Sanrýsal Yanlýþ Tanýma Sendromlarý: Bir
Ýntermetamorfoz Olgusu
Delusional Misidentification Syndromes: A Case of Intermetamorphosis
Ali Kandeðer1, Rukiye Tekdemir1, Yavuz Selvi1 1Dr., Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi, Psikiyatri A.D., Konya
SUMMARY
Delusional Misidentification Syndromes (SYTS) are con-sidered to be uncommon psychopathological phenome-na countered in psychiatric and neurological cases. It is defined as the delusions in which the person believes that the persons, places, objects and events around the person have changed or proliferated.
Intermetamorphosis is a phenomenon in which there is a marked increase in familiarity and the physical and mental identities of familiar or unfamiliar people change and become a familiar person to the patient. Intermetamorphosis is the rarest syndromes among SYTS and was termed by Courbon and Tusques in 1932. In this article, a case of intermetamorphosis syndrome in a patient diagnosed with schizophrenia will be presented.
Key Words: Delusions, Paranoid Psychoses, Schizophrenia
ÖZET
Sanrýsal Yanlýþ Tanýma Sendromlarý (SYTS), psikiyatrik ve nörolojik tablolarda karþýlaþýlan nadir psikopatolojik fenomenler olarak kabul edilir. Kiþinin çevresindeki kiþi-lerin, yerkiþi-lerin, nesnelerin ve olaylarýn deðiþtiðine ya da aynýlarýnýn çoðaldýðýna inandýðý sanrýlar olarak tanýmlan-maktadýr. Ýntermetamorfoz sendromu, aþinalýkta art-manýn göze çarptýðý, tanýdýk veya yabancý insanlarýn fizik-sel ve mental kimliklerinin deðiþerek hastaya tanýdýk birine dönüþmesi sanrýsýdýr. Ýntermetamorfoz sendromu SYTS arasýnda en nadir görüleni olup 1932 yýlýnda Courbon ve Tusques tarafýndan tanýmlanmýþtýr. Bu yazýda þizofreni tanýsý konan bir olguya eþlik eden intermeta-morfoz sendromu sunulacaktýr.
Anahtar Sözcükler:Paranoid Psikoz, Sanrýlar, Þizofreni (Klinik Psikiyatri 2017;20:150-154)
GÝRÝÞ
Yanlýþ tanýma, bir uçta dejavu, diðer uçta ise san-rýsal yanlýþ tanýma sendromlarýnýn yer aldýðý bir spektrum olarak bilinmektedir (1). Sanrýsal Yanlýþ Tanýma Sendromlarý (SYTS), psikiyatrik ve nörolo-jik tablolarda karþýlaþýlan nadir psikopatolonörolo-jik fenomenler olarak kabul edilir. Kiþinin çevresinde-ki çevresinde-kiþilerin, yerlerin, nesnelerin ve olaylarýn deðiþtiðine ya daaynýlarýnýn çoðaldýðýna inandýðý sanrýlar olarak tanýmlanmaktadýr (2).
SYTS en sýk þizofreni olmak üzere psikotik bozuk-luklar ve bipolar bozukluk gibi psikiyatrik tablolar-la ve demans, inme, serebrovasküler hastalýk, epilepsi, travmatik beyin hasarý, beyin tümörleri ve diðer organik beyin hasarlarý gibi organik patoloji-lerle birlikte görülebilmektedir. Ayrýca baþka hastalýk ya da semptomun eþlik etmediði, izole SYTS olup, delüzyonel bozukluk tanýsý da ala-bilmektedir (3). Sýklýðý ile ilgili çok az sayýda çalýþ-ma olup genelde olgu örnekleri vardýr (4, 5). Devinsky SYTS'leri aþinalýðýn kaybýyla (hypo iden-tification) giden Capgras, ayna iþareti, yabancý reduplikatif paramnezi, yer dezoryantasyonu ve aþinalýðýn artmasýyla (hyperidentification) giden Fregoli, intermetamorfoz, reduplikatif paramnezi, öznel kopyalar olarak iki ana gruba ayýrmýþtýr (6). Capgras sendromu, yanlýþ tanýma sendromlarýnýn en yaygýn olarak görülen tipidir. Esas özelliði has-tanýn eþ, anne, baba gibi çevredeki insanlarýn gerçek olmadýðý, týpatýp benzerleri olan sahteleri ile yer deðiþtirdiði þeklinde geçici, tekrarlayýcý veya kalýcý sanrýsal inanca sahip olmasýdýr (7). Buna karþýlýk, reduplikatif paramnezide ise kiþi; çevresin-deki bir yer, kiþi veya olayýnaynen kopyalanmýþ olduðuna inanýr (8). Ýntermetamorfoz sendromu ise, aþinalýkta artmanýn göze çarptýðý, tanýdýk veya yabancý insanlarýn fiziksel ve mental kimliklerinin deðiþerek hastaya tanýdýk birinedönüþmesi san-rýsýdýr. SYTS arasýnda en nadir görüleni olup 1932 yýlýnda Courbon ve Tusques tarafýndan tanýmlan-mýþtýr (9). Bu yazýda þizofreni tanýsý konan bir olguya eþlik eden intermetamorfoz sendromu sunulacaktýr.
