Hastane kökenli üriner sistem infeksiyonlar›ndan izole
edilen Enterococcus türlerinin insidans› ve antibiyotik
direnç profilleri(*)
Abant ‹zzet Baykal Üniversitesi, Düzce T›p Fakültesi, T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, DÜZCE M.Tevfik Yavuz, ‹dris fiahin, Elif Öztürk, Mustafa Behçet, Demet Kaya
‹letiflim / Correspondence: Dr. M. Tevfik Yavuz Adres / Address: Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi T›bbi Mikrobiyoloji AD Konuralp 81620 DÜZCE E-mail: tyavuz@superonline.com
Insidence and antibiyotic resistance profiles of Enterococcus
species isolated from nosocomial urinary tract infections
(*)XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi'nde (19-23 Eylül 2004, Kufladas›-Ayd›n) sunulmufltur.
ÖZET
Enterokok türleri hastane kaynakl› infeksiyon etkenleri aras›nda stafilokoklardan sonra ikinci s›rada yer almaktad›r. Baflta E. faecium olmak üzere bu cinste yer alan bakteriler ço¤ul antibiyotik direnci göstermeleriyle ayr› bir önem tafl›rlar. Bu ça-l›flmada hastane kaynakl› enterokok kökenlerinin tür da¤›l›m›n›n ve antibiyotik direnç profillerinin belirlenmesi amaçlanm›fl-t›r. En az üç gün hastanede yatm›fl hastalardan al›nan idrar örneklerinden nonspesifik yöntemlerle elde edilen enterokok tür-leri API 20 Strep (Biomerieux) kittür-leri kullan›larak isimlendirilmifl ve disk diffüzyon yöntemiyle CLSI standartlar›na uygun olarak antibiyotik duyarl›l›k testi uygulanm›flt›r. ‹zole edilen 108 enterokok türünden 84 tanesi Enterococcus faecalis (E. fa-ecalis), 18 i Enterococcus faecium (E. faecium) olarak bulunurken 6 tanesi tür düzeyinde isimlendirilememifltir.. Kökenlerin tamam› vankomisine duyarl› bulunurken kinolon grubu antibiyotiklere (%72) ve yüksek doz aminoglikozidlere (%46) yüksek oranda direnç gözlenmifltir.
Son bir y›l içerisinde idrar örneklerinde VDE (vankomisin dirençli Enterokok) izole edilmemifl olmas› sevindirici olmakla bir-likte yüksek düzey aminoglikozidlere karfl› artm›fl direnç oranlar› hastane kaynakl› infeksiyonlarda enterokoklar›n öneminin gittikçe artt›¤›n› göstermektedir. Bu nedenle ilaç tedavilerinin bu do¤rultuda düzenlenmesi yerinde olacakt›r.
Anahtar kelimeler:Hastane infeksiyonu, enterokok, antibiyotik direnci SUMMARY
Enterococcus spp. lead the second place after Staphylococcus spp. among the nosocomial infections. Moreover, Enterococcus species especially E. faecium carry vital importance due to their multi drug resistance (MDR). The aim of this study was to in-vestigate the ratio and antibiotic sensitivity of enterococcus species in hospital infections. The urine samples were obtained from the patients who stayed in the hospital at least 3 days. Typing of enterococcus species were performed using API 20 Strep (Bi-omerieux, France), subsequently, antibiotic sensitivity was determined by disk diffusion method according to CLSI criteria. A total of 84 Enterococcus faecalis (E. faecalis) and 18 Enterococcus faecium (E.faecium) from the total of 108 enterococcus were detected. The remaining 6 strain could not be classified. While a striking resistance to both quinolons (%72) and high dose aminoglycosides (%46) were determined, all strains were found to be sensitive to vancomycin. The result show that, alt-hough it is a quite acceptable to get negative urine samples for VRE within the last six mounts, the remarkable incidence of resistance to high level aminoglycosides points out to the gradually increased importance of Enterococcus spp. in nosocomi-al infections. Therefore, antibiotic regimens should be adjusted based on these observations.
