Turk Noro§irurji Dergisi 8: 15 - 20, 1998 Gonii/: Akrilik Kraniyoplasti
Bagll
Kafatasl
Akrilik
Kraniyoplasti
Silah Yaralanmalara
Onarllmaslnda
Delici
Ate§li
A~lkllklarlnln
Repair of Cranial Defects
Caused
by
Penetrating
Missile
Injuries with Acrylic Cranioplasty
ENGiN G6NOL, ALPER BA YSEFER, AHMET SALI, FERRUH GEZEN
GATA Tip Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dah, Ankara
Ozet: 1986 - 1996 Ylllan arasmda akrilikle kraniyoplasti uygulanan 198 delici kafatasl ate~li silah yaralanmasl olgusu, cerrahi sonraSl komplikasyonlar ve ozellikle infeksiyon riski a<;lsmdan degerlendirildi. Sonu<; olarak akrilik kraniyoplastinin delici kafatasl yaralanmalan nedeniyle olu~an kafatasl a<;lkhklanmn onanlmasmda uygun ~artlar saglandlgmda giivenle kullamlabilecegi kamsma vanldl.
Abstract: 198 cases of penetrating missile head injury who underwent acrylic cranioplasty in our department between 1986 and 1996 are analysed in terms of postoperative complications, and particularly the risk of infection. It is concluded that acrylic cranioplasty for cranial defects caused by penetrating missile head injury can be performed without major risks in suitable conditions.
Anahtar Sozciikler: Akrilik, delici yaralanma, kafatasl a<;1khgl,kraniyoplasti
Key Words: Acrylic, cranioplasty, cranial defect, penetrating head injury
GtRt~
Kraniyoplasti ameliyatlannm amaCl beynin dlr;; darbelerden korunmasl ve estetik goriiniim saglanmasldu. Kraniyoplasti i<;in <;ok saYlda teknik ortaya konulmur;;tur (3,6,10,11,28,34). Bazl yazarlar kraniyoplastinin norolojik bulgulan iyiler;;tirici etki gosterdigini de rapor etmir;;lerdir (27,29,32,36,37).
Kafatasl a<;lkhklarmm tamiri altm, vitallium, kobalt, krom, molibden, giimiir;;, pIa tin, tantalum, zirkonyum, titanyum, aliiminyum, paslanmaz <;elik, akrilik, polietilen ve hidroksilapatit gibi madenlerle (alloplastik kraniyoplasti) veya o.tojen ve heterojen
kemik greftleri kullamlarak (osteoplastik kraniyoplasti) yapllabilmektedir (5,8,9,33,38,39). Osteoplastik kraniyoplastiler diir;;iik enfeksiyon oranlarma karr;;lhk estetik sonu<;lannm iyi olmamasl, genir;; a<;lkhklann tamirinde yetersizlik ve greftin rezorbe olabilmesi gibi riskleri tar;;lmaktadu (28). Alloplastik kraniyoplastide en <;okkullamlan malzeme olan akrilik hafif, saglam, doku tarafmdan kolay kabul edilen, ucuz, "kolay r;;ekilverilebilir, rontgen lr;;ml ge<;irme ozelliklere sahiptir ve estetik goriiniim a<;lsmdan iyidir (20,27,38). En biiyiik sakmcasl ise yabanCl bir madde olmasl ve aylar, hatta ylllar sonra bile enfeksiyon riski tar;;lmasldu. Aynca kmlma riski de mevcuttur (38).
Turk N6ro§irurji Dergisi 8: 15 - 20, 1998
Delici kafatasl ate~li silah yaralanmalan ve bunlarm tedavileri sonucu geni~ kafatasl a<;lkhklan olu~makta, aynca bu yaralanmalar kemik ve/veya mad en par<;alan gibi yabanCl cisimlerin kafatasl i<;indeyerle~imine sebep olmaktadlr. Bu olgularda kraniyoplasti uygulamasl enfeksiyon riski a<;lsmdan daha da onem arzetmektedir. Bu <;ah~mamlzda akrilik kraniyoplastinin delici kafatasl ate~li silah yaralanmasl olgulannda uygulanmasl literaturle kar~lla~tmlarak tarh~lld1.