Olgu sunumu
22 yaþýnda, bekar, üniversite öðrencisi kadýn hasta; geçmiþinin araþtýrýldýðý düþüncesi, kötülük görme düþünceleri, üniversitedeki arkadaþ ve hocalarýna düþmancýl tutumlar nedeniyle üniversite hocalarýnýn telkini ile polikliniðimize getirildi. Öncesinde herhangi bir psikiyatrik yakýnmasý olmayan hastanýn, son bir yýldýr giderek içine kapandýðý, yakýn arkadaþlarýyla iliþkilerinin bozul-duðu, yalnýz zaman geçirmeye baþladýðý öðrenildi. 5 aydýr üniversitedeki arkadaþlarýnýn ve hocalarýnýn yakýnlarýyla iþbirliði yaparak geçmiþini araþtýrdýk-larý, geçmiþindeki olaylarýn ortaya çýkarýlmasý ile kendisine kötülük yapýlacaðý, yakýnlarýnýn ve akra-balarýnýn çevresindeki tanýdýðý ya da tanýmadýðý kiþilerin yerine geçerek kendisine mesajlar verdiði-ni düþünmeye baþlamýþ. Hastanýn ilk olarak hocalarýný akrabalarýna benzetme þeklinde baþlayan ve son dönemde giderek artan ben-zetmeleri oluyormuþ. Hasta tanýmadýðý birini tanýdýðý birine benzetip bir süre o kiþi olduðuna inanýyor. Benzetmeleri kiþilerin gözleri, yüzü, fizik-sel özellikleri ya da karakter ve davranýþlarýna dayanýyormuþ. Son günlerde ders anlatan hocasýnýn sesini akrabalarýndan birinin sesine benzetmiþ. Kendisine bu yolla mesaj verildiðini düþünerek dersten çýkmýþ. Dekanýn odasýna giderek 'neden hepiniz bir olup benim geçmiþimi araþtýrýyorsunuz?' demiþ. Bunlara ilaveten hastanýn son zamanlarda sanrý düzeyinde olmayan nesneler ve yerler arasýn-da arasýn-da benzerlikler kurmasý artmýþ. Bazen karþýsýn-da duran bir aðacý semazene, bazen de gördüðü bir kayayý insana benzetip bir süre izlediði oluyormuþ. Bir kere de bulunduðu ortamý, daha önce erkek arkadaþýyla gittiði bir yere çok benzetmiþ. Son bir aydýr derslerini takip edemeyen, ders baþarýsý düþen, sanrýlarýyla uyumlu suçlayýcý davranýþlar sergileyen ve iþlevselliði bozulan hasta psikotik bozukluk ön tanýsýyla inceleme, ayýrýcý taný ve tedavi amaçlý psikiyatri servisine yatýrýldý.
Psikiyatri servisindeki takibinde; odasýna giren bir hastayý sevmediði bir yakýnýna benzetip baðýrarak odasýndan kovma, servisteki bir intörn doktorun eski sevgilisi olduðuna inanma, Servisteki kadýn bir doktoru sevmediði birine benzetip, o doktordan nefret etme ve onunla karþýlaþmamaya çalýþma, baþka bir hastayý da esmer ve çirkin olduðu için þey-tana benzetme ve onu görünce çýðlýk atýp kaçma
gibi düþünce ve davranýþlarý oldu.
