• Sonuç bulunamadı

11-14 hafta PAPP-A ve plasental volüm ölçümlerinin preeklampsi öngörüsündeki yeri

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "11-14 hafta PAPP-A ve plasental volüm ölçümlerinin preeklampsi öngörüsündeki yeri"

Copied!
7
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

11-14 hafta PAPP-A ve plasental volüm ölçümlerinin

preeklampsi öngörüsündeki yeri

Öznur Dündar1, Yusuf Olgaç1, Deniz Acar2, Ali Ekiz2, Gökhan Y›ld›r›m2, Ali Gedikbafl›2 1

Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul 2

Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, Perinatoloji Ünitesi, ‹stanbul

Özet

Amaç: Çal›flman›n amac› 11+0 ile 13+6 gebelik haftalar› aras›nda

ölçülen düflük PAPP-A ve plasenta volümünün, preeklampsi geli-flimindeki öngörüsünü ortaya koymak ve istatistiksel olarak bir fark olup olmad›¤›n› saptamakt›r.

Yöntem: Gebeli¤inin 11+0 ile 13+6 haftalar›nda rutin kontrol için

hastanemize baflvuran 740 gebenin, PAPP-A ve plasenta volümü de¤erleri ölçüldü. Befl yüz iki olgunun antenatal takipleri do¤uma kadar baflar› ile tamamland›.

Bulgular: Gebeli¤ini tamamlayan 502 olgunun 460’›

preeklampsi-den etkilenmezken, 18’i gebeli¤in 34. haftas›ndan önce (erken pre-eklampsi), 24’ü ise 34. haftas›nda veya daha sonra (geç preeklamp-si) do¤umla sonuçlanacak flekilde preeklampsi tan›s› ald›lar. Geç preeklampsi grubunda (p<0.01) ve etkilenmemifl grupta (p<0.001) plasenta volümü ortalamas› erken preeklampsili gruptan anlaml› olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi ile etkilenmemifl grubun plasenta volümü de¤erleri aras›nda anlaml› farkl›l›k yoktu. PAPP-A MoM de¤erleri, geç preeklampsi grubunda (p<0.05) ve etkilen-memifl grupta (p<0.001), erken preeklampsili gruptan anlaml› ola-rak daha yüksekti. Geç preeklampsi ile etkilenmemifl grubun PAPP-A de¤erleri aras›nda anlaml› farkl›l›k yoktu

Sonuç: Çal›flmam›zda ortalama PAPP-A ve plasenta volümü

öl-çümleri preeklampsi grubunda, etkilenmemifl gruba göre anlaml› derecede daha düflük saptand›. Bununla birlikte literatür verileri do¤rultusunda preeklampsi öngörüsünde yaln›zca bu iki paramet-renin kullan›m› ile öngörü sa¤lamak güçtür. PAPP-A ve plasenta volümü bulgular›n›n d›fl›nda hasta ile iliflkili di¤er faktörlerin ek-lenmesi, preeklampsi öngörüsünde daha baflar›l› sonuçlar sa¤lama-m›zda yararl› olabilir.

Anahtar sözcükler: Preeklampsi öngörüsü, PAPP-A, plasenta volümü.

Yaz›flma adresi: Dr. Öznur Dündar. Kanuni Sultan Süleyman E¤itim ve

Araflt›rma Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul. e-posta: ozgurdundar72@yahoo.com

Gelifl tarihi: A¤ustos 16, 2013; Kabul tarihi: Kas›m 23, 2013

Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20140221002 doi:10.2399/prn.14.0221002 Karekod (Quick Response) Code:

Perinatoloji Dergisi 2014;22(1):6-12

Perinatal Journal 2014;22(1):6-12

künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.

R Ü N

A TO L O J Ü DE RG

The role of measuring PAPP-A and placental volume for the prediction of preeclampsia at 11-14 weeks of gestation

Objective: The purpose of this study was to analyze the role of

PAPP-A and placental volume measured between 11+0 and 13+6 weeks of gestation on the subsequent development of preeclamp-sia, and to determine the presence of any statistical difference.

Methods: Placental volume and serum PAPP-A were measured

on 740 pregnant women who referred to our hospital for routine care at 11+0 to 13+6 weeks of gestation. Antenatal care was suc-cessfully continued in 502 cases until delivery.

Results: While 460 cases out of 502 cases who gave birth were not

affected by preeclampsia, 18 of them were diagnosed with early preeclampsia before 34 weeks of gestation, and 24 of them with the late preeclampsia at or after 34 weeks of gestation as resulting with delivery. Mean placental volume was higher in the late preeclamp-sia group (p<0.01) and in the unaffected group (p<0.001) compared to the early preeclampsia group. There was no significant difference between the late preeclampsia group and the unaffected group in terms of the placental volume values. PAPP-A MoM values were higher in the late preeclampsia group (p<0.05) and the unaffected group (p<0.001) than the early preeclampsia group. There was no significant difference between the late preeclampsia group and the unaffected group in terms of the PAPP-A values.

Conclusion: Mean PAPP-A and placental volume values were

found significantly lower in preeclampsia group than unaffected group. Yet, it is difficult to provide prediction of preeclampsia only by using these two parameters according to the literature data. It may be helpful to obtain successful results for preeclampsia predic-tion by adding other factors associated with patient as well as PAPP-A and placental volume findings.

