilmiĢ olup egzoftalminin gençlerde, fizik muayenede tremorun yaĢlı hastalarda daha sık tespit edildiği belirlenmiĢtir. Egzoftalmi ile TRAb pozitifliği arasında anlamlı iliĢki saptanmamıĢ olup (r=0,64; p<0,454) egzoftalmi ve TRAb pozitifliğinin sıkça beraber bulunmadığı sonucuna varılmıĢtır. Egzoftalmi ile antiTG yüksekliği arasında (r= -0,091; p=0,186) ve antiTPO arasında (r= -0,030; p=0,662) anlamlı iliĢki saptanmamıĢtır. Egzoftalmi ile sT3 yüksekliği arasında (r=0,048; p=0,139) ve sT4 yüksekliği arasında (r= -0,027; p=0,674) anlamlı iliĢki saptanmamıĢtır.

Fizik muayenede taĢikardi tespit edilmesi ile sT3 yüksekliği arasında anlamlı iliĢki saptanırken (r=0,252; p<0,001) sT4 yüksekliği arasında anlamlı iliĢki saptanmamıĢtır (r=0,11; p=0,865). Fizik muayenede tremor tespit edilmesi ile sT3 yüksekliği arasında (r=0,048; p=0,465) ve sT4 yüksekliği arasında (r=0,046; p=0,480) anlamlı iliĢkiler saptanmamıĢtır.

anlamlı iliĢki saptanmamıĢ olup (r=0,163; p=0,064 ve r=0,090; p=0,296), TRAb pozitifliği ile sT3 ve sT4 yüksekliğinin sıkça beraber gözükmediği sonucuna varılmıĢtır. AntiTG pozitifliği ile sT4 yüksekliği arasında anlamlı iliĢki saptanmıĢ olup (r=0,157; p<0,05) antiTG pozitifliği ile sT4 yüksekliğinin sıklıkla beraber bulunduğu sonucuna varılmıĢtır. AntiTG pozitifliği ile sT3 yüksekliği arasında anlamlı iliĢki saptanmamıĢ olup (r=0,107; p=0,128) antiTG pozitifliği ve sT3 yüksekliğinin sıklıkla beraber bulunmadığı sonucuna varılmıĢtır.

Antitiroid peroksidaz pozitifliği ile sT4 yüksekliği (r= -0,017; p=0,805) ve sT3 yüksekliği (r= -0,020; p=0,771) arasında anlamlı iliĢkiler saptanmamıĢ olup antiTPO pozitifliği ile sT3 ve sT4yüksekliğinin sıklıkla beraber bulunmadığı sonucuna varılmıĢtır.

Antitiroglobulin pozitifliği ile TRAb pozitifliği arasında anlamlı iliĢki saptanmamıĢ olup (r= 0,068; p=0,449), antiTPO pozitifliği ile TRAb pozitifliği arasında da anlamlı iliĢki saptanmamıĢtır ( r=0,038; p=0,672). AntiTG ve antiTPO pozitifliği ile TRAb pozitifliğinin tüm hipertiroidi hastaları için anlamlı derecede birliktelik göstermediği sonucuna varılmıĢtır.

Sintigrafide diffüz hiperplazi saptanması ile TRAb yüksekliği arasında anlamlı iliĢki saptanmıĢtır (r=0,318; p<0,01). Sintigrafide multinodül tespit edilmesi ile USG’de nodül tespit edilmesi arasında (r=0,210; p<0,01), sintigrafide tek nodül tespit edilmesi ile USG’de nodül tespit edilmesi arasında (r=0,803; p<0,01) ve keza USG’de tiromegali saptanması ile sintigrafide diffüz hiperplazi arasında (r=0,177; p<0,05) anlamlı iliĢkiler saptanmıĢ olup USG ile sintigrafi tiromegali ve nodül saptanması açısından korelasyon göstermektedir.

Sintigrafide tek nodül tespit edilmesi ile RAĠ tedavisi seçimi arasında anlamlı iliĢki saptanırken (r=0,717; p<0,001) cerrahi tedavi seçimi arasında anlamlı iliĢki saptanmamıĢtır (r=0,081; p=0,254). Sintigrafide multinodül saptanması ile RAĠ tedavi seçimi arasında anlamlı iliĢki saptanmazken (r= -0,039; p=0,583), cerrahi tedavi seçimi arasında anlamlı iliĢki saptanmıĢtır (r=0,212; p<0,01). Sintigrafide diffüz hiperplazi saptanması ile RAĠ tedavisi seçimi arasında (r= -0,48; p=0,496) ve cerrahi tedavi seçimi arasında (r= -0,97; p=0,170) anlamlı iliĢkiler saptanmamıĢtır.

