Güncel Gastroenteroloji
212 Güncel Gastroenteroloji 8/3
Gastrik Antral Vasküler
Ektazi ve
Tedavi Seçenekleri
Mustafa ERBAYRAK, Cansel TÜRKAYFatih Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji ABD, Ankara
G
astrik antral vasküler ektazi (GAVE), gastro-intestinal sistemde kronik kan kaybı ve aneminin nadir, fakat ilginç bir nedenidir. Karakteristik endoskopik ve histolojik bulguları var-dır. GAVE’ye artan bir ilgi vardır, fakat bu durum genellikle gözden kaçmakta ve antral gastrit ola-rak yanlıü deùerlendirilmektedir. GAVE ilk defa 953’de Ryder tarafından yaülı kadınların gastrek-tomi örneklerinde yapılan incelemede "belirgin venokapiller ektazi ile birlikte olan eroziv atrofik gastrit" olarak tanımlandı (). Endoskopik olarak pilordan antruma doùru yayılan hem lineer, hem diffüz sıralanma gösteren eritematöz görünüm ile karekterizedir. Bu tipik endoskopik görünüm Jab-bari tarafından "watermelon stomach" olarak tanımlanmıütır (2).GAVE’li hastaların çoùu yaülıdır ve kadınlarda sık-tır. Tek merkezli bir çalıümada kırkbeü GAVE’li has-tanın %7’inin kadın ve ortalama yaüın 73 olduùu bu hastaların çoùunlukla gizli kan kaybına baùlı demir eksikliùi anemisi, bir kısmında gaitada gizli kan pozitifliùi ile az miktarda hastanın ise melana veya hematokezya ile baüvurduùu bildirilmektedir (3).
GAVE’li hastaların %30’u sirozlu hastalardır. Sıklıkla Portal Hipertansif Gastropati (PHG) ve GAVE ara-sında ayırım yapılamaz. Genel olarak GAVE ant-rumda yerleüir ve diffüz veya lineer kırmızı spot üeklinde lezyonlar görülür, PHG ise tipik olarak kor-pus ve antrumda bulunur. GAVE’li hastalarında kötü Child-Pugh skoru, ciddi kronik kanamaları ve
bu nedenle ciddi anemileri vardır ve transfüzyon ihtiyacı daha sıktır. GAVE’li hastalar PHG’nin stan-dart tedavisi olan beta bloker ve nitratlara cevap vermezler (4).
Son yapılan çalıümalarda PHT ile GAVE arasında iliüki olmadıùı kanıtlanmıütır (5). Deùiümiü antral motilite sirozlu hastalarda GAVE’ye neden olabilir (6). Antrum ve pilorda kontraksiyon yapan hiper-gastrineminin sonucu olabilceùi düüünülmüü fakat sonra yapılan çalıümada desteklenememiütir (4). Sirozlu hastalarda GAVE’nin etiyolojisi; karaciùer hastalarında mevcut üantlar ve vazoaktif madde-lerin deùiüen metabolizması ile açıklanabilir. Oto-immun, kriptojenik ve alkolik karaciùer hastalıkla-rınada aynı GAVE eülik edebilir.
GAVE’nin etiolojisi bilinmemektedir. Birçok hastalık ile birlikteliùi vardır. Nonsirotik hastalarda en sık rapor edilen birliktelik otoimmün hastalıklardır. Kırkbeü hastalık bir seride hastaların %68’inde oto-immün veya konnektif doku hastalıùının olduùu bildirilmektedir (7). Bu hastalarda en sık Reynaud fenomeni (%3) ve sklerodaktili (%8) saptanmıütır. Yayınlanan çeüitli çalıümalarda Sklerodermalı has-talarda “watermelon stomach” rapor edilmiütir (8). Bu hastalarda klinik problemler sklerodermaya baùlanmakta ve GAVE atlanmaktadır. Birçok va-kada Primer hipotiroidi, Primer bilier siroz, Sjögren sendromu, Diabetes mellitus ve Addison hastalıùı gibi diùer otoimmün hastalıklar da bulunur. Nadir-de olsa kronik böbrek yetmezliùi, iskemik kalp has-talıùı, hipertansiyon ve kalp kapak hastalıùı ile
bir-GG 213 Üst GúS endoskopi GAVE tanısının tek kesin yönte-midir. Antrumda longitudinal, hipertrofik, kırmızı renkli mukoza kıvrımları ile bunlar arasındaki so-luk renkli normal mukoza görümünü vardır. Bar-yumlu grafiler, tomografi ve anjiografi gibi radyo-lojik incelemeler rutin teühis için kullanıülı deùildir. Endoskopik USG; endoskopik görüntüyü iyi korele etmede, laser ablasyon tedavisinin yeterliliùi de-ùerlendirmede ve PHG’den ayırt etmede yardımcı-dır. Kalınlaümıü antral duvar, spongiöz mukoza ve submukoza endoskopik USG görünüm, GAVE’yi PHG’den ayırt etmede yardımcıdır. PHG’de dilate venlerden dolayı gastrik duvar diffüz olarak kalın-laümıütır (6-7).
