Turk Noro§irurji Dergisi 9: 42 - 46, 1999 Kocaba§: Laminektomide Gore-Tex
Tav§anlarda Laminektomi SOnraSlYapl§lkhgln
Onlenmesinde
Gore-Tex Cerrahi Membran Kullanllmasl
The Use
of Gore-Tex Surgical Membrane
Post Laminectomy
Adhesions
in
for
the
the Prevention
Rabbits
of
MEHMET KOCABA$, ALP ARSLAN $ENEL, CENGiz
C;OKLUK,
OMER iYiGUN, SANCAR BARI$, CEMiL RAKUNT,
F
AHRETTiN C;ELiK
Ondokuz Maps Universitesi,Tlp Fakiiltesi, Noro;;iriirji Anabilim Dah (MK, A$, CC;,Oi, CR, Fe;> Ondokuz MaYls Universitesi,Tlp Fakiiltesi, Patoloji Anabilim Dah (S8)
(het: Otuz adet eri;;kin Yeni Zelanda tipi tav;;anda birer mesafe saglam blrakllarak ii~seviye laminektomi yaplld!. Dura bulunduktan soma mesafeler l-kontrol, 2- Gore-Tex SM, 3- otojenik kemik grefti olacak ;;ekilde materyaller yerle;;tirildi. Tav;;anlar postoperatif 8. haftada sakrifiye edildi. Epidural skar dokusunun yayIhml ve dural yapl;;lkhklar gros disseksiyon ve histolojik analizle degerlendirildi. Kontrol ve otojen kemik grefti yerle;;tirilen sahalarda yogun skar geli;;imi ve dural yapl;;lkhklar yard!. Gore-Tex SM ile kapahlan sahalarda daha az dural yapl;;lkhk gozlendi.
Anahtar Kelimeler: Epidural fibrozis, Gore-Tex cerrahi membran, postlaminektomi yapl;;lkhk
GiRi$
Lomber disk cerrahisi noro~irurji pratiginde slk
yapIlan cerrahi giri~imlerdendir
(2,14). Ameliyat
somaSl "ge~meyen agn" nedeniyle tekrar ameliyata
ahnan
olgulann
~ogunda
dura ve sinir kokleri
uzerinde a~m skar dokusu ve yapl~lkhklann oldugu
gorulmu~tur
(6). Postoperatif donemde geli~en bu
skar dokusu
"laminektomi
membram"
olarak da
isimlendirilmektedir
(16). Postoperatif
donemde
geli~en dura ve sinir kokleri uzerindeki bu a~m skar
dokusu ve yapl~lkhklar
ge~meyen agnmn ba~hca
nedenidir (1,11).
4?
Abstract: Three level noncontiguous laminectomies were performed in 30 adult New Zeland rabbits. Exposed dura at each level was covered with the following; 1- control, 2- Gore-Tex SM, 3- Otogenic bone graft. Rabbits were sacrified 8 weeks postoperatively. The extend of epidural scar tissues and dural adhesions were evaluated by gross dissection and histological analysis. Dense scar formation and dural adhesions were evident in the control and bone grafted sites. Dural adhesions were not prominent in the sites that covered with Gore-Tex SM.
Key Words: Epid ural fibrosis, Gore-Tex surgical membrane, postlaminectomy adhesions
Bu ~ah~mada bir biomateryal
olan Gore-Tex
Cerrahi
Membran
(Gore- Tex
SM)(polytetrafluroethylene,
PTFE) mekanik bir bariyer
olan otojenik kemik grefti ve kontrol
grubu ile
kar~Ila~tmldl.
MATERYAL METOD
Bu ~ah~mada
30 adet aguhklan
1,5-2
kgarasmda degi~en, eri~kin, beyaz renkli Yeni Zelanda
tipi tav~an kullamldl. Tav~anlara 35 mg/kg ketamin
HCl ve eter ile genel
anestezi
verildi.
