T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PANİK BOZUKLUĞUNUN BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİSİNİN
İNTERNET ORTAMINA UYARLANMASI VE UYGULANMASI
TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. ALİ KAYAHAN
TEZ DANIŞMANI: Prof. Dr. ŞEBNEM PIRILDAR
YARDIMCI TEZ DANIŞMANI: Uz. Dr. ÖZLEM KUMAN TUNÇEL
İZMİR
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PANİK BOZUKLUĞUNUN BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI TERAPİSİNİN
İNTERNET ORTAMINA UYARLANMASI VE UYGULANMASI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. ALİ KAYAHAN
TEZ DANIŞMANI: Prof. Dr. ŞEBNEM PIRILDAR
YARDIMCI TEZ DANIŞMANI: Uz. Dr. ÖZLEM KUMAN TUNÇEL
ÖNSÖZ
Tüm uzmanlık eğitimi ve özellikle tez hazırlık sürecinde desteğini hiçbir zaman eksik
etmeyen tez danışmanım ve anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Şebnem Pırıldar’a
Kliniğimize uzman doktor olarak geri dönüşüyle her alanda bizlere destek olan, tez
hazırlık sürecine her aşamada katkı sağlayan Uz. Dr. Özlem Kuman Tunçel’e
İnternet programını hazırlamadaki yardımlarına teşekkürlerin yetersiz kalacağı Uz. Dr. Cenan Hepdurgun’a
Bugünlere gelmemizdeki en önemli etken kliniğimizin değerli tüm öğretim üyelerine
İnternet sitesi yazılımında büyük emeği için Özgün Özalay’a
Çalışma ortamını güzelleştiren, sadece tanışmış olmaktan dolayı bile çok şanslı olduğumu düşündüğüm Duygu, Aybüke, Talat, Özgür, Mert, Umut, Ozan, Burak,
Ecem ve diğer bütün doktor arkadaşlarıma
Aile ortamında çalışma imkanı veren anabilim dalımızın diğer bütün çalışanlarına, hemşirelerine, personellerine, sekreterlerine
Çalışmaya katılmayı kabul etmiş tüm hastalara Çok sevdiğim Annem, Babam, Ablam, Efe ve Ege’ye
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ
1.1 Panik Bozukluğu
1.2 Bilişşel Davranışçı Terapi
1.3 Panik Bozukluğunun Bilişsel Davranışçı Terapisi 1.4 İnternet Tabanlı Bilişsel Davranışçı Terapi 2. AMAÇ
3. VARSAYIMLAR 4. YÖNTEM
4.1 Bilişsel Davranışçı Terapinin İnternet Ortamına Uyarlanması 4.1.1 Programın Temel Özellikleri
4.1.2 Programın Akış Şeması
4.2 İnternet Tabanlı Bilişsel Davranışçı Terapinin Uygulanması 4.2.1 Örneklem
4.2.2 Örneklem Büyüklüğü 4.2.3 Çalışmaya Alınma Kriterleri
4.2.3.1 Paniksavar-Müdahale Grubu 4.2.3.2 Kontrol Grubu
4.2.4 Çalışmaya Alınmama Kriterleri
4.2.5 Çalışma Tasarımı ve Uygulanacak Ölçekler 4.2.6 Veriler ve Analiz
5. BULGULAR
5.1 Sosyodemografik Özellikler
5.2 Klinik Özellikler
5.3 Paniksavar-Müdahale grubu verilerinin grup içi karşılaştırılması 5.4 Paniksavar-müdahale grubu verilerinin kontrol grubu verileriyle
karşılaştırılması
5.5 Paniksavar-Müdahale Grubu Programa Uyum ve Devamlılığı 6. TARTIŞMA
6.1 Örneklem Özellikleri
6.2 Paniksavar-Müdahale Grubu Verileri
6.3 Paniksavar-Müdahale Grubu ve Kontrol Grubu Verileri Karşılaştırılması 6.4 Programa Devam Durumu ve Arttırılması
6.5 Çalışmanın Güçlü Yanları 6.6 Çalışmanın Kısıtlılıkları 7.SONUÇ ve ÖNERİLER
8. KAYNAKLAR 9.EKLER
ÖZET
KAYAHAN A. (2020) Panik Bozukluğunun Bilişsel Davranışçı Terapisinin İnternet
Ortamına Uyarlanması ve Uygulanması
Tıpta Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, İzmir
GİRİŞ: Anksiyete bozukluklarından panik bozukluğu toplumda sık görülen
psikiyatrik rahatsızlıklardandır. Panik bozukluğunun tedavisinde ilaç tedavilerinin yanında bilişsel davranışçı terapi de kanıtlanmış ilk sıra tedavi seçeneğidir. İnternetin sağlık sektöründe kullanımı giderek artmaktadır. Psikiyatride de toplumun daha geniş kesimlerine ulaşacak yöntemler geliştirilmesi gerekmektedir.
AMAÇ: Bu çalışmanın amacı, panik bozukluğuna yönelik bilişsel davranışçı terapi
ilkelerine dayanılarak Türkçe bir internet programı geliştirmek ve bu programın kısa dönem etkilerini uygun bir örneklemde test etmektir.
VARSAYIMLAR: Panik bozukluğunun bilişsel davranışçı terapisine dayanılarak
geliştirilecek programı kullanan katılımcılar çalışma sonunda istatistiksel anlamlı bir fayda göreceklerdir. Programı kullanım düzeyiyle programdan faydalanım arasında korelasyon olacaktır.
YÖNTEM: Yeni tanı almış, panik bozukluğu tanılı 31 hasta müdahale grubuna,
poliklinik takibindeki panik bozukluğu tanılı, tedavilerinde son 2 ayda değişiklik yapılmamış 20 hasta kontrol grubuna dahil edildi. Müdahale grubunun 4 hafta boyunca geliştirilen internet programını kullanmaları istenmiş, program öncesinde ve program sonunda Panik Bozukluğu Şiddet Ölçeği, Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi, Sağlık Anksiyetesi Envanteri, Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3 ölçekleri uygulanmış, verileri kaydedilmiştir. Çalışmanın birincil çıktısı müdahale grubu verilerinin program sonunda değişimleridir. Çalışmanın ikincil çıktısı ise müdahale grubu ile kontrol grubu verileri karşılaştırılmalarıdır.
BULGULAR: Müdahale grubundaki katılımcıların %83.8’i programı kullanmaya
başlamış, %45.1’i programın tamamını bitirmişlerdir. Müdahale grubu katılımcılarının program başlangıcındaki Panik Bozukluğu Şiddet Ölçeği puanı ortalamaları 14 iken program sonunda 5.04’e düşmüştür (p<0.001). Programa devam durumuyla programdan faydalanım arasında korelasyon saptanamamıştır.
SONUÇ: Çalışmamızda panik bozukluğunun bilişsel davranışçı terapi ilkelerini temel
alan Türkçe bir internet programı hazırlanmış ve 4 hafta sonunda programı kullanan katılımcıların istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fayda gördüğü gösterilmiştir. Bu sonuç, programın kısa vadedeki etkilerini göstermekle birlikte hekimlerin hastalarına önerebileceği bir seçenek olması ve maliyet etkin bir alternatif olması açısından umut vericidir.
ABSTRACT
KAYAHAN A. (2020) Developing and Testing an Internet Based Turkish Cognitive
Behavioral Therapy Programme for Panic Disorder
Dissertation, Ege University School of Medicine, Department of Psychiatry, Izmir
INTRODUCTION: Panic disorder is an anxiety disorder and one of the most common psychiatric disorders in general population. Cognitive behavioural therapy is a proven treatment option for panic disorder alongside pharmacotherapy. Internet usage has an increasing application in area of health services including psychiatric practice. Especially in order to disseminate psychiatric treatment oppurtunities, options towards a wider proportion of the society should be developped.
AIM: The aim of this study is creating a Turkish internet programme based on the principles of cognitive behavioural therapy for treatment of panic disorder and testing the short term effectiveness of the created programme in an appropriate patient sample.
HYPOTHESIS: Participants who use the internet programme will benefit the therapy statistically in terms of panic disorder symptoms in the end of the programme. There will be a positive correlation between the programme contunuity and therapeutic benefits of the programme.
METHOD: 31 patients who were recently diagnosed with panic disorder were included in the intervention group, while 20 patients who were already diagnosed with panic disorder and were recently outpatient care, without a change in treatment during the last 2 months, were included in the control group. The intervention group was asked to use the internet programme for panic disorder based on cognitive behavioural therapy during 4 weeks, their data was collected both before the programme and after the programme. Primary outcome of the study was the change of the data of the intervention group in the end of the programme. Secondary outcome of the study was the comparison between the intervention group and control group.
RESULTS: 83.3% of the intervention group started using the programme, 45.1% of them completed the programme. In the beginning of the intervention, the mean score of Panic Disorder Severity Scale in the intervention group was 14.00 while in the end of the intervention it was assessed 5.04, the decrease was found to be statistically significant(p<0.001). Rates of the participants of the programme and benefits of the programme were not found to be correlated.
CONCLUSIONS: In our study, a Turkish internet programme based on cognitive behavioural therapy principles for panic disorder was designed and by the end of the four week programme it was presented that participants benefited the programme statistically significantly. Although this result Show the short term effect of the programme, we think it is important and promising as being an option which clinicians could offer to their patients and as being a cost effective alternative.
