Kronik miyeloproliferatif hastalıklarda transvers dalga elastografisi ile karaciğer ve dalağın değerlendirilmesi

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI

Kronik Miyeloproliferatif Hastalıklarda

Transvers Dalga Elastografisi ile

Karaciğer ve Dalağın Değerlendirilmesi

UZMANLIK TEZİ

Dr. Mehmet Taha AVCI

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Süha Süreyya ÖZBEK

ii

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım tüm hocalarıma, tezimin hazırlanması sırasında her konuda yol gösterici olan, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Süha Süreyya Özbek’e yardımları ve katkıları için teşekkür ederim.

Uzmanlık eğitimim süresince dostluklarını esirgemeyen, birlikte çalışmaktan ve aynı ortamı paylaşmaktan keyif aldığım asistan arkadaşlarıma ve EÜTF Radyoloji Anabilim dalında özveri ile çalışan iş arkadaşlarıma sevgilerimi ve teşekkürlerimi sunarım.

Yaşamım boyunca sevgi ve destekleriyle her zaman yanımda olan eşime ve aileme sonsuz teşekkürler…

iii

İÇİNDEKİLER

2.1 Dalak ve Karaciğer Embriyolojisi, Anatomisi ve Histolojisi ... 3

2.1.1 Dalak Embriyolojisi, Anatomisi ve Histolojisi ... 3

2.1.2 Dalağın konjenital anomalileri ... 5

2.1.3 Karaciğer Embriyolojisi, Anatomisi ve Histolojisi ... 7

2.2 Kronik Miyeloproliferatif Hastalıklar ... 12

2.3 Ultrasonografi Fiziği ... 20

2.3.1 Ultrasonografinin tanımı ve ultrasesin özellikleri ... 20

2.3.2 Ultrases ve doku arasındaki etkileşimler ... 26

2.3.3 Ultrasonografi cihazının yapısı ... 29

2.3.4 Ultrasonografide çözünürlük ... 33

2.3.5 Ultrasonografik gösterim metodları ... 34

2.4 US-Elastografi ... 34

2.4.1 US-Elastografi fiziği ... 35

2.4.2 Elastisiteyi gösteren sonografik yöntemler ... 38

2.4.3 Abdominal Sonoelastografi Uygulamaları ... 47

3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 54 4. BULGULAR ... 56 OLGU ÖRNEKLERİ ... 65 5. TARTIŞMA ve SONUÇ ... 71 6. ÖZET ... 80 7. KAYNAKLAR ... 84

iv

ŞEKİLLER

Şekil 1: Dalağın embriyolojik gelişimi

Şekil 2: Karaciğerin segmentlerinin diagramı

Şekil 3: Karaciğerin normal anatomisi, karaciğerin önden ve alttan görünüşü Şekil 4: Portal ven, hepatik arter ve bilier sistem anatomisi

Şekil 5: Karaciğer dokusunun mikroskopik yapısı

Şekil 6: Kronik miyeloid maligniteler de DSÖ klasifikasyonu

Şekil 7: Ses dalgasının amplütüdü, dalga boyu, periyodu ve frekansı Şekil 8: İki farklı ortam (P) yüzeyinde yansıma ve kırılma

Şekil 9: Ultrases dalgalarının yansıması, kırılması ve saçılması Şekil 10: Ultrason probunun basitleştirilmiş şematik kesiti Şekil 11: Ultrasonografide çözünürlük

Şekil 12: Kaygan sınırlarda oluşan elastogram artefaktı Şekil 13: B-mod longitidunal dalgaların yayılımı

Şekil 14: ’Shear Wave’’ Transvers dalgaların yayılımı Şekil 15: Fibroscan cihazının yapısı ve görüntüleme modu Şekil 16: Gerçek zamanlı SW Elastografi yönteminin uygulanışı Şekil 17: SW hız görüntüleme elastografisi

Şekil 18: Olgu 1 Şekil 19: Olgu 2 Şekil 20: Olgu 3 Şekil 21: Olgu 4 Şekil 22: Olgu 5 Şekil 23: Olgu 6

v

TABLOLAR

Tablo 1: DSÖ PV tanı kriterleri

Tablo 2: PV’da risk kategorileri ve tedavi yönetimi Tablo 3: JAK2 mutasyonu ile beraber PV tanı kriterleri

Tablo 4: JAK2 mutasyonu olmadığı durumda PV tanı kriterleri

Tablo 5: DSÖ ET Tanı kriterleri

Tablo 6: ET’da risk kategorileri ve tedavi yönetimi Tablo 7: Primer miyelofibroz tanı kriterleri

Tablo 8: Ultrasesin farklı dokulardaki yayılım hızları Tablo 9: Bazı maddelerin Young katsayıları

Tablo 10: Kronik hepatit B hastalarında TE inceleme meta-analiz. Tablo 11: Hasta ve sağlıklı kontrol gruplarında cinsiyet dağılımı Tablo 12: Demografik özelliklerin dağılımı

Tablo 13: KMPH hasta grubunda hemogram değerlerinin dağılımı

Tablo 14: Hasta ve kontrol grubunda karaciğer Vs, dalak Vs ve “dalak Vs /karaciğer Vs oran” değerleri

Tablo 15: Kontrol grubu ile KMPH hasta alt gruplarında karaciğer Vs değerlerinin dağılımı Tablo 16: Kontrol grubu ile KMPH hasta alt gruplarında dalak Vs değerlerinin dağılımı Tablo 17: Kontrol grubu ile KMPH hasta alt gruplarında dalak Vs/ karaciğer Vs oranlarının

dağılımı

Tablo 18: KMPH hastalarının Janus Kinaz (JAK) 2 gen mutasyonu durumlarına göre sonoelastografik değerlendirme sonuçları

vi

SEMBOLLER VE KISALTMALAR

KMPH : Kronik miyeloproliferatif hastalıklar KML : Kronik miyeloid lösemi

PV : Polisitemia vera

ET : Esansiyel trombositemi PMF : Primer miyelofibrozis

AMM : Agnojenik miyeloid metaplazi AML : Akut miyeloid lösemi

MDS : Miyelodisplastik sendromlar MPN : Miyeloproliferatif neoplazmlar Ph : Philadelphia kromozomu Epo : Eritropoetin RT : Reaktif trombositoz TPO : Trombopoetin US : Ultrasonografi Hz : Hertz KHz : KiloHertz λ : Dalga boyu f : frekans T : Periyot V : Hız c : Ses hızı Pa : Paskal

I : Ses dalgasının şiddeti

W : Watt

Z : Akustik impedans

d : Sesin yayıldığı ortamın yoğunluğu dB : Desibel

PZT : Polycrystalized Tetragonal Zirconia A-MOD : Amplitüd modu

vii M-MOD : Hareket modu

Ft : Alana teğet E : Young katsayısı

σ : Birim alana uygulanan güç

ε : Strain

F : Uygulanan kuvvet A : Kesit alanı

Y : Young katsayısı (N/m2) ΔL : İlk ve son boy arasındaki fark

L : Boy

G : Shear Katsayısı K : Bulk katsayısı SW : Shear wave

ARFI : Acoustic Radiation Force Impulse TE : Transient elastografi

ROI : İlgi alanı (Region of Interest)

NAFLD : Non-alkolik yağlı karaciğer hastalığı NASH : Non-alkolik steatohepatoz

Vs : Velosite (Transvers dalga yayılım hızı) IQR : Interquartile range (Çeyrekler aralığı) BMI : Body mass index (Vücut kitle endeksi) WBC : Beyaz kan hücre sayısı

HB : Hemoglobin değeri HTC : Hematokrit

PLT : Trombosit sayısı JAK : Janus Kinaz

ROC : Receiver operating characteristics

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Kronik miyeloproliferatif hastalıklar (KMPH) hematopoetik hücrelerden bir veya daha fazlasında hücresel çoğalma ile birlikte, genellikle farklılaşma ve olgunlaşmanın devam ettiği klonal hematopoetik bozukluklardır. Sonuçta genellikle olgunlaşmış hücrelerde artışa bağlı olarak hücre sayısında artış ile karakterizedirler.

Dameshek ve ark. (1) tarafından öngörülen geleneksel sınıflandırmada KMPH ’ler 4 farklı gruba ayrılmaktadır: Kronik miyeloid lösemi (KML), polisitemia vera (PV), esansiyel trombositemi (ET) ve primer miyelofibrozis (PMF)/agnojenik myeloid metaplazi (AMM). KMPH ‘ler ve özellikle de PMF, kemik iliği fibrozisi ile seyreder.

Günümüzdeki mevcut sınıflandırmada KML, hem Philadelphia kromozomu translokasyonu (bcr-abl translokasyonu) ile beraberliği ve hem de tedavisindeki özellik (interferon-alfa, imatinib mesylate yanıt vermesi) nedenleriyle ayrı değerlendirilmektedir. PV’ de klonal eritrositoz, AMM’ de belirgin kemik iliği fibrozisi ve ET’ de eritrositoz ve yüksek derecede miyelofibrozis olmaksızın klonal trombositoz bulunur. Günümüzde KML dışındaki bu 3 hastalığa özgü moleküler bir belirleyici yoktur. Bu nedenle tanıları klinik tablo ve kemik iliği histolojik bulgularına göre değerlendirilmektedir. Söz konusu fibrozisin gösterilmesi özellikle PMF’ in tanısında önemli yer tutmaktadır. KMPH ön tanısı ile tetkik edilen tüm hastalara tanı amaçlı kemik iliği biyopsisi (KİB) yapılması gerekmektedir (2).

Son yıllarda yüzeyel ve viseral organların sertliklerinin değerlendirilmesi ve viseral organlarda gelişebilecek fibrozisin tanısında ses dalgalarının kullanıldığı noninvaziv sonoelastografik değerlendirme yöntemleri ortaya konulmuştur.Bu amaçla daha önceki yıllarda ultrasonografi probu ile vücuda ardışık ve düzenli olarak uygulanan hafif baskı ve gevşetme hareketlerinin, incelenen doku bileşenlerinde oluşturduğu yer değişikliği miktarı esas alınırken (3), son yıllarda daha objektif ve tekrarlanabilir bir yöntem olan transvers dalga (“shear wave”) elastografi tekniği geliştirilmiştir. Bu yöntemle vücuda probdan gönderilen öncül ve nisbeten güçlü bir ses sinyalinin transvers yönde oluşturduğu dalgalanmaya ait yayılım hızı ölçülmektedir.