K
G‹R‹fi
Enterokok infeksiyonlar› son on y›lda en s›k kar-fl›lafl›lan nozokomiyal infeksiyonlardan biri olma konumuna gelmifltir. Son y›llarda yap›lan çal›fl-malarda enterokoklar›n nozokomiyal idrar yollar› infeksiyonlar› ve yara infeksiyonlar›n›n stafilo-koklardan sonra gelen ikinci en s›k etkeni, bak-teriyemilerin üçüncü en s›k etkeni oldu¤u bildi-rilmifltir(1). Uzun zamandan beri hastanede yatan kiflilerde idrar yolu infeksiyonlar› s›kça karfl›lafl›-lan problemlerin bafl›nda gelmektedir ve bu in-feksiyonlar›n etkenleri aras›nda enterokoklar önemli bir yer tutmaktad›r.
ABD' de yap›lan bir çal›flmada üriner sistem in-feksiyonlar›n›n %26's›ndan enterokoklar sorumlu bulunurken CDC'nin 1986 y›l›nda yay›nlad›¤› ra-porda bu oran %14.7 olarak verilmifltir(2,3). Enterokoklar, baz› antimikrobiklere kars› intren-sek veya kazan›lm›fl dirence sahiptir. Düflük dü-zeydeki aminoglikozid direnci, hücre duvar›n›n geçirgenli¤inin azalmas›na ba¤l›d›r; yüksek dü-zeyli direnç ise, ribozomal veya inaktive edici enzimler arac›l›¤› ile olmaktad›r. Enterokoklar›n glikopeptid direnci günümüzün en önemli sorun-lar›ndan birisi olup, intrensek veya kazan›lm›fl ol-mak üzere 4 tip fenotipik glikopeptid direnci ta-n›mlanm›flt›r.
Özellikle E. faecium' un çok say›da antimikrobi-yal ilaca dirençli olmas› tedavi aç›s›ndan da önemli sorun yaratmaktad›r. ß-laktamlara ve dü-flük konsantrasyonlardaki aminoglikozidlere karfl› intrensek direnç mevcudiyeti ve ciddi infeksiyon-lar›n tedavisi için sinerji gereksinimi her iki s›-n›fa karfl› yüksek düzeyli direnç olufltu¤u durum-larda sinerjiyi ortadan kald›rmakta ve tedaviyi güçlefltirmektedir. Bafllang›çta, beta-laktamaz üre-ten enterokoklar ABD'de nadir izolatlar olarak bildirilirken günümüzde tüm dünyada izole edil-mektedir.
Çal›flmam›zda hastanede yatan hastalar›n idrar yo-lu örneklerinden elde edilen Enterokok kökenle-rinde baflta yüksek düzeyde aminoglikozidler ol-mak üzere antibiyotik direnç oranlar›n›n
araflt›r›l-mas› amaçlanm›flt›r. GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmam›zda Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesinde Temmuz 2003 - Haziran 2004 ta-rihleri aras›nda yatarak tedavi gören hastalar›n id-rar örneklerinden izole edilen enterokok kökenle-ri incelenmifltir. Nonspesifik besiyerlekökenle-rinde yap›lan kültürlerde üretilen bakterilerden katalaz testi negatif, Gram pozitif boyanm›fl, %40 safra-l› besiyerinde eskülin hidrolizi yaparak siyah pig-ment oluflturan, %6.5 NaCl içeren Brain Heart infüzyon (BHI) agarda üreyen kökenler enterokok olarak tan›mlanm›flt›r.