(2)

Girifl

Preeklampsinin gebelikte görülme s›kl›¤› %3-4 olup, geri kalm›fl ve geliflmekte olan ülkelerde maternal ve fe-tal morbidite ve morfe-talitenin en önde gelen

nedenlerin-den biridir.[1]

Primigravidlerin ise yaklafl›k %8-10’unda preeklampsi veya gestasyonel hipertansiyon (GH) geli-flir. Çok yayg›n araflt›rmalara ra¤men preeklampsinin

et-yopatolojisi tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r.[2]

Preeklampsi etyopatogenezine yönelik çal›flmalarda, artm›fl pressör cevaplar, prostaglandinler, nitrik oksit, endotelinler, genetik predispozisyon, immünolojik fak-törler, inflamatuar faktörler ve endotel hücre aktivasyo-nu gibi görüfller ortaya at›lm›flt›r. Bu teorilerin içinde günümüzde yayg›n kabul göreni ise maternal immun sis-tem defekti ve /veya genetik yatk›nl›¤›n yan› s›ra

trom-boksan-prostasiklin dengesizli¤idir.[1]

Spiral arterlerdeki trofoblastik invazyonun yetersiz olmas›, öncelikle ute-roplasental damarlarda olmak üzere yayg›n sistemik en-dotel hasar›n›n oluflmas›na ve sonuçta anormal plasen-tasyon ile preeklampsi klini¤inin ortaya ç›kmas›na yol açar. Böylece utero-plasental dolafl›mda yüksek diastolik direnç ve plasental perfüzyonda azalma, gebelik boyun-ca yaklafl›k 10 kat artmas› beklenen uteroplasental kan ak›m› art›fl›n›n gerçekleflememesi, sonuçta maternal fetal dolafl›m›n olumsuz etkilenmesi söz konusu olmaktad›r. Plasentasyona ait bozukluklar, gebeli¤in 10-16. haftalar› aras›nda gerçekleflirken, klinik belirti ve bulgular›

genel-likle 2. ve 3. trimesterde ortaya ç›kmaktad›r.[1]

Trizomi 21, 13 ve 18 için etkin tarama, 11+0 ile 13+6 gebelik haftalar› aras›nda anne yafl›, fetal ense saydaml›¤›

(NT) ile maternal serumdaki serbest β-hCG ve PAPP-A

düzeylerinin birlikte kullan›lmas› ile yap›lmaktad›r. Pa-tolojik klinik durumlar bu de¤erlerdeki de¤iflimler ile iliflkilidir. Ölçülen her de¤er MoM (multiples of median) de¤erine, gebelik yafl›na, anne yafl›na, ›rka, sigara içme durumuna, konsepsiyon yöntemine, gebelik say›s›na, kullan›lan ayg›t ve belirteçlere göre öncelikle ve mutlaka

dönüfltürülmelidir.[3]

Kromozomal olarak normal olan gebeliklerde düflük anne serum PAPP-A de¤erlerinin, ilerleyen dönemlerde preeklampsi geliflme riski ile

iliflki-li oldu¤una dair kan›tlar bulunmaktad›r.[4]

Ancak PAPP-A de¤erinin preeklampsi taramas›nda kullan›m› etkin bir yöntem de¤ildir, çünkü etkilenmifl olgular›n yaln›zca

%8-23’ü 5. persantilin, yani 0.4 MoM’un alt›ndad›r.[5]

Preeklampsi için etkin ilk trimester taramas›, 3 boyutlu ultrason (3D US) ile plasenta volümü ölçümü, PAPP-A, gebenin özellikleri, vücut kitle indeksi (VK‹), etnik

özel-likleri birlikte de¤erlendirilerek yap›labilir.[6]

Çal›flmam›z›n amac› gebeli¤in 11+0 ile 13+6 hafta-lar›nda ölçülen maternal serum PAPP-A ve 3D US ile ölçülen plasenta volümü de¤erinin preeklampsi gelifli-mi aç›s›ndan olas› iliflkilerini incelemektir.

Yöntem

Bu çal›flma, fiubat 2010-Mart 2011 tarihleri aras›n-da hastanemiz Perinataloji Ünitesi’ne 1. trimester tara-ma testi için baflvuran 740 olgunun antenatal izlemi s›-ras›nda yap›ld›. Olgular çal›flma hakk›nda bilgilendiri-lerek, ayd›nlat›lm›fl onamlar› al›nd›. Çal›flmaya hasta-nemiz Etik Kurulu’nun 12 Haziran 2009 tarih ve 245 say›l› karar› ile baflland›.

Olgulara 11+0 ile 13+6 gebelik haftalar› aras›nda ilk baflvuru de¤erlendirmeleri yap›ld›. Olgular›n yafl›, VK‹, do¤um say›lar›, t›bbi özgeçmiflleri (preeklampsi öyküsü, diabetes mellitus, kronik hipertansiyon, trom-bofili, antifosfolipid sendromu gibi), ilaç kullan›m öy-küleri (antihipertansifler, steroidler, insülin, betami-metikler, aspirin, antikoagulanlar, antiepileptikler, an-tidepresanlar, antitiroidler, tiroksin, anti-enflamatuar-lar) ve konsepsiyon yöntemlerini (spontan, ovülasyon indüksiyonu, IVF) içeren ayr›nt›l› anamnezleri al›nd›.