Kısaltmalar
PB : Panik Bozukluğu
DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV
DSM-5 : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5
BDT : Bilişsel Davranışçı Terapi
YAAA : Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi PBŞÖ : Panik Bozukluğu Şiddet Ölçeği
SCID-5 : Structured Clinical Interwiew for DSM-5 SPSS : Statistical Package for the Social Science
Tablolar
Tablo 1: Paniksavar-Müdahale ve Kontrol Gruplarının Sosyodemografik Verileri Tablo 2: Paniksavar-Müdahale ve Kontrol Gruplarının Panik Bozukluğu İlişkili Hastalık Özellikleri
Tablo 3: Paniksavar-Müdahale grubu verileri
Tablo 4: Paniksavar-Müdahale Grubu ve Kontrol Grubu Verileri I Tablo 5: Paniksavar-Müdahale Grubu ve Kontrol Grubu Verileri II
1. GİRİŞ
1.1 Panik Bozukluğu
Anksiyete bozuklukları toplumda en yaygın görülen psikiyatrik bozukluktur. Anksiyete bozukluklarının, genel psikiyatrik bozukluklar arasında ve klinik popülasyonlarda yaygınlık oranı sırasıyla % 13.6 ve % 25.6'dır. Anksiyete bozukluklarının yaşam boyu görülme oranının %25’lere kadar çıktığı gösterilmiştir. Yapılan çalışmalarda hemen hemen tüm anksiyete bozukluklarının kadınlarda daha fazla görüldüğü gösterilmiştir (sosyal fobide hemen hemen eşittir). Anksiyete bozuklukları heterojen bir grup hastalıktan oluşur (akut stres bozukluğu, agarofobi, panik bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, sosyal fobi, özgül fobi, erişkin ayrılık anksiyetesi bozukluğu gibi).
Panik bozukluğu (PB) en sık görülen anksiyete bozukluklarından biridir. PB, yaşayanların yaşam kalitesini etkiler ve önemli bir sosyal ve ekonomik maliyeti vardır. PB’den etkilenen insanların yıl boyunca iş günlerinin %11'ini kaçırdığı tahmin edilmektedir.
Panik bozukluğu kişide kendiliğinden ve beklenmedik bir anda ortaya çıkan, şiddetli iç sıkıntısı ile buna eşlik eden bedensel ve bilişsel belirtilerden oluşan ve ataklarla seyreden bir hastalıktır. Beklenti anksiyetesi mevcuttur. Hastalık işlevsellik kaybına yol açar. DSM-IV’ te panik bozukluğa agorafobi eşlik edebilirken DSM 5’te agorafobi ve panik bozukluğu iki ayrı tanı olarak kabul edilmektedir.
Tekrarlayıcı, şiddetli korku ve huzursuzluk hissi yaratan panik atakları yanı sıra bu atağın ardından başka panik atakları yaşanacağına ilişkin beklenti anksiyetesi ile karakterize panik bozukluğu; hem işlevselliği bozduğu hem de nüks etmesi nedeniyle hemen tanınmalı ve tedavisinin de etkin bir şekilde yapılması gerekmektedir. Panik bozukluğu sıklıkla kronik seyir gösterir. Hastaların yarısında belirtiler işlevselliği bozmayan düzeylerde devam ederken %10-20’sinde ise düzelme olmayabilir. Sıklık ve şiddet düzensiz devam edebilmektedir.
Panik bozukluğu ilaç veya ilaç dışı yöntemlerle tedavi edilebilmesine rağmen, anksiyete belirtileri olan dört kişiden yalnızca biri yardım istemektedir.
Hastaları uzmanlaşmış sağlık hizmetlerine yönlendiren ve subklinik popülasyonlarda bozukluğun gelişimini önlemek için panik bozukluğun hızlı ve erken tespit edilmesine izin veren araçlar olması çok önemlidir. Web tabanlı tarama araçları klinisyen ve araştırmacılara geniş bir coğrafyaya ulaşma, çok sayıda kullanıcıya erişim sağlama olanağı sunarak, çok düşük bir maliyetle hataları azaltmaları ve zamandan tasarruf etmeleri açısından çok avantajlı olabilir. Ayrıca, esnek çalışma saatleri, daha az yolculuk, daha fazla doğrulama ve daha az damgalanma hastalara sunduğu avantajlardır.
1.2 Bilişşel Davranışçı Terapi
BDT genellikle, hastanın düşüncelerini, davranışlarını veya her ikisini de değiştirerek uygun olmayan duygusal tepkilerde değişiklik yapmayı amaçlayan, kısa süreli beceri odaklı bir tedavi olarak kavramsallaştırılmıştır. BDT'nin kökenleri, 1950'lerde davranışsal terapi hareketi öncülüğünü yapan B. F. Skinner ve Joseph Wolpe gibi araştırmacıların teorilerine dayanmaktadır. Davranışçı terapi, davranışların değişmesinin, duyguların ve bilişin değişmesine neden olacağını varsayar. Davranışçı terapi, başlangıcından bu yana, Albert Ellis ve Aaron T. Beck gibi psikologların çalışmaları öncülüğünde bilişsel psikoterapiyi içerecek şekilde gelişmiştir. Bilişsel terapi, duyguları ve davranışları değiştirmek için bilişlerde değişiklik yapılmasını önermektedir.
Kognitif terapi, Beck'in; düşüncelerin, duyguların ve davranışların birbiriyle ilişkili olduğunu öne süren üçlü emosyon modeli üzerine kuruludur.
Bilişsel terapi; hatalı düşüncelerin saptanması, otomatik düşüncelere kanıt ve karşıt kanıtların aranması, maladaptif düşüncelerin değiştirilmesi, problemli davranışların değiştirilmesi ve diğer kişiler ile daha adaptif yollarla ilişki kurma gibi bazı teknikleri kullanarak çarpıtılmış düşünceleri hedef alır.
Üçlü emosyonel model, çarpık düşüncenin farklı formları (ya hep ya hiç şeklinde düşünme, sonuca atlama, pozitifi diskalifiye etme gibi) ile ilgili psikoeğitim ve bilişsel yeniden yapılandırma bilişsel terapinin ayrılmaz bir parçasıdır.
Ödev, tipik olarak, hastalara günlük yaşamlarında bu becerileri uygulama fırsatı vermek için verilir ve böylece tedavinin bitiminden sonra öğrendiklerini uygulayabilecekleri tekniklerin ustalığını kazanmalarına izin verir.
Bilişsel terapi, genellikle, yaklaşık 20 seans veya daha kısa bir sürede sınırlıdır ve hastanın birincil endişe olarak tanımladığı sorunlara odaklanır.
1.3 Panik Bozukluğunun Bilişsel Davranışçı Terapisi
Panik bozukluğu sık görülen ve sıklıkla sosyal ya da mesleki yeti yitimine yol açan bir ruhsal bozukluktur. Etkili bir PB tedavisinde sadece panik ataklarının sıklığında ve şiddetinde değil, kaçınmalarda ve beklenti anksiyetesinde de azalma sağlanması ve hastanın bozukluk öncesindeki işlevsellik düzeyine ulaşması hedeflenmektedir. Bu hedeflere ulaşma açısından etkinliği kanıta dayalı verilerle gösterilen bilişsel davranışçı terapi (BDT), PB tedavisinde en az ilaç tedavileri kadar etkili bir tedavidir. Bu tedavinin diğer önemli avantajı da yinelemelerin azaltılması yönünden etkili olmasıdır. Çok sayıda çalışmada gösterildiği üzere BDT, PB için ilaç tedavileri dışında tek birinci sıra tedavi yaklaşımıdır. Ayrıca ilaç kullanmayı reddeden önemli orandaki hasta grubu için etkili bir terapi yaklaşımıdır.
1.4 İnternet Tabanlı Bilişsel Davranışçı Terapi
İnternet, hayatımızı birçok açıdan etkiledi ve değiştirdi. İnterneti birçok farklı açıdan kullanıyoruz ve modern çağda internetin sağlık alanında ve psikiyatrik-psikolojik değerlendirme ve müdahalelerde kullanımı giderek artış gösteriyor. Kanıta dayalı seçenekler arasında da bilişsel davranışçı terapi ön plana çıktı, bu uygulamalar bazı ülkelerde rutin sağlık hizmetleri kapsamında kullanılmaya başlandı. Sadece okunabilen, yazı formatında, kendi kendine yardım programları ilk başlarda en sık kullanılan şekliydi. Teknolojinin ve özellikle internet hızının artmasıyla birlikte farklı platformlarda kullanım alanı açıldı. Son dönemde daha organize, yapılandırılmış, çok merkezli çalışmalar yürütülmeye başlandı. Süreç içerisinde terapistin rolü en önemli tartışma ve araştırma alanı olmuş.
Online terapi, web tabanlı tedavi, dijital müdahale vb. birçok farklı terim kullanılmış. Ancak dernekleştikten sonra daha çok internet müdahalesi terimi yaygınlaşmış.
Kılavuzlu-hedefe yönelik İnternet tabanlı BDT, kılavuzlu olmayan-kendi kendine yardım programlarına göre nerdeyse hep daha etkili bulunmuş. Kısıtlı temas ve destek içeren programlar geliştirilmeye başlanmış.
