N
Na
ad
diirr G
Gö
örrü
ülle
en
n B
Biirr O
Ollg
gu
u::
H
He
ep
pa
atto
osse
ellü
ülle
err K
Ka
arrssiin
no
om
mu
un
n
S
Sp
po
on
ntta
an
n R
Rü
üp
pttü
ürrü
ü
Tevfik KÜÇÜKKARTALLAR
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›, Konya
G‹R‹fi
Hepatosellüler karsinom (HCC) karaci¤erin en s›k rastlanan primer tümörüdür. Ço¤unlukla orta yafl er-keklerde görülür ve tüm kanserlerin ancak %2.5 ka-dar›n› oluflturmaktad›r (1). ‹ster altta yatan bir kara-ci¤er hastal›¤› sonras›nda, ister sporadik olarak olufl-sun HCC’ye ait semptomlar genellikle nonspesifiktir (2). Sa¤ hipokondriyumda a¤r›, sar›l›k, zay›flama, kemik a¤r›lar›n›n yan› s›ra ani bafllayan kar›n a¤r›s› görülebilir. Kar›n a¤r›s› bazen, tümörün travma so-nucunda ya da kendili¤inden y›rt›l›p, periton içi ka-namaya yol açmas›n›n göstergesi olabilir. HCC’de spontan rüptür nadir görülen bir komplikasyondur ve s›kl›¤› çeflitli ülkelerde farkl› oranlarda bildirilmek-tedir. HCC tan›s› kondu¤unda birço¤u ya ileri evre-dedir ya da çok büyüktür. HCC flüphesi olan hastala-r› de¤erlendirmede birçok farkl› yöntem kullan›lma-s›na ra¤men, alt›n standart lipiodollü tomografiler-dir. Tedavi olarak da farkl› yöntemler kullan›labilir. Fakat en yüksek kür flans› olan tedavi flekli cerrahi rezeksiyondur ve mümkün olan her durumda uygu-lanmal›d›r.
OLGU SUNUMU
60 yafl›nda erkek hasta kar›n a¤r›s›, fluur bulan›kl›¤› ve ani bay›lma ile acil servise baflvurdu. Hasta acil
servise geldi¤inde fluuru kapal› olup kooperasyonu yoktu. Cilt mukozalar so¤uk ve soluktu. TA: 70/40 mm Hg, Nb: 145/dk ve zay›ft›. Kar›n muayenesinde hassasiyet, defans ve rebound mevcuttu. Laboratuar bulgular›ndan; hemoglobin
4.3, hemotokrit 13, trombosit 239000, glukoz 170, SGOT 256, SGPT 211 ve arteriyal kan gaz›nda pH 7.06 olarak ölçüldü. fiok tablosunda olan hastaya ‹V s›v›, eritrosit süspansiyonu, taze donmufl plazma ve-rilerek genel durumu düzeltildi. Daha sonra yap›lan kar›n US ve BT’de karaci¤erde segment 4-5’de ma-lign tümöral kitle ve kar›n içerisinde yayg›n hemora-jik s›v› tespit edildi. Gerekli haz›rl›klar yap›ld›ktan sonra hasta acil olarak ameliyata al›nd›. Sa¤ subkos-tal insizyonla kar›na girildi. Kar›n içi incelemede; karaci¤erde segment 4 ve 5’i kaplayan, yaklafl›k 7 cm büyüklükte, peritona rüptüre olmufl tümöral kitle lezyonu (fiekil 1) ve yaklafl›k 2000 cc periton içi he-morajik s›v› saptand› (fiekil 2). Mevcut flartlar içeri-sinde sütürle hemostaz sa¤land›. Tümör yerinde b›ra-k›larak, kitleden biyopsi için numune al›nd›. Histo-patolojik inceleme sonucu HCC olarak rapor edildi (fiekil 3, 4). Ameliyat sonras› dönemde genel duru-mu düzelen hasta yaklafl›k 2 ay sonra karaci¤er re-zeksiyonu için tekrar ameliyata al›nd›. Segment 4 ve G
Güünncceell GGaassttrrooeenntteerroolloojjii
T
TAARRTTIIfifiMMAA
HCC ölüm oranlar› yüksek olan, kötü prognozlu, h›zl› seyirli, cerrahi olarak tedavi edilebilme flans› henüz istenilen düzeyde olmayan malignitelerden bi-risidir. HCC’nin spontan rüptürü nadir görülür. Pre-valans› yüksek olan ülkelerde spontan rüptür ve ka-nama insidans› tüm HCC hastalar›n›n %10-14 kada-r›n› oluflturmaktad›r (6). Bu durum peritoneal kavite-ye masif kanamadan dolay› hayat› tehdit edecek bo-yutlara ulaflabilmektedir (7). Böyle durumlarda kötü prognoz; zay›f karaci¤er rezerviyle, ilerlemifl hasta-l›kla ve kanaman›n fliddetiyle iliflkilidir (3). Hastan›n flok durumunda olmas› ve kan transfüzyonu gereksi-nimi erken mortaliteyi oluflturan faktörlerin bafl›nda gelmektedir (3). Özellikle hasta genç ise, ameliyat öncesi haz›rl›klar yeterli düzeyde yap›lm›flsa ve ame-liyat ekibi tecrübeliyse mortalite oranlar› düflürüle-bilmektedir. Bu yüzden spontan rüptür, ölümcül ol-mas›na ra¤men kurtar›labilir bir komplikasyon ola-rak kabul edilir (3). HCC rüptürlerinde acil cerrahi rezeksiyon, anjiyografik embolizasyon sonras› ge-ciktirilmifl rezeksiyon, transarteriyel embolizasyon (TAE) ve sütür ile hemostaz yap›labilir (4). Biz de di¤er tedavi yöntemlerini uygulamak için gerekli ha-z›rl›klar›m›z olmad›¤›ndan ve cerrahi ekibin tercihi olarak, hastam›za sütür ile hemostaz yapt›k.
