9
Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi Cilt: 1 • Sayı: 1 • Ocak 2010
Ortopedi ve Travmatoloji
ARAŞTIRMA YAZISI
ÖZET
Amaç: Tip III A ve B açık kırıklar damar ve sinir hasarı olmamasına karşın yumuşak doku hasarı nedeniyle komplikasyonlara açık, tekrarlayan cerrahi oranları yüksek kırıklardır. Çalışmamızda ekstremite açık kırklarında tedavi tecrübemizi ve karşılaştığımız sorunları değerlendirdik.
Hastalar ve Yöntem: Damar sinir lezyonu olmayan tip III açık kırıklı 14’ü erkek 1’i bayan, yaş ortalaması 28.5 olan 15 hasta çalışma grubumuzu oluşturdu. Yaralanma nedeni 6 hastada iş kazası, 6 hastada trafi k kazası 2 hastada kurşunlanma ve 1 hastada yüksekten düşme idi. Hastaların bize başvurma süresi ort 3.06 (1-12) saat acile başvurduktan sonra ameliyata alınma süresi ise ort 5.2 (1-36) saatti. Hastalarımızın 6’sında tip III A ve 9’unda tip III B açık kırık tespit edildi. Tscherne sınıfl amasına göre 6 has-tada grade I, 6 hashas-tada grade II, 3 hashas-tada grade III yumuşak doku hasarı vardı. Sekiz hastaya internal osteosentez, 7 hastaya ise eksternal fi ksatör ile primer tedavi başlandı. Tüm hastalarda yara debridmanı, irrigasyon ve 3’lü antibiyotik tedavisi uygulandı.
Bulgular: Hastaların takip süresi ortalama 23.2 ay bulundu. Tekrar ameli-yat oranı 0.53 olarak hesaplandı. 4 hastada enfeksiyon gelişti. 1 hastada dirençli osteomiyelit nedeniyle dizaltı amputasyon uygulandı. 7 hastada kaynamama, 1 hastada kaynama gecikmesi gözlendi. Kaynama olmayan hastaların 3’ünde plak vida, 2’sinde İlizarov, 2’sinde intramedüller çivi uy-gulandı. Tekrar kaynamama gözlenmedi. Komplikasyon olan tüm hastalar Tscherne grade II veya III idi. Hastaların eski işlerine dönme oranı 0.8 olarak bulundu.
Sonuç: Bu grup hastalar kaynama sorunları, çok sayıda tekrarlayan ameliyat ihtiyacı ve uzayan tedavilerine rağmen erken müdahale edilip, yakın takip edildiklerinde eski işlerine geri dönebilmekte ve minimum sekelle hayatla-rına devam ettirebilmektedirler.
Anahtar sözcükler: kırık, osteosentez, kaynamama, komplikasyon, enfeksiyon
COMPLICATION AND MORBIDITY RATES OF OPEN EXTREMITY FRACTURES ABSTRACT
Objectives: Type III A and B open fractures are prone to complications and re-operations because of soft tissue damage. We discussed our experience and problems on open extremity fractures.
Patients and methods: Fourteen male and one female patient with type III A and B open fractures formed our study group. Their average age was 28.5 years. Injury type was industrial accident in 6 patients, traffi c accident in 6 patients, gunshot injury in 2 patients and falling down in 1 patient. Patients were arrived at our hospital in average 3.06 (1-12) hours and operation was started in average 5.2 (1-36) hours after they have arrived. Six of patients had type III A and nine of patients had type III B open fractures. Six patients had Tscherne grade I, six patients had grade II and 3 patients have grade III soft tissue damage. Primary operation was internal osteosynthesis in 8 patients and external fi xation in 7 patients. Soft tissue debridement, irrigation and triple antibiotheraphy were performed in all patients.
Results: At a mean follow-up of 23.2 months, the rate of re-operation was 0.53. Infection was observed in 4 patients. In one patient below knee am-putation was performed because of resistant osteomyelitis. Non-union oc-curred in 7 patients and delayed union ococ-curred in 1 patient. Non-unions were treated with plate-screw in 3 patients, with Ilizarov frame in 2 patients, with intramedullary nail in 2 patients. Non-unions were not observed after re-op-erations. Patients with complications were in Tscherne grade II and III group. Eighty per cent of the patients returned to their previous work.