Ölçülen PAPP-A konsantrasyonlar›, CRL, gebenin kilosu, ›rk, gebelik say›s›n›, sigara içme durumu ve kon-sepsiyon yöntemine göre düzeltilerek MoM de¤erine dönüfltürüldü.

CRL, plasenta volümü ve NT ölçümleriyle majör fetal anomalilerinin saptanmas› için transabdominal ul-trasonografi yap›ld› (GE Healthcare, Milwaukee, WI, ABD; Voluson 730 Expert, 4-boyutlu transabdominal 2.5-7.5 mHz konveks prob kullan›lm›flt›r); uterusun retrovert durumunda, hasta obez ise ve kalite yetersiz-se transvajinal prob kullan›ld›. Volumetrik ölçümler virtual organ computer-aided analysis (VOCAL) progra-m› kullan›larak yap›ld›.

Kavisli aç› 85 dereceye ayarlanarak probun plasental düzleme dik olmas› sa¤land›. Plasenta volümü ölçümü ultrasonografi cihaz›n›n sisteminde bulunan VOCAL program› ile 15 derecelik 12 ayr› plasental kesit elde edi-lerek yap›ld›. Plasentan›n bir ucundan di¤er ucuna para-lel kesitler elde edildi. Plasentan›n 12 kesitinden her bi-rinin s›n›rlar› manuel olarak veya transduserin otomatik hareketleri yard›m›yla ve uterin duvar› ay›rt etmeyi dik-kat ederek (ki bu gestasyonel haftada genellikle plasenta-n›n alt›nda ince bir tabaka halinde bulunur) çizildi. On iki ölçümün sonunda cihaz, volümü ve 3 boyutlu plasen-ta görünümünü ekranda göstermekteydi. Bir plasenplasen-ta

(3)

volümü ölçümü ortalama 2 dakika sürdü. Tüm ölçümler 2 çal›flmac›dan biri taraf›ndan (ÖD, YO) gerçeklefltirildi. Plasenta volümü sonuçlar›, gebelik yönetimi flekli-nin etkilenmemesi amac›yla olgulara ya da hekimlerine verilmedi. PAPP-A MoM de¤erleri, sonografi bulgula-r›, olgular›n karakteristik özellikleri ve t›bbi bilgileri bilgisayar veri taban›na kaydedildi. Olgular›n antenatal izlemleri perinataloji poliklini¤imizde do¤uma kadar devam etti. Gebelik sonuçlar› ile ilgili verilere hastane-mizin gebelik kay›tlar›ndan ulafl›ld›. Hastalar›n tüm bildirilen obstetrik sonuçlar› ya da gebeli¤e ba¤l› hiper-tansiyonlar›, durumun preeklampsi olup olmad›¤›n›n belirlenmesi amac› ile araflt›r›ld›.

Preeklampsi, Uluslararas› Gebelikte Hipertansiyon Toplulu¤u Çal›flmas›na göre, daha önceden normotansif olan bir kad›n›n, gebeli¤in 20. haftas›ndan sonra 4 saat aral›klarla ölçülen iki diastolik kan bas›nc›n›n 90 mmHg’n›n üzerinde olmas› ve 24 saatlik idrarda 300 mg’›n üzerinde veya dipstickte +2 proteinüri varl›¤› ola-rak tan›mland› ve uyguland›.

‹statistiksel Analiz

Olgular öncelikle gebelik sonuçlar›na göre, erken preeklampsi geliflen, geç preeklampsi saptanan ve etki-lenmeyen gruplar olmak üzere 3 gruba ayr›ld›. Verile-rin da¤›l›m› Kolmogorov-Smirnov ile test edildi. Para-metrik kesikli verilerin analizinde ANOVA, paraPara-metrik olmayan verilerin analizinde Mann-Whitney U test kullan›ld›. Mann-Whitney U test kullan›larak PAPP-A

ve plasenta volümü ortalama MoM de¤erleri, gebelik sonuçlar›na göre k›yasland›. Erken preeklampsinin et-kilenmemifl gruptan ayr›m› ve geç preeklampsinin etki-lenmemifl gruptan ayr›m›nda ROC e¤risi kullan›ld›.

Olgunun karakteristik özellikleri, plasenta volümü ve PAPP-A MoM de¤erlerinin hangilerinin preeklampsi öngörmede belirgin katk›da bulundu¤unu belirlemek amac› ile regresyon analizleri yap›ld›. Analizlerde SPSS 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) program› kullan›ld›.

Bulgular

‹lk trimester tarama testi için 11+0 ile 13+6 gebelik haftalar›nda baflvuran 740 canl› tekiz gebelikte yap›ld›. Gebelik sonuçlar›na ulaflamad›¤›m›z 227 olgu çal›flma d›fl›nda b›rak›ld›. Alt› olgu fetal anomali nedeni ile ve 5 olgu da gebeli¤in 24. haftas›ndan önce fetal ölüm ya da abort meydana gelmesi nedeni ile çal›flma d›fl› b›rak›ld›-lar. Mevcut 502 olgunun 460’›nda preeklampsi geliflme-di; 18 gebelikte 34. gebelik haftas›ndan önce (erken pre-eklampsi), 24 gebelikte ise 34. gebelik haftas›ndan son-ra (geç preeklampsi) hipertansiyon geliflerek preek-lampsi tan›s› ald›lar.