2

Bir maddede ses dalgası yayılım hızının, o maddenin yoğunluk ve sertliği (sıkıştırılabilirlik, “stiffness”) tarafından belirlendiği bilindiğinden, söz konusu yayılım hızının, doku sertliğinin bir göstergesi olduğu kabul edilmiş ve klinik araştırmalarla bu kanıtlanmıştır (4).

Transvers dalga sonoelastografisi kullanılarak, özellikle karaciğerde çok sayıda çalışma gerçekleştirilmiştir. Bu çalışmaların tamama yakın bölümü, kronik hepatitli olgularda ortaya çıkabilen, geliştiği takdirde siroz gelişimine işaret eden, günümüzde ancak biyopsi ile tanısı konabilen karaciğer fibrozisinin gösterilmesine yöneliktir. Böylece bu hastalarda biyopsiye alternatif, invaziv olmayan bir teşhis seçeneği ortaya konulmuş olacaktır. Bu alandaki yayınlarda sonoelastografik yöntemlerin, patoloji ile korele olarak, karaciğer fibrozisi tanısında yüksek tanısal performans oranlarına ulaştığı gösterilmiştir (4-6).

Ancak, fibrozis, sadece sirotik hastaların bir sorunu olmayıp, karaciğerin çok farklı patolojilerinde, ayrıca dalak gibi viseral organların birçok patolojik sürecinde gelişebilmektedir. Dolayısı ile, söz konusu invaziv olmayan teknolojik yöntemlerin bu patolojilerde kullanılma potansiyelleri de mevcuttur. Bu araştırmada karaciğer ile ekstramedüller hematopoeze yoğun olarak katılan bir organ olan dalağın sertlik dereceleri ile, hastalığın göstergelerinden biri olan kemik iliği fibrozis derecesini gösteren “kemik iliği retiküler lif derecesi” arasındaki bir ilişkinin varlığı araştırılmaktadır.

Çalışmamızın amacı yeni tanı alan kronik miyeloproliferatif hastalık grubundaki patolojilere sahip hastaların, bir sonoelastografik yöntemi olan transvers dalga (“shear wave”) elastografisi ile elde edilecek kantitatif karaciğer ve dalak parankimleri sertlik dereceleri, hem sağlıklı kontrol olgularınki ile karşılaştırılarak, hem de bu dereceler ile kemik iliği fibrozisi derecesi arasında bir ilişki varlığı araştırak saptanabilecek bir ilişki, söz konusu hastalıkların ayırıcı tanılarında ve özellikle PMF’ in tanı ve takibinde önemli yer alabilecektir.

3

2-GENEL BİLGİLER

2.1 Dalak ve Karaciğer Embriyolojisi, Anatomisi ve Histolojisi 2.1.1 Dalak Embriyolojisi, Anatomisi ve Histolojisi

Embriyoloji:

Dalak mezodermal dokudan gelişir. Gestasyonun 5. haftasında, dorsal mezogastriumun yaprakları arasında, gelişmekte olan midenin posteriyorunda kümeleşmiş hücreler olarak ortaya çıkar ve geç fetal hayatta iyi forme olmuş organa dönüşür. Bazen dalağı oluşturacak olan odaklardan biri diğerleri ile füzyona uğramaz ve aksesuar dalak oluşur. Multilobüle dalağı saran mezogastrium ise daha sonra dalak kapsülü, trabekülleri ve destek yapıları olan splenorenal ve gastrosplenik ligamentleri oluşturur (7).

4 Anatomi:

Dalak, 9-11. kostalar hizasında, karın sol üst kadranında bulunan, küçük, mor, süngerimsi bir organdır (7).Medialinde mide ve pankreasın kuyruğu, önünde kolonun splenik fleksurası, arkasında da sol adrenal bez ve sol böbreğin üst kutbu vardır (8).

Dalak, lenfoid sistemin en büyük organıdır ve ovoid bir yapıya sahiptir. Boyutları, immunolojik durum, beslenme durumu ve yaş ile değişmekle birlikte erişkinde 12 cm uzunluğunda, 7cm genişliğinde, 3-4 cm kalınlığındadır. Ağırlığı 30-300 gr arasında değişmekle birlikte yetişkinde ortalama ağırlığı 150 gr’dır (9,10).

Hiler bölge haricinde 1,5 mm kalınlığında fibröz kapsül ile çevrilidir. Kapsül, yer yer organ içine penetre olarak, dalak iskeletini destekleyen trabekülleri olusturur. Viseral periton ise hiler bölge haricinde dalağı sararak sabitleyici ligamentleri olusturur (7).

Gastrosplenik ve splenorenal ligamanlara majör ligamanlar denir. Splenofrenik ve splenokolik ligamanlar ise minör ligamanlar olarak adlandırılır (9,10).Splenorenal ligament sol böbrek ile dalak arasında uzanıp dalağı karın arka duvarına bağlar ve içinde splenik arter ve ven vardır. Midenin büyük kurvaturu ile dalağın medial yüzü arasında bulunan gastrosplenik ligaman içinde kısa gastrik arterler ve gastroepiploik arter bulunur (9).

Dalak, çöliyak trunkusun en büyük dalı olan splenik arterle beslenir. Diğer arteryel destek, arteria gastrika brevis ve pankreatik arterin dallarıdır. Venöz drenajı esas olarak sırasıyla splenik ven ve süperior mezenterik ven aracılıgıyla portal dolaşıma gerçeklesir. Lenfatik drenajı sırasıyla, splenik hiler, splenik arteryel, pankreatik ve çöliak lenf nodlarınadır (7).

Histoloji:

Dalak fonksiyonları kabaca immun fonksiyonlar, dolaşan yaşlı ve yıpranmış hücrelerin temizlenmesi ve retiküloendotelyal sistem fonksiyonları olarak sınıflanabilir. Bu fonksiyonlar için farklılaşmış özel histolojik yapısı vardır. Dalak dokusunun 3/4'ü kırmızı pulpadan 1/4'ü beyaz pulpadan oluşur. Bu iki zon arasındaki geçiş bölgesi marginal zon olarak isimlendirilir (7).

5 2.1.2 Dalağın konjenital anomalileri

Splenik lobülasyon ve aksesuar dalak sık, gezici dalak, polispleni, agenezi, splenogonadal, splenopankreatik ve splenorenal füzyon nadir izlenen konjenital anomalilerdir (11).

Aksesuar Dalak:

Normal anatomik lokalizasyonundaki dalak dokusundan ayrı, başka bir odakta konjenital olarak bulunan fonksiyonel dalak dokusudur. Embriyolojik gelişim esnasında normal dalak dokusunu oluşturacak odaklardan birinin füzyonundaki yetersizlik sonucu gelişir. Görülme sıklığı %10-30 olan anatomik bir varyanttır (7).

Splenozis:

Travma veya cerrahi esnasında batına dalak hücrelerinin ototransplantasyonundan gelişen dokuya splenozis denir. Travmatik yaralanma sonucu splenektomi yapılan olgularda % 75 oranında gelistiği bildirilmiştir (12). Aksesuar dalağın aksine çogunlukla birden fazladır. Splenektomi lojunda, karaciger yüzeyinde, periton boşluğunda herhangi bir yerde, ince barsak serozası, omentum majus, parietal periton ve diyafram komşuluğunda ve retroperitoneal bölgede izlenebilir (13).Dalak rüptürüne, sol hemidiafram rüptürü eşlik ediyorsa toraksta da bulunabilir. Splenozis fibröz konnektif dokudan oluşan pseudo kapsüllüdür ve hilusu bulunmaz (14).

Splenik lobülasyon, kleft ve nodül:

Fetal hayatta dalak lobüle olup normalde doğumdan önce bu lobülasyon kaybolur. Bu lobülasyon erişkin döneme kadar kalabilir ve tipik olarak dalağın medial yüzünde görülür. Lobülasyon bazen sol böbreğin üst polünün anteromedialinde ve daha az sıklıklada posteriorunda uzanabilir. Lobülasyonların klinik önemi yoktur ancak sol böbrek ile yakın komşulundan dolayı böbrek kaynaklı kitle diye yanlış yorumlanabilirler. Splenik nodül ve kleft fetal lobülleri ayıran olukların kalıntısıdır. Dalak üst kenarında görülürler. Kleftler keskin sınırlı olup ara sıra 2-3 cm derinliğe ulaşabilir ve abdominal travmalarda laserasyon ile karıştırılabilirler (15,16).

6 Füzyon anomalileri:

Splenogonadal, splenorenal ve splenopankreatik füzyon anomalileri nadir görülen anomalilerdir. Splenogonadal füzyonda fonksiyone dalak dokusu gonadal doku ile yakın komşuluk gösterir. Erkeklerde daha sık görülür.(e/k: 17/1) (11,17). Fonksiyone dalak dokusu genellikle epididimde, spermatik kord boyunca veya tuniga albugineada kapsüllü kitle olarak görülür. Normal dalak ile füzyone dalak arasında fibröz bant varlığına göre devamlı tip ve devamsız tip olarak ikiye ayrılır. Devamlı tipte diğer konjenital anomaliler eşlik edebilir. Bu kapsüllü kitle genellikle asemptomatiktir. Fizik muayenede testiküler kitle ile karışır ve gereksiz orşiektomiye neden olabilir. Devamlı tipte fibröz bant barsak obstrüksiyonuna neden olabilir Splenorenal füzyon böbrek kitleleri ile karışabilir (11).

