T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
AKCİĞER KANSERİNDE
7. TNM EVRELEMESİ VE 8. TNM EVRELEMESİNİN
EK KRİTERLER İLE MORTALİTE ÖNGÖRÜSÜ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Asena AYDIN
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Tuncay GÖKSEL
İZMİR
2017
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
AKCİĞER KANSERİNDE
7. TNM EVRELEMESİ VE 8. TNM EVRELEMESİNİN
EK KRİTERLER İLE MORTALİTE ÖNGÖRÜSÜ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Asena AYDIN
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Tuncay GÖKSEL
İZMİR
2017
II
TEŞEKKÜR
Hekimlik mesleğimdeki ara basamaklardan asisitan eğitiminin sonuna gelmiş bulunuyorum.
Göğüs hastalıkları eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen, birlikte çalışmaktan onur duyduğum Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı ailesinde yer alan değerli hocalarıma, uzman abla ve ağabeylerime emek ve desteklerinden dolayı teşekkür ederim.
Tez çalışması sürecinde bana yol gösteren danışman hocam Prof. Dr. Tuncay Göksel’e, tezimin istatistiksel değerlendirmesine katkı sağlayan Su Özgür’e teşekkür ederim.
Asistanlığım süresince desteklerini gördüğüm asistan arkadaşlarıma ve her anlamda tüm desteği ile yanımda olan Uzman Dr. İmren Nesil’e teşekkür ederim.
Destekleriyle her zaman yanımda olan, başta sevgili eşim Ahmet Aydın olmak üzere, bütün aileme teşekkür ederim.
III
İÇİNDEKİLER
ÖZET ... V ABSTRACT ...Error! Bookmark not defined. KISALTMALAR ... X ŞEKİLLER LİSTESİ ... XII TABLOLAR LİSTESİ... XII
1.GİRİŞ: ...1
2. GENEL BİLGİLER ...3
2.1. Akciğer Kanseri Epidemiyolojisi: ...3
2.2. TNM Çalışmalarının Kuralları: ...5 2.3. TNM Evrelemesinin Gelişimi: ...6 2.3.1. TNM tanımları: ...6 2.3.2. 1973 Akciğer TNM Tanımları: ...7 2.4. Sekizinci TNM Evrelemesi (TNM8): ... 12 2.4.1. T Evresi: ... 12 2.4.1.1. Tümör Boyutu: ... 13
2.4.1.2. Ana Bronşa Yayılım: ... 13
2.4.1.3. Atelektazi ve Post Obstruktif Pnömoni: ... 13
2.4.1.4. Viseral Plevra Yayılımı: ... 14
2.4.1.5. Diyafragma Yayılımı: ... 14
2.4.1.6. Mediastinal Plevra Yayılımı: ... 14
2.4.2. N Evresi: ... 15
2.4.3. M Evresi: ... 17
2.5. Pozitron Emisyon Tomografisi (PET/BT): ... 19
2.6. Ki-67 Çoğalma Belirteci: ... 20
2.7. Mutasyon analizleri: ... 20
2.8. Validasyon (Geçerli Kılma): ... 21
3. ÇALIŞMANIN AMACI: ...21
4. GEREÇ VE YÖNTEM: ...22
4.1. Hasta Grubu: ... 22
4.2. Çalışmaya Alınma Kriterleri:... 22
4.3. Çalışmadan Dışlanma – Çıkarılma Kriterleri: ... 22
5. İSTATİSTİK: ...23
6. BULGULAR: ...23
IV 6.1.1. Klinik TNM Evrelemesi: ... 28 6.1.1.1. cT Evresi: ... 28 6.1.1.2. cN Evresi: ... 29 6.1.1.3. cM Evresi:... 30 6.1.1.4. cTNM: ... 32
6.2. Cerrahi Evreleme Verileri: ... 33
6.2.1. Cerrahi TNM Evrelemesi: ... 34 6.2.1.1. pT Evresi: ... 34 6.2.1.2. pN Evresi: ... 35 6.2.1.3. pM Evresi: ... 36 6.2.1.4. pTNM: ... 37 6.3. Sağkalımda Ek Kriterler: ... 38 6.3.1. PET/BT: ... 38 6.3.2. Ki67: ... 40 6.3.3. Mutasyon analizi: ... 40 6.TARTIŞMA ...40 6.1. Klinik Evreleme: ... 42 6.2. Cerrahi Evreleme: ... 45 7. SONUÇ VE ÖNERİLER: ...47 8. KAYNAKLAR ...49
V
ÖZET
Giriş ve Amaç: Kanser hastalarında tedavi planı, temel olarak kanserin yaygınlığına göre belirlenmektedir. Bu nedenle, kanserleri yaygınlığına göre evrelemek, tedaviyi planlama ve prognozu öngörmede önem taşır. Sekizinci TNM evrelemesinde, 7.TNM evrelemesinden farklı olarak, 5 cm’ye kadar her santimetre için ayrı T tanımlanmıştır (T1a-c ve T2a-b). Bu evrelemede, akciğer atelektazisi, parsiyel ya da total oluşu ayırt edilmeksizin, T2’de yer almış, diafragma invazyonu T4 olarak tanımlanmış, tümörün karinadan uzaklığıysa evrelemeden çıkarılmıştır. M evrelemesindeyse, tutulan ekstratorasik organ ve metastaz sayısı eklenmiştir. Çalışmamızın amacı, kliniğimizde yeni tanı konulan akciğer kanseri olgularında, 8.TNM evrelemesinin, 7.TNM evrelemesine göre, prognozu belirlemede üstün olup olmadığının gösterilmesi, evrelemeye katkı sağlayacak ek kriterlerin saptanmasıdır.
Gereç ve Yöntem: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde 2014-2016 yılları arasında akciğer kanseri tanısı alan 769 hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Çalışmaya alınan hastaların demografik verileri, akciğer kanserinin histopatolojik tipleri, 7. TNM kriterleri, 8. TNM kriterleri, primer kitlenin yeri, tutulan lenf nodlarının boyutu, metastaz olan organ sayısı, metastaz boyutu, primer kitlenin lenf nodlarının ve metastatik odakların PET/BT verileri, Ki-67 yüzdesi, mutasyon analizi varlığı, tanı aldıkları tarihler ve ölüm tarihleri kaydedildi. En son mortalite değerlendirmesi 04.11.2017 tarihinde yapıldı ve sağkalım analizleri bu tarihe kadar olan izlem üzerinden yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya alınan 412 hastanın 349’u (%85) erkek, 63’ü (%15) kadın, tanı aldıklarında ortalama yaş 63±10 olarak saptandı. Ortalama yaş kadınlarda 59±12,4, erkeklerde 64±9,3 olarak saptandı. Kadınların tanı yaşının daha genç oluşu istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001). Altmış beş yaşında ya da üstünde olan hastalarda sağkalımın daha yüksek olduğu görüldü (p<0,001). Atelektazi varlığının, atelektazisi olmayışına göre sağkalımı azalttığı (p=0,002) görülürken, total ya da parsiyel oluşuna göre değerlendirmede, sağkalımın total atelektazisi olanlarda belirgin olarak azaldığı, parsiyel atelektazisi olan ve atelektazisi olmayan hastalarda benzer olduğu saptandı (p=0,125). Endobronşiyal yayılımın sağkalımı azaltıcı etkisi olmakla birlikte (p>0,001),
VI
bu etkinin, -bronkoskopiyle değerlendirilen- karinaya uzaklığın <20 mm olması durumunda daha belirgin olduğu görüldü (p=0,002). Hastaların T evresi 7.TNM ve 8.TNM’ye göre incelendiğinde, 7.TNM’de cT1b-cT2a arası ve 8.TNM’de cT1c-cT2a ve cT3-cT4 arası dışında sağkalımda anlamlı fark izlenmedi. Yedinci TNM evrelemesine göre, klinik M evrelemesinde cM1a-M1b arasında fark izlenirken (p<0,001), 8.TNM evrelemesinde cM1a-cM1b ve cM1b-cM1c arasında anlamlı fark izlendi. (p=0,006, p=0,013). Radyolojik olarak en sık metastazın olduğu organlar; 92 hastayla kemik, 61 hastayla surrrenal ve 55 hastayla karaciğer olarak saptandı. Kemik, surrenal ve karaciğer metastazları olan hastalar, diğer ekstratorasik metastazlara göre değerlendirildiğinde, kemik metastazının sağkalıma olumsuz etkisinin anlamlı olduğu görüldü. (p<0,001). Patolojik TNM evrelemesinde T ve N’de ardışık evreler arasında sağkalımda anlamlı fark izlenmedi. Yedinci TNM ve 8.TNM evrelemelerinde pM0 ile pM1 arasında anlamlı farklılık izlendi. (p<0.001). Diğer ardışık M’ler arası farklılık izlenmedi. Primer tümör SUVmaks değerleri ≥10 olan hastalarda sağkalımıın belirgin olarak daha kötü olduğu görüldü (<0,001). En sık metastazın olduğu kemik, karaciğer, surrenal ortalama SUVmaks değerine göre incelendi, ortalamanın üzerinde tutulumu olan hastaların prognozunun daha kötü olduğu saptandı.
Sonuç: TNM’den çıkarılan karinaya uzaklık, atelektazi tipi ve tümör boyutunun sağkalımı etkilediği görülmektedir. Hastalarımızda atelektazi ve karinaya uzaklığın 7.TNM evrelemesindeki gibi, primer tümör boyutlarınınsa 8.TNM evrelemesindeki gibi olmasının mortalite öngörüsünü artırdığı görülmektedir. Her iki evrelemeye göre N evresi tanımlanan hastalarda LN tutulumu yerinin sağkalıma etkisi görülmemektedir. Kemik metastazın sağkalım üstünde olumsuz etkisi olduğu görülmüştür, ancak bu belirlemenin ek çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir. Primer tümör, karaciğer, kemik ve surrenal metastazlarında ortalamanın üzerinde SUVmaks değerinin olmasının prognozu kötüleştirdiği görülmüştür; TNM evrelemelerine PET/BT bulgularının da eklenmesi uygun görünmektedir. Çalışmaya alınan hastaların izlemi sürdürülerek sağakalım analizlerinin sonuçlarının güçlendirilmesi planlanmaktadır. Sonuçların yeni çalışmalarla desteklenmesi uygun olacaktır.
