T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KALP VE DAMAR CERRAHİSİ
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Yrd. Doç. Dr. Volkan YÜKSEL
HAFİF MİTRAL YETMEZLİĞİ OLAN OLGULARIN
KORONER BAYPAS CERRAHİSİ SONRASINDA
ORTA DÖNEM TAKİPLERİNDE
SOL KALP VE MİTRAL KAPAK YAPISINDAKİ
DEĞİŞİKLİKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Ahmet OKYAY
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi arttırmamda büyük destek ve yardımlarını gördüğüm değerli hocam Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Suat CANBAZ, Prof. Dr. Murat DİKMENGİL, Prof. Dr. Turan EGE ve anlayışla eğitimime katkıda bulunan öğretim üyelerim Yrd. Doç. Dr. Serhat HÜSEYİN ve tez yöneticim Yrd. Doç. Dr. Volkan YÜKSEL ’e, tüm asistan arkadaşlarıma, hemşirelere, teknisyenlere ve personele teşekkür eder, bu zor süreçte bir an bile yanımdan ayrılmayan değerli eşime, biricik kızıma ve aileme sevgi ve şükranlarımı sunarım.
Bu çalışma Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi tarafından desteklenmiştir (Proje Numarası TÜBAP-2013/115).
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ... 1
GENEL BİLGİLER ... 3
SOL VENTRİKÜL VE MİTRAL KAPAK ANATOMİSİ ... 3
KORONER ARTER HASTALIĞI ... 8
MİTRAL KAPAK YETMEZLİĞİ ... 10
GEREÇ VE YÖNTEM ... 25
BULGULAR ... 28
TARTIŞMA ... 41
SONUÇLAR ... 46
ÖZET ... 47
SUMMARY ... 48
KAYNAKLAR ... 50
EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
EF :Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ERO :Effective Regurgitant Orifice
İABP : İntraaortik balon pulsasyonu İMY :İskemik mitral yetmezlik
KABG :Koroner arter baypas greftleme operasyonu
KAG :Koroner anjiografi
KAH :Koroner arter hastalığı KPB :Kardiyopulmoner Baypas
MY :Mitral yetmezlik
NYHA :New York Hearth Association
PTFE :Politetrafloroetilen
SV :Sol ventrikül
SVEDÇ :Sol ventrikül end diyastolik çap
SVEDV :Sol ventrikül end diyastolik volüm SVESÇ :Sol ventrikül end sistolik çap
GİRİŞ VE AMAÇ
Mitral yetmezlik, sol ventrikülde (SV) olan kanın kalbin sistolü sırasında sol atriuma (SA) geri kaçışı ile tanımlanır. Normal mitral kapak fonksiyonu kompleks bir düzende olup, sağlam mitral anulus, mitral leafletler, korda tendinealar, papiller kaslar ve SV duvarının uyum içinde çalışmasına bağlıdır (1).
Koroner arter hastalığı (KAH) nedeniyle değerlendirilip Koroner arter baypas greftleme (KABG) operasyonu adayı olan hastaların operasyon öncesi ekokardiyografik incelemelerinde iskemik etiyolojiye bağlı mitral yetmezlik değişik oranlarda bildirilmiştir (2). KAH sonrası gelişen iskemik mitral yetmezlik (İMY) primer olarak genişlemiş SV ve mitral anulusa, ya da subvalvüler yapı olarak tanımlanan mitral korda – papiller adele fonksiyon yetersizliğine dayanır ve zeminde miyokardial patoloji yattığı için sekonder mitral yetmezlik olarak tanımlanır (3).
İskemik mitral yetmezlik kronik koroner arter hastalığının sık bir komplikasyonu olup prognozu kötü yönde etkilemektedir. Orta – ileri mitral kapak yetmezliği, miyokard infarktüsü (MI) sonrası 30 günlük kalp yetmezliği – mortalite için bağımsız bir risk faktörüdür (4). Chan ve ark. (5) yaptıkları RIME çalışmasında, orta – iler mitral yetmezliği bulunan KABG uygulanan hastalara eş zamanlı mitral kapak replasmanı ya da mitral anuloplasti uygulaması ile postoperatif dönemde hastaların fonksiyonel kapasitesinin ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (EF) arttığı gösterilmiş olmasına karşın, uzamış operasyon ve hastane yatış süresine gibi faktörlerden dolayı morbidite ve mortalite oranlarının arttığını gösterilmişlerdir.
Ueno ve ark. (6) yaptıkları iki gruptan oluşan ve preoperatif dönemde hafif iskemik mitral yetmezliğe 57 hastanın katıldığı bir çalışmanın sonucu olarak, preoperatif dönemde hafif iskemik mitral yetmezliğe sahip bireyelerde mitral anuloplastinin gereksiz olduğunu
bildirmişlerdir. İskemik zeminde yetmezliği bulunan mitral kapağa yönelik tamir ya da kapak replasmanı mortalite oranlarını ciddi miktarda arttırmaktadır (7).
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği’ nde KAH ve MY tanıları ile ameliyat edilen ve ameliyattan sonra 1 yıl geçip telefon ile ulaşılabilen ve değerlendirilebilen toplam 35 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların ameliyat öncesi muayene bulguları, ekokardiografi sonuçları; hastanın ameliyat olduğu dönemdeki yatış dosyasından elde edildi. Hastalara aynı kardiyoloji uzmanı hekim tarafından ekokardiyografi uygulandı. Mitral kapakta organik kökenli yetmezlik, preoperatif dönemde orta – ileri derecede yetmezliğe sahip bireyler çalışmaya dahil edilmedi. Postoperatif dönemde yapılan fizik muayenede hastaların fonksiyonel kapasitesi NYHA sınıflaması kullanılarak tespit edildi. Transtorasik ekokardiografi, aynı klinisyen tarafından doppler modu kullanılarak doğrulandı. Ekokardiyografi ile sol ventrikül sistolik ve diyastolik çapı, sol ventrikül sistolik ve diyastolik volümü, sol atrium çapı, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, mitral kapaktaki yetmezlik derecesi Carpentier sınıflamasına göre tespit edidi. Çalışmanın hedefi ise KABG uygulanıp iskemik zeminin ortadan kaldırılması ile sol ventrikül remodelling sürecinin geriye dönüp mitral yetmezlik derecesinin gerilemesi, sol ventrikül çap ve volümlerinde ilerlemenin durması ve ejeksiyon fraksiyonunun artması ile hastaların fonksiyonel kapasitelerinin artması olarak belirlenip, hastaların mitral kapak cerrahisi ve ilişkili komplikasyonlardan korunması amaçlandı.
GENEL BİLGİLER
SOL VENTRİKÜL VE MİTRAL KAPAK ANATOMİSİ
Miyokard
Miyokard kasılma özelliğine sahip kardiak miyositlerden oluşur. Miyositler sıklıkla 120 µm boyunda ve 20-30 µm çapındadır. Her miyositin sınırında başka bir miyosit bulunur ve anastomoz yaparak kompleks 3 boyutlu bir yapı oluşturur. Endomisyum fibrokollajenöz yapıda bağ doku görevi görüp, miyositleri çevreleyip ortaya çıkan kuvvetin dağılmasını önler. Endomisyumdan daha kuvvetli bir yapıya sahip olan perimisyum, miyosit gruplarının kasılması sonrasında ortaya çıkan kuvveti yönlendirerek, kas lifleri arasında doğrultunun korunmasında görev alır (8) . Bağ doku hastalıklarında endomisyum ve perimisyumda ortaya çıkan kalite kaybı ile kalp yetmezliği gibi klinik durumlar gelişir (9).
Sol Ventrikül
Normal bir sol ventrikül, mitral aparatusu içeren giriş bölümü, tabeküller yapıyı içeren apikal kısım ve aort kapağı içeren çıkış bölümü olarak 3 kısımda incelenir. Makroskopik olarak bakıldığında koni biçimine benzer. Sol ventrikül serbest duvarı kalp zemininde en fazla kalınlığa sahip iken apekse yaklaştıkça incelir. Serbest duvarın tamamı ve septumun 2/3 apikal kısmı trabeküler yapıda olup sağ ventrikül duvarı ile karşılaştırıldığında daha düzenli yapıdadır (10). Hipertrofik kalplerde duvar kalınlığı 1 – 2 mm civarındadır. Obtüs marjin kenarında erişkin kişilerde duvar kalınlığı 12 – 15 mm arasında olup mitral anulus hizasında 15 mm civarındadır. Otopsi serilerine bakıldığında %55 ile %62 arasında apeks etrafındaki
subendokardial kas yapısı çapraz bağlara sahip olup, paralel doğrultuya sahip musküler lifler yalancı tendon adı alarak septum ile papiller kaslar ya da parietal duvar arasında uzanırlar (11, 12).
İnterventriküler septum normal bir kalpte kavisli bir yapıya sahip olup sol ventriküldeki yüksek sistolik basınçtan dolayı sağ ventrikül boşluğuna konveks biçimde uzanır (Şekil 1) . Sağ ventrikül infindubulum yapısından dolayı septumun sağ ve sol ventrikül yüzeyleri asimetrik yapıdadır. Aortik kapağa yakın kısmı fibröz yapıda olup, apekse kadar membranöz septum ismini alır ve apeks etrafında az bir bölge musküler yapıdadır. Sağ fibröz trigon ile birlikte ana fibröz gövdeyi oluşturup atrioventriküler ileti demetini içerir ve iletinin apekse yakın olan musküler septuma ulaşması sağlanır.
