Ventriküloperitoneal şant enfeksiyonlu hastaların retrospektif klinik değerlendirilmesi

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT ENFEKSİYONLU

HASTALARIN RETROSPEKTİF KLİNİK

DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Ferhat KARAKOÇ UZMANLIK TEZİ

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

VENTRİKÜLOPERİTONEAL ŞANT ENFEKSİYONLU

HASTALARIN RETROSPEKTİF KLİNİK

DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Ferhat KARAKOÇ UZMANLIK TEZİ

Tez Danışmanı

Yrd. Doç. Dr. Fesih AKTAR

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı ile Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’nda görevli hocalarım, yan dal asistanlarımız, asistan arkadaşlarıma, tez çalışmamın planlaması, yönlendirilmesi ve hazırlanmasında katkılarından dolayı tez hocam Yrd. Doç. Dr. Fesih AKTAR’a en içten dileklerimle teşekkür ederim.

Tezimin her aşamasında benden desteğini ve hoşgörüsünü esirgemeyen en büyük destekçim eşim Selda Erdinç Karakoç’a, aileme ve arkadaşlarıma sonsuz desteklerinden dolayı teşekkür ederim.

Dört yıl boyunca mesai ve nöbetlerde pek çok şeyi paylaştığım tüm doktor arkadaşlarıma, ayrıca kliniğimizin hemşire ve personeline teşekkür ederim.

Dr. Ferhat KARAKOÇ Diyarbakır-2017

ÖZET

Giriş ve Amaç: Beyin omurilik sıvısı (BOS) şantları hidrosefali durumlarında, BOS’u absorbsiyon amacıyla vücudun başka bölümlerine taşıyan sistemlerdir. Ancak bu sistemlerde görülebilen enfeksiyonlar şantın çalışmamasına yol açan ve yüksek oranda mortaliteye de neden olabilen ciddi bir sorundur. Bu çalışmada hidrosefali nedeniyle ventriküloperitoneal şant (VPŞ) takılan ve şant enfeksiyonu gelişen olguların epidemiyolojik, klinik ve laboratuvar bulgularının değerlendirilmesi ve şant enfeksiyonuna sebep olan mikroorganizmaların antibiyotik direncinin saptanması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler: Bu çalışma Ocak 2014 – Kasım 2016 tarihleri arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı’nda yapıldı. Çalışmaya cinsiyet ayrımı gözetmeksizin yaşları 1 – 18 yaş arasında VPŞ enfeksiyonu olan 81 vaka retrospektif olarak alındı.

Bulgular: Vakaların %76,5’inde 0-1 aylıkken VPŞ katateri takılırken, en sık şant katateri takılma nedeni hidrosefali idi. Hastaların tedavi sonrası BOS protein düzeyi başvuru anındaki BOS protein düzeyine göre istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük idi (p = 0.028). Vakaların beşinci gün BOS protein düzeyi birinci gün BOS protein düzeyine göre istatistiksel olarak anlamlı oranda düşükken (p = 0.001), tedavi sonrası BOS protein düzeyi de beşinci gün BOS protein düzeyine göre anlamlı oranda düşüktü (p < 0.001). Beşinci gün BOS glukoz düzeyi ise birinci gün (p = 0.007) ve tedavi sonrası (p < 0.001) BOS glukoz düzeyine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti. Hastaların %64,1’inde BOS kültüründe gram pozitif ve %35,9’unda gram negatif mikroorganizma üredi. En sık üreyen gram pozitif mikroorganizma koagülaz negatif stafilokok iken, en sık üreyen gram negatif mikroorganizma acinetobacter spp idi. Gram pozitif bakterilerden en çok direnç görülen antibiyotikler sırasıyla seftriakson, sefotaksim, tazobaktam iken, en etkili antibiyotikler vankomisin, teikoplanin ve linezolid idi. Gram negatif bakterilerden en çok direnç görülen antibiyotikler sırasıyla klindamisin, seftriakson ve sefotaksim iken, en etkili antibiyotikler kolimisin, amikasin ve seftazidim idi. Çalışmaya alınan vakaların %21’i exitus oldu.

Tartışma ve Sonuç: VPŞ enfeksiyonları özellikle çocukluk çağında doğru tedavi edilemezlerse ciddi mortalite ve morbidite ile seyrederler. Bundan dolayı öncelikle şant enfeksiyonlarının oluşmasına engel olabilmek için tedbirler alınmalı, artan antibiyotik dirençlerinin önüne geçebilmek için uygun ve doğru antibiyotik rejimlerinin tercih edilmesi ile uzun süren hastanedeki yatış oranlarının ve yüksek tedavi giderlerinin önüne geçilebileceği kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler: antibiyotik;direnç; enfeksiyon; mortalite; ventriküloperitoneal şant

ABSTRACT

Introduction: Cerebrospinal fluid (CSF) shunts are the systems for carrying CSF to other parts of the body for absorption in cases of hydrocephalus conditions. However, the infections that can be seen in these systems are a serious problem that cause failure of shunting leading to higher rate of mortality. In this study, it was aimed to evaluate the epidemiological, clinical and laboratory findings of patients with ventriculoperitoneal shunt (VPS) who developed shunt infection as well as determining the antibiotic resistance of microorganisms causing shunt infection. Materials and Methods: This study was conducted between January 2014 and November 2016 in the Dicle University, Faculty of Medicine, Department of Pediatrics, Pediatric Infectious Diseases Department. Eighty-one patients with VPS infections aged between 1 and 18 years were included irrespective of gender in this retrospective study.

Results: Of the patients, 76.5% had VPS catheter at the age of 0-1 month, and the most frequent reason for shunt catheter was hydrocephalus. Post-treatment CSF protein levels of patients were statistically significantly lower than that of CSF protein levels on admission (p=0.028). The CSF protein levels of the patients on the fifth day was significantly lower than that of first day CSF protein levels (p = 0.001), and the post-treatment level of CSF protein was also significantly lower than the levels of CSF protein on the fifth day (p < 0.001). The fifth day CSF glucose level, however, was statistically significantly higher than the first day (p=0.007) and post-treatment (p<0.001) CSF glucose levels. Of the patients, 64.1% had gram positive and 35.9% had gram negative microorganism in CSF culture. The most common gram positive microorganism was coagulase-negative staphylococci, whereas the most common gram negative microorganism was acinetobacter spp. For the gram positive bacteria, antibiotics with the highest resistance were ceftriaxone, cefotaxime and tazobactam, respectively; and, the most effective antibiotics were vancomycin, teicoplanin and linezolid. For the gram negative bacteria, antibiotics with the highest resistance were clindamycin, ceftriaxone and cefotaxime, respectively, whereas the

most effective antibiotics were colimycin, amikacin and ceftazidime. Of the patients studied, 21% was exitus.

Conclusion: VPS infections are associated with severe mortality and morbidity, especially if they cannot be treated properly in childhood. Therefore, first the measures should be taken to prevent the development of shunt infections, and proper and correct antibiotic regimes should be preferred in order to avoid increased antibiotic resistance, long-term hospitalization rates and high treatment costs.

Keywords: antibiotics; resistance; infection; mortality; ventriculoperitoneal shunt

İÇİNDEKİLER

2.1.Beyin Omurilik Sıvısı (BOS)...3

2.1.1.BOS’un işlevleri...3

2.1.2.BOS’un kimyası...4

2.1.3.BOS üretimi 4 2.1.4.BOS yapımı 5 2.1.5.Alternatif BOS üretimi...6

2.1.6.BOS dolaşımı 6 2.1.7.BOS emilimi 7 2.2.Hidrosefali etiyolojisi, patogenezi ve sınıflaması...8

2.3.Hidrosefalide klinik bulgular, tanı ve ayırıcı tanı...12

2.3.1.Hidrosefalide tanım...12 2.3.2.Hidrosefalide epidemiyoloji...12 2.3.3.Hidrosefalide patogenez...12 2.3.4.Hidrosefalide sınıflama...13 2.3.5.Hidrosefalide klinik...15 2.3.6.Hidrosefalide tanı...16 2.4.Şant tipleri…17 2.4.1.Şantın tarihçesi...18 2.4.2.Şant komplikasyonları...20 2.4.3.Mekanik disfonksiyonlar...20 2.4.4.Kraniyal komplikasyonlar...22 VI

