6. BULGULAR:
6.2. Cerrahi Evreleme Verileri:
Tablo 20. Cerrahi Veriler
Patoloji Verileri n (%) Tanıdan itibaren yaşam
süresi (ay) p Bronş yayılımı Var Yok 5 (3) 157 (97) Lenfovasküler yayılım Var Yok 22 (14,1) 140 (86,9) 30 34,7 0,675
34 Plevra Yayılımı Var Yok 46 (28) 117 (72) 34,1 34,1 0,438
Viseral Plevra Yayılımı Var Yok 19 (13,5) 122 (86,5) 37,5 35 0,493
Patolojik örneklemesinde parietal plevra yayılımı olduğu belirtilen 2, kosta yayılımı olan 2, interkostal kas yayılımı olan 3, karinaya olan mesafesi belirtilen 4, skip metastazı olan 3 hasta olması üzerine bu veriler çalışmamızda sağkalıma etkisi açısından değerlendirilmedi.
6.2.1 Cerrahi TNM Evrelemesi:
Cerrahi olarak tanı alan 162 hasta 7. TNM ve 8. TNM T evresine göre evrelendirildi.
6.2.1.1. pT Evresi:
7. TNM ve 8. TNM’ye göre T evresi tanımlandı. Tablo 22 ve tablo 23
Tablo 21. 7. pTNM T Evresi
7. TNM 7. TNM
T Değişkeni n %
Tanıdan itibaren yaşam süresi (ay)
İkili Karşılaştırmalar p pT1a 64 39,5 36,4 pT1a-pT1b 0,319 pT1b 23 14,2 34,9 pT1b-pT2a 0,843 pT2a 42 25,9 35,2 pT2a-pT2b 0,742 pT2b 5 3,1 26,7 pT2b-pT3 0,415 pT3 3 1,9 19,1 pT3-pT4 0,099 pT4 25 15,4 29,2
35 Tablo 22. 8. pTNM T Evresi 8. TNM 8. TNM T Değişkeni n % Tanıdan itibaren yaşam süresi (ay) İkili Karşılaştırmalar p pT1a 16 9,8 36,7 pT1a-T1b 0,907 pT1b 47 29 36,1 pT1b-pT1c 0,422 pT1c 22 13,5 34,7 pT1c-pT2a 0,361 pT2a 33 20,3 37,2 pT2a-pT2b 0,062 pT2b 11 6,7 29,5 pT2b-pT3 0,772 pT3 5 3 26,7 pT3-pT4 0,967 pT4 28 17,2 27,3
Hastalar 7. ve 8. TNM’ye göre cerrahi olarak evrelendirildiğinde 7. TNM, 8.TNM de ise ardışık evreler arası pT’de sağkalımda farklılık saptanmadı.
6.2.1.2. pN Evresi:
Çalışmamıza alaının 412 hastanın 162’sine cerrahi işlem uygulanmış ve bunların da 127’sine cerrahi sırasında lenf bezi diseksiyonu uygulanmıştır. Lenf nodu diseksiyonlarının 96 tanesi rastgele, 31 tanesi ise sistematik olarak uygulanmıştır. 9 hastanın LN incelemesi ise sadece LN’ye yönelik invaziv işlemle; 1 tanesine vats, 1 tanesine supraklavikuler LN diseksiyonu, 1 tanesine kör LN diseksiyonu ile 10 tanesine ise EBUS uygulandı. Tablo 24
Tablo 23. 7. ve 8.pTNM N Evresi
7. TNM ve 8. TNM 7. TNM
N Değişkeni n %
Tanıdan itibaren yaşam süresi (ay)
İkili
Karşılaştırmalar p
36
pN1 9 6,6 34,2 pN1-pN2 -
pN2 7 5,1 - pN2-pN3 -
pN3 0 0 -
Patolojik lenf nodu evrelemesinde ardışık gruplar arasında sağkalımda farklılık izlenmedi. Hastalar arasında karşı taraf mediastinal/hiler, supraklaviküler LN tutulumu olan hasta olmaması nedeniyle N3 evresinde hastaya rastlanmamaktadır. pN2 hastalardan da ölen olmadığı için incelemeye alınamamıştır.