Gezici Dalak:

Dalağın normal lokalizasyonu dışında bir yerde bulunmasıdır. Dalağı sabitleyen gastrosplenik ve splenorenal ligamentlerin gelişimindeki yetersizlik nedeniyle ortaya çıkar. Oldukça nadir görülmekte olup geniş splenektomi yapılan serilerde % 0,5’ten azdır. Gezici Dalak: Dalağın normal lokalizasyonu dışında bir yerde bulunmasıdır. Dalağı sabitleyen gastrosplenik ve splenorenal ligamentlerin gelişimindeki yetersizlik nedeniyle ortaya çıkar. Oldukça nadir görülmekte olup geniş splenektomi yapılan serilerde % 0,5’ten azdır. Çoğunlukla 20-40 yaş arası ve çocuklarda görülür. Gezici dalak BT’de insidental olarak normal lokalizasyonu dışında abdominal veya pelvik kitle şeklinde saptanabilir. Major komplikasyonu akut, intermittant veya kronik torsiyonu şeklindedir. Semptom ve bulguları torsiyon tipine bağlı değişkendir. Splenik konjesyona bağlı kronik karın rahatsızlığı, spontan torsiyon ve detorsiyona bağlı intermittant ağrı, daha az sıklıkta akut torsiyona ve enfarkta bağlı yaygın karın ağrısı olabilir (15,18,19,20).

Polispleni:

Boyutu yaklaşık olarak birbirine eşit ve 1 cm ile 6 cm arasında olan, iki ile on altı arasında değişen sayıda dalak dokusunun bulunmasıdır. Bazen bir veya iki büyük dalak dokusuna çok sayıda küçük dalak dokusu da eşlik edebilir (11,15,21).

7 Aspleni:

Dalak dokusunun yokluğudur. Situs ambigusun eşlik ettiği aspleni Ivemark sendromu, sağ izomerizm ve bilateral sağ taraflılık olarak da adlandırılır. Eşlik eden ensık ve en ciddi anomaliler kardiyovasküler sistem anomalileridir (Tek atriyoventriküler kapak, pulmoner stenoz veya atrezi, total pulmoner venöz dönüş anomalisi, büyük damarların transpozisyonu). Ayrıca genitoüriner sistem anomalileri ve intestinal malrotasyon da eşlik edebilir. Ağır kardiyovasküler sistem anomalileri ve dalak yokluğuna bağlı immun bozukluklar nedeniyle hastaların çoğu hayatının ilk yılında kaybedilirler (11,22,23).

2.1.3 Karaciğer Embriyolojisi, Anatomisi ve Histolojisi Karaciğer Anatomisi

Karaciğer sağda üst kadranda, diafragma altında yer alan vücudun en büyük parankimatöz organıdır ( 1200-1500 gr) (8). Karaciğer anteriorda, superiorda ve sağ lateralde diafragma ve abdominal duvar ile, sol inferiorda mide ile, sağ posteriorda sağ böbrek ile komşuluk göstermektedir (24, 25).

Karaciğerin Lobları

Karaciğer fonksiyonel olarak sağ ve sol olmak üzere iki loba ayrılır. Sağ lobun alt yüzünde kuadrat lob, arka yüzünde ise kaudat lob denen daha küçük bölümler bulunur. Sağ lob ile sol lobu, safra kesesi lojundan inferior vena kavaya uzanan ana lobar fissür ayırır. Sağ lob, sağ intersegmental fissür tarafından anterior ve posterior segmentlere ayrılır. Sol intersegmental fissür de sol lobu medial ve lateral segmentlere ayırır. Kaudat lob karaciğerin posteriorunda yer alır ve posterior sınırını inferior vena kava, anterior sınırını da ligamentum venozumun fissürü oluşturur (26,27).

Karaciğerin Segmentleri

Karaciğer segmentlerini daha iyi anlayabilmek için karaciğerin damarsal anatominisi de iyi bilmek gerekir çünkü büyük hepatik venler; lobların ve segmentlerin arasında seyreder. Orta hepatik ven, ana lobar fissür içinde seyreder ve sağ lobu, sol lob medial segmentten ayırır. Sağ hepatik ven, sağ intersegmenter fissür içinde seyreder ve sağ lobu ön ve arka

8

segmentlere ayırır. Sol hepatik ven de, sol intersegmenter fissür içinde seyredip sol lobu medial ve lateral segmentlere ayırır. Karaciğerin fonksiyonel anatomisi diğer bir kullanılan yöntemdir. Bu yöntem Couinaud (1957) tarafından geliştirilmiştir. Bu sisteme göre sekiz segment mevcuttur. Sağ, orta ve sol hepatik venler karaciğeri longitudinal olarak dört bölüme ayırırlar. Bu bölümlerin her birisi de sağ ve sol portal venleri birleştiren hayali düzlem tarafından transvers olarak ikiye ayrılır.

Şekil 2: Karaciğerin Segmentlerinin Diagramı

Segmental numaralamaya kaudat lobdan başlanır (Segment I). Segment II ve III sırasıyla sol superior ve inferior lateral segmentler, segment IV ise sol lobun medial segmentidir. Segment V ve VI sağ lobda transvers planın inferiorunda, segment VII ve VIII ise süperiorunda yer alır (26,27).

9

Şekil 3: Karaciğerin normal anatomisi karaciğerin önden ve alttan görünüşü. (Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy’den alınmıştır.

Karaciğerin Ligamanları

Karaciğeri saran glisson kapsülü inferior vena cava ile porta hepatis çevresinde kalınlaşır. Peritoneal katlar arasında hepatoduedonal ligament adını alır. Porta hepatiste, V. porta, A. hepatika propria ve safra kanalı bulunur (26).

Karaciğerin dış yüzü tama yakın peritonla örtülüdür, inferior vena cava (IVC), safra kesesi fossası ve diafragmanın postero süperiorunda (Bare area) periton bulunmaz. Karaciğer

10

ile diafragma arasında anteriorda falsiform ligament, posteriorda koroner ligament vardır. Ligamentum teres, falsiform ligamentin serbest alt kenarında uzanarak umblikusa bağlanır. Sol ve sağ triangular ligamentler de diyafragmaya uzanır ve koronal ligamentin posteriordaki parçalarıdır. Gastrohepatik ligament de karaciğer ve mideyi birbirine bağlar (24).

Karaciğerin kanlanması

Karaciğere gelen kanın % 30’u a.hepatica probria, %70’i vena porta hepatis ile gelir. Vena porta hepatis karaciğerin fonksiyonel venidir. Karaciğer içindeki v.centralisler birleşerek hepatik venleri oluştur. Hepatik venler genellikle sağ, orta ve sol olmak üzere 3 tanedir. Hepatik venler centrum tendineumun hemen altında vena kava inferiora dökülürler ve intrahepatik seyirlidirler (28).

Şekil 4: Portal ven, hepatik arter ve bilier sistem anatomisi. (Lippincott Williams & Wilkins Atlas of Anatomy’den alınmıştır.)

11 KARACİĞER HİSTOLOJİSİ

Karaciğerin fonksiyonel hücrelerine hepatosit denir, karaciğerin hem endokrin hemde ekzokrin fonksiyonu ile ilgilidirler. Safrayı üreten ve salgılayan hepatositler disse aralığı (perisinüzoidal boşluk) ile karaciğer sinüzoidlerinin endotelyal hücrelerinden ayrılır. Disse mesafesinde yağ depolayan yıldız şeklinde ıto hücreleri vardır. Sinüzoidlerin lümene bakan yüzünde bulunan kupfer hücreleri karaciğerin fagositik özelliği olan makrofaj hücreleridir (28).

Karaciğerin 6 köşeli fonksiyonel ünitlerine hepatik lobül denir. Herbir lobülün ortasında v.centralis denilen bir ven bulunur. Üç lobülün komşu köşelerinde kalan alana portal alan (capsüla fibrosa perivaskülaris ) denir ve portal alanda v.porta hepatisin bir dalı, a.hepatica probrianın bir dalı, safra kanalı, lenf damarı ve sinir bulunur (28).

Portal alanda portal triadlar mevcuttur. Her bir lobül 3-6 adet ( genellikle 3) portal triad içerir. Portal triadda; v.porta hepatisin bir dalı olan venül, a.hepatica probrianın bir dalı olan arteriyol ve interlobüler safra kanalı bulunur, V.porta hepatis ve a.hepatica probrianın dalları ile gelen kan sinüzoidlere bırakılır, daha sonra lobülün ortasındaki v.centralise geçip hepatik venlere ulaşır (28).( Şekil-4).

12 2.2 Kronik Miyeloproliferatif Hastalıklar

Kronik miyeloproliferatif hastalıklar (KMPH) hematopoetik hücrelerden bir veya daha fazlasında hücresel çoğalma ile birlikte, genellikle farklılaşma ve olgunlaşmanın devam ettiği klonal hematopoetik bozukluklardır. Sonuçta genellikle olgunlaşmış hücrelerde artışa bağlı olarak hücre sayısında artış ile karakterizedir. Dameshek tarafından öngörülen geleneksel sınıflandırmada KMPH’ lar 4 farklı gruba ayrılmaktadır: Kronik Miyeloid Lösemi (KML), Polisitemia Vera (PV), Esansiyel Trombositemi (ET) ve primer miyelofibrozis (PMF)/agnojenik myeloid metaplazi (AMM) (1).

Günümüzdeki mevcut sınıflandırmada KML, hem Philadelphia kromozomu translokasyonu (bcr-abl translokasyonu) ile beraberliği ve hem de tedavisindeki özellik (interferon-alfa, imatinib mesylate yanıt vermesi) nedenleriyle ayrı değerlendirilmektedir. PV’ de klonal eritrositoz, AMM’ de belirgin kemik iliği fibrozisi ve ET’ de eritrositoz ve yüksek derecede miyelofibrozis olmaksızın klonal trombositoz bulunur. Günümüzde KML dışındaki bu 3 hastalığa özgü moleküler bir belirleyici yoktur. Bu nedenle tanıları klinik tablo ve kemik iliği histolojik bulgularına göre konur (2).