2.4.5.Abdominal komplikasyonlar...24

2.4.6.BOS fistülü ve ciltaltı BOS kolleksiyonu...26

2.4.7.Epileptik nöbetler...26

2.4.8.Pnömosefali 26 2.4.9.Vasküler şantların komplikasyonları...27

2.5.Şant enfeksiyonları...27

2.5.1.Şant enfeksiyonlarında insidans ve risk faktörleri...28

2.5.2.Mikrobiyoloji ve patogenez...28 2.5.3.Klinik bulgular...30 2.5.4.Tanı……….. 30 2.5.5.Sürveyans. ..31 2.5.6.Tedavi……. 31 2.5.7.Önlenmesi 34 2.5.8.Antibiyotik emdirilmiş kataterler...34

3.GEREÇ VE YÖNTEM...35 3.1.İstatistiksel Analiz...36 3.2.Etik kurul…...36 4.BULGULAR...38 5.TARTIŞMA...45 6.SONUÇLAR...53 7.KAYNAKLAR...56 VII

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1.Şant tipleri...19

Tablo 2. VP şant enfeksiyonları ile ilişkili sık görülen mikroorganizmalar...29

Tablo 3. İntraventriküler yolla uygulanan antimikrobiyallerin önerilen dozları...33

Tablo 4.Vakaların demografik özellikleri ve klinik bulguları...39

Tablo 5.Vakaların başvuru anındaki ve tedavi sonrası laboratuvar parametrelerinin karşılaştırılması...40

Tablo 6.Vakaların birinci gün, beşinci gün ve tedavi sonrası BOS ve serolojik parametrelerinin karşılaştırılması...41

Tablo 7.Kültür pozitif olgulardaki örneklerin dağılımı...41

Tablo 8.Gram negatif ve gram pozitif mikroorganizmaların antibiyogram direnç oranları...43

Tablo 9.Exitus olan VP şantlı vakaların demografik ve klinik özellikleri...44

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 1.Beyin omurilik sıvısı kültüründe üreyen mikroorganizmalar...42

KISALTMALAR

AQP Akuaporin

ATP Adenozin trifosfat

BOS Beyin omurilik sıvısı

BT Beyin tomografisi

CI- _Klor

EVD Eksternal ventriküler dren

H+ _Hidrojen

HCO3 Bikarbonat

ICP Kafa içi basınç artışı

IKA Anterior koroidal arter

KNS Koagülaz negatif stafilokoklar

LP Lumbo-peritoneal

LRH Luteinleştirici salgılatan hormon

Mg++ _Magnezyum

MSS Merkezi sinir sistemi

MÖ Milattan önce

MR Manyetik rezonans

MRSA Metisilin dirençli staphylococus aureus

Na+ _Sodyum

PCI Cine phase contrast

SE Spin echo

SSFP Steady-state free precession

SVS Slit ventrikül sendromu

SWI Susceptibility weighted imaging

TRH Tirotropin salgılatan hormon

TSE Turbo spin echo

USG Ultrasonografi VA Ventrikulo-atrial VP Ventriküloneperitoneal VPL Ventrikülo-plevral VPŞ Ventriküloperitoneal şant

1. GİRİŞ ve AMAÇ

Günümüzde hidrosefali tedavisinde radikal bir tedavi yöntemi olmamakla birlikte intraventriküler beyin omurilik sıvısı (BOS) birikiminin yol açtığı intrakranial basıncı düşürmek amacıyla, BOS’un başka bir vücut boşluğuna drenajını sağlayan şant sistemleri yaygın olarak kullanılmaktadır [ CITATION Rek \l 1055 ]. Bu sistemler yüksek tedavi maliyetleri yanında bazı ciddi komplikasyonları da beraberinde getirmektedir [ CITATION Kan3 \l 1055 \m Wep]. Daha çok, ameliyatı takip eden ilk aylarda görülen bu komplikasyonlar arasında en sık rastlananlar: şantın

tıkanması, enfeksiyon, şant bağlantısının kopması, hematom ve slit ventrikül sendromudur (SVS) [ CITATION Wep \l 1055 \m Yıl]. Bunlardan ventriküloperitoneal şant (VPŞ) enfeksiyonları, şantın çalışmamasına yol açan ve %5-%15 sıklığında görülen çok ciddi bir sorundur [5-7].

Literatürde %5-22 arasında değişen çok farklı oranlarda gerçekleştiği bildirilmektedir. Mevcut literatür bilgilerine göre ortalama %7-8 civarında gerçekleştiği söylenebilir [8-12].

Enfeksiyon şant komplikasyonları arasında en ciddi ve en sık karşılaşılanıdır. Enfeksiyonun aynı zamanda tüm beyindeki leptomeningeal yüzeyleri tutan, serebrospinal sıvı enfeksiyonları olmalarından dolayı %30-40’lara varan yüksek mortalitelere neden olabilirler. Ancak daha önemli olan, şant enfeksiyonlarının olgularda entelektüel yıkım ve nörolojik defisitlere yol açabilmesidir [ CITATION Erş \l 1055 \m Hir].

Genel olarak olguların yaklaşık %50’sinde klasik meninks irritasyonu bulguları ortaya çıkmaktadır. Ameliyat sırasında şant elemanları üzerinde kolonizasyon, genellikle en çok kabul edilen bulaş şeklidir. Bundan dolayı şant enfeksiyonlarının şantın mekanik komplikasyonlarının aksine %80’inin ilk 3 ay, %90’ının ise ilk 6 ay da görüldüğü bildirilmektedir [ CITATION Lee1 \l 1055 \m Erş]. 2012 yılında yayınlanan en geniş pediatrik seride şant enfeksiyonlarının 6 günden başlayarak 8 aya kadar değişen sürelerde olmak üzere, ortalama 1 ay sonra ortaya çıktığı bildirilmiştir [ CITATION Lee1 \l 1055 ].

Bu çalışmada Ocak 2014 - Kasım 2016 tarihleri arasında hidrosefali sebebiyle VPŞ takılan, şant enfeksiyonu gelişen Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Kliniği’nde takip ve tedavi edilen olguların dağılımı, etiyolojik faktörleri, fizik muayene ve laboratuvar bulguları, şant enfeksiyonuna sebep olan mikroorganizmanın saptanması, mikroorganizmanın kültür antibiyogramına bakılarak hastanedeki antibiyotik dirençliliğinin saptanması ve uygun antibiyotik tedavisinin başlanması, uzun süre hastanede yatan hastaların yatış süresini uzatan risk faktörlerinin saptanması için hastaların geriye dönük olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Beyin Omurilik Sıvısı (BOS)

Beyin omurilik sıvısı ventriküller içinde oluşup belli kanallardan geçip tüm nöral dokuların etrafını saran renksiz kokusuz su görünümünde bir sıvıdır. BOS hakkındaki ilk belge XVII. yüzyıla ait yazarı bilinmeyen Edwin Smith papiruslarıdır. Burada meninksler, ventriküller ve BOS’tan söz edilmektedir. Antik çağın ünlü hekimlerinden Bergamalı Galen (M.Ö 130-200) hayvanlarda yaptığı disseksiyonlara dayanarak ventrikülleri tanımlamış, BOS için berrak bir sıvı tanımı yapmıştır. Rönesans döneminde insan disseksiyonları başladığında Leonardo Da Vinci gerçek insan ventriküler anatomisini 1510’da resimlemiştir [ CITATION Gje \l 1055 ]. Bundan sonrasında birçok çalışma ortaya çıkmakla birlikte 1875 yılına kadar bir yayın görülmemektedir. İsveçli Ernst Key ve Magnus Retzius BOS’un koroid pleksusta yapılıp ventriküler sistemden çıkarak araknoid granülasyonlar tarafından emildiğini ispatlamışlardır [ CITATION Asc \l 1055 ].