TEDAV‹
GAVE’de deùiüen baüarı oranları ile farmakolojik, cerrahi ve endoskopik tedavi yöntemi kullan ılmıü-tır.
Medikal Tedavi: Kortikosteroidlerin kanamayı na-sıl kontrol altına aldıùı açık deùildir. Vazopresin gi-bi vazokonstriktör ajanlara karüı vasküler sensivite-yi arttırarak veya vasküler endotelyal bütünlüùü saùlayarak olabilir. úlk zamanlarda cerrahinin kontrendike olduùu vakalarda uygun tedavi ola-rak düüünüldü. Yalnızca kortikosteroid alan hasta-ların %50’sinde kanamanın tamamen durduùu saptanmıütır. Tedavi edilen hastaların yaklaüık %50’sinde tedaviye cevap vermemiü cerrahi veya laser tedavisi gerekmiütir. Skleroderma ile birlikte GAVE’si olan hastalarda IV metilprednizolon ve siklofosfamid ile tamamen düzenlendiùi bildirilmiü-tir (8).
Osler-Weber-Rendu sendromlu hastalarda gebelik-te epistaksizde azalma, postpartum dönemde art-ma saptanart-ması ile östrojen-progesteron kombinas-yonu vasküler malformasyon kanamalarında kul-lanılmaya baülanmıütır. Östrojen-progesteron kom-bine kullanımı ile GúS vasküler malformasyonları-nın kronik kanaması baüarı ile tedavi edilmiüdir (9). “Watermelon stomach” olan hastalara 30ug etinil estradiol ve , 5mg norethisterone kullanımı ile kanamada tamamen kesilme, tüm hastalarda transfüzyon ihtiyacında azalma gözlenmiütir. Hor-mon tedavisi ile kanama kontrol altına alınsa da endoskopik görünümde düzelme saptanmamıütır (20). Bu durumda tedavi kesilmesi ile kanama tek-rar edecektir. Uzun süreli hormon tedavisinin yan etkileri nedeni ile özellikle postmenapozal kad ın-larda veya endoskopik ve cerrahi tedaviye uygun olmayan hastalarda alternetif bir tedavi olarak düüünülmelidir.
likteliùi rapor edilmiütir. Bu durum hastaların ileri yaü grubunda olması ile açıklanabilir. Kemik iliùi transplantasyonu, ailesel akdeniz ateüi, antral gastrik karsinom ve lenfomanın GAVE ile birlikteli-ùide rapor edilmiütir (9-).
GAVE’de patogenetik mekanizma halen bilinmi-yor. Bazı otörler bunun aüırı gastrik peristaltizme baùlı antrumun parsiyel prolapsusu sonucu oldu-ùunu düüünmüülerdir (2). Aüırı peristaltizm submu-kozal damarlarda intermitant obstrüksiyona ne-den olur ve bu da vasküler ektazi ile sonlanır. Bi-yopsilerde saptanan lamina propiadaki fibromus-küler hiperplazi, mukazal kapillerde dilatasyon bu görüüü desteklemektedir. GAVE’deki patolojik de-ùiüiklikler vasküler lezyonların konjenital anomali-den çok kazanılmıü ektaziler olduùunu göstermek-tedir.