HİSTOPATOLOJİ:

Kemik iliği morfolojisi miyeloproliferatif neoplazmların tanısında ve sınıflamasında en önemli kriterdir. 2008’de yayınlanan Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasında beş alt kategoride sınıflanmışlardır. Miyeloprolifertaif hastalıklar, akut myeloid lösemi(AML), miyelodisplastik sendromlar, MDS/MPN overlap sendromlar ve eosinofili ile ilişkili “PDGFR- veya FGFR1-rearranged myeloid/lymphoid” neoplazm.

Şekil 6: Kronik Miyeloid Maligniteler de DSÖ klasifikasyonu.(MPN: Myeloproliferatif Neoplazmlar, MPN-U: Sınıflandırılamayan MPN)

Monocytosis Erythrocytosis Granulocytosis Thrombocytosis Eosinophilia Mastocytosis Dyserythropoiesis Dysgranulopoiesis Absence of cytosis Myelodysplastic Syndromes Myelodysplastic/ Myeloproliferative overlap Myeloproliferative Neoplasms

13

Miyeloproliferatif neoplazmlar periferik kan sayımında veya kemik iliğinde >%20’den fazla blast oranlarının olmaması ile AML’den ayrılır. Diseritropoez, disgranülopoez ve monositozun belirgin olmaması ile MDS ve MDS/MPN overlap sendromlardan ayırılabilir.

Genel olarak Miyeloproliferatif hastalıklar kemik iliğinde üç belirgin değişiklik oluşturur: Miyeloid hiperplazi, megakaryosit kümeleri ve retiküler fibrosis.Megakaryosit morfolojisi miyeloproliferative hastalıkları diğer myeloid malignitelerden ayırımında yanı sıra hastalık tanısında en önemli bulgudur (29,30).

MİYELOPROLİFERATİF HASTALIKLARDA TANI:

Miyeloproliferatif hastalıklarda tanı klinik bilgi, laboratuvar değerleri,karyotip ve molekuler markerların kompozisyonu ile düzenlenmiş DSÖ kriterleri kullanılarak gerçekleştirilir (31).

Kronik Miyeloid Lösemi (KML)

Kronik granülositik lösemi olarak da adlandırılan Kronik Miyeloid Lösemi (KML), Kronik Miyeloproliferatif Hastalıklardan (KMPH) biridir. KML, primitif pluripotent kök hücrenin miyeloid progenitör hücrelerde artmış proliferasyon ve azalmış apoptozu ile karakterize klonal bir hastalığıdır. Philadelphia (Ph) kromozomu olarak adlandırılan, 9. ve 22. kromozomların uzun kolları arasındaki dengeli resiprokal translokasyon t(9;22)(q34;q11) ile oluşan kök hücrelerinin malign hastalığıdır. Kemik iliğinde aşırı myeloid hiperplazi, periferik kanda olgun ve genç myeloid hücrelerden oluşan yüksek lökosit sayısı (bazofili ile birlikte) ve splenomegali ile karakterizedir. Akut lösemide varolan patolojik tablonun aksine, lösemi hücreleri farklılaşma yeteneklerini kaybetmemişlerdir. Üç fazlı bir hastalık olan KML’ nin klinikopatolojik seyri; kronik faz, akselere faz ve blastik faz olarak adlandırılır (32-35).

Polisitemia Vera

Primer eritrositoz veya polisitemia vera (Vaguez hastalığı) eritrosit kitlesinde artış ile karakterize klonal bir hematopoietik kök hücre hastalığıdır (36). Polistemia vera, primer polistemilerin ve BCR/ABL negatif myeloproliferati hastalıkların en yaygın olanıdır (37). Polistemia vera tanısı alan hastaların aile bireylerinde hastalığın prevalansının beklenenden yüksek olduğu görülmüstür (38,39). PV’nin yıllık insidansı 100.000’de 0,5-2 kadardır.

14

Erkeklerde kadınlara göre (E/K:1,2:1) daha sık görülür ve ortalama tanı yaşı 60’dır (40-43). Ortalama yaşam beklentisi tedavi edilmeyen olgularda 6- 18 ay, tedavi ile 11-15 yıl olarak saptanmıştır (44). Günümüzde kronik myeloid lösemide BCR/ABL varlığına benzer olarak PV’da JAK2V617F mutasyonu hastalığın tanısında moleküler diagnostik bulgu haline gelmistir (Tablo 1) (45). PV semptomları artmış kan viskozitesine, splenomegaliye, kanama ve hipermetabolik olaylara bağlı olabilir (46). Baş ağrısı, halsizlik, kaşıntı, baş dönmesi, kulak çınlaması, terleme PV’de sık karşılaşılan yakınmalardır. Bunun yanında bazı PV hastaları asemptomatik olup, herhangi bir nedenle tam kan sayımı yapıldığında rastlantısal olarak hematokrit yüksekliği saptanması sonrasında tanı alır (47). Trombotik olaylar temel olarak hiperviskozite ile ilişkilidir (48). Başta akut koroner sendrom ve inme olmak üzere, derin ven trombozu, pulmoner embolizm, hepatik ven trombozu gibi komplikasyonlar görülebilir (47). Ölüm sebepleri arasında tromboz, hemoraji, hematolojik maligniteler, hematolojik olmayan maligniteler, ve miyelofibrozis gelisimi yer almaktadır (49).

Tablo 1: Dünya Sağlık Örgütü PV Tanı Kriterleri (45).

A. Major kriterler:

1. Hemoglobin erkeklerde >18.5 gr/dl, bayanlarda >16.5 gr/dl veya eritrosit volümü artışının diğer bulgularının olmaması (hemoglobin veya hematokrit, yaş, cinsiyet ve oturduğu yerin yüksekliğini kapsayan metod spesifik değerlerin >99 persentil’in üstünde olması; demir eksikliği tedavisine bağlı olmadan bazal hemoglobin değerinin en az 2 gr/dl artıp erkeklerde >17 gr/dl, kadınlarda 15 gr/dl ‘nin üzerine çıkması; veya beklenen eritrosit kitlesinin %25’inden daha yüksek olması)

2. JAK2 V617F mutasyonun olması veya benzer bir mutasyon olan JAK2 ekson 12

mutasyonu olması

B. Minör kriterler:

1. Kemik iliği biyopsisinin yaşa göre hipersellüler olması ile birlikte her üç seride artış olması (panmiyelozis) eritroid, miyeloid, granülositik proliferasyon

2. Serum eritropoietin değelerinin normal referans değerlerin altında olması

3. 3. In-vitro endojen eritroid kolonilerin oluşması

Tanı: Her iki major ve bir minör kriter yada ilk major kriter ve 2 minör kriter bulunmasıyla konur.

15

PV’da risk kategorileri ve tedavi yönetimi Tablo 2’de sunulmuştur. Refrakter durumlarda interferon alfa, anegralid (megakaryosit gelisimini inhibe eder) ve tromboz gelistiğinde antikoagülan tedavi baslanmaktadır (50,51).

Tablo 2: PV’da risk kategorileri ve tedavi yönetimi (52)

A- Düşük risk: Düşük doz aspirin + Flebotomi

B- Düşük risk ama trombosit sayısı 1.000.000/mm³ den fazla: Düşük doz aspirin (edinsel von Willebrand hastalığı riski mevcut) + Flebotomi

C- Yüksek risk ( 60 yaş ve üstü hasta ve/veya tromboz öyküsü): Düşük doz aspirin + Flebotomi + Hidroksiüre

Tablo 3. ve 4. de JAK2 mutasyonu beraberliği ile değişen PV tanı kriterleri de sunulmuştur. Tablo 3: JAK2 mutasyonu ile beraber PV tanı kriterleri (53)

JAK2 mutasyonu pozitif PV

1. Yüksek hematokrit (erkeklerde >%52, kadınlarda > %48) veya tahmin edilen değerin üzerinde >%25’lik artmış kırmızı hücre hacmi (MCH).

2. JAK2 mutasyonu (+)

3. Radyografide tespit edilen dalak büyümesi

4. Endojen eritrosit kolonisi veya düşük serum Epo değeri Tablo 4: JAK2 mutasyonu olmadığı durumda PV tanı kriterleri (53)

JAK2 mutasyonu negatif PV

(A1, A2, A3 ve diğer A kriterleriyle birlikte herhangi iki B kriteri olmalı)

A1. Artmış kırmızı hücre kütlesi (bu artış normal değerler üzerinden % 25’lik ve daha fazla artışlarla olmalı) veya hematokrit erkeklerde ≥ %60 kadınlarda > %56.

A2. JAK2 mutasyonu negatif

A3. Sekonder eritositozun olmaması (normal oksijen satürasyonu, normal serum Epo değeri, tümöre bağlı Epo yüksekliği, Epo reseptör anormalliği)

A4. Elle hissedilen dalak büyümesi

A5. Hematopoetik hücrelerde BCR-ABL hariç herhangi bir genetik anormallik B1. Trombositoz (Platelet sayısı >450x109/L)

B2. Nötrofili ( Nötrofil > 10x109/L; sigara içenlerde 12.5x109/L) B3. Radyografide tespit edilen dalak büyümesi

16 Esansiyel Trombositemi

Esansiyel trombositemi (ET), idiopatik trombositoz, primer trombositoz, hemorajik trombositemi olarak da adlandırılan, etyolojisi bilinmeyen, megakaryositlerin proliferasyonu ve dolaşımdaki trombositlerin artışıyla karakterize kronik miyeloproliferatif bir hastalıktır. Periferik dolaşımdaki trombosit sayısı 600.000'nin üstündedir. Kemik iliğinde megakaryositer seride hiperplazi saptanır. Fizik muayenede splenomegali dikkati çeker. Klinik tabloda hemorajik ve trombotik epizodlar görülür. Klinik tablo oldukça heterojendir ve hastaların 2/3'ünden daha fazlası tanı esnasında asemptomatiktir (54).