Acil rezeksiyon, geciktirilmifl rezeksiyon veya tran-sarteriyel embolizasyon (TAE) akut fazda HCC rüp-türünde kanama kontrolünü sa¤lamada etkili
olmak-58 Haziran 2007
fifieekkiill 11.. Karaci¤er segment 4-5’deki rüptüre neden olan HCC
fifieekkiill 22.. HCC rüptürüne ba¤l› intraabdominal kanama
fifieekkiill 33.. HCC tümör hücresi içinde safra pigmenti görülmektedir (HEx40)
5’e segmentektomi ve kolesistektomi ameliyat› ya-p›ld›. Problemi olmayan hasta postoperatif 4. gün ta-burcu edildi.
fifieekkiill 44.. HCC tümör hücresinde makronükleol görülmektedir (HEx40)
tad›r (5). Kuzey Amerika’da yap›lan bir çal›flmada, HCC rüptürü olan 30 hastaya farkl› tedavi yöntemle-ri uygulanm›fl ve bunlardan sadece 3 tanesinde sütür ile hemostaz sa¤lanm›flt›r (4). Bu yöntemler elbette her merkezde, her zaman rahatl›kla uygulanamaya-bilir. Bizim hastam›zda da oldu¤u gibi, hasta flok tablosunda olabilir ve genel durumu her zaman genifl çapl› bir ameliyata izin vermeyebilir. Bunun yan› s›-ra hastan›n kas›-raci¤er rezervleri de yeterli düzeyde olmayabilir. Bu konuda ameliyat ekibi veya merke-zin teknik donan›m›n›n yetersiz oldu¤u durumlarda konservatif cerrahi tedaviler tercih edilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Sayek I. Primer Karaciger Tümörleri. Temel Cerrahi 2004; 1334-5. 2. Kalayc› G. Hepatosellüler Kanser. Genel Cerrahi 2002; 1117-21. 3. Tan FL, Tan YM, Chung AY, et al. Factors affecting early
mor-tality in spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma. ANZ J Surg 2006; 76(6): 448-52.
4. Buczkowski AK, Kim PT, Ho SG, et al. Multidisciplinary ma-nagement of ruptured hepatocellular carcinoma. J Gastrointest Surg 2006; 10(3): 379-86.
5. Lai EC, Lau WY. Spontaneous rupture of hepatocellular car-cinoma: a systematic review. Arch Surg 2006; 141(2): 191-8. 6. Min HJ, Lee OJ, Kang DY, et al. The clinical study on
spon-taneously ruptured hepatocelluler carcinoma. Korean J Gastroen-terol 2004; 44 (3): 160-7.
7. Polat KY, Akcay MN, Ayd›nl› B, et al. Spontaneous rupture of hepatocelluler carcinoma: a case report and review of literature. Int J Clin Pract Suppl 2005; 147: 103-5.
Sonuç olarak; rüptüre HCC vakalar› tüm karaci¤er yaralanmalar› içerisinde düflük bir orana sahip olma-s›na ra¤men travma d›fl› intraabdominal kanamalar›n ay›r›c› tan›s›nda göz önünde bulundurulmal›d›r (7). Hastan›n genel durumuna, ameliyat ekibinin tecrü-besine ve merkezin imkanlar›na göre tedavi flekli be-lirlenmelidir. Öldürücü bir komplikasyon olarak ka-bul edilen bu durumda gerekli haz›rl›klar yap›ld›ktan sonra uygun tedavi flekli seçilirse hayat kurtar›c› ol-maktad›r. Tedavi için farkl› cerrahi yöntemler seçile-bilir, fakat k›s›tl› imkanlara sahip olan merkezlerde sütür ile hemostaz basit ve uygun bir tedavi yöntemi olarak tercih edilebilir.