Cerrahi tedavi seçimi ile tedavi sonrası hipotiroidizm görülmesi arasında anlamlı iliĢki saptanırken (r=0,96; p<0,001) RAĠ tedavi seçimi ile anlamlı iliĢki saptanmamıĢtır (r=0,96; p=0,552). Hipotiroidizmin cerrahi tedavi sonrası sıklıkla, RAĠ tedavisi sonrası ise bazen geliĢebileceği söylenebilir. Tablo 16’da korelasyonlar gösterilmiĢtir.

Tablo 16. Korelasyonlar

KarĢılaĢtırma Korelasyon Yorum

yaĢ-çarpıntı r= -0,127; p<0,05 çarpıntı gençlerde daha sık gözükmektedir yaĢ-saç dökülmesi r= -0,145; p<0,05 saç dökülmesi gençlerde daha sık

gözükmektedir

yaĢ-sinirlilik r=-0,168; p<0,01 sinirlilik gençlerde daha sık gözükmektedir yaĢ-osteoporoz r=0,483; p<0,001 osteoporoz yaĢlılarda daha sık _{gözükmektedir} yaĢ-AF r=0,202; p<0,01 AF yaĢlılarda daha sık saptanmaktadır yaĢ-FM 'de HT saptanması r=0,189; p<0,01 FM' de HT yaĢlılarda daha sık _{saptanmaktadır} yaĢ-ailede tiroid hastalığı r: -0,160; p<0,05 ailede tiroid hastalığı öyküsü gençlerde daha

sık saptanmaktadır yaĢ-egzoftalmi r= -0,185; p<0,01 egzoftalmi gençlerde daha sık

gözükmektedir yaĢ- tremor r=0,144; p<0,05 tremor yaĢlılarda daha sık tespit

edilmektedir

egzoftalmi-TRAb pozitifliği r=0,64; p<0,454 egzoftalmi ile TRAb pozitifliği sıkça _{beraber bulunmamaktadır} egzoftalmi-antiTG pozitifliği r= -,0,091; p=0,186 egzoftalmi ile antiTG pozitifliği sıkça

beraber bulunmamaktadır egzoftalmi-antiTPO pozitifliği r= -0,030; p=0,662 egzoftalmi ile antiTPO pozitifliği sıkça

beraber bulunmamaktadır

egzoftalmi-sT3 yüksekliği r=0,048; p=0,139 egzoftalmi ile sT3 yüksekliği sıkça beraber _{bulunmamaktadır} egzoftalmi-sT4 yüksekliği r= -0,027; p=0,674 egzoftalmi ile sT4 yüksekliği sıkça beraber _{bulunmamaktadır} taĢikardi-sT3 yüksekliği r=0,252; p<0,001 taĢikardi ile sT3 yüksekliği sıkça beraber

bulunmaktadır

taĢikardi-sT4 yüksekliği r=0,11; p=0,865 taĢikardi ile sT4 yüksekliği sıkça beraber bulunmamaktadır

tremor-sT3 yüksekliği r=0,048; p=0,465 tremor ile sT3 yüksekliği sıkça beraber _{bulunmamaktadır} tremor-sT4 yüksekliği r=0,046; p=0,480 tremor ile sT4 yüksekliği sıkça beraber _{bulunmamaktadır} TRAb-sT3 yüksekliği r=0,163; p=0,064 TRAb ile sT3 yüksekliği sıkça beraber

görülmemektedir

TRAb-sT4 yüksekliği r=0,090; p=0,296 TRAb ile sT4 yüksekliği sıkça beraber görülmemektedir

antiTG-sT3 yüksekliği r=0,157; p<0,05 antiTG ile sT3 yüksekliği sıklıkla beraber _{görülmektedir} antiTG-sT4 yüksekliği r=0,107; p=0,128 antiTG ile sT3 yüksekliği sıklıkla beraber _{görülmemektedir} antiTPO-sT4 yüksekliği r= -0,017; p=0,805 antiTPO ile sT4 yüksekliği sıklıkla beraber