VII
ABSTRACT
Introduction: The staging of lung cancer provides important informations on prognosis and treatment planning. In the 8th TNM staging, different from the 7th TNM staging, a separate T is defined for each centimetre up to 5 cm (T1a-c ve T2a-b). The main changes in T part of 8th TNM staging are atelectasis independant of being partial or total that stages as T2, tumour invasion to the diaphragm as T4 and exclusion of tumour distance from main carina. In M staging, the number of involved extrathoracic organs and metastasis is added. The objectives of this study are to reveal whether the 8th TNM staging is superior to the 7th TNM staging in newly diagnosed lung cancer cases in defining the prognosis and to determine the additional criteria that may contribute to staging.
Materials and Method: The files of 769 patients diagnosed as lung cancer in the Medical Faculty Hospital of the Ege University between 2014-2016 were investigated retrospectively. The demographic data, the histopathological types of the lung cancer, staging with 7th TNM criteria,staging with 8th TNM criteria, the sides of the primary tumours, the dimensions of the involved lymph nodes, number of metastatic organs, the sizes of the metastasis, the PET/BT data of the primary mass, lymph nodes and metastatic foci, the Ki-67 percentages, the presence of mutation analysis, the dates of diagnosis, and the dates of death of the patients included in the study were recorded. The last mortality evaluation was made on 04.11.2017 and the survival analyses were based on the follow-up until this date.
Results: Of the 412 patients included in the study, 349 were male (85%) and 63 (15%) were female and the average age was determined as 63±10. The average age was calculated as 59±12.4 in females and as 64±9.3 in males. The younger diagnosis age in females was statistically significant (p<0.001). The survival rate in patients at the age of 65 or more was found higher (p<0,001). (p=0,002) The presence of atelectasis decreased survival when compared with patients without atelectasis. The survival rate was found shorter in patients with total atelectasis when compared to those with partial or no atelectasis. There was no survival difference in patients with paritial and no atelectasis (p=0,125). Although endobronchial spread decreased the survival
VIII
rate (p>0.001), it was observed that when the distance to the carina was <20 mm, this effect was more obvious, as assessed by bronchocopy (p=0.002). When the T stage of the patients were examined with respect to the 7th TNM and the 8th TNM, there was no significant difference between the survival rates between cT1b-cT2a in the 7th TNM and between cT1c-cT2a and cT3-cT4 in the 8th TNM. According to the 7th TNM staging, a difference was observed between cM1a-M1b in the clinical M staging (p<0.001), and there was a significant difference was observed between cM1a-cM1b and cM1b-cM1c in the 8th TNM staging (p=0.006, p=0.013). Bone in 92 patients and surrenal glands in 55 patients were found as most frequent sides of metastasis. The survival rate of patients with bone metastasis was found different shorter when compared to those with other sides metastasis. In pathological TNM staging, there was no significant difference in survival between consecutive stages in T and M.
In the 7th TNM and the 8th TNM stages, there was a significant difference between pM0 and pM1 (p<0.001). There was no difference between the other consecutive M stages. It was observed that survival was obviously worse in patients with primary tumour SUVmax values ≥10 (<0,001). The bone, liver, surrenal average, where metastasis was the most frequent, was examined with respect to SUVmax values. It was determined that the prognosis of the patients with involvements higher than the average was worse.
Conclusion: It was observed that the distance to the carina, atelectasis type and tumour size, excluded from the TNM affected survival. Atelectasis and the distance to the carina staged in the 7th TNM staging system and the size of the primary tumour stagedin the 8th TNM staging increased mortality foresight. In patients for whom the N stage is defined according to both staging, the effect of LN involvement locality on survival can be observed. It is observed that bone metastasis has an adverse effect on survival; however, this observation must be supported with further studies. It was observed that when SUVmax involvement is above the average in primary tumour, liver, bone and surrenal metastasis worsened the prognosis. It is maintained that PET/BT findings are added to TNM staging. It is planned that the follow-up of the
IX
patients included in the study to strengthen the results of the survival analyses. It is appropriate that the results are supported by new studies.
X
KISALTMALAR
ALK : Anaplastik lenfoma kinaz (anaplastic lymphoma kinase)
BT :Bilgisayarlı tomografi
CRAB :Kanser Araştırmaları ve Biyoistatistik (Cancer Research and Biostatistics) cTNM : Klinik TNM (clinic TNM)
EBUS : Endobronşiyal ultrasonografi
EDC :Elektronik veri toplama sistemi(Electronic Data Capture)
EGFR : Epidermal Büyüme Faktörü Reseptörü (Epidermal Growth Factor Receptor)
FDG : Floro 2 Deoksi D-glikoz
IASCL : Uluslararası Akciğer Kanseri Araştırma Çalışma Grubu
(International Association for the Study of Lung Cancer)
ISC :Uluslararası Evreleme Kurulu (The İnternational Staging Committee) İİAB : İnce iğne aspirasyon biyopisi
KHAK :Küçük hücreli akciğer karsinomu
KHDAK :Küçük hücre dışı akciğer karsinomu
KT : Kemoterapi
LN : Lenf nodu
MD-ATS :Mountain Dressler-American Thoracic Society
M : Metastaz
MR :Manyetik rezonans
N : Lenf nodu tutulumu
PET/BT :Pozitron emisyon tomografisi ve bilgisayarlı tomografi PI : Çoğalma belirteci (proliferasyon indeksi)
XI RT : Radyoterapi
SCC :Yassı hücreli karsinom(squamous cell carcinoma)
SUVmaks :Maksimumstandart tutulum değeri (standart uptake value) T : Tümörün bölgesel yaygınlığı
UICC : Uluslararası Kanserle Mücadele Birliği
(Union Internationale Contre le Cancer)
XII
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1 ... 16
TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1. 1973 Akciğer Kanseri TNM evrelemesi...8
Tablo 2. 1986 AJCC ve UICC Ortak Akciğer Kanseri TNM Evrelemesi ...9
Tablo 3. TNM’nin değişimi ( 1974-1997) ... 10
Tablo 4. LN Haritalarının Karşılaştırılması ... 11
Tablo 5. 6.TNM ve 7.TNM’deki Değişiklikler. ... Error! Bookmark not defined. Tablo 6. 7.TNM ve 8. TNM’deki Değişiklikler ... 17
Tablo 7. 8.TNM Evrelemesi T,N,M ... 18
Tablo 8. Hastaların genel özellikleri ... 24
Tablo 9. Klinik Veriler ... 25
Tablo 10. Atelektazi Tipleri ... 27
Tablo 11. 7.cTNM T Evresi ... 28
Tablo 12. 8.cTNM T Evresi ... 28
Tablo 13. LN Radyolojik Özellikleri ... 29
Tablo 14. 7. ve 8.cTNM N Evresi ... 30
Tablo 15. 7.TNM cM değişkeni ... 30
Tablo 16. 8.TNM cM değişkeni ... 31
Tablo 17. 7.TNM Metastaz odağı ... 31
Tablo 18. 8.TNM Metastaz odağı ... 32
Tablo 19. 7.cTNM Evrelemesi ... 32
Tablo 20. 8.cTNM Evrelemesi ... 33
Tablo 21. Cerrahi Veriler... 33
Tablo 22. 7.pTNM T Evresi ... 34 Tablo 23. 8.pTNM T Evresi ... 35 Tablo 24. 7. ve 8.pTNM N Evresi ... 35 Tablo 25. 7.pTNM M Evresi ... 36 Tablo 26. 8.pTNM M Evresi ... 36 Tablo 27. 7.pTNM Evreleri ... 37 Tablo 28. 8.pTNM Evreleri ... 37
Tablo 29. Primer tümör SUVmaks değerleri ... 38
Tablo 30. LN SUVmaks değerleri ... 38
Tablo 31. Organ SUVmaks değerleri ... 39
Tablo 32. Ki67 değerleri... 40
1
1.GİRİŞ:
Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre, dünyada yılda yaklaşık 56 milyon kişi farklı nedenlerle ölmektedir. Akciğer kanseri, yılda 1,7 milyon kişinin ölümüne yol açarak, dünyadaki en sık ölüm nedenleri arasında -dolaşım sistemi hastalıklarından sonra- ikinci sırada yer almaktadır (1). Türkiye İstatistik Kurumu’nun verilerine göre, ülkemizde, iyi ve kötü huylu tümörler, %19,7 sıklıkla -dolaşım sistemi hastalıklarından sonra- ikinci sıradaki en sık ölüm nedenini oluşturmaktadır. Ülkemizde 2016 yılında toplam 78.931 kişi köyü huylu tümörler nedeniyle yaşamını yitirmiş olup, solunum yolu tümörleri, %31 sıklıkla, en sık ölüm nedeni olan tümörler olarak saptanmıştır (2). En sık görülen kötü huylu tümörler, erkeklerde akciğer kanseri ve prostat kanseri, kadınlarda meme kanseri ve akciğer kanseridir (3).
