SÜPERNUMERER Døù øLE FÜZYONA UöRAMIù
MAKSøLLER SANTRAL DøùøN ENDODONTøK TEDAVøSø:
OLGU SUNUMU
Endodontic Management of Supernumerary Tooth Fused with Maxillary Central Incisor : A Case Report
Derya ÖZEN* Evrim Meriç ALTUN*
Meltam Dartar ÖZTAN**
* Dt. Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Endodonti Anabilim DalÕ ** Prof.Dr. Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi Endodonti Anabilim DalÕ
Abstract
Fusion is a developmental anomaly of the dental hard tissue and is defined as the union of adjacent teeth or the union of a normal and su-pernumerary tooth at some stage in their deve-lopment. Fusion is rare occurrence and its deffi-nitive diagnosis is of prime importance for suc-cessful root canal treatment. This case report discusses the endodontic management of maxil-lary central incisor fused with supernumerary tooth which had periapical lesion beyond the apex of the supernumerary tooth. Surgical and nonsurgical endodontic treatment was performed on the supernumerary tooth which had peripical lesion since maxillary left central incisor was in-tact. After 1 year follow up, no clinical symptoms were present and the maxillary left central inci-sor remained vital. Recall radiographs and CBCT showed satisfactory healing of periapical pathosis. Proper diagnosis, treatment planning for endodontic management and healing peria-pical pathosis of fused teeth by using CBCT can ensure predictable and successful results.
Key words: Fusion, supernumerary tooth, cone-beam computed tomography
Özet
Füzyon diú sert dokularÕnda görülen ve iki komúu diúin veya normal diú ile sürnümerer bir diúin geliúiminin herhangi bir aúamasÕnda kay-naúmasÕyla oluúan geliúimsel bir anomalidir. Fu-sion nadir görülen bir durumdur ve baúarÕlÕ bir kök kanal tedavisi yapÕlabilmesi için kesin tanÕ
yaúamsal öneme sahiptir. Bu olgu raporunda maksiller sol santral diú ile füzyona u÷ramÕú peri-apikal lezyon varlÕ÷Õ izlenen sürnümerer diúte uy-gulanan endodontik tedavi yaklaúÕmlarÕ anlatÕl-mÕútÕr. Maksiller sol santral diú vital oldu÷undan sadece sürnümerer lezyonlu diúe cerrahi ve cerra-hi olmayan endodontik tedavi uygulanmÕútÕr. 1yÕl sonraki kontrolde maksiller sol santral diúin vital oldu÷u ve herhangi bir klinik semptomu olmadÕ÷Õ görülmüútür. AlÕnan radyografi ve CBCT görün-tülerinde periapikal lezyonda tatmin edici bir iyi-leúme oldu÷u izlenmiútir. CBCT kullanÕmÕyla füz-yonlu diúlerin do÷ru tanÕsÕ, endodontik tedavi yak-laúÕmÕnÕn planlanmasÕ ve periapikal lezyonlarÕn iyileúme takibinde öngörülebilir ve baúarÕlÕ sonuç-lar elde edilebilmek mümkündür.
Anahtar Sözcükler: Füzyon, sürnümerer diú, konik-ÕúÕnlÕ bilgisayarlÕ tomografi
GøRøù
Dental anomaliler süt ve daimi dentisyo-nun her ikisinde de görülebilirken diúlerin mor-foloji ve sayÕlarÕna ba÷lÕ olabilir (1). Diúlerin boyut, úekil ve yapÕlarÕndaki anormallikler ge-liúimlerinin morfodiferansiasyon aúamasÕndaki bozukluklardan kaynaklanmaktadÕr (2). YapÕ-úÕk diúlerin anomalileri füzyon, geminasyon ve çift diú de dahil üzere birkaç farklÕ açÕdan ta-nÕmlanmÕútÕr (3).
Füzyon, ayrÕ ayrÕ geliúen iki diú germinin sonradan birleúmesiyle oluúan bir dental
ano-bir diú kronunda çatallanma varmÕú gibi gö-rünmektedir (3).
Bu geliúimsel anomali, en sÕk geminasyon anomalisiyle karÕútÕrÕlÕr. Ancak ayÕrÕcÕ tanÕ radyografi ile yapÕlabilir. Füzyon vakalarÕnda, kronda birleúme mine ve/veya dentinde ger-çekleúirken tek kökte iki kanal veya iki ayrÕ kök bulunmaktadÕr. Füzyonun normal diú dizi-sindeki diúler arasÕnda veya sürnümerer bir diú ile normal diziden bir diú arasÕnda olabilece÷i bildirilmektedir. Buna karúÕlÕk geminasyonda ço÷unlukla tek kök tek kanal ile birlikte kronda tam veya yarÕm ayrÕlma izlenmektedir (5).