gözükmemektedir

antiTPO-sT3 yüksekliği r= -0,020; p=0,771 antiTPO ile sT3 yüksekliği sıklıkla beraber gözükmemektedir

antiTG-TRAb r= 0,068; p=0,449 antiTG-TRAb yüksekliği sıklıkla beraber _{gözükmemektedir} antiTPO-TRAb r=0,038; p=0,672 antiTPO-TRAb yüksekliği sıklıkla beraber _{gözükmemektedir} cerrahi tedavi-tedavi sonrası

hipotiroidizm r=0,96; p<0,001

cerrahi tedavi sonrası hipotiroidizm görülme sıklığı yüksektir

RAI-tedavi sonrası hipotiroidi r=0,96; p=0,552 RAI tedavisi sonrası hipotiroidizm görülme sıklığı yüksek değildir

AF: Atriyal fibrilasyon FM: Fizik muayene HT: Hipertansiyon TRAb: TSH reseptör antikoru antiTG: Antitiroglobulin antiTPO: Antitiroid peroksidaz sT3: serbest T3 sT4: serbest T4 RAĠ: Radyoaktif iyot

TARTIġMA

Hipertiroidizm toplumda 2000 yetiĢkinin 1 tanesinde görülen önemli bir sağlık sorunudur. Genel olarak kadınlarda erkeklere nazaran daha sık gözükmektedir ve yaĢam boyu tüm insanların % 1’ini etkiler. Etyolojisine bakıldığında graves hastalığı birinci sırayı almaktadır. Tanı koyma amacıyla dikkatli bir anamnez, fizik muayene, laboratuar testleri ve görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Tedavide medikal, cerrahi ve RAĠ seçenekleri bulunmaktadır.

Biz bu retrospektif çalıĢmamızda hipertiroidi tanılı 243 hastanın poliklinik kayıtlarını inceledik. Bu hastaların 174 (% 72)’si kadın, 69 (% 28)’i erkek olup bu hastaların yaĢ ortalaması 42,5±14,8 olarak saptanmıĢtır. Genel yaĢ ortalamalarına bakıldığında hipertiroidi etyolojisinde ilk iki sırayı alan nedenlerden Graves Hastalığı daha genç toksik nodül ise daha yaĢlı hastalarda görülmektedir.

Ġngiltere’de yapılan prospektif bir çalıĢmada hipertiroidizmin kadınlarda erkeklere nazaran daha sık gözüktüğü ve yılda her 1000 kadının 0,8’inde hipertiroidizm saptandığı rapor edilmiĢtir (28). Yapılan bir çalıĢmada Golden SH ve ark. (29) Amerika BirleĢik Devletleri’nde hipertiroidizm prevalansını % 1,3; Tunbridge WM ve ark. (30) Ġngiltere’ de bu oranı kadınlar için % 2 erkekler için % 0,2 olarak rapor etmiĢlerdir.

ÇalıĢmamızda endokrinoloji polikliniğimize baĢvuran hipertiroidi tanılı hastaların % 72’ sinin kadın % 28’inin erkek olduğu tespit edildi. Literatüre baktığımızda yapılan bir çalıĢmada bu oranın kadınlar için % 78,6 erkekler için % 21,4 olduğu belirtilmiĢtir (31). Bu sonuç çalıĢmamızda çıkan sonuçla örtüĢmektedir. ÇalıĢmamızda çıkan bir diğer sonuç ise Graves hastalarının genç hastalarda (yaĢ ortalaması 40,5±14,6) daha sık, toksik nodülün ise yaĢlı hastalarda (yaĢ ortalaması 51,6±13,4) daha sık ortaya çıktığıdır. Nitekim yapılan bir çalıĢmada toksik multinodüler guatrın yaĢlı hastalarda hipertiroidi etyolojisinde en sık etken olduğu belirtilmiĢtir (31). Yine

Danimarka’da yayınlanan bir çalıĢmada Graves tanılı hastaların yaĢ ortalaması 46, TMNG tanılı hastaların yaĢ ortalaması 75,2; toksik adenom tanılı hastaların yaĢ ortalaması 66,5 olarak saptanmıĢtır (32).