Şekil 1. Sol Ventrikül Anatomisi (1- Pulmoner Arter, 2- Sağ Koroner Arter Ostiumu, 3- Korda Tendinea, 4- Sol Koroner Arter Ostiumu, 5- Sol Koroner Aortik Yaprakçık, 6- Mitral Kapağın Anterior Yaprağı, 7- Sol Ventrikül Serbest Duvar Miyokardı, 8- Anterior Papiller Adele, 9- Sağ Ventrikül Miyokardı) (12)
Papiller kaslar mitral kapağı destekleyen yapılardır ve embriyolojik olarak sol ventrikül duvarından köken alırlar. Sol ventrikül anterolateral ve posteromedial bölgelerinde sıklıkla iki grup papiller kas bulunurken, beş gruba kadar olduğu gözlemlenmiştir. Anteromedial grup daha çok müstakil pili yapısında bulunurken, posteromedial grupta daha
fazla varyasyon görülür. Her pilinin bir ya da birden çok başı olup; korda ile ayrı ayrı bağlanırlar. Kordaların lifletlere bağlantı noktaları musküler yapıdadır (13). Anterolateral grup papiller kaslar primer olarak sol inen koroner arterin bir veya daha fazla dalı ile beslenirken, sirkumfleks arterin marjinal dalları da kanlanmada görev alabilir. Posteromedial grup papiller kasların beslenmesini sağ ana koroner arterin ve sirkumfleks arterin terminal dalları üstlenmektedir.
Normal ventrikül hacimleri, kütleleri ve boyutları istirahat halinde ve egzersiz sırasında yeterli kan akımını sağlamak amacıyla uyum gösterir. Bazı klinik durumlarda; özellikle ventrikül çıkış yolu lezyonlarında ventrikül boyutu ve kas kütlesi yeterli kan akımını sağlamak amacıyla artış gösterir.
Belirli bir geometrik şekli olmayan ventrikülün kesin boyutlarını, hacimleri ve kütlesini tam olarak belirlemek zordur (14). Sol ventrikül hacim ve kütlesini, M-mode ve iki boyutlu M-mode ekokardiyografi ile vücut kütlesi ve yaşa göre belirlenmesini amaçlayan çalışmalar mevcuttur (15,16).
Mitral Kapak
Sol kalbin atrioventriküler kapağı olan mitral kapak, biküspit (çift yaprakçıklı) yapıda olup anterior (aortik ya da septal olarak ta adlandırılır) ve posterior (mural ya da ventriküler olarak ta adlandırılır) olmak üzere iki adet lifletten oluşur. Her iki lifletin birleşmesi ile oluşan komissürlerde bulunan dokulara komissürel liflet adı verilir. Her iki mitral lifletin alanlarının toplamı, yaklaşık olarak mitral orifis alanının iki katına eşit olup; koaptasyon için geniş bir yüzey alanı sağlar (17, 18). Lifletlerin temas yüzeylerinde uyuşmazlığa bağlı koaptasyon kaybında hidrolik strese maruz kalan kordalarda rüptür ortaya çıkabilir.
Anterior liflet (septal, aortik) kabaca üçgen biçimli olup, mitral anulusun yaklaşık 3’te 1’lik bir kısmına oturur. Lifletin serbest kenarı, düzgün yüzeye sahip olup az sayıda girinti içerebilir. Lifletin tepe noktası, kapanma alanını lifletin yaprakçık alanından ayırır ve ayrılan bu bölgede korda bağlantısı bulunmaz. Anterior liflet, aorto-mitral anulus üzerinden aortik kapağa doğru fibröz bir devamlılık göstererek sol ventrikül çıkış yolu sınırını çizer (19). Bu fibröz uzantı mitral anulusun yaklaşık dörtte birinden köken alıp, aortik kapağın sol koroner kuspisinin yarısı ile non koroner kuspisin yarısına katılarak sonlanır (Şekil 2). Sol koroner kuspis ile non koroner kuspis arasında bulunan komissür, mitral kapağın anterior lifletinin hemen ortasında bulunur.
Şekil 2. Mitral Kapak ve Çevre Yapılar İle İlişkisi: 1- Anterior Mitral Liflet, 2- Non-Koroner Aortik Yaprakçık, 3- Sol Koroner Aortik Yaprakçık, 4- Sağ Koroner Aortik Yaprakçık, 5- Sol Ön İnen Koroner Arter (LAD), 6- Sirkumfleks Arter, 7- Obtüs Marjin dallar, 8- Sağ Fibröz Üçgen, 9- Sol Fibröz Üçgen (43)
Posterior liflet, anterior lifletten daha küçük yüzey alanına sahip olup mitral anulusun yaklaşık üçte ikilik bir bölümünden köken alıp tırtıklı bir görünüme sahiptir. Posterior lifletin de kaba ve düzgün kısmı mevcut olup, lifletin anusula yakın olan bazal bölgesi sol ventrikül trabeküllerinden köken alan kordalar ile bağlantılıdır (20).
Mitral kapak lifletleri segmental sınıflama kullanılarak incelenirler. Her liflet 3 bölüme ayrılır. A1, A2 ve A3 anterior mitral liflet için, P1, P2 ve P3 posterior mitral liflet için kullanılır (Şekil 3). A1 ve P1 bölgeleri anterolateral bölgeyi, A2 ve P2 orta bölgeyi, A3 ve P3 posteromedial bölgeyi temsil eder. Bu segmental sınıflama ile operasyon sırasında, iki boyutlu ve üç boyutlu transözefagial yada transtorasik ekokardiyografideki morfolojinin tanımlanmasında kolaylık sağlar (21,22).
Şekil 3. Mitral Kapak ve Papiller Adeleler (43)
Mitral kapak yapısına katılan kordaların büyük çoğunluğu, anterolateral ve posteromedial papiller kas grubundan köken alır. Her liflet, her iki papiller kas grubundan köken alan korda ile bağlantılı olup, kordalar lifletlerin serbest kenarlarına tutunurlar. Anterolateral papiller kas grubu, anterior ve posterior mitral lifletin sol yarısı ile kordalar aracılığı ile bağlantılı iken, posteromedial papiller kas grubu lifletlerin sağ yarısı ile ilişkilidir. Komissural kordalar, diğer kordalardan daha kısa boyda olup, papiller kas gruplarının tepe noktasında sonlanırlar.
Mitral kapak biyolojik olarak diyastolik ventrikül dolumu sırasında en geniş alanı sağlayacak biçimde tasarlanmış olup, düşük basınçlarda bile sol atrium ile sol ventrikül geçişi arasında darlığa sebep olmaz. Mitral kapak açıldığında anterior liflet, anterior doğrultuda posterior lifletten uzaklaşır. Mitral orifis açıklığı, anterior liflet fleksiyonu ile artar. Sistol sırasında ise, ventrikül kasılması sırasında oluşan hidrolik kuvvet ile kapanır ve anterior liflet posterior liflete doğru uzanarak düzleşir. Posterior lifletin asıl görevi ise, anterior liflet hareketini mitral kapak kapanması sırasında sınırlamaktır.
Kapağın pasif olarak açılması basınç değişiminden kaynaklanır. Daha sonra fonksiyonel ve anatomik faktörler optimal akımı sağlamaya yönelik olarak ortaya çıkar.
İzovolumetrik ventriküler relaksasyon sırasında ve sonrasında başlayan papiller kasların kısalması ile beraber kapakçıkları birbirlerinden uzaklaşmaya ve anulus genişlemeye başlar. Anulusun genişlemesi ile beraber posterior bölümü hareketlenir ve daha az hareketli bir destek yapı görevi gören posterior kapakçığı anteriordan uzaklaştırır. Bu da akım açıklığının genişlemesini sağlar.
KORONER ARTER HASTALIĞI
Stenotik koroner arter hastalığı, arteriyel duvarın elastikiyetinin kaybı ve kalınlaşması sonucu damar lümeninin daralarak miyokard dokusun ihtiyacı olan kan akımının kısıtlanması sonucu ortaya çıkar. Hastalığın başlangıcında, artmış miyokardial oksijen ihtiyacı karşısında koroner kan akımı kısıtlanırken, ileri evrelerde istirahat durumunda da kan akışı kısıtlanır. Çoğu vakada aterosklerotik koroner arter hastalığı ciddi boyuta ulaşmış olup koroner arter lümeninin tıkanmasına neden olur.
Ateroskleroz, arteriosklerozun en sık karşılaşılan formu olup diğer kan damarlarında olduğu gibi lipidlerin, kompleks karbonhidratların, kan ve kan ürünlerinin, fibröz dokuların ve kalsiyum çöküntülerinin media tabakasındaki değişikliklere sekonder fokal birikmesi sonucu ortaya çıkar. Lipoid birikimler fibröz ya da hiyalin bağ doku plaklarına dönüşebileceği gibi bazı aterosklerotik plaklar trombüs organizasyonu geliştirebilirler.
Fibrolipid plaklar yeterince kalınlaşaral koroner arter lümenin daraltacak boyuta gelip stenotik lezyon oluşturur. Yıllar içerisinde plağın endoluminal yüzeyinde yeni katmanlar oluşarak, koroner arterin tamamen tıkanmasına gerçekleşir. Çok az sayıda hastada mevcut stenotik plak materyalinin anlamlı derecede kendiliğinden gerilediği bildirilmiştir (23).
Fibrolipid plak içerisinde ani gelişen kanama sonucunda koroner arter stenoz derecesi ilerleyerek stabil olmayan angina pektoris tablosundan akut miyokard infarktüsü kliniğine varan tablo gelişebilir. Plak trombozu durumu, intraluminal stenoz eşliğinde koroner arterin aterosklerotik sürecini dramatik derecede ilerletir. Akut tromboz sonrası gelişen tam tıkanma sonrasında rekanalizasyon süreci hemen başlar. Daralmış koroner arter lümeninde trombosit agregasyonu, trombozu tetikler ve stabil olmayan angina pektoris tablosundan akut miyokard infarktüsü kliğine varan süreci başlatır. Trombosit agregasyonu sırasında trombositlerden salınan Tromboksan A2, kuvvetli bir vazokonstriktör mediatör olup akut tromboz sırasında
aterosklerotik daralma, trombosit agregasyonu ve koroner arter vazospazmı birlikteliğini açıklar.
