güncel gastroenteroloji
13/2
Karaciğer Malign Tümörlerinde
Perkütan Radyofrekans (RF) Ablasyon
Bilgin Kadri ARIBAŞ
A. Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Ankara
GİRİŞ
Karaciğer malign tümörlerinde tedavi, sistemik kemoterapi, cerrahi ve radyoterapi yöntemlerinden oluşmaktadır. Ancak bu tedavi sonuçları ile kısmen başarılı olunabildiğinden, kara-ciğer malign tümörlerinde alternatif tedavi yöntemlerine ge-reksinim duyulmaktadır. Son yıllarda alternatif tedavi seçe-nekleri arasında ablasyon teknikleri ön plana çıkmıştır (1- 3). Primer ve sekonder karaciğer tümörlerinin tedavisinde en iyi potansiyel küratif tedavi seçeneği, cerrahi rezeksiyondur (3). Karaciğer tümörlerinin tedavisinde, cerrahi rezeksiyonun al-tın standart olarak kabul edilmesine karşın, çoğu tümör tanı anında inoperable’dir (4). Yalnızca % 5-15 hastada cerrahi re-zeksiyon yapılabilir. Hepatosellüler karsinomlu (HCC) hasta-ların %13-35’inde ve karaciğer metastazı olan kolorektal kar-sinomlu hastaların %10-20’sinde cerrahi uygulanması müm-kün olabilmektedir (5, 6).
Çok sayıda tümör varlığı ve rezeksiyon tekniği açısında uy-gun olmayan lokalizasyonda tümör/tümörler olması, yetersiz karaciğer rezervi, cerrahi rezeksiyonun kontrendikasyonları olarak sıralanabilir. Cerrahi mortalite %5 olup tedaviye karşın 5 yıllık yaşam yalnızca %20-40’dır. Bu nedenlerle cerrahiye al-ternatif ek kemoembolizasyon, perkütan alkol tedavisi, per-kütan termal ablasyon yöntemleri gibi tedavi yöntemleri ge-liştirilmiştir (1, 3).
Tümör ablasyonu, tümörü ortadan kaldırmak ve/veya belir-gin tümör hasarı yaratmak için kimyasal veya termal tedavi-nin doğrudan uygulanmasıdır (1, 3). Biz de, karaciğer malign tümörü olan hastalarda, kimyasal olarak ablasyonu alkol ile sağladık (Şekil 1).
Resim 1. Alkol ablasyonu. 55 yafl›nda kad›n hasta (opere rektum karsinomu). 9 ay önce RF ablasyon sonras› di¤er lezyonlara Chiba 20G i¤nelerle alkol verildi.
Karaciğer tümörlerinde kullanılan perkütan ablasyon yön-temleri, Tablo 1’de gösterilmiştir (1-3, 7, 8). Radyofrekans (RF) ablasyon tedavisi bir çeşit termal ablasyon yöntemi olup, karaciğer tümörlerinin tedavisinde, özellikle son yıllar-da yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (9). Perkütan ola-rak, açık cerrahi ve laparaskopik yöntemlerle yapılabilir. Bu seçim, lezyonun yerleşimi ve boyutu ile uygulayıcının tercihi-ne bağlıdır. En sık perkütan yolla ve çoğunlukla ultrasonog-rafi (US), daha nadiren bilgisayarlı tomogultrasonog-rafi (BT) eşliğinde gerçekleştirilmektedir (9). Son zamanlarda daha iyi yumuşak doku kontrastı sağladığı için manyetik rezonans görüntüle-me (MRG) eşliğinde de uygulanabilgörüntüle-mektedir (10).
Böbrek, akciğer, kemik ve sürrenal gibi organlarda kullanılsa da en sık uygulandığı organ karaciğerdir. Karaciğer primer ve sekonder malign tümörlerinde kullanılır. Ayrıca adenom ve kavernöz hemanjiom tedavisinde de kullanılabileceği bildiril-miştir (11). İlk olarak Buscarini ve ark. 1991’de HCC serisini 1996’da ise Rossi ve ark. HCC ve metastaz serisini bildirmiş-lerdir (12).
TARİHÇE
1891’de d’Arsonval RF dalgalarının vücut dokularında sıcaklığı arttırdığını bulmuştur. Bu, 1900’lü yıllarda elektrokoter ve dia-terminin bulunmasına yol açmıştır. 1990’larda ise RF ablasyon uygulanmaya başlamıştır; burada amaç, kapalı bir devre siste-mi sayesinde oluşturulan elektromanyetik enerji birikisiste-miyle, dokuda ısı harabiyetini ortaya çıkarmaktır. Hasta, kapalı devre-nin bir parçasıdır. Kapalı devre; RF jeneratörü, iğne elektrotu ve geniş topraklama elektrotunu (pad) içermektedir.
