Adli Tıp Dergisi 2005; 19(2): 6-8
ADL
İ TIP DERGİSİ
Journal of Forensic Medicine
SKALPTEN
TANJANSİYEL
GEÇEREK
AKUT
SUBDURAL
VE
İNTRASEREBRAL HEMATOMA NEDEN OLAN BİR MERMİ ÇEKİRDEĞİ
YARALANMASI OLGUSU
Yrd. Doç.Dr. Tamer KARAASLAN1, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Sunay YAVUZ2, Doç. Dr. Aşkın GÖRGÜLÜ1, Dr. Nilgün ŞENOL*, Dr. Serdar Baki ALBAYRAK1
1
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı, Isparta.
2
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim Dalı, Isparta. Özet
Kafa bölgesine yönelik ateşli silah travmaları sonucunda genellikle kraniumda parçalı kırık, kanamalar ve ağır beyin hasarı meydana gelmektedir. Kurşunun skalpten tanjansiyel geçişinde bağlı kraniumda kırık oluşmaksızın kranium içerisinde hasara yol açması ise nadir görülen bir durumdur.
Çalışmamızda, skalpte sol temporal bölgeden girerek kraniumda kırık oluşturmaksızın sol mastoid bölgeden çıkan tanjansiyel seyirli düşük enerjili mermi çekirdeğinin neden olduğu akut subdural ve intraserebral hematom saptanan 20 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur.
Olgu, küçük çaplı mermi çekirdeğinin kafa kemiklerinde kırığa yol açmamasına rağmen, beyinde hasar oluşturması ve Türkçe kaynaklarda benzer bir vakaya rastlanılmaması nedeniyle ilginç bulunarak sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Ateşli silah yaralanması, tanjansiyel seyirli mermi çekirdeği yaralanması, akut subdural
hematom, kafa travması.
ACUTE SUBDURAL AND INTRACEREBRAL HEMATOMA CAUSED BY TANGENTIAL MISSILE WOUND OF THE SCALP : CASE REPORT
Summary
As a result of gunshot traumas to the head region, usually cranial pieced fracture, bleeding and severe brain damage occur. Due to transition of bullet from the scalp, it is rare to encounter damage inside the cranium without any fractures in it.
In this study a 20 year-old male is presented, in whom acute subdural and intracerebral haematoma developed without any fractures in the cranium as a result of tangential transition of a low-energy bullet, which entered the scalp from left temporal region to mastoid region.
Although the low calibre bullet did not cause any fracture in the cranium, the case is presented both because of brain damage it caused and the fact that there is not a similar case encountered in Turkish literature.
Key Words: Gunshot wound, tangential gunshot wound, acute subdural hematoma, head trauma,
Giriş ve Amaç
Tanjansiyel seyirli ateşli silah yaralanmaları (TASY), kurşunun oblik olarak kafaya isabet etmesi ve kafatasını geçmeden skalp altında ilerlemesi sonucu meydana gelmektedir (1).
Kurşunun ilerlerken yaptığı spin hareketi sonucu ortaya çıkan enerji, yakınından geçtiği dokulara iletilmekte ve bunun sonucu olarak merminin kraniuma sadece değmesi bile; merminin hızı, ağırlığı ve tipine bağlı olarak skalpte laserasyon, kafatasında kırık, meninks ve kortekste travma etkisi göstermekte, dural damarların hasar görmesi sonucu epidural, subdural ve intraserebral hematom oluşmaktadır. Kurşunun neden olduğu yumuşak doku ve kemik kırığı şeklindeki birincil hasar, basınç dalgalarına bağlı oluşurken, intrakranial basınç artışı ve serebral perfüzyon basıncının azalması ikincil hasara yol açmaktadır (1).
Olgu, skalpten tanjansiyel geçen kurşunun kafa kemiklerinde kırık oluşturmaksızın, akut subdural hematom ve intraserebral hematoma neden olması ve Türkçe kaynaklarda benzer bir vakaya rastlanılmaması nedeniyle ilginç bulunarak sunulmuştur.
Adli Tıp Dergisi 2005; 19(2): 6-8
2
OlguÖyküsünde, 7,65 mm çaplı tabanca ile yaklaşık 5 metre mesafeden vurulduğunu ifade eden 20 yaşındaki erkek olgunun acil serviste yapılan ilk muayenesinde; bilinci açık, koopere, oryante olup, GKS: 14 (Göz:3, Motor:6, Konuşma:5) idi. Kafada sol temporal bölgede pinnanın 3 cm superior, 2 cm anteriorunda yaklaşık 1 cm çapında giriş deliği ve sol mastoid bölgede 1 cm çaplı çıkış deliği saptandı.
Olgunun çekilen direkt kafa grafilerinde kırık görülmedi. Bilgisayarlı beyin tomografisinde, sol temporoparyetal bölgede yaklaşık 0,5 cm kalınlığında subdural hematom, sol temporal lobda kontüzyon alanları görüldü (Resim 1).