Hipertiroidi tanılı hastalarda sık görülen semptomlar; sinirlilik, zayıflık, iĢtah artıĢına rağmen kilo kaybı, sıcağa tahammülsüzlük, terleme, titreme, çarpıntı, ishal, uykusuzluk, kadınlarda oligomenore, amenore, erkeklerde jinekomasti ve erektik disfonksiyondur (33,34). ÇalıĢmamızda çıkan sonuçlara baktığımızda en sık görülen semptomların sırasıyla çarpıntı, kilo kaybı, terleme, ellerde titreme, sinirlilik, uykusuzluk, saç dökülmesi ve adet düzensizliği olduğu saptanmıĢtır. Elde ettiğimiz veriler literatürle uyumluluk göstermektedir.

ÇalıĢmamızda hipertiroidi kliniği olan hastalarımızda en sık saptadığımız bulgular guatr, egzoftalmus, nodül, hipertansiyon, taĢikardi, atrial fibrilasyon ve tremordu. Yaptığımız korelasyonlarda HT (r:0,189; p<0,01) , AF (r:0,202; p<0,01) ve tremorun (r=0,144; p<0,05) yaĢlı hastalarda daha sık saptandığını tespit ettik. Bu alanda yapılan bir çalıĢmada AF ve iĢtahsızlığın yaĢlı hastalarda daha sık görüldüğü diğer bulguların genç hastalarda daha sık gözüktüğü belirtilmiĢtir (35).

ÇalıĢmamızda hastaların 50 tanesinde osteoporoz açısından kemik mineral dansitometrisi yapıldığı ve 16 tanesinde (% 23) osteoporoz tespit edildiği saptandı. Literatüre baktığımızda yapılan bir çalıĢmada bu oranın % 60 olarak rapor edildiğini görmekteyiz (36). ÇalıĢmamızdaki oranın literatüre göre düĢük çıkmasının sebebi hastaların yalnızca bir kısmında kemik mineral dansitesi ölçümü yapılmıĢ olması ve tedavi ile osteoporozun gerileyebileyeceği olabilir. Nitekim her ne kadar kemik mineral dansitesinde tedavi ile ne kadar düzelme olduğuna dair net görüĢ olmasa da bu konuda yapılan iki çalıĢmada tedavi ile % 12-28 hastada osteoporozda düzelme olduğu belirtilmiĢtir (37,38). Dolayısıyla biz hipertiroidinin bilinen bir sekonder osteoporoz nedeni olması sebebiyle hipertiroidi tespit edilen her hastada mutlaka osteoporoz araĢtırılması gerektiğini, hem osteoporoz tedavisinin yapılması hem de hipertiroidi tedavisi ile osteoporozda iyileĢme açısından hastaların gözlemlenmesi gerektiğini düĢünüyoruz.

ÇalıĢmamızda Graves tanılı hastaların % 16,9’unda egzoftalmus saptandığını tespit ettik. Literatüre bakıldığında Graves’li hastaların yaklaĢık yarısında Graves oftalmopatisi olduğu belirtilmekte. Burch HB ve ark. (39) yaptığı çalıĢmada bu oran % 40; Bartley GB ve ark. (40) yaptığı çalıĢmada % 62 olarak belirtilmiĢtir. ÇalıĢmamızdaki sonucun literatüre göre düĢük çıkmasının sebebi bazı hastaların dıĢmerkezde tanı konup tedavi altında tarafımıza yönlendirilmiĢ olması ve göz bulgularının hastalık süresince değiĢik zamanlarda ortaya çıkabilmesi olabilir. Nitekim literatürde tedavi ile Graves oftalmapatisinin gerilediğine dair

görüĢler bu kanımızı desteklemektedir. Bartalena L ve ark. (41) yaptığı çalıĢmada RAĠ ve prednizon tedavisi ile oftalmopatili vakaların % 67’sinde iyileĢme görüldüğü bildirilmektedir. Wiersinga WM ve ark. (42) yaptığı çalıĢmada ise göz bulgularının her zaman hipertiroidi ve guatr ile eĢzamanlı görülmediği belirtilmiĢtir.