Alternatif akımla iyon ajitasyonu
50-200 W ve 900 kHz altında (375-500 kHz) bir enerji ile
do-kuda alternatif elektrik alanı yaratılır (1, 3). Doku iyonları, al-ternatif elektrik akımının yönünü takip etmeye çalışırlar. Do-kuda elektrota göre daha fazla rezistans olduğundan, elek-trot çevresindeki dokuda iyon ajitasyonu belirgin olarak orta-ya çıkar. İyon ajitasyonu da, sürtünme ısısına yol açar. Yüzey alanı küçük iğne elektrotu ile büyük toprak elektrotu arasın-daki bu fark, oluşan ısının iğne elektrotunun çevresinde odaklanıp yoğunlaştırılmasını sağlar. RF ısınma ile doku hasa-rı, elde edilen doku sıcaklığı ile ısınma süresine bağlıdır. Bu uzaklığın karesiyle ters orantılıdır (2).
Dokunun, 55 C°’da 4-6 dakika ısınması irreversible doku ha-sarı yaratır. 60-100 C° arasında, hücrelerin mitokondri ve si-tozom enzimlerinin hasarıyla dokuda ani koagülasyon açığa çıkar. 100-110 C°’nin üstünde, dokuda vaporizasyon (buhar-laşma) ve karbonizasyon (kömürleşme) olur. Tümör dokusu-nun yeterince hasarı için, tüm hedef hacim sitotoksik sıcak-lıklara maruz kalmalıdır. Temel amaç, tüm hedef hacimde 55-100 C° sıcaklığın en azından 4-6 dakika elde edilmesi ve sür-dürülmesidir. Ancak, elektrottan dokuya yavaş ısı iletimi sü-reyi 30 dakikaya çıkarabilir. Karbonizasyondan kaçınmak için doku sıcaklığı daha fazla arttırılmamalıdır (2).
Elektrotların evrimi
İlk kullanılan elektrotlar monopolar olup 1.6 cm’lik silindir şeklinde küçük bir alanda etkili olabiliyordu. Büyük lezyon-larda çok sayıda giriş gerekliydi. Daha sonra çok sayıda elek-trot veya bipolar elekelek-trot kullanımı (eliptik ablasyon söz ko-nusu, toprak elektrotu yakın olup 4 cm’lik uzaklıkta) ve per-füzyon elektrotları ile serum fizyolojik enjeksiyonları sayesin-de nekroz alanı genişletilebilmiştir (Şekil 2a ve 2b). Çok sayı-da iğnenin eş zamanlı kullanımı ardı sıra kullanımınsayı-dan sayı-daha etkili bulunmuştur.
• Perkütan alkol enjeksiyonu; kolay ve tekrarlanabilir, fakat ablasyon kontrolü zor • Perkütan asetik asit enjeksiyonu; nadiren kullan›l›r
• Perkütan mikrodalga koagülasyon tedavisi (MCT); 900 kHz ve üstü enerjide ve antenle yap›l›r (1, 3) • Lazer ablasyon tedavisi; optik fiber ile yap›lan bir yöntem ve zorlu¤u dezavantaj›
• Perkütan kriyocerrahi (PCS) yöntemi; ‘cryoprobe’ yoluyla argon veya s›v›/gaz nitrojenle yap›l›r (1, 3). Radyofrekans (RF) ablasyona göre daha pahal› ve daha çok komplikasyonu olan bir yöntem (2), daha büyük ablasyon sa¤lamas› avantaj (7) • High-intensity focused ultrasound (HIFU); ya d›flar›dan ya da do¤rudan
• Perkütan RF ablasyon; 900 KHz alt›nda enerjide ve elektrotla yap›l›r (1, 3). Bu teknikler aras›nda en çok benimsenen yön-tem. RF ablasyon, kriyocerrahiden daha emniyetli, lazer ablasyondan daha kolay ve alkol ablasyonundan daha etkili (8)
İn vivo koagülasyon nekrozunun uzunluğu eks vivo ölçülen kadar, ancak çapı eks vivo’dakinden daha az bulunmuştur (heat-sink etkisi). Asıl gelişme, cooled tip elektrot veya ucun-dan multielektrot çıkışıyla genişleyebilen elektrot iğnelerle elde edilmiştir. Bu iğnelerin kullanımı ile termal nekroz alanı arttırılarak (cooled tipte 1.2-2.4 cm kadar) RF ablasyonun kli-nik uygulaması çabuklaştırılmıştır. Bu süreçte, devamlı yerine değişken mA ile (pulsed) RF tekniğini kullanarak Goldberg ve ark. nekroz alanını kısmen arttırmıştır (13).