Preeklampsi tipine göre hastalar›n yafl›, vücut kitle indeksi, parite varl›¤›, parite say›s›, bafl popo mesafesi,

gebeli¤in oluflum flekli, serbest β-hCG MoM de¤eri,

si-gara öyküsü, fetal kay›p oranlar› aç›s›ndan anlaml› fark-l›l›k (p>0.05) göstermemekteydi. Preeklampsi öykü ora-n›, geç preeklampsi grubunda (n=3; %12.5), etkilenme-mifl grup (n=14; %3.1) ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, istatistik-sel olarak anlaml›l›k (p<0.05) göstermekteydi (Tablo 1).

Tablo 1. Hastaya ba¤l› de¤iflkenlerin preeklampsi tipine göre da¤›l›m› (Kruskal-Wallis / Mann-Whitney U testi / ANOVA /

ki-kare testi / Fisher'in kesin testi).

Klinik tablo / Preeklampsi tipi

Etkilenmemifl Geç preeklampsi Erken preeklampsi Ort.±SS / n (%) Ort.±SS / n (%) Ort.±SS / n (%)

Yafl 28.08±5.19 28.25±5.91 28.33±6.93

VK‹ 23.98±4.75 24.91±4.95 23.62±3.61

Parite say›s› 0.9±1.09 0.88±1.12 1.11±1.02

CRL’ye göre gebelik haftas› 12.38±1.2 12.4±0.73 12.38±0.63

Gebeli¤in oluflum flekli

Spontan 449 (%97.9) 24 (%100) 18 (%100)

Ovulasyon indüksiyonu 8 (%1.7) 0 0

IVF 2 (%0.4) 0 0

Serbest β-hCG de¤eri (MoM) 1.16±0.69 0.97±0.5 1.1±0.52

Sigara öyküsü 63 (%13.8) 4 (%16.7) 5 (%27.8)

Preeklampsi öyküsü 14 (%3.1) 3 (%12.5)* 2 (%11.1)

(4)

Plasenta volümleri erken preeklampsi grubu (34.7±14.7 mL) ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, geç preeklamp-si grubunda (58.2±24.2 mL; p<0.01) ve etkilenmemifl grupta (69.4±23.2 mL; p<0.001) anlaml› olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi ile etkilenmemifl grubun plasenta volümü de¤erleri aras›nda istatistiksel anlam-l›l›k saptanamam›flt›r (p>0.05) (Tablo 2).

PAPP-A MoM ortalamas›, geç preeklampsi gru-bunda (0.74±0.94; p<0.05) ve etkilenmemifl grupta (0.90±0.51; p<0.001), erken preeklampsili gruptan (0.29±0.15) anlaml› olarak daha yüksekti. Geç preek-lampsi ile etkilenmemifl grubun PAPP-A de¤erleri ara-s›nda anlaml› (p>0.05) farkl›l›k yoktu (Tablo 2).

Plasenta volümü ile erken preeklampsi iliflkisinde eflik de¤er saptamak için ROC e¤risi ile etki düzeyine bakt›k. E¤ri alt› alan duyarl›l›¤› öngörüsüne göre en ideal eflik de¤er 36 mL fleklinde sonuç verdi. Plasenta volumü 0-36 mL aral›¤›nda olan hastalarda, erken preeklampsiyi be-lirleme duyarl›l›¤› %61.1 idi. Plasenta volümünün 36 mL üstündeki özgüllü¤ü, etkilenmemifl grup için %96.7, geç preeklamsi grubu için de %79.2 olarak saptand›

(Tablo 3). Buna göre plasenta volümünün 0-36 mL ara-l›¤›nda oldu¤u hastalar için erken preeklampsi olma ola-s›l›¤› (odds ratio, OR), etkilenmemifl gruba göre 46.1 kat (15.79-136.43) daha fazlayd› (Tablo 3). Ayn› plasenta volümü aral›¤›nda hastalar›n erken preeklampsi olas›l›¤›, geç erken preeklampsi grubuna göre 5.97 kat (1.52-23.43) olarak saptand› (Tablo 3). Yine bu plasenta volü-mü aral›¤›nda hastalar›n geç preeklampsi olas›l›¤›, etki-lenmemifl gruba göre 7.77 kat (2.56-23.62) olarak bulun-du (Tablo 3).

Erken preeklampsi ile etkilenmemifl grubun PAPP-A ile ayr›m› için kurulan lojistik modelde do¤ru tahmin ortalamas› %96.9 idi. Etkilenmemifl grup tahmini %99.8 do¤rulukta yap›l›rken, erken preeklampsi tah-min do¤rulu¤u %22.2 gibi küçük bir oranda kalmaktay-d›. Sonuç olarak PAPP-A, hastan›n preeklampsi olma-yaca¤›n› söylemede etkili olabilecek bir de¤iflken olarak de¤erlendirildi.

