T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
FĠZĠKSEL ENGELLĠ BĠREYLERDE DEPRESYON VE
ÇOK BOYUTLU ALGILANAN SOSYAL DESTEK DÜZEYĠ
Dane BURSA
YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI
DanıĢman
Prof. Dr. Çiğdem ARIKAN
T.C.
SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ
FĠZĠKSEL ENGELLĠ BĠREYLERDE DEPRESYON VE
ÇOK BOYUTLU ALGILANAN SOSYAL DESTEK DÜZEYĠ
Dane BURSA
YÜKSEK LĠSANS TEZĠ
HEMġĠRELĠK ANABĠLĠM DALI
DanıĢman
Prof. Dr. Çiğdem ARIKAN
ĠĠ. ÖNSÖZ
AraĢtırmanın yürütülmesinde ve yüksek lisans eğitimim süresince değerli zamanını, öneri ve katkılarını esirgemeyen, tez konusunun seçiminde ve tez verilerinin çözümlenmesinde büyük emekleri olan Doç. Dr. Belgin AKIN‟a ve Doç. Dr. Emel EGE‟ye; çalıĢmam boyunca yardımını ve desteğini esirgemeyen evinin kapılarını her zaman açan değerli arkadaĢım Alime SELÇUK‟a; çok sevdiğim değerli çalıĢma arkadaĢlarıma; eğitimimin her aĢamasında yanımda olan annem Özcan BURSA, babam Yavuz BURSA ve baĢta abim Ercan BURSA olmak üzere tüm kardeĢlerime teĢekkür ederim.
Dane BURSA Konya - 2010
ĠĠĠ. ĠÇĠNDEKĠLER ĠÇĠNDEKĠLER ... iii SĠMGELER ve KISALTMALAR ... vi 1.GĠRĠġ ... 1 1.1. Engelliliğin Tanımı ... 3 1.1.1. Kuramsal YaklaĢımlar ... 4 Medikal Model ... 5 Sosyal Model ... 5 1.1.2. Engellilik Nedenleri ... 6
DoğuĢtan (konjenital ) engellilik ve nedenleri ... 6
KazanılmıĢ (edinsel ) engellilik ve nedenleri ... 8
1.1.3. Engelliliğin Sınıflandırılması ... 8
Ortopedik engelli ... 11
Görme engelli ... 12
ĠĢitme engelli ... 13
Dil ve konuĢma engelli ... 14
Zihinsel engelli ... 14
Süreğen hastalık ... 15
1.1.4. Engelliliğin Türkiye‟de ve Dünya‟da Yaygınlığı ... 15
1.1.5. Engelli Bireye HemĢirelik YaklaĢımı ... 16
1.1.6. HemĢirelik Bakımında Engelliyi Değerlendirme Kriterleri ... 18
Ortam değerlendirmesi ... 18
Sağlığın değerlendirilmesi... 19
Sağlık hizmetinin sunulması ... 19
Sağlık eğitimi ... 19
1.2. Depresyon... 19
1.2.1. Depresyonun Türleri ... 21
Majör depresif bozukluk ... 21
Distimik bozukluk. ... 22
1.2.2. Depresyonun Sıklık ve Yaygınlığı ... 23
1.2.3. Depresyonun Etiyolojisi ... 24
Psikoanalitik kuram ... 24
BiliĢsel kuram ... 26
Biyolojik kuram... 27
1.2.4. Depresyonun Belirti ve Bulguları ... 28
Genel görünüm ve dıĢa vuran davranıĢ ... 28
KonuĢma ve iliĢki kurma... 28
Duygulanım ... 28
BiliĢsel yetiler ... 29
DüĢünce akımı ve içeriği ... 29
Hareket ... 29
Fizik ve fizyolojik belirtiler... 30
1.2.5. Depresyonun Prognozu ... 30
1.2.6. Depresyonun Tedavisi ... 31
1.2.7. Depresyonlu Bireye HemĢirelik YaklaĢımı... 32
1.2.8.Depresyon ve Engellilik ... 33
1.3. Sosyal Destek ... 34
1.3.1.Sosyal Destek Sistemleri ... 35
1.3.2.Sosyal Desteğin BileĢenleri ... 36
1.3.3. Sosyal Destek ve HemĢirelik ... 36
2.GEREÇ ve YÖNTEM... 38
2.1. AraĢtırmanın Tipi ... 38
2.2. AraĢtırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikler ... 38
2.3. Evren ve Örnek... 38
2.4. Veri Toplama Araçları ... 38
2.4.1. Sosyo-Demografik Bilgi Formu. ... 39
2.4.2. Beck Depresyon Envanteri (Beck Depression Inventory (BDI)) ... 39
2.4.3. Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği (Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS)) ... 40
2.5. Ön Uygulama ... 40
2.6. Veri Toplama Yöntemi... 41
2.7. AraĢtırmanın DeğiĢkenleri ... 41
2.7.1. Bağımlı DeğiĢkenler ... 41
2.7.2. Bağımsız DeğiĢkenler ... 41
2.8. Verilerin Değerlendirilmesi... 41
2.10. AraĢtırmanın Amacı ve AraĢtırma Soruları ... 42
2.11. AraĢtırmanın Etiği ... 42
2.12 AraĢtırma Takvimi ... 43
3. BULGULAR ... 44
3.1. AraĢtırma Grubuna Ait Tanımlayıcı Bulgular ... 45
3.2. AraĢtırma Grubunun Depresyona ĠliĢkin Bulguları ... 510
3.3. AraĢtırma Nüfusunun Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Puanlarına ĠliĢkin Bulgular ... 58
3.4. AraĢtırma Nüfusunun Depresyon Yönünden Ġleri Analizine ĠliĢkin Bulgular . 64 4.TARTIġMA ... 66
4.1. AraĢtırma Grubuna Ait Tanımlayıcı Bulgularına ĠliĢkin TartıĢma ... 66
4.2. AraĢtırma Grubunun Depresyona ĠliĢkin Bulgularına ĠliĢkin TartıĢma ... 69
4.3. AraĢtırma Nüfusunun Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Puanlarına ĠliĢkin Bulgularını TartıĢma ... 72
5.SONUÇ ve ÖNERĠLER ... 76
6. ÖZET ... 80
7. SUMMARY ... 81
8. KAYNAKLAR ... 82
9. EKLER... 86
EK.A: BilgilendirilmiĢ Onam Formu ... 86
EK.B: Sosyoekonomik Bilgi Formu ... 87
EK.C: Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği ... 91
EK.D: Beck Depresyon Envanteri ... 92
EK.E: Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi BaĢhekimliği Yazılı Ġzni ... 95
EK.F: Etik Kurul Onayı ... 96
EK.G: Selçuk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürlüğü yazılı Ġzni ... 97
VĠ. SĠMGELER VE KISALTMALAR
BDE: Beck Depresyon Envanteri (Beck Depression Inventory (BDI)) BÖZĠ: BaĢbakanlık Özürlüler Ġdaresi
DĠE: Devlet Ġstatistik Enstitüsü
DMS IV: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
EKT: Elektrokonvulzif Tedavi
HIV: Human Immunodeficiency Virus
ICF: International Classification of Functioning (Uluslararası Fonksiyon Sınıflandırması)
ICIDH: International Classification of Impairment, Disability and Handicap (Sakatlıklar, Yetersizlikler ve Engelliklerin Uluslar Arası Sınıflandırılması)
ILO: International Labour Organisation (Uluslararası ÇalıĢma Örgütü)
IQ:
Intelligence QuotientMSPSS: Multidimensional Scale of Perceived Social Support (Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği(ÇBASDÖ))
REM: Rapid Eye Movements
SPSS: Scientic Packages for Social Sciences SÜMTF: Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi
UNICEF: United Nations Children's Fund (BirleĢmiĢ Milletler Çocuklara Yardım Fonu)
1. GĠRĠġ
Engelli, doğuĢtan veya sonradan herhangi bir nedenle bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal ve sosyal yeteneklerini çeĢitli derecelerde kaybetmesi nedeniyle toplumsal yaĢama uyum sağlama ve günlük gereksinimlerini karĢılama güçlükleri olan ve korunma, bakım, rehabilitasyon, danıĢmanlık ve destek hizmetlerine ihtiyaç duyan kiĢiyi ifade etmektedir (BÖZĠ 2006). Engel türlerinin sınıflandırılmasında T.C. BaĢbakanlık Devlet Ġstatistik Enstitüsü BaĢkanlığı ve T.C. BaĢbakanlık Özürlüler Ġdaresi BaĢkanlığı tarafından 2002 yılında yapılan Türkiye Özürlüler AraĢtırmasında engellilik altı ana baĢlık altında incelenmekte fiziksel (ortopedik) engellilik de bu sınıflamanın içinde yer almaktadır (BÖZĠ 2004).
Fiziksel Engellilik; doğuĢtan veya herhangi bir hastalık ya da kaza sonucu iskelet, kas ve sinir sisteminde sorun meydana gelmesi ve buna bağlı olarak normal yaĢam ve aktivitelerini gerçekleĢtiremeyecek derecede fiziksel yetersizliğe sahip olan kiĢileri kapsamaktadır (Artar ve Karabacakoğlu 2003b). Ayrıca el, kol, ayak, bacak, parmak ve omurgalarında kısalık, eksiklik, fazlalık, yokluk, hareket kısıtlılığı, Ģekil bozukluğu, kas güçsüzlüğü, kemik hastalığı olanlarla, felçliler, serebral palsi, spastikler ve spina bifida olanların da bu gruba girdikleri bilinmektedir (BÖZĠ 2004).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) engellilik oranını geliĢmiĢ ülkeler için %10, geliĢmekte olan ülkeler için %12 olarak kabul etmektedir. Buna göre tüm dünyada 500 milyon engelli olduğu tahmin edilmektedir (Artar ve Karabacakoğlu 2003b). Türkiye‟de engelli nüfusun toplam nüfus içindeki oranı %12.29‟dur. Fiziksel engelli nüfus, toplam engelli nüfus içinde %1,25 oranında görülmektedir. Ülkemizde 857 bin 632 kiĢi fiziksel engellidir. Fiziksel engellilerin %58,7‟si erkek, %41,3‟ü ise kadındır. Ülkemizdeki fiziksel engellilerin ancak %56,66‟sı engelinden dolayı tedavi edilmektedir (DĠE 2004).