Conclusion: Despite their high rate of non-union and complication, functional results of type III A and B fractures may be acceptable with early treatment and close follow-up. Most of the patients may return their previous work. Keywords: fracture, osteosynthesis, non-union, complication, infection
Ekstremite Açık Kırıklarında Komplikasyon ve
Morbidite Oranları
Nadir Şener
Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
10
Açık Kırık Komplikasyonları
Giriş
Tip III A ve B açık kırıklar damar ve sinir lezyonu olmamasına rağmen yüksek enerjili travma ile oluşmaları ve geniş yumuşak doku hasa-rı nedeniyle kompleks ve tedavisi zor kıhasa-rıklardır (1,2). Bu kıhasa-rıklarda erken tedavi, yumuşak doku örtünmesinin sağlanması, enfeksiyon profi laksisi, iyi rehabilitasyon sonuçları etkileyen faktörlerdir (2,3). Çalışmamızda yüksek enerjili açık kırıklardan oluşan serimizde kar-şılaştığımız sorunları ve olası önleme yöntemlerini tartıştık. Hastalar ve yöntem
Şubat 2006-Eylül 2008 tarihleri arasında hastanemiz acil poliklini-ğine başvuran damar sinir lezyonu olmayan tip III açık kırıklı has-talar retrospektif dosya taraması ve hashas-taların tümünün kontrole çağrılması ile değerlendirildi. Tip III A ve B açık kırıklı 14’ü erkek 1’i bayan, yaş ortalaması 28.5 (9-55) yıl olan 15 hasta çalışma grubu-muzu oluşturdu. Hastaların tümüne ulaşıldı ve kontrole geldiler. Açık kırık oluşma şekli 6 hastamızda iş kazası, 6 hastamızda trafi k ka-zası, 2 hastamızda kurşunlanma ve 1 hastamızda yüksekten düşme idi. Hastalarımızın 6’sında tip III A (3 femur, 3 tibia kırığı) ve 9’unda tip III B (7 tibia, 1 humerus, 1 ön kol çift kırığı) açık kırık tespit edildi (4). Ek patoloji olarak 3 hastada diğer ekstremitelerde kapalı kırıklar ve 1 hastada toraks travması mevcuttu. Tip III A kırığı olan hastaların tümü Tscherne yumuşak doku sınıfl amasına göre grade I grubun-daydı. Tip III B kırıkların ise 6’sında grade 2, 3’ünde ise grade 3 yumu-şak doku hasarı tespit edildi (5). Mangled extremity severity score (MESS) ortalaması ise 4.4 (2-7) olarak hesaplandı (6).
Hastaların tümüne acilde sedasyon veya analjezik desteği ile se-rum fi zyolojik ile en az 3 litre irrigasyon uygulandı ve steril pan-suman ile kapatılarak ameliyat hazırlığı yapıldı. Tüm hastalarda ameliyat başlamadan önce ameliyata başlamadan önce düşük ba-sınçlı irrigasyon uygulandı. İrrigasyonu takiben hasta steril olarak örtüldü ve irrigasyonda temizlenmeyen yabancı cisimler ve nekro-tik dokular debride edildi. Tüm bu işlemler turnike kullanılmadan yapılmaya özen gösterildi. Yumuşak doku girişimi olarak kurşun-lanma ile gelen tip III A açık kırıklı 2 hastaya kurşun giriş delikleri-nin debridmanı yapılıp yara sekonder iyileşmeye bırakıldı. Diğer tip IIIA kırıklı 4 hastada da yumuşak dokular ve cilt primer olarak kapatılabildi. Tip III B kırıklı hastaların ise 4’ünde yumuşak doku ve cilt primer kapatılabildi ancak 3’ünde (1 ön kol, 2 tibia kırığı) kapatılamadı. Bu 3 hastada kaslar kemik örtünmesini sağlar iken cilt debridman sonrası tam örtünmeyi sağlayamadı. Bu hastalar-dan ön kol açık kırığı olanında cildin örtmediği kısımlar sekonder iyileşme ile kapanırken iki tibi kırığında tekrarlayan debridmanlar ve cilt grefonajı gerekti. Bu hastaların birisinde cilt grefti yeterli ör-tünmeyi sağlarken diğerinde serbest kas deri fl ebi uygulandı an-cak bu hastada kontrol edilemeyen osteomiyelit nedeniyle dizaltı amputasyon yapılması gerekti.