Geliþ muayenesinde bilinci açýk, kooperasyonu iyi olan hastanýn yer-zaman-kiþi oryantasyonu tamdý. Görüþmeciyle iþbirliði içerisindeydi. Öz bakýmý sosyokültürel seviyesine göre azalmýþtý. Düþünce akýþý ve çaðrýþýmlarý normal deðerlendirildi. Düþünce içeriðinde takip edildiði ve kendisine zarar verileceði þeklinde perseküsyon hezeyanlarý, akrabalarýnýn çevresinde tanýdýðý ve tanýmadýðý kiþilerin kýlýðýna girerek kendisine mesaj verdikleri þeklinde referans hezeyanlarý ve aþinalýðýn artmasý þeklinde delüzyonel misidentifikasyon düþünceleri mevcuttu. Duygulanýmý gergindi (irritabýl). Muayene sýrasýnda algýsal patoloji saptanmadý. Gerçeði deðerlendirme ve yargýlamasý bozuk; hastalýðýna karþý kýsmi içgörüsü vardý. Dýþa vuran davranýþlarýnda psikomotor ajitasyonu mevcuttu. Yapýlan fiziksel ve nörolojik muayenesinde patolo-ji saptanmadý.
Psikotik belirtilerin þiddetini belirlemek ve klinik izlemde deðiþiklikleri saptayabilmek için yatýþýnýn ilk günü uygulanan pozitif ve negatif belirtileri sap-tama ölçeði (PANSS) puaný 89 olarak hesaplandý (pozitif belirtiler:36, negatif belirtiler:53). Hâlihazýrdaki durumu ve öyküden alýnan hastalýk öncesi dönemleri deðerlendirildiðinde hasta kiþilik bozukluklarý açýsýndan da herhangi bir grubu karþýlamýyordu. Serum elektrolit deðerleri, böbrek, karaciðer ve tiroid fonksiyon testleri, hemogram, vitamin B12 ve folik asit düzeyleri normal sýnýrlar-daydý. Elektrokardiyografi (EKG) normal olarak deðerlendirildi. Hastanýn organik beyin bozukluk-larýný dýþlamak için çekilen Beyin MR görün-tülemesinde patoloji saptanmadý. Elektroensefalografi (EEG)'de yaygýn hýzlý zemin aktivitesi saptandý ancak fizyolojik sýnýrlarda olduðu kanaatine varýldý. Alýnan öykü, uygulanan psikometrik testler ve psikiyatrik deðerlendirme sonucu DSM 5 taný ölçütlerine göre hastaya þizofreni tanýsý kondu. Ajitasyonu olan hastaya yatýþýnýn ilk üç günü sabah ve akþam 1 ampul haloperidol, 1 ampul biperiden enjeksiyonu uygu-landý ve tedavisi olanzapin 10 mg/gün olarak düzenlendi.
Yaklaþýk 20 günlük tedavi sonrasý PANSS ölçek puaný:67 (pozitif belirtiler:26, negatif belirtiler:41)
olarak hesaplanan ve þikayetlerinde kýsmi iyileþme gözlenen hasta, olanzapýn 10 mg/gün tedavisi ile ayaktan takibi planlanarak taburcu edildi. Yaklaþýk 6 aydýr düzenli kontrollere gelen hastanýn, kullan-makta olduðu olanzapin tedavisi takiplerinde metabolik yan etkilerden dolayý kesildi. Paliperidon 6 mg/gün baþlandý. Taburculuk sonrasý 3. ayda ara verdiði okuluna tekrar geri dönen, iþlevselliði artan hastanýn PANSS ölçek puaný:29 (pozitif belirtiler:9, negatif belirtiler:20) olarak hesaplandý.