HASTALAR VE YONTEM
Klinigimizde 1986-1996 ylllan arasmda delici ate~li silah yaralanmasma bagh kafatasl a<;lkhgl bulunan 198 olguya akrilikle kraniyoplasti uygulanml~hr. Olgulann tiimu erkek ve gen<; ya~ grubundadu. Ortalama ya~ 24 (21-33) olarak bulunmu~tur. Delici ate~li silah yaralanmasl somaSl olgulann tumune acil kraniyektomi, debridman, duraplasti yapllml~hr. Bu hastalarm yogun baklm tedavileri 17 ile 61 gun arasmda degi~mekte olup bu sure i<;inde haftada bir, daha somaki izlemlerinde ise 3 ayda bir BBT ile kontrolleri yapllml~hr. Birincil debridman somaSl ilk 3 ay i<;indeBOS fistiilu, beyin absesi ve epidural ampiyem nedeni ile toplam 15 olgu yeniden ameliyat edilmi~tir. Enfeksiyon belirtisi gostermeyen kafatasl i<;iyabanCl cisim bulunan olgular tekrar ameliyata almmapp kraniyoplasti ameliyah yapllana kadar BBT ile duzenli arahklarla kontrolleri saglanml~hr.
Delici yaralanmah 198 hastanm 76'smda parankim i<;inde kemik ve/veya madeni par<;a
G6nU/: Akrilik Kraniyoplasti mevcuttur ( $ekil2 ). Bu par<;alar 17 hastada a<;lkhkla kom~u parankimde, digerlerinde ise a<;lkhkla uzak yerle~imlerde gozlenmi~tir. Bu grupta yaralanma zamam ile kraniyoplasti ameliyah arasmdaki sure 12 ay ile 21 ay arasmdadu (ortalama 15 ay). Kraniyoplasti somaSl izlem donemi 9 ay ile 8 yll arasmda degi~mektedir. Bu gruptaki kafatasl a<;1khklarmm boyutu 12cm2 ile 96cm2 arasmdadlr (ortalama 46cm2). Ozellikle buyuk boyutlu a<;lkhgl olan olgularda beyin hasan da buyuk boyuttadlr.
Acil kraniyektomi ve debridman sonraSl parankim i<;ikemik ve/veya mad en par<;akalmayan 122 olguda yaralanma zamam ile kraniyoplasti
$ekil 1, a) Delici ate§li sHah yaralanmasma bagh frontal kafatasl a<;lkhgmm ameliyat oncesinde yandan goriiniimii, b) aym olgunun onden goriiniimii, c) aym olgunun ameliyat somaSl goriiniimii.
Tiirk Naro§iriirji Dergisi 8: 15 - 20, 1998
ameliyatI arasmdaki siire 11 ay ile 19 ay (ortalama 14 ay) ve kraniyoplasti somaSI izlem donemi 9 ay ile 4 yIl arasmdadIr. A<;lkhk geni~likleri 12cm2 ile 54
cm2 arasmda ol<;iilmii~tiir (ortalama 28cm2). Kraniyoplasti i<;in biitiin olgularda metil metakrilat kullamlml~tIr. Ameliyat esnasmda kraniyoplastik materyal, uygun ~ekil verildikten soma en az 10 dakika antibiyotikli (rifamisin) eriyigi i<;erisindebekletilmi~tir. Biitiin hastalara profilaktik olarak ameliyat oncesi ve somas I birer doz 3. ku~ak sefalosporin uygulanml~tIr. Sa<;slzderide a<;lkhgm elle muayenede ve gozle farkedilemedigi olgular estetik a<;ldanmiikemmel olarak degerlendirilmi~tir.