Tedavide kırıkların tespiti aşamasında 8 hastaya internal osteosen-tez (4 intramedüller osteosenosteosen-tez, 4 internal fi ksasyon) ile 7 hastaya ise eksternal fi ksatör (1 İlizarov, 6 unipolar fi ksatör) ile primer tedavi başlandı. Tüm hastalarda hasta ameliyata alınmadan parenteral 3’lü antibiyotik profi laksisine (sefazolin 4x1 gr, gentamisin 1x160 mg,
metranidazol 2x500 mg olacak şekilde) başlandı. Antibiyotik profi -laksisine hastaların takibinde enfeksiyon bulgusu olmadığı takdirde 48 saat devam edildi. Enfeksiyon bulgusu olan hastalarda enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu sonrası antibiyotik tedavisine geçildi. Bulgular
Hastaların takip süresi ortalama 23.2 (8-38) ay bulundu. Hastaların bize başvurma süresi ort 3.06 (1-12) saat acile başvurduktan son-ra ameliyata alınma süresi ise ort 5.2 (1-36) saatti. Tekson-rar ameliyat oranı %53 olarak bulundu. Tekrar ameliyat yapılan hastaların hasta başına tekrar ameliyat sayısı ortalama 1.55 olarak hesaplandı. Dört hastada enfeksiyon gelişti. Bu hastaların birisinde yüzeyel 3’ünde derin enfeksiyon gözlendi. Etken olarak üçünde stafi lokok au-reus ürerken diğer hastada stafi lokok ve E.coli olmak üzere kompleks üreme oldu. Yüzeyel üreme olan hastada antibiyotik profi laksisinin 10 güne uzatılması ile kalıcı iyileşme sağlandı. Diğer hastalarda ise enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu ile kültür antibiyogramlara uy-gun tedaviler başlandı. Bu hastalardan birinde dirençli osteomiyelit ve yumuşak doku örtünmesinin sağlanamaması nedeniyle (Tscherne grade 2 ve MESS skoru 7) dizaltı amputasyon uygulandı.
Yedi hastada kaynamama 1 hastada ise kaynama gecikmesi göz-lendi. Tüm hastaların ortalama kaynama süresi 8.9 (4-22) ay olarak bulundu. Kaynama olmayan hastaların 3’ünde plak vida, 2’sinde Ili-zarov, 2’sinde intramedüller çivi ile tekrar kırık tespiti ve grefonaj uy-gulandı. Tekrar ameliyat edilen hastalarda kaynamama gözlenme-di. Yeniden ameliyat edilen hastalarda enfeksiyon da gözlenmegözlenme-di. Komplikasyon olan tüm hastalar Tscherne tip II veya tip III idi. Kay-namama olan hastaların çoğunluğu (%71.4) trafi k kazası geçiren ve yaş ortalaması seri ortalamasına göre daha genç (21.8 yıl) hastalardı. Kırık kaynama süresinin ortalamanın üzerinde olduğu hastaların bi-risi dışında tümünün trafi k kazası sonrası olduğu tespit edildi. Enfeksiyon gelişen hastaların ameliyata alınma süreleri seri ortala-masına göre daha kısa (3.5 saat) olortala-masına karşın hepsinin iş kazası olduğu ve yaş ortalamalarının seri ortalamasından daha yüksek (34.3 yıl) olduğu gözlendi.
Hastaların eski işlerine dönme oranı %80 olarak bulundu. Tartışma
Tip III açık kırıklar yüksek enerjili kırıklar olduğundan tedavisi so-runlu komplikasyon ve kaynamama oranları yüksek kırıklardır. Bu nedenle bu kırıkların ilk değerlendirmeleri ve primer cerrahi endi-kasyonları hem zor hem de prognozda çok etkilidir.