6.2.1.3. pM Evresi:
Çalışmaya dahil edilen hastaların 164 tanesinde metastatik odak radyolojik olarak metastaz kabul edildiğinden metastaza yönelik tanısal işlem yapılmadığı saptandı. Bu hastalar çıkarıldığından 248 hasta pM evresine göre evrelendirildi. Tablo 25 ve tablo 26 Tablo 24. 7. pTNM M Evresi 7. TNM 7. TNM M Değişkeni n % Tanıdan itibaren yaşam süresi (ay)
İkili Karşılaştırmalar p pM0 224 90,3 30,1 pM0-pM1a <0,001 pM1a 15 6,0 5 pM1a-pM1b 0,095 pM1b 9 3,6 10,6 Tablo 25. 8. pTNM M Evresi 8. TNM 8. TNM M Değişkeni n % Tanıdan itibaren yaşam süresi (ay)
İkili
Karşılaştırmalar p
pM0 224 90,3 30,1 pM0-pM1a <0,001
37
7.TNM ve 8.TNM evrelemerinde pM0 ile pM1 arasında anlamlı farklılık izlendi. (p<0.001) Diğer ardışık M’ler arası farklılık izlenmedi.
6.2.1.4. pTNM: Tablo 26. 7.pTNM Evreleri 7. pTNM 7. pTNM Evre Değişkeni n % Tanıdan itibaren yaşam süresi (ay)
İkili
Karşılaştırmalar p
Evre IA 43 38,4 21,4 Evre IA-IB 0,493
Evre IB 20 17,9 23,8 Evre IB-IIA 0,005
Evre IIA 9 8,0 5,0 Evre IIA-IIB 0,365
Evre IIB 2 1,8 10,1 Evre IIB-IIIA 0,629
Evre IIIA 12 10,7 21,5 Evre IIIA-IIIB 0,307
Evre IIIB 2 1,8 6,1 Evre IIIB-IV 0,763
Evre IV 24 21,4 15,4 Tablo 27 8.pTNM Evreleri 8. pTNM 8.p TNM Evre Değişkeni n % Tanıdan itibaren
yaşam süresi (ay)
İkili Karşılaştırmalar
p
Evre IA1 6 5,4 Evre IA1-IA2 0,655
Evre IA2 23 20,7 39,4 Evre IA2-IA3 0,166
Evre IA3 13 11,7 37,1 Evre IA3-IB 0,567
Evre IB 12 10,8 39,3 Evre IB-IIA 0,030
Evre IIA 8 7,2 28,8 Evre IIA-IIB 0,509
Evre IIB 9 8,1 33,9 Evre IIB-IIIA 0,881
Evre IIIA 14 12,6 23,4 Evre IIIA-IIIB 0,496
Evre IIIB 2 1,8 Evre IIIB-IVA 0,066
Evre IVA 24 21,6 7 Evre IVA-IVB -
Evre IVB 6 5,4
pM1b 8 3,2 10,6 pM1b-pM1c -
38
pTNM’ye göre değerlendirildiğinde 7pTNM’de Evre IB-IIA arası ve 8pTNM’de IB-IIA’da istatistiksel olarak fark görülmekle birlikte hasta sayılarının az olması nedeniyle anlamlı kabul edilmedi.
6.3. Sağkalımda Ek Kriterler: 6.3.1. PET/BT:
8. TNM klinik evrelemesine hastaların SUVmaks değerleri eklenerek sağkalım açısından tekrar değerlendirildi. Çalışmamızda primer tümörün ortalama SUVmaks değerlerinin 10±7 saptanması üzerine tümör SUVmaks değeri ≥10 ve <10 olan hastalar sağkalımları açısından değerlendirildi. Tablo29
Tablo 28. Primer tümör SUVmaks değerleri
Primer tümör n Tanıdan itibaren
yaşam süresi (ay)
P SUVmaks ≥ 10 SUVmaks<10 198 158 20,5 27,1 <0,001
Primer tümör SUVmaks değerleri ≥10 olan hastaların sağkalımlarının belirgin olarak daha kötü olduğu görüldü (<0,001).