Füzyonlu diúlerin varlÕ÷Õ süt dentisyonla karúÕlaútÕrÕldÕ÷Õnda daimi dentisyonda daha na-dir görülmektena-dir. Bu anomali insidansÕ süt dentisyonda % 0.5 iken daimi dentisyonda % 0.1’dir (1,6,7). AyrÕca bu anomali her iki den-tisyonda da anterior bölgede daha sÕk meydana gelmektedir (8). Füzyonlu diúlerin etyolojisi hala belirsizdir ancak kÕsmen geliúim aúama-sÕndaki diúlerin aúÕrÕ temasÕyla oluúan fiziksel kuvvetlerin etkisiyle meydana gelmesi muhte-meldir. Genetik yatkÕnlÕk rapor edilmiútir ve insidansÕnda Õrksal farklÕlÕklar belirgindir (9).
Bu olgu raporunda maksiller sol santral diú ile füzyona u÷ramÕú periapikal lezyon var-lÕ÷Õ izlenen sürnümerer diúte uygulanan endo-dontik tedavi yaklaúÕmlarÕ anlatÕlmaktadÕr.
OLGU SUNUMU
45 yaúÕnda bayan hasta Ankara Üniversi-tesi Diú Hekimli÷i FakülÜniversi-tesine rutin a÷Õz mua-yenesi için baúvurmuútur. Oral diagnoz ve rad-yoloji bölümünde yapÕlan a÷Õz içi muayene sÕ-rasÕnda #21 no’lu diúteki füzyon anomalisi ve endodontik lezyon fark edilince hasta endo-donti bölümüne yönlendirilmiútir. YapÕlan kli-nik muayenede maksiller sol santral diúin pala-tinal yüzeyinde pozisyonlanmÕú sürnümerer diú ve anormal kron yapÕsÕ belirlenmiútir (Resim
÷uk testi ve elektrikli pulpa testine pozitif yanÕt vermiútir. Radyografik muayenede sürnümerer diúin apikalinde radyolüsent bir alan, ayrÕca iki ayrÕ pulpa odasÕ ve kÕsmen ayrÕlmÕú kron ile iki ayrÕ kök varlÕ÷Õ izlenmiútir (Resim 2). Periapi-kal lezyonlu sürnümerer diúe endodontik teda-vi yapÕlmasÕna karar verilmiútir. Lokal anestezi yapÕldÕktan sonra giriú kavitesi açÕlmÕú ve pul-pa dokusunun nekrotik oldu÷u görülmüútür. Radyografik olarak çalÕúma boyu belirlenmiú-tir. Kök kanalÕ % 2.5’lik NaOCl irrigasyonu al-tÕnda K-file e÷eler kullanÕlarak prepare edil-miútir. Kök kanalÕna kalsiyum hidroksit patÕ gönderilmiú ve giriú kavitesi geçici olarak ka-patÕlmÕútÕr. Bir hafta sonra kök kanalÕ AH-Plus ve güta perka kullanÕlarak, lateral kondenzas-yon tekni÷iyle doldurulmuútur. Iúlem sonrasÕ alÕnan radyografide taúkÕn kök kanal dolgusu izlenmiútir (Resim 3). Tedavi yenilenmek is-temiú fakat taúkÕn kÕsÕm kopup apikal alanda kalmÕútÕr. Hasta iki hafta boyunca takibe alÕn-mÕú ama sonradan ortaya çÕkan perküsyon úi-kayeti iyileúmedi÷i için apikal küretaj yapÕlma-sÕna karar verilmiútir. Kök kanalÕ ortognatik olarak MTA (Dentsply, Tulsa Dental, USA) ile doldurulmuútur. AçÕlan giriú kavitesi kompozit rezin ile restore edimiútir. Apikal küretaj sÕra-sÕnda taúkÕn parça çÕkarÕlmÕú ve bölge kürete edilmiútir (Resim 4). Bir hafta sonra dikiúler alÕnÕrken diúin asemptomatik oldu÷u izlenmiú-tir. Hasta iki hafta sonraya ça÷rÕlmÕú ve diúin elektrikli pulpa testine normal sÕnÕrlar içinde yanÕt verdi÷i görülmüútür. Hasta takip rande-vularÕna pek sadÕk olmadÕ÷Õ için ancak 1yÕl sonra kontrol yapÕlabilmiútir. Maksiller sol santralÕn hala vital oldu÷u ve alÕnan radyogra-fide sürnümerer diúin apikalindeki periapikal lezyonun nerdeyse tamamen iyileúti÷i görül-müútür (Resim 5). Di÷er yandan periapikal lezyondaki iyileúmeden emin olabilmek için CBCT’ den faydalanÕlmÕú, alÕnan CBCT gö-rüntüleri periapikal lezyonun anlamlÕ úekilde iyileúti÷ini göstermiútir (Resim 6a, 6b, 6c, 6d).