ET’un tahmin edilen yıllık insidansı yaklaşık 100.000’de 1-2’dir (55). Daha çok yaşlı hastalarda görülür. Ortalama tanı yaşı yaklaşık 50-60’dır. Ancak 20-50 yaş arasında da görülebilir. Diğer MPH’a göre farklı olarak kadınlarda daha sık gözlenir (56). On yıllık sağ kalım süresi % 61-84 olarak belirtilmiştir ki bu da normal veya normale yakın bir yaşam beklentisi demektir (57,58). Ölüm genellikle trombotik komplikasyonlardan meydana gelmektedir.

Hastalığın laboratuvar bulguları dikate alındığında serum TPO’nun normal veya hafif yüksek oluşu TPO’dan bağımsız trombosit üretimini ifade etmektedir (59). Geleneksel olarak ET pluripotent kök hücreleri tutan klonal hastalık olarak düsünülmektedir, fakat çalısmalar bazı hastaların poliklonal hemotopoeze sahip olduğunu göstermektedir (60). Trombositoza megakaryositlerin trombosit üretimini artırması sebep olur. Trombosit üretimindeki bu artıs sitokinlere artan sensitiviteye, platelet inhibitör faktörlere azalan duyarlılığa ya da otonom aktivasyona bağlı olarak gelismektedir (61).

Esansiyel trombositemi (ET), reaktif trombositoz (RT) ve kronik miyeloid bozuklukların varlığının dışlanması ile doğrulanabilir bir tanıdır. ET’de hastalığın moleküler tanısına yönelik incelemelerde trombopoetin (TPO) ve TPO reseptör (c-mpl) genlerinde mutasyon bulunmamıstır (62). ET hastalarında serum TPO seviyeleri normal veya yüksek olarak bulunmaktadır (63). Yapılan araştırmalar ET tanılı hastaların yaklaşık % 50 kadarında JAK2 V617F mutasyonunun varlığını ortaya koymuştur (31). Tablo 5.’de Esansiyel Trombositemi Tanı Kriterleri sunulmuştur.

17

Tablo 5: Dünya Sağlık Örgütü ET Tanı Kriterleri (53)

DSÖ (2008) Kriterleri

1. Trombositoz (>450000/mm3)

2. Morfolojik olarak artmış sayıda büyük ve olgun megakaryositlerin varlığı ile karakterize megakaryositer dizi proliferasyonu ile giden, granülopoez ve eritropoezde anlamlı artışın eşlik etmediği kemik iliği

3. KML, PV, PM, MDS veya diğer miyeloid neoplazilere ait DSÖ tanı kriterlerine uymayan hastalık bulguları

4. JAK2V617F varlığının gösterilmesi; JAK2V617F yokluğunda reaktif trombositoza

işaret eden bulguların olmaması

Esansiyel trombositemi tanısı için her dört kriterin de varlığı gereklidir.

DSÖ (2001) Kriterleri

1. Trombositoz (>600000/mm3)

2. Morfolojik olarak artmış sayıda büyük ve olgun megakaryositlerin varlığı ile karakterize megakaryositer dizi proliferasyonu ile giden kemik iliği

3. KML, PV, PM, MDS veya diğer miyeloid neoplazilerin dışlanmış olması

Esansiyel trombositemi tanısı için her üç kriterin de varlığı gereklidir

ET’lu hastaların en sık fizik muayene bulgusu %20 hastada hepatomegali ile birlikte olan %40–50 hastada palpabl splenomegalidir. Hastaların %25-33’ü tanı anında asemptomatiktir. Semptomatik olanlarda vazomotor semptomlar, nörolojik semptomlar (baş ağrısı, baş dönmesi, disartri, senkop, nöbet vs.), eritromelalji (el ve ayaklarda kızarıklık ve morarmanın eşlik ettiği ağrı ve yanma hissi), kanama ya da tromboza bağlı semptomlar görülmektedir (64). ET’de miyeloid metaplazi myelofibroza ve polistemia veraya dönüşebilir.PM’ye dönüşüm insidansı daha yüksektir. AML’ye dönüşüm de olasıdır. Retrospektif çalışmalarda 3-7 yıllık izlemde % 0,6-5 oranında lösemik dönüşüm rapor edilmiştir (65,66).

18

Tablo 6: ET’da risk kategorileri ve tedavi yönetimi (52).

A- Düşük risk ( 60 yaş altı, tromboz öyküsü olmayan, trombosit sayısı 1.000.000/mm3‟den az) : Düşük doz aspirin

B- Düşük risk ama trombosit sayısı 1.000.000/mm3 den fazla: Düşük doz aspirin (edinsel von Willebrand hastalığı riski mevcut)

C- Yüksek risk ( 60 yaş ve üstü hasta ve/veya tromboz öyküsü): Düşük doz aspirin + Hidroksiüre

Primer Miyelofibrozis

Primer miyelofibrozis miyeloproliferatif hastalıklar grubunda yer alan ve anormal multipotent kök hücreden kaynaklanan klonal bir hastalıktır. Progresif anemi, masif splenomegali, ekstramedüller hematopoezis, lökoeritroblastik kan yayması ile kollajen fibrozis, osteosklerozis ve anjiogenezisin eşlik ettiği kemik iliği stromal reaksiyonu ile karakterizedir (36). Artmış hücre sayılarına karşın sitopenilerin görülmesiyle diğer MPH’lardan ayrılır. PM nadir görülen bir hastalıktır. Karakteristik olarak 50 yaşından sonra görülür. Tanı anında yaklaşık ortalama yaş 65’tir. Hastalığın yıllık insidansı 100.000’de 0,5-1,5 arasındadır (67). Ortalama sağ kalım 3,5–10 yıl arasındadır. Ölüm nedenleri arasında enfeksiyon, kanama, organ yetmezlikleri ve hastalığın ilk 10 yılında görülen lösemik transformasyon sayılabilir (68).

19 Tablo 7: Primer miyelofibroz tanı kriterleri

DSÖ (2008) Kriterleri Majör Kriterler:

1. Kemik iliğinde retikülin ve/veya kollajen lif artışının (fibroz) eşlik ettiği megakaryositer proliferasyon ve atipi veya retiküler fibrozun eşlik etmediği durumlarda megakaryositlerdeki değişikliklerle birlikte artmış hücresellik, granülositer proliferasyon ve sıklıkla azalmış eritropoez (prefibrotik sellüler evre) bulunmalıdır.

2. KML, PV, MDS veya diğer miyeloid neoplazilere ait DSÖ tanı kriterlerine uymayan hastalık bulguları

3. JAK2V617F veya diğer klonal belirteçlerin varlığının gösterilmesi; JAK2V617F

yokluğunda reaktif (sekonder) kemik iliği fibrozuna işaret eden bulguların (enfeksiyon, otoimmün hastalıklar, kronik inflamatuar durumlar, saçaklı hücreli lösemi veya diğer lenfoid neoplaziler, metastatik malinite veya toksik [kronik] miyelopatiler) olmaması

Minör Kriterler:

1. Lökoeritroblastoz

2. Serum LDH düzeyinde artış

3. Anemi

4. Splenomegali

Primer miyelofibroz tanısı üç majör ve iki minör kriterin varlığını gerektirir.

Etyolojisi bilinmemektedir (69). Benzen ve hidokarbonlara maruziyet ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür. İyonize radyasyonunda yol açacağı bilinmektedir. Hastaların %35-61’inde bir sitogenetik anomali gözlenmektedir. 20q- ve 13q- kromozom delesyonları en sık görülen sitogenetik anormalliktir (70) JAK2 mutasyonu PM’li hastaların %50’sinde pozitif saptanır. Sıklıkla homozigottur (71).

PM tanısı splenomegali, çevre kanında anizopoikilositoz ile immatür myeloid ve eritroid hücrelerin (lökoeritroblastozis) görülmesi, ekstramedüller hematopoez, klonal

20

hematopoez ve kemik iliğinde fibrozis saptanması ile konabilir. PM’le öncelikle diğer kronik myeloproliferatif hastalıklar (KML, PV, ET) arasında ayrıcı tanı yapmak gerekir. Artmış ekstramedüller hematopoez, karında asit, pulmoner hipertansiyon, intestinal veya üreteral obstrüksiyon, intrakraniyal hipertansiyon, perikardiyal tamponad, spinal kord kompresyonu ya da ciltte nodüllere neden olabilir. Hiperürisemi ve gut görülebilir (72).

Sağ kalımı azaltan risk faktörleri, ileri yaş (>60 yıl), hepatomegali, kilo kaybı, anemi (hemoglobin <10 g/dl), lökositoz (>30.000/μL), lökopeni (<4000/μL), dolaşımdaki blastların artışı (>% 2), trombositopeni (<150.000/μL) ve anormal karyotip olarak saptanırken, splenomegali ve kemik iliğindeki fibrozis derecesinin sağ kalımı olumsuz etkilediği görülmemiştir (73).

Günümüzde PM için küratif potansiyeli olan tek tedavi modalitesi allojenik hematopoietik kök hücre naklidir. Diğer faydalı tedavi uygulamaları ise androjenler, kemoterapi, hidroksiüre, anegralide, splenektomi, dalağa radyasyon tedavisi uygulaması ve talidomiddir (74). PM, allojenik kemik iliği transplantasyonu yapılan az sayıda hasta hariç tam iyileşme sağlanamayan bir hastalıktır. Transplantasyon dışındaki tedaviler yaşam süresine etki etmez ve sadece hayat kalitesini düzeltmeye ve semptomları hafifletmeye yöneliktir (68).

Agnojenik Miyeloid Metaplazi (AMM)

Agnojenik Myeloid Metaplazi (AMM; idiyopatik veya primer myelofibrozis olarak da bilinir), kemik iliğinde fibrozis, splenomegali, periferik kanda lökoeritroblastozis, göz yaşı şeklinde eritrositler ve ekstramedüller hematopoez ile karakterize bir KMPH’ dir. Diğer KMPH’ ler gibi klonal bir bozukluktur. Bu sendrom sıklıkla ilerleyici kemik iliği yetmezliğine neden olmaktadır. Lösemiye dönüşüm, ilk 10 yılda yaklaşık % 20 hastada izlenir (75).