Fiziksel engelli bireyler birçok ihtiyacını yardım alarak gerçekleĢtirirler. Bu ihtiyaçlar engelli bireyin bakımından sorumlu kiĢiler tarafından karĢılanır. Engelli bireyler açısından içinde bulundukları bu durum ruhsal yönden birçok sorun oluĢturabilmektedir. Engellilik bireyin genel iĢlevselliğini ve günlük yaĢam
aktivitelerini etkilemesinden dolayı çeĢitli duygusal tepkilerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır (Kelleci 2001).
Engelli bireylerde, psikolojik bozukluklar, fonksiyonel kayıp ve düĢük yaĢam kalitesi bir arada görülebilmektedir. Engel Ģiddetinin artıĢı ile birlikte depresyon belirtileri de artıĢ göstermektedir. Bu durum engelli bireyler açısından yaĢamı olumsuz yönde etkileyerek yaĢam kalitesini düĢürmektedir (Tarsuslu ve Ark 2010). Sağlığını yitirmek, hastalığın sınırlılıklarına katlanmak depresyona yol açabilmektedir. AraĢtırmalar depresyon belirtilerinin engelli ve kronik hastalığı olan bireylerde iki ile 10 kat daha fazla görülebileceğini belirtmektedir (Altındağ 2008). Engelli bireylerin depresyon yönünden risk altında olmalarının temelinde yaĢam koĢulları ve içerisinde bulundukları sosyal ortamdan kaynaklanan ön yargılar yer almaktadır (Thompson 2010).
Depresyondaki bireylerin kendi çevrelerindeki olayları nasıl algıladıkları ve yorumladıkları da önemlidir. Beck, belirli olumsuz biliĢsel örüntülerin, depresyon geliĢimine yatkın insanlarda etkili olduğunu öne sürmüĢtür. Algılanan olumsuz yaĢam olayları, depresyon belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olan umutsuzluk durumlarını oluĢturabilir. Burada önemli olan, olumsuz yaĢam olaylarının algılanması ile umutsuzluğun ortaya çıkması arasındaki iliĢkidir. Bazı bireyler çeĢitli deneyimlerden dolayı umutsuz olurlarken, diğerleri olmayabilir. Bazı bireyler olumsuz bir olayı önemliymiĢ gibi algılayabilirler ve bu olayın birçok sonucu etkileyebileceğini düĢünebilirler. Kendilerini daha az becerikli, daha az değerli ya da daha az istenilen bir kiĢi olarak görebilirler. Bu tür yorumların, depresyonun ortaya çıkmasına zemin hazırlayabileceği unutulmamalıdır. Bireyin sosyal desteği algılayamadığı zamanlarda yaĢadığı depresyon artabilmektedir. Bu nedenle engelli bireyin sosyal desteği algılaması önemlidir (Cengil 2003).
Sosyal destek; stres altındaki ya da güç durumdaki bireye çevresindeki insanlar (eĢ, aile, arkadaĢ) tarafından sağlanan maddi ve manevi yardım olarak tanımlanır (Eker ve Ark 2001). Cobb (1976) sosyal desteği; kiĢiyi sevildiğine, değer ve önem verildiğine ve iletiĢim ağının bir parçası olduğuna inandıran bilgi olarak tanımlamıĢtır. Sosyal destek, insan sağlığı ile iliĢkili olduğu kabul edilen bir sosyal değiĢkendir. Stresle baĢ etme, problem çözme, ruhsal hastalıklardan korunma ve sosyal destek iliĢkisini konu edinen hemen hemen bütün araĢtırmacılar, baĢ etmede
sosyal desteğin çok önemli bir rolü olduğu fikrinde birleĢmiĢlerdir. Sosyal destek bireye güven kazandırmakta ve hayatına olumlu yönler katmakta hem de stres yapıcı olaylarla karĢılaĢıldığında bu durumla daha etkili bir biçimde mücadele etmesini sağlamaktadır (Görgü 2005). Fiziksel engelli bireyler için bulundukları her ortam bir stres kaynağı oluĢturabilmektedir. Bu nedenle tedavi görmekte olan fiziksel engelli bireylerin depresyon ve algılanan sosyal destek düzeylerinin belirlenmesi, gerekli önlemlerin alınması, tedavi süreci ve uygun çözüm yolları oluĢturulması açısından önemlidir. Bu boyutta fiziksel engelli bireyleri destekleyici planlamalar yapılmasına gereksinim vardır. Bu çalıĢma, fiziksel engelli bireylerde depresyon ve çok boyutlu algılanan sosyal destek düzeyini belirlemek amacıyla yapılmıĢtır.
1.1. Engelliliğin Tanımı
Engelliliğe iliĢkin birçok farklı görüĢ ve tanımlama bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü‟nün (WHO) 1980 yılında yayınlamıĢ olduğu ĠĢlev ve Yapı Farklılıkları, Yeti Yitimi ve Özürlerin Uluslararası Sınıflandırması belgesinde engellilikle ilgili temel kavramlar tanımlanmıĢ ve engelliliğin sağlık boyutuna ağırlık veren bir sınıflandırmayla bu konuda üç ayrı kategoride tanımlama geliĢtirmiĢtir (Gül 2008): Bunlar;
a-Yetersizlik (Impairment): Fizyolojik, psikolojik veya anatomik yapının kaybını ya da normalden sapması halini ifade eder. Bu tanım özellikle organ düzeyindeki bozuklukları ifade eder.
b-Özürlülük (Disability): Bu tanım fiziksel ve zihinsel yeti kaybını ifade etmektedir. Sağlığın bozulması sonucu oluĢan yetersizlikten dolayı bir yeteneğin normale oranla azalması veya kaybedilmesi olarak tanımlanır.
c-Engellilik (Handicap): Yetersizlik veya özürlülük halleri nedeniyle kiĢinin yaĢ, cinsiyet, sosyal ve kültürel düzeyine göre normal kabul edilen yaĢam gereklerini yerine getirememesidir (BÖZĠ 1999).
Ülkemizde 07.07.2005 tarihinde Resmi Gazete‟de yayımlanarak yürürlüğe girmiĢ olan Özürlüler Kanunu‟nun 3. maddesi‟ne göre; “Özürlü, doğuĢtan veya sonradan herhangi bir nedenle bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal ve sosyal yeteneklerini çeĢitli derecelerde kaybetmesi nedeniyle toplumsal yaĢama uyum
sağlama ve günlük gereksinimlerini karĢılama güçlükleri olan ve korunma, bakım, rehabilitasyon, danıĢmanlık ve destek hizmetlerine ihtiyaç duyan kiĢiyi ” ifade etmektedir (Resmi Gazete 2005).
Uluslararası ÇalıĢma Örgütü (ILO); Haziran 1983 tarih ve 159 sayılı “Sakatların Meslekî Rehabilitasyonu ve Ġstihdamı” SözleĢmesi‟nin 1. maddesine göre “sakat” terimi, kendisine uygun bir iĢ temini, bu iĢin muhafazası ve kendisinin iĢinde ilerleyebilme hususundaki beklentileri, kabul edilmiĢ fiziksel ve zihinsel bir özür sonucunda önemli ölçüde azalmıĢ olan bireyi ifade eder (Küllü 2008).
4857 Sayılı ĠĢ Kanunu‟nda düzenlenen özürlü istihdamından yararlanabilecek olanlar “Özürlü, Eski Hükümlü ve Terör Mağduru Ġstihdamı Hakkında Yönetmelik” in 3. maddesi‟nde düzenlenmiĢtir. Bu maddeye göre; “Engelli; bedensel, zihinsel, ruhsal, duygusal ve sosyal yeteneklerindeki engelleri nedeniyle çalıĢma gücünün en az %40‟ndan yoksun olduğu sağlık kurulu raporuyla belirlenenlerdir” ifadesiyle engelliler tanımlanmaktadır (BÖZĠ 1999).
BirleĢmiĢ Milletler Genel Kurulu‟nun Ġnsan Hakları Evrensel Bildirgesine ek 3447 sayılı Sakat KiĢilerin Hakları Bildiri‟sinin 1. Maddesinde engelli; normal bir kiĢinin kiĢisel ya da sosyal yaĢantılarında kendi kendisine yapması gereken iĢleri, bedensel ya da ruhsal yeteneklerindeki kalıtımsal ya da sonradan olma herhangi bir noksanlık sonucu yapamayanlar sakattır” Ģeklinde tanımlamaktadır (BÖZĠ 1999).
Türkiye‟de “engelli” kavramı 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanununun 3. Maddesinin c fıkrasında tanımlanmıĢtır. Bu maddeye göre engelli; “doğuĢtan veya sonradan herhangi bir hastalık veya kaza sonucu bedensel, zihinsel, ruhsal, duygusal ve sosyal yeteneklerini çeĢitli derecelerde kaybetmesi nedeniyle normal yaĢamın gereklerine uymama durumunda olup; korunma, bakım, rehabilitasyon, danıĢmanlık ve destek hizmetlerine ihtiyacı olan kiĢi” olarak tanımlanmıĢtır (Resmi Gazete 1983).
1.1.1. Kuramsal YaklaĢımlar
Engellilik kavramı, toplumların tümünü derinden etkileyen önemli bir sosyal sorun olmuĢtur. Engellilik kavramına ve engelli bireylere çeĢitli dönemlerde farklı yaklaĢımlar olmuĢtur. Ayrıntılı olarak incelendiğinde konuyla ilgili farklı kuramsal
yaklaĢımların da geliĢtirildiği görülmektedir. Bu yaklaĢımları medikal ve sosyal model olarak iki baĢlıkta incelemek mümkündür (Arıkan 2001).
Medikal model
Engelliliği bireysel bozukluklara ve biyolojik yapıya bağlı olarak açıklamaktadır. Medikal modelin kavramsal çerçevesinin tıpta kullanılan klasik hastalık modelinden doğduğu bilinmektedir (Arıkan 2001). Medikal model, engelliliği hastalık gibi nedenlerden kaynaklanan fizyolojik bozuklukların bir sonucu kabul etmektedir.