Kanser hastalarında tedavi planı, temel olarak kanserin yaygınlığına göre belirlenmektedir. Bu nedenle, kanserleri yaygınlığına göre evrelemek, tedaviyi planlama ve prognozu öngörmede önem taşır. Primer tümörün boyutu (T), lenf nodu tutulumu (N) ve uzak metastaz varlığından (M) oluşan TNM evreleme sistemi, ilk kez 1946’da Denoix tarafından tanımlanmış, izleyen yıllarda, araştırmalar sonucunda eksik noktaları saptanmış ve değişikliklere uğramıştır. Son olarak, Uluslararası Akciğer Kanseri Araştırma Çalışma Grubu (IASCL) tarafından, Akciğer Kanseri Evreleme Projesi sonucunda, 7.TNM evrelemesine yapılan değişikliklerle 8.TNM evrelemesi tanımlanmış ve Ocak 2017’de kullanılmaya başlanmıştır (4). Evreleme sistemleri belirli amaçlar için kullanılmış, yıllar içinde bu amaçları daha iyi karşılayacak biçimde değiştirilmiştir; değişiklik gerektikçe düzenlemeler sürdürülmektedir.
Evreleme sistemlerinin kullanımındaki amaçlar;
İletişim için yaygın ve aynı olan bir dilin kullanımını sağlamak Homojen hasta gruplarını elde etmek
Benzer yaşam sürelerine sahip grupları tanımlamak Benzer biyolojik davranış gösteren grupları tanımlamak
Tedavi algoritimlerinin seçiminde tanımlanan gruplarına göre karar vermek olarak sayılabilir (5).
2
Yeni tanımlanan her TNM evrelemesi, denetlenmeye ve gelişmeye açıktır. Çünkü akciğer kanseri önde gelen bir ölüm nedenidir; evrelemenin doğru yapılması, tedavi planlaması açısından çok önemlidir.
Sekizinci TNM evrelemesinde, 7. TNM evrelemesinden farklı olarak, minimal invaziv adenokarsinom T evrelemesine T1a(mi) olarak eklenmiş, tümör boyutunun prognozdaki öneminin fark edilmesi üzerine, 5 cm’ye kadar her santimetre için ayrı T tanımlanmıştır (T1a-c ve T2a-b). Bu evrelemede akciğer atelektazisinin parsiyel ya da total oluşu ayırt edilmeksizin T2’de yer almış, diafragma invazyonu T4 olarak tanımlanmış, tümörün karinadan uzaklığıysa evrelemeden çıkarılmıştır. M evrelemesinde ise, tutulan ekstratorasik organ ve metastaz sayısı eklenmiştir (4). Çalışmanın amacı; kliniğimizde yeni tanı konulan akciğer kanseri olgularında, 8. TNM evrelemesinin, 7. TNM evrelemesine göre, prognozu belirlemede üstün olup olmadığının gösterilmesi, validasyonunun yapılması, evrelemeye katkı sağlayacak ek kriterlerin saptanmasıdır. Bu amaçla, hastaların radyolojik görüntülerinin incelenerek 8. TNM’de yer almayan lenf nodu boyutlarının tek tek ölçülmesi, metastaz yeri ve sayısının yanı sıra, boyutlarının da belirtilmesi, primer tümör, lenf nodları ve metastazların PET/BT’deki SUVmaks değerlerinin kaydedilmesi, literatürde yer alan başka prognostik kriterlerin de TNM evrelemesine eklenerek mortalite öngörüsünde üstünlük sağlanıp sağlanmayacağının değerlendirilmesi planlanmıştır.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1 Akciğer Kanseri Epidemiyolojisi:
Dünya Sağlık Örgütü’nün 2012 verilerine göre, her yıl 14,1 milyon yeni kanser tanısı konulmakta, kansere bağlı 8,2 milyon ölüm görülmektedir. Akciğer kanseri, yılda yaklaşık 1,82 milyon yeni hasta sayısıyla, en sık tanı konulan kanser olup, kansere bağlı ölüm nedeni olarak da yılda 1,6 milyon ölüm sayısıyla ilk sırada yer almaktadır (6).
Sağlık Bakanlığı 2014 yılı verilerine göre, ülkemizde kanser görülme hızı erkeklerde yüz binde 246,8, kadınlarda yüz binde 173,6’dır. Akciğer kanseri, yüz binde 52,5 yeni tanı alan hasta sıklığıyla, erkeklerde en sık görülen birinci, kadınlardaysa beşinci sıradaki kanserdir (7).
Akciğer kanserinde tanıda mortaliteyi etkileyen en önemli üç parametre; performans durumu, histopatolojik tip ve yaygınlıktır.
Performans Durumu:
Performans durumunu ölçmek için en sık kullanılan 2 skorlama sistemi: I-ECOG / WHO / Zubrod Performans Skoru
0 – Asemptomatik. Tam aktif, hastalık öncesi tüm aktivitelerini kısıtlama olmaksızın yürütür.
1 – Semptomatik, ama tamamen ayakta. Günlük tüm ev ve ofis işlerini yürütür. 2 – Semptomatik. Gününün %50’sinden azını yatakta geçirir.
3 – Semptomatik. Gününün %50’sinden çoğunu yatakta geçirir. 4 – Yatağa bağımlı. Hastaneye yatması gerekebilir.
4
II-Karnosky Performans Skalası
Karnosky Performans Skalası
1 %100 Normal, yakınması yok.
2 %90 Normal aktivitesi sürdürebilir, hastalığın birkaç bulgusu var. 3 %80 Bazı zorluklarla normal aktivitesini sürdürebilir.
4 %70 Kendine bakabilir, ancak normal aktivitesi ve işini yapamaz. 5 %60 Gereksinimlerini biraz yardımla yapabilir.
6 %50 Sıklıkla yardım ve tıbbi bakım gereksinimi olur. 7 %40 Özel bakım ve yardım gerekir.
8 %30 Hastane bakımı gerekir, ancak yaşamsal riski yoktur. 9 %20 Çok hasta, hastanede destek tedavi gereksinimi vardır. 10 %10 Ölmek üzere
11 %0 Ölüm
Histopatolojik Tip:
Temel olarak 3 grup altında tanımlanır:
1) Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK): (%16)
2) Küçük hücreli dışı akciğer karsinomları (KHDAK) (%79,2)
Yassı (skuamöz) hücreli akciğer karsinomu (SCC) (%37,5) Adenokarsinom (%43)
Büyük hücreli karsinom (%1,8)
KHDAK olup alt tiplendirilemeyen (%16) 3) Diğerleri (%4,2) (8)
Yaygınlık:
Akciğer kanserinin bölgesel yaygınlığının yanı sıra, lenf nodu ve uzak organ metastazı ile de belirlenen TNM evrelemesi, prognozu doğrudan etkilemektedir. Bu nedenle, TNM evrelemesi, prognozu daha iyi yansıtabilmesi adına, ilk tanımlanmasından bugüne, çalışmalarla sürekli test edilmiş, geliştirilmiş ve güncellenmiştir.
5
2.2 TNM Çalışmalarının Kuralları:
TNM sınıflandırmalarıyla ilgili çalışmalarda temel olarak belirli kurallar vardır: 1) Patolojik tanısı olmalı:
a. Kanserle karışan hastalıkların evrelemeye yansıtılması prognoz hakkında yanlış bilgi verecektir.
b. Hastaların belirli prognostik özellikleri yansıtan homojen gruplarının tanımlanabilmesi için kanser tipinin belirlenmesi gerekir.
c. Patolojik tanısı olmayan, ancak yüksek kuşku duyulan hastalar evrelendirilebilir, ancak çalışmalara katılmamalıdır.
d. Koriyokarsinomda βHCG gibi özgül belirteçlerle malignite tanısı alabilen hastalar istisna olup örneklenme istenmez.
2) 2 tip evreleme tanımlanmıştır:
a. Klinik (tedavi öncesi) evreleme (cTNM- TNM)
Fizik bakı, radyoloji, endoskopi ve cerrahi sırasındaki gözlemle edinilen, hastalığın yayılımına ilişkin bilgiler doğrultusunda yapılan evrelendirme.
b. Patolojik (tedavi sonrası) evreleme (pTNM)
i. Cerrahi ya da biyopsiyle saptanan hastalık yaygınlığına göre yapılan evreleme
ii. Bilinen yayılım sırasına göre yapılan lenf nodu örneklemeleri sonucunda, LN tutulumunun varlığı ve seviyesi saptanmakta, böylece N evresi belirlenmektedir. 3) TNM’ye göre kanserler evrelere ayrılır.
4) Kanserin evresine ilişkin kuşku olması durumunda bir düşük seviye doğru kabul edilmelidir.
6
2.3. TNM Evrelemesinin Gelişimi:
Kanserin bölgesel yayılımını tanımlayan TNM evrelemesi, ilk olarak 1946’da Pierre Denoix tarafından geliştirilmiş, 1953’te ön sırada meme ve larinks karsinomunda kullanımı önerilmiş, araştırmalar yapılarak bütün bölgelerin kanserleri için kullanıma girmesi önerilmiştir.
2.3.1. TNM tanımları:
T (Tümör):
Hastalığın bölgesel yaygınlığını belirtir.
Boyutu yanı sıra, invazyon olarak adlandırılan komşu dokulara yayılımıyla da tanımlanır.
N (Lenf Nodu):
Lenf nodu tutulumunu tanımlar.
Patolojik (pN) ve klinik (cN) olarak ayrı ayrı sınıflandırılır. M (Metastaz) :
Başka organ tutulumunu tanımlar.