ÇalıĢmamızda egzoftalmus ile tiroid hormon, tiroid antikor ve TRAb düzeyleri arasında korelasyon saptamadık. Egzoftalmus ile sT3 (r=0,048; p=0,139), sT4 (r= -0,027; p=0,674 ), antiTG (r= -,0,091; p=0,186), antiTPO (r= -0,030; p=0,662), TRAb (r=0,64; p=0,454) arasında anlamlı iliĢki olmadığını saptadık. Literatüre bakıldığında Nagy EV ve ark. (43) yaptığı çalıĢmada egzoftalmus ile tiroid hormon düzeyleri ve tiroid antikorları arasında korelasyon saptanmadığı belirtilmiĢtir, bu anlamda çalıĢmamızda çıkan sonucu destekler niteliktedir. Nishikawa M ve ark. (44) yaptığı çalıĢmada ise TRAb değerleri ile egzoftalmus arasında güçlü iliĢki olduğu belirtilmektedir. Bu durumun gerek egzoftalmusun hipertiroidizm seyri esnasında farklı zamanlarda ortaya çıkabilmesi ve tedavi ile gerileyebilmesi gerekse de TRAb değerlerinin tedavi ile gerileyebilmesi ve farklı ölçüm metodları nedeniyle duyarlılığının farklı oluĢu ile açıklanabileceği, dolayısıyla hasta seçimindeki farklılığın egzoftalmus ve TRAb arasındaki korelasyonu etkilediği düĢüncesindeyiz.

ÇalıĢmamızda yaptığımız korelasyonlar sonucu egzoftalmus görülme sıklığının Graves tanılı hastalarda TMNG tanılı hastalara (p=0,089) ve tiroidit tanılı hastalara (p=0,079) göre artmıĢ olduğunu saptadık. Bu sonuç egzoftamusun Graves’li hastaların yaklaĢık yarısında bulunması ve diğer otoimmün tiroid hastalıklarında da görülebilmesine rağmen Graves tanısını desteklemesi açısından önemli bir parametre olduğunu düĢündürmektedir.

Bilindiği üzere Graves tanısında TSH, sT3, sT4, antiTG, antiTPO ve TRAb kullanılmaktadır. Literatüre baktığımızda ayırıcı tanıda özellikle TRAb testi önerilmektedir. Yapılan bir çalıĢmada TRAb testinin Graves tanısında % 98 spesifite ve % 99 sensitivite gösterdiği belirtilmektedir (17). BaĢka bir çalıĢmada TRAb testinin spesifitesi % 99,6 sensitivitesi % 98,8 olarak belirtilmiĢtir (45). Graves Hastalığı tanısında TRAb pozitifliği oranı yapılan bir çalıĢmada % 88,2 (46); bir diğer çalıĢmada % 80 (47) olarak bildirilmiĢtir. Ġngiltere’de yapılan bir çalıĢmada ise yine TRAb testinin spesifik olduğu vurgulanmıĢ, Graves’li hastalarda tirotoksikoz derecesi ile TRAb değeri arasında korelasyon olduğu (r= 0,52; p< 0,01) tespit edilmiĢtir (48). Aynı zamanda literatürde TRAb testinin relaps tahmininde kullanılabileceğine dair önerilerde bulunulmuĢtur. Yapılan bir araĢtırmada TRAb testinin ( eĢik değer > 10 IU/L alındığında) Graves relapsını tahmin etmede yüksek spesifiteye (% 92) sahip olduğu bildirilmiĢtir (49). Tiroid antikorlarının Graves Hastalığı tanısındaki yerine bakıldığında; yapılan bir araĢtırmada Graves tanılı hastalarda antiTPO % 74 oranında pozitif saptandığı (50), yine baĢka bir araĢtırmaya göre antiTG pozitifliğinin % 53

oranında saptandığı göze çarpmaktadır (46).

ÇalıĢmamızda graves tanılı hastalarda TRAb pozitifliği oranı % 50,9; antiTG pozitifliği oranı % 36,6; antiTPO pozitifliği oranı ise % 56,2 saptanmıĢtır. ROC eğrisi analizine göre Graves tanılı hastalarda TSH, sT3, sT4, antiTG, antiTPO, TRAb değerleri için istatistiksel olarak anlamlı iliĢki saptanmamıĢtır. Biz bunun nedeninin hastalarımızın bu testlerinin farklı merkezlerde yapılmasından dolayı testlerdeki duyarlılığın değiĢken ve referans aralıklarının farklı olmasından ayrıca bazı hastalarda tedavi altında antikor ve TRAb değerinin gerilemesinden kaynaklanmıĢ olabileceğini düĢündük. Nitekim literatür de bu kanımızı desteklemektedir. Tedavi ile tiroid antikor ve TRAb değerlerinin gerilediği bildirilmektedir (50-52). Bu nedenle literatür de göz önüne alınarak; her hastanın tanı anında antikor ve TRAb değeri bakılmasının hem ayırıcı tanı hem de tedavi yanıtı ile relaps tahmininde yararlı olabileceği kanaatindeyiz.