Medikal modelin temelinde, tüm engelli bireylerin kısıtlı olduğu varsayımı vardır. Kısıtlılık anlayıĢının oluĢmasında Dünya Sağlık Örgütünün büyük payı bulunmaktadır (Arıkan 2001). Medikal modelin odak noktası engelliliktir. Bir baĢka deyiĢle, insanların fiziksel, zihinsel, duyusal durumudur. Tıbbi model engelliliği onarılabilir daha da önemlisi onarılması gereken bir durum olarak görmektedir. Bu model engeli olan insanı, örneğin; kızamık hastalığına yakalanmıĢ bir insan gibi ele almaktadır. Bunun sonucunda da engeli olan bir insanın hasta birisi gibi davranmasını istemekte yani “hasta insan rolü” oynayacağını varsaymaktadır. Dünyada geliĢen Engelli Hakları Hareketi baĢlangıcında bu modeli toplumdan dıĢlanmanın, sağlıklı insanların üstünlüğü ve engelli insanların marjinalleĢmesinin ana kaynağı olarak görmektedir. Ġkinci safhada Engelli Hakları Hareketi, bu modelin egemenliğini kırmak ve bunu yeni bir modelle değiĢtirmek üzere oluĢmuĢ bir harekettir (Winter 2004).
Sosyal model
Engelli bireyleri “normal” insanlara biraz daha dönüĢtürebilecek tek güç medikal model görülmüĢtür. Bu modele yönelik yoğun eleĢtiriler sonucu sosyal faktörlerin engellilikteki payı daha fazla dikkate alınmıĢtır. Bu geliĢmeye bağlı olarak medikal modelin yetersizlikleri gündeme gelmiĢ ve model çok sert eleĢtirilere hedef olmuĢtur. Medikal modelin engellilik olgusunu açıklamadaki yetersizliklerinin giderek daha fazla gündeme gelmesi sonucu (Arıkan 2002) ve engelliliğin bireye indirgenmesi ile engellilik probleminin, herhangi bir yetersizliğin sonucu oluĢan fonksiyon sınırlılığı ya da kaybına bağlı olarak oluĢtuğu düĢüncelerine tepki niteliğinde ortaya çıkmıĢtır (Gökmen 2007).
Bu modele göre engellilik, bozukluk sonucu olmayıp sosyal organizasyon sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Bu modeli savunanlar yürüyemeyen bir kiĢiyi engelli olarak görmez; kiĢi yürüyemeyebilir fakat toplum ona yürüme yeteneği olamayan bir kiĢi olarak zorluk çıkarmaz (Erkan 2003). Sosyal modelin temel iddiası, engelliliğin toplumsal olarak yapılandırıldığı ve çeĢitli bozuklukları olan insanlara dayatılmıĢ olduğudur. Normalizasyon kavramı ile engelli bireyler üzerinde baskı yaratıldığı ileri sürülmektedir. Sosyal modele göre “muktedir olamamak” toplum tarafından üretilmiĢ bir kavram olup aynı zamanda bir baskıdır. Bu nedenle de engellilik deneyimi toplumsal baskının, zulmün bir biçimidir. Bozuklukları olan insanları “engelli” kılan toplumdur (Arıkan 2002). Sosyal modelde uyum, engelli kiĢiler için bir problem olarak görülmez, uyum toplum için problem sayılır. Bu modele göre, toplumun engelli kiĢileri kabullenmesinde önemli olan sosyal baskının ortadan kaldırılmasıdır (Erkan 2003).
1.1.2. Engellilik Nedenleri
Engellilik oluĢma nedenine göre doğuĢtan (konjenital ) engellilik ve kazanılmıĢ (edinsel) engellilik olmak üzere iki ana sınıfa ayrılır.
DoğuĢtan (konjenital ) engellilik ve nedenleri
DoğuĢtan engelliliğin en önemli nedenleri, kalıtsal ve çevresel nedenlerdir. Aileden kalıtsal olarak geçen bazı hastalıklar hariç, diğer nedenlerin çoğu önlenebilir veya kontrolü sağlanabilir durumlardır (BÖZĠ 1999).
Konjenital ve genetik bozukluklar
* Kromozom Anomalileri: Kromozomun sayısı (artması ya da azalması) ya da yapısındaki değiĢiklikleri içerir. Bu anomaliler, hem otozomal hem de cinsiyet kromozomlarında görülür. Kromozomlardaki değiĢiklikler kalıtsal bozuklukların ve mental retardasyonun temel nedenleridir. Her 1000 canlı doğumda 6-7 oranında görülür (ÇavuĢoğlu 2004).
* Konjenital Anomaliler: Doğumda varolan geliĢim problemleridir. Makroskopik ya da mikroskopik yapısal anomali ya da normalden sapmaları kapsar. Anomaliler genellikle spontan abortusa, ölü doğuma, perinatal ölüme veya prematür
doğumlara yol açar (Aksoy 2001). Doğumsal anomaliler vücudun herhangi bir bölgesinde olabilir ve genelde intrauterin yaĢamın ilk üç ayında oluĢurlar. Morfogenezis, genetik olarak kontrol edilmektedir. Bu anomaliler; genetik ve/veya çevresel etmenlerin etkisiyle ortaya çıkmaktadır (Taçoy ve Mıhçı 2005).
* Kalıtsal Bozukluklar: Ebeveynlerden genler aracılığı ile çocuklara geçen hastalıklardır. Bazı kalıtsal bozukluklar her kuĢakta görülebileceği gibi bir kuĢak atlayabilirler (ÇavuĢoğlu 2004).
Maternal risk faktörleri * Yüksek Rikli Gebelikler
* Prematüre Yeni Doğan ve Morbidite
Doğum öncesi engellilik nedenleri arasında beslenme bozukluğu, aĢırı stres ve yorgunluk, akıl ve kalp rahatsızlıkları, hormonal bozukluklar yer almaktadır. Ayrıca hamileliğin ilk üç ayında geçirilen ateĢli hastalıklar, travmalar, bakteriyel ve viral enfeksiyonlar, annenin çeĢitli metabolik ve sistemik hastalıkları, doğum kanalının yapısal bozuklukları, gebelik döneminde kontrolsüz kullanılan ilaçlar, alkol ve uyuĢturucu maddeler, radyoaktif ıĢınlar, yakın akraba evlilikleri, kan uyuĢmazlığı gibi hamilelik süresince oluĢan olumsuzluklar engelliliğe yol açmaktadır (BÖZĠ 1999).
Doğum * Zor Doğum
* Doğum Travmasına Bağlı Yenidoğanın Sorunları
Doğum kanalının enfeksiyonları, geliĢ pozisyonu anomalileri, forceps ve vakumla doğum, erken ve geç doğum, anne yaĢının 17'den küçük, 35'ten büyük olması, dar pelvis, asfıksi, kordon komplikasyonları, çoğul gebelikler ve travma gibi doğum sırasında oluĢan olumsuzluklar engelliliğe yol açmaktadır. Doğumun yetkili kiĢilerce ve uygun çevre Ģartlarında yapılmaması da anne ya da bebeğin ölümüne ya da çocuğun engelli olmasına neden olmaktadır (BÖZĠ 1999).
KazanılmıĢ (edinsel) engellilik ve nedenleri
KazanılmıĢ engellilik nedenleri üç baĢlık altında toplanmaktadır (BÖZĠ 1999). Kazalar * Trafik Kazaları * ĠĢ Kazaları * Ev Kazaları * Kitle Kazaları Hastalıklar
* Sinir Sistemi Hastalıkları * BulaĢıcı Hastalıklar * Romatizma Hastalıkları * DolaĢım Sistemi Hastalıkları * Metabolik Hastalıkları * GeliĢim Bozuklukları *Tümörler
Doğal afetler
1.1.3. Engelliliğin Sınıflandırılması
Engel türlerinin sınıflandırılmasına iliĢkin çeĢitli yaklaĢımlar bulunmakta ve bir çok kuruluĢ engellilik sınıflaması yapmaktadır. Bu kuruluĢlar arasında T.C. BaĢbakanlık Devlet Ġstatistik Enstitüsü BaĢkanlığı (DĠE), BirleĢmiĢ Milletler, International Classification of Impairment, Disability and Handicap (ICIDH), International Classification of Functioning (ICF) yer almaktadır. T.C. BaĢbakanlık Devlet Ġstatistik Enstitüsü BaĢkanlığı ve T.C. BaĢbakanlık Özürlüler Ġdaresi BaĢkanlığı tarafından 2002 yılında yapılan Türkiye Özürlüler AraĢtırmasında engellilik altı ana baĢlık altında incelenmektedir (BÖZĠ 2004):
1- Ortopedik Engelli 2- Görme Engelli 3- ĠĢitme Engelli
5- Zihinsel Engelli 6- Süreğen Hastalık
BirleĢmiĢ Milletler, ICIDH bozukluklar yeti yitimi ve engellilerin uluslararası sınıflandırılması engelli yaklaĢımını kullanarak farklı bir sınıflandırma önermiĢtir. ICIDH engelliliği belirlerken üç boyut ortaya koymaktadır. Bunlar; engelli bireyin fiziksel yapısındaki herhangi bir fonksiyonun yokluğu, bireyin fiziksel etkinliklerindeki kısıtlanma ve kiĢinin sosyal çevreye uyumudur. Bunları göz önünde bulunduran ICIDH, engelliliği on ana baĢlık altında incelemektedir (Çalık 2004).
1- Görme Zorlukları 2- ĠĢitme Zorlukları 3- KonuĢma Zorlukları
4- Hareket Zorlukları (yürüme, merdiven çıkma, ayakta durma) 5- Bedeni Hareket Ettirme Zorlukları (uzanma, eğilme, diz çökme)
6- Tutma, Kaldırma Zorlukları (objeleri tutmak veya kaldırmak için parmaklarını kullanma)
7- Öğrenme Zorlukları (zihinsel zorluklar, gerilik)
8- DavranıĢsal Zorluklar (psikolojik, duygusal problemler) 9- KiĢisel Bakım Zorlukları (yıkanma, giyinme, beslenme) 10- Diğer
Sonraki yıllarda ise ICF‟nin iĢlevsellik yeti yitimi ve sağlığın uluslararası sınıflandırılmasının yayınlanmasıyla birlikte yeni bir sınıflandırmaya gidilmiĢtir. ICF, iĢlevselliği daha kapsamlı bir Ģekilde ele almaktadır. Aynı zamanda engelli bireyin fiziksel anlamda taĢıdığı bozukluklar ve çevresel etmenler de sıralanmaktadır (Özcebe 2008, Atıcı 2007). Buna göre engellilik türleri on iki ana baĢlık altında kategorize edilmektedir (Çalık 2004).