Hastalarda karşılaştığımız sorunları değerlendirdiğimizde tekrar ameliyat oranlarımızın %53 gibi çok yüksek olduğunu ve tekrar ameliyat sayısının da hasta başına 1.5 üzerinde olduğunu gör-dük. Aynı şekilde kaynamama oranımız ise %46.6 idi. Tekrarlayan ameliyatlar başlıca kaynamama nedeniyle veya yumuşak doku örtünmesinin sağlanması amacıyla yapıldı. Kaynamama oranları-mızın yüksekliğine rağmen tekrar cerrahi sonrası tüm hastalarda
11
ACU Sağlık Bil Derg 2010(1):9-12
kaynama sağlandı. Bunu zaman içinde yumuşak doku sorunları-nın ve hastasorunları-nın genel durumunun iyileşmesine ve ikincil ameli-yatların daha elektif şartlarda grefonajın da eklenerek yapılmasına bağlıyoruz. Literatüre baktığımızda benzer serilerde kaynama-ma oranlarının %6.1-80 aralığında değiştiğini gözlemlemekteyiz (7,8,9,10). Oranların böylesine geniş bir aralıkta yer almasını; vaka-ların standart olmamasına ve karşılaştırma için kırık tipi, yumuşak doku hasarı, hastanın genel durumu vb tüm faktörleri ilgilendiren bir sınıfl amanın olmamasına bağlıyoruz. Bu çalışmalarda tip I ve II kırıklarla tip III kırıklar arasında kaynamama ve komplikasyon gö-rülme yönünden anlamlı fark olduğu belirtilmektedir (9). Serimizde komplikasyon olan tüm hastalarda yumuşak doku hasa-rının da daha fazla olduğu gözlendi. Ayrıca kaynamama olan hasta-ların çoğunluğunun trafi k kazası yani yüksek enerjili yaralanma son-rası olması dikkat çekiciydi. Bu hastaların yaş ortalaması daha genç olmasına karşın travmanın şiddeti nedeniyle kaynamama daha sık gözlenmişti. Aynı şekilde kırık kaynama süresinin ortalamadan daha uzun sürdüğü vakaların da tamama yakınının trafi k kazası sonrası olduğu görüldü. Trafi k kazası ile gelen hastaların genç ve genel du-rumu iyi olan hastalar olsa bile yüksek enerjili travmalar olduğun-dan prognozlarının çok iyi seyretmediği akılda bulundurulmalıdır. Kaynama süreleri değerlendirildiğinde; komplikasyon gelişmediği durumlarda kaynamanın 4 ay gibi kısa sürelerde gelişebildiği ancak çok sayıda tekrar ameliyat geçiren, enfeksiyon gelişen ve yumuşak doku örtünmesi sorunlu hastalarda kaynama süresinin uzayabildiği gözlenmektedir. Kaynama süresi 6 ayı geçen vakaların 2’si dışında tümü ek cerrahi girişim gerektiren vakalardır. Kaynama süresi 6 ayı
Tablo 1. Tüm hastalarımızın travma şekli, kırık tipi, komplikasyon, ek ameliyat ve kaynama süreleri gösterilmektedir
Adı
soyadı Yaş E/K Travma Şekli Kırık yeri Andersen tipiGustilo- cerrahiPrimer Komplikasyon Ek ameliyat Kırık kaynama süresi NY 47 E Kurşunlanma L femur distal parçalı eklem içi tip IIIA İntramedüller çivi Yok Yok 5 ay MA 36 E Yüksekten düşme L pilon + lateral malleol parçalı eklem içi tip IIIB osteosentezVida ile Hareket kısıtlılığı Yok 6 ay OB 55 E Kurşunlanma L tibia orta diafiz parçalı tip IIIA Sirküler fiksatör Yok Yok 4 ay RİK 9 K ADTK R tibia orta diafiz parçalı tip IIIB K teli + Alçı Nonunion Çok sayıda debridman+Sirküler fiksatör 8 ay OU 20 E Motorsiklet Kazası R tibia orta diafiz parçalı tip IIIB Unipolar fiksatör Kaynama gecikmesi Yok 8 ay İI 10 E ADTK R tibia proksimal diafiz parçalı tip IIIB Unipolar fiksatör Nonunion Sirküler fiksatör 15 ay HB 26 E İş kazası R tibia orta ve distal diafiz parçalı tip IIIA İntramedüller çivi Enfeksiyon Yok 6 ay MAT 19 E İş kazası R tibia proksimal diafiz parçalı tip IIIB Unipolar fiksatör Yok Yok 4 ay TT 26 E AİTK L tibia orta diafiz tip IIIB Unipolar fiksatör Nonunion İntramedüller çivi 13 ay MTG 15 E AİTK R tibia orta diafiz segmenter tip IIIA Unipolar fiksatör Nonunion İntramedüller çivi 9 ay