2.1.1. BOS’un işlevleri

Beyin ve omurilik etrafında mevcut sıvı kompartmanlarının birçok yararı vardır. İlk olarak insan gelişimi esnasında BOS beynin genişlemesini desteklemektedir [ CITATION Mor \l 1055 ]. Erişkin beyninin ortalama ağırlığı 1500 gram civarında olup BOS tarafından askıya alındığından etkin ağırlığı 50 gram gibi olur [ CITATION Cse \l 1055 ]. Böylelikle beyin BOS içinde yüzerek yer çekimi ile kafa kaidesine çarpması engellenir. Aynı şekilde travmalara karşı bir yastık görevi yapar. Diğer taraftan kafa içi basıncı arttığında ve beyne gelen arteriel pulsasyonu kompanse etmek üzere BOS foramen magnumdan aşağı kaçarak bunu kompanse eder. Spinal bölgeye giden BOS dural kesenin genişlemesi buradaki kompresif kapaksız venleri bastırarak ikinci bir mekanizmayla kendine yer açar (Volüm buffer = Hacim tamponu). Böylelikle kafa içi basıncı sabit tutulmaya çalışılır. BOS’un ikinci bir işlevi glial ve nöronal hücrelerin aktiviteleri nedeniyle oluşan atıkların uzaklaştırılması görevidir. Beyin dokusunda tanımlanmış bir lenfatik sistem olmadığından bunun görevini üstlenir. Juguler vendeki venöz kanın analizleri sonucunda önemli miktarda laktat, karbondioksit ve hidrojen iyonlarının beyinden

uzaklaştırıldığı anlaşılmıştır [ CITATION Nil \l 1055 ]. BOS’un üçüncü ve önemli bir görevi biyolojik aktif substansların dağılımının sağlanmasıdır. Bunun en iyi örneği hipotalamo-hipofizer aksdır. Hipotalamustan çıkan tirotropin salgılatan hormon (TRH) ve Luteinleştirici salgılatan hormon (LRH) salgılayıcı hücreler tarafından 3. ventrikülden BOS’a aktarılır [ CITATION Mor \l 1055 ].

2.1.2. BOS’un kimyası

BOS'un iyonik yapısı plazmaya benzemekle birlikte, dikkatli çalışmalar pasif bir ultrafiltrasyondan çok aktif bir sekresyon olduğunu göstermektedir. BOS’un osmolaritesi kan ile aynıdır. Bu bir ultrafiltrat olduğunu düşündürebilir ayrıca BOS’taki iyonlar plazmadaki değişkenliklere karşın sabittir [ CITATION Pol \l 1055 ]. Kültür yapılmış koroid pleksus hücreleri hiçbir damar beslenmesi olmaksızın BOS’un aynısını salgılayabilmektedir (21). İki sıvıyı karşılaştırırsak BOS’taki başlıca farklılık sodyum (Na+_{) ve potasyum (K}+_{) biraz düşük klor (CI}-_{) biraz yüksek,} kalsiyum ve magnezyumun (Mg++_{) çok yüksek olduğu görülür. BOS‘un pH değeri} plazmaya göre biraz daha asidiktir. BOS’ta şeker ve aminoasitler plazmaya göre düşük değerdedir. BOS’taki protein konsantrasyonu Kan-BOS bariyerine bağlı olarak değişkenlik gösterir. BOS toplam volümü yaklaşık 140 ml civarında olup %25’i(35 ml) kadarı ventriküler sistemde, 30-70 ml kadarı spinal kanal ve kraniyal subaraknoid bölgede yer alır [ CITATION Bro1 \l 1055 ].

2.1.3. BOS üretimi

BOS’un büyük çoğunluğu epandimal tabaka altına ventriküle doğru büyüyen oldukça vasküler bir yapı olan koroid pleksustan yapılır. Ortalama BOS üretimi 0,36 ml/dk (yaklaşık olarak saatte 20 ml, günlük 500 ml) civarındadır. Koroid pleksus korteksten 10 kat daha fazla kan akımına sahip olup diğer salgı organlarından çok daha fazla üretim oranına sahiptir (1 gr doku için 0,21 ml/dk) [ CITATION Bro1 \l 1055 ]. Koroid pleksus 3. ve 4. ventrikülün tavanlarında, lateral ventriküllerin medial duvarlarında yer alır. Ventriküllerdeki epandime benzer koroidal epitel ile örtülü çok vasküler pial stroma koroidal sıvı ile BOS arasında, sıkı bağlantıların olduğu bir bariyer oluşturur [ CITATION Dav2 \l 1055 ]. Anterior koroidal arter (IKA) dalı ve posterior koroidal arter dalı ventriküllerdeki koroid pleksusun başlıca damarlarıdır [ CITATION Dav2 \l 1055 ]. Koroidal epitel basit kübik hücrelerden yapılıdır, bunlar

gevşek bir bağ dokusu içinde yer alan kapilleri kuşatır. Ventriküle bakan yüzeyinde villuslar mevcuttur [ CITATION Dav2 \l 1055 ].

Girintili çıkıntılı bu yapı 2 gr ağırlığıyla yaklaşık 200 cm2 _{geniş bir yüzey oluşturur} [ CITATION Kim \l 1055 ]. Koroid pleksus içinde yer alan vasküler endotel diğer beyin damarlarından farklı olup, fenestredir [ CITATION Kim \l 1055 ]. Bazı hidrofilik küçük moleküllerin geçişine izin verir. Sıvı ve eriyik değişimi koroid pleksusta hücresel düzeyde kontrol edilir. Koroid pleksus epitel hücreleri sıkı bağlantılarla mekanik bir engel oluşturur, apikal silialarda mevcut peptidaz istenmeyen proteinleri filtre eder metabolik bir engel oluştururken, daha büyük proteinler ancak hücre membranından hücresel veziküller araçlığıyla taşınır [ CITATION Kim \l 1055 ].

2.1.4. BOS yapımı

Koroid pleksusun temel fonksiyonu BOS salgılanmasıdır. Vasküler endotelden sızan su, iyon ve eriyikleri içeren ultrafiltrat koroidal epitel hücrelerinin vasküler kenarında birikir [ CITATION Bro2 \l 1055 \m Red3]. Adenozin trifosfat (ATP) hidrolizi koroid pleksus epitelinden tek yönlü olarak Na+_,Cl- _{ve HCO3}- _{geçişini ve suyun} ozmosla hücre içine aktarılmasını sağlar [ CITATION Bro2 \l 1055 \m Red3]. Bu mekanizma iyon kanallarının pozisyon ve varlığına bağlıdır. Koroid pleksusta fenestre kapillerden sızan intersellüler sıvıda iki molekül doğrudan BOS üretimi ile ilgilidir. Bunlar Na+_/Hidrojen(H+_{) ve Cl}-_{/Bikarbonattır(HCO3}-_{). Bu iyon değiştiriciler} hücre içi pH ve iyon içeriğini düzenler. BOS üretimi ile ilgili bir diğer hücre içi enzim karbonik anhidrazdır. Bu enzim HCO3- _{ve H}+ _{iyonlarının su ve CO2’e} dönüşmesini sağlar. Apikal koroid pleksus membranında intrasellüler Na+ _{ve Cl} -BOS üretimi ile doğrudan ilgilidir. Ventriküler yüzeye bakan apikal membran BOS'un gerçek salınma yeridir. Buradaki kritik molekül Na+_/K+ _{ATPaz olup, ATP} hidrolizi ile elde edilen enerji ile üç Na+ _{iyonunu hücre dışına çıkarırken iki K}+ iyonunu içeri alır. Bunların sonucunda ventrikül içine salgılanan NaCl ve NaHCO3 suyu da beraberinde sürükleyerek kan akımından ventriküle doğru tek yönlü bir salgılama sağlar [ CITATION Bro2 \l 1055 \m Red3].

En çok ilgi çeken transmembran grubu su kanalları veya akuaporinlerdir (AQP). Alt grupları olan AQP1 koroid pleksusun epitelinin apikal bölümlerinde AQP4 ise daha

çok astrosillerde bulunur [ CITATION Kim \l 1055 ]. AQP1 inhibisyonu ile BOS üretimini azaltarak hidrosefali tedavisinde kullanılması önerilmiştir. Ancak su transferinde başka transmembranöz mekanizmalar olduğu fare deneylerinde gösterilmiştir [ CITATION Kim \l 1055 ]. Geniş moleküller hücresel transport yoluyla veya spesifik oligopeptid taşıyıcıları ile aktarılırlar [ CITATION Smi2 \l 1055 ]. BOS üretimi otonomik sinir sistemi enzim inhibitörleri (Asetozolamid, Furosemid vb.) ve koroidal kan akımı düşmesi ile azalır [ CITATION Gje \l 1055 ]. Bunun dışında steroidler, düşük ısı ve BOS osmolalitesi değişiklikleri BOS üretimini azaltır [ CITATION Gje \l 1055 ]. Kafa içi basıncının ani artışı da büyük olasılıkla koroidal kan akımını azaltarak BOS üretiminde azalmaya yol açar [ CITATION Gje \l 1055 ].