SONU~LAR
Delici kafatasl ate~li silah yaralanmasma bagh kafatasl a<;lkhgl nedeniyle akrilik kraniyoplasti uygulanan ve kafatasl i<;indekemik ve/veya madeni par<;a bulunan 76 hastadan birinde enfeksiyon meydana gelmi~ ve hasta ameliyattan 5 ay soma yara yerinden gelen piiriilan akmtI ile ba~vurmu~tur. Bu hastanm a<;lkhk bolgesine kom~u beyin parankim dokusu i<;indebir adet kemik par<;abulunuyordu ve cildi geni~ skar dokulan i<;eriyordu. Yaralanmadan 12 ay soma akrilik kraniyoplasti uygulanml~ ve a<;lkhgm alam 85cm2 olarak ol<;iilmii~tiir.<;ekilen kontrasth BBT'de parankim i<;i,subdural ve epidural mesafede bir enfeksiyon bulgusuna ya da kolleksiyona rast1anmaml~hr. Ate~i ve ense sertligi olmaYIp BOS muayenesi normal bulunmu~tur. AkmtIdan ahnan
$ekil2: Delici kafatasl yaralanmasl nedeniyle sol frontal kraniyoplasti uygulanan hastada sol frontal ensefalornalazikalan ve ii<;adet kii<;iikkernik par<;asl.
Ganiil: Akrilik Kraniyoplasti kiiltiir-antibiogram sonucuna gore 3 haftahk antibiyoterapiye ahnml~, fakat bu siire sonunda enfeksiyonda iyile~me goriilmeyip kraniyoplasti materyali <;lkartIlml~tIr. Ameliyat esnasmda enfeksiyonun cilt altmda yogunla~tIgl aynca beyin parankimi ve kemik par<;alarla da ili~kisi bulundugu goriilerek uygun debridman yapIlml~tIr. Ameliyat somaSl donemde kiiltiir-antibiyograma uygun olarak 3 hafta daha antibiyoterapiye devam edilmi~, 12 ay soma ise tekrar kraniyoplasti uygulanml~hr.
Delici kafatasl ate~li silah yaralanmasl nedeniyle yapIlan birincil debridman somaSl parankim i<;i maden ve/veya kemik par<;asl bIrakIlmaml~ 122 hastamn ikisi, kraniyoplasti ameliyatI somaSl 3. ve 6. aylarda eski kesi yerinden gelen piiriilan akmtI ~ikayeti ile ba~vurmu~tur. Ate~ ve ense sertligi bulunmayan hastalann acil olarak <;ekilenkontrasth BBT'lerinde kafatasl i<;ienfeksiyon veya kolleksiyon goriilmemi~tir. Kiiltiir-antibiograma gore uygun antibiyoterapiye ahnan hastalardan birisi tedaviye yamt vermi~ ve akmtI 3. haftanm sonunda kesilmi~tir. Bir hafta daha antibiyoterapisine devam edilen hasta kontrol BBT <;ekilerek taburcu edilmi~tir. Bu hasta 24 ya~mda olup, a<;lkhk alam 36 cm2 olarak ol<;iilmii~tiir. Bu hastamn 18 ayhk takibi boyunca ba~ka bir komplikasyon izlenmemi~tir. Diger hasta 3 haftahk antibiyoterapiye yamt vermediginden kraniyoplasti materyali <;lkartIlml~tIr.Ameliyatta duranm saglam oldugu ve enfeksiyonun kraniyoplasti materyali ile cilt flebi arasmda bulundugu goriilmii~tiir. Ameliyat somasmda 14 giin antibiyoterapisi devam ettirilip taburcu edilen hastaya 12 ay soma tekrar akrilik kraniyoplasti uygulanml~ ve 12 ayhk takibinde komplikasyon gozlenmemi~tir. Bu hasta 25 ya~mda olup a<;lkhk alam 48cm2 bulunmu~tur.