Aterosklerotik süreç birden fazla koroner arteri aynı anda etkiler ve büyük dallarının proksimal kısımlarında ve dallanma bölgelerinde sık görülür. Sol ana inen koroner arterin diyagonal dalında, sirkumfleks arterin obtüs marjin dalında ve sağ ana koroner arterin arka inen dalında stenotik lezyonları belirgin gözlenebilir.
Tanı
Rutin Yöntemler: Koroner arter hastalığı şüphesi, sıklıkla angina pektoris ya da akut
miyokard infarktüsü semptomları olan hastalarda uygulanan elektrokardiyografi ile sessiz miyokard infarktüsü, efor testi sırasında uygulanan elektrokardiyografi ile stenotik hastalık ya da resüsitasyon uygulanan ani ölüm ile ortaya çıkar. Altta yatan başka bir neden olmadığı durumlarda kardiyomegali ya da kronik kalp yetmezliği semptomları ile karşılaşıldığında koroner arter hastalığı akla gelmelidir.
Klinikte karşılaşılan göğüs ağrısının sebebini tespit etmek için, hastanın detaylı ve dikkatli bir şekilde sorgulanması gerekmektedir. Ağrıyı tetikleyen, rahatlatan etmenler ve manevralar tespit edilmeli, ağrı şeklinin değişikliği not edilmelidir. Fizik muayenede elde edilen bulgular çoğunlukla spesifik değildir.
Göğüs radyografisi, istirahat ve efor sırasında uygulanan elektrokardiyografi gibi çoğu girişimsel olmayan tetkik, hastalığın tanı aşamasında ilk kullanılanlar olup ileri inceleme için ipuçları verir (24). Bu invaziv olmayan testler hastalığın yayılımını ve derecesini kesin olarak ortaya koyamaz ve cerrahi planlama için koroner anjiografi gereksinimini ortaya çıkmasına neden olmuştur.
Sol ventrikül fonksiyonunu değerlendiren yöntemler ayrıca gereklidir. Değerlendirme öykü, fizik muayene bulguları ve göğüs radyografisi ile başlamalı ve girişimsel olmayan yöntemlerden girişimsel olanlara doğru yol izlenmelidir. İleri düzey tanı yöntemlerinin uygulandığı durumda bile basit klinik bilgiler ile güvenilir sonuçlara ulaşılabilir. %35 ejeksiyon fraksiyonu değeri, göğüs radyografisinde sol ventrikül genişlemesinin olması ya da olmaması durumlarında ayrı klinik değere sahiptir. %30 ejeksiyon fraksiyonu, hepatomegali ve sıvı retansiyonun eşlik ettiği artmış juguler ya da atrial basınç olduğu durumda klinik olarak daha ciddi bir tablodur. Benzer ejeksiyon fraksiyonuna sahip bireylerin efor kapasiteleri farklılık gösterebilir ve bu farklılık prognostik olarak önemlidir. Kalp boyutları aldatıcı olabilir ve ciddi sol ventrikül disfonksiyon kliniğinde kalp boyutlarında değişme olmayabilir.
Hastaların öyküleri alınırken hiperlipidemi, arteriyel hipertansiyon, diyabet, geçirilmiş miyokard infarktüsü, yaşam standartı sorgulanmalıdır. Ateroskleroz koroner arter hastalığının nedeni olduğu gibi, dolaşım sisteminin herhangi bir yerinde de tutulum gerçekleşebilir. Karotis arter üfürümü bulgusu ve geçici serebral iskemik atak ya da inme öyküsü dikkatlice değerlendirilmelidir. Yürüme mesafesinde kısalma ve kladukasyo varlığı, femoral, popliteal ve alt ekstremite uç nabızların alınamaması tıkayıcı tip periferik arter hastalığı tanısı için önemli bulgulardır. Torasik ve abdominal aorta olası anevrizma açısından değerlendirilmeli, böbrek fonksiyonları gözden geçirilmelidir.
Koroner anjiografi: Koroner anjiografi uygulaması ile önemli veriler elde edilir.
Çeşitli açılardan alınan görüntüler ile koroner ostium ve distal dalların değerlendirilmesi mümkün olmasına rağmen mükemmel bir yöntem değildir. Anjiografide saptanan stenonik lezyonun ciddiyeti çoğu zaman tahmin edilemez. Anjiografide vertikal planda görünen stenoz yüzdesi, aynı lezyonun koronal kesitinde daha ciddi boyuta ulaşır.
Sol ventrikül fonksiyon değerlendirmesi: İstirahat durumunda sol ventrikül
fonksiyonu, skar gelişmeyen sağlam durumda olan miyokard kütlesi ile ilişkilidir. Bu yüzden istirahat durumunda saptanan sol ventrikül disfonksiyonu, gelişmiş olan skar dokusu miktarı hakkında fikir edinilebilir. Bu durum infarktüs geçiren hastalarda gözlenir iken, iskemik kalp hastalığı olanlarda tam olarak gözlenmez. Miyokardial hücre hibernasyonu, sol ventrikül disfonksiyonunda geri dönüşümlü bir sürecin yöneticisi olup, koroner arter baypas cerrahisi sonrasında iskemik zeminin ortadan kaldırılması ile tekrar aktive olan miyokardial hücrelerin istirahat durumunda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu %10 dolayında arttırdığı görülür. Egzersiz sırasında sol ventrikül fonksiyonda azalma ve ejeksiyon fraksiyonundaki düşüş, iskemik kalp hastalığına sahip bireylerde koroner kan akım rezervindeki kaybın ve hastalığın yaygınlığının göstergesidir.
MITRAL KAPAK YETMEZLIĞI
Tanı
İskemik mitral yetmezlikte azalmış sol ventrikül kontraktilitesine karşın artmış atrial basınçtan dolayı, primer mitral yetmezliğe göre kaçak volümü daha az olmaktadır. Fizik muayenede sıklıkla hafif diyastolik üfürüm mevcut olup üfürümün boyutu kaçak miktarı ile
ilişkisizdir. İskemik mitral yetmezlik tanısı, ventrikülografi ile karşılaştırıldığında doppler ekokardiyografi ile daha sıklıkla konur. Mitral yetmezliğin sınıflandırılması, sol ventrikülün ve fonksiyonlarının dinamik olarak değerlendirilmesi gibi karakteristik bilgileri edinmede yardımcı olur. Mitral yetmezlikten subvalvüler komponentin miyokardial infarkt sonrasında pozisyon değişikliği sorumlu tutulabilir (Şekil 4).
Şekil 4. Sol ventrikül re-modelling (43)
Mitral yetmezliğin sınıflandırılması kritik öneme haizdir. Fizik muayenede sistolik üfürüm sıklıkla az duyulmasına karşın üfürüm olmaması, yetmezlik olmadığı anlamına gelmez. Mitral kaçağın olduğu bölgenin yarı kantitatif olarak değerlendirilmesinden kaçınılmalıdır. Bu ölçüm tekrarlanabilir karakterde olup, çok sayıda etmene bağlıdır. Vena Kontrakta ölçümü en doğru olandır (26). Kantitatif yöntemler, mitral kaçağın mitral ve aort atım hacmi arasındaki farkın hesaplanması ile ortaya konduğu Dopler volümetrik metodu da içerir. Flow Convergence (Akım Yakınsama) metodu, klinikte kullanılan en pratik metod olup, ERO (Effective Regurgitant Orifice) alanın hesaplanmasına izin verir.
Klinikte en güvenilir kaçak miktarı ve ERO alanını belirlemek, zaman alan ve çeşitli sonografik ölçümlerin ayrı ayrı veya eş zamanlı uygulanması ile elde edilen sonuçlar ile belirlenebilir. Ciddi iskemik mitral yetmezlikte 30 ml’den daha fazla kaçak hacmi ve 20 mm2 den daha büyük ERO alanı olarak tanımlanmasına karşın, genel bir kabul görmemiştir (27). Organik kökenli mitral yetmezlikde ERO alanı, iskemik mitral yetmezliğe göre daha büyüktür (Şekil 5).
Şekil 5. Anüler dilatasyon. Anterior liflet alanı genişlemez iken, anulusun anterior yarısının genişlemesi ile koaptasyonda kayıp gösterilmiştir (43)
Ekokardiyografi uygulaması ile liflet uzunluğu, koaptasyon alanı, intervalvüler fibröz alan ile posterior papiller kas arasındaki mesafe gibi çeşitli yararlı bilgiler elde edilebilir. Kaçak sırasında oluşan jet akımın yönünün belirlenmesi ile valvüler yapı bozukluğunun simetrik (merkezi jet akım) ya da asimetrik (posterior jet akım) karakterde olduğuna karar verilebilir. 3 boyutlu ekokardiyografik değerlendirme ile valvüler yapıların ve anüler geometrinin daha iyi tanımlaması yapılır.
Tablo 1. Sol kalbin normal ekokardiyografik bulguları (44)
Erkek Kadın
Sol Ventrikül Diyastol Sonu Volüm 111 ml indeks 58 mL/m2 80 ml indeks 50 mL/m2 Sol Ventrikül Sistol Sonu Volüm 34 ml indeks 18 mL/m2 29 ml indeks 18 mL/m2
Ejeksiyon Volümü 61 ± 10%
Sol Ventrikül Kütlesi 135 g indeks 71 g/m2 99 g indeks 62 g/m2
Sol Atrium Volüm 38 mL indeks 21 mL/m2 32 mL indeks 21 mL/m2
Mitral yetmezlik değerlendirilirken sol ventrikül yapısında bulunan anormal bulgular tespit edilmelidir. Sol ventrikül sistol sonu ve diyastol sonu hacimleri, küresel geometrinin değerlendirilmesi, nekrotik ya da sklerotik yapıdaki bölgesel anormallikler, hareket bozukluğu
bulunan akinetik bölgelerin miyokardial kalınlığı ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu değerlendirmesi, işlem sırasında gözden kaçmamalıdır.