Akciğer kanserinin farkındalığı yıllar içinde arttıkça, tedaviyi belirlemede histopatolojik tip ve yaygınlığa ilişkin bilgiler önem kazanmıştır. Bu iki özellik, tedavi planını değiştirerek ve bağımsız olarak da sağkalımı etkilemektedir. Bu nedenle, akciğer kanserinde de TNM evrelemesinin kullanılması gereksinimi doğmuştur. İlk olarak 1968’de Uluslararası Kanserle Mücadele Birliği (UICC) tarafından 23 bölge için TNM evrelemesini tanımlayan bir kitapçık yayınlanmış, bu kitapçıkta akciğer kanseri için TNM evrelemesinin ilk taslağı oluşturulmuştur (9). 1973’te Amerikan Kanser Birliği’nin (AJCC) Amerikan Akciğer Kanseri Görev Grubu tarafından, 2.000 akciğer kanserli hastayla yapılan çalışmada TNM evreleme sistemi akciğer kanseri için gözden geçirilerek güncellenmiştir (TNM 2). Özellikle yassı hücreli karsinom, adenokarsinom ve büyük hücreli karsinomlarda, kanserin evresiyle prognozun doğrudan ilişkili olduğu saptanmıştır. KHAK ise ilk evrelerden itibaren yaygın hastalık gibi davranması ve
7
tedavi planlarının ilk evrelerdeki küçük bir grup dışında kemoterapi içermesi nedeniyle TNM ile ilgili çalışmalara alınmamıştır. Spiro ve arkadaşlarının çalışmasında, TNM’de T, N ve M durumuna göre 3 evre tanımlanmış, Evre I ve Evre II ameliyat olabilecek hastaları kapsarken, Evre III ameliyat için uygun olamayan, kanserin yaygınlığı nedeniyle cerrahinin sağkalıma katkısı olmadığı hastalar olarak belirtilmiştir. Evrelemenin ilk tanımlandığı dönemde önde gelen gereksinim, cerrahi için uygun hasta gruplarının belirlenmesi olduğundan, evrelendirme başlıca cerrahi tedaviye uygunluk temelinde yapılmıştır. Çevre dokulara yayılım gösteren, karinaya uzaklığı 2 cm’den az olan, bir akciğeri kaplayan atelektazi ya da aynı taraf bronş çevresi ve aynı taraf hiler lenf bezi dışındaki lenf bezi tutulumu ve toraks dışında yayılım gösteren kanserler, Evre III ve ameliyata uygun olmayan hastalar olarak kabul edilmiştir (10).
2.3.2. 1973 Akciğer TNM Tanımları: T Tanımları:
T0: Primer tümör bulgusu yok.
Tx: Tümör varlığı bronkopulmoner salgılarda saptanmış, ancak radyolojik, bronkoskopik ya da herhangi bir biçimde tümör saptanamayan hastalar.
TIS: Hücre içine sınırlı karsinom (carcinoma in situ) T1: Tümörün büyük çapının ≤3 cm olması.
Bronkoskopide lober bronşlardan daha proksimalde yayılımın saptanmaması.
T2: Tümör çapının >3 cm olması. viseral plevraya yayılım
hiler bölgeye kadar uzanan atelektazi veya obstruktif pnömoni bronkoskopide lober bronşların proksimalinde, ancak karinaya 2 cm’den daha uzak tümörün görülmesi
8
atelektazi ya da obstruktif pnömoninin tüm akciğeri kaplayacak biçimde olmaması (parsiyel olması)
T3: Parietal plevra ya da göğüs duvarı, diafram, mediasten ve dokularına doğrudan yayılımın olması
bronkoskopi ile karinaya 2 cm’den daha yakın ana bronş tutulumunun saptanması
tüm akciğerin (total) atelektazisi ya da obstrüktif pnömoniden etkilenmesi
plevral sıvı varlığı N tanımları:
N0: Bölgesel lenf nodlarına metastazın saptanmaması
N1: Peribronşial ve/veya aynı taraf hiler lenf nodu tutulumu N2: Mediastinal lenf nodu tutulumu
M tanımları:
M0: Bilinen uzak metastazın olmaması
M1: Uzak metastaz varlığı (skalen LN, servikal LN, karşı taraf hiler LN, karşı akciğer, diğer organların tutulumu) (10).
Tanımlanan T, N ve M ye göre evreler belirlenmiştir. Tablo 1 Tablo 1. 1973 Akciğer Kanseri TNM evrelemesi
Evre I T1 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Evre II T2 N1 M0 Evre III T3 N0-2 M0-1 T0-3 N2 M0-1 T0-3 N0-2 M1
9
Akciğer kanseri için tanımlanan TNM evrelemesine 4. düzeltme, UICC ve AJCC’nin ortaklaşa kararıyla 1986’da “Uluslararası Akciğer Kanseri Evreleme Sistemi” adıyla 3.753 hastayla yapılan çalışma sonucunda gerçekleşti. Evre III A ve B olarak ikiye ayrıldı, uzak metastazı olan hastaları içeren Evre IV tanımlandı (Tablo 2) (11).
İlk tanımlandığı yıllarda cerrahiye uygun olan hastaların daha nesnel tanımlanmasını amaçlayan TNM evrelemesi, ilerleyen yıllarda kemoterapi (KT) ve radyoterapinin (RT) de kulllanımı ile birlikte amacı, aynı dilin kullanılarak kanserli hastaları benzer prognoz ve klinik seyire sahip gruplara ayırmak haline gelmiştir. 1986’da tanımlanan 4. TNM’de hastalar heterojen gruplar oluşturmaktaydı. Bu nedenle, 1996’da yine AJCC ve UICC tarafından onaylanan değişikliklere gidilmiştir. Yeni tanımlanan bu 5. TNM evrelemesinin üzerine 2002’de tek merkezden (MD Anderson Cancer Center, The University of Texas) 5.319 hastayla yapılan çalışma sonucunda, küçük değişikliklerle 6. TNM tanımlanmıştır. Bu evreleme sonucunda T4 tanımlamasına gidilerek malign plevral sıvı ya da perikardiyal sıvı varlığı, mediasten, kalp, büyük damar, trakea, özefagus, vertebra, karina yayılımı bu gruba katılmıştır. Aynı lob satelit tümör T4 grubuna katılmış, diğer satelitlerse M1 olarak kabul edilmiştir. Ayrıca evre I ve evre II, A ve B alt-gruplara ayrılmış ve evre IIIA’da yer alan T3N0M0 evre IIB’ye alınmıştır. Tablo 3 (12) (13).
Tablo 2.1986 AJCC ve UICC Ortak Akciğer Kanseri TNM Evrelemesi
Evre I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Evre II T1 N1 M0 T2 N1 M0 Evre III A T1-2 N2 M0 T3 N0-2 M0 Evre III B T4 N0-2 M0 T1-3 N3 M0 Evre IV T0-4 N0-3 M1
10
TNM evrelemesinin yenilenmesi yaklaşık 4-10 yıl aralıklarla olmuş, özet olarak 1. TNM 1966, 2.TNM 1974, 3.TNM 1978, 4. TNM 1987, 5. TNM 1997, 6.TNM 2002’de tanımlanmıştır. Altıncı TNM temel olarak akciğer dışı organlardan kaynaklanan tümörleri etkilemiş, akciğer için büyük bir değişiklik yapılmamıştır (12).
Uluslararası Akciğer Kanseri Çalışma Birliği’nin görevlendirdiği Uluslararası Evreleme Kurulu (ISC), 1996’da TNM evreleme sisteminin kısıtlılıklarını ortaya koymuştur. Kurula göre temel sorun, evrelemenin belirli bir bölgeden az sayıda hasta grubuyla oluşturulmuş olması olarak belirtilmiştir. Bu nedenle de T, N ve M evrelemelerindeki kriterlerin tek tek geçerlilikleri kısıtlı olarak belirtilmiş, diğer kısıtlılık olarak da evrelemenin büyük çoğunlukla cerrahi uygulanacak hastaları kapsamış olması olarak gösterilmiştir. Bu nedenle, TNM evresinin yeniden gözden geçirilmesine karar verilmiştir. 2001’de Kuzey Amerika, Avrupa, Asya ve Avustralya’yı içeren dört farklı coğrafi bölgedeki 12 ülkeden 23 merkezde toplam 100.869 hastanın
Tablo 3. TNM’nin değişimi (1974-1997)
2.TNM (1974) 3.TNM (1978) 4.TNM (1987) 5.TNM (1997) Primer yok TXN0M0 Primer yok TXN0M0 Primer yok TXN0M0 Primer yok TXN0M0 Evre 0 TisN0M0 Evre 0 TisN0M0 Evre I T1N0M0 Evre Ia T1N0M0 Evre I T1N0M0 Evre IA T1N0M0
T1N1M0 T2N0M0 T2N0M0 Staga 1B T2N0M0
T2N0M0 Evre Ib T1N1M0
Evre II T2N1M0 Evre II T2N1M0 Evre II T2N1M0 Evre IIA T1N1M0 T2N1M0 Evre IIB T2N1M0 T3N0M0 Evre III T3 N0-1 M Evre III T3 N0-1 M0 Evre
IIIA T1N2M0 Evre IIIA T1N2M0
T1-3 N2 M T1-3 N2 M0 T2N2M0 T2N2M0
T1-3 N0-2
M1 T3N0-2M0 T3 N1-2M0
Evre
IIIB T0-4N3M0 Evre IIIB T0-4N3M0
T4N0-3M0 T4N0-3M0
Evre IV T1-3N0-2M1 Evre IV
T1-4N0-3M1 Evre IV T1-4N0-3M1 Değişiklikler Evre I Evre Ia ve Ib
M1 Evre IV
T1N1N0 Evre II N3 ve T4 Evre IIIB
Evre I Evre IA ve IB Evre 2 Evre IIA ve IIB T3N0M0 Evre IIB
11
alındığı TNM çalışması başlatılmıştır (14). Çalışmaya hastaların %60’ı Japonya, %13’ü Kuzey Amerika, %2,6’sı Avustralya’dan alınmıştır. Olguların çoğunluğunun Japonya’dan alınmasının en büyük kısıtlılığı, Japonya’da, verilerin kaynaklandığı diğer ülkelerin kullandığı ve ATS’nin önerdiği Mountain-Dresler (MD-ATS) lenf nodu haritasından farklı olarak Naruke lenf nodu haritasının kullanılmasıdır (15).