2.3. Ultrasonografi Fiziği

2.3.1. Ultrasonografinin Tanımı ve Ultrasesin Özellikleri

Ultrasonografi (US) çok yüksek frekanslı ses demeti kullanılarak yapılan görüntüleme yöntemidir. İnsan kulağının duyamayacağı bu dalgalar, demetler halinde gönderilerek vücuttabulunan dokuların taranması için kullanılır. Ses denge durumunda bulunan bir ortamda partiküllerin mekanik titreşimidir. Havada hareket eden mekanik dalgaların kulak

21

zarı üzerinde yaptığı basınç değişikliği ile ses algısı oluşmaktadır. Basınçta meydana gelen periodik değişikliğe ses frekansı adı verilir. Ses enerjisi iletildikçe azalır, saçılır, yansıtılır ve değişik ara yüzlerden eko alınmasına neden olur. Ultrason elektrik sinyallerini mekanik dalgalara dönüştürme yeteneği olan piezoelektrik transduserler tarafından üretilir. Aynı transduser geriye yansıtılan ultrason dalgalarını alarak elektrik sinyallerine dönüştürür. Transduserler ultrasonu hem gönderen, hem de geri alabilen cihazlardır. Transduserler sesin bir dalga şeklinde belirli bir yönde hareketini sağlamak üzere düzenlenmiştir. Yansıtılan ve saçılan eko (dalga) sinyallerinin alınması sayesinde ultrason görüntüleri oluşturulmakta ve Doppler etkisi kullanılarak, hareketin tespiti sağlanmaktadır. Ses, maddenin içinden geçen mekanik enerjinin basıncındaki değişim sonucunda oluşan bir dalgadır. Zamana göre basınçtaki değişim sesin temel ölçüm birimi olarak kullanılır. Denge durumundaki bir ortam içindeki partiküllerin mekanik titreşimlerinin birim zaman (sn) içindeki tekrarlanma sayısı 16– 20000 arasında olduğunda duyulabilir ses ortaya çıkar. Titreşimlerin tekrarlama sayısı 20’den az ise infrases, 20000’den fazla olduğunda ise ultrases adını alır. Ultrases duyulabilir sınırın üzerinde frekansa sahip ses dalgalarıdır.

Tanısal US uygulamalarının temelinde farklı dokulardan yansıyan akustik enerjinin saptanması ve görüntüye çevrilmesi ilkesi yatmaktadır. Dokulardan yansıyan akustik enerjinin amplitüdü genel ultrasonografik görüntülemede kullanılırken, frekans değişimleri ise kan gibi hareketli hedeflerle ilgili bilgi verir. Birim zaman (sn) titreşim sayısına frekans denir ve birimi Hertz (Hz)’dir. Bunun 1000 katına kilohertz adı verilir ve KHz ile gösterilir. 1.000.000 katına megahertz denir. MHz şeklinde ifade edilir. Doğada canlıların ürettiği seslerin frekansı 20–70 KHz arasındadır. Oysa tıpta tanısal alanda kullanılan ultrasesin frekansı rutin uygulamalarda 2–15 MHz arasındadır (76).

Ultrasesin Elde Edilmesi ve Yayılması

Günümüzde yüksek frekanslı ses elde etmek için piezoelektrik olaydan yararlanılmaktadır. Piezoelektrik olay; elektriksel uyarımın özel olarak yapılmış kristalde meydana getirdiği mekanik kompresyon ultrases olarak çevreye yansırken, kristale dışarıdan isabet eden ultrasesin mekanik basıncı kristali kompresyona uğrattığında elektriksel sinyaller ortaya çıkmaktadır. Bu fizik temelden yola çıkarak elektrik enerjisini mekanik titreşimlere,

22

mekanik titreşimleri de elektrik sinyallerine dönüştürme metoduna piezoelektrik olay denilmektedir (76).

Piezo-elektrik olay, 1880‘de Pierre ve Jacques Curie tarafından keşfedilmiştir. Yunanca‘da piezein, basınç anlamına gelmektedir. Piezoelektrik olay, elektriksel uyarımın özel olarak yapılmış kristalde meydana getirdiği mekanik kompresyon ultrases olarak çevreye yansırken, kristale dışarıdan isabet eden ultrasesin mekanik basıncı kristali kompresyona uğrattığında elektriksel sinyaller ortaya çıkmasıdır. Bu fizik temelden yola çıkarak elektrik enerjisi mekanik titreşimlere, mekanik titreşimler de elektrik sinyallerine dönüştürülebilmektedir. Önceleri kuartz gibi doğal maddelerin kristallerinden yararlanılırken, bugün yapay seramiklerle istenilen frekansta ultrases enerjisi sağlanabilmektedir. Bu amaçla üretilmiş seramik disklere çevirici (transducer) adı verilir.

Çeviriciler, kurşun zirkonat-titanat gibi seramiklerden imal edilmekte ve prob adı verilen bir başlıkta taşınmaktadır. Seramik disklerin kalınlığı, ürettikleri sesin frekansı ile ters orantılıdır. Kalınlığı azaldıkça üretilen sesin frekansı artar. Bu da üretilebilecek azami frekansı sınırlamaktadır (76).

Ultrases, dalga şeklinde bir traseye sahiptir. Dalga özelliği taşıyan her enerjide olduğu gibi ses enerjisinin de dalga boyu (λ), amplitüdü (genliği) ve frekansı (f) bulunmaktadır. Şekil 7‘de ses dalgasının özellikleri gösterilmiştir.

Şekil 7: Ses dalgasının amplütüdü, dalga boyu, periyodu ve frekansı (77).

T=1/f t (zaman) V=_λ.f Amplitüd

23

Birim zamanda (sn) tekrarlayan dalga tepesi sayısına, yani birim zamandaki titreşim sayısına frekans denir ve birimi Hertz (Hz)‘dir. Tıpta tanısal alanda kullanılan ultrasesin frekansı rutin uygulamamalarda 2–15 MHz arasındadır. Sesin frekansı daha sonra açıklanacağı şekilde oluşturulacak görüntünün çözünürlüğü ile çok yakından ilişkilidir. Ancak unutulmaması gereken bir husus, sesin frekansı arttıkça doku içine emiliminin artması ve dokuya nüfuz etme (penetrasyon) yeteneğinin azalmasıdır. Bunun yanı sıra, sesin frekansı arttıkça ses demeti daralır. Farklı frekanslarda ultrases kullanarak farklı derinlikteki dokuları incelemek mümkün olur. Bir dalga biriminin tamamlanma süresine periyot (T) denilmektedir. Tüm bu özellikleri sonucunda ses ortam içerisinde belli bir hızla yayılmaktadır. Frekans, dalga boyu ve hız (v) arasında,

v= λ.f

şekinde bir bağlantı vardır (76).

Sesin hızı ve şiddeti

Ultrasonografik görüntüleme puls-eko sistemine dayanır. Transduserde üretilen kısa bir ultrason pulsu dokuya gönderilir. Dokuda yayılım sırasında sesin bir bölümü, farklı yapıdaki dokuların yüzeylerinde yankılanarak transdusere geri döner. Ses yayılım hızı temelde sesi ileten dokunun özelliğine bağlı olup, dalga büyüklüğü ya da frekansına bağımlı değildir. Kural olarak, hava gibi gazlar en düşük ses iletim hızına sahipken, sıvılar orta düzeyde iletkendirler. Yumuşak dokularda sesin ortalama hızı 1540 cm/sn olarak bulunmuştur (39). Pulsun üretimi ve yankının algılanması arasında geçen süre ve yankı şiddeti saptanarak, yansıtıcı objenin ne kadar uzaklıkta olduğu ve yansıtıcılık düzeyi hesaplanır. Bu hesaplamalar sonucunda incelenen bölgenin kesitsel anatomisi ortaya konulur.

24

Tablo 8: Ultrasesin Farklı Dokulardaki Yayılım Hızları (78)

Doku Hız(m/sn) Yağ 1450 Beyin 1541 Karaciğer 1549 Böbrek 1561 Dalak 1566 Kan 1570 Kas 1588 Kemik 4080

Sesin Frekans ve Dalga Boyu

Probdaki piezoelektrik elemanlarda saniyede oluşan titreşimlerin sayısı ultrason dalgasınınf rekansını belirler. Frekans saniyede oluşan döngü şeklinde ya da hertz (Hz) olarak ifade edilir. Ultrasonografik bir ses dalgası, ardı ardına gelen sıkışma (kompresyon) ve gevşemelerden (rarefaksiyon) oluşan longitudinal kompresyonel bir dalgadır. Saniyedeki kompresyon sayısı sesin frekansını, iki kompresyon arasındaki mesafede sesin dalga boyunu belirler. Tanısal amaçlı kullanılan uygulamalarda 1 megahertz (MHz) ile 30 MHz frekans aralığında ses dalgaları kullanılmaktadır. US cihaz üreticileri ve kullanıcıları dokuda yeterli görüntü elde edilmesini sağlayacak yüksek frekans aralığını tercih etmektedir. Yüksek frekansdaha iyi uzaysal detay ya da çözünürlük sağlamaktadır. Dalga boyu bir dalganın benzer özellik gösteren kısımları arasındaki mesafe olup, sesin hızının (c), frekansa (f) oranına eşittir (λ= c/f). Dalga boyu cisimlerin boyutlarını, yansıtıcılar ve saçıcılar gibi, tarif ederken önem kazanmaktadır. Dalga boyu kısaldıkça yani frekans arttıkça rezolüsyon artar, fakat

25

birlikte absorbsiyon da artacağı için penetrasyon yani görüntünün derinliği azalır. Yüksek bir rezolüsyona ulaşmak için incelenecek dokuya olabildiğince yakın olmak gerekliliği, endokaviter transduserlerin geliştirilmesine neden olan temel US kuralıdır. Ses dalgasının frekansına uygun dalga boyu kullanıldığında objenin boyutu en uygun şekilde ifade edilir. Amplitüd (Büyüklük), Şiddet ve Güç