Erken preeklampsi ile etkilenmemifl grubun plasen-ta volümü ile ayr›m› için kurulan lojistik modelde do¤-ru tahmin ortalamas› %97.1 olarak saptand›.

Etkilen-Tablo 3. Plasenta volümü - preeklampsi tipi iliflkisi.

Klinik tablo / Preeklampsi tipi

Etkilenmemifl Geç preeklampsi Erken preeklampsi

n (%) n (%) n (%)

Plasenta volümü 0-36 ml 15 (%3.3) 5 (%20.8) 11 (%61.1)

>36 ml 443 (%96.7) 19 (%79.2) 7 (%38.9)

Odds En düflük En yüksek

Plasenta volümü

0-36 ml Erken preeklampsi / Etkilenmemifl 46.41 15.79 136.43

Geç preeklampsi / Etkilenmemifl 7.77 2.56 23.62

Erken preeklampsi / Geç preeklampsi 5.97 1.52 23.43

Tablo 2. Plasenta volümü ve PAPP-A de¤erlerinin preeklampsi tipine göre karfl›laflt›r›lmas› (Kruskal-Wallis /

Mann-Whitney U testi.)

Klinik tablo / Preeklampsi tipi

Etkilenmemifl Geç preeklampsi Erken preeklampsi P

Ort.±SS Ort.±SS Ort.±SS de¤eri

Plasenta volümü (mL) 69.4±23.2* 58.2±24.234.7±14.7 0.000

PAPP-A (MoM) 0.9±0.51* 0.74±0.940.29±0.15 0.000

(5)

memifl grup tahmini %99.3 do¤rulukta yap›l›rken, er-ken preeklampsi tahmin do¤rulu¤u %38.9 gibi küçük bir oranda kalmaktayd›. Sonuç olarak plasenta volümü hastan›n preeklampsi olmayaca¤›n› söylemede etkili olabilecek bir de¤iflken olarak saptand›.

Plasenta volümü ve PAPP-A ile, erken preeklampsi ve etkilenmemifl grubun ayr›m› için kurulan lojistik modelde do¤ru tahmin ortalamas› %96.8 olarak bulun-du. Etkilenmemifl grup tahmini %98.9 do¤rulukta ya-p›l›rken, erken preeklampsi tahmin do¤rulu¤u %44.4 gibi bir oranda kalmaktayd›. Sonuç olarak plasenta vo-lümü ve PAPP-A birlikte, hastan›n preeklampsi olma-yaca¤›n› söylemede etkili olabilecek bir de¤iflken olarak de¤erlendirildi (Tablo 4).

Tart›flma

Preeklamptik gebelerde plasenta boyutlar›, normo-tansif gebeliklere göre anlaml› flekilde daha küçük ola-rak saptanm›flt›r. Bu olgularda plasenta/fetal a¤›rl›k oran› azalm›flt›r. Plasentada infarktüs görülme s›kl›¤› hafif preeklampside yaklafl›k %33 iken, a¤›r preek-lampside %60 oran›ndad›r. A¤›r preaklampsi klini¤i olan hastalarda, yayg›n infarkt alanlar olgular›n yakla-fl›k %30’unda, retroplasental hematom ise

%12-15’in-de görülür.[2]

Üç boyutlu (3D) ultrasonografi ile volümetrik ölçü-mü yapabilen cihazlar›n kullan›ma girmesiyle beraber plasenta volümünün tam olarak ölçülme imkân› ortaya ç›km›flt›r. Hafner ve ark. da midtrimester plasenta vo-lümü ile do¤um kilosu aras›nda çok yak›n bir iliflki

ol-du¤unu belirtmifllerdir.[7]Hafner ve ark., yapt›klar› bir

çal›flmada 1. trimesterde üç boyutlu ultrasonografi ile plasenta volümünü ölçmüfller ve plasenta volümünün beklenenden küçük olmas›n›n preeklampsi, intrauterin

geliflme gerili¤i (intrauterine growth retardation, IUGR) ve gebelik yafl›na göre küçük (small for gestational age,

SGA) geliflim ile iliflkili oldu¤unu saptam›fllard›r.[8]

Bi-zim yapt›¤›m›z çal›flmam›zda da bu konuda daha önce yap›lan çal›flmalarla uyumlu sonuçlar bulunmufltur. Geç preeklampsi grubunda ve etkilenmemifl grupta do-¤um a¤›rl›¤› ortalamas› erken preeklampsi grubundan anlaml› olarak daha yüksek, etkilenmemifl grupta do-¤um a¤›rl›¤› ortalamas› geç preeklampsi gruptan an-laml› olarak daha yüksek bulunmufltur.