Enterokok olarak tan›mlanan kökenler API 20 Strep (Biomerieux, Fransa) panelleri kullan›larak tür düzeyinde isimlendirilmifltir. ‹zole edilen bak-terilerin antibiyotiklere duyarl›l›klar› CLSI andart-lar›na uygun flekilde disk difüzyon yöntemiyle ya-p›lm›flt›r(4). ‹statistiksel analizler SPSS 11. 0 prog-ram› kullan›larak Chi Square testi ile yap›lm›flt›r. BULGULAR
Çal›flman›n yap›ld›¤› süre boyunca hastanede ya-tan hastalardan al›nan 650 idrar örne¤inden top-lam 108 enterokok suflu izole edilmifltir. ‹zole edilen sufllar›n 84 (%78) tanesi E. faecalis, 18(%17)'i E. faecium olarak tan›mlan›rken 6(%5) tanesi tür düzeyinde isimlendirilememifltir. ‹ncelenen tüm sufllar vankomisine duyarl› olarak bulunurken, penisilin direnci E. faecalis için %46.4(39), E. faecium için %100 (18), di¤er En-terococcus türleri için %100(6); yüksek dozda streptomisin direnci (YDSD) E. faecalis için %29.7(25), E. faecium için %88.8(16), di¤er En-terococcus türleri için %66.6 (4); yüksek dozda gentamisin direnci (YDGD) E. faecalis için %35.7 (30), E. faecium için %66.6 (12), di¤er En-terococcus türleri için %100 (6) olarak bulunmufl-tur. Tüm sufllarda kinolon grubuna karfl› olan yüksek direnç dikkat çekmifltir. Tüm sufllar›n an-tibiyotiklere direnç profilleri Tablo 1 ve Tablo 2' de gösterilmifltir.
TARTIfiMA
Geliflen antimikrobiyal tedavi seçenekleri ve uy-gunsuz antibiyotik kullan›mlar› günümüzde hasta-ne kaynakl› infeksiyonlar› çok öhasta-nemli bir sorun haline getirmifltir. ‹drar yollar› infeksiyonlar› has-tane kaynakl› infeksiyonlar›n en çok görülen fle-killerinden biridir. Enterokoklar hastane infeksi-yonlar›n›n S. aureus' dan sonra en çok görülen ikinci etkeni olarak bildirilmifltir (5,6). Entero-koklarda klindamisine, beta laktamlara, düflük dü-zeyde aminoglikozidlere karfl› intrensek tipte tibiyotik direnci bulunmakta bu da sinerjistik an-tibiyotik tedavisini zorunlu k›lmaktad›r.
Glikopeptitler enterokoklara karfl› en etkili antibi-yotikler olarak bilinmektedirler. Çal›flmam›zda van-komisin dirençli bir köken bulunmamakla birlikte dünyada ve ülkemizde çeflitli yazarlar glikopeptit-lere dirençli kökenler bildirmifllerdir (7-10). Çal›flmam›zda buldu¤umuz yüksek say›labilecek düzeydeki kinolon dirençleri benzer çal›flmalarla uyumlu olup de¤iflik yazarlar taraf›ndan DNA-gi-raz mutasyonlar›na ba¤lanmaktad›r (11,12). Hücre zar›ndan rahatça geçememeleri düflük doz-da aminoglikozidlere karfl› enterokok direnci oluflturmaktad›r. Sinerjistik etki oluflturmak için bu grupla birlikte hücre duvar sentezini bozan bir Antibiyotik Vankomisin Penisilin Streptomisin (300_g) Gentamisin (120_g) Ofloksasin Siprofloksasin Kinupristin/Dalfopristin S I R S I R S I R 84 45 73 52 25 25 80 -2 -20 -39 11 30 59 39 4 18 -6 5 6 18 -2 -3 -18 16 12 13 9 -6 -6 -2 -6 4 6 6 6 -S I R 108(%100) 45(%41.6) 73(%67.5) 58(%53.7) 30(%27.7) 31(%28.7) 105(%96.3) -4(%3.7) 2(%1.8) -23(%21.2) -6 3 ( % 5 8 . 3 ) 31(%28.7) 48(%44.4) 78(%72.2) 54(%50) 3(%3.7) E. faecalis E. faecium Enterococcus
spp Toplam
S: duyarl›, I: az duyarl›, R: dirençli
Tablo 1. Enterokok sufllar›n›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›
Antibiyotik Direnci Yüksek doz streptomisin direnci
Yüksek doz gentamisin direnci YDSD + YDGD n 25 30 21 % 29.7 35.7 25 n 16 12 10 % 88.8 66.6 55.5 n 4 6 3 % 66.6 100 50 E. faecalis E. faecium Enterococcus spp
P<0.05 P<0.05
n: say›, YDSD: Yüksek doz streptominin direnci YDGD: Yüksek doz gentamisin direnci
antibiyoti¤in birlikte verilmesi baflar› oran›n› art-t›rmaktad›r. Yüksek düzey aminoglikozid direnci ise intrensek dirençten farkl› olarak transpozon ve plazmidler arac›l›¤›yla kazan›lm›fl genlerin etki-siyle bu antibiyotik grubuna karfl› etkili enzimle-rin sal›nmas› ile oluflmakta ve bu durumda siner-jik tedavi etkisini yitirmektedir.