Bu hastaların antrum biyopsilerinde VúP ve serato-nin gibi vazoaktif subsratlar içeren nöroendokrin hücre proliferasyonu saptanmıü ve bu mediyatör-lerin vazodilatasyona cevap olarak arttıùı ve ka-nama eùilimine yol açtıùı düüünülmüütür (2). Son olarak watermelon stomach olan hastalarda yap ı-lan bir çalıümada bu hastalarda RNA helikaz enzi-mi epitoplarının kendine has bir yapısı olduùu ta-nımlanmıütır (3). Bu hastalıùın otoimmun hastalık-larla birlikteliùi ile birleütirildiùinde otoimmun eti-olojiye yönlendirmektedir.
Chawla ve arkadaüları GAVE’de 3 makroskopik patern tanımlamıülardır (4). Birinci makroskopik patern ve en sık görülen karpuzu taklit eder gibi pi-lordan antruma tekerlek çubuùu gibi uzanan erite-matöz çizgiler üeklindedir ve "watermelon sto-mach" olarak tanımlanır. úkinci görünüm balpete-ùi midedir (honeycomb stomach) ve antrumda anjiodisplastik lezyonların birleümesi ile karekteri-zedir. Üçüncü ve en az görünen patern belirgin de-markasyon hattı bulunan mantara benzeyen ekto-pik kan damarlarının kümeleümesi ile oluümuütur. Endoskopik görünüm sıklıkla hemorajik veya ciddi gastrit ile karıüır, bu da teühisde ve uygun tedavi-nin baülamasında gecikmeye neden olur. Vaskü-ler ektaziVaskü-ler mide ve duodenumun farklı yerinde olabilir.
Histoloji karekteristikdir, fakat teühis için gerekli de-ùildir. Antrumdan alınan biyopsilerde lamina propriada fibromusküler hiperplazi, intravasküler fibrin trombüs, mukozada artmıü damar lümeni görülür. Antral mukozada spindle hücre proliferas-yonu antral gastritten ayırt etmede yardımcıdır. Spindle hücre proliferasyonu ve fibrohyalinosisin GAVE için teühis kesinliùi %85’dir (5).
214 Eylül 2004
KAYNAKLAR
1. Ryder JA, Klotz AP. Gastritis with veno capillery ectasia as a source of massive gastric haemorrhage. Gastroentero-logy 1953; 24: 118-23.
2. Jabbari M, Cherry R, et al. Gastric antral vascular ectasia: the watermelon stomach. Gastroenterology1984; 87: 1165-70.
Octreotid, angiogenesis üzerine inhibitör etkisi olan somatostatin analoùudur. Sirotik GAVE’li hastalar-da kanamayı tamamen durdurduùu ve transfüz-yon ihtiyacını azalttıùı bildirilmiütir (2). Nonsirotik GAVE’li bir vakada octreotid’e cevap al ınamamıü-tır. Bu durum octreotidin, sirotik GAVE’li hastalarda portal basıncı azaltması ile açıklanabilir.
Traneksamid asid ümit verici bir ajandır. Sirotik GAVE’li hastalarda kanamayı tamamen durdur-duùu ve kan transfüzyon ihtiyacını azalttıùı fakat endoskopik iyileüme saùlamadıùı gösterilmiütir (22). Traneksamid asid santral venöz retinopati ve pulmoner emboli gibi ciddi yan etkilere neden ola-bilir.
Cerrahi tedavi: GAVE’li hastalarda en kesin tedavi cerrahidir. Bu hastalarda tekrar kanama ve anemi görülmez. Fakat hastaların çoùunun yaülı ve ciddi komorbid hastalıkları olduùundan cerrahinin mor-talite ve morbidite riski yüksektir. Kemik iliùi transplantasyonu sonrası GAVE’si olan iki hasta antrektomi sonrası multiorgan yetmezliùinden kaybedilmiütir (23). Bu nedenle cerrahinin, medi-kal ve endoskopik tedaviye cevapsız durumlarda yapılması uygun olacaktır. Antrektomi en sık uy-gulanan metoddur. Diùer cerrahi tedavi yöntemle-ri total gastrektomi, subtotal gastrektomi ile Billroth II anastomoz, antrektomi ile vagatomi ve parsiyel gastrektomi ile “roux-en-y anastomoz’’dur.