Prone
pozisyonunda
ameliyat
masasma
yatmlarak
altTiirk Noro~iriirji Dergisi 9: 42 - 46, 1999
torakalden sakruma kadar olan bolge tra~ edildi. Ameliyat sahasl %10'luk Povidon-iyot soh.isyonu ile temizlenerek steril kompreslerle ortuldu.
Lomber bolgede orta hatta yakla~lk 12 cm'lik insizyon ile cilt, ciltaltl ge<;ildi. Fasya bilateral a<;lhp paravertebral adaleler subperiostal olarak slynldl. L6' L4' L2 vertebralanna aradaki laminalar saglam kalacak ~ekilde totallaminektomi yaplldl. Hemostazl takiben laminektomi yapllan mesafelerin birincisi kontrol mesafesi olarak bo~ blraklldl. ikinci mesafede spinoz <;lkmtldan ahnan kemik greft transvers olarak laminektomi sahasma kapatlldl. U<;uncu mesafede iseduramn posterior ve lateral yuzleri Gore- Tex SM ileorhild u. Turn laminektomi sahalannda hemostazl takiben paravertrebral adaleler, fasya, ciltaltl ve cilt tabaka tabaka 3/0 ipekle kapatlldl.
Deneklere proflaktik ama<;la 30 000 unite/kg prokain penisilin tek doz verildi.
Deney hayvanlanndan 5 tanesi 8 haftanm sonunda anesteziyi takiben prone pozisyonunda ameliyat masasma yatmlarak eski insizyonundan a~lldl. Cerrahi mikroskop (Zeiss, 100-127 V) ile disseksiyon yapllarak laminektomi sahasmda dura ve sinir kokleri goruldu. Epidural skar dokusunun gross degerlendirilmesi i<;in Robertson (19) skorlamasl kullamldl (Tablo D.
Deneklerde gros olarak saptanan epidural fibrozis ve dural yapl~lkhklar bu tabloya gore skorlanarak sonu<;lara Wilcoxon e~le~tirilmi~ iki ornek testi uygulandl.
Diger 15 denege 8 haftamn sonunda anesteziyi takiben serum fizyolojik ile intrakardiak perfuzyon ve %10 formalin ile fiksasyon yaplldl. Fiksasyonu takiben L1-sakrum araSl vertebralar paravertebral adalelerle birlikte tarn blok halinde <;lkanlarak %lO'lukformalin solusyonuna konuldu. Daha soma %5'likformik asit dekalsifikasyon soh.isyonunda 3 hafta sureyle bekletildi. Orneklerden hazulanan preparatlar Hematoksilen-Eozin (HE) ile boyandl.
Epidural skar dokusunun ve duraya
TabloI: Epidural fibrozis gros skorlama tablosu. Skor A<;lklama
0
Yapl~lkllk yok, anatomik yapl bozulmanu~ 1
Minimal yapl~lkllk, <;ok ince skar dokusu 2
Orta derecede skar dokusu ve yapl~lkllk
3
Yogun ve duraya <;ok slkI yapl~lkhk
Kocaba~: Lamillektomide Gore- Tex
yapl~lkhklanmn histolojik olarak skorlamasl Tablo II'de gosterilen kriterlere gore yaplldl.
Sonu<;lara Wilcoxon e~le~tirilmi~ iki ornek testi uygulandl.
SONU~LAR
On denek deneyin degi~ik a~amalannda <;e~itli nedenlerden dolaYl kaybedildi.
Gros disseksiyon
bulgulanBo~ blrakIlan kontrol mesafelerinin hepsinde paravertebral adaleler arasmdaki skar dokusu laminektomi sahasml doldurmu~ ve duraya yogun ~ekilde yapl~lkhk olu~mu~ haldeydi. Laminektomi sahasmda belirgin bir yeni kemik dokusu olu~umu gozlenmedi.
Otojenik kemik grefti konan mesafelerde ise paravertebral adaleler arasmdaki skar dokusunun kemik grefte slklCa yapl~ml~ oldugu gozlendi. Kemik greEt ile dura arasmda da yogun skar dokusu oldugu ve duraya slklca yapl~tlgl gozlendi. Kemik greEt ile laminalar ve fasetler arasmda tarn bir fuzyon gozlenmedi.