ÇalıĢmamızda hipertiroidi tanılı hastalarda karaciğer fonksiyon testlerini değerlendirdik. ALT-AST bakılan 232 hastanın 25 tanesinde (% 10) ALT değerinin normalin üzerinde olduğunu, 37 tanesinde (% 15,9) AST değerinin normalden yüksek saptandığını belirledik. Literatürde çeĢitli serilerde anormal karaciğer fonksiyon testleri % 15-76 oranında verilmektedir (53,54). Karaciğer fonksiyon testlerindeki bu anormalliğin yalnızca hipertiroidiye bağlı olabildiği gibi hipertiroidi nedeniyle oluĢan kalp yetmezliğine veya hipertiroidi ile eĢzamanlı baĢka nedenlerden dolayı karaciğer hasarı olabileceği belirtilmektedir (55).

Ayrıca Graves Hastalığı’nın % 10 oranında diğer otoimmun durumlarla beraber görülebileceğine dair görüĢler (56) olmakla beraber primer biliyer siroz, otoimmun hepatit ve çeĢitli kronik karaciğer hastalıklarıyla da iliĢkisi olduğuna dair görüĢler (57) de mevcuttur. ÇalıĢmamızdaki bu oranın literatüre göre nispeten düĢük çıkmasının sebebi bazı hastaların tedavi baĢlandıktan sonra polikliniğimize yönlendirilmiĢ olması ve yeterli veri kaydı olmamasına bağlı olabilir.

ÇalıĢmamızda araĢtırdığımız bir husus da hipertirioidili hastalarda anemi varlığı idi. 234 hastada Hb düzeyi bakıldığı bunların 65 tanesinde (% 27,7) anemi tespit edildiğini gördük. Literatüre baktığımızda hipertiroidili hastalarda eritrosit kitlesinin arttığı ancak çeĢitli metabolik nedenlerden ötürü eritrosit yaĢam ömrünün kısaldığı dolayısıyla Hb ve hematokrit değerinde düĢme görüldüğü belirtilmektedir (58). Omar S ve ark. (59) yaptığı bir çalıĢmada hastaların % 40,9’unda anemi olduğu; sT4 değeri ile eritrosit sayısı ve Hb değeri arasında güçlü iliĢki olduğu ve tedavi ile anemide düzelme görüldüğü rapor edilmiĢtir. Hambsch K ve ark. (60) yaptığı araĢtırmada ise hastaların % 38’inde normokrom normositer anemi tespit edildiği vurgulanmıĢtır. ÇalıĢmamızdaki sonuçlar literatürdekine yakın olsa da daha az çıkmasının sebebinin hastalarımızın bir kısmının polikliniğimize baĢvurduğunda antitiroid ve anemi tedavisi görmesi olduğunu

düĢünmekteyiz.

ÇalıĢmamızda görüntüleme yöntemlerinden USG ve sintigrafinin nodül saptama açısından karĢılaĢtırılmasını değerlendirdik. AraĢtırmamızda ROC eğrisi analizine göre değerlendirildiğinde USG nin nodül saptamada sensitivitesinin % 91,3, spesifitesinin % 72 olduğu; yine aynı yöntemle sintigrafinin nodül saptamada sensitivitesinin % 69,1, spesifitesinin % 92,3 olduğunu belirledik. Bu sonuçlarla nodül saptama açısından USG’nin daha sensitif, sintigrafinin ise daha spesifik olduğu sonucuna vardık. Literatürde bu yönde yapılan çalıĢmalarda tiroid nodülü olan her hastada yüksek çözünürlüklü USG’nin en duyarlı test olduğu belirtilmektedir (61,62).