LN tutulumu olan hastalar FDG tutulumlarına göre değerlendirildi. LN tutululumlarından 1 tanesinin SUVmaks değeri >4 ise o hastanın N evresinin sonuna (+) eklendi. Tablo 30
Tablo 29. LN SUVmaks değerleri
LN SUVmaks Değerleri
8. TNM
N evresi n %
Tanıdan itibaren yaşam süresi (ay)
İkili Karşılaştırmalar p cN0 122 37,3 29,9 cN1 (-) (+) 4 15 1,2 4,6 21,8 19,4 cN1(-) ve cN1(+) -
39
Hastaların LN tutulumu SUVmaks değer yüksekliği de eklenerek incelendiğinde SUVmaks değerinin >4 olmasının sağkalıma etkisi olmadığı gözlendi.
En sık metastazın olduğu 3 organ SUVmaks değerlerine göre değerlendirildi. Karaciğer, kemik ve surrenal metastazlarının ortalama SUVmaks değerleri; 8, 10, 10 olarak saptandı. Hastalar ortalamanın üstünde ya da altında SUVmaks değerleri olmalarına göre incelendi. Tablo 31
Tablo 30. Organ SUVmaks değerleri
Yer n Tanıdan itibaren yaşam
süresi (ay) p Karaciğer SUVmaks ≥ 8 SUVmaks < 8 22 21 7 20,5 0,003 Kemik SUVmaks ≥ 10 SUVmaks < 10 26 46 5,8 12,6 0,017 Surrenal SUVmaks ≥ 10 SUVmaks < 10 14 28 5,8 12,5 0,028
SUVmaks değerlerinin eklenmesi ile yapılan incelemede SUVmaks değeri yüksek olan hastaların prognozunun daha kötü olduğu 3 dokuda da saptandı.
cN2 (-) (+) 26 71 8 21,7 21,6 15,4 cN2(-) ve cN2(+) 0,133 cN3 (-) (+) 32 57 9,8 17,4 19,0 11,8 cN3(-) ve cN3(+) 0,104
40
6.3.2. Ki67:
Çalışmamızda Ki67 değeri olan 30 hasta incelendiğinde ortalama değeri 23 olarak saptandı. Ki67 değeri ≥25 ve <25 olan hastalar ayrı ayrı değerlendirildi. Tablo32
Tablo 31. Ki67 değerleri
Ki67 n Tanıdan itibaren
yaşam süresi (ay)
p ≥ 25 < 25 12 18 35 39 0.749 6.3.3. Mutasyon analizi:
Çalışmamızda mutasyon analizi 77 hastaya yapılmış olup bunlardan 8 tanesi EGFR, 2 tanesi ise ALK pozitif olarak bulundu. Yeterli hasta sayısına ulaşılamadığı için sağkalım analizi yapılamadı.
6. TARTIŞMA
Akciğer kanserinin sık bir ölüm nedeni olması ve evrelemenin tedavi planında gerekli olması nedeniyle, akciğer kanserinde TNM evreleme sistemleri önemli yere sahiptir. 2017 Ocak ayında kullanıma giren 8. TNM evrelemesi ile birlikte akciğer kanserinde artık 7. TNM evrelemesi kullanılmamaktadır. IASCL tarafından başlatılan Uluslararası Evreleme Projesi kapsamıında 77.156 hastanın verileri 7.TNM’ye göre incelenmiş ve değişiklikler ile sağkalımı daha iyi öngördüğü düşünülen 8. TNM evrelemesi oluşturulmuştur (25).
8. TNM’nin içi validasyonu yapılmış olup dış validasyonu zaman içerisinde farklı hasta grupları ve çalışmalarla yapılmakta ve eski evreleme sistemlerinde olduğu gibi yeni evreleme sisteminin de gelişmesine zemin hazırlamaktadır (26). Çalışmamızın asıl amacı 8. TNM evrelemesinin dış validasyonunu yapmaktır ve bu konuda ülkemizde yapılmış ilk çalışma olması literatür açısından önem taşımaktadır.
41
Çalışmamızdaki hastalarımızın %85’i erkek olup literatüre göre erkek hasta oranı biraz daha fazla saptandı. Alınan hastaların yaş ortalaması ise literatür ile uyumlu olarak bulundu (63 ± 10) (27), (28). Kadın hastaların yaş ortalamaları daha küçük olmakla birlikte sağkalımları daha iyi olarak saptandı. Bir çok çalışmada yaştan bağımsız olarak kadınlarda akciğer kanserinin prognozunun daha iyi olduğu saptandığı için hasta profilimiz bu açıdan literatür ile uyumlu olarak değerlendirildi (29), (30).