Naruke sınıflaması, Japonların temel lenf nodu haritası olarak Japonya Akciğer Kanseri Derneği tarafından kabul görmüş olup, temel olarak cerrahi hastalarda yapılan çalışmalar sonucunda oluşturulmuştur. MD-ATS lenf nodu haritasıysa radyoloji verilerini kaynak almaktadır. İki harita arasındaki en önemli fark N1 ve N2 kategorilerindedir. Naruke sınıflanmasında subkarinal lenf nodu 10. lenf nodu istasyonu, yani N1 olarak kabul edilirken, MD-ATS’de 7. İstasyon, yani N2 olarak kabul edilir. Lenf nodu haritaları arasındaki bir diğer farklılık olarak, sağ ana bronş ve brakiosefalik arter arasındaki lenf nodları MD-ATS’ye göre 4R iken, Naruke haritasında bu lenf nodlarının üst kısmında kalanlar 2R, yalnızca pulmoner arter ve azigos venin üst kesiminde kalan lenf nodları 4R olarak adlandırılmaktadır. Ancak her iki harita sistemine göre de tanımlama N2 olduğundan, sonuçta büyük bir fark oluşmamaktadır (Tablo 4).
2011 yılında IASCL tarafından yürütülen çalışmadaki verilere geriye dönük olarak ulaşılamadığından ve daha büyük gruplarla çalışabilmek için, lenf nodları haritadaki yerlerine göre zonlara ayrılarak incelenmiştir. Buna göre;
İstasyon 1-4 : Üst zon
İstasyon 5 ve 6 : Aortopulmoner zon
İstasyon 7 : Subkarinal zon
Tablo 4. LN Haritalarının Karşılaştırılması
Naruke (Japon LN Haritası) MDS – ATS
İstasyon 1 İstasyon 1 ya da 2
İstasyon 2, 3, 4R, 4L İstasyon 4R ya da 4L
12
İstasyon 8 ve 9 : Alt zon İstasyon 10 ve 11 : Hiler zon İstasyon 12-14 : Çevresel zon
Yedinci TNM’ye öncülük eden çalışmanın, evrelemeye sayı yetersizliği nedeniyle yansıtılamayan bir diğer sonucuysa, tutulan lenf nodu sayısının prognozu etkilemesidir. Çalışmaya göre tek N1 (N1a), çoğul N1 (N1b), tek N2 (N2a) ve çoğul N2 (N2b) ayrı ayrı karşılaştırıldığında, gruplar arasında sağkalımda anlamlı farklılık vardır. Sonuç olarak, Tablo 5’te gösterilen değişikliklerle 2009’da 7. TNM evreleme sistemi yayınlanmıştır.
TNM evrelemesinin ortaya çıkışında yapılan çalışmada, hasta sayısının çok olmasına karşın, bütün verilerin geriye dönük olarak istenen nitelikte incelenememesinden dolayı, IASCL tarafından uluslararası yeni veri isteminde bulunulmuş, bunun sonucunda yeni sınıflamanın 2016’da oluşturulması planlanmış, böylece Ocak 2017’de 8. TNM evrelemesi kullanıma girmiştir (16).
2.4. Sekizinci TNM Evrelemesi (TNM8):
IASLC tarafından başlatılan Uluslararası Evreleme Projesi kapsamında 16 ülkeye ait 35 veri tabanından toplam 77.156 hastayla yapılan çalışma sonucunda 8. TNM evrelemesi oluşturulmuştur. 1999-2010 yılları arasında yeni tanı primer akciğer karsinomlu hastaları kapsayan çalışmaya, hastaların %49’u Avrupa, %44’ü Asya, %5’i Kuzey Amerika, %1,7’si Avustralya, %0,3’ü Güney Amerika’dan katılmıştır. Çalışmaya Türkiye’den 3.885 hasta alınmıştır(17). Çalışmanın sonucunda 8. TNM evrelemesi 2017’nin Ocak ayında kullanılmaya başlanmıştır.
2.4.1 T Evresi:
Çalışmaya alınan 70.967 KHAK tanılı hastadan, metastazı olmayan, tümör boyutu, tümör invazyon bilgileri ve diğer T bilgilerine ulaşılabilen 33.115 hasta T evrelemesi açısından incelenmiştir. Hastalardaki en sık histolojik tipler %64
13
adenokarsinom, %25 yassı hücreli karsinom (SCC) olarak saptanmıştır (16). Her T tanımlayıcısının etkisini kesin olarak ortaya koyabilmek için, T kategorisini belirleyen tek ve birden çok kriteri olan hastalar ayrı gruplar olarak incelenmiştir.
2.4.1.1.Tümör Boyutu:
Tümör boyutu 1’er cm aralıklara ayrılıp incelendiğinde, tümörün her 1 cm büyümesiyle mortalitede belirgin artış saptanmış; 3 cm’den küçük olmasına karşın T2a olan (ana bronş yayılımı olup karinaya mesafenin ≥2 cm olması, viseral plevra yayılımı, hiler bölgeye uzanan, ancak bütün akciğeri kapsamayan pnömoni ya da atelektazi varlığı) hastalarla benzer boyutta olan T1b (2-3 cm) hastalar karşılaştırıldığında T2a’nın daha yüksek mortaliteye sahip olduğu belirlenmiştir (p<0.001) (16).
2.4.1.2. Ana Bronşa Yayılım:
Klinik ve cerrahi evrelendirmede karinaya uzaklığı ≥2cm olan ana bronş yayılımı olduğu için T2 olarak tanımlanan hastaların sağ kalımı, diğer nedenler ile T2 olarak tanımlanan hastalar ile benzer bulunmuş. (16). Karina yayılımı olmayan, ancak karinaya <2 cm uzaklığı olan hastalar, diğer T3 kriterlerine sahip (>7 cm, göğüs duvarı, diyafragma, mediastinal plevra, parietal perikard tutulumu, frenik sinir tutulumu, bütün akciğeri kaplayan atelektazi ya da pnömoni, aynı lobda satelit tümör) hastalarla karşılaştırıldığında, diğer T3 kriterlerine sahip hastalara göre prognozun daha iyi olduğu, T2 olan hastalarla karşılaştırıldığındaysa benzer olduğu saptanmıştır. Bu nedenle, ana bronş yayılımının, karinaya olan mesafeye bakılmaksızın T2 olarak sınıflandırılması kararlaştırılmıştır (16).
2.4.1.3. Atelektazi ve Post Obstruktif Pnömoni:
Parsiyel atelektazi ya da pnömoni varlığıyla T2 olarak tanımlanan hastaların 5 yıllık sağkalımı, yalnızca tümör boyutuyla T2 olanlar ve diğer kriterlerle T2 olan hastalar ile karşılaştırıldığında (sırasıyla %72, %70, %70) benzer olarak bulunmuştur. Total atelektazi ya da pnömonisi olan hastalarsa, diğer T3 olan hastalarla karşılaştırıldığında daha iyi prognoza sahip olarak bulunmuştur (16). Bu nedenle,
14
atelektazi ya da postobstrüktif pnömoninin, total ya da parsiyel fark etmeksizin, T2 evresinde yer almasına karar verilmiştir.
2.4.1.4. Viseral Plevra Yayılımı:
Viseral plevra yayılımı T2 olarak sınıflandırılmaktadır. 2008’de yayımlanan öneriler doğrultusunda plevra yayılımı 4 ayrı gruba ayrılarak incelenir (18):
1. PL0: Subplevral yayılım ya da
Plevral dokunun elastik katmanının altına kadar olan yüzeyel plevra yayılımı
2. PL1: Elastik katmanı geçen plevra yayılım 3. PL2: Viseral plevra yüzeyine kadar yayılım 4. PL3: Parietal plevra yayılımı
Yayılım düzeyi arttıkça prognozun kötüleştiğinin saptanmasına karşın, plevra tutulumu temelde cerrahi evrelemede kesin olarak tanımlanabilmektedir. Klinik evrelemede yakın temas, çekintiler temel alınarak yorum yapılmakta, ancak bu yorumun doğruluğu kuşku uyandırmaktadır. Bu nedenle, çalışmalarda viseral plevra yayılımı olan hastaların sağkalımı bir üst evreyle benzer olarak bulunmasına karşın, tanıda zorluk nedeniyle, 8. TNM’de eski yeri olan T2’nin korunması kararı alınmış, ilerleyen TNM güncellemelerinde konunun yeniden ele alınmasına karar verilmiştir (16).
2.4.1.5. Diyafragma Yayılımı:
Diyafragma yayılımı olan hastalar, diğer T3 kriterlerini karşılayan hastalarla karşılaştırıldığında, cerrahi ve klinik sınıflamada sağkalımlarının daha kötü olduğu (p=0,004), patolojik evrelemede pT4’ten bile daha kötü prognoza sahip olduğu (p=0,02) saptanmıştır. Bu nedenle, bu yayılımın evreleme sistemindeki yeri T3’ten T4’e yükseltilmiştir (16).
15
Mediastenle ilişkili tümörlerde mediasten yayılımının olduğu varsayımına gidilse bile, klinik olarak saptanmasının oldukça zor olması ve nesnel olmaması, kesin olarak mediastinal plevra yayılımı saptanan hastalardaysa, tümör dokusunun mediastinal plevrayı geçip mediastinal dokulara ulaştığının gözlenmesi nedeniyle, prognozunun T4 tümörlere yakın olarak saptandığı düşünülmektedir. Bu nedenle mediastinal plevra tutulumu 8. TNM evrelemesinde kriterler arasından çıkarılmıştır (16).
2.4.2 N Evresi:
Akciğer kanseri, TNM evrelemelerinde, tutulan lenf nodu sayısından bağımsız olarak, tutulan bölgeye göre N0, N1, N2, N3 olarak sınıflanmıştır. Bu sınıflandırma, yüksek prognostik değeri nedeniyle 6. TNM evrelemesinden bu yana değiştirilmemiştir (15).