Literatürde palpable tiroid nodülün popülasyonda % 5 oranında görüldüğü (30,63) ancak otopsi serilerine bakıldığında % 50 oranında insidental tiroid nodülü saptandığı belirtilmiĢtir (64). Genel olarak bakıldığında tiroid nodüllerinin % 5-10’unun malign olduğu araĢtırmalarda ortaya çıkmıĢtır (65,66). Bu amaçla olsa gerek literatürde USG ve sintigrafinin malign tiroid nodüllerini tahmin etmedeki baĢarısı üzerine çalıĢmalar olduğunu gördük. Yapılan bir çalıĢmada sintigrafinin kanseröz tiroid nodülünü tahmin etmedeki sensitivitesi % 91, spesifitesi ise % 19; aynı çalıĢmada USG’nin sensitivitesi % 100, spesifitesi % 14 bulunmuĢtur (67). Yine yapılan baĢka bir çalıĢmada sintigrafi için sensitivite % 95,8, spesifite % 21,1 bulunmuĢken (68); bir diğer çalıĢmada USG için sensitivite % 93,8, spesifite % 66 bulunmuĢtur (69). Bu çalıĢmalardaki ortak öneri USG ve sintigrafinin tek baĢlarına malignite tahmininde yeterli olmadığı, malignite potansiyeli için ipuçları verebileceğidir. Literatür ıĢığında ve çalıĢmamızdaki sonuçlar göz önüne alındığında; USG’nin tiroid anatomisini değerlendirme ve tiroid boyutu, nodül yapısı hakkında detaylı fikir vermede, sintigrafininse nodül fonksiyonu özellikle hipertiroidili hastada hormon kaynağının nodül olup olmadığı hakkında fikir vermede kullanılması gerektiği kanaatindeyiz.

ÇalıĢmamızda hipertiroidili hastalarda seçilen tedavi modalitelerine baktığımızda hastaların % 96,7’sinin medikal tedavi, % 27,5’inin cerrahi tedavi, % 17,2’sinin RAĠ tedavisi aldığını saptadık. Bu sonuçlardan hastaların çok büyük bir kısmında medikal tedavinin baĢlangıç tedavisi olduğu sonucuna vardık. Nitekim son yayınlarda da bu görüĢümüzü destekler tarzda ifadeler olduğunu saptadık (70).

Bir baĢka yayında toksik nodüler guatrda RAĠ tedavisinin tercih edildiği belirtilmektedir (71). Yaptığımız çalıĢmada sintigrafide tek nodül saptanan hastalarda RAĠ tedavisi ile anlamlı korelasyon saptanırken (r=0,717; p<0,001) sintigrafide multinodül saptanan hastalarda cerrahi tedavi ile anlamlı iliĢki saptanmıĢtır (r=0,212; p<0,01).

Literatürde Graves Hastalığı için medikal tedavinin en yaygın tedavi modalitesi olduğu belirtilmekte; RAĠ tedavisinin cerrahi tedaviye göre daha ekonomik, güvenli ve efektif olmasından dolayı tercih edilmesi; cerrahi tedavinin ise seçilmiĢ hastalarda ( malignensi riski, büyük guatr ve

bası bulgusu, aktif oftalmopati gibi) uygulanması önerilmektedir (72-74). Yaptığımız çalıĢmada gravesli hastaların 176 tanesinin (% 96,1) medikal, 30 tanesinin (% 16,3) RAĠ, 47 tanesinin (% 25,6) cerrahi tedavi almıĢ olduğunu saptadık. Literatürle uyumlu olarak en yaygın tedavi seçeneğinin medikal tedavi olduğunu belirledik. Bununla beraber muhtemelen hasta populasyonu ve hasta seçimi gibi özelliklerden dolayı cerrahi tedavinin literatürde önerilenin aksine RAĠ tedavisine göre daha çok tercih edildiğini saptadık.

Graves’li hastalarda medikal tedavi dıĢında RAĠ veya cerrahi tedavi için anlamlı iliĢki saptamadık. (Sintigrafide diffüz hiperplazi saptanması ile RAĠ tedavisi seçimi arasında (r= -0,48; p=0,496) ve cerrahi tedavi seçimi arasında (r= -0,97; p=0,170) anlamlı iliĢkiler saptanmamıĢtır.) Bu farklılığın sebebinin RAĠ ve cerrahi tedavi alan hastaların bir kısmının poliklinik takibimizden çıkması nedeniyle veri eksiğine bağlı oluğunu düĢünmekteyiz.