İskemik mitral yetmezlik dinamik bir karaktere sahiptir (28). Bu dinamik yapı egzersiz ekokardiyografisi ile değerlendirilip ölçülebilir. Eğer bu egzersiz özel bir masa düzeneğinde uygulanmış ise, ERO alanı ve kaçak miktarı mükemmele yakın tespit edilip, ölçüm tekrar edilebilir (29).
Tedavi
Mitral yetmezlikte tedavi endikasyonları, mitral darlığa oranla çok daha karmaşıktır. Endokardit ve akut iskemik mitral regürjitasyon başta gelen endikasyonlardır. Romatizmal ya da dejeneratif MY olgularında, semptomların ortaya çıkmasına kadar geçen süre, olgudan olguya değişimler gösterebilmekle beraber, genellikle oldukça uzun (yıllar) olabilmektedir. Asemptomatik olgular yerine, NYHA sınıf III ve IV olmuş hastalarda cerrahi tedavi birinci seçenek olmalıdır. Fonksiyonel kapasitenin olumsuz etkilenmesi sol ventrikülün de ileri derecede bozulduğunu gösterir. Bunun objektif ölçütleri ejeksiyon fraksiyonunun %60’ın altına düşmesi ya da sol ventrikül diyastol sonu basıncının 45 mmHg’nın üzerine çıkmasıdır. Özellikle EF’un %40’ın altında olması sol ventrikülün ileri derecede hasara uğradığına işaret eder. Bu durumdaki olgular NYHA sınıf I/II düzeyinde bile olsalar cerrahi tedavi adayıdır. MY’e bağlı olarak sol ventrikül kontraksiyon kusuru ve dilatasyonu gelişmeye başlayınca (EF %25-%30) cerrahi tedavinin riski de artış gösterir. Sol ventrikülün sistol sonu çap ve basınç değerleri, postoperatif düzelmenin sağlanması açısından EF’a oranla daha objektif kriterler olarak kabul edilir. Sistol sonu volüm (ESV) <30ml/m2 ve çap <40 mm olan hastaların cerrahi tedaviden en fazla yarar gören grup olduğu belirlenmiştir. ESV >90 ml/m2 ve çap 50 mm olan olgularda ise miyokardın gördüğü ağır hasar nedeni ile cerrahi mortalite yüksektir.
Medikal tedavi, kalp yetmezliği tedavi rehberlerinde belirtildiği gibi uygulanmalıdır. Medikal tedavide anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEI) kullanılabilir (30). Karvedilol, metoprolol ya da bisoprolol gibi beta blokör ajanlar uygun dozda titre edilmelidir. Kalp yetmezliği tabloda mevcut olduğunda aldosteron antagonistleri tedaviye eklenmelidir. Sıvı yüklenmesine karşın diüretik ajanlar akıldan çıkarılmamalıdır. Bu ajanları çoğu sol ventrikül reverse modelling sürecini yavaşlatıp, mitral yaprakçıklarda bulunan gerilim kuvvetini düşürerek iskemik mitral yetmezliğin derecesinde azalmaya neden olur (31). Akut dispne nöbetleri geçiren hastalarda dil altı nitrat preparatları kullanılabilir.
Mitral yetmezliğin cerrahi tedavi endikasyonu, sıklıkla koroner arter baypas greftleme operasyonu uygulanacak hasta grubunda sorgulanmaktadır. Önemsiz ya da hafif derecede mitral yetmezliği olan vakalar için mitral kapak müdahalesi düşünülmeli ve operasyondan kaçınılmalıdır (32). Mitral kapağa müdahale konusunda yeteri kadar delil mevcut olmadığı durumlarda karar hasta bireysel düşünülerek verilmelidir. Revaskülarizasyonun özellikle arka alt duvar seviyesinde miyokardial fonksiyon kazanımına faydalı olup olmayacağı, liflet yükünü azaltacağı ve mitral kapak kapanım kuvvetini arttırıp mitral yetmezlik derecesinde azalma konusunda işe yarayıp yaramayacağı düşünülmelidir. Hastaların intraoperatif transözefagial ekokardiyografi ile değerlendirilmesi sırasında, anestezi prosedürü gereği intravasküler sıvı yüklemesi sonucunda mitral kapak yetmezlik derecesinde artış olacağı unutulmamalıdır.
MVR endikasyonları,
Papiller kas rüptürü acil cerrahi endiksayonudur. Cerrahi öncesi intraaortik balon pompası ve inotropik ajanlar ile hemodinamik stabilizasyon sağlanmalıdır.
Kardiyomegali gelişmiş (kardiyotorasik index >%60) veya EKG’de sol ventrikül hipertrofisi bulguları ortaya çıkmış NYHA sınıf II olgular.
Ventriküler fonksiyonları iyi korunmuş olan NYHA sınıf III olgular
Preoperatif miyokardiyal fonksiyonları bozulmuş olan olgularda, kalbin kapak hastalığına bağlı olarak hasar gördüğü anlaşılabilir. Ancak bu durum tek başına bir kontraendikasyon oluşturmaz.
Pulmoner ödem gelişmiş olgular, medikal tedaviye iyi yanıt verirler. Ancak tıbbi tedavi ile tamamen düzelme beklenmemeli, operasyon zamanında planlanmalıdır.
Miks mitral hastalığı olgularının yaklaşık %25’i valvuloplastiden yarar görürler. Bu olgular NYHA sınıf III olduklarında opere edilmelidirler.
MY’de operasyon zamanlaması konusunda karar vermek kolay olmayabilir. Çünkü hastalar patolojinin ileri aşamalarına kadar asemptomatik olarak kalabilirler.
Daha önce de belirtildiği gibi operatif mortalitenin en önemli belirleyicisi, sol ventrikül basınç ve çap değerleridir. Hasar geri dönüşsüz olana kadar sol ventrikül fonksiyonlarının bozulduğu fark edilemeyebilir. Elektif mitral kapak replasmanı olgularında operatif mortalite %2-%3 olarak kabul edilir, ancak kardiyak kaşeksi gelişmiş olgularda bu oran çok daha yüksektir. Diğer yandan gereğinden erken gerçekleştirilen bir replasman da, proteze bağlı bir çok komplikasyonu da beraberinde getireceği için zararlı olabilir (33).
Cerrahi Tedavi Seçenekleri
Antunes ve arkadaşları tarafından az gelişmiş bir ülkede gerçekleştirilmiş mitral annuloplasti olgularının 8 yıllık izlemi sonucunda, %42 olguda yeniden operasyon gerekmediği ve olguların %27’sinde de normal ya da normale yakın mitral kapak fonksiyonunun sağlanabildiği gösterilmiştir (34-36). Romatizmal karditis, mitral kapağın bütün komponentlerini (annulus, kapakçıklar, papiller kaslar, kordalar) etkilemektedir ve bu komponentlerden sadece bir tanesi üzerinde yapılacak bir düzeltme yetersiz onarım ile sonuçlanacaktır. Mitral kapağın konservatif cerrahisinin en zor yanı, yapılan cerrahi işlemin zorluğu ve cerrah üzerinde yarattığı moral baskıdır. Bu nedenle, cerrah ve kardiyolog arasında uyumlu bir işbirliği ve yakın klinik izlem çok önemlidir (37).
Mitral kapak fonksiyonel bir ünitedir ve onarımı da bu özelliği göz önünde tutularak yapılmalıdır. Onarım işlemi kesinlikle kardiyoplejik arest altında, kardiyopulmoner baypas desteği ile yapılmalıdır. İşlem sırasında iyi bir cerrahi görüntü sağlanması şarttır. Yukarıda sözü edilen tüm kapak komponentleri tek tek gözden geçirilmelidir. İzole MY olguları genellikle kapakçık prolapsusu, kapakçık retraksiyonu ve anüler dilatasyonun kombinasyonu şeklinde görülür (38).
Prolapsus, MY olgularının %75’inde rastlanan bir morfolojik durumdur. Korda elongasyonu ya da rüptürüne bağlı olarak gelişir. Elongasyon nedeni ile oluşan prolapsus için, uzamış olan kordanın kendi üzerinde ya da bağlı olduğu papiller kas üzerinde katlanarak dikilmesi ve kısaltılması önerilir (Şekil 6).
Eğer kordal rüptür söz konusu ise, posterior kapakçıkta quadrangular rezeksiyon (Şekil 7), anterior kapakçıkta ise posteriordan anteriora korda transferi (Şekil 8) uygulanır. Burada kordaların tespit edilebilmesi için polytetrafluoroethylene (PTFE) sütür materyalleri tercih edilmelidir. Polypropylene materyal ile yapılmış denemeler, dikişlerin kopması nedeni ile başarısız kalmıştır. PTFE sütürler ise sağlam ve esnemeyen yapıları ile korda tespiti için çok uygundurlar.
Şekil 7. Posterior kapakçıkta quadrangular rezeksiyon
Şekil 8. Korda transferi
Genellikle kordalarda füzyonlardan ya da kapakçığın kendisinin üzerinde oluşmuş olan skar dokusuna bağlı olarak, kapak hareketleri kısıtlanabilir. Posterior kapakçıkta kordal ve bazal kalınlaşma nedeni ile harekt kusuru varsa, bu kordaların rezeksiyonu yeterli olmaktadır. Marjinal kordalarda füzyona bağlı kalınlaşmalar ortaya çıkmışsa, bu yapışıklıkların ayrılması veya fenestrasyonlar açılması gerekir. Lokalize kalınlaşma ve kalsifikasyonlar ise “tıraşlanmalıdır”. Mitral kapak, ancak kapakçıkları diyastol sırasında kendiliğinden açılabilecek kadar hareketli olurlarsa onarılabilir.