2.1.5. Alternatif BOS üretimi

BOS'un %50-80’i koroid pleksus tarafından üretilir. BOS'un %30’u epandimden üretilir. %10 kadarının da korteksten Virchow-Robin mesafelerinde kapiller ultrafiltrattan üretildiği bilinmektedir [ CITATION Gje \l 1055 ].

2.1.6. BOS dolaşımı

BOS pulsatil bir şekilde kompartmanlar arasında kitlesel bir akım gösterir. Akımın doğrultusu subaraknoid aralık, venoz sinüsler ve lenfatik mesafeler arasında basınç farklılığı, kardiyak ve solunumsal beyin ve spinal pulsasyonları, çok az da epandimal siliaların hareketleri ile tayin edilir. BOS ve venoz sinüsler arasında olasılıkla aşağıda sözü edilecek lenfatik kanallar arasında bir hidrostatik basınç farkı vardır [ CITATION Dav2 \l 1055 ].

Postürün BOS akımı ve basıncı üzerinde belirgin bir etkisi vardır. Ventrikül ve subaraknoid aralıkta BOS akımı ve doğrultusu ile ilgili yapılmış çalışmalar vardır. Lösemi tedavisi esnasında intratekal kemoterapi yapılan, lateral ventriküle teknesyumla işaretlenmiş albümin enjekte eden hastalarda, işaretli maddenin 60 dk’da lumbar sisternaya ulaşırken, süperior sagittal sinüse varması 5 saati bulmuştur [ CITATION Chi2 \l 1055 ]. Manyetik rezonans (MR) akım çalışmaları ve intraoperatif ultrasonografi (USG) incelemeleri BOS akımında kardiyak pulsasyonun önemli rolü olduğunu göstermiştir [ CITATION Hen2 \l 1055 \m Nit]. BOS akım hızı en fazla foramen monro ve akuaduktustan sonra 4. ventrikül içinde gösterilmiştir

[ CITATION Hen2 \l 1055 \m Nit]. BOS akımı keza solunum fonksiyonlarında da etkilenmektedir [ CITATION Hen2 \l 1055 \m Nit]. Öksürük ve valsalva manevraları sırasında BOS akımı önce kraniyal tarafa yönlenmekte, sonra kaudale yönelmektedir [ CITATION Wil5 \l 1055 ]. Serebral subaraknoid bölgede basınç dalgalarının solunum ile değiştiği de gösterilmiştir [ CITATION Wil5 \l 1055 ]. Boya ve radyoizotop çalışmaları BOS’un sisternalara hızla ilerledikten sonra serebral subaraknoid bölgede daha yavaş olarak hareket ettiğini göstermektedir [ CITATION Hen2 \l 1055 ]. MR çalışmaları spinal kanalda BOS’un kardiyak sistolde omuriliğin anterior ve kaudalinde önce aşağı hareket ettiğini, diastolde ise kraniyal yönde akım oluştuğunu göstermektedir [ CITATION Hen2 \l 1055 ].

2.1.7. BOS emilimi

Sistemik dolaşıma BOS emilimi süperior sagittal sinüsteki araknoid granülasyonlardan, kribriform plaka yoluyla lenfatik sistemden ve sinir köklerinin subaraknoid köşelerinden sağlanır [ CITATION Dav2 \l 1055 ].

Her ne kadar BOS üretiminden sorumlu olsa da koroid pleksusun kendisinin BOS absorbsiyonundan az da olsa görev aldığını düşündürmektedir (%10). İn vivo olarak subaraknoid bölgeye enjekte edilen organik asitler veya penisilinin emilmesi ile gösterilmiştir. İn vitro çalışmalarda bundan spesifik membran taşıyıcıların sorumlu olduğunu göstermiştir [ CITATION Cse \l 1055 ]. Klasik olarak süperior sagittal sinüs civarında yer alan araknoid granülasyonların BOS absorbisyonunun temel yeri olduğu düşünülmektedir. İlk olarak 1721’de Paccioni tarafından gösterilmiş, 1875’te Key ve Retzius BOS absorbisyonunda rolü olduğunu göstermişlerdir [ CITATION Dav2 \l 1055 ]. Araknoid villus araknoidin venöz alana invaginasyonu şeklindedir. Araknoid granülasyonlar hayvanlarda ve infantlarda da rastlanırken, İnsanda genellikle 18 ayın üzerinde gösterilmiştir [ CITATION Dav2 \l 1055 ]. Yakın zamanlarda 3D MR teknikleri kullanılarak yapılan bir çalışmada 92 hastada bulunan 433 araknoid granülasyonun superior sagittal sinüs (%54), transvers (%24) ve sinüs rektusta (%18) bulunduğu gösterilmiştir [ CITATION Lia \l 1055 ]. Araknoid villus duraya bitişik drene eden ven içine doğru araknoid hücrelerin durayı delerek girdiği bir yumak şeklindedir [ CITATION Dav2 \l 1055 \m Lia]. Sinüslere doğru BOS akımı basınç farkına bağlı pasif bir geçiş şeklinde görülmektedir. Elektron

mikroskobi incelemelerinde araknoid hücrelerdeki dev vakuollerin sinüse açılması şeklinde tek yönlü bir akım gösterilmiştir [ CITATION Tri \l 1055 ]. Büyük basınç farklılıklarında daha büyük vakuoller görülmesi bunun enerji bağımsız hücresel bir sıvı transportu olduğunu desteklemektedir [ CITATION Dav2 \l 1055 ]. Her ne kadar santral sinir sistemi içinde lenfatikler gösterilmemişse de deneysel çalışmalarda ekstrakraniyal lenfatikler gösterilmiştir. Boya maddeleri, işaretlenmiş albümin veya mikrofil enjeksiyonları sonrası deney hayvanlarında ve insan kadavralarında, enjeksiyondan 4-15 saat sonra bu maddeler, perivasküler bölgelerde, kraniyal sinirler civarında ve daha sonrasında servikal ve paraspinal lenf bezlerinde gösterilmişlerdir [ CITATION Dav2 \l 1055 \m McC1]. Hayvan deneylerinde kafa tabanındaki lenflerin obstrüksiyonu kafa içi basınç artışı ve serebral ödemle sonuçlanmaktadır [ CITATION Dav2 \l 1055 \m McC1]. Kribriform plak ektraaraknoidal kraniyal BOS’un başlıca drenaj yeri olarak görünmektedir [ CITATION McC1 \l 1055 ]. Anatomik ve işaretleyici çalışmaları olfaktor nöronlarla ve nazal mukozadaki lenfatikler arasında direkt bir ilişkinin varlığını telkin etmektedir. Sıçan ve koyunlarla yapılan deneysel çalışmalar, bu hayvanlarda BOS çıkışının %50’sinin bu bölgede olduğunu göstermektedir [33-35]. Koyunlarda BOS absorbsiyonunun yaklaşık %25’inin spinal lenfatiklere olduğunu göstermiştir. Spinal BOS absorbsiyonunun olası anatomik yeri spinal kökler boyunca yer alan perinöral araknoidal köşede veya spinal araknoid granülasyonlar aracılığıyla olduğunu düşündürmektedir [ CITATION Dav2 \l 1055 \m Bou \m Bou1].

2.2. Hidrosefali etiyolojisi, patogenezi ve sınıflaması

Hidrosefali fazla miktardaki beyin omurilik sıvısının beynin ventriküler ve subaraknoid boşlukları içinde birikmesi ve bunun sonucunda da kafa içi basıncının artmasıdır [ CITATION Rek1 \l 1055 ]. Her ne kadar basit ve anlaşılması kolay bir tanım gibi görünse de aslında hidrosefali teriminin altında BOS dolaşımının bozukluğunu ilgilendiren oldukça karmaşık bir patofizyoloji yatmaktadır [ CITATION OiS \l 1055 ].