Cooled-tip elektrotlar
Sürekli dondurulmuş serum fizyolojikle soğutmanın sağlan-dığı, yalıtılmamış aktif uçlu (thermo-couple: sıcaklık pili içe-rir) ve çift lümenli iğnelerden oluşur. Çift lümen sürekli sıvı akımını mümkün kılar (Şekil 3a). Tek veya her biri 0.5 cm ara-lıklı 3’lü 17G iğneler şeklindedir (Radionics, Burlington, MA). Küçük HCC’li hastalarda cooled-tip elektrotla yapılan RF ab-lasyonda perfüzyon elektrotlarına göre hem uygulama sayısı, hem de uzak metastaz olasılığı daha az görülmüştür (14).
Genişleyebilir iğneler
Uca yerleştirilmiş, kavisli olarak ileri ve dışa doğru açılabilen çengel iğnelerle genişler (Şekil 3b). Çengel iğnelerin sayısı ve boyutu istenen nekroz hacmine göre değişir. StarBurst XL veya Talon (RITA Medical Systems, Mountain View, CA); ay-rıca şemsiye şeklinde açılan LeVeen (Radiotherapeutics, Mo-untain View, CA) iğneler kullanılmıştır.
TEKNİK VE YÖNTEM
150 veya 200 Watt RF jeneratörleri ile 14G genişleyebilir elek-trot iğneleri kullanılmaktadır (StarBurst XL veya Talon, RITA Medical Systems). Talon 4 cm’lik olup perfüzyon şeklinde kullanılabilmektedir. Trokar uçtan açılan, değişik uzunluklar-da 9 adet kavisli elektrottan ibarettir. 5’inin içi boş olup uçla-rında çevre doku sıcaklığını ölçen ‘thermocouple’lar içerir. İğne ucu sıcaklığı, doku impedansı ve akımı ( Watt) RF jene-ratöründe görülür. Bilgisayara yüklenen yazılım sayesinde kaydedilir. RF jeneratörünün maksimum güç çıkışı, trokar-dan açılan elektrot alanı ve etkili ablasyon süresi, istenen ab-lasyon hacmine göre değiştirilir.
Görüntüleme aşamaları
a. Planlama (işlem öncesi); US, BT, MRG ve son zamanlarda pozitron emisyon tomografi (PET)-BT ile, b. Hedefleme (iş-lem), c. izleme, d. kontrol, e. değerlendirme (işlem sonrası) şeklindedir (1).
Ablasyon öncesi değerlendirme
Önce histolojik tanı olmalı ve cerrahi değerlendirme yapıl-malıdır. Cerrahi için uygun bulunmayan hastalarda RF ablas-yon endikasablas-yonu vardır. İndeks tümör önce US, BT veya MRG ile değerlendirilir. Sayı, boyut (uzun olan) ve komşuluk-ları (portal-hepatik ven, arter, safra yolkomşuluk-ları ve kesesi, barsak) incelenir. Vasküler yapı komşuluğu ısıyı azaltarak ablasyonu
Resim 2. a) 3 cm çapl› ablasyon ve 1 cm’lik yar› çapl› lezy-on, b) 5 cm çapl› ablasyon ve 1.5 cm yar› çapl› lezyon izlen-mektedir.
A
B
Resim 3. a) Cooled-tip i¤nenin içinden sürekli olarak don-durulmufl serum fizyolojikle so¤utulmas›, b) Geniflleyebilir i¤nenin aç›lmas› izleniyor.
B A
olumsuz etkiler. Metastaz araştırması için rutin akciğer grafi-si, kemik ağrısı ve alkalen fosfataz artışında ise kemik sintig-rafisi istenmelidir. Alfa-feto protein ve karsinoembriyonik an-tijen (CEA) bakılmalıdır (15).
Endikasyonları
RF ablasyon için tümörün 5 cm’den küçük olması gereklidir denir, ancak şart değildir; sayı da bir kontrendikasyon değildir. Bu yöntemle tümör ablasyonu, en sık HCC ve kolorektal karsi-nom metastazlarında yapılır. Ayrıca pankreas, meme, mide, boyun ve nöroendokrin tümör metastazları da yine bu yön-temle tedavi edilebilir. Subkapsüler ve hilus lokalizasyonunda, intraoperatif veya laparaskopik yaklaşımla RF yapılabilir.