1- Görme 2- ĠĢitme
3- Öğrenme ve Öğrendiklerini Uygulama 4- Zihinsel Fonksiyonlar
a) Dikkat Fonksiyonu b) Bellek Fonksiyonu c) DüĢünme Fonksiyonu
d) Yüksek Düzeyde BiliĢsel Fonksiyonlar 5- Günlük Gereksinimlerini KarĢılama a) Günlük Gereksinimlerini Yönetme b) Günlük Gereksinimlerini Tamamlama 6- ĠletiĢim Kurma a) Alma b) Üretme
7- Beden DuruĢunu DeğiĢtirme ve Sabit Tutma 8- EĢyaları Tutma Hareket Ettirme ve TaĢıma a) EĢyaları Kaldırma ve TaĢıma
b) Parmaklarını Kullanma
c) Ellerini ve Kollarını Kullanma 9- Yürüme ve Hareket Etme
a) Yürüme b) Çevrede Gezinme 10- Öz Bakım a) Yıkanma b) Bedensel Bakım c) Tuvaletini Yapma d) Giyinme Yemek Yeme e) Ġçme
11- Temel YaĢam Aktiviteleri a) Eğitim
b) ÇalıĢma
12- Toplumsal Sosyal ve Sivil YaĢam a) Toplumsal YaĢam
b) Eğlence ve BoĢ Zaman c) Dini ve Ruhsal YaĢam
Ortopedik engelli
DoğuĢtan veya herhangi bir hastalık ya da kaza sonucu iskelet, kas ve sinir sisteminde sorun meydana gelmesi ve buna bağlı olarak normal yaĢam ve aktivitelerini gerçekleĢtiremeyecek derecede fiziksel yetersizliğe sahip olan kiĢilere "ortopedik engelli" denilmektedir (Artar ve Karabacakoğlu 2003b). Bu engellilik sinir sisteminin zedelenmesi, hastalıklar kazalar ve genetik problemler nedeniyle kas, iskelet ve eklemlerin iĢlevlerini yerine getirememesi nedenleriyle hareket ile ilgili yetersizlikler oluĢturur (Atıcı 2007). Ayrıca el, kol, ayak, bacak, parmak ve omurgalarında kısalık, eksiklik, fazlalık, yokluk, hareket kısıtlılığı, Ģekil bozukluğu, kas güçsüzlüğü, kemik hastalığı olanlarla, felçliler, serebral palsi, spastikler ve spina bifida olanların da bu gruba girdikleri bilinmektedir (BÖZĠ 2004). Ortopedik yetersizlikler derecesine göre hafif, orta ve ağır olmak üzere üç grupta sınıflandırılmaktadır (Öztürk 2006): Bunlar:
* Hafif Derecede Yetersizlik: Yetersizliği olan kiĢinin bireysel gereksinimlerini kendisinin bağımsız olarak karĢılaması, günlük yaĢamını sürdürmede herhangi bir destek ve alete gereksinim duymaması, yaĢamını bağımsız olarak ya da çok az bağımlı olarak sürdürmesi, tedavi ve eğitim ile becerilerinin kalitesini arttırma potansiyeline sahip olmasıdır. Müdahale edilmediğinde motor ve algı ile ilgili becerilerinin niteliğinde gerileme olasılığının olması durumudur.
* Orta Derecede Yetersizlik: Yetersizliği olan kiĢinin günlük yaĢamını sürdürmede az da olsa desteğe gereksinim duymasıdır. Bazen bağımsız olarak iĢlevsel baĢ kontrolüne sahip olması, iĢlevlerini sınırlayan ve ağrıya neden olan deformitelerin olması ya da bu olasılığı taĢıma, bireysel gereksinimlerinde yardımcı aletleri (yürüme cihazı, koltuk değneği, uyarlanmıĢ aletler vb.) kullanması, okul baĢarısını ve motor becerilerin kazanılmasını etkileyen algı ve duyu-algı bozuklukları olması durumudur.
* Ağır Derecede Yetersizlik: Yetersizliği olan kiĢinin tekerlekli sandalyeye veya desteğe bağımlı olması, bireysel gereksinimlerini karĢılamada tam bağımlı olması, baĢ kontrolünün zayıf olması, iĢlevlerini sınırlayan ve ağrıya neden olan deformitelerin olması, okul baĢarısını ve yaĢına uygun motor becerilerinin
kazanılmasını engelleyen algı ve duyu-algı bozukluklarının olması durumudur (Öztürk 2006).
Görme engelli
Tek veya iki gözünde tam veya kısmi görme kaybı ya da bozukluğu olan kiĢilerle göz protezi kullananlar, renk körlüğü ve gece körlüğü olanlar bu gruba girmektedir (DĠE, BÖZĠ, 2004).
Yasal tanıma göre; gerekli düzeltmelerden sonra iyi gören gözündeki görme keskinliği 20/200 ya da az görme alanı 20 dereceden az olan kiĢiler kör olarak adlandırılırken, görme keskinliği 20/70 ile 20/200 arasında olan kiĢiler az gören olarak nitelendirilmektedir (Tuncer 2005).
Görme olmadığında birey dünyayı öğrenmek için kendi incelemelerine ve baĢka insanların anlatımlarına güvenmek zorunda kalmaktadır. Görme engelliler diğer duyu organlarını bilgi edinme amacıyla kullanmaktadır. Çevredeki birçok nesne engelliler için dokunarak veya iĢitme yoluyla inceleyebilmesi için çok büyük ya da çok küçük ve çok soyuttur. Sözel tanımlar ise, tanımı yapanın bakıĢ açısına bağlıdır ve eksiktir. Bu nedenle görmeyen bireyler çevredeki olayları ve nesneleri bütünüyle anlayamazlar. Görmeyen çocukların ve bireylerin çevrelerini tanıyıp öğrenmeleri için özel eğitim yöntemlerine gerek vardır (Öztürk 2006).
Çizelge 1.1. Dünya sağlık örgütünün görme yetersizliği olanlarla ilgili sınıflaması. (Öztürk 2006).
Sınıflandırma düzeyi Görme düzeyi Yetersizlikten etkilenme derecesi
Normal Normal görme
Normale yakın görme
Özel araç olmadan görevleri yerine
getirebilir.
Az Görme
Orta
Özel araçlarla görevleri normale yakın düzeyde
yerine getirir. DüĢük
Özel araçlar yardımıyla bile yavaĢ ve aralıklı olarak görevini yapar.
Çok DüĢük
Ayrıntılı görme gerektiren islerde güçlük
yaĢar, ayrıntılı görme gerektiren islerin çoğunu
yerine getiremez.
Kör
Köre yakın
Çevreden bilgi almak için diğer duyulara daha çok
güvenir.
Kör
Hiç görme yoktur, tamamıyla diğer duyulara
bağımlıdır.
ĠĢitme engelli
Fizyolojik görüĢ savunucularına göre iĢitme kaybı ölçülebilir niteliktedir. Bu görüĢe göre sağır terimi, sesleri iĢitmede ağır ya da çok ileri durumu ifade ederken ağır iĢitmek; iĢitme kaybının diğer tüm kategorilerine iĢaret etmektedir. Ağır iĢiten bireyler ise, bir iĢitme cihazı ile ya da iĢitme cihazı olmadan sesleri iĢitebilmektedir. Ağır iĢiten bireylerin bir kısmı iĢitme cihazına gereksinim duyarken sağır olarak nitelendirilen bireylerin az bir kısmı her koĢulda iĢitmede yetersizliğe sahiptir (Akçamete 2005). ĠĢitmenin normal olabilmesi için dıĢ kulak ve iç kulak düzeneklerinin iĢlevlerini aksamadan yerine getirmesi zorunludur. Bu bölümlerden birinde veya bir kaçında meydana gelebilecek bir engel iĢitmeyi olumsuz yönde etkileyecektir (Küçük 2001).
ĠĢitme cihazı kullanan engelli kiĢilerle tek ya da iki kulağında tam veya kısmı iĢitme kaybı olan kiĢiler bu gruba girmektedir (BÖZĠ 2004). Özel eğitim ve tedavi gerektirecek derecede iĢitme yetersizliği olan kiĢiler "sağır" ve "ağır iĢiten"
kiĢiler olarak iki grupta toplanmaktadır. Sağır kiĢiler, görsel bilgiler veren donanımlara bağlıdırlar. ĠĢitme kayıpları bütün düzeltmelere rağmen 70 desibel‟den daha fazla olan, normal yaĢam ve aktivitelerinde iĢitme gücünden faydalanamayacak Ģekilde özel eğitime ihtiyaç duyanlar "sağır" grubunda yer almaktadır (Artar ve Karabacakoğlu 2003a).
Dil ve konuĢma engelli
KonuĢma akıĢında, ritminde, titizliğinde, vurgularında ses birimlerinin çıkarılıĢında ve artikülâsyonda bozukluğu bulunan birey konuĢma engelli olarak tanımlanır (Artar ve Karabacakoğlu 2003a). Dil ve konuĢma engelli grubu iĢittiği halde konuĢamayanları, gırtlağı alınanları, konuĢmak için alet kullananlarla kekemeler, afazi, dil-dudak-çene damak yapısında bozukluk olanları kapsamaktadır. Bu engel grubundaki kiĢilerin öncelikle konuĢmalarının hızındaki bozukluk dikkati çekmektedir. Bu gruptaki bireyler ya hiç konuĢamamaktadır ya da konuĢmalarının akıcılığı bu engele sahip olmayan insanlara göre farklılık göstermektedir. Bu kiĢilerin ifadelerindeki bozukluklar da diğer göze çarpan durumlardandır (BÖZĠ 2004).
Zihinsel engelli
Zihinsel geliĢiminde meydana gelen yavaĢlama, duraklama ve gerileme nedeni ile davranıĢ ve uyumu yönünden yaĢıtlarına göre sürekli gerilik ve daha yüksek oranda sürekli yeti ve iĢlev kaybı olan kiĢiye zihinsel engelli denilmektedir (Kumtepe 2001). Doğumdan önce, doğum esnasında ve sonraki geliĢim sürecinde değiĢik nedenlerle bireyin geliĢim ve fonksiyonlarında oluĢan sürekli yaĢlanma, duraklama ve gerileme ile kendini gösteren ve bunun sonucu olarak etkili uyumsal davranıĢlarda gerilik ve yetersizliğin olduğunu gösteren sürekli bir durumdur (Artar ve Karabacakoğlu 2003a).