Gore- Tex SM sahasmda adaleler araSl skar dokusunun laminektomi sahasml doldurdugu ve Gore- Tex SM' ye kadar geldigi ancak Gore- Tex SM' ye yapl~madlgl gozlendi.Dura uzerinde <;ok ince fibroz bir dokunun oldugu ancak disseksiyonunun olduk<;a kolay oldugu gozlendi.
Tablo re uygun olarak yapIlan gros skorlamada Gore-Tex SM kullamlan mesafelerde turn denekler i<;inskor -1- olarak bulunurken, diger gruplarda skor -3- olarak degerlendirildi.
Wilcoxon e~le~tirilmi~ iki ornek testinin sonu<;lanna gore Gore-Tex SM ile kemik greft konan ve kontrol grubu arasmda epidural skarm duraya yapl~masl ve yogunlugu arasmda istatistiksel anlamh fark bulundu (p<0.05).
Histolojik
bulgularKontrol i<;inbo~ blrakllan laminektomi sahasml fibroblastlarla fibrositlerden olu~an fibroz dokunun doldurdugu goriiIdu. Bazllannda ise lenfositlerde mevcuttu. Duranm tamamen fibroz dokuya yapl~tlgl goruldu ($ekill).
Kemik greft konan mesafelelerin histolojik incelenmesinde fibroz dokunun kemik grefti
Tiirk N6ro§iriirji Dergisi 9: 42 - 46, 1999
Resim 1: Kontrol mesafesi. (S: Skar dokusu, D: Dura mater, M: Spinal kord) (HE 25X)
c;evreledigi, kemik greft ile dura arasml doldurdugu ve duranm tamamen skar dokusuna yapl~tIgl gozlendi ($ekil 2). Kontrol grubu ile kar~lla~tmldlgmda anlamh fark goriilmedi (p>O.05).
'.
J
Resim 2: Kemik greftli mesafe. (K: Kemik greEt, S: Skar dokusu, M: Spinal kord, D: Dura mater) (HE 25X)
Gore- Tex SM ile kapahlan mesafelerde fibroz dokunun laminektomi mesafesini doldurdugu, ancak Gore- Tex SM' e herhangi bir yapl~lkhgm olmadlgl gozlendi. Dura ile Gore-Tex SM arasmda ise bant ~eklinde ince bir fibroz dokunun geli~tigi gozlendi ($ekiI3). Epidural skar dokusunun duraya olan yapl~lkhgl ve yogunlugu Gore- Tex SM ile kontrol mesafesi arasmdaki fark Wilcoxon testi ile kar~lla~tHlldlgmda istatistiksel olarak anlamlI bulundu (p<O.Ol). Aym ~ekilde Gore-Tex SM ile kemik greft konan mesafeler kar~lla~tmldlgmda epidural skann duraya yapl~masl ve yogunlugu istatistiksel olarak anlamh bulundu (p<O.OOl).
Kocaba§: Laminektomide Gore-Tex
Resim 3: Dura mater ile Gore-Tex SM arasmdaki ince fibroz doku. (S: Skar dokusu, G: Gore-TexSM, F: Fibroz bant, D: Dura mater, A: Araknoid, M: Spinal kord) (HE 25X)
Gore-Tex SM'l c;epec;evre saran bu fibroz dokunun duraya olan yapl~lkhgl miktar olarak ince bir bant ~eklindeydi. Bu mesafelerin hic;birisinde yabanCl cisim dev hucresi gozlenmedi. Minimal derecede lenfositik infiltrasyon mevcuttu. Paravertebral adaleler arasmdan gelen skar dokusu ic;in Gore- Tex SM mekanik bir bariyer olmu~tur ($ekil3).
Epidural skar dokusunun dural yapl~lkhklann histolojik skorlanmasl Tablo 11'deki degerlendirmeye uygun olarak Tablo III'de gosterilmi~tir.