Yukarıda da belirtildiği gibi medikal tedavi hipertiroidizmde en yaygın tedavi seçeneğidir. Bu amaçla en sık MMI ve PTU kullanılmaktadır. Tabii her ilaç gibi bu ilaçların da yan etkileri mevcuttur. ÇalıĢmamızda PTU kullanan 204 hastanın 13 tanesinde (% 6,3), MMI kullanan 80 hastanın 2 tanesinde (% 2,5) ilaca bağlı yan etki geliĢtiği ve ilaç değiĢimine gidildiğini saptadık. PTU’ya bağlı yanetkilerin 6 tanesi lökopeni, 2 tanesi karaciğer toksisitesi, 3 tanesi ise alerjik reaksiyon; MMI’ya bağlı 2 yan etki de alerjik reaksiyon olarak kaydedildi. Literatüre bakıldığında Bartalena L ve ark. (75) antitiroid ilaç yan etkilerinin % 3-5 civarında olduğunu, en ciddi yan etki olan agranülositozun % 0,1-0,5 civarında olduğunu bildirmiĢlerdir. Bir baĢka yayında (74) antitiroid ilaçların minör yan etkilerinin (alerjik reaksiyon, artralji gibi) insidansını % 13; major yan etkilerinin( agranülositoz, hepatotoksisite) insidansını % 0,2-0,5 olarak vermekte ve bu yan etkilerin MMI’da daha az görüldüğü ifade edilmektedir. Yine MMI’nın PTU’ya oranla daha efektif, daha güvenli ve tek doz kullanım nedeniyle hasta uyumu avantajları olduğu belirtilmektedir (76-78). Bununla beraber gebelikte özellikle ilk trimesterde MMI kullanımı ile teratojenite riski nedeniyle PTU kullanımı önerilmektedir (79). ÇalıĢmamızda çıkan sonuçlar literatürle uyumlu gözükmektedir. Bu anlamda ilaç seçimi hasta bazlı yapılmalı ve yan etkiler açısından dikkatli olmak gerektiği kanaatindeyiz.

ÇalıĢmamızda cerrahi ve RAĠ tedavisi sonrası hipotiroidizm sonuçlarını değerlendirdik. Cerrahi tedavisi sonrası hipotiroidizm görülme oranı % 77,6; RAĠ tedavisi sonrası % 71,4 olarak belirlendi. Yaptığımız korelasyonda cerrahi tedavi ile postoperatif hipotoridizm arasında anlamlı iliĢki saptanırken (r=0,96; p<0,001); RAĠ tedavisi ile tedavi sonrası hipotiroidizm arasında anlamlı iliĢki saptanmadı (r=0,96; p=0,552). Böylece cerrahi tedavi alan hastaların çoğunda hipotiroidizm görüldüğü; RAĠ tedavisi alan hastaların bir kısmında hipotiroidizm görüldüğü sonucuna vardık. Literatüre baktığımızda Türkiye’de yapılan bir çalıĢmada RAĠ sonrası 1 yıl

içinde hipotiroidizm geliĢme oranı % 16,9 olarak verilmekte (80), baĢka bir çalıĢmada 10 yıl içinde hipotiroidizm geliĢme oranı % 50 civarında olduğu belirtilmektedir (81). Bir diğer kaynakta ise 1 yıl sonunda bu oran % 67,9 olarak verilmektedir (82). Cerrahi sonrası hipotiroidizm oranı ise bir çalıĢmada 25 yıl içinde % 50 olarak verilmiĢtir (83). Görüldüğü üzere çalıĢmamız dahil farklı kaynaklarda farklı oranlar verilmektedir. Bu farklılığın sebebinin RAĠ için verilen tedavi dozu ve tedavi sonrası takip süresi; cerrahi tedavi için ise yapılan operasyonun Ģekli ve yine takip süresi olabileceğini düĢündük.

ÇalıĢmamızda tiroidektomi sonucu operasyon materyallerinin patoloji sonuçlarını inceledik. Bu materyallerin % 88,5’inin benign % 11,5’inin malign karakterde olduğunu tespit ettik. Bu alanda yapılan çalıĢmalara baktığımızda çalıĢmamızda çıkan sonuçla uyumlu bulgular olduğunu görmekteyiz. Cohen ve ark. (84) malignite oranını % 5-10 olarak vermektedir. Türkiye’ de yapılan bir çalıĢmada toksik multinodüler guatr için malignite oranı % 9; nontoksik multinodüler guatr için % 10,58 olarak bildirilmiĢtir (85).