Kontrendikasyonları
Aşırı hepatik tümör yükü, tedavi edilemeyen ekstrahepatik tümör, HCC’de portal ven trombozu, Child grup C sirozu, ak-tif enfeksiyon, hastanın onam veremeyecek durumda olması kontrendikasyonlarıdır.
Ablasyon hazırlığı
Hastanın kanama parametreleri normal sınırlarda olmalıdır. İşlem başlamadan ve işlem sırasında sedatif analjezi sağlan-malıdır. Bu, ketamin, propofol, fentanil gibi ilaçlar başlangıç ve idame dozlar halinde anestezi uzmanı tarafından verilerek gerçekleştirilir. Damar yolu işlem boyunca ve işlemden ma-kul bir süre sonrasına kadar açık olmalıdır. Nabız, tansiyon ve sürekli nazal oksijen vererek oksijen takibi yapılır.
Ablasyon başlangıcı
Ablasyon için 1 cm çevresel cerrahi sınırla birlikte tüm tümör kitlesinin ablasyonu amaçlanmalıdır. İki toprak elektrotu (pad) hastanın bacaklarına yerleştirilir. US rehberliğinde elektrotları geri çekilmiş iğne ucu, lezyonun proksimaline ilerletilir. Elektrotlar 2 cm açılır (Şekil 4-5).
Ablasyon
Jeneratör açılınca otomatik bir program çalışır. Elektrot uçla-rındaki sıcaklık kontrol edilerek hedeflenen 90-100 C°
arasın-Resim 4. 32 yafl›nda kad›n hasta (opere kolon karsinomu). a, b) Karaci¤er sol lobdaki subkapsüler lezyon ablasyonun-da RF probu aç›lm›fl durumablasyonun-da.
Resim 5. 69 yafl›nda erkek hasta (opere rektum ve pros-tat karsinomu). Sa¤ lob posteriordaki rektum metastaz›-na ait lezyon için RF probu BT eflli¤inde lezyometastaz›-na ilerletil-mifl. a) ‹¤ne kapal› ve b) aç›lm›fl olarak izleniyor.
B A
A
beklenir (1, 3) (Şekil 6f ve 6g).
İzlem
İlk yıl 3 aylık, sonra 6 aylık aralıklarla US ve kontrastlı BT ta-kibi yapılır (Şekil 6e-g). Üç fazlı kontrastlı dinamik BT öneril-mektedir (16). Kontrastlı MRG de incelemeye eklenebilir. BT’de tümör ve ablasyon boyutları ve kontrastlanma değer-lendirilir. Kontrastlı US ve PET-BT de kullanılabilir. Kontrastlı US ile de başarılı takip bildirilmiştir (17). Ancak biz kendi ol-gularımızda genellikle BT’yi ve US’yi, bazen de MRG’yi kulla-nıyoruz. %50 olguda tümör 1 ay içinde kaybolup hava içerik-li nekroz alanı haiçerik-line dönüşür. Lezyon nekroze ise zamanla küçülmesi ve kontrast tutmaması gerekir (koagülasyonun in-volüsyonu) (1, 3).
Lokal progresyon saptanırsa, hasta yeni bir RF ablasyon için tekrar değerlendirilir. Lokal progresyonda lezyon, arteriyel fazda ve nodüler tarzda kontrast tutar, ayrıca giderek boyut artışı görülür. Teknik başarı işlemin hemen sonrasında, tek-nik etkinliği ise işlem sonrası takiple anlaşılır. Bu tam veya tam olmayan ablasyon şeklindedir (1, 3).
Resim 6. 57 yafl›nda erkek hasta (opere rektum karsinomu). a, b) Karaci¤er sa¤ lob 5’inci segmentte 2 cm’lik lezyonun US’de RF ablasyon iflleminde s›ras›yla, 5 dakikal›k farkl› iki ayr› an›nda ekojen nitrojen gaz›na ait görünümler (oklar). c) Ay-n› olguda 6’nc› segmentteki lezyon için US’de RF ablasyonun bafllang›c› ve d) 10 dakika sonras› ekojen görünümler (ok-lar). ‹fllem sonras› 5. ve 6. segmentlerdeki lezyonlarda koagülasyon nekrozu gelifliminin ve küçülmesinin takip BT’leri; e) 1 ay, f) 6 ay ve g) 19 ay sonra izleniyor (oklar). 19’uncu ayda 6’nc› segmentteki lezyon art›k izlenmiyor.