Hidrosefaliye neden olan etiyolojik faktörler oldukça uzun bir listeyi içermektedir. Temel olarak en basit etiyolojik sınıflama 3 faktörden oluşur. BOS’un aşırı üretimi, BOS’un emilim bozukluğu ve BOS dolaşım yollarındaki bir engel hidrosefaliye

neden olmaktadır. Drake ve arkadaşları tarafından 1998 yılında yapılan bir çalışmada, pediatrik yaş grubunda en sık hidrosefali nedenleri olarak sırası ile intraventriküler kanama (%24), myelomeningosel (%21), tümör (%9), aquaduktal stenoz (%7), enfeksiyon (%5) ve kafa travması (%1,5) gösterilmiştir. Aynı çalışmada olguların %11 gibi büyük bir kısmında etyolojik bir neden tespit edilememiştir [ CITATION Dra1 \l 1055 ]. Etyolojik faktörler antenatal ve postnatal olarak da sınıflandırılabilir. Antenatal nedenler arasında akuadakt sylvius tıkanıklığı, Dandy Walker malformasyonu, Arnold Chiari Tip 2 (myelomeningosel), Galen veni malformasyonu veya süperior sagital sinüs obstruksiyonu gibi venöz nedenler ve intrauterin enfeksiyonlar sayılabilir. Postnatal nedenler ise kanamalar, menenjit, karsinomatozis, tümörler ve diğer yer kaplayan patolojiler, kafa travması ve cerrahi girişimler olarak sınıflanabilir [ CITATION Rek1 \l 1055 ].

Hidrosefali çağlar boyunca bilinen bir hastalık olmasına rağmen günümüz pratiğine yansıyan ilk ciddi çalışmalar 1900’lerin başında yapılmıştır. 1914 yılında Prof. Walter Dandy hidrosefali patofizyolojisi üzerine çalışmalarda bulunmuş ve 1919 yılında bu alandaki çalışmalarını güçlendirmek üzere bir hayvan modeli geliştirmiştir. Bu çalışmaların sonucunda Dandy BOS’un koroid pleksuslarda üretildiğini öne sürmüştür. Dandy hidrosefaliyi 2 tip olarak sınıflandırmıştır: “komunike” ve “komunike olmayan” [ CITATION Rek2 \l 1055 ]. Hiçbir görüntüleme yönteminin olmadığı o çağda bu sınıflama ventriküler sisteme verilen bir boyanın lomber subaraknoid sisternden alınıp alınamadığına dayanmaktadır. Temel nöroşirurji kitaplarında ilk karşılaştığımız sınıflama yöntemi olsa da birçok tartışmayı beraberinde getirmektedir ve aslında günümüzün artan teknolojik imkânlarının sunduğu veriler ışığında yetersiz bir sınıflama olduğu ortaya konulmuştur. Russel tarafından 1949 yılında yapılan sınıflamada ise “obstrüktif (tıkayıcı) – “non- obstrüktif” (tıkayıcı olmayan) terimleri kullanılmıştır. Russel’a göre majör BOS yolakları içindeki bir tıkanıklık ki bu yolaklara sisternler ve subaraknoid boşluklar da dâhil edilmiştir. Tıkayıcı hidrosefali olarak tanımlanmış ve tıkayıcı olmayan hidrosefali sadece BOS’un aşırı üretimine bağlı olarak görülen hidrosefali ve sinüs trombozu veya araknoid villusların gelişme bozukluğu gibi BOS’un sistemik dolaşıma katılmasındaki problemler için kullanılmıştır [ CITATION OiS1 \l 1055 \m OiS2]. Sınıflama ile ilgili birçok yazarın kimisi kabul

gören kimisi ise yanlış veya eksik bulunan birçok farklı önerileri bulunmaktadır. Örneğin Raimondi [ CITATION Rai1 \l 1055 ] tarafından yapılan sınıflamada intrakraniyal boşlukta, kan dışında hacmi artan tüm sıvılar hidrosefali tanımı altına alınmıştır. Buna göre vazojenik ve sitotoksik ödem ya da beyin atrofisine ikincil olarak görülen genişlemiş subaraknoid mesafeler de hidrosefali başlığı altında toplanmıştır. Bu yaklaşım günümüzde, aşikâr sebeplerden dolayı kabul görmemektedir. 1960 yılında Ransohoff ve arkadaşları tarafından yapılan bir diğer sınıflamada tüm hidrosefaliler obstrüktif-tıkayıcı tipte olarak tanımlanmış ve komunike olmayan tipler için “intraventriküler obstrüktif”; komunike olanlar için ise “ekstraventrikuler obstruktif” terimleri kullanılmıştır [ CITATION Ran \l 1055 ]. Oi ve Di Rocco tarafından yapılan bir başka sınıflama [ CITATION OiS2 \l 1055 ] ise oldukça ilginç ve kendine özgüdür. Yazarlar hidrosefaliyi ventriküler dilatasyonun ortaya çıktığı andaki gelişimsel basamakla(nöronal maturasyon, hücre migrasyonu) ilişkilendirmişlerdir. Bu sınıflamanın temelinde yenidoğandaki BOS dinamikleri ile erişkinlerdeki BOS dinamiklerinin birbirine eş olamayacağı ve gelişen beyinde daha farklı patofizyolojik süreçlerin rol aldığı fikri yatmaktadır. Fizyolojik olarak BOS dolaşımı başlıca iki temel yolaktan- majör ve minör sağlanmaktadır. Majör yolak her iki lateral ventrikülde koroid pleksuslardan başlar, sistem ve subaraknoid boşluklardan geçerek araknoid granülasyonlar aracılığı ile sagital sinüse boşalır. Minör yolak ise bunun yerine beyin ve spinal kord parankimi, ventrikuler ependim, intersitisyel ve perivasküler boşluklar ile perinöral lenfatik sistemin işlediği BOS dolaşım yoludur. Yazarlar çalışmalarında yenidoğanlarda majör yolağın değil, minör yolağın daha etkin bir şekilde çalıştığını öne sürüp yenidoğan döneminde karşılaşılan başarısız endoskopik üçüncü ventrikülostomi girişimlerinin bu nedenle oluştuğunu savunmuşlardır [ CITATION OiS2 \l 1055 ]. Bu bağlamda “BOS hemodinamiklerinin evrimi" teorisini ortaya atarak hidrosefali gelişimine neden olan patofizyolojik süreçlerin hastanın yaşı ile ilişkili olarak değişkenlik gösterebileceğini ileri sürmüşlerdir [ CITATION OiS3 \l 1055 ]. Yazarlar ayrıca hidrosefaliyi gelişim basamaklarını göz önüne alarak primer, disgenetik veya sekonder olarak sınıflandırmıştır. Primer form BOS dolaşımındaki tek bir tıkanıklığı ifade ederken, disgenetik form Arnold Chiari gibi kompleks malformasyonları içermektedir. Sekonder hidrosefali ise kanama veya tümörlere bağlı olarak görülen hidrosefalidir

[ CITATION Rek3 \l 1055 ]. Bu sınıflamanın kullanıldığı bir çalışmada Oi ve arkadaşları 61 fetal hidrosefali vakasının 19'unun primer, 34’ünün disgenetik ve 8’inin de sekonder tipte hidrosefali olduğunu göstermişlerdir [ CITATION OiS4 \l 1055 ].

Beni-Adani ve arkadaşları tarafından yapılan bir diğer sınıflamada ise endoskopik üçüncü ventrikülostomiden fayda görecek vakaların tespitini kolaylaştırmak amacı ile infantil hidrosefaliye özgü bir sınıflama yapılmaya çalışılmıştır [ CITATION Ben4 \l 1055 ].

Rekate tarafından önerilen başka bir sınıflama ise hidrosefaliyi BOS’un üretildiği yerden emilerek sistemik dolaşıma katıldığı yer arasındaki yetersiz geçişten kaynaklanan "aktif ventriküler distansiyon” olarak tanımlamaktadır [ CITATION Rek3 \l 1055 ]. Bu tanım, örneğin aktif ventriküler dilatasyon izlenmeyen benign intrakranyial hipertansiyonu veya beyin atrofisine bağlı genişlemiş subaraknoid mesafeleri hidrosefali sınıflamasının dışında tutmaktadır. Reckate tarafından önerilen bu sınıflamada BOS’un aşırı yapıldığı büyük bir koroid pleksus tümörünün neden olduğu hidrosefali dışındaki tüm hidrosefaliler komunike olmayan (tıkayıcı obstrüktif) hidrosefali olarak kabul edilmektedir. Rekate sınıflamasının temeline majör BOS yolağını oturtmuş ve BOS hemodinamiğini kalbin sağladığı güç ile çalışan kapalı bir devreye benzetmiştir [ CITATION Rek3 \l 1055 ].