Cerrahi endikasyon düşünülmeyen olgu, ateşli silah yaralanması tanısıyla Beyin Cerrahisi Kliniği’ne yatırıldı. Yaklaşık 12 saat sonra çekilen kontrol BBT de subdural hematomun kaybolduğu, sol paryetal bölgede intraserebral hematom geliştiği saptandı (Resim 2). Takiplerinde genel durumunun iyi, GKS: 15 olan olguya Fenitoin tablet dışında başka bir ilaç tedavisi uygulanmadı. Travmadan 5 gün sonra çekilen kontrol BBT nin normal bulunan olgu, yatışının 18. gününde taburcu edildi.
Resim 1. Olgunun yaralanmadan 3 saat sonra çekilen bilgisayarlı beyin tomografisi. Sol temporoparyetal akut subdural hematom (siyah ok) ve galeal hematom (beyaz ok).
Resim 2. Olgunun yaralanmadan 15 saat sonra çekilen bilgisayarlı beyin tomografisi. Sol paryetal intraserebral hematom (siyah ok) ile galeal hematom ve hava beyaz ok).
Adli Tıp Dergisi 2005; 19(2): 6-8
3
Tartışma ve SonuçKafa travmalarına bağlı ölümlerin en sık ikinci nedeni ateşli silahlardır. Kafa bölgesine yönelik ateşli silah yaralanması sonucu, kafa kemiklerinde kırık, intrakranial kanama ve beyin dokusunda kontüzyon şeklinde lezyonlar oluşmaktadır (2). Tanjansiyel seyirli ateşli silah yaralanmalarında ise, kafaya oblik olarak isabet eden kurşunun çarpma etkisine bağlı olarak kafa kemiklerinde kırık oluşturabileceği, yine kırık oluşturmaksızın basınç etkisi ile intrakranial hasarlara yol açabileceği belirtilmektedir (1,3)(Resim 3).
Resim 3. Şematik olarak kurşunun skalpe giriş-çıkış şekli ve enerjisinin beyine yayılışı
Anglin ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif bir çalışmada, TASY saptanan 154 olgunun %25 inde intraserebral kanama saptandığı, Stone ve arkadaşlarının yaptığı diğer bir çalışmada ise TASY bulunan 168 olgunun %18 inde intrakranial patoloji tespit edildiği belirtilmektedir (1,4). Olgumuzda da kurşunun tanjansiyel seyri sonucu kafa kemiklerinde kırık oluşmaksızın akut subdural hematom ve intraserebral kanama görülmesi literatür ile uyumlu bulunmuştur.
TASY saptanan olgularda 5 klinik kriterin (bilinç kaybı hikayesi, GKS, kranium kırığı, tanjansiyel kurşun yaralanmasının lokalizasyonu ve skalpte yabancı cisim varlığı) değerlendirilmesinin gerektiği, nörolojik muayenesi ne olursa olsun BBT incelemesinin mutlaka yapılması gerektiği, olgunun genel durumunun iyi olmasının intrakranial bir kanamanın olmadığını göstermeyeceği belirtilmektedir (1). Bizim olgumuzda da bilincinin açık, GKS: 14 olması, direkt kraniografilerinde kafa kemiklerinde kırık saptanmaması, skalpte yabancı cisim bulunmamasına rağmen, BBT sinde sol temporoparyetal bölgede akut subdural hematom ve sol paryetal bölgede kontüzyon saptanmıştır.
Yapılan çalışmalarda, TASY saptanan olguların yaklaşık 1/3 inin hastaneye yatırılmasına gerek görülmediği, çok az olguda (%9) cerrahi girişim uygulandığı belirtilmektedir (1,4). TASY, en iyi prognozlu olan ateşli silah yaralanmasıdır ve beyinde meydana gelen hasar, penetran yaralanmalarla karşılaştırıldığında oldukça lokal kalmaktadır. Bu olgulara cerrahi girişim ekstraaksiyel hematomun kitle etkisi veya çökme kırığı varlığında yapılmaktadır.
TASY bulunan tüm olgularda, nörolojik klinik bulgular normal olsa bile, kranium kırıklarının ve intrakranial kanamaların ekarte edilmesi için kafa grafileri ve BBT incelemesi mutlaka yapılmalı ve kırık olmaksızın gelişebilen hematomlara bağlı ölüm meydana gelebileceği göz ardı edilmemelidir.
Adli Tıp Dergisi 2005; 19(2): 6-8
4
Kaynaklar1. Anglin D, Hutson HR, Luftman J, Qualls S, Moradzadeh D. Intracranial Hemorrhage Associated with Tangential Gunshot Wounds to the Head. Acad Emerg Med. 1998;5 (7): 672-8.
2. Setti SR, Derek AD. Gunshot Wounds of the Head. Principles of Neurosurgery. Ed. Rengachary SS, Wilkins RH. Wolfe. 1994; 17: 1-16. 3. Hadas N, Schiffer J, Rogev M, Shperber Y. Tangential Low-velocity Missile Wound of the Head with Acute Subdural Hematoma : Case Report. J Trauma. 1990; 30(3): 358-9.
4. Stone JL, Lichtor T, Fitzgerald LF, Gandhi YN. Civillian Cases of Tangential Gunshot Wounds to the Head. J Trauma. 1996; 41(3): 573.
İletişim Adresi: Yrd. Doç. Dr. Tamer Karaaslan Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji Anabilim Dalı, Isparta.