Çalışmamızda “TNM çalışmaları kuralları” uygulanmış olup tüm hastalar primer kitlelerinden histopatolojik olarak malignite tanısı almıştır (4).En sık görülen 3 histopatolojik tip sırasıyla adenokarsinom, yassı hücreli karsinom, KHAK olup ülkemiz verilerine göre çalışmamızda KHAK sayısının (%25-16) biraz fazla olup yassı hücreli karsinom (%29-37,5) ve adenokarsinom (%30-43) sayısı ise daha azdır [9]. TNM ile ilgili çalışmaların bir kısmında KHAK karsinomu olan hastalar çalışma dışı bırakılmış çalışmamız gibi bir kısım çalışmada ise birlikte değerlendirilmiştir (31).
Akciğer kanserileri çoğunlukla üst loblarda en sık da sağda görülür. Çalışmamızda da -bununla uyumlu olarak- primer akciğer tümörü en sık sağ üstte görülmüş olup bunu sol üst ve alt loblar izlemiştir. Thomas P ve arkadaşlarının 515 KHDAK tanılı hastada yaptığı bir çalışmada akciğer kanserlerinin yerleşim yeri prognostik değer taşımazken bir başka çalışmada sağ ile sol yerleşim farkı, Tomita ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada da üst ve alt loblar arasında prognostik farka rastlanmamıştır (32) Handa Y. Ve arkadaşlarının yaptığı bir başka çalışmada ise 134 KHDAK tanılı hasta primer tümörlerinin yerleşim yerlerine göre alt ve üst lob tümörleri olarak 2 gruba ayrılmış ve üst lob tümörlerinin daha kötü prognoza sahip oldukları saptanmış. Yerin bağımsız bir risk faktörü olduğu sonucu ile birlikte üst lob tümörlerin daha sık patolojik LN metastazı yaptığı bulunmuş (33). Çalışmamızda santral tümörlerin alt ve üst lob tümörlerine göre prognozlarının daha kötü olduğu saptandı ancak alt ve üst lob tümörleri arasında prognostik fark izlenmedi. Bu konuda yapılan çalışmalar çoğunlukla sınırlı hastalık olarak değerlendirilen Evre1 hasta grubunu kapsarken küratif cerrahinin uygun olduğu bu hasta grubunda tümör yerinin fark etmemesi açıklanabilmektedir. Çalışmamızda tüm evrelerden hastalar olduğu için tümör yerinin prognostik anlamı olmaması önemli bir sonuçtur. Prognozun yanı
42
sıra LN yayılımı değerlendirildiğinde üst lob ve alt lob tümörlerinin LN tutulumu açısından anlamlı fark izlenmemiştir (%68-%60 p>0,05).
6.1. Klinik Evreleme:
8.TNM’de en büyük değişiklik T evresinde olmuştur. Tümör boyutunun önemi vurgulanmış; 5cm’ye kadar her santimetre boyut değişikliğinin sağkalıma etkisi nedeniyle farklı T evreleri olarak tanımlanmıştır (16). Çalışmamızdaki hastalar 7.TNM’ye göre T evrelemesine alındığında cT1b-cT2a arasında ve cT2a-cT2b arasında anlamlı fark izlenirken 8. TNM’de cT1c-cT2a arasında fark izlenmiş ancak cT2a- cT2b arasında ise fark izlenmemiştir. İki evreleme arasındaki bu fark daha detaylı incelendiğinde karinaya mesafe, obstruktif pnömoni/atelektazinin tipi ve tümör boyutundan kaynaklandığı gözlenmektedir. Tek tek bakıldığında karinaya olan mesafenin evrelemeden çıkartıldığı oysa çalışmamızda ise karinaya 20mm’den daha yakın olan tümörlerin prognozunun daha uzak olanlara göre daha iyi olduğu saptanmıştır (p=0,002). Benzer şekilde yeni evrelemede atelektazi tipinden bağımsız olarak T2’ye dahil edilirken çalışmamızda total atelektazinin prognozu parsiyelden daha kötü olarak bulunmuştur (p=0,007). Bu sonuçlar nedeniyle yeni evrelemede atelektazi ve karinaya < 20mm mesafenin T2’ye alınması hasta grubumuzda mortalite öngörüsünü azaltmaktadır. Yeni evrelemeye göre evrelendirildiğinde çalışmamızda cT3-cT4 arasında sağkalımda belirgin fark izlenmiş olup istatistiksel olarak da anlamlı (p=0,004) olarak bulundu. Bu farklılık incelendiğinde 7. evrelemede cT3 olarak sınıflandırılan 77 hastanın 22sinin >70mm olması nedeniyle yeni evrelemede cT4 olarak sınıflandırıldığı görülmüştür. Bu da >70mm tümör boyutunun varlığının cT3 kriterlerinden daha kötü prognoza sahip olduğu ve çalışmamızda da cT4’de dahil edilmesinin prognostik öngörüyü arttırdığını göstermiştir. Sonuç olarak hastalarımızda atelektazi ve karinaya mesafenin 7. TNM evreleme sistemindeki gibi primer tümör boyutlarının ise 8. TNM evrelemesindeki gibi olması daha iyi prognoz öngörüsü sağlamaktadır.