Anüler dilatasyon %80 rastlanan bir durumdur. Dilatasyon ve deformasyon nedeni ile koaptasyon yetersizliği ortaya çıkar. Bu nedenle, cerrahi onarım sırasında mutlaka rijit ya da semi rijit anüler ring (Carpentier-Edwards) kullanılmalıdır. Böylece kapağın yeniden şekil alması sağlanırken, posterior kapakçığın çok küçük ya da hasarlı olduğu durumlarda da mitral kapağın bütünlüğü korunur. Kullanılacak ringin boyutları anterior kapakçığa göre belirlenir (Şekil 9). Ancak erişkin olgularda 31 mm üzerindeki ringlerden kaçınılmalıdır.
Şekil 9. Ring anuloplasti tekniği. Posterior liflet–anulus bileşkesinden geniş alınan matres sütürler, anüloplasti ringinde daha dar alınır (43)
Şekil 10. Semisirküler anuloplasti tekniği. Her iki komissürden ayrı ayrı pledget destekli sütür ile başlanarak ortada sütürler bağlanarak anulus daraltılır (43)
Şekil 11. Komissural plikasyon tekniği (43)
Şekil 12. Triangüler rezeksiyon tekniği (43)
Şekil 14. Posterior lifletin longitudinal plikasyonu (Separe U sütürler düğümler mitral orifiste kalacak şekilde geçilir ve plikasyon uygulanır) (43)
Şekil 15. Anterior liflet plikasyonu (43)
Şekil 17. Korda plikasyon tekniği (43).
Şekil 18. Anterior liflet perikardial yama kullanılarak alan genişletme ve ring anuloplasti (43)
Şekil 19. Elonge korda yapısına PTFE sütür ile destek, korda oluşturulması (43)
Şekil 20. Operasyon sırasında kapağın değerlendirilmesi (44)
Valvüloplasti tamamlandıktan sonra, ventrikül kavitesi doldurularak, iki kapakçığın bir çizgi halinde koaptasyon yaptıkları kontrol edilmelidir (Şekil 20). Kalp yeniden
çalıştırılıp, kardiyopulmoner baypas desteği de kalktıktan sonra sol atrium ve sol ventrikül basınçları da ölçülerek kontrol tamamlanır.
Mitral yetmezlikte operasyon zamanlaması konusunda karar vermek kolay olmayabilir. Çünkü hastalar patolojinin ileri aşamalarına kadar asemptomatik olarak kalabilirler. Daha önce de belirtildiği gibi operatif mortalitenin en önemli belirleyicisi, sol ventrikül basınç ve çap değerleridir. Hasar geri dönüşsüz olana kadar sol ventrikül fonksiyonlarının bozulduğu fark edilemeyebilir. Elektif mitral kapak replasmanı olgularında operatif mortalite %2-%3 olarak kabul edilir, ancak kardiyak kaşeksi gelişmiş olgularda bu oran çok daha yüksektir. Diğer yandan gereğinden erken gerçekleştirilen bir replasman da, proteze bağlı bir çok komplikasyonu da beraberinde getireceği için zararlı olabilir(39).
En iyi sonuçlara dejeneratif MY olgularında ulaşılabilmektedir. Romatizmal olgular, özellikle pediyatrik hastalarda onarım yapmak daha zordur. Genç romatizmal kardit olgu-larında, kapağı etkileyen etiyolojik faktör (romatizmal kardit) operasyondan sonra da devam ederek kapakta distorsiyona neden olabilir. Sistemik embolizm ya da enfektif endokardit gibi diğer komplikasyonlara %0,6/hasta yılı gibi düşük oranlarda rastlanmaktadır. Sadece atriyal fibrilasyondaki olgularda postoperatif dönemde antikoagülasyon gerekir.
Mitral kapak cerrahisi planlanan hastalarda çeşitli cerrahi teknikler uygulanabilir. Bu yöntemlere ek olarak papiller kas reposizyonu, infakt pilikasyonu, papiller kasın perikardial yama kullanılarak repozisyonu eksternal ya da korda kesilmesi deneysel tekniklerde geliştirme safhasında olmakla bilrlikte klinik yararlarını gösteren çalışmalar mevcut değildir.
Koroner sinüse çeşitli geliştirilmiş alet ile girilip, anulusun arka kısmına şekil verip, posterior lifleti öne itip mitral koaptasyonu sağlayan ve mitral yetmezlik derecesini azaltan perkütan teknikler geliştirilmiş olmasına karşın uzun dönem yararları konusunda yeterli çalışma mevcut değildir.
Takip
İskemik mitral yetmezlik, artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Akut miyokardiyal infarkt durumunda saptanan mitral yetmezlik, daha önceden sahip olunmuş olabilir ya da sol ventrikül dilatasyonu ve kasılma kuvvetinde azalma sonucu gelişebilir. Mitral yetmezliğe sahip olmayan bireyler ile karşılaştırıldığında akut miyokardial infarkt ve mitral yetmezliğe sahip bireyler sıklıkla daha yaşlı ve bayan cinsiyette olup, yaygın koroner arter hastalığına sahiptirler. İskemik mitral yetmezliğin, kardiyovasküler ölüm için bağımsız bir risk faktörü olduğu çoğu çalışma tarafından gösterilmiştir. İlk kez geçirilen ST
yükselmesiz akut miyokard infarktüsü hastalarında uzun dönem prognozun kötü olduğu gözlemlenmiştir. Miyokard infaktüsünden sonra 1. ayda olan hastalarda yapılan çalışmalarda, iskemik mitral yetmezliğin prognoz üzerine etkisi olduğu ve yaş, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, cinsiyet ve Killip Sınıflamasından bağımsız olarak kalp yetmezliği riskinde 3 kat, 5 yıllık ölüm oranında 1,6 kat artışa neden olduğu gösterilmiştir (34-36).
GEREÇ VE YÖNTEM
Nisan 2011 ile Temmuz 2013 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde koroner arter hastalığı nedeniyle koroner arter baypas greftleme (KABG) operasyonu uygulanan ve operasyon öncesi dönemde izole hafif mitral yetmezliği olan hastalar Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ nun TÜTF-GOKAEK 2013/129 protokolü ve 17.07.2013 tarih 16/04 numaralı kararı ile değerlendirilmiştir (Ek 1).
Çalışmada operasyon öncesi dönemde izole hafif mitral kapak yetmezliği bulunan ve mitral kapak müdahale endikasyonu bulunmayan, koroner arter hastalığı nedeniyle izole KABG operasyonu uygulanan hastalar ameliyat sonrası dönemde poliklinik kontrolüne çağırılarak fizik muayene yapıldı ve kontrol ekokardiyografileri aynı kardiyoloji uzmanı ve aynı cihaz (Vivid 7) kullanılarak değerlendirildi.
Koroner arter baypas greftleme operasyonu dışında açık kalp cerrahisi uygulanmış hastalar (mitral kapak replasmanı, aort kapak replasmanı, asendan aort operasyonları), acil olarak opere edilen hastalar, acil tedavi / girişim gerektiren hastalar ve 18 yaşından genç hastalar çalışma dışında tutulmuştur.
Hastaların poliklinik ziyaretlerinde ameliyat öncesi dönemde sigara kullanımı, diyabetes mellitus, hipertansiyon, böbrek yetmezliği, kronik obstruktif akciğer hastalığı, periferik arter hastalığı ve geçirilmiş serebrovasküler hadise gibi özgeçmiş ve kronik hastalık öyküleri sorgulandı. Hastaların efor kapasiteleri ameliyat öncesi dönemde verdikleri anamnezlerde ve ameliyat sonrası poliklinik ziyaretlerinde New York Heart Association Fonksiyonel Sınıflamasına göre değerlendirildi (Tablo 2).
Tablo 2. New York Heart Association Fonksiyonel Sınıflaması
I Günlük fiziksel aktiviteyi etkilemeyen, semptom vermeyen kalp hastalığı II Hafif semptomlar (hafif nefes darlığı ve / veya göğüs ağrısı) ve günlük fiziksel
aktiviteden hafif kısıtlanma
III Günlük fiziksel aktiviteden semptomlar nedeniyle kayda değer kısıtlanma (20 – 100 metre yürümek ile semptom gelişimi). İstirahatte rahatlama
IV İstirahat durumunda nefes darlığı, yatağa bağımlılık.
Hastaların ameliyat öncesi dönemde kardiyoloji kliniğine başvuru nedenleri, uygulanan koroner anjiografide saptanan lezyonları, ejeksiyon fraksiyonları, intraaortik balon gereksinimleri, eğer infarktüs geçirmiş ise koroner anjiografi zamanında kadar geçen süre, stent – balon girişim varlığı araştırıldı. Operasyon sırasında uygulanan distal anastomoz sayıları, LIMA kullanılıp kullanılmadığı, kros klemp ve total baypas süreleri, kardiyopleji volümü, aritmi gelişip gelişmediği, defibrilasyon uygulanıp uygulanmadığı, intraaortik balon , levosimendan ve inotropik destek gereksinimi, hemofiltrasyon uygulanıp uygulanmadığı kayıt altına alındı. Hastaların operasyon sonrası yoğun bakım takiplerinde saptanan kardiak ritmi, serebrovasküler hadise, derin ven trombozu, pnömoni geçirip geçirmediği, postoperatif eksplorasyon uygulanıp uygulanmadığı değerlendirildi. Çalışma kapsamında değerlendirilen hastaların yoğun bakım kalış süresi, hastane yatış süreleri saptandı ve taburculuk sırasında önerilen ilaç tedavileri (diüretik, antiaritmik, beta bloker, asetil salisilik asit, klopidogrel kullanıp kullanmadığı) belirlendi .