Tablo II: Epidural skar dokusu ve duraya olan yapl~lkhklann mikroskobik skorIamasl Skor A<;lklama
1
Dura serbest, kanal intakt 2
Durada klsmi yapl~lkhklar, kanal intakt
3
Durada tam yapl~lkhk, spinal basl yok 4
Durada tam yapl~lkhk, spinal basl var
TARTI~MA
La Rocca ve Macnab (16) ilk kez laminektomi membrammn geli~imini tammladllar. Bunlara gore paravertebral adalelerin derin yuzeylerinden kaynaklanan fibroblastlar laminektomi sahasma go~ edip, burada bulunan epidural hematom ile yer degi~tirerek yogun skar dokusu olu~masma neden olmaktadular. Duramn ventral yuzeyindeki hematom fibroblastlar gelmeden vucudun
Tark N6ro~iriirji Dergisi 9: 42 - 46, 1999 Kocaba~: Laminektomide Gore- Tex
Tablo III: Laminektomi sahasl histolojik bulgularmm skorlan Grup
Denek SaYlslOrtalama SkorStandart HataStandart SapmaMaksimum SkorMinimum Skor Kontrol 15 3.130.090.3543 Kemik 15 3.400.130.5143 Gore-Tex 15 2.070.070.2632
absorbsiyon yetenegi ile absorbe edildiginden bu biilgede fazla skar dokusu olu~mamaktadlr. A ynca fibroblastlann kaynagl olarak ligamentum flavum, posterior longitudinal ligament, kemik ve anulus fibrozus da bulunur. Fibroblastlann kemotaksis ve migrasyonunu stimi.ile eden faktorler ise klrmlzl kan hiicrelerinin pan;alanmaslyla ortaya <;lkan i.iri.inlerdir (19).
LaRocca ve Macnab (16), laminektomi membramm onlemek i<;in dura ve adaleler arasma Gelfoam veya silastik klhf yerle~tirdiler. Oaha soma Kivilveto ve ark.
(B),
Keller ve ark. (11), Yong-Hing ve ark. (20), Chen ve ark. (5) laminektomi sahasma gelfoam ve serbest yag greftleri koyarak etkinligini ara~tIrdllar. Bu ara~tmCllar gelfoamm yabancl cisim reaksiyonu olu~turarak par<;alandlgml, aynca epidural skar dokusu ve duraya olan yapl~lkhklar iizerinde de etkisinin olmadlgml yaymladIlar.Epidural skar dokusu ve dural yapl~lkhklann iinlenmesinde klinik ve deneysel olarak en <;ok kullamlan materyal otojenik yag greftleridir. Otojenik yag greftlerinin almdlklan sahada <;ukurla~ma gibi giiri.ini.i~ bozuklugu, seroma ve enfeksiyon, laminektomi sahasmda ise nekroz, kist olu~turma ve direkt kauda baslsl olu~turma gibi potansiyel komplikasyonlan da vardu (4,7,13).
Lawson ve ark (17) otojenik laminer greft ve polymethylmethacrylate gibi absorbe olmayan solid materyaller ile kollagen jel gibi absorbe edilebilen materyallerin incelenmesinde solid ve absorbe olmayan materyallerin epidural skar dokusunun duraya ula~masml engelleyip dural yapl~lkhklan ve kanali<;erisine skar dokusu girmesini anlamh olarak engelledigini bildirmi~tir.
Steroidlerin fibroblast proliferasyonunu ve mukopolisakkarit protein sentezini engelledigi ileri siiriilmi.i~ti.ir. Bundan yola <;lkarak steroidli materyaller ve direkt depo steroidler deneysel ve klinik olarak laminektomi sahasma uygulanml~ steroid konan mesafelerde yapl~lkhgm daha az oldugu bildirilmi~tir (5).
Epidural skar dokusunun olu~umunu ve dural yapl~lkhklan onlemek i<;in pek <;ok materyal kullamlml~hr (1,2,3,5,11,12,13,15,16,19,20). Bunlarm i<;inde kabul gorenler fiziksel bariyer olu~turan materyallerdir.