Tanıda ve tedavi yanıtında PET/BT’nin kullanımının yaygınlığına rağmen hastaların primer kitle, LN ya da metastaz SUVmaks değerleri TNM evrelemesine dahil olmamıştır. Çalışmamızda tüm hastaların primer tümör SUVmaks değerleri
43
kaydedilmiştir. 13 çalışma ile toplam 1474 hasta ile yapılan bir metaanalizde 11 çalışmanın sonucunda SUVmaks yüksekliği kötü prognoz ile ilişkili, 2 çalışmada ise SUVmaks değeri ve prognoz arasında ilişkili saptanmamış. Metaanalizdeki en büyük kısıtlılık çalışmaların farklı SUVmaks değerlerini sınır olarak kabul etmeleridir. Çalışmaların çoğu kendi merkezlerindeki ortalama SUVmaks değerlerinden yola çıkmakta ve yöntemsel farklılıklar göz önüne alındığında sınır SUVmaks değeri her merkezin kendisinin belirlemesi önerilmektedir (34). Erdem V. ve arkadaşlarının 101 KHDAK tanılı hasta üzerinde yapılan bir çalışmada SUVmaks ortalaması üzerinde tutulumu olan hastalar ile ortalama altında kalan hastalar değerlendirilmiş ancak gruplar arasında sağkalım farkı izlenmemiş (35). Biz de çalışmamızda primer tümör ortalama SUVmaks değeri 10+7 bulduk ve hastaları primer tümör ≥10 ve <10 olmak üzere iki gruba ayırarak değerlendirdik. Primer tümör SUVmaks değerleri ≥10 olan hastaların sağ kalımlarının belirgin olarak daha kötü olduğu görüldü (<0,001). Sünnetçioğlu ve arkadaşlarının yaptığı çalışma gibi bazı çalışmalarda primer tümör SUVmaks değerinin prognostik olmasının nedeninin tümör boyutu ile korele olması sonucuna varılmıştır (36). Çalışmamızda ise primer tümör boyutu ile SUVmaks değeri arasında korelasyon saptanmadığından (p=0,413; r=0,168) primer tümör SUVmaks değeri tümör boyutundan bağımsız bir prognostik veri olarak değerlendirildi.
Yeni evreleme sistemi ile N evrelemesinde değişiklik yapılmadı. Çalışmamızdaki hastalar LN varlığına göre evrelendirildiğinde LN tutulumu mortaliteyi belirgin olarak arttırırken N evrelemesine göre sınıflandırıldığında N evrelemesinin ardışık evreleri açısından prognostik fark izlenmedi. Hastalar tutulan LN’nin tutuluş yerlerine göre; intrapulmoner, hiler, orta hat, karşı mediasten, supra olmak üzere 5 gruba ayrılarak tekrar değerlendirildi. Tanımlanan gruplar ardışık olarak karşılaştırıldığında anlamlı fark izlenmedi. Hastaların ardışık evreler arasında sağkalım farkının olmaması N1 evresindeki hasta sayımızın az olması nedeniyle istatistiksel değerlendirmenin yanıltıcı olabileceğinden ya da izlem süremizin az olmasından kaynaklandığı düşünüldü.