A B C D
E F G
daki sıcaklığı geçene kadar yüksek akım uygulanır. Daha son-ra adım adım elektrotlar tam açılır. Tam açılımda, progson-ramla akım ( Watt) kontrol edilerek hedeflenen sıcaklık sürdürülür. US ile yapılıyorsa gaz kabarcıkları geçici hiperekoik zon şek-linde görülür (1) (Şekil 6a-d).
Ablasyonun sonu
Jeneratör durur ve ‘cool-down’ süreci uygulanır. Elektrotlar çekilir. İğne yolunun (track) ablasyonu, 75 derece üstü sıcak-lıkta yapılır. Burada amaç, tümör yayılımının/ekiliminin ön-lenmesidir.
İşlem sonrası
Hasta yakın takip ile birlikte 1-2 saat sonra US ile kontrol edil-melidir. 1-3 gün sonra BT ile inceleme yapılmalıdır; çekilen BT’de lezyon boyutu artar (2) (Şekil 6e). Hipodens lezyon çevresinde kontrast madde tutan enflamatuvar bir halka gö-rülür. Bu halkanın zamanla giderek kaybolması gerekir. Bu nedenle 1 ay sonra çekilen BT, tedavi sonucunu değerlendir-mek için en önemli yöntemdir. Düzgün iç kenarlı, konsan-trik, simetrik ve uniform bu halkanın 6 aya kadar kaybolması
Tedavi başarısızlığı ve mortalite
Tümör progresyonu (tam olmayan ablasyon); gerçekte bir nüks değildir. Ayrıca başarısızlık, yeni bir odak, uzak metas-taz, 30 günlük tümöre bağlı mortalite şeklinde de görülür. Klinik sonuçlar, güvenilirlik, tolere edilebilirlik ve lokal teda-vi etkinliği açısından değerlendirilir. 3 cm’den küçük primer (HCC) tümörlerde çok başarılıdır.
RF ablasyonun HCC’de etkinliği alkol ablasyonundan daha fazla
RF ablasyonla, Livraghi ve ark.’larının serisinde %90.4 ve Shi-rato ve ark.’larınınkinde %93.3 tam yanıt görülmüştür (18, 19). Aynı serilerde alkol ablasyonunda ise, başarı % 80’lerde bulunmuştur.
Perkütan alkol ablasyonuyla 5 cm’den küçük tek veya çok sa-yıdaki HCC lezyonlarında, 3 yıllık sağ kalım oranları sırasıyla %63 ve %31 olarak bildirilmiş olup lezyonların sayı ve boyu-tu gerilemiştir (20). Lencioni ve ark.’larının karşılaştırmalı HCC serisinde (21), 1- ve 2-yıllık yaşam süreleri sırasıyla %100 ve %98 RF; %96 ve %88 alkol ablasyonuyla bulundu (p=0.138). Lokal progresyon olmaksızın yaşam süreleri ise RF ile %98 ve %96, alkol ile %83 ve %62 olup RF ablasyon da-ha başarılıydı (p=0.002).
3 cm üstü HCC’de başarı?
Livraghi ve ark. 3 cm üstü 126 lezyonda RF ablasyon uygula-dı ve %47.6 oranında tam nekroz sağlayabildiler (22). Tam nekroz 3-5 cm infiltrasyonsuz HCC için %71 iken, 5 cm üs-tünde yalnızca %25 bulunmuştur (23).
HCC’de lokal progresyon
RF ablasyondaki yüksek tam nekroz oranına karşın yaklaşık 1/3 HCC olgusunda lokal progresyon görülür. Bu durumda yeni bir ablasyon başarıyla yapılabilir. Tümör boyutu dışında subkapsüler yerleşim de lokal progresyonda bir risk etkeni-dir (24). Bu durumda sıvı enjeksiyonları ile subkapsüler yonda prob açılımı sağlanabilir. Gerçekten, subkapsüler lez-yonlarda da komplikasyon ve tedavi başarısı diğer lezyonlar gibi bulunmuştur (25).
Diğer teknikler
Karaciğer tümörlerinde, geçici vasküler balon oklüzyonu ve RF ablasyon kombinasyonu ile yalnız RF ablasyonuna göre da-ha başarılı sonuçlar bildirilmektedir (26-28). Ayrıca,
transarte-riyel kemoembolizasyon (TAKE) ve RF ablasyon kombinasyo-nu ile HCC’de daha etkin bir tedavi sağlanmıştır (29, 30).
Boyutu <3 cm, kolorektal metastazda klinik sonuç-lar (tam nekroz)
Değişik serilerde %63 ile %93 arasında tam nekroz elde edil-miştir (23, 31-33).