Radyolojik olarak, patolojik LN varlığı klinik evrelemede tutulum için yeterli olsa da, cerrahi evrelemede LN metastazının histopatolojik tanısı gerekmektedir. Bu nedenle cerrahi uygulanan olgularda çoğunlukla yaygınlığın daha iyi yapılabilmesi, evreleme yapılabilmesi için eş zamanlı LN diseksiyonu yapılmaktadır. Cerrahi uygulanamayan hastalarda ise cerrahi evreleme için video yardımlı akciğer ameliyatı (VATS), mediastinoskopi, endobronşial ultasonografi (EBUS), ince iğne aspire biyopsisi (İİAB) ile lenf nodu örneklemeleri yapılmaktadır.
IASCL’nin 8. evreleme için topladığı veri tabanında toplamda 70.976 KHDAK tanılı hastadan %54,8’inin (38.910) cN evrelemesi için, %44,3’ünün (31.426) pN için gerekli olan lenf nodu tutulumu bilgisine ulaşılabilmiştir. Verilerin %59,1’i (23.012) Japonya’dan olup Naruke lenf nodu haritasıyla N tanımlanmıştır. Geriye kalan verilerin hepsi MDS-ATS ile tanımlanmıştır. MDS-ATS, IASLC tarafından Akciğer Kanseri Evreleme Projesi tarafından 2009’da tanımlanmasına karşın tam olarak kullanılmamaktadır. Önceki çalışmalarda olduğu gibi, iki lenf nodu haritasının farklılıkları bilinmekle birlikte, geriye dönük farklılıklara ilişkin yorum yapılamamaktadır. Çalışmada, tutulan lenf nodlarının sayısı belirtilmekle birlikte, temel olarak tutulan lenf nodu sayısına ulaşılamamaktadır.
16
Klinik evrelemede bakıldığından 5 yıllık sağkalım cNO’da %60, cN1’de %37, cN2’de %23, cN3’de %9 olarak bulunmuştur (her ardışık cN için p< 0,0001).
Cerrahi evrelemede de benzer biçimde 5 yıllık sağkalım pN0’da %75, pN1’de %49, pN2’de %36, pN3’de %20 olarak bulunmuştur (her ardışık pN için p< 0,0001). Lenf nodu haritalarının farklı olması nedeniyle, coğrafi bölgeler kendi içinde incelendiğinde yine ardışık gruplar arasındaki fark anlamlı olarak saptanmıştır. Ancak Avrupa ve Asya verileri karşılaştırıldığında pN0 ve pN1’de sağkalım Asya verilerinde %25 fazla olarak bulunmuştur.
N evresinin dışında tutulan lenf nodu istasyonunun sayısı açısından alt gruplara ayrılarak incelenmiştir. Şekil 1
pN1a ile pN1b arasında sağkalımda belirgin farklılık yokken, pN2a ve pN2b arasında anlamlı farklılık izlenmiş, pN2a1 ile pN1b arasında anlamlı sağkalım farkı izlenmemiştir.
Veri yetersizliği nedeniyle 8. TNM evrelemesinde N evrelemesinin 7. TNM ile aynı kalmasına, ancak ilerleyen çalışmalarda skip metastaz ve tutulan lenf nodu ve istasyonu sayısının da incelenmesine karar verilmiştir (19).
17
2.4.3. M Evresi:
7. TNM’den bu yana kullanıma giren pozitron emisyon tomografisi (PET), küçük plevra ve akciğer lezyonlarının tanı ve tedavisine yönelik endoskopik girişimsel ve cerrahi yöntemlerin evrelemede yer almaya başlaması, M evresinde de bir güncellenme gereksinimi doğurmuştur. Radyoterapi tekniklerindeki yenilikler ve mutasyon analizleriyle birlikte belirli bir grup hastada tedavi planları oldukça değişmiştir.
IASLC veritabanında 1999-2010 yılları arasında tanı alan hastaların dışında, Kanser Araştırma ve Biyoistatistik (CRAB) elektronik veri toplama (EDC) sistemine 2010 ile 2012 yılları arasında işlenen hastalar da M çalışmasına katılmıştır. Sonuç olarak, EDC’den toplanan 1.059, Türk Toraks Derneği’nden gelen 1.296, İngiltere’den gelen 56 hastayla toplam 2.411 hasta M sınıflaması için çalışmaya alınmıştır.
M1a kriterlerinden olan plevral, perikardiyal sıvı, karşı akciğer nodülü, plevral perikardiyal nodül kendi aralarında ya da çoklu M1a biçiminde karşılaştırıldığında prognostik fark olmadığı görülmüştür. Metastazın olduğu organın prognostik değerinin olmadığı görülmekle birlikte, adrenal metastazda prognozun daha kötü olduğu düşünülmektedir. Ancak yeterli sayıda veri olmadığı için kriterler arasına alınmamıştır. Metastaz sayısının da metastatik organ sayısından daha prognostik olduğu düşünülmektedir. TNM ile ilgili sonraki çalışmalarda PET/BT’de FDG tutulumunun olup olmadığı, metastazların yeri, sayısı ve boyutunun da çalışmalara katılması önerilmektedir. Tek organda tek metastazın (M1b) prognozunun, birçok organ ya da tek organda çoklu metastazdan (M1c) daha iyi olmasının gösterilmesi üzerine M1’in evrelemesi güncellenmiştir (20).
8. TNM’deki değişiklikler Tablo 6’da özetlenmiştir (4).
Tablo 5. 7. TNM ve 8. TNM’deki Değişiklikler
T Kriteri 7. TNM 8. TNM ≤1 cm T1a T1a 1-2 cm T1a T1b 2-3 cm T1b T1c 3-4 cm T2a T2a 4-5 cm T2a T2b
18
5-7 cm T2b T3
>7 cm T3 T4
Karinaya <2 cm bronş yayılımı T3 T2
Total Atelektazi/ obstrüktif pnömoni T3 T2
Diyafragma yayılımı T3 T4
Mediastinal plevra yayılımı T3 Evrelemede yok
N Kriterleri
Değişiklik yok M Kriterleri
Toraks içi metastaz M1a M1a
Tekli toraks dışı metastaz M1b M1b
Çoklu toraks dışı metastaz M1b M1c
Değişiklikler sonucunda oluşan TNM tanımları tablo 7’de gösterilmiştir.
Tablo 68.TNM Evrelemesi T, N, M T Evrelemesi
Tx Solunum yolu örneklerinden tanı konulan ancak radyolojik olarak saptanamayan tümörler
T0 Primer tümör yok
Tis Karsinoma in situ T1 T1mi T1a T1b T1c ≤3cm Mikroinvaziv adenokarsinom ≤1cm 1 < T1b ≤2cm 2< T1c ≤ 3cm T2 T2a T2b 3< T2 ≤ 5cm ya da
- Karina yayılımı olmadan ana bronş yayılımı - Viseral plevra yayılımı
- Hiler bölgeye uzanan atelektazi/ obstruktif pnömoni 3 < T2a ≤ 4cm
4 < T2b ≤ 5cm T3 5< T3 ≤ 7cm ya da
- Göğüs duvarı, frenik sinir, pariyetal perikard yayılımı, aynı lob satelit tümör
T4 7cm < T4 ya da
- Diyafragma, mediasten, kalp, büyük damar, trakea, rekküren laringeal sinir, özefagus, vertebra, karina yayılımı, aynı akciğer farklı lobda tümör
N Evrelemesi
19
No LN tutulumu yok
N1 Aynı taraf peribronşiyal, hiler, intrapulmoner lenf nodları N2 Aynı taraf mediastinal, subkarinal LN tutulumu
N3 Karşı taraf mediastinal, hiler, skalen, supraklaviküler LN tutulumu M Evrelemesi M0 Metastaz yok M1 M1a M1b M1c Metastaz var
Karşı akciğerde tümör, plevral /perikardiyal nodül, malign plevral / perikardiyal sıvı
Toraks dışına tek metastaz
Toraks dışına birden çok metastaz
Değişen T, N, M’ye göre evreler Tablo 8’de özetlenmiştir (4).
2.5. Pozitron Emisyon Tomografisi (PET/BT):
PET/BT’de pozitron yayan radyoaktif bileşikler kullanılmaktadır. En sık kullanılanı ise 2-deoksi-2-flor işaretli işaretli deoksiglukozdur (FDG). PET/BT’de lezyon
Tablo 7. 8. TNM’de Evreler.
Evre T N M IA1 T1mi T1a N0 N0 M0 M0 IA2 T1b N0 M0 IA3 T1c N0 M0 IB T2a N0 M0 IIA T2b N0 M0 IIB T1a-2b T3 N1 N0 M0 M0 IIIA T1a-2b T3 T4 N2 N1 N0-1 M0 M0 M0 IIIB T1a-2b T3-4 N3 N2 M0 M0 IIIC T3-4 N3 M0 IVA T1-4 T1-4 N0-3 N0-3 M1a M1b IVB T1-4 N0-3 M1c
20
görünümünün yanı sıra FDG tutulumuna göre de değerlendirilmektedir. PET/BT’nin bir diğer avantajı tüm vücudun görüntülenebilmesidir. PET/BT’de hücre içi radyoaktivite ölçülür. Ölçüm hastanın ölçülerine ve verilen FDG miktarına göre değişiklilk sağlamaktadır. Bunu standardize etmek için maksimum standart tutulum değeri (SUVmaks) hesaplanmaktadır. Her organın glikoz tutulumunun fark etmesi, kişiden kişiye glikoz metabolizmasındaki farklılıklar PET/BT yorumlamasında kısıtlılığa yol açmaktadır. Çalışmalarda genel olarak akciğer primer kitlesi için SUVmaks ≥ 2,5 olması tutulumun olması anlamına gelirken lenf nodları için anlamlı tutulum SUVmaks ≥ 2,5-4 arasında değişmektedir (21).