Oi tarafından 2010 yılında “Çok-kategorili Hidrosefali Sınıflaması" (Multi-categorical Hydrocephalus Classification) kavramı ortaya atılmıştır. Bu sınıflandırma sisteminde hasta, BOS ve tedavi parametreleri toplam 10 ayrı kategoriye ayrılmış ve herhangi bir hastadaki hidrosefalinin bu sınıflandırma kullanılarak tanımlanabileceği belirtilmiştir [ CITATION OiS \l 1055 ].

Peki, sınıflama neden bu kadar önemlidir?. Hidrosefali, artık bilindiği üzere, oldukça dinamik bir süreçtir ve birçok farklı patoloji sonucu karşımıza çıkabilmektedir. Prognoz, büyümüş ventriküler sistem varlığından çok altta yatan patolojinin ne olduğuna ve nasıl tedavi edileceğine bağlıdır [ CITATION Rek3 \l 1055 ]. Bu nedenle doğru yapılacak bir sınıflama doğru konulacak bir tanıyı beraberinde getirir. Doğru tanı da kaçınılmaz olarak doğru tedaviye ulaşmamız için tek gerekli veridir.

Tanı yöntemlerindeki teknolojik gelişmeler artık günlük pratiğimizde birçok “hidrosefalik" ama "asemptomatik" hastayı karşımıza getirmektedir. Bu hastaların her birisinin acil tedavi gerektirmediği açıktır. Bazı tedavi gerektirmediği düşünülen ve baş ağrısı gibi “basit" semptomları olan hastaların ise girişimsel tedavilerden fayda görebildiği bilinmektedir. Bu nedenle hidrosefali için tüm dünyada kullanılabilecek ve tüm etiyolojik faktörleri içerip doğru tedaviyi yönlendirecek bir sınıflama sistemine ihtiyaç duyulmaktadır. Maalesef, günümüzde böyle bir sınıflandırma sistemi halen bulunmamaktadır. Konunun karmaşıklığını açıklamak üzere kortikal subaraknoid sistemlerde tıkanıklığı olan hastalar örnek olarak verilebilir. Neonatal intraventriküler kanama, anevrizmal subaraknoid kanama, travma ya da bakteriyel menenjit sonrasında bazal sistemlerdeki araknoid kalınlaşmaya bağlı görülen hidrosefali Dandy tarafından yapılan ilk sınıflamaya göre komunike hidrosefali olarak sınıflandırılmalıdır. Aslında durum tam tersidir ve bu tip bir hidrosefali tıkayıcı tipte bir hidrosefalidir. Bu hastalar endoskopik üçüncü ventrikülostomi tedavisinden belirgin fayda görebilirler. Hidrosefali sınıflaması yapılırken hastanın hidrosefali geliştiği anki yaşı, altta yatan patolojinin tipi ve hastanın kliniği mutlaka göz önüne alınmalıdır. Doğru tedavi ancak doğru sınıflandırma ile yapılabilir [ CITATION Rek3 \l 1055 ].

2.3. Hidrosefalide klinik bulgular, tanı ve ayırıcı tanı 2.3.1. Hidrosefalide tanım

Hidrosefaliyi basitçe beyin omurilik sıvısının üretimi ve emilimindeki bir anormalliğin sonucu ortaya çıkan patolojik durum olarak tanımlamak mümkündür. Bunların sonucu olarak genellikle serebral ventriküllerin içinde olmak üzere kafa içi kompartmanda BOS hacminin artışı söz konusudur [ CITATION Gup \l 1055 ]. 2.3.2. Hidrosefalide epidemiyoloji

Hidrosefalinin epidemiyolojisi konusunda yapılan çalışmalar kısıtlıdır. Doğumsal hidrosefalinin nüfus bazında insidansının 10.000 canlı doğumda 2,5-8,2 arasında olduğu tahmin edilmektedir [49-51]. 1980'li yıllarda İsveç’te yapılan bir araştırmaya göre 1000 canlı doğumda 0,64 oranında infantil hidrosefali olduğu, bunların yaklaşık olarak yarısının term öncesi doğan ve çoğunlukla ventrikül içi kanamaya bağlı hidrosefali gelişenler olduğu belirlenmiştir [ CITATION Fer \l 1055 ].

2.3.3. Hidrosefalide patogenez

Daha önce belirtildiği gibi hidrosefali BOS üretim ve emilimi arasındaki uyumsuzluğun sonucudur. Böylece serebral ventriküllerde BOS hacim artışı olur. Nadir görülen koroid pleksus papillomasında aşırı BOS üretiminin neden olduğu düşünülen hidrosefali dışında tüm hidrosefaliler bir tıkanıklığın sonucudur ve tıkanıklığın özelliğine göre farklı klinik tablolara neden olurlar [ CITATION Gli \l 1055 ].

BOS üretim hızı prematüre ve küçük süt çocuklarında biraz az olmakla birlikte, 1 yaşından itibaren herkes için yaklaşık olarak benzer orandadır. Çoğunlukla koroid pleksustan ve karbonik anhidraz enzimine bağlı enerji gerektiren bir süreçte üretilir. Emilim ise araknoid villüslar seviyesinde kortikal subaraknoidal boşluklarla intradural venöz sinüsler arasında biyofiziksel şartlar altında ve enerji gerektirmeden gerçekleşir. Hidrosefaliye neden olabilecek tıkanıklıklarla değişik seviyelerde karşılaşmak mümkündür. Foramen Monro tıkanma nadirdir. Bu foramenin doğumsal atrezi veya stenozu tek taraflı lateral ventrikülü etkileyerek unilateral hidrosefali yapabilir. Şiddetli durumlarda asimetrik makrosefaliye neden olabilir. Foramen Monro kolloid kist nedeniyle ya da kraniofarengioma, hipotalamik astrositoma, tuberosklerozda görülen dev hücreli subependimal astrositoma nedeniyle tek veya İki taraflı tıkanabilmektedir [ CITATION McC1 \l 1055 ].

Bir diğer olası bölge akunduktus sylvius olup ya tektal plak tümörleri gibi nedenlerle ya da doğumsal oklüzyonu sonucu hidrosefaliye neden olabilir [ CITATION McC1 \l 1055 ].

Dördüncü ventrikül çıkış delikleri alan Luschka ve Magendie foramenleri dördüncü ventrikül tümörleri ile tıkanabilir. BOS yollarında geçirilen şiddetli enfeksiyonlarda bu foramenlerde tıkanıklığa neden olabilir. Ventriküler sistemden çıktıktan sonra BOS’un bazal sisternalar seviyesinde tıkanması da söz konusu alabilir. Pediatrik olgularda geçirilmiş kanamalara bağlı böyle bir tablo ile karşılaşılabilir [ CITATION Rek4 \l 1055 ].

BOS yollarının son kısmı olan ve venöz sinüs içine emilim yeri olan araknoidal villuslarda tıkanıklık da hidrosefaliye neden olur. Doğumsal olarak bu villusların

olmayabileceği ileri sürülmüştür [ CITATION Cha5 \l 1055 ]. Nedeni ne olursa olsun, BOS yollarında oluşan tıkanıklık sonucu oluşan patolojik değişiklikler hastanın yaşına, kalvaryumun genişleme yeteneğine, hidrosefalinin süre ve tipine bağlı olarak farklılıklar göstermektedir. İnfant döneminde beyin myelinizasyonu tamamlanmamış olduğundan beyin parankimi yumuşak ve esnektir. Böylece ventriküllerin genişleme kapasitesi yüksektir. Diğer taraftan kalvaryal kemikler esnektir ve kalvaryumun genişleme yeteneği mevcuttur [ CITATION Mil \l 1055 ]. 2.3.4. Hidrosefalide sınıflama

Hidrosefali tek başına patolojik bir hastalık olmayıp, altta yatan bir hastalığın da eşlik edebildiği, BOS akımının bozulduğu fizyopatolojik bir durumdur [ CITATION Dan \l 1055 ].

Etyolojik faktörler çeşitli kategori ve kriterlere ayrılabildiği gibi, bunların kendi aralarındaki kombinasyonları ile çok çeşitlendirmek mümkündür. Örneğin, çocuklarda doğumsal, neonatal, primer sendromik gibi sınıflarken, ayrıca holoproensefali, makrosefali, komunike olmayan, internal, yüksek basınçlı ya da ilerleyici gibi ifadelerle ayrıntılı olarak tanımlamak mümkün olmaktadır [ CITATION Dan \l 1055 ].