AK 31 E İş kazası R femur distal diafiz tip IIIA İntramedüller çivi Enfeksiyon+ Nonunion
Dinamizasyon+plak-vida 10 ay İG 27 E İş kazası R humerus distal diafiz parçalı tip IIIB İntramedüller çivi Nonunion Plak-vida + greftleme 8 ay YRY 44 E İş kazası R tibia distali ve ayak çoklu kırıklar tip IIIB Multipl K teli Osteomyelit Debridman+Serbest flep+amputasyon Ampute
RT 29 E İş kazası R radius ve ulna diafiz parçalı tip IIIB Unipolar fiksatör Yok Yok 7 ay MT 34 E Motorsiklet Kazası L femur distali parçalı eklem içi tip IIIA Plak-vida Nonunion Plak-vida + greftleme 22 ay
geçen vakaların tümü de Tscherne grade 2 veya 3 grubundadır. Kaynama süreleri ve komplikasyon gelişme oranları ile MESS skor-ları arasında ise belirgin ilişki saptanmamıştır. Literatürde Gustilo –Anderson tiplemesinin komplikasyon oranlarını etkilediği belir-tilmektedir (11). Ancak serimizde açık kırık tipi ile komplikasyon ve kaynama süreleri arasında anlamlı ilişki gözlenmemiştir. Serimizin tümü tip III kırıklardan oluşup tip farkının tip III A ve B gibi alt grup-larda olmasının bu sonucu doğurduğunu düşünmekteyiz. Serimizde kaynamama ve tekrar ameliyat oranları yüksek olmasına karşın enfeksiyon oranları %26.6 olarak çok daha düşük oranlarda gözlenmiştir. Literatür genelinde benzer kırıklarda enfeksiyon oranları %4.5-69.5 olarak verilmektedir (2,3,8,9,10). Görüldüğü gibi enfeksiyon oranları da aynı kaynamama oranları gibi çok ge-niş bir yelpazede yer almaktadır. Bu durum da vakaların standart olmaması ve enfeksiyonu etkileyen pek çok faktör olmasından kaynaklanmaktadır. Enfeksiyon oranlarımızın literatüre göre daha aşağılarda yer almasını titiz ameliyat öncesi irrigasyon ve debrid-mana bağlamaktayız. İrrigasyonun yara içindeki yabancı malze-meyi temizleme gücü deneysel olarak da ifade edilmiştir (12). Açık kırık prensiplerinin özellikle de irrigasyonun ve debridmanın tam yapılması, hastaya uygun antibiyotik profi laksisinin başlanması ve ivedilikle kırık tespitinin sağlanmasının tedavinin başarısında kilit rol oynadığını düşünmekteyiz.
Enfeksiyon gözlediğimiz 4 vakanın 3’ünde enfeksiyon tamamen tedavi edilmiş ancak 1’inde amputasyon uygulanmak zorunda kalınmıştır. Amputasyon uygulanan bu vakada amputasyonun nedeni sadece enfeksiyon değil, plantar his kaybı, krusta yumuşak
12
Açık Kırık Komplikasyonları
Kaynaklar
1. Haidukewvch GJ. Temporary external fi xation for the management of complex intra- and periarticular fractures of the lower extremity. J Orthop Trauma. 2002;16(9):678-85.
2. Rajasekaran S, Dheenadhayalan J, Babu JN, Sundararajan SR, Venkatramani H, Sabapathy SR. Immediate primary skin closure in type-III A and B open fractures: results after a minimum of fi ve years. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(2):217-24.
3. Noumi T, Yokoyama K, Ohtsuka H, Nakamura K, Itoman M, Noumi T. Intramedullary nailing for open fractures of the femoral shaft: evaluation of contributing factors on deep infection and nonunion using multivariate analysis. Injury. 2005;36(9):1085-93.
4. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty fi ve open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am 1976; 58:453-458. 5. Tscherne H, Regel G, Pape HC, Pohlemann T, Kretteck C. nternal fi xation
of multiple fractures in patients with polytrauma. Clin Orthop 1998; 347:62-78.
6. Helfet DL, Howery T, Sanders R, Johansen K. Limb salvage versus amputation: preliminary results of the mangled extremity severity score. Clin Orthop 1990; 256:80-86.
7. Sanders R, Jersinovich I, Anglen J, DiPasquale T, Herscovici D Jr. The treatment of open tibial shaft fractures using an interlocked intramedullary nail without reaming. J Orthop Trauma. 1994;8(6):504-10.
İletişim Nadir Şener
E-Posta : [email protected] Telefon : 0(224) 270 44 44
doku örtünmemesinin sağlanamaması ve hastanın sosyokültürel uyumsuzluğuydu.
Enfeksiyon gelişen hastalar çok erken ameliyata alınıp müdahale edilebilmelerine karşın yine de enfeksiyon gelişmiştir. Bu hastala-rın profi lleri irdelendiğinde hepsinin iş kazası oldukları gözlenmiş-tir. Ayrıca yaş ortalamaları da serinin yaş ortalamasından yüksekgözlenmiş-tir. İş kazaları daha çok yumuşak doku hasarı ve ezilme ile gelmekte-dirler. Ayrıca iş ortamındaki kirli malzeme ile bulaşma ihtimalleri daha fazladır. Bu nedenle enfeksiyona daha açık yaralanmalardır. Tüm tekrar ameliyat ve komplikasyon sorunlarına rağmen hasta-larımızın %80’i eski işlerine geri döndüler. Literatürde ise
çalışabil-me oranının %76, eski işlerine dönçalışabil-me oranının ise %67 olduğunu görmekteyiz (13). Bu tip hastalar uzun tedavi ve ek sorunlarına rağmen iyi rehabilite edildiklerinde eski çalışma güçlerine komp-likasyon oranları ile kıyaslanmayacak oranda ve başarıda geri dö-nebilmektedirler.
Sonuç olarak ekstremite açık kırıkları her türlü sorun ve komp-likasyona açık, tekrar ameliyat oranları yüksek kırıklardır. Ancak erken tedavi ve iyi rehabilitasyon ile tüm bu sorunlara karşın se-kel bırakma ve iş gücü kaybı oranları yüksek değildir. Bu neden-le hastalar tedavi süreci, bu sürecin zorluğu ve uzunluğu, olası riskleri hakkında bilgilendirmeli bu şekilde tedaviye katılımları sağlanmalıdır.
8. Yokoyama K, Shindo M, Itoman M, Yamamoto M, Sasamoto N. Immediate internal fi xation for open fractures of the long bones of the upper and lower extremities. J Trauma. 1994;37(2):230-6. 9. Öçgüder DA, Özer H, Solak S, Önem RY, Ağaoğlu S. Functional results
of the Ilizarov circular external fi xator in the treatment of open tibial fractures. Acta Orthop Traumatol Turc. 2005;39(2):156-62.
10. İnan M, Tuncel M, Karaoğlu S, Halıcı M. Treatment of type II and III open tibial fractures with Ilizarov external fi xation. Acta Orthop Traumatol Turc. 2002;36(5):390-6
11. Noumi T, Yokoyama K, Ohtsuka H, Nakamura K, Itoman M. Intramedullary nailing for open fractures of the femoral shaft: evaluation of contributing factors on deep infection and nonunion using multivariate analysis. Injury. 2006;37(9):922-26
12. Kural C, Kaya I, Yılmaz M, Demirbaş E, Yücel B, Korkmaz M, Çetinus ME. A comparison between three irrigation methods in the debridement of contaminated bovine cancellous bone and the eff ect of duration of irrigation on the effi ciency of debridement. Acta Orthop Traumatol Turc. 2009 Aug-Oct;43(4):359-65.
13. Arangio GA, Lehr S, Reed JF 3rd. Reemployment of patients with surgical salvage of open, high-energy tibial fractures: an outcome study. J Trauma. 1997;42(5):942-5.