Ses dalgaları ortamda basınç dalgaları oluşturur. Basıncın büyüklüğü ses dalgasının neden olduğu maksimum artış (ya da azalış) olarak tanımlanır. Basıncın birimi Paskal’dır (Pa). 1880 yılında Curie‘ler tarafından keşfedilen piezo-elektrik (basınç-elektrik) olayı, quartz gibi bazı kristallerin, mekanik ve elektrik enerjilerini birbirine çevirmesi temeline dayanır. Kristal üzerine uygulanan basınç, elektrik enerjisi ise kristalde genişleme ve daralma şeklinde mekanik enerjiye ve dolayısıyla sese çevrilir. Ortamda herhangi bir noktada ses dalgasının şiddeti (I) basıncın büyüklüğünün karesi alınarak ve I= P²/2pc formülü kullanılarak tahmin edilebilir. Burada p ortamın yoğunluğu ve c ses dalgasının hızını göstermektedir. Ultrason şiddetinin birimi watt (w) ın metrakareye (m²) oranına eşittir (W/m²). Ultrason dalgasında en yüksek değerlerin saptandığı noktalarda zaman ortalamalı şiddet tipik olarak B-mod görüntülemede 10 ile 20 mW/cm² seviyesindedir. Doppler ve renk kodlamada iş faktörü daha yüksektir. Ayrıca, bu modlarda akustik enerji daha küçük alanlarda yoğunlaştırılır. Doppler modunda renkli incelemede zaman ortalamalı akustik şiddet birkaç yüz mW/cm² iken spektral Doppler incelemede bu 1000 ile 2000 mW/cm² arasında değişmektedir. Tarayıcı tarafından üretilen akustik güç enerjinin probtan yayılım hızı şeklinde tanımlanır. Tanısal ultrason cihazlarında üretilen ortalama akustik güç küçük iş faktörlerinin kullanılması nedeniyle düşüktür. Gri skala görüntülemede tipik olarak 10 ile 20 mW güç seviyesindedir. Renkli incelemede ise bu düzeyin üç katına ulaşılabilir.

Akustik İmpedans

Akustik impedans, ortamın ses dalgalarının yayılımına gösterdiği dirençtir. Ultrason cihazlarında yansıyan ses (yankı) kullanılarak görüntü oluşturulur. Yankı oluşabilmesi için yansıtıcı ara yüzey gerekir. Tamamen homojen bir ortamdan geçen ses yansıtıcı ara yüzeye rastlamaz, yoluna devam eder ve anekoik görülür. Farklı fiziksel özelliklere sahip ortamlar arasındaki sınırlarda, akustik ara yüzeyler bulunur. Ses yayıldığı ortamdan farklı akustik impedansı olan bir ortamın yüzeyi ile karşılaşırsa, açı değiştirerek yansır. Geriye yansıma

26

miktarını, ara yüzeyi oluşturan dokuların akustik impedanslarının farkı belirler. Hava ile yumuşak doku arasındaki akustik impedans farklılığı çok fazla olduğundan sesin tamamı yansımaktadır. Bu nedenle US incelemede prob, cilde sürülen jel üzerinden tatbik edilmelidir. Akustik impedans (Z), sesin yayıldığı ortamın yoğunluğu (d) ve sesin ortamdaki hızına (V) bağlıdır (76).

Z= d.V

Büyük impedans farklılıkları olan kemik ve hava gibi ara yüzeylerde ses enerjisinin büyük kısmı yansıtılır. Daha az akustik impedans farkı oluşturduğu sınırdan ise (yağ ve kas dokusu) ses enerjisi çok az yansıyarak yoluna devam eder. Yayılma hızında olduğu gibi akustik impedans dokunun özelliklerine bağlı olup frekanstan bağımsızdır (26).

2.3.2 Ultrases ve Doku Arasındaki Etkileşimler

Ses ve doku arasındaki etkileşimler, yansıma, kırılma ve soğurulmadır. Optikteki ışığın yansıması ve kırılması ile ilgili kurallar akustik için de geçerlidir. Şekil 8‘de gelen dalgaların ayrı bir fiziksel ortama girdiğinde yansıması ve kırılması gösterilmiştir.

Yansıma:θ1 = θ r (θ 1: Gelme açısı, θ r: Yansıma açısı).

Şekil 8: İki farklı ortam (P) yüzeyinde yansıma ve kırılma (77). Yansıyan Dalga Gelen Dalga Kırılan Dalga P₂,v₂ P₁,v₁

θ

θ

θ

27

Yoğunluğu farklı bir doku ile karşılaşan ultrases dalgalarının kırılarak ikinci bir ortama geçmeleri optikteki Snell Kuralı‘na uygun olarak gerçekleşir.

Sin θ1 = v1

Sin θ2 v2 θ1 Gelme açısı

θ2 Kırılma açısı

v1 Ultrasesin birinci ortamdaki yayılma hızı v2 Ultrasesin İkinci ortamdaki yayılma hızıdır.

Şekil 8 ‘de görüleceği gibi v1 < v2 ise θ1 < θ2‘dir. Diğer bir deyimle, ultrases dalgası az yoğun ortamdan çok yoğun ortama geçiyor demektir. Eğer ultrases demeti belirli bir açıda ikinci yüzeye gelirse tam yansıma olur ve hiçbir dalga ikinci ortama geçemez. Bu açıya kritik

açı denir. Snell yasasından vücut için v1 = 1540 m/sn, θ2 = 90º alınarak kemik için (v2 =4080 m/ sn) kritik açı hesaplanırsa θ1 = 22º bulunur. Kritik açı yalnız v1 < v2 iken söz konusudur.

Ultrases dalgasının yansıması ve kırılması düzgün ve büyük yüzeylerde olur. Ancak dokuların içerisinde benzeşik olmayan ve ayrı yoğunlukta yapılar mevcuttur. Ultrases demeti bu tür yapılara çarptığında saçılmaya uğrar ve yön değiştirir (Şekil 9).

Şekil 9: Ultrases dalgalarının yansıması, kırılması ve saçılması (77).

A B C Tam Yansıma Saçılma Ortam 1 Ortam 2

28

Yansıma (Refleksiyon)

Ses demetinin yansıma özelliğini belirleyen faktörler; akustik impedans, geliş açısı (insidans açısı), yüzeyle dalga boyları arasındaki ilişki ve incelenecek dokunun yüzeyidir. İncelenecek dokular arasındaki akustik impedans farkı arttıkça yansıma özelliği de artar. Geliş açısı, ses demetinin yansıtıcı yüzeyle yaptığı açıdır ve dik açıyla yaklaştıkça yansıma azalır. Kritik açı her ortamda sesin hızı ile değişiklik gösterir. Ses dalgalarının karşılaştığı yüzey düzgün ve ara yüzün boyutları sesin dalga boyundan geniş ise (diyafram ve damar duvarları gibi) yansıma açısı geliş açısına eşittir. Yansımayan ses ara yüzü geçer. Ses dalgalarının karşılaştığı yüzey düzensiz ise saçılma gerçekleşir (79,80).

Kırılma (Refraksiyon)

Ses dalgasının bir ortamdan diğerine geçerken yön değiştirmesine kırılma denir. Artefaktlara, çözünürlükte azalmaya, uzaysal bükülmeye (distorsiyona) neden olur. US görüntülerinde incelenen yapının yanlış konumlandırılmasının nedenlerinden biridir. Yüksek frekanslı ultrases kullanıldığında kırılma azalır (79).

Soğurulma (Absorbsiyon)

Dalgasal enerji bir ortamda yayılırken enerji dönüşümü ve saçılması ile karşılaşır ve demet yeğinliği gittikçe zayıflar. Doku içinden geçmekte olan ultrases, enerjisinin bir kısmını doku atomlarına aktararak, onların vibrasyonuna, rotasyonuna ve ısınmasına neden olur. Ortam içindeki bazı yoğun merkezler de ultrasesin her doğrultuda saçılmasına sebep olur ve demet şiddeti azalır.

Soğurulma miktarı, ortama ve ultrasesin frekansına bağlıdır. Frekansla, dokunun sertliği ile ve kollajen miktarı ile doğru orantılı olarak artar. Yüksek frekanslı ultrases, düşük frekanslı ultrasese göre daha yüzeysel dokularda daha fazla soğurulur (79,81).

Atenüasyon

Ses dalgası dokuda ilerlerken şiddeti katedilen mesafe arttıkça azalır. Mesafeyle ilgili bu azalmaya atenüasyon denir. Tıbbi amaçlı ultrason dalgalarında atenüasyon, ortamlar arası yoğunluk ya da ses hızı farklılıklarından kaynaklanan saçılma, yansıma ya da dokuların ses

29

dalgalarını absorbe etmesiyle meydana gelir. Absorbsiyon dokuda ölçülemeyecek kadar küçük miktarlarda ısı artımına neden olur. Atenüasyonun mesafeyle ilişkili hızına atenüasyon katsayısı denir ve birimi desibel (dB)/santimetre (cm) dir. Atenüasyon katsayısı kas ve deri gibi dokularda oldukça yüksek, karaciğer gibi organlarda orta düzeyde, su ile dolu yapılarda ise en azdır. Karaciğer için 1 MHz de 0.5 dB/cm iken, kan için 1 MHz de 0.17dB/cm dir.

Atenüasyonun önemli bir özelliği frekans bağımlı olmasıdır. Birçok dokuda atenüasyon frekans ile doğru orantılıdır.

2.3.3 Ultrasonografi Cihazlarının Yapısı

Ultrasesi yayan ve yankıları alan ünite

Ultrases, çevirici tarafından oluşturulur ve geri yansıyan ultrases de yine çevirici tarafından alınır.

1. Çevirici, ses dalgalarını oluşturan ve geriye toplayan elektromekanik aksamdır. Bu

aksama, ses üreten ana elemanlar, yardımcı ve destek olucu elemanlar ile diğer elektronik devre elemanlarını içinde bulunduran, kullanıcını elinde kolayca yönlendirebileceği koruyucu kısımla birlikte prob denmesi alışkanlık olmuştur (79). Tipik olarak bir probun içinde bulunanlar şunlardır:

- Koruyucu tabaka

- Lens

- Aktif pizoelektrik eleman veya kristal (elektrot ve bağlantı elemanları ile)

- Uyum sağlayıcı tabakalar

30

Şekil 10: Ultrason probunun basitleştirilmiş şematik kesiti (79).