Hem araştırma hem de klinik uygulamada, yardım arayanlara uygun bilgileri yönlendirmek, onların terapiye uygunluğunu göstermek ve ilerlemeyi izlemek için web tabanlı önlemler gereklidir. Kanıtlar, web tabanlı önlemlerin panik bozukluğuna ilişkin semptomların değerlendirilmesi yanı sıra zaman açısından verimli ve ekonomik açıdan da etkin ve geçerli olabileceğini ortaya koymaktadır.
Yüz yüze terapiye daha erişilebilir bir alternatif, internet tabanlı müdahaleler olabilir. Bunların, anksiyete bozukluklarında yüz yüze yardım kadar etkili olduğu kanıtlanmıştır ve birçok avantajları vardır. Bu avantajların ilki, kullanıcılar evde rahatça tedavi alabilirler ve bir terapist veya sağlık merkezine gitmeyebilirler. İkincisi, yönlendirilmemiş web tabanlı müdahaleler yüz yüze yardımdan daha az zaman alabilir. Üçüncüsü, bu bilgiler ses, görüntü ve animasyonlar ile çekici bir şekilde sunulabilir. Dördüncüsü, sonuçları takip etmede, uygulanan programın
etkileşimli olması ve yönlendirme yapabilmesi kullanıcıları bir sağlık uzmanına erişmesini sağlayabilir.
BDT'nin yönetimini genişletmek için on yıldan uzun bir süredir, panik bozukluğu için web tabanlı kendi kendine yardım tedavileri programları uygulanmaktadır. Bu programlar, tamamlayıcı psikiyatrik destek olsun olmasın, kendilerine tedavi edebilecekleri temel kaynakları hastalara sunmaktadır. Bu yöntemler harcanan saat / terapist sayısını azaltır, zaman ve kaynakları korurlar. Dahası, web tabanlı tedaviler hastaların coğrafi konumlarına bakılmaksızın 24 saat / gün kullanılabilir ve yüksek gizlilik derecesine sahiptir.
2. AMAÇ
Panik bozukluğu sık rastlanan bir psikiyatrik rahatsızlık olup, bu rahatsızlığın tedavisinde bilişsel-davranışçı terapi bilinen en etkili tedavi yöntemlerinden biridir. Ancak sık rastlanan bu rahatsızlık için bilişsel-davranışçı terapide yetkin bir profesyonel tedaviye ulaşmanın hem coğrafi koşullar hem de zaman açısından kısıtlılıkları bulunmaktadır.
Panik bozukluğun bilişsel davranışçı terapisinde internet-web tabanlı uygulamalar ve bu uygulamaların yararını kanıta dayalı inceleyen çalışma sayısı oldukça azdır. Ülkemizde ise bu alanda hiç çalışma yapılmamıştır. Bu çalışma ile uygulanacak internet tabanlı programın yararı kanıtlanırsa, hem panik bozukluğu tanılı hastaların kolayca erişebileceği, hem de psikiyatri hekimlerinin hastalarına önerebileceği ve poliklinik hizmetlerine katkısının olacağı öngörülmektedir.
Bu çalışmanın ana amacı hekimlerin hastalara önerebilecekleri bir program oluşturulması ve bu programın etkinliğini hasta grubunda gösterebilmektir.
İkincil amacımız ise hastaların programa uyum düzeyleri ile klinik belirtileri
hastalık şiddeti
ayrılma anksiyetesi düzeyi anksiyete duyarlılığı
3. VARSAYIMLAR
Çalışmada bilişsel-davranışçı tekniklere dayanarak, hazırlanacak internet tabanlı program-video serisi ile panik bozukluğu tanılı hastalara bilişsel ve davranışçı becerileri kazandırmayı hedefleyen internet tabanlı bir program geliştirilecektir. Çalışmanın hipotezleri programın başarısıyla ilişkilidir:
1- Geliştirilecek internet tabanlı programa katılan panik bozukluğu tanılı hastaların panik atak sıklık ve şiddetinde azalma rutin poliklinik hizmeti alan kontrol grubuna benzer olacaktır.
2- İnternet ortamında geliştirilecek programa katılan hastalarda program sonunda, program öncesine göre Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi ölçek puanlarında anlamlı bir azalma olacaktır.
3- İnternet ortamında geliştirilecek programa katılan hastalarda program sonunda, program öncesine göre Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3 ölçek puanlarında anlamlı bir azalma olacaktır.
4- İnternet ortamında geliştirilecek programa katılan hastalarda program sonunda, program öncesine göre Panik Bozukluk Şiddet Ölçeği ölçek puanlarında anlamlı bir azalma olacaktır.
5- İnternet ortamında geliştirilecek programa katılan hastalarda program sonunda, program öncesine göre Sağlık Anksiyetesi Envanteri Kısa Versiyon ölçek puanlarında anlamlı bir azalma olacaktır.
4. YÖNTEM
4.1 Bilişsel Davranışçı Terapinin İnternet Ortamına Uyarlanması
4.1.1 Programın Temel Özellikleri
Araştırma kapsamında internet ortamına uyarlanmış bilişsel-davranışçı terapi video programı hazırlandı. Yedi modülden oluşan programın içerikleri aşağıdaki sıralamada hazırlandı:
1. Modül
Panik bozukluğun tanımı, tanı kriterlerinin açıklanması
Bilişsel-Davranışçı Terapinin açıklanması ve panik bozuklukta bilişsel-davranışçı yaklaşımlar
2. Modül Psikoeğitim,
Değerlendirme
Korkulan durumların ve güvenlik sağlayıcı davranışların ve kişinin kendine özgü kaçınma paterninin keşfedilmesi, korkulan ve kaçınmaya eğilimli kişi, yer, durum, deneyimlerin hiyerarşik listelenmesi, oluşturulan listenin kullanılması, her bir maddenin 100 üzerinde puanlanması
3. Modül
4. Modül
Kaçınmaya-Güvenlik Arayıcı Davranışlara Odaklanma
Kaçıngan davranışların tanımlanması, sınıflanması, durumsal, bilişsel, duyumsal veya introseptif kaçınma türlerinin açıklanması ve olguların kendi deneyimlerinin farkına vararak kendi kaçıngan davranışlarını listelemesi ve ayrıntılandırması
5. Modül
Bedeller, hastalıkla baş etmenin bedeli
Önceki modülle birlikte kaçınma ve güvenlik sağlayıcı davranışlara daha aşina olan olguların bu davranışların günlük yaşamlarına olan olumsuz etkilerini fark etmeleri ve listelemeleri
Ev-iş-aile-ilişkiler ile ilgili olumlu yönler
Listelenen olumsuz etkiler yerine ev, aile, iş, ikili ilişkiler, sosyal aktiviteler bakımından daha olumlu yapılabileceklerin listelenmesi
6. Modül
Nefes ve Gevşeme Egzersizleri
Nefes-kaygı ilişkisinin fizyolojik mekanizmalarla açıklanması, nefes egzersizleri ve gevşeme tekniklerinin açıklanması
7. Modül
Yanlış inançları değiştirme
Video serisini kullanmayı kabul eden olgulara ilgili videoları belirli bir modül sırasıyla izlemeleri için gerekli internet linkleri verildi. Her bir katılımcıya özel paniksavar.com internet adresi üzerinden kendi kullanıcı adı ve şifresi verildi. Katılımcının internet sitesine ilk kez giriş yapmasından sonra 1 aylık programın kullanım süresi başladı. Katılımcı giriş yaptıktan sonra hazırlanmış video serisinde her modülü tamamladığında bir sonraki yeni modüle geçebilmesi için 3 günlük aralıklar verildi. Bir aylık süre sonunda katılımcıların internet sitesine erişimi kısıtlandı ve katılımcılar ikinci görüşmeye çağrıldı.
4.2 İnternet Tabanlı Bilişsel Davranışçı Terapinin Uygulanması
4.2.1 Örneklem
4.2.2 Örneklem Büyüklüğü
Örneklem büyüklüğünü saptamak için bağımsız iki grup arasındaki istatistiksel analiz için MANOVA F testi ile Effect size f=0.25, α=0.05 ve güç (1-𝛽 )=0.80 alındığında örneklem büyüklüğünün 98 olması gerektiği, her iki grupta çalışma öncesi ve sonrasında değerlendirilecek veriler arasındaki farkın önemi için ANOVA F testi ile Effect size f=0.25, α=0.05 ve güç (1- 𝛽 )=0.80 alındığında örneklem büyüklüğünün 34, çalışma öncesi ve sonrasında oluşan farklılık iki grupta da aynı oluştuğunda bunu belirlemek için ANOVA F testi ile Effect size f=0.25, α=0.05 ve güç (1-𝛽)=0.80 alındığında örneklem büyüklüğünün 34 olması gerektiği saptanmıştır.