Boyutu <4 cm, kolorektal metastazda klinik sonuç-lar (yaşam süresi)
Gillams ve Lees, RF ablasyon yaptıkları 40 hastadaki 1-, 3- ve 5-yıllık median yaşam sırasıyla, %100, %88 ve %54 olarak cer-rahi rezeksiyona yakın bir başarıyla buldular (34).
Metastazda, HCC’ye göre hastalıksız sağ kalım daha düşük
Kolorektal 2.5 cm’nin üstündeki tümörlerde hastalıksız sağ kalım %11-65 arasındadır (35). Ayrıca, Solbiati ve ark.’larının serisinde 1, 2 ve 3 yıllık yaşam sırasıyla, %93, %69 ve %46 bu-lunmuştur (35).
HCC-metastaz tedavi başarısı farkı
HCC’de tümör kapsülle sınırlı, ancak metastazda kapsül dışı yayılım mevcuttur. HCC’de kapsül ve varsa çevre sirotik do-ku ısı izolasyonu yaparak fırın etkisi yaratır (oven effect) (2).
Diğer nüks nedenleri ve alternatif yöntemler
Heat-sink olayı: >1 mm damarlarla ısının negatif etkilenme-sidir. Her iki grupta olup rezidüel tümör vaskülarizasyonu olur. %33’e kadar lokal progresyona yol açar (2, 36). Kolorek-tal ve nöroendokrin tümör metastazlarında diğer metastazla-ra göre daha başarılı sonuçlar alınmaktadır. HCC ve metastaz-da rezidüel tümör varlığınmetastaz-da, kemoembolizasyon veya kemo-terapi ile birlikte RF ablasyon kullanılabilir. Bunun dışında, li-pozomal doksorubisin RF ablasyon kombinasyonunun daha efektif olduğu bulunmuştur (37-39).
RF ablasyon komplikasyonları
Ani (6-24 saat), erken (1 ay) ve geç dönem şeklinde 3 ayrı ev-rede görülür. Kanama, plevral mayi, ateş ve enfeksiyonu içe-rir ve medikal olarak tedavi edilir. Toprak elektrotu yanıkları gibi ısı hasarına bağlı ve ekilim, kanama ve enfeksiyon gibi iğ-ne manüplasyonuna özgül olarak görülebilir (2). Barsak veya mide komşuluğunda ise, %5 dekstroz enjeksiyonu ile karaci-ğer ile komşu organ arasındaki mesafe arttırılarak komplikas-yon riski azaltılabilir.
Komplikasyon ve mortalite oranları
İşlem sonrası ağrı ve bulantı görülür ve medikal olarak teda-vi edilir. İşlem sonrası hafif ateş ve terleme görülür (postab-lasyon sendromu). Bu tablo 2-3 hafta sürebilir. Toplam 3,937 karaciğer tümörü olgusunda 12 ölüm (%0.3) görülmüştür. Bunlardan önemli olanlar; 5 olguda intestinal perforasyon, 1 olguda kolon perforasyonu, 25 olguda apse, 21 olguda peri-toneal kanama, 4 olguda karaciğer yetmezliği, 2 olguda sep-tik şok, 1 olguda akut kolesistit, 2 olguda diyafragma hasarı, 1 olguda safra kanalı striktürü ile karaciğer yetmezliği, 1 olgu-da nedeni bilinmeyen ani ölüm şeklindedir. Sonuç olarak komplikasyon %2’nin altında olup cerrahiye göre oldukça düşüktür (40).
SONUÇ
Çoğu klinikte RF ablasyon, primer ablasyon yöntemi olmuş-tur (41, 42). Karaciğer tümörlerinin tedavisinde RF ablasyon rölatif olarak düşük riskli bir işlemdir. Bununla birlikte, sub-kapsüler lezyonlar tümör yayılımından dolayı daha dikkatli tedavi edilmelidir. HCC’de ve 3 cm altı tümörlerde yüksek bir başarıya (>%90) sahiptir. Kolorektal metastazda da 3 cm al-tında etkili olabilir. Kemoterapi, doksorubisin veya TAKE gibi yöntemlerle birlikte kullanılabilir. RF ablasyon yöntemi, re-zeksiyon gibi ‘Cost-effective’ bir tedavi yöntemidir (15). Yaygın lezyonların varlığı ve güvenli ulaşım yolu bulunama-ması gibi durumlarda da, perkütan yol dışında intraoperatif ya da laparaskopik RF ablasyon, başarıyla uygulanabilir.