Resim : Füzyonlu maksiller sol santral diúin
klinik görüntüsü
Resim 2: Füzyonlu diúin düzensiz yapÕsÕnÕ gösteren
iúlem öncesi radyografisi
Resim 3: Kök kanalÕnÕn MTA ile yapÕlmÕú kök
kanal dolgusu ve taúkÕn güta perkanÕn görüldü÷ü iú-lem sonrasÕ radyografi
Resim 4: Apikal küretaj sonrasÕ radyografi
Resim 5: 1yÕl sonraki kontrol radyografisi
Resim 6a: Ba÷ÕmsÕz iki ayrÕ kök kanal varlÕ÷ÕnÕ
Resim 6b,6c,6d : Periapikal lezyondaki iyileúmenin CBCT görüntüsü TARTIùMA
Endodontide, dental anomalili diúlerin teúhis ve tedavisinde, zorluklar ile karúÕlaúÕla-bilmektedir. Dental anomalilerden biri olan ve genellikle anterior bölgede görülen füzyon, es-tetik problemlere sebep olmaktadÕr. Bu eses-tetik problemler diastema, çapraúÕklÕk veya yer dar-lÕ÷ÕdÕr (10). Bu vakada kron úekil anomalisi vardÕr. Füzyonlu diúin kronu, simetri÷indeki diúten daha büyüktür. Buna ra÷men hastanÕn herhangi bir estetik úikayeti yoktur ve hastanÕn kararÕ do÷rultusunda krona estetik amaçlÕ her-hangi bir uygulama yapÕlmamÕútÕr.
Daha önceden rapor edilen bazÕ füzyon vakalarÕnda, pulpa odalarÕ veya kök kanalla-rÕndaki pulpa dokusu birbiriyle temasta oldu-÷undan her iki kök kanalÕna da endodontik te-davi uygulanmÕútÕr (11,12). Bu vakadaki füz-yonlu diú, iki ba÷ÕmsÕz kök ve iki ayrÕ pulpa odasÕna sahip kÕsmen ayrÕlmÕú iki krondan oluúmaktadÕr. Endodontik tedavi uygulamasÕ, vital köke sahip olan maksiller sol santral diú hariç tutularak, apikalinde radyolüsent bölgeye sahip sürnümerer diúin köküne uygulanmÕútÕr. Tedavi planlamasÕ, radyolojik ve klinik testlere dayandÕrÕlarak yapÕlmÕútÕr. Periapikal lezyon-daki iyileúmenin takibi için çekilmiú olanCBCT’de de iki kök kanalÕ arasÕnda bir ba÷lantÕ olmadÕ÷Õ görülmüútür.
CBCT, özellikle maksillofasiel iskeletin görüntülenmesi için dizayn edilmiú, üç boyut-lu, ça÷daú bir tanÕ görüntüleme sistemi-dir (13,14). CBCT, geleneksel tanÕ yöntemler-den olan CT kökenlidir. Endodontik tedaviler-de, daha az maliyetli ve daha az radyasyon dozlarÕna sahip olan CBCT, CT görüntüleme
sistemine göre tercih edilir. La ve ark.’larÕ (2010) CBCT görüntülerinin, araútÕrmacÕ için kök kanal sistemlerinin úekli, açÕklÕ÷Õ veya tÕ-kanÕklÕ÷Õ hakkÕnda daha iyi bilgi ve anlama düzeyi sa÷ladÕ÷ÕnÕ bildirmiúlerdir.
Geleneksel a÷Õz içi periapikal görüntüle-me sistemleri, üç boyutlu yapÕlarÕn iki boyutlu görüntülerini elde etmemizi sa÷lamaktadÕr. Bu durum süperpozisyonlara sebep olmaktadÕr. CBCT sa÷ladÕ÷Õ üç boyutlu görüntüleme ile apikal lezyonlarÕn iyileúme süreci hakkÕnda daha de÷erli bilgiler sa÷lamaktadÕr. Bu vakada da CBCT görüntüleri, periapikal lezyonun iyi-leúme süreci hakkÕnda tatmin edici bilgiler sunmuútur. Bu ve benzer füzyon vakalarÕnda veya di÷er dental anomalilerde CBCT kulla-nÕmÕ önerilebilir.