4.2.3 Çalışmaya Alınma Kriterleri
4.2.3.1 Paniksavar-Müdahale Grubu
-18-65 yaş arasında olması
-Çalışmaya gönüllü olarak katılmayı kabul etmesi, olur belgesi imzalaması -Okuryazar olması
-DSM-5 tanı ölçütlerine göre panik bozukluğu tanısının konmuş olması
4.2.3.1 Kontrol grubu
-18-65 yaş arasında olması
-Çalışmaya gönüllü olarak katılmayı kabul etmesi, olur belgesi imzalaması -Okuryazar olması
-DSM-5 tanı ölçütlerine göre panik bozukluğu tanısının konmuş olması -Son 2 ayda tedavilerinde değişiklik yapılmamış olması
4.2.4 Çalışmaya Alınmama Kriterleri
-Bireylerin özgeçmiş öykülerinde bilişsel işlevlerini etkileyebilecek herhangi bir hastalık, operasyon veya kaza öykülerinin olması
-Psikotik bulguların eşlik etmesi
-Alkol ve madde kullanım bozukluğu tanısı olması
-Obsesif kompulsif bozukluk spekturumunda bir ek tanısı olması -Travma sonrası stres bozukluğu tanısı olması
-Depresif nöbet tanısı olması
4.2.5 Çalışma Tasarımı
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalında takip edilen 18-65 yaş arası panik bozukluğu tanılı çalışmaya alınma kriterlerini karşılayan kişiler arasından araştırmaya katılmaya gönüllü olan kişilere araştırma hakkında temel bilgiler verilmiştir.
Katılımcılara bilgilendirilmiş gönüllü onam formu imzalatılmıştır.
Psikiyatrik bakının gerçekleştirilmesi sonrasında;
• SCID-5 (Structured Clinical Interwiew for DSM-5; DSM-5 için yapılandırılmış klinik görüşme),
• Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi • Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3 • Panik Bozukluk Şiddet Ölçeği
• Sağlık Anksiyetesi Envanteri Kısa Versiyon • uygulanmıştır.
İnternet tabanlı programa katılan 31 panik bozukluğu tanılı katılımcı, programı tamamladıktan hemen sonra tekrar görüşmeye çağrılmış ve Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi, Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3, Panik Bozukluk Şiddet Ölçeği ve Sağlık Anksiyetesi Envanteri Kısa Versiyon tekrar uygulanmıştır.
İnternet tabanlı programa katılmayan panik bozukluğu tanılı kontrol grubunu oluşturan 20 katılımcıya Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi, Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3, Panik Bozukluk Şiddet Ölçeği ve Sağlık Anksiyetesi Envanteri Kısa Versiyonu bir kez uygulanmıştır.
Çalışmada Uygulanan Ölçekler
SCID – 5 (Structured Clinical Interview for the DSM- 5 Axis Disorders): DSM-5
tanılarının konması için geliştirilmiş, yarı yapılandırılmış bir klinik görüşme kılavuzudur..
Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi: Ayrılma anksiyetesini değerlendirmek için
kullanılmıştır. Manicavasagar ve arkadaşları (2003) yetişkinlik dönemindeki ayrılma anksiyetesi belirtilerini sorgulayan 27 maddeli “Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketini (YAA)” (Adult Separation Anxiety Checklist; ASA) geliştirmişlerdir. İyi psikometrik özelliklere sahip olan bu gereç birçok araştırmada kullanılmıştır. “Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi” nin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması Diriöz ve arkadaşları (2011) tarafından yapılmıştır.
Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3: Hastalardaki anksiyete duyarlılığını değerlendirmek için kullanılmıştır. Anksiyete duyarlılığının daha etkin biçimde ve çok boyutlu olarak değerlendirilebilmesi amacıyla Taylor ve arkadaşları (2007) tarafından Anksiyete Duyarlığı İndeksi–3 (ADİ-3) geliştirilmiştir. Ölçeğin Türkçe geçerlik güvenirlik çalışması Mantar ve arkadaşları tarafından (2010) yapılmıştır.
Panik Bozukluk Şiddeti Ölçeği: Panik bozukluk tanılı hastalarda, panik bozukluk
ilişkili yakınma ve bulguların şiddetini değerlendirmek için kullanılmıştır. Yedi maddeli, yarı yapılandırılmış ve hekim tarafından puanlanan iyi psikometrik özellikleri olan bir ölçek olarak PBŞÖ panik sıklığı, beklenti anksiyetesi, fiziksel duyumlardan kaçınma, iş ve sosyal işlevsellikte bozulmanın derecelendirilmesini sağlamaktadır (Shear ve ark. 1997). Bu belirtilerin her biri görüşmeci tarafından 0–4 arasında derecelendirilir. Toplam puan aralığı 0-28’dir. Türkçe için geçerlik, güvenirlik ve standardizasyon çalışması yapılmıştır (Monkul ve ark. 2004).
Sağlık Anksiyetesi Envanteri Kısa Versiyonu: Katılımcılardaki sağlık anksiyetesi
düzeyini belirlemek için kullanılmıştır. Bir özbildirim ölçeğidir. Salkovskis ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Türkçe geçerlik ve güvenirlik çalışması Aydemir ve arkadaşları tarafından yapılmıştır.
4.2.6 Veriler ve Analiz
Veri analizleri SPSS (Statistical Package for the Social Science) 20.0 paket programı ile yapılmıştır.
Çalışmadaki bağımsız değişkenler yaş, cinsiyet, psikotrop kullanımı, hastalık başlangıç yaşı, hastalık şiddeti, bağımlı değişkenler ise uygulanan ölçek puan değerlendirmeleridir.
Normal dağılımı test etmek için Shapiro-Wilk testi kullanılmıştır. Sayısal değişkenlerden normal dağılım gösterenler ortalama ve standart sapma ile; normal dağılım göstermeyenler medyan ve çeyrekler arası aralık değerleri ile tanımlandı. Niceliksel verileri karşılaştırırken gruplar arasında fark olup olmadığını belirlemek için normal dağılım gösterenler için student t testi; normal dağılım göstermeyenler için Mann Whitney U testi kullanıldı. Çalışmanın ilk değerlendirmesindeki verilerin ikinci değerlendirmedeki veriler ile karşılaştırılmasında normal dağılım gösterenler için bağımlı örneklem t testi, normal dağılmayanlar için Wilcoxon işaretli sıralar testi kullanılmıştır. Kategorik verileri karşılaştırmak için χ² ve gerekli durumlarda fisher kesin testi kullanıldı. Sayısal değişkenlerin birbirleriyle ilişkileri normal dağılım gösterenlerde Pearson, normal dağılım göstermeyenlerde Spearman korelasyon analizi ile değerlendirildi. p<0,05 olması halinde istatistiksel anlamlı kabul edildi.
4.3 Etik Kurul Onayı ve Bütçe
Çalışmamız, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Çalışmamızı destekleyen herhangi bir kuruluş
5. BULGULAR
Müdahale uygulanan grubu panik bozukluğu tanılı 31 olgu, kontrol grubunu panik bozukluğu tanılı 20 olgu, araştırma örneklemini toplam 51 olgu oluşturmaktadır. Müdahale grubunun %87,1’i (n=27), Paniksavar internet tabanlı bilişsel davranışçı terapi programını tamamlamış olup sonuç analizlerine dahil edilmiştir.
5.1 Sosyodemografik Özellikler
Paniksavar-Müdahale grubu ile kontrol grubu arasında sosyodemografik veriler açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Örneklemin sosyodemografik verileri tablo 1’de özetlenmiştir.
Tablo 1: Paniksavar-Müdahale ve Kontrol Gruplarının Sosyodemografik Verileri
Sosyodemografik Parametreler Paniksavar-Müdahale Grubu (n=31) Kontrol Grubu (n=20) İstatistiksel Anlamlılık Değeri Yaş Ortalama 31,87 32,75 t=-0,408 p=0,685 Standart Sapma 8,640 5,820 Cinsiyet Kadın %64,5 (n=20) %65 (n=13) p=0,972 Erkek %35,5 (n=11) %35 (n=7) Medeni Durum Bekar %67,7 (n=21) %35 (n=7) p=0,063 Evli %32,3 (n=10) %65 (n=13) Eğitim Durumu Lise Mezunu %48,4 (n=15) %45 (n=9) p=0,935 Üniversite Mezunu %45,2 (n=14) %50 (n=10) Yüksek Lisans Mezunu %6,5 (n=2) %5 (n=1) Çalışma Durumu Çalışmıyor %22,6 (n=7) %40 (n=8) p=0,183 Çalışıyor %77,4 (n=24) %60 (n=12)
5.2 Klinik Özellikler
Paniksavar-müdahale grubu ile kontrol grubu, hastalık başlangıç yaşı, hastalık süresi, psikiyatrik ilaç kullanımı, ek psikiyatrik hastalık varlığı ve ailede psikiyatrik hastalık öyküsü varlığı gibi panik bozukluğu ile ilişkili hastalık özellikleri açısından karşılaştırmalı olarak incelenmiştir. Buna göre iki grup arasında hastalık süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır. Diğer parametreler açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (Tablo2).