Primer tümör SUVmaks değeri gibi LN SUVmaks değeri de TNM evrelemelerinde
yer almamaktadır. LN için anlamlı SUVmaks tutulumu için genel kabul edilen bir sınır
44
yaptığı çalışmada malign LN için anlamlı SUVmaks değeri 2,5 olarak saptanmış (37). 372
LN diseksiyonu yapılan hastada yapılan bir çalışmada ise anlamlı SUVmaks değeri 2,9
olarak saptanmış. (38). 86 akciğer kanseri tanılı hastanın dahil edildiği bir başka çalışmada ise SUVmaks değeri <2,5 olan hiçbir hastada LN’da metastaz saptanmamış
(39). Bunların yanı sıra SUVmaks değerinin 5,3 olması ile doğruluğun %92’ye çıktığını
savunan çalışmalar (40) olduğu gibi SUVmaks değerinin ≥ 4 olmasının anlamlı kabul
edilmesi gerektiği ve 2,5-4 arasındaki SUVmaks değerlerinde lenf nodunun ek
özelliklerine dikkat edilmesini öneren çalışmalar bulunmaktadır (21). Çalışmamızda LN tutulumu olan hastaların tutulan LN SUVmaks değerleri kaydedildi. SUV değeri ≥ 4
olan hastalar (+) olarak kabul edilerek her N evresi (+) ve (-) olarak iki gruba ayrıldı. Her N evresinin (+) ve (-) grupları sağkalım açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı fark izlenmedi. SUVmaks değerleri 2 olarak alındığında grupların sayı olarak homojen olmaması üzerine analiz sadece SUVmaks 4 üzerinden yapıldı. Çalışmamızda SUVmaks değerinin primer tümördeki prognostik etkisinin LN üzerinde olmadığı görüldü.
7. TNM evrelemesine ek olarak ekstratorasik metastaz sayısı yeni evreleme sistemine M1c olarak eklendi. Hastalarımız hem 7. hem de 8. evrelemeye göre evrelendirildiğinde 7. evrelemede M1a ve M1b arasında izlenen farkın yeni evrelemede M1b ve M1c arasında da izlenmesi ektratorasik metastaz sayısının önemini göstermektedir. TNM M evresinin oluşumuna katkı sağlayan 2.411 hastanın alındığı IASCL’nin çalışmasında veriler toplanırken metastaz yerleri ve sayısının belirtilmemiş olması bu konuda ek yorum yapılmasına engel olmaktadır (20). Çalışmamızda ise tek tek tüm hastaların metastazlarının yeri ve sayısı kaydedilmiş olması metastazların prognostik değerini gözlemlemek açısından önem taşımaktadır. IASCL kanser evrelme projesinde surrenal metastazın varlığının prognozu diğer ekstratorasik metastazlara göre daha kötüleştirdiği öngörüsüne varılmış ancak veri yetersizliği nedeniyle kesin yorum yapılamamıştır (20). Çalışmamızda kemik, karaciğer ve surrenal metastazı olan hastalar tek tek diğer ekstratorasik metastazı olan hastalar ile kıyaslandığında karaciğer ve surrenal metastazın diğer ekstratorasik metastazlara göre sağkalıma etkisinin benzer olduğu görülürken kemik metastazın varlığının prognozu belirgin azalttığı saptandı (p<0,001). Bu kıyaslama 8. TNM’ye göre
45
M1b ve M1c için tekrarlandığında karaciğer ve surrenal için sonuç değişmezken, kemik metastazın prognozu sadece tekli metastazlarda değiştirdiği görüldü (p=0,002) T ve M tanımlamalarındaki değişiklikler ile birlikte 8. TNM evrelemesinde Evre tanımlamalarında da değişikliklere gidildi. Çalışmamıza alınan hastalar klinik evrelemede hem 7 hem de 8.TNM’ye göre evrelendirildiğinde 7. TNM’de IIIA-IIIB evreleri arasında sağkalımda anlamlı fark izlenirken 8. TNM’de fark sadece evre IVA- IVB arasında izlendi. 7.TNM’de evre IIIA-IIIB arasındaki farklılığın 8.TNM’de olmamasının nedenlerine bakıldığında farkın T3N3M0 ve T4N0M0’ın 7.TNM’de evre IIIB’de yer alınrken 8. TNM’de evre IIIC’de yer almasından kaynaklandığı saptandı. Değişikliklere tek tek bakıldığında gruplar arası en çok kayma nedeni tümör boyutu, atelektazi ya da karina uzaklığı ile ilgili tanımlama yeniliklerinden değil de N3 olup T3 ya da T4 olan hastaların evrelerinin değişmesinden kaynaklandığı görüldü. Çalışmamızda Evre IIIB’nin T3 N0 M0 ve T4 N0 M0’ı kapsayacak şekilde 7.TNM’deki gibi tanımlanmasının prognostik açıdan daha doğru olduğu sonucuna varıldı.