KAYNAKLAR
1. Goldberg SN, Charboneau JW, Dodd GD 3rd, et al. Image-guided tu-mor ablation: proposal for standardization of terms and reporting cri-teria. Radiology 2003;228:335-45.
2. Wood BJ, Ramkaransingh JR, Fojo T, et al. Percutaneous tumor ablation with radiofrequency. Cancer 2002;94:443-51.
3. Goldberg SN, Grassi CJ, Cardella JF, et al. Image-guided tumor ablation: Standardization of terminology and reporting criteria. Radiology 2005;235:728-39.
4. Curley SA. Radiofrequency ablation of malignant liver tumors. Oncolo-gist 2001;6:14-23.
5. Cha C, DeMatteo RP, Blumgart LH. Surgery and ablative therapy for he-patocellular carcinoma. J Clin Gastroenterol 2002;35:130-7.
6. Cheng J, Glasgow RE, O Rourke RW, et al. Laparoscopic radiofrequency ablation and hepatic artery infusion pump placement in the evolving treatment of colorectal hepatic metastases. Surg Endosc 2003;17:61-7. 7. Hinshaw JL, Lee FT Jr. Cryoablation for liver cancer. Tech Vasc Interv
Ra-diol 2007;10:47-57.
8. Pereira PL. Actual role of radiofrequency ablation of liver metastases. Eur Radiol 2007;17:2062-70.
9. Aytekin C, Fırat A, Boyvat F, et al. Karaciğer tümörlerinin tedavisinde radyofrekans ablasyon. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2002;1:36-40.
10. Clasen S, Pereira PL. Magnetic resonance guidance for radiofrequency ablation of liver tumors. J Magn Reson Imaging 2008;27:421-33. 11. Zagoria RJ, Roth TJ, Levine EA, Kavanagh PV. Radiofrequency ablation
of a symptomatic hepatic cavernous hemangioma. AJR Am J Roentge-nol 2004;182:210-2.
12. Rossi S, DiStasi M, Buscarini E, et al. Percutaneous RF interstitial ther-mal ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR Am J Roentgenol 1996;167:759-68.
13. Goldberg SN, Stein M, Gazelle GS, et al. Percutaneous radiofrequency tissue ablation: optimization of pulsed-RF technique to increase coagu-lation necrosis. J Vasc Interv Radiol 1999;10:907-16.
14. Seror O, N'Kontchou G, Tin-Tin-Htar M, et al. Radiofrequency ablation with internally cooled versus perfused electrodes for the treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. J Vasc Interv Radiol 2008;19:718-24.
15. Gazelle GS, McMahon PM, Beinfeld MT, et al. Metastatic colorectal car-cinoma: cost-effectiveness of percutaneous radiofrequency ablation versus that of hepatic resection. Radiology 2004;233:729-39. 16. Park MH, Rhim H, Kim YS, et al. Spectrum of CT findings after
radiof-requency ablation of hepatic tumors. Radiographics 2008;28:379-90. 17. Lu MD, Yu XL, Li AH, et al. Comparison of contrast enhanced
ultraso-und and contrast enhanced CT or MRI in monitoring percutaneous thermal ablation procedure in patients with hepatocellular carcinoma: A multi-center study in China. Ultrasound Med Biol 2007;33:1736-49. 18. Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al. Small hepatocellular
carci-noma: Treatment with radio-frequency ablation versus ethanol injecti-on. Radiology 1999;210:655-61.
19. Shirato K, Morimoto M, Tomita N, et al. Small hepatocellular carcino-ma: Therapeutic effectiveness of percutaneous radiofrequency ablation therapy with a LeVeen needle electrode. J Ultrasound Med 2002;21:67-76.
20. Livraghi T, Bolondi L, Lazzaroni S, et al. Percutaneous ethanol injection in the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis. A study on 207 patients. Cancer 1992;69:925-9.
21. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al. Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: Randomized comparison of radio-frequency thermal abla-tion versus percutaneous ethanol injecabla-tion. Radiology 2003;228: 235-40.
22. Livraghi T, Meloni F, Goldberg SN, et al. Hepatocellular carcinoma: ra-dio-frequency ablation of medium and large lesions. Radiology 2000;214:761-8.
23. Livraghi T, Solbiati L, Meloni F, et al. Percutaneous radiofrequency abla-tion of liver metastases in potential candidates for resecabla-tion: The “test of time” approach. Cancer 2003;97:3027-35.