Tablo 2: Paniksavar-Müdahale ve Kontrol Gruplarının Panik Bozukluğu İlişkili Hastalık Özellikleri
Panik Bozukluğu Hastalık Özellikleri
Paniksavar-Müdahale Grubu (n=31) Kontrol Grubu (n=20) İstatistiksel Anlamlılık Değeri
Başlangıç Yaşı Medyan 28,00 29,50 Z=-1,112
p=0,266 Çeyrekler arası aralık 10 7
Hastalık Süresi
(sene)
Medyan 0,00 2,00 Z=-2,377
p=0,017 Çeyrekler arası aralık 4,00 3,00
Psikiyatrik İlaç Tedavisi Kullanımı Var %77,4 (n=24) %85 (n=17) p=0,506 Yok %22,6 (n=7) %15 (n=3) Ek Psikiyatrik Hastalık Tanısı Var %25,8 (n=8) %45 (n=9) p=0,156 Yok %74,2 (n=23) %55 (n=11) Ailede Psikiyatrik Hastalık Öyküsü Var %58,1 (n=18) %65 (n=13) p=0,84 Yok %41,9 (n=13) %35 (n=7)
5.3 Paniksavar-Müdahale grubu verilerinin grup içi karşılaştırılması
Paniksavar-müdahale grubuna dahil edilmiş 31 olgudan 27’si çalışmayı tamamlamış ve değerlendirmeye alınmıştır. Çalışmayı tamamlayan 27 olgunun çalışma öncesi ve sonrası Panik Bozukluğu Şiddet Ölçeği, Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi, Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3, Sağlık Anksiyetesi Envanteri skorları Tablo 3’te karşılaştırılmıştır.
Tablo 3: Paniksavar-Müdahale grubu verileri
PANİKSAVAR- MÜDAHALE GRUBU Ortalama Standart sapma İstatistik PBŞÖ t1 13,89 4,131 z= -4,500* p< 0,0001 t2 5,04 4,274 YAAA t1 35,63 11,236 t= 7,424** p< 0,0001 t2 24,30 11,142 ADİ-3 t1 36,48 11,233 t= 5,671** p< 0,0001 t2 24,26 8,891 SAE t1 15,81 9.043 z= -4,045* p< 0,0001 t2 11,33 6,000 Medyan Çeyrekler arası aralık İstatistik PBŞÖ t1 14,00 5,00 z= -4,500* p< 0,0001 t2 4,00 6,00 SAE t1 14,00 11,00 z= -4,045* p< 0,0001 t2 10,00 6,00
Panik Bozukluğu Şiddet Ölçeği (PBŞÖ), Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi (YAAA), Anksiyete
Duyarlılığı İndeksi-3 (ADİ-3), Sağlık Anksiyetesi Envanteri (SAE), t1 :Çalışma öncesi ölçüm,
5.4 Paniksavar-müdahale grubu verilerinin kontrol grubu verileriyle karşılaştırılması
Paniksavar-müdahale grubuna alınan 27 olgunun ikinci değerlendirmedeki verileri kontrol grubuna alınan 20 olgunun verileri ile karşılaştırılmıştır. Paniksavar-müdahale grubu ve kontrol grubunun Panik Bozukluğu Şiddet Ölçeği, Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi, Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3, Sağlık Anksiyetesi Envanteri skorları değerlendirilmiştir (Tablo 4).
Tablo 4: Paniksavar-Müdahale Grubu ve Kontrol Grubu Verileri
PANİKSAVAR GRUBU – KONTROL GRUBU Medyan Çeyrekler arası aralık İstatistik PBŞÖ t2 4,00 6,00 Z= -1,972* p= 0,049 kontrol 2,00 4,00 YAAA t2 24,00 18,00 Z= -3,179* p= 0,001 kontrol 13,00 9,00 SAE t2 10,00 6,00 Z= -0,669* p=0,503 kontrol 9,50 6,00
Panik Bozukluğu Şiddet Ölçeği (PBŞÖ), Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi (YAAA), Sağlık Anksiyetesi Envanteri (SAE), * Mann-Whitney U test
Tablo 5: Paniksavar-Müdahale Grubu ve Kontrol Grubu Verileri
PANİKSAVAR GRUBU – KONTROL GRUBU
ortalama standart sapma istatistik
ADİ-3 t2 24,26 8,891 t= 3,390**
p= 0,001 kontrol 16,00 7,305
5.5 Paniksavar-Müdahale Grubu Programa Uyum ve Devamlılığı
Paniksavar-müdahale grubundaki 31 katılımcının programa devam durumları değerlendirilmiş ve her bir modülü tamamlama düzeyleri saptanmıştır. Otuz bir katılımcıdan 14’ü programdaki tüm modülleri tamamlamıştır.
Tablo 6: Modüllere göre eğitim videolarını izlemeyi tamamlayanların oranı
1.Modül %83,8 2.Modül %70,9 3.Modül %61,2 4.Modül %58,0 5.Modül %54,8 6.Modül %51,6 7.Modül %45,1
Katılımcıların programa devam durumunun yaş, hastalık başlangıç yaşı, program öncesi ve sonrası ölçek puanları ile ilişkili olmadığı saptanmıştır. Cinsiyet ile de programı tamamlama düzeyi arasında bir ilişki saptanmamıştır.
Katılımcılar programın %50’sinden fazlasını tamamlayan ve tamamlamayan olarak 2 gruba ayrıldığında katılımcıların 13’ünün (%41) programın yarıdan azını, 18’inin (%59) programın yarıdan fazlasını tamamladığı saptanmıştır. Programın yarısından fazlasını tamamlayanlarla yarısından azını tamamlayanlar karşılaştırıldığında benzer şekilde yaş, hastalık başlangıç yaşı ve ölçek puanları açısından iki grup arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.
6. TARTIŞMA
6.1 Örneklem Özellikleri
Bu çalışmada panik bozukluğunun bilişsel davranışçı terapisinin internet ortamına uyarlanması ve programı kullanan katılımcıların (paniksavar-müdahale grubu) 4-6 haftalık izlemlerinin öncesindeki ve sonrasındaki hastalık durumları ve ölçek puanları karşılaştırılmıştır. Bunun yanında panik bozukluğu tanılı aktif yakınması olmayan, son 2 ayda tedavilerinde değişiklik yapılmamış olan katılımcılarla (kontrol grubu) programını kullanan katılımcıların hastalık durumları ve ölçek puanları karşılaştırılmıştır.
Gruplar arasında yaş, cinsiyet, medeni durum, eğitim durumu, çalışma durumu açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Ayrıca müdahale ve kontrol grubu arasında çalışma sonuçlarını etkileyebilecek hastalık özellikleri ve klinik özelliklerden hastalık başlangıç yaşı, psikiyatrik ilaç kullanımı, ek psikiyatrik tanı ve ailede psikiyatrik hastalık öyküsü durumları açısından anlamlı bir farklılık saptanmamıştır.
Kontrol grubu poliklinik takibine devam eden remisyondaki hasta grubundan oluşturulduğundan her iki grup arasında hastalık süresi bakımından anlamlı farklılık saptanmıştır.
Paniksavar-müdahale örneklemi, psikiyatri polikliniğine ayaktan başvuran panik bozukluğu tanısı alan hasta grubundan internet programına katılmayı kabul edenler tarafından oluştuğundan örneklem özellikleri hangi hasta grubunun internet tabanlı terapiye uygun olduğu hakkında fikir verebilir.
Örneklemin yaş ortalaması 32,22(±7.455) olup, katılımcıların %65’i kadın, %35’i erkektir. Bu yaş ortalaması ve cinsiyet dağılımı panik bozukluğu epidemiyolojik verileri ve benzer tasarımlı önceki çalışmalara benzemektedir (Nordgreen vd., 2017; Rozental vd., 2016). Bu bulgular rutin psikiyatri hizmetlerinde olduğu gibi, internet tabanlı terapi programlarına da benzer yaş aralığında 2. ve 3. dekattan başvuru olduğunu göstermektedir (Andersson vd., 2017). Erkek ve kadın cinsiyete göre programa katılımı ve programdan faydalanımı; sınırlı örneklem-katılımcı sayısı nedeniyle istatiksel olarak değerlendirilememiştir.
Çalışmamızdaki paniksavar-müdahale grubundaki katılımcıların %48,4’ü lise, %51,6’sı lisans ve lisansüstü eğitim seviyesinde olup, %77,4’ü aktif olarak çalışmaktadır. Benzer çalışmalarda da internet kullanımının eğitim seviyesi ve çalışma durumu ile ilişkili olduğu saptanmıştır (Carlbring vd., 2018; Hedman vd., 2013). Katılımcılar arasında çalışanların yoğun olması internet tabanlı bilişsel davranışçı terapi programlarının yüz yüze görüşmelere gelmekte zorluk çeken, çalışan hastalara bilişsel davranışçı tedaviyi ulaştırmakta etkili olabileceğini düşündürmektedir.
6.2 Paniksavar-Müdahale Grubu Verileri
Bu çalışma, panik bozukluğunun bilişsel davranışçı terapisinin Türkçe olarak internet ortamına uyarlandığı ilk çalışmadır.
Paniksavar grubu katılımcılarından çalışmayı tamamlayanların verileri çalışma öncesi ve sonrasında değerlendirildiğinde Panik Bozukluğu Şiddet Ölçeği puan ortalamalarının 14’ten 5’e düştüğü ve bu azalmanın istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur. Panik Bozukluğu Şiddet Ölçeği ölçek kesme puanı 7 olduğundan paniksavar grubu katılımcılarının ölçek puanı ortalamalarının çalışma sonunda 5.04 olması, katılımcıların programdan faydalandığını göstermektedir. Bu bulgu önceki çalışma sonuçlarına benzerdir (Olthuis vd., 2015, Rozental vd., 2017, Hadjistavropoulos vd., 2014).