Yeni TNM evrelemesindeki bir diğer yenilik, M tanımlarına ekstratorasik çoklu metastazın M1c olarak eklenmesiyle M1c’nin tek başına Evre IVB yer almasıdır (20). Hastalarımızda Evre IVA-IVB arasında sağkalım öngörüsünde anlamlı fark olması bu yeni evrelemenin hastalarımız açısından yerinde bir değişiklik olduğunu göstermektedir.
6.2. Cerrahi Evreleme:
Çalışmamıza alınan hastaların 162 tanesine (%39) cerrahi işlem uygulanmış cerrahi evreleme açısından değerlendirilmiştir. Bronş yayılımı, lenfovasküler yayılım, plevra yayılımı açısından hastalar değerlendirildiğinde sağkalım açısından fark izlenmedi.
Hastalar T evresine göre sınıflandırıldığında 7.TNM’ye göre hastaların %73,9’nun (87), 8.TNM’ye göre ise %52’sinin pT1’de yer aldığı görülmektedir. Çalışmamızda ardışık T evrelerinin sağkalımları arasında fark izlenmedi. Hastaların klinik evrelemedeki boyutsal sağkalım farklılığının burada olmaması primer tümöre
46
yönelik yapılan cerrahide tam rezeksiyon yapıldığından tümör boyutunun öneminin azaldığı sonucuna varıldı. Çalışmamızda cerrahi sonrası rezidü doku olup olmadığına yönelik veri olmadığından bu açıdan değerlendirilemedi.
162 cerrahi uygulanan hastanın 127’sine cerrahi sırasında lenf bezi diseksiyonu uygulanmıştır. Lenf nodu diseksiyonlarının 96 tanesi rastgele, 31 tanesi ise sistematik olarak uygulanmıştır. 9 hastaya ise sadece LN’na yönelik invaziv işlem; 1 tanesine vats, 1 tanesine supraklavikuler LN diseksiyonu, 1 tanesine kör LN diseksiyonu ile 10 tanesine ise EBUS uygulandı. Hastaların 120 tanesinde (%95) LN tutulumu olmaması nedeniyle N evrelerinin sağ kalıma etkilerini kıyaslamaya yönelik inceleme yapılamadı.
Radyolojik olarak metastaz ile uyumlu tutulumu olan hastaların klinik olarak çoğunda metastaz odağından patolojik örnekleme yapılmamaktadır. Çalışmamızda bu nedenlerle 164 hastanın patolojik M evresi bilgisine ulaşılamadı. Patolojik M evrelemesi olan 248 hasta M evrelemeleri açısından değerlendirildiğinde hastaların çoğunun her iki TNM evrelemesinde de M0 evresinde yer aldığı görüldü. M0 ile M1 evrelesi arasında sağkalımda belirgin farklılık izlendi. M0 ile M1 arasıdaki bu farkın klinik evrelemede olmaması hastaların klinik evrelemelerindeki metastaz kabul edilen radyolojik tutulumunun bir çoğunun aslında metastaz olmadığını düşündürdü.
Cerrahi olan hastaların erken evre akciğer kanseri olmaları nedeniyle gruplar arasında homojenlik sağlanamadı. İleri evrelerdeki hastaların az olması nedeniyle de istatistiksel olarak anlamlı bulunan sağkalım farklılıkları klinik olarak anlamlı bulunmadı.
Çalışmamızda TNM evrelemesinde yer almayan PET/BT bulgularının yanısıra