İlk sınıflamalar daha çok BOS akım hareketlerine yönelik olarak yapılmıştır. 1919’da Dandy tarafından BOS akım veya dolaşımının bozulmasına yönelik iki ana tanımlama yapılmıştır; komunike ve non-komunike [ CITATION Dan \l 1055 ]. Bu tanımlama da lateral ventrikülden verilip, lomber bölgede saptanan boya esas alındığından komunike/non-komunike tanımlanması için, BOS akım yolu olarak lateral ventriküllerden lomber subaraknoidal bölgeye olan geçiş yolu vurgulanmıştır [ CITATION OiS5 \l 1055 ].

Ancak Russel tarafından 1949’da belirtilen bir başka terminoloji olan obstrüktif, non-obstrüktif hidrosefalide farklı bir BOS akım yolu esas alınmıştır [ CITATION Rus \l 1055 ]. Bu sınıflamada ventriküler sistem, sisterna, subaraknoidal boşluğu içeren alanın herhangi bir yerindeki blokajın oluşturduğu BOS dolaşım bozukluğu ifade edilmiştir. Böyle olunca, non-obstrüktif hidrosefali koroid pleksus papillomasına bağlı BOS aşırı üretimi veya sinüs trombozuna ya da Pacchiani cisimciklerin gelişme

yetersizliğine bağlı BOS emilim bozukluğu gibi durumlarla sınırlı kalmaktadır [ CITATION OiS5 \l 1055 ].

BOS akım dinamiklerine göre yapılan bu iki sınıflama ana BOS yollarını dikkate aldığından “Ana BOS Yolu Hidrosefalisi" kavramı üzerine oturtulmuştur [ CITATION OiS6 \l 1055 ]. Bunun yanında fötal, yeni doğan ve erken süt çocuğu dönemlerindeki BOS akım dinamiklerini minör BOS yollarından sağlandığı için, bu yollarda dolaşımın bozulduğu hidrosefaliler için “Minör BOS Yolu Hidrosefalisi" kavramı ortaya konmuştur [ CITATION OiS6 \l 1055 ].

Fötal veya perinatal dönem hidrosefalilerinin altında yatan nedenler çocukluk ve yetişkin hidrosefalilerinden farklılık gösterebilirler. Bu nedenle iki ayrı kategori gibi ele alınır. Ancak, bilinen bir lezyon varsa, hidrosefalinin en önemli nedeni odur [ CITATION OiS5 \l 1055 ].

Bu nedenle Oi ve arkadaşları gestasyonun 8. haftasından doğum sonrası 50. haftaya kadar olan beyin ve BOS dolaşımının gelişme sürecini beş aşamaya bölerek, bu dönemin hidrosefalisini klinikopatolojik olarak üç alt gruba bölmüştür: komunikan veya komplike olmamış hidrosefali, akuaduktal stenoz, foramen atrezisi ve benzerlerini içeren primer hidrosefali; spina bifida ile birlikte hidrosefali, bifid kraniyum, Dandy-Walker kisti, holoprozensefali, hidranensefali, lizensefali, doğumsal kist ve benzerlerini içeren disgenetik hidrosefali ve beyin tümörü, hemorajik veya diğer damarsal hastalıklar, enfeksiyon, travma, subdural sıvı toplanması ve diğerlerini içeren sekonder hidrosefali. Bu durumlar fötal, neonatal ve infantil hidrosefalinin değerlendirilmesinde dikkate alınmalıdır [ CITATION OiS7 \l 1055 \m OiS8].

2.3.5. Hidrosefalide klinik

Başvuru yakınmaları ve muayene bulguları hastanın yaşı ve hidrosefalinin gelişim hızıyla yakından ilgilidir. Genişleyebilen bir kraniyuma sahip olan bir infant ile sabit bir kraniyum hacmine sahip olan büyük bir çocukta klinik bulgular farklıdır. İnfantlarda ventrikülomegali artmış kafa içi basıncı bulguları vermeden uzun süre devam edebilir. Hidrosefalinin akut ya da kronik gelişimi de farklı bulgulara neden olabilir. Bununla birlikte hidrosefali hastalarında irritabilite, bulantı-kusma, baş

ağrısı, letarji ve nöbet en sık görülen semptomlar; baş çevresinde artma, kabarık fontanel, gelişme geriliği, yukarı bakış kısıtlılığı, papil ödemi ve 6. kraniyal sinir felci ise en sık görülen bulgulardır [ CITATION Çat \l 1055 ].

0-2 yaş arasında (yenidoğan ve infantlar) baş çevresinde büyüme şikâyeti ile başvurabilirler. Muayenede, ilerlemiş olgularda başın büyük olduğu ve vücudun küçük ve güçsüz olduğu görülür. Belirgin kraniyofasial, orantısızlık, kraniyumun yüzün büyümesine oranla daha fazla genişlediği ve fontanelin gerginliği ya da kabarık olduğu dikkati çeker. Skalp ince ve parlaktır. Sütürlerde ayrılma, skalp venlerinde genişleme ve dolgunluk, tek taraflı veya bilateral abdusens felci, Macewen bulgusu (genişlemiş ventriküller üstünde perküsyon yapıldığında, testi kırılması sesi), gözlerde batan güneş manzarası (suprapineal reses bölgesindeki artan basınca bağlı gelişen Parinaud sendromu; yukarı bakış kısıtlılığı ve konverjans nistagmusu) baş kontrolünde zayıflık, emmede azalma, bulantı-kusma, tiz sesle ağlama, hiperaktif refleksler, apneik aralıklarla düzensiz solunum, uyku süresinin artması, letarji diğer belirti ve bulgulardır. Bununla birlikte frontal akson liflerinin ya da optik radyasyonun gerilmesine bağlı olarak gelişen görme ve takip bozuklukları da görülebilir [ CITATION Mil \l 1055 \m Çat].

2-6 yaş arasında ise; kafa içi basıncın artmasına bağlı baş ağrısı, bulantı-kusma, çift görme, huzursuzluk, denge sağlamada problemler, konuşma ve yürüme geriliği nedeni ile başvurabilirler [ CITATION Mil \l 1055 \m Çat].

6 yaş üzerinde ise; hasta çocukluk çağında ve daha ileri yaşlarda daha akut bir başlangıçla gelebilir. Mental durum bozulabilir, apne atakları, baş ağrısı, bulantı-kusma, kilo kaybı, görme bozuklukları, okul başarısında düşme, dalgınlık ve unutkanlık gibi davranış değişiklikleri olabilir. Muayenelerinde; papil ödemi, abdusens felci, ataksi, Parinaud sendromu, motor ve kognitif fonksiyonlarda gelişme bozukluğu, serebellar testlerde başarısızlık görülebilir [ CITATION Mil \l 1055 \m Çat].

2.3.6. Hidrosefalide tanı

Öykü, fizik ve nörolojik muayene bulguları yanında radyolojik inceleme tanı koydurucudur. USG, beyin tomografisi (BT) ve MR sıklıkla kullanılır.

Hidrosefalinin sınıflanmasında ve tedavinin belirlenmesinde önem kazanmaktadır. Görüntüleme günümüzde, şant operasyonlarından kaçınılmasında ve özellikle nöroendoskopik girişimin başarılı olmasında anahtar noktadır. Ventriküllerden, kortikal subaraknoid kompartmana kadar BOS dolaşımının olduğu tüm seviyelerde, olabilecek bütün obstrüktif patolojileri ortaya koyabilmelidir. Bunun yanında anatomik detaylar ve BOS akım dinamiği konusunda da fikir vermelidir [ CITATION Çat \l 1055 \m Din].

USG, anterior fontanelin açık olduğu 12-18. aya kadar yeni doğanda beyin ve ventrikül için kullanışlı bir tanı yöntemidir. Lateral ventriküllerin şekli ve büyüklüğü kolayca görüntülenmesine karşın, üçüncü ve dördüncü ventrikülü değerlendirmek güçtür. Ultrasonografinin, özellikle radyoloji servisine transportu tolere edemeyen prenatal dönemde ve prematüre infantlarda, hasta başı yapılabilmesi, radyasyona maruz kalmama ve sedasyon gerektirmemesi gibi avantajları vardır. Görüntü kalitesinin düşüklüğü ise en büyük dezavantajdır [ CITATION Çat \l 1055 \m Din]. BT hızlı olması (özellikle yeni “fast scan” tomografilerle bu süre daha da kısalmıştır), yaşam destek üniteleri ile uyumlu olması, nadiren sedasyon gerekmesi ve görüntü kalitesi gibi avantajlarla en sık kullanılan radyolojik yöntemdir. Radyasyona maruz kalma, anatomik ve patolojik olarak detay vermemesi ise en büyük dezavantajıdır. Şant takılan hastaların takibi BT ile kolaylıkla yapılabilir [ CITATION Çat \l 1055 \m Din].