Hi<;bir olguda akrilik tabakanm kmlmasl veya akrilige kar~l reaksiyon gibi komplikasyonlarla kar~Ila~Ilmaml~tIr. Estetik sonu<;lar biitiin olgularda miikemmel bulunmu~tur ($ekil1 ).
TARTI~MA
Kafatasl a<;lkhklannm en yaygm rredeni travmadlr. Siviller arasmda en slk neden kirli a<;1k <;okmekmklan, askeri gorevliler arasmda ise delici kafa travmalandlr (27).
Delici yaralanmalar sonucu kemik ve maden par<;alan, ta~, sa<;kIh gibi yabancl cisimler kafatasl i<;i bolgeye ta~mmaktadIr. Kafatasl delici yaralanmalann birincil debridmamndan soma
Turk Noro§irurji Dergisi 8: 15 - 20, 1998
kafatasl i<;ibolgede kalan kemik ve madeni par<;alann yiiksek enfeksiyon riski ta~adlgl belirtilerek bunlarm <;lkarhlmaSI i<;inikincil ameliyat tavsiye edilmi~tir
(22).
ikinci Diinya Sava~l ve Kore Sava~l'nda nispeten muahafazakar cerrahi yakla~lmlar yiiksek enfeksiyon oram ve oliim oram arh~l ile sonu<;lanml~hr. Bu enfeksiyonlann sebebi olarak slkl1kla ba~langl<;taki debridmanlardan kalan kemik par<;alar su<;lanml~hr (22). Bazl beyin cerrahlan tarafmdan <;ok saYldaki olguda kranyum i<;inde kalml~ par<;alann <;evresinde kalan nekrotik dokulara bagh enfeksiyon geli~tigi ve ikinci ameliyatla buradan ahnan dokunun kiiltiirlerinde slkhkla iireme oldugu bildirilmi~tir (14,22). Carey ve ark. kafatasl i<;ibolgede kemik par<;abulunan olgularm
%45 'inde bula~ma saptaml~lardlr (7).
Meirowsky biitiin par<;alarm % 75'inin steril oldugunu ancak cerrahi tedavi geciktik<;e bakteri yaylllml olabilecegini ifade etmektedir (22). Maltby, ikinci Diinya Sava~l yIllannda abse olu~umu ile kafatasl i<;iyerle~imli kemik par<;alarm mevcudiyeti arasmda ili~ki bulunmadlgml bildirmi~, abse olu~an 17 komplike olgudan sadece 3'iinde kemik par<;asl bulundugunu ifade etmi~tir (19). Pitlyk ve ark. deneysel <;ah~malannda kopek korteksine nekrotik doku ve kemik yerle~tirmi~lerdir. Abse geli~iminin slkhgl, yalmz ba~ma steril veya bula~ml~ kemik yerle~tirildiginde suayla % 4 ile % 8 arasmda bulunmu~tur; ancak kafa derisi veya sa<;la bula~hgmda bu oran % 70 civarma yiikselmektedir (25). Aarabi, iran-Irak sava~mda yaralanan 379 hastada yaphgl ara~hrmada kalan kemik par<;alarm merkezi sinir sistemi infeksiyonunu arthrdlgml ama farkm istatistiksel oneme sahip olmadlgml bildirmektedir (1,2).
Kalan par<;alan <;lkartmak i<;in yapllan ikinci ameliyatlann, az da olsa norolojik bulgulan arthrma riski vardlr. Carey ve ark. 103 hastada ikincil debridman sonucu 2 minor 1 major komplikasyon ve 1 oliim bildirmi~lerdir (7). Meirowsky ise ikincil ameliyat yapllan 116 hastadan 4'iinde (% 3.4) norolojik bulgularm arhgml bildirmi~tir (22).