Zihinsel engelliliğin sınıflandırması Ģöyledir (Kumtepe 2001): Çok ağır derecede zekâ geriliği IQ 0–19
Ağır derecede zekâ geriliği IQ 20–35 Orta derecede zekâ geriliği IQ 36–51 Hafif derecede zekâ geriliği IQ 52–67 Sınır zekâ geriliği IQ 68–90
Türkiye 2002 Özürlüler AraĢtırması‟nda, zihinsel engelli birey; çeĢitli derecelerde zihinsel yetersizliği olan kiĢi olarak tanımlanmaktadır (BÖZĠ 2004). Zihinsel özürlülük aynı zamanda zekâ yaĢı ile ilgili bir durumdur. Zihinsel engelli insanlar kendi yaĢıtlarına göre düĢünme, karar verebilme, iĢ yapabilme, duygularını ifade edebilme ve sosyal iliĢki kurabilme kapasitesi olarak yetersizdir. DavranıĢ Bilimleri Sözlüğü‟ne göre, zihinsel engellilik; “sosyal ve çevresel ya da organik nedenlere bağlı olan normalin altında entelektüel geliĢim” olarak tanımlanmaktadır (Atıcı 2007). Bu tanımdan da anlaĢıldığı üzere zekâ geriliği olanlar ve Dawn Sendromu olan kiĢiler de bu grupta yer almaktadır (BÖZĠ 2004).
Süreğen hastalık
Kalıcı rahatsızlıkları olan ve sürekli bakım ve tedaviye ihtiyaç duyan kiĢiler ile yaĢlılar, hamileler ve geçici engelliler bu grupta yer almaktadır (Artar ve Karabacakoğlu 2003a). Süreğen hastalık, kiĢinin çalıĢma kapasitesi ve fonksiyonlarının engellenmesine neden olan sürekli bakım ve tedavi gerektiren hastalıklardır. Bu gruptaki hastalıklar; kan hastalıkları, kalp ve damar hastalıkları, solunum sistemi hastalıkları, idrar yolları ve üreme yolları hastalıkları, cilt ve deri hastalıkları, kanserler, endokrin ve metabolik hastalıklar, ruhsal davranıĢ bozuklukları, sinir sistemi hastalıkları ve H.I.V.‟i (Human Immunodeficiency Virus) kapsamaktadır (BÖZĠ 2004).
1.1.4. Engelliliğin Türkiye’de Dünya’da Yaygınlığı
Daha önce belirtildiği gibi, Dünya Sağlık Örgütü engellilik oranını geliĢmiĢ ülkeler için %10, geliĢmekte olan ülkeler için %12 olarak kabul etmektedir. Buna göre tüm dünyada 500 milyon engelli olduğu tahmin edilmektedir (Timur ve ark. 2006). Uluslararası istatistikler her on çocuktan birinin bir engelle dünyaya geldiğini göstermektedir. YaklaĢık 200 milyon engelli çocuğun %80‟i geliĢmekte olan ülkelerde yaĢamaktadır. BirleĢmiĢ Milletler Çocuklara Yardım Fonunun (UNICEF) tahminlerine göre 88 milyonu Asya, 18 milyonu Afrika, 13 milyonu Latin Amerika, 11 milyonu Avrupa, 6 milyonu Kuzey Amerika‟da olmak üzere bu sayı 136 milyonu bulmaktadır (Ocakçı 2008).
konusundaki bilgi ve veri eksikliğini gidermek amacıyla BaĢbakanlık Devlet Ġstatistik Enstitüsü BaĢkanlığı ve BaĢbakanlık Özürlüler Ġdaresi BaĢkanlığı iĢbirliği ile “2002 Türkiye Özürlüler AraĢtırması” 2002 yılı Aralık ayında gerçekleĢtirilmiĢtir. AraĢtırmada, Türkiye‟de engellilerin sayısı, oranı, sosyo-ekonomik yapısı, sosyal yasamda karsılaĢtıkları sorunlar, beklentileri, engellilik türü, engelin oluĢ sebebi, bölgesel farklılıkların ölçülmesi ile süreğen hastalığa sahip olma oranlarının ölçülmesi hedeflenmiĢtir. Genel sonuçları 2003 yılı Aralık ayında açıklanan araĢtırma sonuçlarına göre; Türkiye‟de engelli nüfusun toplam nüfus içindeki oranı %12,29‟dur. Bunlardan %11,10‟u erkek, % 13,45‟i kadın‟dır. Eğitim durumunda okuma yazma bilmeyen %36,33, okuma yazma bilen %63,67‟dir. Medeni durumda ise erkeklerin %34,70‟i hiç evlenmemiĢ, %60,88‟i evlidir. Kadınların %34‟ü hiç evlenmemiĢ, % 44,52‟si ise evlidir. Toplam nüfus içerisinde ortopedik, görme, iĢitme, dil ve konuĢma ile zihinsel engelli bireylerin oranı % 2,58 olup süreğen hastalığı olanların toplam nüfus içerisindeki payı % 9,70‟tir. Engelli nüfusun cinsiyetlere göre dağılımı incelendiğinde, erkeklerin oranının ortopedik, görme, iĢitme, dil ve konuĢma ile zihinsel engelli grubunda daha yüksek bir orana sahip olduğu gözlemlenirken süreğen hastalığa sahip olan nüfusta ise kadınların oranın daha yüksek olduğu tespit edilmektedir. Engellilik oranının coğrafi bölgelere göre dağılımı incelendiğinde, ortopedik, görme, iĢitme, dil ve konuĢma ile zihinsel engelli oranı %3,22 ile en yüksek Karadeniz Bölgesi‟nde görülürken %2,23 ile en düĢük Marmara Bölgesi‟nde gözlemlenmektedir. Süreğen hastalığı olanların %10,9‟luk oranla en yüksek Marmara Bölgesi‟nde olduğu belirlenirken en düĢük görüldüğü bölge ise %7,18 ile Güneydoğu Anadolu Bölgesi‟dir (BÖZĠ 2004).
1.1.5. Engelli Bireye HemĢirelik YaklaĢımı
DSÖ 1946 yılında sağlığı Ģöyle tanımlamıĢtır. Sağlık; sadece hastalık ve sakatlığın olmayıĢı değil, bedensel, sosyal ve ruhsal olarak bireyin tam iyilik halidir (Kesgin ve Topuzoğlu 2006). Uluslararası HemĢireler Birliği HemĢireliği; “HemĢirelik,
insanların bulunduğu her ortamda, hasta ya da sağlıklı her yaĢ grubundaki birey, aile, grup ve toplumlara tek baĢına hemĢireler tarafından ya da diğer sağlık elemanlarıyla iĢbirliği yapılarak verilen bakımı kapsamaktadır. HemĢirelik sağlığın geliĢtirilmesi, hastalıkların önlenmesini, hasta, engelli ve ölmekte olanların bakımını içerir. Aynı zamanda güvenli çevrenin geliĢtirilmesini savunmak, araĢtırma, sağlık politikalarının belirlenmesine katılmak, tedavi edici ve koruyucu sağlık
sistemlerinin yönetiminde yer almak ve eğitim hemĢirenin anahtar görevlerindendir,” Ģeklinde tanımlamıĢtır. Bu bağlamda hemĢirelere çok önemli görev ve sorumluluklar yüklenmiĢtir (Terzioğlu 2004).
Günümüzde hemĢirenin en önemli iĢlevi bireyin sağlığını geliĢtirme ve hastalıklardan korunmasını sağlamadır. Engelli bireyin bakımında süreklilik çok önemlidir. Bireyin engeline yönelik baĢlatılan tedavi ve rehabilitasyonun devam etmesi ve yeni geliĢimlerin ıĢığında yeniden değerlendirilmesi gereklidir. Engelli birey, zaman zaman kısa süreli hastanede yatmak zorunda kalabilir. Bazılarında az konuĢma veya hiç konuĢmama, içe kapanma, gülmeme gibi davranıĢlar görülebilir. Bu bireylerle çalıĢan hemĢireler, onların güçlü taraflarını çok iyi bilmelidir. Onların güçlü taraflarını iyi bilen geliĢtiren ve aynı zamanda onların bağımsızlığını destekleyen bir hemĢire, bireyde güven duygusunun geliĢmesine ve bireyin kendi kendine yeter duruma gelmesine yardımcı olur. Engelli birey, normal arkadaĢlarının sahip olduğu bazı kolaylıklara, olanaklara sahip değildir. Bu durum onların toplumdan soyutlanmalarına neden olur. Buna karĢın birçok engelli, ruhsal bakımdan sağlıklı olup durumları elverdiği sürece normal bir hayat sürerler (Bilge ve Ark 2005).
Engelli birey ve ailesi ile çalıĢan bir hemĢire, sık sık güçlüklerle karĢılaĢır. Aileler çoğu kez engelli bireye karĢı: acıma, korku, endiĢe, reddetme gibi karıĢık duygular içinde olup hemĢireye kızgınlık ve tepki gösterebilirler. YaĢanılan öfke tepkileri de yaĢam boyu pekiĢebilir. HemĢirenin anlayıĢlı ve kabullenici davranıĢı öfkenin kısa bir sürede kontrol altına alınmasını sağlayabilir ve tedavide iĢbirliğini arttırır. HemĢirenin burada yapacağı en önemli görev, aileye güven vererek bu davranıĢın kaynağına inmektir. Bunu yaparken de ailenin engelliliği hemen anlamasını beklememelidir. HemĢirenin bilmesi gereken diğer önemli bir nokta da, ailenin tüm sorunlarını rahatça açıklamasına yardımcı olmaktır. Örneğin, birçok anne ve babanın en çok endiĢe duyduğu konu çocuğun geleceğidir. Genellikle aileler yardım olmaksızın engelli çocuklarının sorunlarını çözmekte güçlük çekerler. Bu nedenle çoğu kez çocuklarını ihmal ederler ve onları özel yardım gerekecek duruma getirebilirler. HemĢire bu konuda aileye rehberlik etmelidir (Bilge ve Ark 2005).