Paniksavar grubu katılımcılarından çalışmayı tamamlayanların verileri çalışma öncesi ve sonrasında değerlendirildiğinde Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi puan ortalamaları 35,63 ± 11,236’dan 24,30 ± 11,142’ye kadar azalmış ve bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu değişim paniksavar grubu katılımcılarının programdan faydalandığını düşündürmüştür. Programa panik bozukluğu tanılı katılımcıların dahil edildiği ve programın sadece panik bozukluğuna yönelik tasarlandığı düşünülürse, bu değişim mevcut internet programının panik bozukluğu dışında diğer anksiyete bozuklukları açısından da faydalı olabileceğini düşündürmüştür. Bu sonuç daha önce yapılan hedefe yönelik internet tabanlı bilişsel davranışçı terapi çalışmalarındaki tanılararası (transdiagnostic) faydalanımla uyumludur (Fogliati vd., 2016).
Paniksavar grubu katılımcılarından çalışmayı tamamlayanların verileri çalışma öncesi ve sonrasında değerlendirildiğinde Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3 puan ortalamaları 36,48 ± 11,233’den 24,26 ± 8,891’e kadar gerilemiş ve bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu değişim paniksavar grubu katılımcılarının programdan faydalandığını düşündürmüştür.
Paniksavar grubu katılımcılarından çalışmayı tamamlayanların verileri çalışma öncesi ve sonrasında değerlendirildiğinde Sağlık Anksiyetesi Envanteri puan ortalamaları 16,48 ± 8,820’den 11,33 ± 6,000’a kadar gerilemiş ve bu azalma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Bu değişim paniksavar grubu katılımcılarının programdan faydalandığını düşündürmüştür.
6.3 Paniksavar-Müdahale Grubu ve Kontrol Grubu Verileri Karşılaştırılması
Kontrol grubunun PBŞÖ puan ortalamalarına bakıldığında ölçek kesme puanının altında olması ve bu grubun poliklinik takibinde son 2 ayda tedavi değişikliği yapılmadığı düşünüldüğünde bu grubun remisyonda olduğu kabul edilebilir. Bu nedenle kontrol grubunun ölçek puanları ile paniksavar-müdahale grubunun programı tamamladıktan sonraki ölçek puanları karşılaştırılmıştır.
Panik Bozukluğu Şiddet Ölçeği açısından karşılaştırıldığında paniksavar grubunun çalışma sonunda kontrol grubuna benzer ölçek puanlarına ulaştığı, sınırda anlamlı (p=0,049) olduğu saptanmıştır. Örneklemin genişletilmesi halinde bu anlamlılığın ortadan kalkacağı düşünülebilir. Her iki grup arasında kullandıkları ilaç tedavileri bakımından anlamlı farklılık da olmadığından internet tabanlı bilişsel davranışçı terapinin tedavide etkin bir seçenek olduğu gösterilmiştir. Benzer sonuçlar benzer yöntemle yapılan önceki çalışmalarda da gösterilmiştir (Olthuis vd., 2015; Hedman vd., 2013)
Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi ölçek puanları ve Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3 ölçek puanları verileri karşılaştırıldığında her iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmış, paniksavar-müdahale grubu verileri daha yüksek saptanmıştır. Her iki grup arasındaki hastalık süresi ve poliklinik izlem süresi bakımından farklılık olması bu sonucu ortaya çıkarmış olabilir. Ayrıca bilişsel davranışçı terapinin uzun dönem izlemde ortaya çıkan etkileri de düşünüldüğünde paniksavar grubunun kısa izlem süresi nedeniyle böyle bir fark ortaya çıkmış olabilir. Mevcut katılımcılarla daha uzun bir izlem yapılırsa sonuçlar tekrar değerlendirilebilir.
6.4 Programa Devam Durumu ve Arttırılması
İnternet tabanlı tıbbi destek, takip, müdahale programlarına her geçen gün ilgi artmaktadır, psikiyatri ve psikoloji alanlarında da benzer şekilde ihtiyaç ve ilgi artmaktadır. Ancak bunun yanında önceki çalışmalarda programa uyum ve devamlılık konusunda hala bazı sorunlar olmaktadır.
Ekim 2018-Temmuz 2019 döneminde internet tabanlı program içeriğinin oluşturulması, video-animasyonların oluşturulması ve sonrasında bu içeriğin bilgisayar ortamında kodlanması ve internet erişimine açılması çalışmalarıyla geçmiştir. Programa uyum ve devam açısından katılımcıların olabildiğince az teknik sorun yaşaması için program altyapısı ve yazılımı sade ve basit tutulmaya çalışılmıştır. Önceki çalışmalarda benzer programların daha ayrıntılı ve geniş içerikli olması tedavi ve takibi bırakma oranlarının artmasına neden olmuştur (Andersson vd., 2019). Çalışmamız bu alanda bilişsel davranışçı terapi ilkelerine dayanılarak yapılan ilk Türkçe çalışma olması nedeniyle katılımcıların kolay kullanımı göz önünde bulundurularak tasarlanmıştır, bilgisayar dışında da akıllı telefonla internet sitesine erişim sağlanabilmektedir. İlerleyen süreçte mevcut program geliştirilebilir, akıllı telefon uygulamaları yapılabilir, katılımcıların devamlılığını arttırmak için düzenli bildirimler kullanılabilir. Bizim çalışmamızda, katılımcıların devamlılığını arttırmak için cep telefonu kısa mesaj yoluyla bildirim yapılmıştır.
Çalışmamızda programın tek taraflı olması, interaktif öğeler içermemesi faydalanımı azaltmış olabilir. Bu tür programlarda uyum ve faydalanım açısından en önemli öğeler kısıtlı da olsa klinisyen desteğinin, yardımının ve karşılıklı geri bildirimlerin olması olarak gösterilmektedir. Bizim çalışmamızdaki program da bu açıdan geliştirilebilir. Sonuç olarak programımıza uyum ve devamlılık literatürle benzer oranlarda, modüllerin tamamının bitirilmesi ise literatüre göre daha iyi oranlarda saptanmıştır, bu açıdan programın başarılı olduğu söylenebilir.
Katılımcıların çalışma sonundaki Panik Bozukluğu Şiddet Ölçeği, Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Ölçeği, Sağlık Anksiyetesi Envanteri ve Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3 ölçek puanlarındaki değişimlerin her biri ile programı tamamlama oranları karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı bir farklılık saptanmaması programın içerikten bağımsız faydaları olabileceği veya program içeriğinin yeteri kadar faydalı olup olmadığı sorusunu akıllara getirmiştir. Örneklemin sınırlı olması nedeniyle hangi hasta grubunun programı kullanıp faydalandığı, hangi hasta grubunun programı kullanmasına rağmen yeteri kadar fayda görmediği sorusuna yanıt bulunamamıştır.
Burada internet tabanlı müdahale programlarının artması ve kullanımı ile birlikte ortaya yeni bir kavram çıkmıştır. Sanal plasebo olarak adlandırılan, herhangi bir tıbbi-psikiyatrik içeriği olmayan internet içeriklerini alan bir grubun da yeni çalışmalara dahil edilmesi gerekmektedir. Bu şekilde katılımcıların program içeriğinden mi, yoksa başka faktörlerden mi etkilendiği daha kolay anlaşılabilir.
6.5 Çalışmanın Güçlü Yanları
Literatüre baktığımızda bu çalışma, panik bozukluğunun bilişsel davranışçı terapisinin Türkçe olarak internet ortamına aktarıldığı ve uygulandığı ilk çalışma özelliğindedir. Çalışmamız, görece düşük maliyetiyle, daha fazla sayıda hastaya ulaşma ve tedavilerine katkıda bulunma potansiyeli bulunan ülkemizdeki ilk çalışmadır.
Çalışmamızda müdahale ve kontrol gruplarının bulunması, bu gruplar arasında sosyodemografik açıdan istatistiksel anlamlı bir farklılık olmaması, katılımcılara SCID-5 uygulanması ve objektif ölçeklerle verilerin değerlendirilmesi çalışmanın güçlü yanlarındandır.
6.6 Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın önemli kısıtlılığı kısıtlı örneklem ve kısa izlem süresidir. Program uzun dönem ve kalıcı etkilerinin değerlendirilebilmesi için daha kapsamlı ve uzun seyirli bir çalışma gerekmektedir. Çalışmamızda kontrol grubunun halihazırda poliklinik takibindeki hastalardan oluşması, hastalık süresi ve tedavi görülen süre bakımından farklılık olmasına neden olmuştur, bu nedenle çalışma öncesi yeterli sayıda katılımcının yer aldığı bir örneklem oluşturulup, randomizasyon sonrası müdahale grubu ve bekleme listesi şeklinde kontrol grubu oluşturulamamış olması bir başka kısıtlılıktır. Örneklemin sınırlı olması nedeniyle tüm panik bozukluğu hastalarını temsil etmeme olasılığı da kısıtlılıklardandır. Programın etkisi nesnel ölçek verileriyle değerlendirilmişse de, değerlendirmeleri yapan hekimin gruplara kör olmaması da kısıtlılıklardan sayılabilir.
7. SONUÇ ve ÖNERİLER
Çalışmamızda panik bozukluğunun bilişsel davranışçı terapi ilkelerini temel alan Türkçe bir internet programı hazırlanmış ve 4 hafta sonunda programı kullanan katılımcıların istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fayda gördüğü gösterilmiştir. Bu sonuç, programın daha ön planda kısa vadedeki etkinliğini gösteriyor olsa da hekimlerin hastalarına önerebileceği maliyet etkin bir seçenek olması açısından umut vericidir.