Klinigimizde, delici yaralanmalarda birincil debridman sonraSI kalan derin yerle~imli par<;alarm diizenli arahklarla BBT kontrolleri yapllml~, infeksiyon belirtisi yoksa ikincil ameliyat uygulanmaml~hr. Kafatasl i<;iyerle~imli kemik vel veya madeni par<;a bulunan kraniyoplasti olgulannda par<;a bulunmayan .kraniyoplasti
Gonul: Akrilik Kraniyoplasti olgularma gore enfeksiyon oranmda arh~ goriilmemi~tir.
Literatiirde cerrahi giri~im gerektiren akrilik kraniyoplastiye bagh komplikasyonlar iki yIll1k izlemler sonraSI%6 ile%12 arasmdadlr (28). En slk goriilen komplikasyon enfeksiyon olup bunu akrilik tabakasmm kullmasl izlemektedir. Aynca yaYlmlarda epidural hematom, cilt alhnda kronik SIVI toplanmasl ve kafa derisi nekrozu gibi komplikasyonlar da bildirilmi~tir (23). Akrilik kraniyoplastilerde enfeksiyon oram degi~ik serilerde
% 1-12 arasmdadlr (13,24,30,38,40). Hammon ve Kempe,417kraniyoplasti olgusunda % 1 enfeksiyon bildirmi~lerdir (13). Rish ve ark., 491 kraniyoplastide % 3.7 enfeksiyon, % 0.2 oliim oram bildirmi~lerdir (30).
Bizim <;al1~mamlzda enfeksiyon oram % 1.51
bulunmu~tur (kemik vel veya madeni par<;abulunan olgu grubunda %1.31, bulunmayanlarda ise%1.64).
Olgulanmlzda enfeksiyon dl~mda bir
komplikasyonla kar~lla~llmaml~hr. Kafatasl i<;i yerle~imli yabanCl cisim bulunmayan enfeksiyon olgularmda <;ekilen BBT'lerde ve yapllan BOS muayenelerinde parankim i<;ive subdural diizeyde bir enfeksiyon veya koleksiyona rastlanmaml~hr. YaYlmlarda geni~ kafatasl a<;lkhklarmda akrilik kraniyoplastiden sonra subgaleal SIVIbirikebilecegi, bunun al1cmm akrilige kar~l reaksiyonu oldugu ve bunun igneyle bo~alhlmasmm enfeksiyona neden olabilecegi bildirilmi~tir (36). Aynca kafa derisinde beslenme bozuklugu nedeni ile yara iyile~mesinin gecikmesi ve enfeksiyon geli~ebilecegi de bildirilmi~tir (12,27,35). Bizim <;ah~mamlzda da enfeksiyon izlenen delici yaralanmal1 hastalanmlzm kafa derisinde geni~ skarlar mevcuttu.
Bazl yazarlar alloplastik kraniyoplastinin frontoorbital a<;lkhklarda uygulanmamasml onermi~lerdir (21,33). Ozellikle <;ocuklarda ve daha onceden enfekte olan veya siniislere biti~ik sahalarda otojenik kemik tercih edilmektedir (16, 17,18,23,24, 26, 31). Korloff ve ark. otojenik kemikle kraniyoplasti yapllan 55 olguda 1 enfeksiyon rapor etmi~lerdir ama estetik sonu<;lar sadece
% 50'sinde tatminkar bulunmu~tur (16). Petty, 19 kosta kraniyoplastisinde hi<; enfeksiyona rastlanmadlgml,l olguda rezorbsiyon goriildiigiinii bildirmi~tir (14,24). Bizim dizimizde <;ocuk hasta bulunmamaktadlr. Siniis yaralanmasl olan olgularda birincil debridmanda uygun tedavi yapllml~, kraniyoplasti ameliyatlarmda bir sorunla kar~lla~llmaml~hr .