Sirotik GAVE’li hastalarda porta sistemik üant ame-liyatlarının baüarısı tartıümalıdır. Sirotik GAVE’li 8 vakalık bir seride hastaların 7’sinde TúPS, tanesin-de uç-yan porta kaval üant yapılmıütır. Hastaların 7 tanesinde portal basınç düümesine ve üant açık olmasına raùmen tekrar kanama olmuütur. Bu hastaların bir tanesine karaciùer transplantasyonu yapılmıü ve takibinde endoskopik görünüm nor-male dönmüütür (5). Bu durum GAVE’nin direk por-tal hipertansiyona deùil, karaciùer disfonksiyonu-na baùlı olduùunu düüündürmektedir.
Endoskopik tedavi: Nd: YAG (Neodymium:yttri-um-aluminum-garnet) lazer: GAVE’de en sık kulla-nılan yöntemdir. Çeüitli çalıümalarda ortalama bir tedaviden sonra hastaların çoùunda komplet ve-ya %90’dan fazla rezolüsyon saùlanmıütır. Hastala-rın uzun süre takiplerinde hem hematolojik hem de
endoskopik iyileüme saptanmıütır (7). GAVE’nin ‘’honeycomb’’ tipinde iyi sonuç alınamamıütır. Nd:YAG lazer ile argon lazer karüılaütırmalı bir ça-lıümada Nd:YAG lazerin komplikasyon riski düüük, tedavi süresi daha kısa ve lezyonları daha iyi obli-tere ettiùi saptanmıütır (24). Genellikle 3-4 lazer se-ansının yeterli olduùu bildirilmiütir. Termal ülserler için sükralfat kullanılabilir. Gastrik perforasyon gibi ölümcül komplikasyonlar ve skatrikse baùlı antral daralma görülebilir. Uzun süreli tedavi edilen has-talarda tekrarlayan termal hasara baùlı hiperplas-tik polip geliüebilir.
Argon plazma koagülasyon (APK):úyonize argon gazı aracılıùı ile hedef dokuya yüksek frekansta monopolar anlık ileti yapan ‘’no-touch’’ koagülas-yon yöntemidir. Argon plazma koagülaskoagülas-yonun potansiyel avantajı penetrasyon derinliùinin az ol-ması sonucu perforasyon riskinin ve etraf mukoza-daki koagülasyon defektinin az olmasıdır. Süperfi-yel 23 vasküler lezyonlar ve angiodisplazi tedavi-sinde kullanılmaktadır. Onyedi GAVE’li hasta -4 seans APK ile tedavi edilmiü ve hastaların tümün-de endoskopik düzelme ile birlikte kanama ve anemide düzelme görülmüütür (25). Argon plazma koagulasyonun tedavi etkinliùini ile ilgili birçok vaka bildirilmiütir (26-28). Sonuçlar Nd:YAG lazer ile elde edilen sonuçlara benzerdir fakat APK’nın daha az oranda komplikasyonu vardır, APK ünite-sinin lazer ünitesinden daha ucuz olması ve kulla-nımındaki kolaylık nedeni ile GAVE’de Nd:YAG la-zerin yerini alabilir.
Heater probe: Çeüitli çalıümalarda GAVE tedavi-sinde baüarı ile kullanılmıütır (9). Fakat heater pro-be kullanımı perforasyon, ülser ve kanamaya ne-den olabilir. úlave olarak geniü bir yüzeyi kapla-mada yetersizliùi ve multipl tedavi seansı gerektir-mesi nedeni ile APK ve Nd:YAG lazere üstünlüùü yoktur.
Bipolar elektro-koter, argon lazer, saf alkol ve poli-docanol ile skleroterapi ile iyileümeler bildirilmiütir (24,29,30).
Günümüzde eldeki kanıtlar kronik kanama ve anemisi olan veya aktif kanayan GAVE’de APK ve Nd: YAG lazerin primer tedavi olarak kullanılması-nı göstermektedir.
GG 215
18. Lorenzi AR, Johnson AH. Gastric antral vascular ectasia and systemic sclerosis: complete resolution with methylp-rednisolone and cyclophosphamid. Ann Rheum Dis 2000; 60: 796-8.
19. Van Custem E, Rutgerts P. Treatment of bleeding gastroin-testinal vascular malformations with oestrogen progeste-rone . Lancet 1990; 335: 953-5.
20. Tran A, Gofinm E . Treatment of chronic bleeding from gastric antral vascular ectasia with oestrogen-progestero-ne in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol 1994; 94(10): 202-11.