Schuchter ve ark.’n›n (2001) çal›flmas›nda 380 tekil gebede 11-14. haftalar aras›nda plasenta volümü ölçül-müfltür. Plasenta volümünün 10. persantilin alt›nda saptanmas›n›n preeklampsi, IUGR ve dekolman pla-senta gibi komplikasyonlar› öngörmedeki sensivitesi ve yalanc› pozitiflik de¤eri s›ras›yla %22 ve %9 olarak

bu-lunmufltur.[9]

Hafner ve ark. düflük riskli 2489 tekil gebelikte 11-14. haftalar aras›nda plasenta volümünü ölçmüfller ve volümün <10. persantil olmas›n›n preeklampsi öngörü-sündeki sensivite ve spesifitesinin s›ras›yla %38.5 ve

%90 oldu¤unu belirtmifllerdir.[8]

Rizzo ve ark.’n›n yapt›klar› çal›flmada, 11-14. hafta-lar aras›nda 348 nullipar gebede ayn› anda uterin arter Doppler incelemesi ve plasenta volümü ölçümü ger-çeklefltirilmifl, preeklampsi geliflen gebelerdeki (%4.1) ortalama plasenta volümü, normotansif gruba göre is-tatistiksel olarak daha küçük bulunmufltur. Yazarlar plasenta volümü ölçümünün ve uterin arter Doppler incelemesinin preeklampsi öngörüsündeki sensivitesini s›ras›yla %50 ve %56 olarak belirtmifllerdir. Hem pla-senta volümü hem de uterin arter Doppleri birlikte kullan›ld›¤›nda ise preeklampsiyi öngörmedeki

sensivi-tesinin %68.7’ye yükseldi¤ini göstermifllerdir.[10]

Tablo 4. Plasenta volümü ve PAPP-A de¤erleri kullan›larak preeklampsi tipine göre tahminde do¤ruluk (lojistik

reg-resyon).

%95 güven aral›¤› içinde OR

ββ Odds En düflük En yüksek p de¤eri

Plasenta volümü -0.066 1068 1025 1113 0.002

PAPP-A 11.816 135.368.5 461 39.702.884 0.000

Sabit de¤er -5.474 0.004 0.000

Tahminde do¤ruluk % Genel %96.8

Erken preeklampsi %44.4

(6)

Sancak, Zeynep Kamil Kad›n ve Çocuk Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’nde yapt›¤› tez çal›flma-s›nda düflük riskli popülasyonda, 11-14. haftalar aras›n-da 336 tekil gebeli¤in plasenta volümünü ölçmüfl;

pla-senta volümü 10. persantil s›n›r de¤eri olarak 43 cm3

olarak saptam›fl ve de¤erlendirme buna göre yap›lm›flt›r. Preeklampsi geliflen grupta olgular›n yaklafl›k %45.94’ünde plasenta volümünün 10. persantilin alt›n-da oldu¤unu görmüfltür. Plasenta volüm ortalamalar›n›, preeklampsi görülen olgularda normotansif olgulara k›-yasla istatistiksel olarak ileri derecede anlaml› flekilde düflük olarak saptam›flt›r. Preeklampsi geliflen grubun %54.06’s›nda plasenta volümünü 10. persantilin üzerin-de bulmufltur. Çal›flmada plasenta volüm ölçümünün preeklampsi öngörüsündeki sensivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif de¤erleri s›ras›yla %45.94, %90.63,

%37.77 ve %93.13 olarak saptanm›flt›r.[11]

Bizim çal›flmam›zdaki bulgular›m›z, preeklampsi geliflen gebeliklerde 11+0 ile 13+6 gebelik haftalar›nda serumda PAPP-A düzeylerinin azald›¤›n› bildiren daha önceki çal›flmalar ile uyumludur. Çal›flmam›z›n ek bul-gular›ndan biri PAPP-A düzeylerinin erken preek-lampsi grubunda, geç preekpreek-lampsi grubundan daha dü-flük oldu¤udur.

Ong ve ark., 80’i preeklamptik olmak üzere toplam 5297 gebede ilk trimester maternal serum PAPP-A dü-zeyinin gebelik komplikasyonlar›yla iliflkisini

de¤erlen-dirmifller; PAPP-A ve serbest β-hCG’nin preeklamptik

grupta kontrol grubuna göre anlaml› derecede düflük ol-du¤u, preeklamptik gebelerin %10’unda PAPP-A’n›n 5.

persantilin alt›nda ve %7’sinde serbest β-hCG’ nin 5.

persantilin alt›nda oldu¤u sonucuna varm›fllard›r. Düflük

serbest β-hCG seviyelerini yetersiz trofoblastik

invaz-yon ve küçük plasental kitleye ba¤lam›fllard›r.[5]

Yaron ve ark., 27’si preeklamptik olmak üzere 1622 gebeyi de¤erlendirmifller; PAPP-A’n›n de¤erinin 0.25 MoM’un alt›nda olmas›n›n preeklampsi için relatif

ris-kinin 6.09 oldu¤unu belirtmifllerdir.[6]

Smith ve ark., 331 tanesi preeklamptik olmak üzere toplam 8839 gebede yapt›klar› çal›flmada, bizim çal›flmam›za benzer flekilde, PAPP-A de¤erinin preeklamptik grupta kontrol

grubu-na göre anlaml› olarak düflük ç›kt›¤›n›, serbest β-hCG

de¤erinin ise iki grup aras›nda anlaml› fark oluflturma-d›¤›n› belirtmifllerdir. PAPP-A’n›n 5. persantilin alt›nda oldu¤u gebelerde preeklampsi riskinin artt›¤›n›

sapta-m›fllard›r (OR=2.3 [1.6-3.3]).[12]