Enterokoklarda en s›k yüksek doz aminoglikozid direncine neden olan enzimlerin streptomisin için spesifik olan AAC(6') ile APH(2'') enzim grubu oldu¤u bildirilmifltir(13). Daha önce ülkemizde yap›lan çal›flmalarda YDSD, YDGD ve YDSD + YDGD oranlar›n› s›ras›yla Töreci ve ark(14) % 15, %11, %4; Karabiber(15) ve ark. %25, %9, %16; Ç›nar ve ark.(16) %41.4, %50.5, %30.6; Çaylan ve ark.(17) %41, %51.5, %30.5 olarak bildirmifllerdir. Bu çal›flmalardan elde edilen so-nuçlar zaman içinde yüksek doz aminoglikozid direncinin artma e¤iliminde oldu¤unu göstermek-tedir. Çal›flmam›zda elde etti¤imiz %28.7' lik YDSD, %44.4 YDGD ve %31.4 YDSD + YDGD oranlar› ülkemizdeki di¤er çal›flmalarla k›-yasland›¤›nda bu e¤ilimi desteklemektedir. Yük-sek dozda aminoglikozid direnci E. faecium kö-kenlerinde E. faecalis kökö-kenlerinden yine ülke-mizde ve dünyada yap›lan benzer çal›flmalarla uyumlu olarak daha yüksek bulunmufltur(16-22). Gün geçtikçe artan hastane infeksiyonlar› oran› ve enterokoklar›n hastane infeksiyonlar›ndaki ro-lü bu bakterilerin antibiyotik direncini daha da önemli k›lmaktad›r. Enterokoklar›n neden oldu¤u infeksiyonlar›n en kolay ve ucuz tedavi yolu olan aminoglikozidler ve duvar sentez inhibitörü kom-binasyonunun kullan›m› çal›flmalardan da görül-dü¤ü üzere gittikçe artan yüksek düzey aminog-likozid direnci nedeniyle olanaks›zlaflmaktad›r. Hem bu nedenle, hem de hastaneden hastaneye de¤iflen direnç oranlar› nedeniyle bu bakterinin duyarl›l›k testlerinin ve tedavi programlar›n›n ya-k›ndan takip edilmesi gerekmektedir. Hastane in-feksiyon komiteleri enterokok surveyans program-lar›n› ç›karmal› ve hastaneler antibiyotik kontrol komiteleri yard›m›yla uygun olmayan antibiyotik kullan›m›n›n önüne geçmelidirler.
Kaynaklar
1. Garner JS: Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committe-e [publishCommitte-ed Committe-erratum appCommitte-ears in InfCommitte-ect Control Hosp EpidCommitte-e- Epide-miol 1996 Apr; 17 (4): 214]. Infect Control Hosp Epidemi-ol 1996; 17: 53-8.
2. Gross PA, Harkavy LM, Barden GE, Flower MF: The epidemiology of nosocomial enterococcal urinary tract infec-tion. Am J Med Sci 1976; 272: 75.
3. Horan TC, White WC, Jarvis WR, et al:Nosocomial in-fection surveillance, 1984. MMWR CDC Surveill Summ, 1986; 35: 17SS.
4. NCCLS: Antimikrobik Duyarl›l›k Testleri için Duyarl›l›k Standartlar›. Onikinci Bilgi Eki: M100-S12 22:1 M100-S11 21: 1 yerine s: 56-58 (2002).
5. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System report, data summary from October 1986-April 1998, issued June 1998. Am J Infect Control 1998; 26: 522-33. 6. Morrison AJ Jr, Wenzel RP: Nosocomial urinary tract in-fections due to enterococcus. Ten years' experience at a uni-versity hospital. Arch Intern Med 1986; 146:1549-51. 7. Moellering RC Jr: Vancomycin-resistant enterococci. Clin Infect Dis 1998; 26: 1196-9.
8. Vural T, fiekercio¤lu AO, Ö¤ünç D, Gültekin M, Çolak D, Yeflilipek A, Ünal S, Kocagöz S, Mutlu G: vankomisin di-rençli Enterococcus faecium suflu. ANKEM Derg 1999; 13: 1. 9. Baflustao¤lu A, Özyurt M, Beyan C ve ark: Kan kültü-ründen izole edilen glikopeptid dirençli Enterococcus faeci-um. Flora 2000; 5: 142.
10. Çetinkaya Y, Falk P, Mayhall CG: Vancomycin resistant enterococci. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 686.
11. Dembry LM, Farrel PA, Orcutt DR, Gerrity LA, Andrio-le VT: „In vitro activity of trovafloxacin against sensitive and resistant aerobic bacteria using the standard microdiluti-on broth method and the Etest. “Antimicrobial Chemother 1997; (Suppl.B) 39: 35-42.
12. Petersen A, Jensen LB: Analysis of gyrA and parC mu-tations in enterococci from environmental samples with redu-ced susceptibility to ciprofloxacin. FEMS Microbiol Lett, 2004; 9; 231: 73-6.
13. Shepard BD, Gilmore MS: Antibiyotic resistant entero-cocci: the mechanism and dynamics of drug introduction and resistance. Microb Infect 2002; 4: 215.
14. Töreci K, Öngen B: ‹drardan izole edilen enterokok sufl-lar›nda antibiyotik direnci. ANKEM Derg 1993; 7: 217. 15. Karabiber N, Karahan M: Çeflitli klinik örneklerden izo-le ediizo-len enterokok sufllar›nda yüksek düzeyde streptomisin ve gentamisin direnci. ANKEM Derg 1995; 9: 1.
16. Ç›nar T, Leblebicio¤lu H, Sünbül M, Ero¤lu C, Esen fi, Günayd›n M: Enterokoklarda yüksek düzey gentamisin ve streptomisin direncinin araflt›r›lmas›. Flora 1999; 4: 114. 17. Çaylan R, Üstünak›n M, Kad›mov V, Ayd›n K, Kök-sal ‹: Fekal ve klinik örneklerden izole edilen enterokok sufl-lar›n›n antibiyotiklere duyarl›l›klar›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004; 34: 24.
18. Moaddab SR, Töreci K: Enterokok sufllar›nda tür tayini, vankomisin ve di¤er baz› antibiyotiklere direnç aranmas›. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2000; 30: 77.
19. Gülsoy Ö, Kocazeybek B, Ar›türk S: Cerrahi yo¤un ba-k›m ünitelerinden izole edilen enterokoklar›n çeflitli antibiyo-tiklere duyarl›l›klar› ile yüksek düzey aminoglikozid direnci-nin araflt›r›lmas›. ANKEM Derg 2002; 1: 96.
20. Kaçmaz B, Akça G, Sultan N: Enterokoklarda antimik-robiyal duyarl›l›k. ANKEM Derg 2003; 1: 28.
21. Udo EE, Al-Sweih N, John P, Jacob LE, Mohanakrish-nan S: Characterization of high-level aminoglycoside-resis-tant enterococci in Kuwait hospitals. Microb Drug Resist 2004; 10: 139-45.
22. Saeedi B, Hallgren A, Isaksson B, Jonasson J, Nilsson LE, Hanberger H: Genetic relatedness of enterococcus faeca-lis isolates with high-level gentamicin resistance from pati-ents with bacteraemia in the south east of Sweden 1994-2001. Scand J Infect Dis 2004; 36: 405-9.