Bütün hastalara operasyondan 1 saat önce 10 mg morfin hidroklorür (Galen, İstanbul, Türkiye) ve 5 mg diazepam (Deva, İstanbul, Türkiye) intramusküler premedikasyonu sonrası sol kola radial arter kanülasyonu ve sağ kola 2 adet venöz kanülasyon uygulandı. Operasyon masasına alınan hastalara 5 yollu EKG ile kalp atım hızı, invaziv arter kan basıncı monitörizasyonu ile sistolik ve diyastolik arter kan basıncı takibi ve sağ internal juguler ven yolu ile santral venöz basınç takibi uygulandı. İndüksiyonda 1 mg/kg lidokain, 10 µg/kg fentanyl citrate (Fentanyl, Abbot, North Chicago, Amerika Birleşik Devletleri: ABD), 0,1 mg/ kg pancuronium bromür (Pavulon, Organon, İstanbul, Türkiye) ve 0,1 mg/kg diazepam (Deva, İstanbul, Türkiye) intravenöz uygulandı. Anestezi idamesi fentail sitrat, pancuronium bromür ve % 0,5–1,5 minumum alveolar konsantrasyon sevofluran ile sağlandı. KPB’ta,
roller pompa (Stöckert, München, Almanya), membran oksijenatör (Compactfloevo, Dideco, Mirandola, İtalya), orta derecede hipotermi kullanıldı. Antikoagülasyon, 300 IU/kg dozunda kullanılan heparin (Nevparin Mustafa Nevzat, İstanbul, Türkiye) ile elde edildi. APZ ile antikoagülasyon takip edildi. Antikoagülasyonun devamı, APZ değeri 450 saniyenin üzerinde olacak şekilde gerekli olduğunda ek dozlarda heparin verilerek sağlandı. KPB sırasında perfüzyon hızı dakikada 2.4 L/m2/dk ve üzerinde olacak şekilde ayarlandı. Bütün operasyonlar asendan aorta ve sağ atriyum (two-stage) kanülasyonu ile kurulan KPB altında yapıldı. Mitral kapak replasmanı yapılan 1 hastaya bikaval kanulasyon yapıldı. Kanülasyonlar sonrası önce parsiyel ″bypass″a geçildi. Daha sonra asendan aortanın klemplenmesi sonrası başlangıç olarak normotermik hiperkalemik kan kardiyoplejisi, 20 ml KCl (Potasyum klorür %7.5, Biosel, İstanbul, Türkiye), 2 amp MgSO4 (Magnezyum sulfat %15 Biosel, İstanbul, TÜRKİYE) antegrad verilmesiyle kardiyak arest sağlanarak total ″bypass″ sağlandı. Yirmi dakikalık aralarla kan kardiyoplejisi verildi. Distal anastomozlar sonrası aortadaki klemp kaldırılarak parsiyel ″bypass″a geçildi. Proksimal anastomozlar aortaya yan klemp (side klemp) konarak yapıldı. Sonrasında KPB’tan çıkıldı. Heparinin nötralizasyonu 1:1,5 oranında protamin hidroklorür (Protamine ICN, Onko, İstanbul, Türkiye) ile yapıldı. Drenlerin konması ve kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi.
Hastalara hastalar, yatışları sırasında hazırlanan dosyalarındaki telefon bilgileri ile ulaşılarak, poliklinik muayenesine davet edildi ve ekokardiyografi randevuları alındı. Poliklinik ziyaretlerinde hastalara fizik muayene yapıldı, ve NYHA Fonksiyonel Sınıfı değerlendirilerek not edildi. Hastalara aynı kardiyolog tarafından aynı ekokardiyografi cihazı kullanılarak kontrol ekokardiyografileri uygulandı. Ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül sistolik çapı, sol ventrikül diyastolik çapı, sol ventrikül sistolik volümü, sol ventrikül diyastolik volümü, sol atriyum çapı kantitatif olarak, mitral kapak fonksiyonu kalitatif (yetmezlik yok, eser yetmezlik, hafif yetmezlik, orta yetmezlik, ileri yetmezlik) olarak değerlendirildi.
Sonuçlar ortalama (± standart sapma) ya da sayı (yüzde) olarak ifade edildi. Verilerin ortalamalar arası karşılaştırmalarında (operasyon öncesi ve sonrası) Eşleştirilmiş Örneklem T testi kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi. Operasyon öncesi ve sonrası NYHA fonksiyonel sınıf farklılıkları Mc Nemar ve Kikare testi kullanıldı. İstatistiksel analizlerde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’nın SPSS 19.0 (Lisans no=10240642) istatistiksel paket programı kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmaya koroner arter hastalığı nedeniyle KABG operasyonu planlanan, hafif mitral yetmezliği bulunan ve sadece KABG operasyonu uygulanan toplam 35 hasta dahil edilmiştir. Hastaların 22 ’si erkek (%62,9), 13 ‘ü kadın (%37,1) idi. Çalışmaya katılan hastaların en genci 45 yaşında, en yaşlısı 87 yaşında olup; yaş ortalamaları erkeklerde 59,9 yıl (±9,6 yıl) kadınlarda 70,6 yıl (±12,1 yıl), toplumda ise 63,9 yıl (±12,1 yıl) olarak bulunmuştur (Tablo 3, Şekil 21).
Tablo 3. Hasta popülasyonun cinsiyete göre dağılımı ve yaş ortalamaları
Cinsiyet Erkek Kadın Toplam
Sayı 22 13 35
Yüzde %62,9 %37,1 %100
Yaş Ortalaması 59,9 yıl 70,6 yıl 63,91 yıl
En Küçük Yaş 45 yıl 48 yıl 45 yıl
En Büyük Yaş 76 yıl 87 yıl 87 yıl
Şekil 21. Cinsiyete göre yaş dağılımı
Hastaların klinikte tedavileri sırasında yoğun bakım yatış süresi ortalama 2,4 gün (±1,4 gün), klinik toplam yatış süresi 11,5 gün (±3 gün) olarak tespit edilmiştir. Hastaların taburcu edildikleri tarih ile poliklinik kontrolü sırasında uygulanan ekokardiyografi arasında ortalama 363 gün olup (±166 gün), ortalama takip süresi olarak belirlendi (Tablo 4).
Tablo 4. Hastaların yatış ve postoperatif takip süreleri
Cinsiyet Erkek Kadın Toplam
Yoğun Bakım Kalış 2,2 ± 0,4 gün 2,3 ± 0,9 gün 2,4 ± 1,4 gün
Hastane Yatış 14 ± 4 gün 12 ± 4 gün 11,5 ± 3 gün
Postoperatif Takip 335 ± 100 gün 353 ± 144 gün 363 ± 166 gün
Hastaların 18 ‘i (%51,4) sigara kullanmakta olup 17 hastada (%48,6) sigara kullanımı mevcut değildir. 16 hastada (%45,7) diyabetes mellitus mevcut olup, 19 hasta (%54,3) diyabet hastası değildir. 29 hastada (%82,9) hipertansiyon saptanmış olup hastalar antihipertansif tedavi altında operasyona alınmışlardır. 2 hasta (%5,8) kronik böbrek yetmezliği nedeniyle rutin hemodiyaliz programında olup, peroperatif dönemde diyaliz tedavisinin devamlılığı sağlanmıştır. 2 hasta (%5,8) kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) tanısı nedeniyle
ameliyat öncesi dönemde göğüs hastalıkları kliniği tarafından değerlendirilmiş ve önerilerine uyulmuştur. 2 hasta (%5,8) periferik arter hastalığına sahip olup, peroperatif dönemde periferik nabız muayeneleri tekrarlanmıştır. 6 hastanın (%17,1) serebrovasküler hadise geçmişi mevcut olduğu saptanmıştır.
Hastaların ameliyat öncesi dönemde yapılan incelemelerinde, NYHA Fonksiyonel Kapasiteleri değerlendirildiğinde, 5 hasta NYHA Sınıf 1 (%14,3), 30 hasta NYHA sınıf 2 (%85,7) olarak bulunmuştur (Şekil 22).
Şekil 22. Cinsiyete göre preoperatif NYHA Sınıf dağılımı
Hastalara en sık stabil olmayan anjina pektoris (25 hasta, %71,4) nedeniyle koroner anjiografi uygulanmış ve miyokard infarktüsü nedeniyle 10 hasta (%28,6) değerlendirmeye alınmıştır. 5 hastaya primer koroner anjioplasti (%14,3) uygulanmış olup 30 hastaya (%85,7) girişim uygulanmadığı tespit edildi. Hastaların hiçbirinde operasyon öncesi dönemde düşük kardiak debiye destek amaçlı intraaortik balon takılmamıştır. Tüm hastalar ameliyat öncesi dönemde sinüs ritminde olup antiaritmik tedavileri mevcut değildir. Hastaların preoperatif dönemdeki klinik bilgileri Tablo 5 ‘te belirtilmiştir.
Tablo 5. Hastaların preoperatif klinik bilgileri
Özellik Erkek Kadın Toplam
Sigara %45,7 %5,7 %51,4
Diyabet %25,7 %20 %45,7
Hipertansiyon %45,7 %37,1 %82,9
Kronik Böbrek Yetmezliği %2,9 %2,9 %5,8
Periferik Arter Hastalığı %5,7 %0 %5,7
Serebrovasküler Olay %11,4 %5,7 %17,1
Başvuru
USAP
PTCA
Var 2 kişi (%5,7) 2 kişi (%5,7) 4 kişi (%11,4) PTCA
Yok 12 kişi (%34,3) 9 kişi (%25,7) 21 kişi (%60)
MI
PTCA
Var 1 kişi (%2,9) 0 kişi 1 kişi (%2,9)
PTCA
Yok 7 kişi (%20) 2 kişi (%5,7) 9 kişi (%25,7)
PTCA Öyküsü Toplumda %8,6 %5,7 %14,3
Başvuru NYHA
Sınıfı
I 5 kişi (%14,3) 0 5 kişi (%14,3)
II 17 kişi (%48,6) 13 kişi (%37,1) 30 kişi (%85,7)
Ameliyat öncesi uygulanan ekokardiyografik inceleme verileri değerlendirildiğinde, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ortalaması %55,69 (± %8,59), sol ventrikül diyastol sonu çap ölçümü ortalaması 47,14 milimetre (± 5,6 milimetre), sol ventrikül sistol sonu çap ölçümü ortalaması 32,74 milimetre (± 4 milimetre), sol ventrikül diyastolik volüm ortalaması 101,91 mililitre (±21,21 mililitre), sol ventrikül sistolik volüm ortalaması 47,80 mililitre (±16,64 mililitre) ve sol atriyum çap ölçümü ortalaması 38,94 milimetre (±5,03 milimetre) olarak ölçülmüştür (Tablo 6, Şekil 23,24).