HastamÕzda endodontik tedavi sonrasÕ radyografide izlenen taúkÕn güta perka çÕkarÕl-mak için kök kanal tedavisinin yenilenmesi denenmesine ra÷men baúarÕ sa÷lanamamÕútÕr. TaúkÕn güta perkanÕn uzaklaútÕrÕlabilmesi için endodontik cerrahi yöntemi olan apikal küre-tajdan yararlanÕlmaya varar verilmiútir. Cerrahi öncesi düzensiz kök kanalÕnda baúarÕlÕ bir ka-nal dolgusu elde edebilmek için kök kaka-nalÕna ortognatik yoldan MTA uygulanmÕútÕr. MTA, daha az sÕzÕntÕya neden olan, daha iyi antibak-teriyel özelliklere sahip, marjinal adaptasyonu iyi olan, kÕsa uygulama süresine sahip (~ 4 saat), pH= 12.5 olan ve periapikal dokularla uyumlu bir dolgu maddesidir. AyrÕca sement ve periodontal ligamentin rejenerasyonunu da uyarmaktadÕr (16).
Bu çalÕúmada sürnümerer diúe uygulanan baúarÕlÕ bir endodontik cerrahi tedavi
sunul-muútur. VakamÕzda sunulan diúte pulpa odalarÕ ve kök kanal sistemlerinde herhangi bir ba÷-lantÕ bulunmamaktadÕr. Herbir kanal ba÷ÕmsÕz bir úekilde de÷erlendirilmiú, maksiller sol sant-ral diúin canlÕlÕ÷Õ korunmuútur. Bu vaka yonlu diúlerde do÷ru tanÕnÕn önemini ve füz-yona u÷ramÕú diúleri iki ayrÕ diú olarak de÷er-lendirmek gerekti÷ini bir kez daha göstermek-tedir.
KAYNAKLAR
1.Velasco LFL., Araujo FB., Ferreira ES., Velasco LEL. Esthetic and functional treat-ment of a fused permanent tooth: A case re-port. Quintessence Int 1997; 28: 677-80
2.Santos LM., Forte FDS., Rocha MJC. Pulp therapy in a maxillary fused primary cent-ral incisor: report of case. Int J Pediatr Dent 2003; 13: 274-8
3.Tomizawa M., Shimizu A., Hayashø S., Noda T. Bilateral maxillary fused primary in-cisors accompanied by succedaneous super-numerary teeth:report of a case.Int J Pediatr Dent 2002; 12: 223-7
4.Tommasi AF. Diagnostico Em Patolo-gia Bucal, 2nd Ediçao. Sao Paulo: 1989;
Pan-cast. 93
5.Alvarez I., Creath CJ. Radiographic considerations for supernumerary tooth extrac-tion: report of case. J Dent Child 1995; 62: 141-4
6.Hagman FT. Anomalies of form and number, fused primary teeth, a correlation of the dentitions. ASDC J Dent Child 1988; 55: 359-61
7.KayalÕbay H., UzamÕú M., AkalÕn A. The treatment of a fusÕon between the maxil-lary central incisor and supernumerary tooth: report of a case. J Clin Pediatr Dent 1996; 20: 237-40
8.Yuan Yang MD., Xue X., Wenjun W., Man Q., PHD. Uncommon fusÕon of teeth and lateral periodontal cyst in a Chinese girl: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 112: e18-e20
9.Shafer WG., Hine MK., Levy BM. A Textbook of Pathology. 4th ed, WB Saunders,
Phil, 1983; 20-80
10.Hashim HA. Orthodontic treatment of fused and geminated central incisors: A case report. J Contemp Dent Pract 2004; 5: 136-44
11.Karacay S, Güven G, Koymen R. Ma-nagement of a fused central incisor in associa-tion with a macrodont lateral incisor: A case report. Pediatr Dent 2006; 28:336-40
12.Peyramo A, Zmener O. Endodontic management of mandibular lateral incisor fu-sed with supernumerary tooth. Endod Dent Traumatol 1995; 11:196-8
13.Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashi-moto K, Shinoda K. Development of a com-pact computed tomographic apparatus for den-tal use. Dentomax Radiol 1999; 28: 245-48
14.Mozzo P, Procaccø C, Tacconi A, Mar-tini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone beam technique: preliminary results. Eur Ra-diol 1999; 8: 1558-64
15.La SH, Jung DH, Kim EC, Min KS. Identification of independent middle mesial canal in mandibular first molar using cone-beam computed tomography imaging. J Endod 2010; 36:542-5
16.Schwartz RS, Mauger M, Clement DJ, Walker WA. Mineral trioxide aggregate: A new material for endodontics. 1999; 130:967-75
YazÕúma Adresi :
Dt. Derya Özen
A.Ü. Diú Hekimli÷i Fakültesi Endodonti Anabilim DalÕ 06500 – Beúevler / ANKARA e-posta: d.ry.c.k.r@hotmail.com