2.6. Ki-67 Çoğalma Belirteci:
Ki-67 hücre bölünme döngüsü sırasında bekleme evresi (G0) hariç her evreden salınan bir nükleoproteindir. Hücrenin çoğalma potansiyelini gösterir bu nedenle proliferasyon indeksi (PI) de denir. Ki-67 yüzdesi arttıkça tümörün daha agresif olduğu düşünülür. PI’nin düşük ya da yüksek oluşunu belirleyecek bir değere olmamakla birlikte farklı çalışmalarda farklı sınır değerler ile çalışılmıştır Bazı kaynaklarda <10, 10-30, >%30 sınır değerlerleri tanımlanırken (22), %100, 50-100, <50 değerleri le yapılan çalışmalar da mevcuttur (23).
2.7. Mutasyon analizleri:
2000li yıllarda kanser hücresinin çoğalma yolaklarının aydınlatılması ile birlikte bu yolaklarda görev alan mutasyonlar tanımlanmıştır. Bu mutasyonlara yönelik uygulanan tedavi yöntemleri ise hedefe yönelik tedaviler olarak tanımlanmaktadır. Hedefe yönelik tedavilerin etki edebilmesi için tümör hücresinde hedeflenen mutasyonun saptanması gerekmektedir. KHDAKlerde en sık görülen mutasyonlar Epidermal Büyüme Faktörü Reseptörü (EGFR) ve Anaplastik lenfoma kinaz (ALK)’nın tedavi planlanması açısından özelikle metastatik hastalarda araştırılması önem taşımaktadır. Mutasyonun varlığı tedavi planlanını değiştireceğinden sağkalımı TNM’den bağımsız olarak etkilemektedir (24).
21
2.8. Validasyon (Geçerli Kılma):
Validasyon, bir yöntemin ya da ölçüm işleminin, deneysel çalışmalarla elde edilen nesnel kanıtlarla doğrulanmasıdır (ISO/ IEC 17025). Bir başka deyişle, validasyon, kullanılan yöntemin doğru ve kesin biçimde, sürekli olarak bekleneni gerçekleştirdiğinin kanıtlanması için yapılması gereken işlemleri kapsar. Geçerliği kanıtlanmış yöntemle çalışıldığında, yapılan işlemin kesin, doğru, özgül, tutarlı, geçerli ve güvenilir olduğu güvence altına alınmış olur.
Yapılış biçimine göre iç ve dış validasyon olarak iki tip validasyon bulunur: 1) İç validasyon, çalışmanın yapıldığı hasta grubunun kendi içinde alt
gruplara ayrılarak ortaya konulan sistemin test edilmesi 2) Dış validasyon; sistemin başka hasta gruplarıyla test edilmesi
TNM evrelemesinde de, iç validasyon, alt grupların prognostik değerinin tutarlı olup olmadığını değerlendirmek açısından önemlidir.
TNM evrelemelerinin en kritik noktası tüm dünyada kullanılabilir olmasıdır. Bu nedenle coğrafi bölgeler için iç validasyon yapılmaktadır. T ve N evresi için coğrafi bölgelere göre iç validasyon yapılabilmiş olmakla birlikte, ayrıntılı verinin eksik olması nedeniyle, bu değerlendirme M evresi için yapılamamıştır. Bir TNM evrelemesinin bir sonraki güncellemeye kadar etkin olması gerektiğinden, tanı aldığı yıllar açısından da iç validasyon yapılmış, T ve N evrelemeleri için 1990- 1999 ve 1999- 2010 olmak üzere iki ayrı yıl aralığına ayrılarak yeniden incelenmiş ve sonuçlar tutarlı olarak sonuçlanmıştır. Benzer biçimde, histopatolojik tiplere göre ayrıldığında, KHAK-KHDAK ve KHDAK alt tipleri kendi aralarında değerlendirildiğinde sonuçların tutarlı olduğu saptanmıştır (25).
3. ÇALIŞMANIN AMACI:
Akciğer kanserinin tanı anındaki yaygınlığı, tedavi planını belirlemede ve sağ kalım öngörüsünde en önemli yol gösterici bulgulardan biridir. Diğer organ kanserleri gibi akciğer kanserinde de yaygınlığın nesnel olarak tanımlanması ve buna göre
22
yaklaşım önemlidir. Bu amaçla tanımlanan TNM evrelemelerinin 8.si 2017 Ocak ayından itibaren kullanılmaya başlanmıştır. Uluslararası çalışmalar ile çoğu Uzak Doğu hasta grupları ile yapılan çalışmaların ülkemizdeki hasta grupları için ne kadar geçerli olduğu tartışılmaktadır. Çalışmamızın amacı 8. TNM evrelemesinin validasyonunu yapmak, yeni tanımlanan T ve M değişkenlerinin 7. TNM evrelemesine göre sağkalımı öngörmedeki katkısını değerlendirmek ve her iki evrelemede de yer almayan, çalışmalarda öneri düzeyinde adı geçen kriterleri dahil ederek bu öngörüyü arttırmaktır.
4. GEREÇ VE YÖNTEM: 4.1 Hasta Grubu:
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde 2014-2016 yılları arasında akciğer kanseri tanısı alan 769 hastanın geriye dönük olarak dosyaları incelendi.
4.2 Çalışmaya Alınma Kriterleri: 1. 18 yaşından büyük olması
2. Yeni tanı almış olması
3. Histopatolojik olarak akciğer kanseri tanısı konulması 4.3 Çalışmadan Dışlanma – Çıkarılma Kriterleri:
1. Nüks akciğer kanseri tanısı olan hastalar 2. Eş zamanlı (senkron) tümörü olan hastalar
3. Primer ve metastaz ayrımına gidilemeyen hastalar 4. Histopatolojisi net olmayan hastalar
5. Radyolojik görüntülerine ulaşılamayan hastalar
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma Etik Kurulun’dan (17-11.2/3) onay alındı. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Laboratuvarı verilerinden yapılan
23
taramada listede birden çok yer alan 172 kayıt çıkartıldığında kalan 597 hastanın dosyası incelendi, bu hastaların klinik özellikleri hastane sistemimizden geriye dönük olarak kaydedildi. BT ya da PET/BT’si hastane sistemimizde olan hastaların radyolojik görüntüleri incelendi. Radyolojik incelemeleri dış merkezde olan hastaların görüntüleri dış merkezden elde edildi. Ulaşılamayan hastaların raporları üzerinden değerlendirildi. Sonuçta 127 hasta radyolojik verisine ulaşılamadığından; 30 tanesi primer-metastaz ayrımı yapılamadığından; 18 tanesi senkron tümör varlığından; 10 tanesi ise nüks akciğer kanseri olarak değerlendirildiğinden çalışmaya alınmadı. Dışlanan hastalar sonucunda kalan 412 hastanın dosyaları incelenerek kaydedildi.
Çalışmaya alınan hastaların demografik verileri, akciğer kanserinin histopatolojik tipleri, 7. TNM kriterleri, 8. TNM kriterleri, primer kitlenin yeri, tutulan lenf nodlarının boyutu, metastaz olan organ sayısı, metastaz boyutu, primer kitlenin lenf nodlarının ve metastatik odakların PET/BT verileri, tanı aldıkları tarihler ve ölüm tarihleri kaydedildi. En son mortalite değerlendirmesi 04.11.2017 tarihinde yapıldı ve sağkalım analizleri bu tarihe kadar olan izlem üzerinden yapıldı.
5. İSTATİSTİK:
Olgu rapor formlarındaki veriler SPSS 20‘ye kaydedildikten sonra istatistik incelemeleri yapıldı. Hastaların demografik, klinik ve cerrahi verilerinin yanında 7.TNM ve 8.TNM ‘ye gore evrelerinin Kaplan-Meier ile sağ kalım analizi yapıldı. Pair-wise İkili karşılaştırmalar için kullanıldı. Gruplar arasındaki uyum Kappa uyum analizi ile yapıldı. Tüm çalışmada anlamlı p değeri <0.05 kabul edildi.
6. BULGULAR:
Çalışmaya alınan 412 hastanın 349’u (%85) erkek, 63’ü (%15) kadın, tanı aldıklarında ortalama yaş ise 63±10 olarak saptandı. Cinsiyete göre değerlendirildiğinde; kadınların ortalama yaşı 59±12,4, erkeklerin 64±9,3 olarak saptandı. Kadınların tanı yaşının daha genç oluşu istatistik olarak da anlamlı bulundu
24
(p<0,001). ≤65 yaş olan hastaların sağkalımlarının daha yüksek olduğu görüldü. (p<0,001). Tablo8
Tanı; 386 hastada bronkoskopi, TTİİAB, TBİİAB gibi cerrahi dışı yöntemlerle, 26 hastada cerrahi yöntemlerle konmuş olup, tanı sonrası 129 hastaya tamamlayıcı cerrahi uygulandığı gözlenmiştir.
369 hastanın PET/BT’sine, 221 hastanın sadece BT’sine ulaşılabildi. PET/BT’lerin 160’ı (%43), BT’lerin ise 120’si (%54) hastanemizde çekilmiş olup lenf nodlarının boyutu gibi raporda belirtilmeyen kriterler, radyolojik görüntüler tekrar değerlendirilerek kaydedildi. Beyin metastazı açısından 38 hastanın tanı anında beyin MR’ının çekildiği gözlendi.