Biz bu <;ah~mamlzda fibroblastlann kaynagl ile dura arasma fiziksel bir bariyer koyarak fibroblastlann epidural mesafeye gelmesini ve olu~an skar dokusunun duraya ve sinir koklerine yapl~masml onlemeyi ama<;ladlk. Gore- Tex SM bi.iki.ilebilir oldugu i<;in yukan ve a~agldaki lamina ile dura arasma ve duranm her iki yanmdaki sinir kokleri i.izerine rahat<;a serilebilir. Bunun sonucu olarak ta fibroblast kaynaklan ile dura arasmdaki ili~ki kesilebilir ve aynca epidural skar dokusu olu~sa bile Gore- Tex SM'na yapl~lkhgm olu~madlgl gori.ilmektedir.
Gore-Tex SM 1970'li yIllardan beri insanlarda <;e~itlisahalarda kullamlml~hr (8,10,18). Inove ve ark. (10) myelomeningosel tamiri somaSI omuriligin duraya yapl~masml onlemek i<;in omurilik ile dura arasma Gore- Tex SM'I yerle~tirip 23 ay ile 7 yIl araSl klinik ve magnetik rezonans gori.inti.ileme ile takiplerinde yapl~ma olmadlgml gozlediler.
Gore-Tex SM'm bi.iki.ilebilir olmasl nedeniyle duranm i.izerine kolayca uygun ~ekilde kapatIlmasl ile epidural skann duraya olan yogun yapl~lkhklanm bi.iyi.ik oranda onlemektedir. Gore- Tex SM koydugumuz sahalann histolojik incelemesinde dura ile arasmda bant ~eklinde skar dokusu olu~tugunu gozledik. Histolojik kesitlerin hi<;birisinde yabanCl cisim dev hi.icresi gozlemedik. A ym zamanda hem gros diseksiyonda, hem de mikroskobik olarak Gore-Te,x SM'a hi<;bir yapl~ma gozlenmedi.
Gros disseksiyon esnasmda paravertebral adaleler araSI skarm diseksiyonu somaSI Gore- Tex SM'a ula~Ildlgmda Gore-Tex SM'm bozulmadan ve yapl~madan kolayca <;lkanlabildigi ve alUa duranm normal oldugu g6zlendi. Tekrar ameliyat edilen olgularda duraYI bulmak ve disseke etmek <;ok zor oldugu i<;in Gore- Tex SM'm bu olgularda da
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 9: 42 - 46, 1999
reoperasyonu
kolayla~tIracagl kamsmdaYIZ.
Epidural skar dokusunun
tamsl kontrasth ve
kontrastslz magnetik rezonans goruntuleme ile %89
dogrulukta konabilmektedir (9).Boylece lomber disk
cerrahisi somaSl tekrar eden bel ve bacak agnsmm
aymCl tamsl oldukc;a kolayla~ml~tIr.
Gore-Tex
SM'm
vucut
ic;in zararSlZ
bir
biyomateryal olmasl, duranm uzerine uygun ~ekilde
yerle~tirilebilmesi,
Gore- Tex SM' a ya pl~lkhgm
olmamasl,
epidural
skar
dokusunun
duraya
ula~masml engelleyen fiziksel bir bariyer olmasl ve
absorbe
olmamasl
ozellikleri
nedeni
ile tekrar
ameliyat gereken olgularda c;okiyi bir klivaj sagladlgl
ic;inepidural skar dokusuna bagh dura yapl~lkhgml
onlemede kullamlabilecegi kamsmdayIz.