Engelliler; günlük yaĢama, kent yaĢamına ve toplum yaĢamına sınırlı ölçüde katılabilmektedirler. Eğitimden sağlığa, iĢ ve mesleki rehabilitasyondan kültür ve
sanata, spor ve kent standardının iyileĢtirilmesine, ulaĢımdan psikolojik desteğe, bireysel ve aile danıĢmanlığı hizmetlerinden gerektiğinde sürekli bakımına kadar çok ciddi ve çözüm bekleyen sorunları bulunmaktadır (Clemen-Stone 1998). Bu zorlu dönemde hekim, hemĢire, diyetisyen, fizyoterapist, psikolog ve sosyal hizmet uzmanı gibi profesyonellerden oluĢan bir sağlık ekibi tarafından koordineli olarak hizmet sunulması gerekir. Sağlık profesyonelleri içinde bakım rolünü hemĢirelik mesleği üstlenir. Engellinin ayda bir iki saatten, günde 24 saatlik tam bağımlı bakımına ihtiyaç duymasına kadar, toplumun her alanında hemĢirelik bakımını verilebilmesinin planlanması gerekir. Bu alanlar; okullar, iĢyerleri, ev, gündüz bakım evi veya rehabilitasyon merkezi, temel sağlık hizmeti sunan kuruluĢlardır (Örsal 2007). YaĢam alanlarından özellikle ev, okul, iĢyeri ve rehabilitasyon merkezleri kapsamında engellinin durumu değerlendirilecek ve ortak hemĢirelik bakım kriterleri ele alınacaktır.
1.1.6. HemĢirelik Bakımında Engelliyi Değerlendirme Kriterleri
Engelli bireyi değerlendirmede; ortam değerlendirme, sağlığın değerlendirilmesi, sağlık hizmetlerinin sunulması ve sağlık eğitimi yer almaktadır (Örsal 2007).
Ortam değerlendirmesi
Ortam değerlendirmesi içinde fizik yapı ve sosyal ortamın değerlendirilmesi yer alır. Fizik yapı; engellinin bulunduğu yerlerde görülebilen ve tedavi planına engel olan, sağlık durumunu daha kötüye götüren durumların tanımlanmasıdır. Engellinin sağlığındaki artan problemlerin yaĢama etkisinin tanımlanması ve çözüm yollarının ele alınmasında kurum ve sağlık personeli arasında bilgi alıĢveriĢi olmalıdır. Sosyal ortamda ise; engel; bireyin aile ve toplum içinde kendi rolüne doyum sağlayıcı Ģekilde yerine getirememesi nedeniyle, diğer kiĢilerin olumsuz sosyal tepkilerine hedef olmasını içerir. Bu durum engellinin sağlıklı Ģekilde sosyalleĢmesini azaltabilir. Toplumun engelli ailelere karĢı tepkisi belirlenerek, bireyin ve ailenin stresten etkilenmesini azaltacak ve hastalığın yükünü, sıkıntılarını paylaĢmasını sağlayacak sosyal destek sisteminin oluĢturulması önemlidir. HemĢire; aileyi dinleyerek, sorunları gerçekçi açıdan görmelerini sağlayarak ve gerektiğinde onları yardım alabilecekleri diğer kaynaklara yönlendirerek aileye destek olabilir.
Halk sağlığı hemĢiresi ise; destek grupları oluĢturarak engelli ailelerin bu gruplara katılımı sağlamalıdır.
Sağlığın değerlendirilmesi
Sağlığın değerlendirilmesi, engellinin, anne-babasının, kardeĢlerinin ve engelli ile çalıĢan kurumdaki diğer personelin sağlığının değerlendirmesidir. HemĢire sağlığı değerlendirirken engelli bireyin sorunlarını ayrı ele alır ve ona özgü yapılacak giriĢimleri belirler. HemĢire, anne ve babanın engelli çocuğu olan kiĢiler olarak baĢ edemedikleri durumlarını, stres, kaygı durumlarını belirleyerek aileye gerekli sağlık hizmeti planlaması yapar. KardeĢler yönüyle, ailede engelli bir bireyin olası kardeĢler arasında sorun oluĢturabilmekte kabullenme aĢamasında ve birlikte yaĢama alıĢma aĢamalarında sorunlar oluĢmaktadır.Anne ve baba bu durumda zorluklar yaĢamaktadır. HemĢire aile içindeki diğer kardeĢlerin de sağlıklı iliĢkiler içinde aynı evi paylaĢımda aileye yardımcı olarak gerekli yardımı sağlamalıdır.
Sağlık hizmetinin sunulması
Sağlık hizmeti hemĢireler tarafından hastane dıĢında okul, iĢyeri, ev ortamında gerçekleĢtirilir. Engelli birey bulunduğu her ortamda sağlık hizmetinden yararlanabilmelidir. ÇalıĢan engelliler için iĢ yeri hemĢiresi, okul dönemindeki engelliler için okul sağlığı hemĢiresi, evde bulunan engelliler için de halk sağlığı hemĢiresi sağlık hizmetinin sunulmasında görevlidirler.
Sağlık eğitimi
Engelli bireye günlük yaĢam sürecinde gerekli olan iletiĢim ve bağımsız yaĢam becerilerinin kazandırılması, engelli eğitiminin temel amacıdır. Bu eğitim de engelin çeĢidine göre değiĢmektedir. HemĢirelerin eğitimde bu yönde ailelere destek olması gerekmektedir. Özellikle halk sağlığı hemĢiresi engel ve engelli kiĢi hakkında yapılabilecekler konusunda aileye yol göstermeli ve yaĢadıkları sorunlar karĢısında ailenin yanında olmalıdır.
1.2. Depresyon
KiĢinin yaĢadığı bedensel duyumları nasıl yorumladığı ve neye bağladığı ile depresyon yakından ilgilidir. Engelli bireylerin kendini diğer bireylerden farklı
algılamaları ruhsal sıkıntının oluĢmasına ve ileri dönemlerde de depresyona neden olabilmektedir.
Duygulanım bozuklukları içerisinde yer alan depresyon eski çağlardan beri bilinmektedir. Yunan ve Latin yapıtlarında ağır çökkünlük ve taĢkınlık nöbetleri içeren kiĢiler tanımlanabilmektedir. Mani ve melankoli deyimlerini ilk olarak Hipokrat kullanmıĢtır. Orta çağda Ġbn-i Sina çökkünlüğü ele almıĢtır. Birçok bilim adamı bu konuyla ilgili çalıĢmıĢsa da, 1896 yılında Krapelin, hastalığın belirtilerini gidiĢ ve sonrasını tanımlamıĢtır (Mersin 2004).
Depresyon her bireyin yaĢamının herhangi bir döneminde görülebilecek bir rahatsızlıktır. Depresyon; bunaltılı ve üzüntülü bir duygulanım ile birlikte düĢünce, konuĢma, devinim ve fizyolojik iĢlevlerde yavaĢlama, durgunlaĢma ve bunların yanı sıra değersizlik, küçüklük, güçsüzlük, isteksizlik, karamsarlık, intihar düĢüncesi ve giriĢimi gibi öznel belirtilerle karakterize olan, Ģiddetli bir hastalığa kadar geniĢ bir yelpazeyi içeren belirli bir sendromdur (Öztürk 2004). YaĢam süresi içinde karĢılaĢılan çeĢitli sorunlar depresyonun ortaya çıkmasını hızlandırmakta ya da var olan depresyonun Ģiddetini arttırmaktadır. Bireyin yaĢam süresi içinde karĢılaĢabileceği sorunlar arasında sevgi nesnesinin yitimi, iĢ yaĢamındaki çatıĢmalar ve doyumsuzluklar, benliği örseleyen, inciten, onur kırıcı durumlarla karĢılaĢılması, ekonomik sorunlar, aile bunalımları, beden sağlığının bozulması gibi yaĢam olayları önemli yer tutmaktadır (Kelleci 1998).
Depresyon hem bireysel hem de toplumsal boyutta, önemli bir halk sağlığı problemi haline gelmiĢtir. Psikiyatrik bozukluklar içinde en sık görüleni depresyondur. Depresyon sözlük anlamıyla çökkünlük olarak tanımlanmaktadır (Savrun 1999). Depresyon sözcüğünün Latince kökü "depresus" dur; aĢağı doğru bastırmak, çekmek, bitkin gamlı-kederli olmak anlamına gelir. Tıbbi terminolojide "çökkünlük" olarak ifade edilir. Ruhsal ve bedensel çöküntü, isteksizlik anlamına gelen bu hastalıkla her insan hayatının bir döneminde yüzeysel bile olsa en az birkaç kez karĢılaĢmıĢtır (Gökçalan 1997). Depresyonda Ģiddetli üzüntü ya da umutsuzluk hissi vardır ve en az iki hafta sürer. KiĢinin çalıĢmak, yemek yemek, uyumak gibi günlük hayat etkinlikleri bozulur. Depresif kiĢiler ümitsiz olmaya ve kimseden yardım göremeyeceklerine inanmaya eğilimlidirler. Böyle hissettikleri için de kendilerini suçlarlar. Sosyal etkinliklere katılmaktan kaçınır, aile ve arkadaĢlarından
uzaklaĢırlar. Hatta kimi zaman ölümü ya da intiharı düĢünebilirler (Yılmaz 2003). KiĢinin düĢünme mekanizması yavaĢlar ve genelde sadece bir konu üzerinde toplanır; baĢka bir deyiĢle kiĢi durumunun ne kadar çaresiz ve ne kadar çıkmaz bir konumda olduğunu düĢünür, geleceğinden ümitsiz olduğuna odaklanır (Dumanoğlu 2006).
1.2.1.Depresyonun Türleri
Depresyon tek bir hastalık olmayıp içinde birçok alt gruptan oluĢmuĢ bir hastalık kümesini oluĢturmaktadır. Amerikan Psikiyatri Birliği‟nin sınıflandırma sistemi olan DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition)'tür. DSM IV'e göre depresyon Ģu alt gruplar içersinde değerlendirilmiĢtir (Savrun 1999, Karadağ 2008).
1. Majör depresif bozukluk 2. Distimik bozukluk
3. Bipolar bozukluk'taki depresyon 4. Genel bir tıbbi duruma bağlı depresyon 5. Depresyonlu uyum bozukluğu
6. BaĢka türlü adlandırılamayan depresif bozukluk a- Premenstrüel disforik bozukluk
b- Minör depresif bozukluk
c- Yineleyen kısa depresif bozukluk
Depresyon türleri arasında en sık karĢılaĢılan majör depresif bozukluk ve distimik bozukluktur.