Hastalar tümörün yerleşim yerine göre de değerlendirildi. Tablo 8
Tablo 7. Hastaların genel özellikleri
n (%) Tanıdan itibaren sağkalım (ay) p Cinsiyet Kadın Erkek 63 (15) 349 (85) 29.4 21,4 <0,001 Yaş ≤65 >65 212 (51,5) 200 (48,5) 26,8 17,9 <0,001
Primer tümör yerleşim yeri
Sağ akciğer
Sağ ana bronş Sağ üst lob Sağ orta lob Sağ alt lob
228 (55) 40 (10) 108 (26) 20 (5) 60 (15) 9,1 24,7 21,5 29 Sol akciğer
Sol ana bronş Sol üst lob Sol alt lob
170 (42) 32 (8) 77 (19) 61 (15) 10,5 22,6 22,5
25 Trakea 1 (0) - Karina 3 (0) - Üst lob 185 (48) 25,2 Alt lob 122 (32) 25,8 Santral 76 (20) 9,6 KHDAK Adenokarsinom Yassı Hücreli Karsinom KHAK Diğer 45 (10,9) 124 (30) 120 (29,1) 104 (25,2) 19 (4,6) 15,9 27,4 25,4 10,2
Primer tümör yerine göre hastaların sağkalımları incelendiğinde; santral tümörlerin üst lob ve alt lob tümörlerine göre daha kötü prognoza sahip olduğu saptandı. (p<0,05)
Histopatolojik tipe göre sağkalım değerlendirildiğinde; KHDAK-alt tiplendirilemeyen akciğer karsinomun KHAK ile sağkalımı, yassı hücreli karsinom ile adenokarsinomun sağkalımı benzer bulunurken adenokarsinom ve yassı hücreli karsinomun sağkalımı diğer tiplere göre daha iyi bulundu.
Hastaların klinik ve cerrahi verileri ayrı ayrı değerlendirildi. 6.1. Klinik Evreleme Verileri:
Çalışmamızda radyolojik bulgulardan oluşan klinik evrleme verileri incelendi. Tablo 9.
Tablo 8. Klinik Veriler
Radyolojik Bulgu n (%)
Tanıdan itibaren yaşam süresi
(ay)
26 Atelektazi Var Total Parsiyel Yok 76 (19) 26 (6) 50(12) 332 (81) 15 9 18 25 <0,001 Obstrüktif pnömoni Var Total Parsiyel Yok 56 (14) 1 (0) 55 (13) 353 (86) 11 25 <0,001
Aynı lob satelit tümör Var Yok 102 (25) 303 (75) 19 24 0,115 Karşı akciğer tümör Var Yok 116 (29) 291 (71) 20 23 0,859 Damar yayılımı Var Yok 58 (14) 347 (86) 24 12 <0,001 Tümör bronş yayılımı Var Yok 85 (21) 322 (79) 11 26 <0,001
Bronkoskopi ile ölçülen karinaya mesafe <20mm ≥20mm 25 121 6,5 15 0,002 Göğüs duvarı yayılımı Var Yok 13 (3) 394 (97) 12 21 0,008
Mediastinal yağ doku yayılımı Var Yok 45 (11) 357 (89) 11 25 <0,001
Mediasten plevral yayılımı Var Yok 21 (5) 380 (95) 12 24 0,007 Plevra yayılımı Var Yok 46 (28) 118 (72) 34 35 0,433
27
Atelektazinin varlığının, atelektazisi olmayan hastalara göre sağkalımı azalttığı görülürken (p=0,002) total ya da parsiyel oluşuna göre incelendiğinde total atelektazisi olanların sağkalımının belirgin azaldığı, parsiyel olanların sağkalımının ise atelektazisi olmayan hastalar ile benzer olduğu görüldü. (p=0,125) Tablo 10
Obstrüktif pnömoni varlığının da benzer şekilde sağkalımı azalttığı saptandı, ancak total ve parsiyel tiplerine göre inceleme total tipin çok az olması nedeniyle yapılamadı. (p>0,05)
Radyolojik olarak aynı lobda saptanan satelit tümör ve karşı akciğerde tümör varlığının da sağkalımı etkilemediği görüldü. (p=0,115 / p=0,859)
Damar yayılımı olan hastaların sağkalımı anlamlı olarak yayılım olmayan hastalara göre daha kötü olarak izlendi. (p<0,05)
Trakea yayılımının sadece 5 hastada, diyafragma yayılımının 3 hastada, rekürren laringeal sinir tutulumunun 5 hastada görüldüğü ve klinik olarak frenik sinir tutulumuna rastlanmadığı için sağkalım açısından etkileri değerlendirilemedi.
Endobronşiyal yayılımın sağkalımı azaltıcı (p>0,001) etkisi olmakla birlikte bu etkinin bronkoskopi ile değerlendirilen karinaya uzaklığın <20mm olması dikkate alındığında daha belirgin olduğu görüldü. (p=0,002)
Göğüs duvarı yayılımının da sağkalımı anlamlı derece azalttığı gözlendi. (p=0,008)
Tablo 9. Atelektazi Tipleri
Değişkenler n %
Tanı tarihinden itibaren yaşam süresi
(ay) p değeri (Genel) (ikili karşılaştırmalar) p değeri (Pairwise) Atelektazi tipi Yok 332 81,4 24,5 <0,001 Yok-Total <0,001 total 26 6,4 9,8 Yok-Parsiyel 0,195 Parsiyel 50 12,3 18,2 Total-Parsiyel 0,007
28
Mediastinal yağ doku ve plevral yayılımın varlığının sağkalımı azalttığı (p<0,001, p=0,007) gözlenirken, vertebra, özofagus, perikard, kalp tutulumları, hasta sayısının azlığı nedeniyle değerlendirilmedi. (n=6, n=4, n=8, n=5)
Plevra metastazının varlığının sağkalımı etkilemediği, visseral ve pariyetal plevra yayılımı varlığına göre ayrı olarak değerlendirildiğinde ise; visseral plevra yayılımında durumun değişmediği gözlendi. Parietal plevra yayılımı olan hasta sayısı 2 olduğu için değerlendirilmedi.
6.1.1. Klinik TNM Evrelemesi:
6.1.1.1. cT Evresi:
Klinik verilerden elde edilen bilgiler doğrultusunda hastalar 7. ve 8. TNM’ye göre evrelendirildi.
Boyut ve bölgesel yayılıma göre tanımlanan T evrelemesi tablo 11 ve 12’deki gibidir. Tablo 10. 7.cTNM T Evresi 7. TNM 7. TNM T Değişkeni n % Tanıdan itibaren yaşam süresi (ay)
İkili Karşılaştırmalar p cT1a 41 10,1 36,0 cT1a-cT1b 0,283 cT1b 39 9,6 32,6 cT1b-cT2a 0,025 cT2a 53 13,1 24,8 cT2a-cT2b 0,031 cT2b 24 5,9 16,9 cT2b-cT3 0,516 cT3 77 19,0 20,3 cT3-cT4 0,176 cT4 172 42,4 16,3 Tablo 11. 8.cTNM T Evresi 8. TNM 8. TNM T Değişkeni n % Tanıdan itibaren yaşam süresi (ay)
İkili
29 cT1a 8 2,0 32,1 cT1a-cT1b 0,308 cT1b 33 8,1 36,8 cT1b-cT1c 0,195 cT1c 39 9,6 32,6 cT1c-cT2a 0,002 cT2a 47 11,6 21,2 cT2a-cT2b 0,825 cT2b 17 4,2 18,8 cT2b-cT3 0,773 cT3 67 16,5 24,5 cT3-cT4 0,004 cT4 194 47,9 15,9
Hastaların T evresi 7. TNM ve 8. TNM’ye göre incelendiğinde 7.TNM’de cT1b-cT2a arası ve 8. TNM’de cT1c-cT1b-cT2a ve cT3-cT4 arası dışında sağkalımda anlamlı fark izlenmedi.
6.1.1.2. cN Evresi:
Çalışmaya dahil edilen 412 hastadan 282 (%70) tanesinde radyolojik olarak lenf nodu tutulumu saptandı. Hastaların tutulan lenf nodlarının istasyonu ve boyutu kaydedildi. Tablo 13
Tablo 12. LN Radyolojik Özellikleri
Radyolojik Bulgu n (%) Tanıdan itibaren
yaşam süresi (ay) p
LN tutulumu Var Yok 282 (69,5) 124 (30,5) 18,5 29,9 <0,001 Skip metastaz Var Yok 98 (24,5) 302 (75,5) 19,9 24 0,434 1)İntrapulmoner 2)Aynı mediasten 3)Orta hat 4)Karşı mediasten 5) Supraklaviküler 13 (4,8) 30 (11) 99 (36,3) 46 (16,8) 86 (31,1) 26,9 18,5 19,1 19 13,1 >0,005
30
LN tutulumunun varlığı sağkalımı belirgin derecede azaltırken skip metastazın varlığının sağkalıma etki etmediği görüldü. LN tutulumuna göre tablo 13’teki gibi 5 gruba ayrılıp değerlendirildiğinde gruplar arası sağkalımda anlamlı fark izlenmedi.
Lenf nodu tutulumuna göre hastaların N evreleri tanımlandı. Tablo 14
Tablo 13 7. ve 8.cTNM N Evresi
7. cTNM ve 8. cTNM 7. TNM
N Değişkeni n %
Tanıdan itibaren yaşam süresi (ay)
İkili Karşılaştırmalar p cN0 122 30,3 21,9 cN0-cN1 0,544 cN1 18 4,5 19,2 cN1-cN2 0,805 cN2 118 29,4 21,6 cN2-cN3 0,626 cN3 144 35,8 21,6
Ardışık N evrelerinin sağkalımında istatistiksel olarak fark izlenmedi. 6.1.1.3. cM Evresi:
Çalışmamıza alınan hastaların toraks içi ve toraks dışı uzak metastazları, metastazın olduğu organ, metastaz sayısı, en büyük boyutu, SUVmaks değeri bilgileri ile kaydedildi. Hastaların 7. TNM ve 8. TNM’ye göre klinik M evreleri tanımlandı. Tablo 15 ve 16 Tablo 14 7. TNM c M değişkeni 7. TNM 7. TNM M Değişkeni n % Tanıdan itibaren yaşam süresi (ay)
İkili
Karşılaştırmalar p
cM0 136 33 29,1 cM0-cM1a 0,053
cM1a 76 18 23,4 cM1a-cM1b <0,001