24. Geyik S, Akhan O, Abbasoglu O, et al. Radiofrequency ablation of unre-sectable hepatic tumors. Diagn Interv Radiol 2006;12:195-200. 25. Sartori S, Tombesi P, Macario F, et al. Subcapsular liver tumors treated
with percutaneous radiofrequency ablation: a prospective comparison with nonsubcapsular liver tumors for safety and effectiveness. Radio-logy 2008;248:670-9.
26. Rossi S, Garbagnati F, Lencioni R, et al. Percutaneous radio-frequency thermal ablation of nonresectable hepatocellular carcinoma after occ-lusion of tumor blood supply. Radiology 2000;217:119-26.
27. Yamasaki T, Kurokawa F, Shirahashi H, et al. Percutaneous radiofrequ-ency ablation therapy for patients with hepatocellular carcinoma du-ring occlusion of hepatic blood flow: Comparison with standard percu-taneous radiofrequency ablation therapy. Cancer 2002;95:2353-60. 28. de Baere T, Deschamps F, Briggs P, et al. Hepatic malignancies:
Percu-taneous radiofrequency ablation during percuPercu-taneous portal or hepa-tic vein occlusion. Radiology 2008;248:1056-66.
29. Yamakado K, Nakatsuka A, Ohmori S, et al. Radiofrequency ablation combined with chemoembolization in hepatocellular carcinoma: Treat-ment response based on tumor size and morphology. J Vasc Interv Ra-diol 2002:13:1225-32.
30. Yamakado K, Nakatsuka A, Takaki H, et al. Early-stage hepatocellular carcinoma: Radiofrequency ablation combined with chemoembolizati-on versus hepatectomy. Radiology 2008;249:718-9.
31. Rossi S, Buscarini E, Garbagnati F, et al. Percutaneous treatment of small hepatic tumors by an expandable RF needle electrode. AJR Am J Roentgenol 1998;170:1015-22.
32. Solbiati L, Goldberg SN, Ierace T, et al. Hepatic metastases: Percutaneo-us radio-frequency ablation with cooled-tip electrodes. Radiology 1997;205:367-73.
33. Lencioni R, Goletti O, Armillotta N, et al. Radio-frequency thermal abla-tion of liver metastases with a cooled-tip electrode needle: Results of a pilot clinical trial. Eur Radiol 1998;8:1205-11.
34. Gillams AR, Lees WR. Five-year survival following radiofrequency abla-tion of small, solitary, hepatic colorectal metastases. J Vasc Interv Radi-ol 2008;19:712-7.
35. Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, et al. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: Long-term re-sults in 117 patients. Radiology 2001;221:159-66.
36. Lu DS, Raman SS, Vodopich DJ, et al. Effect of vessel size on creation of hepatic radiofrequency lesions in pigs: Assessment of the “heat sink” effect. AJR Am J Roentgenol 2002;178:47-51.
37. Goldberg SN, Kamel IR, Kruskal JB, et al. Radiofrequency ablation of hepatic tumors: Increased tumor destruction with adjuvant liposomal doxorubicin therapy. AJR Am J Roentgenol 2002;179:93-101. 38. Monsky WL, Kruskal JB, Lukyanov AN, et al. Radio-frequency ablation
increases intratumoral liposomal doxorubicin accumulation in a rat breast tumor model. Radiology 2002;224:823-9.
39. Lencioni R, Crocetti L, Petruzzi P, et al. Doxorubicin-eluting bead-en-hanced radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma: A pilot clinical study. J Hepatol 2008;49:217-22.
40. Dupuy DE, Goldberg SN. Image-guided radiofrequency tumor ablation: Challenges and opportunities-part II. J Vasc Interv Radiol 2001;12:1135-48.
41. Lencioni R, Crocetti L, Pina MC, Cioni D. Percutaneous image-guided radiofrequency ablation of liver tumors. Abdom Imaging 2008 Nov 22. [Epub ahead of print].
42. Lencioni R, Crocetti L. Radiofrequency ablation of liver cancer. Tech Vasc Interv Radiol 2007;10:38-46.
‹‹SSKKEENNDDEERR‹‹YYEE’’DDEEKK‹‹ TTIIBBBB‹‹ MMEERRKKEEZZLLEERR VVEE MMEEZZHHEEPPLLEERR Eski Yunan filozoflar›n›n en büyüklerinden baz›lar›n› gösteren bu Pompei mozai¤inde, Plato Globu iflaret ediyor ve saatin tersi yönünde de
Zeno, Aristoteles, Pisagor, Epikuros, Sokrates ve Teofrastos s›ralanm›fl. Museo Archeologico Nazionale, Naples