Tablo 6. Hastaların ameliyat öncesi dönemde ekokardiyografik bulguları
Parametre Erkek Kadın Toplum
Ejeksiyon Fraksiyonu %54,64 ± %8,1 %57,46 ± %9,4 %55,69 ± %8,5 Sol Ventrikül Diyastol
Sonu Çap 48,14 mm ± 5 mm 45,46 mm ± 6 mm 47,14 mm ± 5 mm Sol Ventrikül Sistol
Sonu Çap 32,95 mm ± 4 mm 32,38 mm ± 4 mm 32,74 mm ± 4 mm Sol Ventrikül Diyastol
Sonu Volüm 103,73 ml ± 20,2 ml 98,8 ml ± 23 ml 101,9 ml ± 21,2 ml Sol Ventrikül Sistol
Sonu Volüm 48,45 ml ± 12,2 ml 46,7 ml ± 22,8 ml 47,8 ml ± 16,6 ml Sol Atrium Çap 38,6 mm ± 5,6 mm 39,46 mm ± 4 mm 38,9 mm ± 5 mm
Şekil 24. Preoperatif sol ventrikül volüm ölçümleri
Hastalara uygulanan operasyonlar değerlendirildiğinde en sık 3 distal koroner anastomoz içeren KABG operasyonu 18 hastaya uygulanmış (%51,4) olup, 1 distal anastomoz içeren KABG operasyonu 3 hastaya (%8,6), 2 distal anastomoz içeren KABG operasyonu 5 hastaya (%14,3), 4 distal anastomoz içeren KABG operasyonu 8 hastaya (%22,9) ve 5 distal anastomoz içeren KABG operasyonu 1 hastaya (%2,9) uygulanmıştır. Koroner baypas grefti olarak öncelikle sol inen mammarian arter (LIMA) tercih edilmiş ve 32 hastada (%92,4) kullanılmış olup, büyük safen ven (VSM) diğer baypas greft seçeneği olmuştur (32 hasta). Operasyon sırasında ortalama kros klemp süresi 50,74 dakika (±14,2 dakika), total baypas süresi 99,49 dakika (±27,53 dakika) ve kullanılan kardiyopleji miktarı 1462,9 mililitre (±288 mililitre) olarak saptanmıştır.
Operasyon sırasında 2 hastada ventriküler aritmi gelişmiş olup (%5,7) defibrilasyon uygulanmıştır. Hastaların 31’inde pompa desteğinden ayrılma sırasında inotropik destek gereksinimi doğmuş olup (%88,6), düşük kardiak debi nedeniyle 1 hastaya (%2,9) intraaortik balon uygulaması yapılmış ve 2 hastaya ise (%5,7) levosimendan infüzyonu başlanmıştır. Akut ya da kronik böbrek yetmezliği nedeniyle peroperatif hemodiyafiltrasyon gereksinimi 1 hastada ortaya çıkmıştır (%2,9) (Tablo 7, Şekil 25).
Tablo 7. Hastaların operatif verileri
Parametre Erkek Kadın Toplum
Operasyon CABGX1 %5,7 %2,9 %8,6 CABGX2 %8,6 %5,7 %14,3 CABGX3 %25,7 %25,7 %51,4 CABGX4 %22,9 %0 %22,9 CABGX5 %0 %2,9 %2,9 LIMA Kullanımı %60 %31,4 %91,4
Ortalama Kros Klemp
Süresi 50,45 dk±17,1 dk 51,23 dk±7,6 dk 50,74 dk±14,2 dk Ortalama Perfüzyon Süresi 97,9 dk±28,5 dk 102 dk±26,7 dk 99,5 dk±27,5 dk Ortalama Kardiyopleji Miktarı 1486 ml±317 ml 1229 ml±513 ml 1390 ml±413 ml İntraoperatif Aritmi %2,9 %2,9 %5,8 Defibrilasyon %2,9 %2,9 %5,8 Peroperatif İntraaortik Balon Gereksinimi %0 %2,9 %2,9 İntraoperatif Hemofiltrasyon Gereksinimi %2,9 %0 %2,9 Levosimendan Kullanımı %2,9 %2,9 %5,8 Pompa Çıkışı İnotropik Destek Gereksinimi %54,3 %34,3 %88,6
Şekil 25. Peroperatif sürece ait veriler
Hastaların postoperatif yapılan klinik takiplerinde 3 hastada (%8,6) atrial fibrilasyon gelişmiş ve uygun antiaritmik ajan kullanımı ile sinüs ritmine dönüş gerçekleşmiştir. Hastaların yatışları esnasında serebrovasküler hadise ya da dren ven trombozu – pulmoner tromboembolik hadise gözlemlenmemiştir. Aşırı drenaj, kardiak arrest gibi nedenlerden dolayı hiçbir hasta revizyona alınmamıştır. 4 hastada (%11,4) pnömoni gelişmiş ve enfeksiyon hastalıkları ve göğüs hastalıkları görüşü alınarak uygun antibiyoterapi rejimi sonrasında taburcu edilmişlerdir (Tablo 8).
Tablo 8. Hastalarda gelişen postoperatif klinik durumlar
Klinik Durum Erkek Kadın Toplum
Atrial Fibrilasyon 0 3 kişi (%8,6) 3 kişi (%8,6)
Akut Böbrek Yetmezliği 1 kişi (%2,9) 0 1 kişi (%2,9)
Çalışmaya katılan hastalardan bir hastaya (%2,9) ameliyat sonrası 1. yılda greft trombozu nedeniyle tekrar KABG operasyonu uygulandı. Takip edilen ve tekrar değerlendirilen hastalarda mitral kapak cerrahisi gereksinimi doğmadı.
Hastaların ameliyat sonrası orta dönemde poliklinik kontrolü sırasında yapılan incelemelerinde, NYHA Fonksiyonel Kapasiteleri değerlendirildiğinde, 28 hasta NYHA Sınıf 1 (%80) ve 7 hasta NYHA sınıf 2 (%20) olarak bulunmuştur. Ameliyat öncesi dönem ile ameliyat sonrası dönemdeki NYHA Fonksiyonel Kapasiteleri değerlendirildiğinde 23 hasta (%65,7) NYHA Sınıf 2 ‘den NYHA Sınıf 1 düzeyine gerilemiş, NYHA Sınıf 2 kapasitesinde olan 30 hasta (%85,7), 7 hastaya (%20) gerileyerek efor kapasitelerinin arttığı gözlemlenmiştir (Tablo 9, Şekil 26, 27).
Tablo 9. Hastaların preoperatif – postoperatif NYHA sınıf karşılaştırması Postoperatif NYHA Sınıfı Toplum Sınıf I Sınıf II Preoperatif NYHA Sınıfı
Sınıf I 4 kişi (%11,4) 1 kişi (%2,9) 5 kişi (%14,3)
Sınıf II 24 kişi (%68,6) 6 kişi (%17,1) 30 kişi (%85,7)
Toplum 28 kişi (%80) 7 kişi (%20) 35 kişi (%100)
Şekil 27. Preoperatif - Postoperatif NYHA sınıf değişimi
Mitral kapaktaki yetmezlik seviyesi ameliyat sonrası dönem kontrolde değerlendirildiğinde 8 hastada mitral yetmezliğin olmadığı (%22,9), 19 hastada hafif mitral yetmezlik (%54,3), 2 hastada hafif – orta mitral yetmezlik (%5,7) ve 6 hastada orta mitral yetmezlik (%17,1) geliştiği görülmüştür (Tablo 10).
Tablo 10. Hastaların postoperatif mitral kapak yetmezlik durumları
Yetmezlik Derecesi Erkek Kadın Toplum
Yetmezlik Yok 6 kişi (%17,1) 2 kişi (%5,7) 8 kişi (%22,8) Hafif 13 kişi (%37,1) 6 kişi (%17,1) 19 kişi (%54,2) Hafif – Orta 1 kişi (%2,9) 1 kişi (%2,9) 2 kişi (%5,8)
Orta 2 kişi (%5,7) 4 kişi (%11,4) 6 kişi (%17,1)
Mitral kapaktaki yetmezlik seviyesi ameliyat öncesi ve sonrası dönem karşılaştırıldığında, 8 hastada mitral yetmezliğin olmadığı (%22,9), 19 hastada hafif mitral
yetmezlik (%54,3), 2 hastada hafif – orta mitral yetmezlik (%5,7) ve 6 hastada orta mitral yetmezlik (%17,1) geliştiği görülmüştür (Tablo 11, Şekil 28).
Tablo 11. Preoperatif – postoperatif mitral kapak yetmezlik karşılaştırması Kontrol Preoperatif Yetmezlik Yok Hafif Hafif Orta Orta Toplam
Hafif 8 kişi (%22,9) 19 kişi
(%54,3)
2 kişi (%2) 6 kişi (%17,1)
35 kişi (%100)
Toplam 8 kişi (%22,9) 19 kişi
(%54,3)
2 kişi (%2) 6 kişi (%17,1)
35 kişi (%100)
Şekil 28. Postoperatif mitral kapak yetmezlik dereceleri
Hastaların poliklinik kontrol başvurularında yapılan ekokardiyografik ölçümlerinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ortalaması %56,69 (± %7,29), sol ventrikül diyastol sonu çap ölçümü ortalaması 50,7 milimetre (± 5,5 milimetre), sol ventrikül sistol sonu çap ölçümü ortalaması 34,2 milimetre (± 4,5 milimetre), sol ventrikül diyastolik volüm ortalaması 104,5 mililitre (±26,1 mililitre), sol ventrikül sistolik volüm ortalaması 45,7 mililitre (±19,3
mililitre) ve sol atriyum çap ölçümü ortalaması 40,1 milimetre (±3,8 milimetre) olarak ölçülmüştür (Tablo 12).