Turk Noro$iriirji Dergisi 8: 15 - 20, 1998
Kraniyoplasti zarnanlarnaSl ic;in Becker ve ark. (4) enfeksiyon siiphesi oldugunda kraniyoplasti ic;in 3 ay beklenrnesini, Jennett (15) ve Tirnrnons (38) ise kraniyoplastinin 6-12 ay soma yapllrnasml onerrni~lerdir. Bizirn biitiin olgulanrnlzda, kraniyoplasti arneliyah ic;in en az11ay bek1enilrni~tir. Olgulanrnlzdaki enfeksiyon oranlan literatiire gore alt smua yakm bulunrnu~tur. Bu oranm dii~iik olmasrnrn nedenleri arasrnda kraniyoplasti arneliyah ic;inyeterli siire beklenilrnesi (en az 11 ay), profilaktik antibiyotik kullamrnl ve arneliyat sonraslozenli yara baklml saYllabilir. Estetik sonuc;lar biitiin olgulanrnlzda rniikernrnel bulunrnu~tur.
Sonuc; olarak kafatasl iC;iyabancl cisirn olsun ya da olmasm delici kafatasl yaralanrnalara bagh aC;lkhklann tedavisinde kraniyoplasti rnalzernesi olarak akrilik kullamlrnasmrn kolayhk, estetik sonuc; ve enfeksiyon riski aC;lsrnda uygun bir tercih olacagl kamsrndaYlz.
YaZl§ma Adresi : Dr. Engin Goniil
GAT A Beyin ve Sinir Cerrahisi ABO 06018 Etlik Ankara
Tel: (312) 321 0370 Faks: (312) 3232999
KAYNAKLAR
1. Aarabi B: Causes of infections in penetrating head wounds in the Iran-Iraq War. Neurosurgery 25:923-926, 1989
2. Aarabi B: Comparative study of bacteriological contamination between primary and secondary exploration of missile head wounds. Neurosurgery 20:610-616, 1987
3. Asimacopoulos TJ, Papadakis N, Mark VH: A new method of cranioplasty. J Neurosurg 47:790-792, 1977 4. Becker DP, Miller JD, Young HF : Diagnosis and
treatment of head injury in adults. Youmans JR (ed): Neurological surgery, cilt 4 Philadelphia: WB Saunders, 1982: 1938-2083 h;inde
5. Black SPW : Reconstruction of the supra orbital ridge using aluminum. Surg Neurol 9:121-128,1978 6. Capanna AH: A new method of cranioplasty. Surg
Neurol14:385-386,1980
7. Carey ME., Young HF., Mathis JL Forsythe J: A bacteriological study of craniocerebral missile wounds from Vietnam. J Neurosurg 34:145-154,1971
8. Cooper PR, Schechter B, Jacobs GB, Rubin RC, Wille RL : A preformed methyl methacrylate cranioplasty. Surg NeuroI18:219-221, 1977
9. Couldwell WT, Chen TC, Weiss MH, Fukushima T, Dougherty W : Cranioplasty with the Medpor porous polyethylene flexblock implant. J Neurosurg 81:483-486, 1994
Gonii/: Akrilik Kraniyoplasti 10. De Benedetti G, Marra A, Crivelli G, Pozzi M : A fast,
simple, and satisfactory method of cranioplasty. Surg NeuroI15:358-360,1981
11. Genest AS: Cranioplasty made easier. Surg Neurol 10:255-257, 1978
12. Gobiet W, Back W, Liesong J Groze W : Experience with an intracranial pressure transducer readjustable in vivo. J Neurosurg 40:272-276,1976
13. Hammon WM, Kempe LG. Methyl methacrylate cranioplasty: 13 years experience with 417 patients. Acta Neurochir (Wien) 25:69-77 : 1971