Dugoff ve ark. FASTER çal›flmas›nda, yine 764’ü preeklamptik olmak üzere toplam 34.271 gebede ilk

trimester tarama testi belirteçlerinin gebelik kompli-kasyonlar›yla iliflkisini de¤erlendirmifller; PAPP-A için eflik de¤er 0.42 MoM (5. persantil) al›nd›¤›nda OR’yi 1.54 (%95 güven aral›¤› [1.16-2.03]), preeklampsiyi

saptama oran›n› ise %7.85 olarak bulmufllard›r.[13]

Spencer ve ark.’n›n yapt›¤› çal›flmada 222 preek-lamptik gebe ile 47.770 kontrol olgusunun ilk trimester tarama testi biyokimyasal belirteçleri karfl›laflt›r›lm›fl; bi-zim çal›flmam›za benzer flekilde PAPP-A ölçümü çal›flma grubunda anlaml› olarak düflük bulunmufltur. PAPP-A için eflik de¤er 0.41 MoM (5. persantil) olarak al›nd›¤›n-da OR 3.7 (%95 güven aral›¤› [2.3-4.8]), preeklampsiyi

saptama oran› ise %14.6 olarak bulunmufltur.[14]

Yine Türkiye’ den Ersan Önal’›n yapt›¤› tez çal›fl-mas›nda 298 düflük riskli tekil gebelik de¤erlendirilmifl ve PAPP-A de¤eri <0.49 MoM olan 85 hastan›n perina-tal klinik sonuçlar› araflt›r›lm›flt›r. Düflük PAPP-A de-¤erlerinin özellikle abortus, IUGR, preeklampsi, pre-term do¤um eylemi ve de hem SGA, hem de gebelik ya-fl›na göre büyük (large for gestational age, LGA) geliflim aç›s›ndan istatistiksel anlaml›l›k tafl›d›¤› ifade

edilmifl-tir.[15]

Çal›flmam›zda geç preeklampsi grubunda ve etki-lenmemifl grupta PAPP-A ortalamas› erken preeklamp-si grubundan anlaml› olarak daha yüksek olup, geç pre-eklampsi ile etkilenmemifl grubun PAPP-A de¤erleri aras›nda anlaml› farkl›l›k yoktu. Yani PAPP-A’n›n erken preeklampsinin etkilenmemifl gruptan ayr›lmas›nda ve erken preeklampsinin geç preeklampsiden ayr›lmas›nda anlaml› bir yöntem oldu¤u bulunmufltur.

Erken preeklampsi ile etkilenmemifl grubun PAPP-A ile ayr›m› için kurulan lojistik modelde do¤ru tahmin or-talamas› %96.9 idi. Etkilenmemifl grup tahmini %99.8 do¤rulukta yap›l›rken, erken preeklampsi tahmin do¤ru-lu¤u %22.2 gibi küçük bir oranda kalmaktayd›. Sonuç olarak PAPP-A, hastan›n preeklampsi olmayaca¤›n› söy-lemede etkili olabilecek bir de¤iflken olarak de¤erlendi-rildi.

Ayr›ca verilerimize göre PAPP-A’ya ba¤l› hastaya özel preeklampsi riski, gebenin karakteristik özellikle-rinden güçlü bir flekilde etkilenmektedir. Örne¤in 0.1 MoM düzeyindeki bir PAPP-A için erken preeklampsi riski beyaz, nullipar bir kad›n için %5 iken, önceki ge-beli¤inde preeklampsi öyküsü olmas› bu riski %21’e ç›-kartmaktad›r. Bu hesaplamalarda regresyon analizle-rinden elde edilen formüller uygulanm›flt›r.

Plasenta volümü ve PAPP-A ile erken preeklampsi ile etkilenmemifl grubun ayr›m› için kurulan lojistik modelde do¤ru tahmin ortalamas› %96.8 idi.

(7)

Etkilen-memifl grup tahmini %98.9 do¤rulukta yap›l›rken, er-ken preeklampsi tahmin do¤rulu¤u %44.4 gibi bir oranda kalmaktayd›. Sonuç olarak her ikisinin de hasta-n›n preeklampsi olmayaca¤›n› söylemede baflar›l› yani negatif prediktif de¤erlerinin yüksek oldu¤unu fakat her ikisinin de preeklampsi olacak popülasyonu ay›r-mada yetersiz kald›¤›n› söyleyebiliriz.

Sonuç

Sonuç olarak hem preeklampsi, hem de preeklamp-si olmayan grubu do¤ru tahmin etmek için plasenta vo-lümü ve PAPP-A yeterli olmay›p, do¤um a¤›rl›¤›, ge-belik haftas› gibi anneye ba¤l› de¤iflkenlerin kullan›l-mas› gerekmektedir. Bu flekilde pozitif prediktif de¤er artt›r›labilmekte ve araflt›rmam›z›n sonuçlar› daha an-laml› olmaktad›r.

Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.

Kaynaklar

1. Papageorghio AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicholaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter screening for preeclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doopler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:441-9.

2. Bronses IA. Morphological changes in uteroplacental bed, in pregnancy hypertension. Clin Obstet Gynaecol 1977;4:573-93.