Tablo 12. Hastaların postoperatif takip sürecindeki ekokardiyografik bulguları
Parametre Erkek Kadın Toplum
Ejeksiyon Fraksiyonu %56,45 ± %8,4 %57,08 ± %4,9 %56,69 ± %7,29 Sol Ventrikül Diyastol
Sonu Çap 51,1 mm ± 5,6 mm 50 mm ± 5,3 mm 50,7 mm ± 5,5 mm Sol Ventrikül Sistol
Sonu Çap 34,3 mm ± 4,6 mm 34,1 mm ± 4,5 mm 34,2 mm ± 4,5 mm Sol Ventrikül Diyastol
Sonu Volüm 108 ml ± 17,6 ml 98,5 ml ± 36,2 ml 104,5 ml ± 26,1 ml Sol Ventrikül Sistol
Sonu Volüm 46,1 ml ± 13,9 ml 45,2 ml ± 26,7 ml 45,7 ml ± 19,3 ml Sol Atrium Çap 39,5 mm ± 3,5 mm 41,2 mm ± 4,2 mm 40,1 mm ± 3,8 mm
Hafif mitral yetmezliği bulunan ve koroner arter baypas greftleme operasyonu sonrasında takip edilen ve orta dönem takip sürecindeki hastalara uygulanan ekokardiyografi verileri ile ameliyat öncesi uygulanan ekokardiyografi verilerii karşılaştırıldığında, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun anlamlı derecede artış göstermediği (p>0,05), sol ventrikül sistol sonu çap ortalaması, sol ventrikül sistol ve diyastol sonu çap ortalaması ve sol atrium çap ortalamalarının anlamlı derecede artmadığı (p>0,05) gözlemlenmiş olup, sol ventrikül diyastol sonu çap ortalamasının anlamlı derecede artış gösterdiği bulunmuş olup değerler Tablo 13’de gösterilmiştir (Eşleştirilmiş Örneklem T Testi, p<0,05).
Tablo 13. Hastaların preoperatif – postoperatif ekokardiyografik bulgularının karşılaştırması
Parametre Preoperatif Postoperatif p
Ejeksiyon Fraksiyonu %55,69 ± %8,6 %56,69 ± %7,3 0,514
Sol Ventrikül Diyastol Sonu Çap 47,14mm ± 5,6 mm 50,74mm ± 5,5 mm 0 * Sol Ventrikül Sistol Sonu Çap 32,74mm ± 4,1 mm 34,23mm ± 4,5 mm 0,44
Sol Ventrikül Diyastol Sonu Volüm 101,91ml ± 21,2 ml 104,46ml ± 26,1 ml 0,538 Sol Ventrikül Sistol Sonu Volüm 47,8ml ± 16,6 ml 45,74ml ± 19,3 ml 0,563
Sol Atrium Çap 38,94mm ± 5 mm 40,14mm ± 3,8 mm 0,196 Eşleştirilmiş Örneklem T Testi, *p<0,05.
Çalışmaya katılan hastaların, çalışma sırasında elde edilen verilerden çıkan sonuçlar değerlendirildiğinde, hafif mitral yetmezliğe sahip bireylere KABG operasyonu uygulandığında hastaların orta dönem takiplerinde fonksiyonel kapasitelerinde azalma olmayıp artış gerçekleştiği, ameliyat öncesi değerlendirildikleri NYHA sınıfından bir alt sınıfta değerlendirildikleri görülmüştür. Hastaların sol kalp ekokardiyografi ölçümlerinde ejeksiyon fraksiyonlarında anlamlı bir azalma ya da artma saptanmamış, sadece sol kalp diyastol sonu çapında artış gerçekleştiği görüşmüştür. Ortalama sol ventrikül sistol sonü volüm miktarı azalmış olmasına karşın istatistik anlam kazanmamıştır. Ameliyat öncesi mitral kapaktaki hafif yetmezlik, ameliyat sonrası dönemde %22,9 oranında ortadan kaybolduğu, %54,3 oranında sebat ettiği, %5,7 oranında hafif – orta mitral yetmezliğe ve %17,1 oranında orta mitral yetmezliğe ilerlediği görülmüş olup, hafif mitral yetmezliğin ortadan kaybolduğu ve hafif yetmezlik olarak sebat ettiği %77,2 oran, mitral kapak cerrahisi uygulanmasa bile yüksek oranda hastalarda kapaktaki yetmezliğin ilerlemediğini göstermiştir.
TARTIŞMA
Koroner arter hastalığının cerrahi tedavi sürecinde halen uygulaması düşünce konusu olan problemlerden birisi iskemik kökenli mitral yetmezlik olup, aterosklerotik sürecin istenmeyen sonuçlarından birisidir. İskemik mitral yetmezlik tanımı klinik rutinde sık kullanılmakla birlikte, tanımlama süreci netleşmemiştir. İskemik mitral yetmezlikte mitral lifletler genellikle sağlam durumda olup, eş zamanlı endokardit, korda rüptürü sonrasında flail liflet ya da ciddi kalsifik mitral kapak hastalık varlığı atlanmamalı ve araştırılmalıdır (45).
Mitral yetmezliğin derecesi, tedavinin planlanmasında ana unsuru oluşturmaktadır. Mitral yetmezliğin derecesi preoperatif dönemde transtorasik ekokardiyografi ile değerlendirilmeli ve müdahale planlanıyorsa operasyon sırasında hastanın genel anestezi altında olup hemodinaminin değiştiği akıldan çıkarılmadan transözefagial ekokardiyografi ile tekrar değerlendirilmelidir (46).
Çoğu hastada iskemik mitral yetmezlik miyokardial iskemi ya da infarkt sonrası gelişen ventriküler remodelling sonucu ortaya çıkarken, aktif ya da geri dönebilir akut iskemik durum ortadan kalktığında ortadan kaybolabilir. İskemik mitral yetmezliğin klinikte en dramatik tablosu papiller adele iskemisi sonrası papiller adele rüptürü gelişmi ve akut iskemik mitral yetmezliktir. Bu klinik tablo yüksek mortalite ile seyretmekte olup, tüm akut miyokard infarkt vakalarının %1 ‘inden az oranda görülür (47).
Akut ya da kronik karakterdeki iskemik mitral yetmezliğin tedavi süreci hala kesinlik kazanmamıştır. Cerrahi tedavi amaçlı KABG operasyonu uygulanırken mitral kapak tamir, anuloplasti ya da replasman girişimi seçenek olarak değerlendirilmelidir (48-53). YIN ve ark. (54) 2013 yılında yaptığı, iskemik mitral yetmezliğe sahip 1038 hastayı kapsayan bir metaanalizde tek başına KABG operasyonu uygulanan ve KABG operasyonuna ek olarak mitral kapak müdahalesi bulunan hasta grubunu karşılaştırmıştır. 423 hastaya sadece KABG operasyonu uygulanmış ve 615 hastaya ise KABG operasyonuna ek olarak mitral kapak müdahalesi uygulanmıştır. Her iki hasta grubu öncelikle mortalite, NYHA sınıfı, mitral kapak yetmezlik derecesi ve beş yıllık sağ kalım açısından karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p>0,05). Çalışmamızda ortalama takip süresi 363 gün olarak saptanmış olup, sadece KABG operasyonu uyguladığımız hasta grubunda mortalite dışlandığında yapılan diğer çalışmalardan farklı olarak sol ventrikül geometrisinde anlamlı bir değişme gerçekleşmediği görülmüş ve NYHA sınıfında ve mitral kapak yetmezlik derecesinde gerileme saptanmış olup literatür ile uyumlu sonuç elde edilmiştir.
İskemik mitral yetmezlikte mortalite oranını arttıran faktörler sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundaki düşüş, ilerleyen yaş, konjestif kalp yetmezliği olarak sayılabilir. Ziabakhsh ve ark. (55) yaptığı 40 hastayı içeren ve izole KABG operasyonu uygulanan bir çalışmada, KABG operasyonundan 6 ay sonra yapılan değerlendirmede sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ortalamasında çalışmamızda olduğu gibi artış olduğu görülmüş fakat istatiksel anlam kazanmamıştır. Hastaların ameliyat öncesi ve sonrası NYHA fonksiyonel sınıfları karşılaştırıldığında bir alt sınıfta değerlendirildikleri görülmüştür.
Mitral kapak organizasyonundaki yapılarda bulunan iskemik durumun erken dönemde düzeltilmesi ile miyokard iskemisine bağlı mitral yetmezliğin önüne geçilebilir. İskemik durumun altında yatan ve koroner arterleri tutan aterosklerotik süreç ve sonuçta gelişen koroner arter stenozu, uygun endikasyon dahilinde medikal, perkütan transluminal koroner girişim (PTCA) ya da konvansiyonel KABG operasyonu ile palyatif tedavi edilebilir. Antiiskemik kimyasal ajanlar ile koroner arter endotelinde gelişen inflamatuar süreç yavaşlatılırken, beta bloker, antiagregan ve antihiperlipidemik ajanlar ile endotel üzerinde gelişmesi beklenen stenotik plak süreci hızı azaltılabilir fakat tamamen durdurulamaz. Non – invaviz, invaviz tedavi seçenekleri sıra ile uygulanırken, PTCA ile stenotik ya da trombotik lezyon akut dönemde açılarak, iskemik sürece erken müdahale edilip, koroner arter hastalığı sonucu iskemik mitral yetmezlik görülme sıklığı azaltılabilir. PTCA sıklıkla acil durumlarda uygulanan bir girişim olup, medikal tedavi ya da KABG operasyonu uygulanan hastalar ile