Majör depresif bozukluk
Depresyon deyince ilk akla gelen majör depresyon'dur. Majör depresyon, depresif bozukluklar içinde en Ģiddetli formdur. DSM-IV majör depresif bozukluk ölçütleri Ģunlardır (Bodur ve Üneri 2008):
1. Depresif duygu durumu (çocuk ve ergenlerde irritabilite bulunabilir), 2. Anhedoni,
beklenen kilonun alınmaması), 4. Uykusuzluk ya da aĢırı uyuma,
5. Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon, 6. Yorgunluk, bitkinlik ya da enerji kaybı, 7. Değersizlik ve suçluluk duyguları,
8. DüĢünceleri yoğunlaĢtırmada güçlük ya da kararsızlık, 9. Ölüm ve intihar düĢünceleri, planları ya da giriĢimleri.
Ġki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki iĢlevsellik düzeyinde bir değiĢiklik olması ile birlikte yukarıdaki belirtilerden beĢinin (ya da daha fazlasının) bulunmuĢ olması; belirtilerden en az birinin ya depresif duygu durum, ya da ilgi kaybı, ya da artık zevk alamama olması gerekir (Bodur ve Üneri 2008).
Bu belirtiler klinik olarak belirgin bir sıkıntıya ya da sosyal, mesleki iĢlevsellikte bozulmaya neden olmalıdır. Genel toplumda majör depresyonun yaĢam boyu en az bir kez görülme oranı %17‟ye kadar çıkar; nokta prevelansı ise %2-4 arasındadır. Birinci basamak sağlık kuruluĢlarında majör depresyon görülme oranı %6-8‟dir. Herhangi bir tıbbi hastalık nedeniyle hastanede yatarak tedavi gören hastalarda ise majör depresyon oranı %10-14 olarak saptanmıĢtır (Çakır 2010). Majör depresif bozukluk için yaĢam boyu risk erkeklerde %5-12, kadınlarda %10-25 olarak bulunmuĢtur. EriĢkinlerde majör depresif bozukluğun toplum örneklemlerindeki nokta prevalansı kadınlar için %5-9 arasında, erkekler için %2-3 arasında değiĢmektedir (Savrun 1999).
Distimik bozukluk
Sinsi baĢlangıçlı, eĢik altı Ģiddet ve kronik seyir gösteren bir depresyon türü olan distimik bozukluk sık görülmesine karĢın, tanısı nadir koyulan ve bu nedenle uygun biçimde tedavi edilemeyen bir klinik tablodur (Karamustafalıoğlu ve Karamustafalıoğlu 2001). Distimi en az iki yıl boyunca depresif duygu durumun yaĢanması ve artan uyku, düĢük enerji, bitkinlik, düĢük özgüven, iĢtahta azalma ya da aĢırı yeme, düĢük konsantrasyon ya da kararsızlık gibi semptomların en az ikisinin bulunma zorunluluğu ile karakterize olmaktadır. Distimi tek baĢına ya da diğer duygu durum veya psikiyatrik bozukluklarla etkileĢim halinde otaya
çıkabilmektedir. Distimi majör depresyon kadar yaygındır. Distimi kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir.
DSM-IV‟te verilen distimik bozukluğun tanı ölçütleri Ģunlardır (Hocaoğlu
2000):
A. KiĢinin kendisinin bildirdiği ya da yakınlarının ifadesine göre en az 2 yıl hemen her gün yaklaĢık gün boyu süren depresif duygu durumunun olması,
B. KiĢi depresyonda iken aĢağıdakilerden 2 ya da daha fazlasının bulunması. 1. ĠĢtahsızlık ya da aĢırı yemek yeme,
2. Uykusuzluk ya da aĢırı uyku,
3. DüĢük enerji düzeyi ya da yorgunluk, 4. DüĢük benlik saygısı,
5. DüĢüncelerini yoğunlaĢtırma güçlüğü ya da karar vermede güçlük, 6. Umutsuzluk duyguları.
1.2.2. Depresyonun Sıklık ve Yaygınlığı
Depresyon bütün hastalıklar arasında en sık görülen ruhsal bozukluklardandır (Öztürk 2004).Depresyon halk sağlığını dünya ölçeğinde en çok tehdit eden sorunların baĢında gelmektedir. Depresyon en yaygın görülen ruhsal bozuklukların baĢında gelmektedir. Tüm çalıĢmalarda depresyonun sıklıkla 30'lu yaĢlarda baĢladığı, genç yaĢlarda görülme sıklığının arttığı, orta yaĢ grubunda daha yüksek yaygınlık gösterdiği, erkeklerde genç yaĢta baĢladığı gözlenmiĢtir. Tüm çalıĢmalarda yinelenen bulgular kadınların erkeklere göre daha yüksek yaygınlık oranları göstermesi, boĢanmıĢ, dul ya da ayrı yaĢayanlarda daha sık görülmesidir. Kentsel ve kırsal alanlarda yaĢama ile depresyon yaygınlığı arasındaki iliĢkiye bakıldığında depresyon yaygınlığının kentsel alanlarda yüksek olduğu, kırsal alanlara doğru gidildikçe azaldığı görülmektedir (Kaya 2007). Bireyin yaĢamı boyunca ciddi bir depresyon geçirme olasılığı %20-30‟dur.
Ülkemizde depresyon, %5–10 arasında değiĢen oranlarla görülmektedir. Sıklığı kadınlarda, erkeklere oranla 2 kat daha fazladır. Batı ülkelerinde majör depresyon erkeklerde %2–3, kadınlarda %5-9‟dur. Depresyon, sosyoekonomik düzey ve eğitim farkı gözetmeksizin her kesimde görülebilmektedir (Mersin 2004).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 1990 yılında, majör depresyonu dünyada en sık izlenen dördüncü önemli sağlık sorunu olarak bildirirken, insan yaĢamında ve iĢlevlerinde; iskemik kalp hastalığı ya da serebrovasküler olaylardan daha fazla bozukluğa yol açtığı düĢünülmektedir. DSÖ 2020 yılında depresyonun dünyada sıklık açısından ikinci sıraya yükseleceğini, insan yaĢamındaki olumsuz etkilerinin öneminin daha da artacağını tahmin etmektedir (Yalçın 2004). Türkiye Ruh Sağlığı Profili çalıĢmasının verilerine göre depresyon oranı son bir yılda % 4 olarak belirlenmiĢtir (Özdemir ve Rezaki 2007). YaĢam boyu hastalanma riski kadınlarda erkeklerden iki kat fazla görülmekle beraber kadınlarda en çok 35-40 yaĢlarında, erkeklerde 55 yaĢlarından sonra görülmektedir (Öztürk 2004).
1.2.3. Depresyonun Etiyolojisi
Depresyon her bireyin yaĢamının herhangi bir döneminde görülebilecek bir rahatsızlıktır (Öztürk 2004). YaĢam süresi içinde karĢılaĢılan çeĢitli sorunlar depresyonun ortaya çıkmasını hızlandırmakta ya da var olan depresyonun Ģiddetini arttırmaktadır. Bireyin yaĢam süresi içinde karĢılaĢabileceği sorunlar arasında sevgi nesnesinin yitimi, iĢ yaĢamındaki çatıĢmalar ve doyumsuzluklar, benliği örseleyen, inciten, onur kırıcı durumlarla karĢılaĢılması, ekonomik sorunlar, aile bunalımları, beden sağlığının bozulması gibi yaĢam olayları önemli yer tutmaktadır (Kelleci 1998). Depresyonun nedenleriyle ilgili olarak ortaya konan ortak bir görüĢ yoktur. Bu konuda farklı yaklaĢımları vardır. Bu yaklaĢımlar; psikanalitik yaklaĢım, davranıĢçı yaklaĢım, biliĢsel yaklaĢım ve biyolojik yaklaĢımdır.
Psikoanalitik kuram
20. yüzyılın baĢlarında depresyon ilk defa psikoanalitik yaklaĢım kapsamında ele alınmıĢtır. Freud, “Yas ve Melankoli” baĢlıklı yazısında depresyonun yasla olan iliĢkisine değinmiĢ ve depresyonun belirti ve bulgularını Ģu Ģekilde tanımlamıĢtır (Tuğrul ve Sayılgan 1994, akt. IĢıkhan 2005).
Derin bir acı, elem ve yas duygusu,
DıĢ çevreyle, dünyayla ilgi ve iliĢkinin kesilmesi,
Ġlgi ve sevginin yitirilmesi,
Benlik saygısının ya da kendini değerlendirme duygusunun azalması ya da tümüyle kaybolması,
Suçlanma ve cezayı bekleyen düĢünce içeriği.
Psikanalitik Kurama göre depresyon; kayba karĢı bir tepkidir ve kökleri diğer ruhsal hastalıklar gibi çocukluk dönemine kadar uzanmaktadır. Kaybın niteliği ne olursa olsun kiĢi buna karĢı yoğun bir tepki gösterir. Nedeni ise o anki durum çocuklukta ortaya çıkan bir kaybın bütün korkularını geri getirmektedir. Psikanalitik yaklaĢıma göre; kiĢinin sevgi ve ilgi gereksinimi, çocukluk döneminde herhangi bir Ģekilde karĢılanmamıĢsa, daha sonraki yıllarda ortaya çıkan bir kayıp kiĢinin geçmiĢte yaĢadığı o çaresizlik duygularına gerilemesine neden olacaktır (Brenner C., akt. Cengil 2003). Depresyon kayıp sonrası görülür ve kayıp sonrası kiĢi öfkeyi kendine yöneltir. Freud, kiĢi için önemli olan nesne ya da kiĢilerin gerçek ya da hayali olarak kaybı ya da kayıp tehdidi sonucu, nesneye yatırılan enerji, objeden kendi bedenine yöneltilir demektir. KiĢi kayıp duygusu yaĢadığı objelere olan kızgınlığını kendine yöneltir. Ġçe atım yoluyla egosuna attığı nesneleri yok etmek için intihar eylemleri görülür ( Ebert 2003, akt: Mersin 2004).