Çalışmamız, programın etkililiğinin uzun vadede, daha geniş bir örneklem grubuyla daha ayrıntılı değerlendirileceği başka bir çalışmanın ön çalışması niteliğindedir. Çalışma sonundaki öznel geri bildirimler ve süreçten edinilen kazanımlarla programın geliştirilmesi, farklı platformlarda toplumun daha geniş bir kesimine ulaşılması hedeflenmektedir.
Sağlık sektörü ve internetin bir araya gelmesiyle hastalar açısından birçok farklı seçenek ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle psikiyatrik hastalıklarda da hizmet veren ve hizmet alan bakımından faydalı katkıları olabilecek yeni çalışmalar yapılabilir.
8. KAYNAKLAR
1. Kaplan HI SB. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Philadelphia, Pa, USA. Williams&Wilkins Co. 2005:1768.
2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock's concise textbook of clinical psychiatry: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
3. Köroğlu E, DSM-5 Tanı ölçütleri başvuru el kitabı. Beşinci baskı, Ankara: HYB, 2013.
4. Bandelow B, Michaelis S. Epidemiology of anxiety disorders in the 21st century. Dialogues in clinical neuroscience. 2015;17(3):327.
5. Kessler RC, Petukhova M, Sampson NA, Zaslavsky AM, Wittchen HU. Twelve‐month and lifetime prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States. International journal of methods in psychiatric research. 2012;21(3):169-84.
6. Alonso J, Lépine J-P. Overview of key data from the European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD). The Journal of clinical psychiatry. 2007;68(suppl 2):3-9.
7. Bourdon KH, Rae DS, Locke BZ, Narrow WE, Regier DA. Estimating the prevalence of mental disorders in US adults from the Epidemiologic Catchment Area Survey. Public health reports. 1992;107(6):663.
8. Öztürk MO, Uluşahin AN, Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 13. baskı,Nobel Tıp Kitapları, Ankara: 2015; s:348.
9. Baxter A, Scott K, Vos T, Whiteford H. Global prevalence of anxiety disorders: a systematic review and meta-regression. Psychological Medicine. 2013;43(05):897-910
10. Rogers MA, Lemmen K, Kramer R, Mann J, Chopra V. Internet-Delivered Health Interventions That Work: Systematic Review of Meta-Analyses and Evaluation of Website Availability. J Med Internet Res. 2017 Mar 24;19(3)
11. Kumar V, Sattar Y, Bseiso A, Khan S, Rutkofsky IH. The Effectiveness of Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy in Treatment of Psychiatric Disorders. Cureus. 2017 Aug 29;9(8)
12. Oromendia P, Orrego J, Bonillo A, Molinuevo B. Internet-based self-help treatment for panic disorder: a randomized controlled trial comparing mandatory versus optional complementary psychological support. Cogn Behav Ther. 2016 Jun;45(4):270-86
13. Oromendia P, Bonillo A, Molinuevo B. Web-based screening for Panic Disorder: Validity of a single-item instrument. J Affect Disord. 2015 Jul 15;180:138-41
15. Boettcher J, Aström V, Påhlsson D, Schenström O, Andersson G, Carlbring P. Internet-based mindfulness treatment for anxiety disorders: a randomized controlled trial. Behav Ther. 2014 Mar;45(2):241-53
16. Ruwaard J, Lange A, Schrieken B, Dolan CV, Emmelkamp P. The effectiveness of online cognitive behavioral treatment in routine clinical practice. PLoS One. 2012;7(7)
17. Ruwaard J, Broeksteeg J, Schrieken B, Emmelkamp P, Lange A. Web-based therapist-assisted cognitive behavioral treatment of panic symptoms: a randomized controlled trial with a three-year follow-up. J Anxiety Disord. 2010 May;24(4)
18. Bergström J1, Andersson G, Karlsson A, Andréewitch S, Rück C, Carlbring P, Lindefors N. An open study of the effectiveness of Internet treatment for panic disorder delivered in a psychiatric setting. Nord J Psychiatry. 2009;63(1):44-50. doi: 10.1080/08039480802191132.
19. Beukes EW, Baguley DM, Allen PM, Manchaiah V, Andersson G Guided Internet-based versus face-to-face clinical care in the management of tinnitus: study protocol for a multi-centre randomised controlled trial.
Trials. 2017 Apr 21;18(1):186. doi: 10.1186/s13063-017-1931-6.
20. Bergman Nordgren, L., Carlbring, P., Linna, E. & Andersson, G. 2013. Role of the working alliance on treatment outcome in tailored internet-based cognitive behavioural therapy for anxiety disorders: randomized controlled pilot trial. JMIR Research Protocols, 2, e4.
21. Carlbring, P., Bohman, S., Brunt, S., Buhrman, M., Westling, B. E., Ekselius, L., & Andersson, G. (2006). Remote treatment of panic disorder: A randomized trial of Internet-based cognitive
behavior therapy supplemented with telephone calls. American Journal of Psychiatry, 163, 2119– 2125. https://doi.org/10.1176/ajp.2006.163.12.2119
22. Chambless, D. L., Caputo, G. C., Bright, P., & Gallagher, R. (1984). Assessment of fear in agoraphobics—The Body Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 1090–1097. https://doi.org/10.1037/0022-006X.52.6.1090
23. Chambless, D. L., Caputo, G., Jasin, S., Gracely, E. J., & Williams, C. (1985). The mobility inventory for agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 23, 35–44. https://doi.org/10.1016/0005-7967(85)90140-8
24. Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic. Behaviour Research and Therapy, 24, 461– 470. https://doi.org/10.1016/0005-7967(86)90011-2
25. Andersson, G., Cuijpers, P., Carlbring, P., Riper, H., & Hedman, E. (2014). Internet-based vs. face-to face cognitive behaviour therapy for psychiatric and somatic disorders: A systematic review and
meta-analysis. World Psychiatry, 13, 288–295. https://doi.org/10.1002/wps.20151
26. Andersson, G., Topooco, N., Havik, O., & Nordgreen, T. (2016). Internet-supported versus face-toface cognitive behavior therapy for depression. Expert Review of Neurotherapeutics, 16, 55–60.
https://doi.org/10.1586/14737175.2015.1125783
27. Ballegooijen, W., Klein, B., & Lindefors, N. (2016). ICBT for panic disorder and agoraphobia: From the computer at home to real-life ‘in vivo’ exposure. In N. Lindefors & G. Andersson (Eds.), Guided Internet-based treatments in psychiatry (pp. 33–52). Switzerland: Springer.
28. Bergstrom, J., Andersson, G., Karlsson, A., Andreewitch, S., Ruck, C., Carlbring, P., & Lindefors, N. (2009). An open study of the effectiveness of Internet treatment for panic disorder
delivered in a psychiatric setting. Nordic Journal of Psychiatry, 63, 44–50. https://doi. org/10.1080/08039480802191132
29. Cohen, J., Cohen, P., West, S. G., & Aiken, L. S. (2003). Applied multiple regression—Correlation analysis for the behavioral sciences (3rd ed.). New York, NY: Lawrence Erlbaum Associates.
30. Cuijpers, P., Cristea, I. A., Karyotaki, E., Reijnders, M., & Huibers, M. J. H. (2016). How effective are cognitive behavior therapies for major depression and anxiety disorders? A meta-analytic update of the evidence. World Psychiatry, 15, 245–258. https://doi.org/10.1002/wps.20346
31. Hadjistavropoulos, H. D., Pugh, N. E., Nugent, M. M., Hesser, H., Andersson, G., Ivanov, M., … Austin, D. W. (2014). Therapist-assisted Internet-delivered cognitive behavior therapy for depression and anxiety: Translating evidence into clinical practice. Journal of Anxiety Disorders, 28, 884–893.
9. EKLER
Ek 1- Etik Kurul Onay Belgesi Ek-2- Aydınlatılmış Onam Formu Ek 3- Olgu Rapor Formu
Ek 4-Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi Ek 5- Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3 Ek 6- Panik Bozukluk Şiddet Ölçeği
Ek 7- Sağlık Anksiyetesi Envanteri Kısa Versiyon Ek 8- Çalışma Ekibi
Ek 9- Çalışma Başlangıç Tarihi ve Aşamaları
Ek 2- Aydınlatılmış Onam Formu
BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU (FORM 17)
ÇALIŞMANIN AMACI NEDİR?
Bu çalışmanın amacı; kolaylıkla ulaşabileceğiniz, kullanması kolay bir internet programı geliştirmektir. Bu internet programı, panik bozukluğu rahatsızlığında birinci sırada uygulanan yararı kanıtlanmış olan bilişsel-davranışçı terapinin çeşitli video, grafik ve animasyonlarla internet ortamında tasarlanmış halidir. Çalışmamızın başında ve sonunda psikiyatrik değerlendirmeniz yapılacak ve çeşitli ölçekler uygulanacaktır, programımızın başarısı bu yolla değerlendirilecektir.
KATILMA KOŞULLARI NEDİR?
Bu çalışmaya dahil edilebilmeniz için 18-65 yaş arasında olmanız, çalışmaya gönüllü olarak katılmayı kabul etmeniz, okuryazar olmanız, bir psikiyatrist tarafından konulmuş panik bozukluk tanınızın olması gerekir.