14. Jackson IJ, Hoffmann GT: Depressed comminuted fracture of a plastic cranioplasty. J Neurosurg 13:116-117, 1956
15. Jennett B: An introduction to Neurosurgeryery, London: William Heinemann Medical Books Limited, 1977 : 275 s.
16. Korloff B, Nylen B, Rietz K: Bone grafting of skull defects: a report on 55 cases. Plast Reconstr Surg 52: 378-383, 1973
17. Leivy OM, Tovi
0:
Autogenous bone cranioplasty. Acta Chir Scand 136:385-387, 197018. Longaere JJ: Deformities of the forehead, scalp and cranium. Converse JM (ed): Reconstructive Plastic Surgery, ClH2, Philadelphia: Saunders, 1964, 564-597 h;inde
19. Maltby GL: Penetrating craniocerebral injuries: evaluation of the results in a group of 200 consecutive penetrating cranial war wounds. J Neurosurg 3:239-249,1946
20. Manson PN, Crawley W A, Hoopes JE: Frontal cranioplasty: Risk factors and choice of cranial vault reconstructive material. Plast Reconstr Surg. 77:888, 1986
21. Matson DD: Neurosurgery of Infancy And Childhood, Springfield Illinois: Charles C Thomas, 1969,358 s. 22. Meirowsky AM: Secondary removal of retained bone
fragments in missile wounds of the brain. J Neurosurg 57:617-621, 1982
23. Ousterhout OK : Clinical experience in cranial and facial reconstruction with demineralized bone. Ann Plast Surg 15:367-373, 1985
24. Petty PG: Cranioplasty: a follow-up study. MedJ Aust 1974:2:806-808
25. Pitlyk PI, Tolchin S, Stewart W: The experimental significance of retained intracranial bone fragments. J Neurosurg 33:19-24,1970
26. Posnick JC, Goldstein JA, Armstron
0:
Reconstruction of skull defects in children and adolescents by the use of fixed cranial bone grafts: long-term results. Neurosurgery 32:785-791,199327. Prolo DJ: Cranial defects and cranioplasty. Wilkins RH, Rengachary SS (ed): Neurosurgery, New York: Mc Graw-Hill, 1996: 2783 - 2795 l<;mde
28. Remsen K, Lawson W, Biller HF: Acrylic frontal cranioplasty. Head Neck Surg 9:32-41, 1986
29. Richaud J, Boello S, Guell A, Lazorthes Y : Effects of cranioplasty on neurological function and cerebral blood flow. Neurochirurgie 31: 183-8, 1985
Tilrk Noro§irilrji Dergisi 8: 15 - 20, 1998
30. Rish BL, Dillon JD, Meirowsky AM : Cranioplasty: a review of 1030 cases of penetrating head injury. Neurosurgery 4:381-385, 1979
31. Santoni-Rugiv P: Repair of skull defects by outer table osteoperiosteal free grafts. Plast Reconstr Surg 43:157-161, 1969
32. Segal DH, Oppenheim JS Murovic JA: Neurological recovery after cranioplasty Neurosurgery 34:729-731, 1994
33. Simpson D: Cranioplasty. Symon L (ed): Operative Surgery - Neurosurgery, London: Butterworths, 1979: 104-110 i<;inde
34. Spence WT: Form - fitting plastic cranioplasty. J Neurosurg 11:219-225, 1954
35. Stula D: Cranioplasty effects after decompressive craniotomy: CT analysis. Neurochirurgia 23:41-46,1980
GonU/: Akrilik Kraniyoplasti 36. Stula D: Cranioplasty Indications, Techniques and
Results. Wien: Springer Verlag, 1984, 112 s. 37. Suzuki N, Suzuki S, Wabuchi T: Neurological
improvement after cranioplasty. Analysis by dynamic CT scan. Acta Neurochir Wien 122 : 49-53, 1993
38. Timmons RL: Cranial defects and their repair. Youmans JR (ed): Neurological Surgery, cHt 4, Philadelphia :WB Saunders, 1982: 2228-2250 i<;inde 39. Yamashima T: Modern cranioplasty with
hydroxylapatite ceramic granules, buttons and plates. Neurosurgery 33:939-40, 1993
40. Zotti G, De Vito R: Cranioplastica con resina acrilica: considerazioni su 139 casi. Minerva Med 62:3760-3769, 1971