Psikanalitik Kuramın temel bir yaklaĢımına göre; depresyona giren kiĢi düĢmanca duygularını bastırmayı öğrenmiĢ kiĢilerdir. Destek için ihtiyaç duydukları kiĢilerden uzaklaĢmaktan korkarlar ve durum ağırlaĢınca öfkelerini kendilerine yöneltirler. Örneğin kendisini iĢten çıkaran patronuna karĢı büyük bir düĢmanlık hisseden bir kiĢi, öfkesi anksiyeteyi uyardığı için dıĢa vurmaktan çekinir ve duygularını içselleĢtirmeye baĢlayarak; “patronunun onu iĢten çıkarmasının bir nedeni olmalıdır. Bu belki de onun yetersiz ve değersiz biri olmasından kaynaklanmaktadır”, sonucuna ulaĢabilir (Cengil 2003).
Öğrenme kuramı
Gerçekte ya da hayalde yaĢanan baĢarısızlıklar sonucu birey, yaĢam koĢulları üzerindeki denetiminin yetersiz olduğuna inanır. Herhangi bir Ģeyi baĢarabilmek için kendini çaresiz hisseder ve çabalamaktan vazgeçer. “öğrenilmiĢ çaresizlik” denen bu durum depresyona zemin hazırlar (Molu 2008).
“ÖğrenilmiĢ çaresizlik” kavramı, bir organizmanın davranıĢlarıyla olumsuz olayları kontrol edemediği bir yaĢantıdan geçtikten sonra, olumsuz olayları kontrol edebileceği durumlarda da gerekli davranıĢları yapmakta baĢarısız kalmasını tanımlar. Böylece yapacaklarının bir iĢe yaramayacağını düĢünen birey, bir Ģeyler yapmaya kalkıĢmayacaktır. Gerçekte ise olay çaresizlikten çok umutsuzluk olayıdır. (AĢkın 1994). DavranıĢçılar pekiĢtirme noksanlığının depresyonda önemli bir rol oynadığını öne sürmektedirler. Depresif kiĢinin edilgenleĢmesinin ve üzüntü duygularının, olumlu pekiĢtirme oranının düĢük veya istenmeyen deneyimlerin oranının yüksek olmasından ötürü olduğu iddia edilmektedir. Sevilen bir yakının ölmesi, sağlık sorunları veya iĢten çıkarılma gibi depresyondan önce gerçekleĢen olayların çoğu alıĢılmıĢ pekiĢtirmeyi azaltmaktadır. Ayrıca, depresyona giren kiĢi olumlu pekiĢtirme sağlamak veya olumsuz olaylarla etkin bir biçimde baĢa çıkmak için gerekli olan sosyal beceriden de mahrum olabilmektedir. KiĢi depresyona girdiğinde veya edilgenleĢtiğinde, ana pekiĢtirme kaynakları akraba ve dostlarından gördüğü yakınlık ve ilgidir. Bu ilgi ağlamak, yakınmak, kendini eleĢtirmek, intihardan söz etmek gibi uyumsuz birçok davranıĢı pekiĢtirebilir. Fakat neĢelenmeyi reddeden birinin varlığı yorucu olduğu için, depresyondaki kiĢinin davranıĢı sonunda en yakınındakiler bile ona karĢı yabancılaĢabilir. Bu ise pekiĢtirmenin azalmasına, kiĢinin sosyal soyutlanmıĢlık ve mutsuzluğunun artmasına neden olur. DüĢük oranlı olumlu pekiĢtirme, kiĢinin etkinliklerini ve ödüllendirilebilecek davranıĢlarının ifadesini azaltır. Böylece hem etkinlikler hem de ödüller bir kısır döngü içinde azalır (Cengil 2003).
BiliĢsel kuram
BiliĢsel kurama göre; erken yaĢam deneyimlerinden geliĢen olumsuz bir benlik Ģeması, deneyimlerin olumsuz yorumlanıĢı sonucu bireylerin kendileri ve dünya hakkında katı ve uygun olmayan inanç ve tutumlar geliĢtirmesine neden olur (Kojima ve ark. 2003, akt: Mersin 2004). Bu kuram, kiĢilerin ne yaptıkları değil kendilerini ve dünyayı ne Ģekilde gördükleri üzerinde yoğunlaĢır. Aaron Beck depresyondaki hastalarla yaĢanan kapsamlı bir tedavi deneyiminden yola çıkarak en etkin biliĢsel kuramlardan birini ortaya koymuĢtur. Beck, bu hastaların olayları tutarlı bir biçimde olumsuz ve öz eleĢtirel bir bakıĢ açısından değerlendirdiklerini, baĢarıdan çok baĢarısızlık beklediklerini ve kendi performanslarını değerlendirirken de baĢarısızlıklarını abartıp baĢarılarını küçümsediklerini ve iĢler kötüye gittiğinde
Ģartlardan ziyade kendilerini suçlama eğiliminde olduklarını tespit etmiĢtir (Cengil 2003).
Beck depresyondaki kiĢilerin olumsuz düĢüncelerini biliĢsel üçlü adını verdiği üç kategoriye ayırır (Cengil 2003). Bunlar; kiĢinin kendi benliği, o anki deneyimleri ve gelecekle ilgili olumsuz düĢünceleridir. Benlikle ilgili olumsuz düĢünceler depresif kiĢinin değersiz ve yetersiz olduğuna iliĢkin inancından ibarettir. KiĢi karĢılaĢtığı her olumsuz olayda sebep olarak bu kiĢisel yetersizlikleri ve kusurları görür. Hatta iĢlerin neden kötüye gittiğine iliĢkin en makul açıklamaların olduğu durumlarda bile kendi kendisini suçlamaktan alamamaktadır. Depresyondaki kiĢinin gelecekle ilgili olumsuz düĢünceleri çaresizliğe yol açar, yetersizliklerinin ve kusurlarının onu durumunu iyileĢtirmekten alıkoyacağına inanır. Beck, depresyondaki kiĢinin olumsuz benlik Ģemasının çocukluk ve ergenlik dönemlerinde, anne-babadan birinin kaybedilmesi, arkadaĢ grubu tarafından reddedilme, yetiĢkinler tarafından eleĢtirilme veya büyük trajediler yaĢama gibi deneyimlerle biçimlendiğini ileri sürer. Bu olumsuz inanıĢlar, bunların öğrenildiği Ģartlara benzer yeni bir durumun her ortaya çıkıĢında nükseder ve depresyonla sonuçlanır.
Biyolojik kuram
Ruhsal durumumuzun, sinir etkilerini bir nörondan diğerine ileten nörotransmiterler tarafından etkilendiğini gösteren çok sayıda bulgu vardır. Duygulanım bozukluklarında önemli bir rol oynadığına inanılan iki nörotransmiter, norepinefrin ve serotonin‟dir. Biyolojik aminler denilen bileĢikler grubuna dahil olan bu nörotranemiterlerin ikisi de beynin duygusal davranıĢını düzenleyen bölgelerine yerleĢmiĢtir. Biyolojik yaklaĢıma göre depresyon bu nörotransmiterlerden birinin ya da her ikisinin eksikliğiyle gerçekleĢmektedir (Terry F. 1989, akt: Cengil 2003). Ġkizler üzerinde yapılan araĢtırmalardan elde edilen bulgularda, özdeĢ ikizlerden birinde depresyon belirlendiğinde, diğer ikizin de aynı bozukluğa uğrama olasılığının %69 olduğunu görülmüĢtür. KardeĢ ikizlerde bu oran %19‟dur. Uygunluk oranları olarak ifade edilen bu sayılar, ikizlerden her ikisinin de bir diğerinin taĢıdığı özgül bir karakteristiğe sahip olma olasılığını gösterir. ÖzdeĢ ikizlerin depresyona uğramaları için uygunluk oranı %53, kardeĢ ikizlerin oranı ise %28‟i aĢmaktadır (Cengil 2003). Yapılan çalıĢmalarda kalıtımın depresyona
yatkınlığa neden olduğu ortaya çıkmıĢtır. Depresyonda nörötransmitterlerden olan norepinefrin, seratonin ve dopamin seviyeleri azalmıĢtır (Molu 2008).
1.2.4. Depresyonun Belirti ve Bulguları
Depresyonun belirti ve bulguları genel olarak genel görünüm ve dıĢa vuran davranıĢ, konuĢma ve iliĢki kurma, duygulanım, biliĢsel yetiler, hareket, düĢünce akımı ve içeriği ile fizik ve fizyolojik belirtileri içermektedir.
Genel görünüm ve dıĢa vuran davranıĢ
Depresyondaki bir birey genel olarak yüz çizgileri belirgin, alın çizgileri derinleĢmiĢ, omuzlar çökük, yüz üzüntülü ve az bakımlı bir görünümü vardır. Her türlü dıĢa vuran davranıĢlar yavaĢlamıĢtır, bazen çok sıkıntılı ve tedirgin bir görünüm ile birlikte yerinde duramama, ileri geri yürüme olabilir (Öztürk 2004). Yorgunluk, iĢtahsızlık, aĢırı yeme, kilo kaybı, kilo alma, somatik Ģikayetler, psikomotor (zihinde uyanan fikir, düĢünce veya hayalin vücut kaslarında yarattığı istem dıĢı hareketle ilgili) gerilik, psikomotor ajitasyon, libidoda azalma olabilir (Demir 2006).
KonuĢma ve iliĢki kurma
KonuĢma alçak sesli ve yavaĢtır. Bireyden yanıt almak güç olabilir. Çok ağır depresyonda hiç konuĢmama görülebilir. Hafif ve orta derecelerde birey ile iliĢki ve iĢ birliği kurmak güç olmaz. Çok ağır durumlarda birey ilgisiz, duygusuz gibi görünebilir iliĢki kurmak güç olabilir (Öztürk 2004, Molu 2008).
Duygulanım
Depresyondaki birey sıklıkla depresif bir duygu durum içindedir. Depresyonun baĢlangıcında hastaların duygulanımlarında değiĢiklikler meydana gelmiĢtir, birey yaĢantısına her zamanki tepkisini vermemeye baĢlar, Ģakalara eskisi gibi gülmez, zevk alarak yaptığı etkinliklerden eskisi gibi zevk alamaz ve grup içinde konuĢmaz. Depresyon arttıkça hastalar kendilerini mutsuz, kederli hissederler. Her Ģeyin olumsuz yanını görmeye eğilimlidirler. Kolayca ağlayabilir, her Ģeyi değersiz, anlamsız görebilirler (Kelleci 1998). Duygulanımda genel bir keyifsizlikten derin üzüntü, iç acısı duyma derecesine varan artma vardır. Buna