NASIL BİR UYGULAMA YAPILACAKTIR?
Etkinliği kanıta dayalı verilerle gösterilen bilişsel davranışçı terapi, panik bozukluğu tedavisinde en az ilaç tedavileri kadar etkili bir tedavidir. Bu tedavinin diğer önemli avantajı da rahatsızlığın yinelemelerin azaltılması yönünden etkili olmasıdır. Çok sayıda çalışmada gösterildiği üzere bilişsel davranışçı terapi, panik bozukluğu için ilaç tedavileri dışında tek birinci sıra tedavi yaklaşımıdır. Bu çalışmada bilişsel davranışçı terapinin internet ortamına uyarlandıktan sonra uygulaması yapılacaktır. Bu program aktif bir eğitim programıdır. Bu programda videolar, slaytlar gibi çeşitli görsel materyaller yardımıyla katılımcılara eğitim verilecektir. Program aynı zamanda aktif katılım
gerektiren, çeşitli ödevlerin de bulunacağı dinamik bir yapıdadır. Bu programın internet LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ !!!
Bu çalışmaya katılmak üzere davet edilmiş bulunmaktasınız.Bu çalışmada yer almayı kabul etmeden önce çalışmanın ne amaçla yapılmak istendiğini anlamanız ve kararınızı bu bilgilendirme sonrası özgürce vermeniz gerekmektedir. Size özel hazırlanmış bu bilgilendirmeyi lütfen dikkatlice okuyunuz, sorularınıza açık yanıtlar isteyiniz.
Ek 2- Aydınlatılmış Onam Formu
üzerinden kullanılabiliyor olmasının hastaneye veya etkin bir tedaviye ulaşmaktaki güçlükleri azaltacağı planlanmaktadır.
SORUMLULUKLARIM NEDİR?
Araştırma ile ilgili olarak; araştırma başlangıcında araştırmacıları psikiyatrik durumunuz ile ilgili doğru olarak bilgilendirmek, internet tabanlı programı düzenli olarak kullanmak, çalışma sonunda ölçeklerin tekrar uygulanabilmesi için kontrol görüşmesine gelmek sizin sorumluluklarınızdır.
Bu koşullara uymadığınız durumlarda araştırıcı sizi uygulama dışı bırakabilme yetkisine sahiptir.
KATILIMCI SAYISI NEDİR?
Araştırmada yer alacak gönüllülerin sayısı 100’dür.
KATILIMIM NE KADAR SÜRECEKTİR?
Katılımınız için yüz yüze ortalama birer saat süren iki görüşme yapılacaktır. Bunun dışında hastaneye gelmeden, günlük yaşamınızı engellemeden uygulayacağınız internet programı 3 ila 5 dakika arasında toplam 12 videodan oluşacaktır. Bu eğitim programına ayırmanız gereken süre toplam 3 saat olacaktır. Çalışmanın başlangıcından sonraki 2. ayda kontrol görüşmesi yapılacaktır.
ÇALIŞMAYA KATILMA İLE BEKLENEN OLASI YARAR NEDİR?
Bu araştırmada sizin için beklenen olası yararlar hastalık belirtilerinizin çalışma başlangıcına göre azalması, panik atak sıklık ve şiddetinde azalma olması, hastalık belirtilerinin gerilemesi sonrasında tekrar ortaya çıkmasının önüne geçilmesi şeklindedir.
ÇALIŞMAYA KATILMA İLE BEKLENEN OLASI RİSKLER NEDİR?
Bu çalışmada size herhangi bir ilaç verilmeyecek, ya da girişimsel herhangi bir şey (kan alma, cerrahi girişimler vs.) uygulanmayacaktır. Çalışma başlangıcı ve sonunda Yetişkin Ayrılma Anksiyetesi Anketi, Anksiyete Duyarlılığı İndeksi-3, Panik Bozukluk Şiddet Ölçeği, Sağlık Anksiyetesi Envanteri Kısa Versiyon, Yaşam Boyu Panik Agorafobi Ölçeği,
Ek 2- Aydınlatılmış Onam Formu
Eysenck Kişilik Anketi, Yetişkinler için Psikolojik Dayanıklılık Ölçeği uygulanacaktır. İnternet tabanlı eğitim programının içeriği, tüm toplumun güvenle uygulayabileceği psikiyatrik önerilerinden oluşacaktır. Programda içeriği ile ilgili size ilk görüşmede bilgi verilecektir. Çalışmaya katılmanızdan kaynaklanacak öngörülen bir risk bulunmamaktadır.
ARAŞTIRMA SÜRECİNDE BİRLİKTE KULLANILMASININ SAKINCALI OLDUĞU BİLİNEN İLAÇLAR/BESİNLER NELERDİR?
Çalışma süresince birlikte kullanımının sakıncalı olduğu ilaç ve besinler bulunmamaktadır.
HANGİ KOŞULLARDA ARAŞTIRMA DIŞI BIRAKILABİLİRİM?
Uygulanan ölçeklerin tam ve geçerli doldurulmaması, internet programını tamamlamanıza engel bir durumun ortaya çıkması, uygulanacak ölçekleri etkileyecek tedavi değişikliği olması durumlarında doktorunuz sizin izniniz olmadan sizi çalışmadan çıkarabilir.
HERHANGİ BİR ZARARLANMA DURUMUNDA YÜKÜMLÜLÜK/SORUMLULUK KİMDEDİR VE NE YAPILACAKTIR?
Bu çalışma sırasında size her hangi bir zarar gelmesi beklenmemektedir.
ARAŞTIRMA SÜRESİNCE ÇIKABİLECEK SORUNLAR İÇİN KİMİ ARAMALIYIM? Uygulama süresi boyunca, var olan tedavinizin dışında ilaç almak durumunda kaldığınızda Sorumlu Araştırıcıyı önceden bilgilendirmek için, araştırma hakkında ek bilgiler almak için ya da çalışma ile ilgili herhangi bir sorun, istenmeyen etki ya da diğer rahatsızlıklarınız için +90.505.8420405 no.lu telefondan Dr. Ali Kayahan’a başvurabilirsiniz.
ÇALIŞMA KAPSAMINDAKİ GİDERLER KARŞILANACAK MIDIR?
Yapılacak her tür tetkik, fizik muayene ve diğer araştırma masrafları size veya güvencesi altında bulunduğunuz resmi ya da özel hiçbir kurum veya kuruluşa ödetilmeyecektir. İnternet tabanlı programa katılım ücretsizdir.
ÇALIŞMAYI DESTEKLEYEN KURUM VAR MIDIR ? Çalışmayı destekleyen kurum TÜBİTAK’tır.
Ek 2- Aydınlatılmış Onam Formu
ÇALIŞMAYA KATILMAM NEDENİYLE HERHANGİ BİR ÖDEME YAPILACAK MIDIR? Bu araştırmada yer almanız nedeniyle size hiçbir ödeme yapılmayacaktır.
ARAŞTIRMAYA KATILMAYI KABUL ETMEMEM VEYA ARAŞTIRMADAN AYRILMAM DURUMUNDA NE YAPMAM GEREKİR?
Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz ya da herhangi bir aşamada araştırmadan ayrılabilirsiniz; reddetme veya vazgeçme durumunda bile sonraki bakımınız garanti altına alınacaktır. Araştırıcı, uygulanan tedavi şemasının gereklerini yerine getirmemeniz, çalışma programını aksatmanız veya tedavinin etkinliğini artırmak vb. nedenlerle isteğiniz dışında ancak bilginiz dahilinde sizi araştırmadan çıkarabilir. Bu durumda da sonraki bakımınız garanti altına alınacaktır.
Araştırmanın sonuçları bilimsel amaçla kullanılacaktır; çalışmadan çekilmeniz ya da araştırıcı tarafından çıkarılmanız durumunda, sizle ilgili tıbbi veriler de gerekirse bilimsel amaçla kullanılabilecektir.
KATILMAMA İLİŞKİN BİLGİLER KONUSUNDA GİZLİLİK SAĞLANABİLECEK MİDİR?
Size ait tüm tıbbi ve kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır ve araştırma yayınlansa bile kimlik bilgileriniz verilmeyecektir, ancak araştırmanın izleyicileri, yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi makamlar gerektiğinde tıbbi bilgilerinize ulaşabilir. Siz de istediğinizde kendinize ait tıbbi bilgilere ulaşabilirsiniz.
Çalışmaya Katılma Onayı:
Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren 3 sayfalık metni okudum ve sözlü olarak dinledim. Aklıma gelen tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya katılmayı isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar altında,bana ait tıbbi bilgilerin gözden geçirilmesi, transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın büyük bir gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. Bu formu imzalamakla
Ek 2- Aydınlatılmış Onam Formu
Bu formun imzalı ve tarihli bir kopyası bana verildi.
GÖNÜLLÜNÜN İMZASI ADI & SOYADI ADRESİ TEL. & FAKS TARİH
VELAYET VEYA VESAYET ALTINDA BULUNANLAR İÇİN VELİ VEYA
VASİNİN İMZASI ADI & SOYADI ADRESİ TEL. & FAKS TARİH
ARAŞTIRMA EKİBİNDE YER ALAN VE YETKİN BİR
ARAŞTIRMACININ İMZASI
ADI & SOYADI TARİH