Çeviricinin ses üreten ve algılayan en önemli parçası kristaldir. Kristal, probun inceleme sırasında objeye temas eden ön yüzüne yakın bir yere yerleştirilmiştir. Bir piezo-elektrik kristale gerilim uygulandığında, kristal uygulanan voltajın polaritesine, geometrisine ve ilk polarizasyonuna bağlı olarak boyuna, enine ya da radyal olarak çevresine doğru genişler veya daralır. Bu daralıp genişlemeler sonucunda ultrases dalgaları meydana gelir. Bu olay piezoelektrik olay olarak adlandırılır. Oluşan ultrases dokulara yönlendirilirken, dokulardan yansıyarak çeviriciye dönen ses dalgaları ise kristalde kompresyon etkisi yaratarak voltaj farklılığına ve elektriksel sinyal değişikliğine yol açar.

Kuartz doğal bir piezo-elektrik kristaldir, ancak çok değerli bir madde olduğundan günümüzdeki ultrason cihazlarında daha çok PZT (Polycrystalized tetragonal Zirconia) ya da polarize edilmiş seramik kristaller gibi yapay piezo-elektrik kristaller kullanılmaktadır. Bu seramik kristaller, en çok kurşun zirkonat-titanat gibi seramiklerden üretilir. Kristalin kalınlığı ile üretilen sesin frekansı ters orantılıdır. Seramik kalınlığı azaldıkça frekans artar, frekans arttıkça dalga boyu azalır. İstenilen frekansta ultrases üretmek için uygun kalınlıkta seramik kristal seçilir. Kullanım amacına ve üretim şekline bağlı olarak transduserin içinde bir veya daha fazla sayıda kristal bulunabilir. İlk uygulamalarda birisi verici, diğeri alıcı olarak görev yapan iki ayrı

31

kristal ve transduser bulunurken, günümüzde aynı kristal hem verici hem alıcı olarak kullanılmaktadır, bu da US‘nin gerçek-zamanlı bir inceleme olmasını sağlamaktadır (79,81).

Günümüzde tanısal ultrasonografide kullanılan çeviricilerin hepsi gerçekzamanlı incelemeye olanak sağlar. Bu sistemler bir saniyede çok sayıda darbe gönderip toplayabilme ve resim elementi oluşturabilme yeteneğine sahiptir. Saniyede 16 resim elementi ve üzerinde tekrarlanan görüntülemede göz görüntüleri ayrı ve kesintili değil, bir sinema filmi gibi süreğen bir görüntü yani hareketli olarak algılar. Gerçek zamanlı çeviriciler, mekanik ve elektronik olarak iki gruba ayrılır.

Mekanik tip çeviriciler, gerçek-zamanlı US cihazlarının gelişim evresindeki ilk örneklerini oluşturmaktadır. Tek ya da çoğunlukla birkaç çevirici elemanından oluşurlar. Bu tip çeviricilerin, dönen diskli ve osilasyon gösteren kristalli olmak üzere iki formu mevcuttur.

Dönen diskli çeviriciler, bir çember üzerine dizilmiş birçak kristalden oluşur ve dönüş hareketi ile her bir çevirici, probun belli bir noktasında bulunan ve yönlendiricilerle sınırlanmış noktada oluşturduğu ultrasesi inceleme alanına gönderir. Osilasyon gösteren tip mekanik çeviricilerin de iki tipi vardır. Birinde tek bir kristal belli bir açıda ve saniyede 15-30 resim elementi oluşturacak şekilde osilasyon yapar ve bu çeviriciler sektör çevirici adını alır. Oluşturdukları ses demeti trasesi, küçük bir noktadan çıkan ve uzaklaştıkça genişleyen üçgen şeklindedir. Diğer tipinde ise, içi kastor yağı adı verilen özel bir sıvı ile doldurulmuş kapta tek bir kristal yer almaktadır. Oluşturulan ultrases, parabolik bir yansıtıcı yüzeye çarparak lineer şekilde gönderilir (29).

Mekanik tip çeviriciler sınırlı çerçeve oranları, inceleme alanı darlığı ve distorsiyon gibi yetersizliklere sahiptir. Bu yetersizlikler yeni sistemlerde büyük oranda elimine edilmiştir (29).

Elektronik tip çeviriciler, lineer ve faz dizilimli olarak iki gruba ayrılır.

Lineer dizilimli çeviricilerde bir çizgi üzerinde dizilmiş ve sayıları 64 ile 200 arasında değişen kristaller bulunur ve bunların aynı anda uyarılmasıyla oluşan ultrases demeti ile tarama yapılır. Lineer dizilimli çeviriciler, ardışık lineer ya da segmental lineer uyarılı olabilir. Segmental uyarılı çeviriciler, eş zamanlı çeviricilere göre daha fazla görüntü çizgisi

32

oluşturduğundan, daha kaliteli görüntüler elde edilir. Lineer çeviricilerde bulunan düşük lateral çözünürlük, akustik odaklama ile aşılmaya çalışılır.

Faz dizilimli çeviricilerde, çevirici elemanları minimal zaman aralıklarıyla kademeli olarak uyarılır ve görüntüleme alanı süpürülür tarzda taranır. Bunlarda ultrasesin yayılması sektör şeklindedir.

Elektronik çeviricilerde ses demetinin etkin olduğu odak zonu, konkav odaklayıcılar tarafından odaklanabilir ve ayarlanabilir. Bu nedenle farklı derinlikteki oluşumlar ve dokular, operatöre bağlı değiştirilebilen bu ayarlamalarla daha net değerlendirilebilir (79).

İşlem birimi ve zaman sayacı

Görüntülemeye hazır hale gelen bilgilerin genel bir CRT (Cathode Ray Tube) ya da LCD (Liquid Crystal Display) ekran yardımıyla görüntülendiği birimdir. Renkli görüntüleme yapılabileceği gibi, gri seviyeler biçiminde (siyah beyaz) de görüntüleme yapılabilir. Ekranda görüntü dondurmak, filtreleme işlemleri yapmak, iki görüntüyü yan yana izlemek ve üç boyutlu görüntü oluşturmak mümkündür.

Kayıt ünitesi

Ultrasonografide görüntü çeşitli şekillerde basılabilir ya da kaydedilebilir:

- Polaroid kamera

- Multiformat kamera

- Videoteyp kayıt cihazı

- Optik ya da lazer kameralar

- Hard disk, hafıza kartları

33 2.3.4. Ultrasonografide Çözünürlük

Çözünürlük, cihazın yan yana iki noktayı ayırt edebilme gücünü gösterir.

Aksiyel ve lateral çözünürlük olmak üzere ki tip çözünürlük vardır (Şekil 11).

Aksiyel çözünürlük

Ses dalgasının izlediği yol boyunca iki farklı noktayı ayırt edebilme yeteneğidir. Aksiyel çözünürlük fizik ilkelerine göre gönderilen vurunun uzunluğunun yarısı kadar olabilir.

Lateral çözünürlük

Sesin dalgasına dik düzlemdeki iki noktayı ayırt edebilme yeteneğidir. Lateral çözünürlük, transduserin çapı ve odaklanmasından etkilenir. Demet genişliği azaldıkça lateral çözünürlük artar. Frekans arttıkça çözünürlük artmaktadır, ancak dalganın derin dokulara etkisi azalır. Şekil 11: Ultrasonografide çözünürlük (77) Lateral çözünürlük _{Aksiyel çözünürlük}

34 2.3.5.Ultrasonografik Gösterim Metodları (Mod)

Ultrasonografik dalgaların gönderilmesi ile dokulardan elde edilen sinyaller monitörde üç değişik biçimde gösterilir.

A-MOD (Amplitüd modu)

A mod ya da amplitüd modu, dikey eksende dönen eko sinyallerinin amplitüd gücünü ve yatay eksende zamanı (mesafe) gösteren tek boyutlu görüntü oluşturur. Bunlar grafikler halinde monitörde gösterilir. Ölçüm değerleri niceldir.

B-MOD (“Brightness”, Parlaklık modu)

Ekolar dikey yön değiştirmeler yerine parlak noktalar olarak görüntülenir. Noktanın parlaklığı yansıyan dalganın şiddeti ile doğru orantılıdır. Eko amplitüdleri gri skalada kodlanarak görüntü elde edilir. Transduserin vücut üzerinde kaydırılmasıyla bileşik B-mod (B-scan) inceleme gerçekleştirilir. Özellikle abdomen incelemelerinde yararlanılan bu yöntem, gerçek zamanlı

US‘nin gelişiminden sonra değerini kaybetmiştir.

M-MOD (“Motion”, Hareket modu)

Hareketli yapılardan yansıyan dalgalar yatay eksende zaman, dikey eksende ise derinlik grafiği şeklinde monitöre aktarılır. Daha çok ekokardiyografi sırasında kardiyak fonksiyonların izlenmesinde kullanılır (79,81).

2.4. US-Elastografi

İnsan vücudunda çoğu patolojik süreç, dokunun kendi elastik özellikleri ile ilgilidir. Örneğin karaciğerin sertleşmesi, kronik karaciğer hastalığının son evresi olarak kabul edilir. Klinik muayenede dil, tiroid, deri ve meme kanserleri palpasyon ya da inspeksiyonla saptanır. Meme kanserleri sıklıkla meme muayenesinde “sert” olarak ele gelen kitleler şeklinde kendilerini gösterir. Ayrıca, özellikle pelvisten köken alan kanserler (prostat, rektum, uterus, over gibi) tuşe (el parmağı ile internal muayene) aracılığı ile saptanabilir. Rektal tuşe, prostat kanserinin tanısında ve evrelemesinde anlamlı bilgiler sağladığından, kanser taramasında