TARTIÞMA
SYTS % 75 oranýnda kadýnlarda gözlenmektedir. Baþlangýç yaþý 12 ile 78 arasýnda deðiþmektedir, ortalama görülme yaþý erken 40'lý yaþlardýr. Hastalarýn 4/5'ten fazlasýnda, baþlangýç yaþý 30'dur (10). 22 yaþýnda kadýn olgumuz, sosyodemografik veriler açýsýndan literatür ile uyumluydu. Çevresin-deki kiþilerin yakýnlarýna dönüþmesi þeklinde san-rýlarý olmasý ve buna davranýþsal reaksiyonlar göstermesi nedeniyle intermetamorfoz sendromu olduðunu düþündüðümüz hastamýzda ilaveten nes-neler ve yerlerle ilgili de artmýþ aþinalýðýn olduðunu gözlemledik.
SYTS'de patolojinin genelde bifrontal ya da sað hemisfer lezyonlarýna baðlý geliþtiði düþünülmekte-dir. Olgumuzda yapýldýðý gibi SYTS olabileceði düþünülen hastalarda organik etiyoloji araþtýrýl-malýdýr. Kontrolsüz sol hemisfer; normalde frontal ve sað hemisfer alanlarý tarafýndan izlenen davranýþlarýnýn, hafýzanýn ve gerçekliðin kont-rolünü serbest býrakýr, böylece aþýrý ve yanlýþ açýk-lamalar yapýlmaya baþlanýr. Sol hemisferin ikili ka-tegori halinde olan biliþsel yapýsý, çeliþkili bilgileri çözmek üzere çoðunlukla bir kopya veya benzerlik oluþturulmasýný saðlar (6). Bu bulgularla birlikte, Lykouras ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan, SYTS olan ve olmayan paranoid þizofreni tanýlý hastalarýn karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada bilateral frontal ve sað hemisferi deðerlendiren nöropsikolojik test sonuçlarý anlamlý bir fark göstermemiþtir (11). Buna ilaveten tüm SYTS'nin %60-75'inin psiki-yatrik bozukluklarla birlikte görülüp altta yatan bir organisitenin saptanmadýðý da bilinmektedir (6). Organisite saptanmasa da bu bozukluðun sað frontal lobdaki inanýþ deðerlendirme sisteminin iþlevinin bozulmasýna baðlý olduðu görüþü de
vardýr. Bu görüþe göre paranoid þizofreni ve SYTS'de sanrýsal inanýþýn sürdürülmesine yol açan benzer nöropsikolojik süreçler vardýr (12). Olgumuzda antipsikotik tedaviden sonra perseküsyon sanrýlarýyla birlikte SYTS semptom-larýnda da kýsmi azalma görülmesi, bu görüþü desteklemektedir.
SYTS'lerin oluþumunu açýklamak amacýyla psiko-dinamik formulasyonlar, yüz tanýma ve bellek ile ilgili kuramlar, beyin dikotomi kuramlarý ve regresyon kuramlarý da dahil olmak üzere çeþitli kuramlar öne sürülmüþtür (13). Bu kuramlar SYTS'lerin anlaþýlmasýna bir miktar katký saðla-makla beraber, bu kuramlarýn doðrulanabilmesi ve SYTS'lerin oluþ ve geliþme þekillerinin tam olarak açýklýða kavuþabilmesi için daha fazla klinik araþtýr-maya ihtiyaç vardýr.
SYTS'nin farmakolojik tedavisi ile ilgili kontrollü bir çalýþma bulunmamaktadýr. Zanker yazdýðý bir makalede, SYTS semptomlarýnýn çeþitli nöroleptik tedavilere raðmen tedaviye karþý çok dirençli olduðunu belirtmiþ. Ancak literatürde olanzapin16, risperidon17, ketiapin,18 sülpirid, trifluoperazin ve pimozid gibi tipik ve atipik antipsikotik tedavilere cevap verdikleri bildirilmiþtir (13-19). Hastanýn tedavisiz kalmasý halinde taný düzeyine ulaþmayan nesnelere ve yerlere karþý olan aþýrý aþinalýðýn sanrý düzeyine ulaþmasý da öngörülebilir. Aþinalýk spekt-rumu açýsýndan bakýldýðýnda aþinalýðýn kaybýnda ve artmasýnda farklý patolojik süreçlerin iþleyebileceði akýlda tutulmalýdýr.