3. Kagan KO, Wright D, Valencia C, Maiz N, Nicolaides KH. Screening for trisomies 21, 18 and 13 by maternal age, fetal nuchal translucency, fetal heart rate, free beta-hCG and preg-nancy-associated plasma protein-A. Human Reprod 2008;23: 1968-75.

4. Kagan KO, Wright D, Spencer K, Molina FS, Nicolaides KH. First-trimester screening for trisomy 21 by free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A: impact of maternal and pregnancy charac-teristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:493-502. 5. Ong CY, Liao AW, Spencer K, Munim S, Nicolaides KH.

First trimester maternal serum free β human chorionic gonadotrophin and pregnancy associated plasma protein A as

predictors of pregnancy complications. BJOG 2000;107: 1265-70.

6. Yaron Y, Heifetz S, Ochshorn Y, Lehavi O, Orr-Urtreger A. Decreased first trimester PAPP-A is a predictor of adverse pregnancy outcome. Prenat Diagn 2002;22:778-82. 7. Hafner E, Philipp T, Schuchter K, Dillinger-Paller B, Philipp

K, Bauer P. Second-trimester measurements of placental vol-ume by three-dimensional ultrasound to predict small-for-gestational-age infants. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12: 97-102.

8. Hafner E, Metzenbauer M, Höflinger D, Stonek F, Schuchter K, Waldhör T, Philipp K. Comparison between three-dimen-sional placental volume at 12 weeks and uterine artery imped-ance/notching at 22 weeks in screening for pregnancy-induced hypertension, pre-eclampsia and fetal growth restric-tion in a low-risk popularestric-tion. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:652-7.

9. Schuchter K, Metzenbauer M, Hafner E, Philipp K. Uterine artery Doppler and placental volume in the first trimester in the prediction of pregnancy complications. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:590-2.

10. Rizzo G, Capponi A, Cavicchioni O, Vendola M, Arduini D. First trimester uterine Doppler and three-dimensional ultra-sound placental volume calculation in predicting pre-eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138:147-51.

11. Sancak A. 11-14. haftada plasenta volümü ile 21-24. haftada uterin arter doppler indekslerinin preeklampsiyi öngörmesi-nin prospektif karfl›laflt›rmas›. Uzmanl›k Tezi. ‹stanbul: Zey-nep Kamil E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi; 2007.

12. Smith GCS, Stenhouse EJ, Crossley JA, Aitken DA. Cameron AD, Connor JM. Early levels of pregnancy associ-ated plasma protein A and the risk of intrauterine growth restriction, premature birth, preeclampsia and stillbirth. J Clin Endocrinol Metabol 2002;87:1762-7.

13. Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD, Porter TF, Luthy D, Comstock CH, et al. First trimester maternal serum PAPP-A and free beta subunit human chorionic gonodotrohin con-centrations and nuchal transluceny are associated with obstet-ric complications: A population-based screening study (The FASTER Trial). Am J Obstet Gynecol 2004;191:1446-51. 14. Spencer K, Cowans NJ, Nicolaides KH. Low levels of

maternal serum PAPP-A in the first trimester and the risc of preeclampsia. Prenat Diagn 2008;28:7-10.

15. Ersan Önal F. ‹lk trimester testi anormal olan olgularda gebelik sonuçlar›. Uzmanl›k Tezi. ‹stanbul: Zeynep Kamil E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi; 2008.

Referanslar

Benzer Belgeler

Bu bağlamda yöneticiler, bireylerin kariyerlerine ilişkin yapmış oldukları planlarını örgütsel kariyer planları ile eşleştirmeli, bireysel ve örgütsel kariyer

Amaç: Bu çal›flmada diyabetik ayak enfeksiyonu olan hastalar›n klinik ve laboratuvar özellikleri ile etken aerobik mikroorganizmalar›n ve bunlar›n

Amaç: Bu çal›flmada Adana-Tufanbeyli yol hatt›ndaki 15 farkl› çeflme suyundan izole edilen Gram negatif bakterilerin mevsimsel olarak da¤›l›m› ve antibiyotik

Ancak, serebral yağ asidi bileşimi çoğunlukla diyet lipitleri tarafından ayarlanmakta ve DHA diğer yağ asitlerine göre beyin tarafından daha çok tercih edilmektedir..

yat› da oldukça köklü ve zengin bir yap›- dad›r. Sözlü edebiyat gelene¤inin bafllan- g›çtan günümüze geçirmifl oldu¤u geliflim süreci ve bu süreç içerisinde

O, Hacettepe Üniversitesi Türk Dili ve Edebiyat› Bölümü’nü kurduktan sonra, bu bö- lümde yetifltirdi¤i ö¤rencileri ve onlar›n ö¤ren- cileri ile Türk dünyas›n›n

Genifl bir saha oldu¤u için hayvanc›l›k terimle- ri içinden sadece küçükbafl hayvanlarla ilgili olanlar seçilmifltir.. Onlar›n genel adland›rmalar›,

Bu çalışmada nişastanın sindirilebilirlik hızı ve derece­ sinin saptandığı in vitro bir yöntem kullanılarak çav­ dar , kepek ve nıısır ekmeklerinin beslenme