YaZl~ma Adresi: Alparslan $enel
Ondokuz Maps Universitesi, TIP Fakiiltesi, Nbro~iriirji ABD 55139 Kurpelit/Samsun
KAYNAKLAR
1. Barbera J, Conzales J, Esquerdo J, Boseta J, Barcia-Salorio JL: Prophylaxis of the laminectomy membrane. J Neurosurg 49: 419,1978
2. Bauchhenss C: Lumbar root compression syndrome and it's surgical treatment. Zorthop 94: 206-22, 1961 3. Boot DA, Huphes SPF: The prevention of adhesions after hemilaminectomy. Clinical Orthop 215: 296-302, 1987
4. Cabe?:udo JM, Lopez A, Bacci F: Symptomatic root compression by a free fat transplant after hemilaminectomy. Case report. J Neurosurg 63: 633-635, 1985
5. Chen PQ, Yang CH, Su CJ, Lee F: Prevention of postlaminectomi membrane: Experimental and clinical observations. Taiwan-I-Hsueh-Hui- Tsa-Chih 88(1):57-61, 1989
6. Connolly ES: Management of persistent or recurrent symptoms and signs in the postoperative lumbar disc patient. Neurosurg Clin of North America 4(1): 161-166, 1993
7. Dorsey TR, Bergman WC: Iatrogenic cauda equina syndrome due to epidural fat graft. Presented at the
Kocabaf Lamil1ektomide Gore- Tex
28th Annual meeting of the Society of Military Orthopedic Surgeons, Colorado Springs, Colorado, Nov 1986
8. Harada Y, Imai Y, Kurosawa H, Hoshino S, Nakano K: Long term results of the clinical use of an expanded polytetrafluroethylene surgical membrane as a pericardial substitute. J Thorac Cardiovasc Surg 96:812-5, 1988
9. Hueftle MC, Modic MT, Ross J, Masaryk TJ, Carter JR, Wilber RC, Bohlman HH, Steinberg PM, Delamarter RB: Lumbar spine: Postoperative MR imaging with Cd-DTPA. Radiology 167: 817-824, 1988
10. Kaan CL, Smedts F, Van-Son JA, Vincent JC, Kubat K, Skotnicki SH, Lacquet LK: Prevention of adhesion formation the internal mammary arter pedicle by Core-Tex Surgical membrane an experimental study in goats. Eur J Cardiothorac Surg 7(2): 81-3, 1993
11. Keller JT, Dunsker SB, McWhorter JM, Ongkiko CM: The fate of autogenous grafts to the spinal dura an experimental study. J Neurosurg 49: 412-418, 1978 12. Kitano T, Zervekh JE, Edwards ML, Usui Y, AllenMD:
Viscous carboxymethylcellulose in the prevention of epidural scar formation. Spine 16(7): 820-3, 1991 13. Kivilioto
0:
Use of free fat transplants to preventepidural scar formation. Acta Orthop Scand (supp! 164): 1-75, 1976
14. Kudelka P: Laminectomy in lumbar disc syndrome. Med J Aust 1: 1120-2, 1968
15. Kuivila TE, Berry JL, Bell CR, Steffee AD: Heparinized materials for control of the formation of laminectomy membrane in experimental laminectomies in dogs. Clinic Orthop 236: 166-174, 1988
16. La Rocca H, Macnab I: The laminectomy membrane. Studies in its evolution, characteristics, effects and prophylaxis in dogs. J Bone Joint Surg 56A: 545-550, 1974
17. Lawson KJ, Malycky JL, Berry JL, Steffee AD: Lamina repair and replacement to control laminectomy membrane formation in dogs. Spine 16(6 supp!): 222-6, 1991
18. March CM, Hurst B, Rock JA, Lotze E, Rowe G, Franklin R, Boyers S: Prophylaxis of pelvic sidewall adhesions with Core- Tex surgical membrane a multicenter clinical investigation. Fertil and Steril 57: 921-923, 1992
19. Robertson JT, Meric AL, Dohan FC, Schweitzer J8, Wujek JR, Ahmad S:The reduction of postlaminectomy peridural fibrosis in rabbits by a carbohydrate polymer. J Neurosurg 79: 89-95, 1993
20. Yong-Hing K, Reilly J: Prevention of nerve root adhesions after laminectomy. Spine 5(1): 59-64, 1980