Yazýþma adresi: Dr. Ali Kandeðer, Selçuk Üniversitesi Týp Fakültesi Hastanesi, Psikiyatri A.D., Konya, dralikandeger@gmail.com
KAYNAKLAR 1. Sno HN. A continuum of misidentification symptoms.
Psychopathology. 1994;27(3-5):144-7.
2. Cipriani G, Vedovello M, Ulivi M, Lucetti C, Di Fiorino A, Nuti A. Delusional misidentification syndromes and dementia: a border zone between neurology and psychiatry. American Journal of Alzheimer's Disease & Other Dementias®. 2013;28(7):671-8.
3. Connors MH, Langdon R, Coltheart M. Misidentification delusions. Troublesome disguises: Managing challenging disor-ders in psychiatry. 2015:169-85.
4. Arisoy O, Tufan AE, Bilici R, Taskiran S, Topal Z, Demir N, Cansýz MA. The comorbidity of reduplicative paramnesia, inter-metamorphosis, reverse-interinter-metamorphosis, misidentification of reflection, and capgras syndrome in an adolescent patient. Case Reports in Psychiatry. 2014.
5. Bilici R, Tufan AE, Uðurlu GK, Saðlam S, Namlý M. Paranoid tip þizofreni tanýsý olan bir hastada reduplikatif paramnezi, intermetamorfoz ve Capgras Sendromu birlikteliði: Bir Olgu Sunumu. Düþünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi. 2011;24:149-51.
6. Devinsky O. Delusional misidentifications and duplications Right brain lesions, left brain delusions. Neurology. 2009;72(1):80-7.
7. Edelstyn NM, Oyebode F, Barrett K. The delusions of Capgras and intermetamorphosis in a patient with right hemis-phere white-matter pathology. Psychopathology. 2002;34(6):299-304.
8. Bez Y, Nurmedov S. Reduplicative paramnesia in a case with corpus callosum lesion. Yeni Sempozyum Dergisi. 2007;45:174-6.
9. Courbon P, Tusques J, editors. Identification délirante et fausse reconnaissance. Annales médico-psychologiques; 1932. 10. Christodoulou GN. The delusional misidentification synd-romes: S Karger Pub; 1986.
11. Lykouras L, Typaldou M, Mourtzouchou P, Oulis P, Koutsaftis C, Dokianaki F, Michalopoulou PG, Havaki-Kontaxaki M, Christodoulou C. Neuropsychological
relation-ships in paranoid schizophrenia with and without delusional misidentification syndromes. A comparative study. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2008;32(6):1445-8.
12. Papageorgiou C, Ventouras E, Lykouras L, Uzunoglu N, Christodoulou GN. Psychophysiological evidence for altered information processing in delusional misidentification synd-romes. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2003;27(3):365-72.
13. Christodoulou GN, Margariti M, Kontaxakis VP, Christodoulou NG. The delusional misidentification syndromes: strange, fascinating, and instructive. Current psychiatry reports. 2009;11(3):185-9.
14. Bourget D, Whitehurst L. Capgras syndrome: a review of the neurophysiological correlates and presenting clinical features in cases involving physical violence. The Canadian Journal of Psychiatry. 2004;49(11):719-25.
15. De Pauw KW, Szulecka TK. Dangerous delusions. Violence and the misidentification syndromes. The British Journal of Psychiatry. 1988;152(1):91-6.
16. Passer KM, Warnock JK. Pimozide in the treatment of Capgras' syndrome: a case report. Psychosomatics. 1991;32(4):446-8.
17. Tueth MJ, Cheong JA. Successful treatment with pimozide of Capgras syndrome in an elderly male. Topics in geriatrics. 1992;5(4):217-9.
18. Yalin S, Tas FV, Guvenir T. The coexistence of Capgras, Fregoli and Cotard's syndromes in an adolescent case/Capgras, Fregoli ve Cotard's sendromu birlikteligi olan bir ergen olgu. Archives of Neuropsychiatry. 2008;45(4):149-52.
19. Zänker S. Chronic and therapy refractory Fregoli syndrome. Psychiatrische Praxis. 2000;27(1):40.