21. Nardone G, Rocco A. The efficacy of octreatide therapy in chronic bleeding due to vascular abnormalities of the gastrointestinal tract. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1429-36.
22. McComick PA, Ooi H, et al. Tranexamic acid for severe ble-eding gastric antral vascular ectasia in cirrhosis. Gut 1998; 42: 750-2.
23. Tobin RW, Hackman RC, et al. Bleeding from gastric ant-ral vascular ectasia in marrow transplant patients. Gast-rointest Endosc 1996; 44(3): 223-9.
24. Blojman DJ, Buchi KN. Endoscopic laser therapy of the wa-termelon stomach. Laser Surg Med 1992; 12(5): 478-81. 25. Probst A, Wanbeck M. Treatment of watermelon stomach
by means of endoscopic argon plasma coagulation. Gast-roenterol 2001; 39(6): 447-52.
26. Yousoff I, Brennan F, et al. Argon plasma coagulation for the treatment of watermelon stomach. Endoscopy 2002; 34: 407-10.
27. Schudo R, Yazaki Y. Diffuse antral vascular ectasia EUS af-ter argon plasma coagulation. Gastrointest Endosc 2001; 54(5): 623.
28. Klump B, Schneider GA Argon plasma coagulation in en-doscopic therapy of CREST syndrome associated with gast-rointestinal haemorrhage. Gastroenterol 1997; 35(6): 469-76.
29. Binmoeller KE, Katon RM. Bipolar electrocoagulation for watermelon stomach. Gastrointest Endosc 1990; 36: 399-402.
30. Cugia L, Carta M, et al. The watermelon stomach: success-ful treatment by monopolar electro coagulation and en-doscopic injection of polidoconal. J Clin Gastroenterol 2000; 31(1): 93-4.
3. Geretz JE, Achem SR. The watermelon stomach: clinical presentation, diagnosis and treatment. Am J Gastroenterol 1998; 93: 890-5.
4. Payen JL, Cales P, Voigt J, et al. Severe portal hypertaensi-ve gastropathy and antral vasculer ectasia are distinct en-tites in patient with cirrhosis. Gastroenterology1995, 108: 138-144.
5. Spahr L, Villeneuve MP, et al. Gastric antral vascular ecta-sia in cirrhotic patients: absence of relation with portal hypertension. Gut 1999; 44: 739-42.
6. Charneau J, Petit R, et al. Antral motility in patients with cirrhoiss with and without gastric antral vascular ectasia. Gut 1995; 37: 488-92.
7. Goustout CJ, Viggiano TR, et al. The clinical and endosco-pic spectrum of the watermelon stomach. J Clin Gastroen-terol 1992 ; 15(3): 256-63.
8. Elkayam O, Yaron M. Watermelon stomach following and preceding systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum 2000; 30(2): 127-31.
9. Tobin RW, Kimmey MB, et al. Bleeding from gastric antral vascular ectasia in marrow transplant patients. Gastroin-test Endosc 1996; 44(3): 223-9.
10. Michopoulos S, Tsibouris P, et al. Watermelon stomach and Familial Mediterranean Fever. Am J Gastroenterol 2001; 96(8): 2512-3.
11. Berk T. Slemmer JR. Gastric antral vascular ectasia associ-ated with gastric carscinoma. Am J Gastroenterol 1991; 86(6): 768-70.
12. Lowes JR, Rode J. Neuroendocrine cell proliferation in gast-ric antral vascular ectasia. Gastroenterology 1989; 97: 207-12.
13. Garcia MC, Zhou J et al. Unique epitopes in RNA helikase 11/gu protein recognised by serum from a watermelon sto-mach patient. Mol Immunol 2000; 37(7): 351-9.
14. Chawla SK, Ramani K. The honeycomb stomach : coales-ced gastric angiodysplasia. Gastrointest Endosc 1990; 36: 516-8.
15. Gilliam JH, Geisinger KR et al. Endoscopic biopsy is diag-nostic in gastric antral vascular ectasia. Digest Dis Sci 1989; 34: 885-8.
16. Parente F, Petrillo M, et al. The watermelon stomach: clini-cal endoskopic, endosonographic therapeutic aspects in three cases. Endoscopy 1995; 27: 203-6.
17. Avundak C. Endoscopic ultrasound in the diagnosis of wa-termelon stomach. J Clin Gastroenterol 1996 ; 22: 104-6.