MR çalışmalarının en büyük avantajı: hidrosefaliye eşlik eden patolojileri ve anatomik detaydan yüksek bir görüntü kalitesi ile değişik planlarda gösterebilmesi ve BOS akımını dinamik olarak görüntüleyebilmesidir. Pahalı olması, sedasyon gerektirmesi ve uzun sürmesi ise en önemli dezavantajlandır. MR, beyin parankimindeki patolojik sinyal intensitelerini, ventriküllerin şekli ve büyüklüğü ile intraaksiyal, ekstraaksial lokalizasyondaki lezyonları genellikle gösterir. Geçmişte hidrosefalinin tedavisinde, bu bulgular, tek tedavi seçeneği olan şant cerrahisi için yeterliydi. Günümüzde, endoskopik uygulamalar ve şant cerrahisini içeren en iyi tedavi seçeneğini belirlemede, ventriküllerden, kortikal subaraknoid kompartmana kadar BOS dolaşımı ve değişik yerlerdeki BOS akımını ayrıntılı olarak koyabilmektedir. Başarılı cerrahi tedavi için konvansiyonel sekansların dışında

ve T2- ağırlıklı sekanslar) farklı sekanslar ve bunların kombinasyonları geliştirilmiştir. Bunlardan bazıları MR sisternografı ve motion-sensitive MR (spin echo[SE], turbo spın echo[TSE], steady-state free precession[SSFP], “three dimensional constructive interference in the steady state [3D CISS], cine phase contrast [cine PCI] ) BOS akımını ve/veya sistemlerin anatomisini değerlendirmede önemli sekanslardır. Gradient echo T2 veya susceptibility weighted imaging (SWI) sekansları ise ventriküllerdeki ve sistemlerdeki kanamayı kolaylıkla tespit eder. 3D CISS BOS yolları ve özellikle sistemler hakkında çok iyi anatomik detay sağlar. Bazal sisternalardaki yapışıklıklar veya obstrüktif membranlar hidrosefali'nin başarılı tedavi seçeneğinde önemli rol oynar. Cine PC sekans ise BOS akımını noninvazif olarak gösterebilmektedir [62-65].

Hidrosefali olgularının radyolojik incelemelerinde sıklıkla karşılaşılan periventriküler ödem transependimal BOS geçişine bağlıdır ve hidrosefalinin karakteristik özelliklerinden birisidir. Basınçlı hidrosefalinin radyolojik bulguları şöyle sıralanabilir [ CITATION Çat \l 1055 \m Din]:

1. Her iki temporal hornun genişliği 2 mm'den büyüktür.

2. Silvian ve interhemisferik fıssürler ile serebral sulkuslar görülmez.

3. Lateral ventrikül frontal hornlar balonlaşmıştır (Mickey Mouse ventriküller). 4. Üçüncü ventrikülün ressesleri genişlemiştir.

5. Üçüncü ventrikül tabanı aşağı doğru yaylanmıştır.

6. Transependimal geçiş nedeni ile periventriküler intestinal ödem vardır. 7. Sagital MR'da korpus kallozum yukarı doğru yaylanmıştır.

8. Evan oranı artmıştır(>%30). 2.4. Şant tipleri

Şant sistemi, beyin omurilik sıvısını kontrollü bir şekilde merkezi sinir sisteminin (MSS) sıvı bölümlerinden vücut içinde başka bir alana yönlendiren bir cihazdır. Böylece BOS emiliminde bir tıkanıklık ya da başka bir nedenle aksama olursa alternatif bir yol yaratılmış olur, hidrosefaliye neden olan aşırı sıvı üretimi bertaraf edilir, BOS hacmi ve aşırı sıvı nedeniyle artan kafa içi basıncının (ICP) azaltılması sağlanır.

Şantlar genel olarak aşağıdaki 3 parçadan oluşur[ CITATION Pos \l 1055 ]:

1. Ventriküllerden ya da lomber subaraknoid boşluktan valf kısmına BOS drenajı sağlayan bir proksimal kateter (genellikle silikon ya da poliüretandan yapılır),

2. Diferansiyel basıncı regüle eden ya da şant tüpü boyunca akışı kontrol eden bir valf mekanizması,

3. Peritona ya da başka uygun bir alana BOS taşıyan bir distal kateter.

Şantlar numune almak ya da ilaç vermek için kullanılan rezervuarlar, antisifon ya da başka akış kompanzasyonu cihazları, şant performansını modifiye etmek için ekstra kataterler, ya da temel sistemi hastanın özel ihtiyaçlarına uyarlamak için adaptörler de içerebilirler.

2.4.1. Şantın tarihçesi

Claude-Nicolas Le Cat 1744’te dokümante edilen ilk kanülü geliştirmiştir [ CITATION Kom \l 1055 ]. Johannes Freiherr Von Mikulicz-Radecki 1893’te ventrikulo-subaraknoid-subgaleal şant (cam tüp) ile ilk kalıcı, kapalı ve steril BOS diversiyon ameliyatını yaptıktan sonra Carl Eduard Kausch 1905’te kauçuk tüp ile VPŞ imal etmiştir. Arne Torkildsen 1939'da [ CITATION Aar \l 1055 ] ventrikülosisternostomiyi tarif etmiş, Frank D. Ingraham ve Donald D. Matson 1948’de başarılı BOS drenajının tek yönlü akım valfi gerektirdiğini bildirmişlerdir. Nihayetinde ilk başarılı şant 1949'da Frank E. Nulsen ve Eugene B. Spitz tarafından bilyeli bir valfe sahip şant sistemiyle gerçekleştirilmiş ve BOS'un kontrollü geçişi gösterilmiştir. Sonrasında 1955'te Robert H. Pudenz ilk başarılı Ventrikulo-Atrial (VA) şant ameliyatını gerçekleştirmiş, John Holter 1956'da proksimal slit valfi ve Rudolf R. Schulte 1958'de distal slit valfı geliştirmiştir. Holter 1956 yılında Spitz-Holter diyaframlı valflerinin seri imalatını başlatmıştır 1973’te Salomon Hakimyaylı, çelik hazneli, safir bilyeli valf sistemini icat ettikten sonra 1989'da Salomon ve Carlos Hakim programlanabilir valfleri kullanıma sokmuşlardır [ CITATION Ben5 \l 1055 ]. En yaygın kullanılan şant sistemleri Tablo-1'de gösterilmiştir.

Tablo 1.Şant tipleri [ CITATION Cir \l 1055 ]

Şant yolu BOS giriş yeri BOS drenaj yeri

Ventrikülo-peritoneal (VP) Ventrikül Karın boşluğu

Venlrikülo-atrial (VA) Ventrikül Sağ atrium

Ventrikülo-plevral (VPL) Ventrikül Plevra boşluğu Lumbo-peritoneal (LP) Lomber omurga Karın boşluğu

VP Şant: BOS cilt altından bir katater yardımıyla peritona yönlendirilir. Uygulanması basittir ve tıkanma olduğunda düzeltilmesi kolaydır. Sisteme kafa içindeki sıvının basıncının belli düzeyi aştığında çalışmasını sağlayan bir valf eklenir. Gerektiğinde BOS almaya yarayan ve pompalama işlemini gerçekleştiren pompa da eklenebilir. En çok tercih edilen şant tipi VP şanttır. Diğer şant yöntemlerine göre sorunları daha az görülür. Basit bir VP şantta bir ventriküler kateter, bir valf ve bir distal kateter mevcuttur. Karmaşık bir şantın birden fazla ventrikül kateteri ve son derece karmaşık bir düzeni vardır. Karmaşık şantlar loküle hidrosefali, Dandy-Walker anomalisi ya da Dandy-Walker varyantı olarak kistik BOS koleksiyonları içeren durumlarda gereklidir [ CITATION Udv \l 1055 ]. Loküle hidrosefalide kalın fibrotik yaprak ve birden fazla BOS dolu boşluklar olup her biri bağımsız genişleyebilir. Loküle alanlarda çağdaş endoskopik teknikleri gelişmeden önce, birden fazla ventriküler kateter gerekli idi ancak günümüzde endoskopik fenestrasyon tercih edilmektedir [ CITATION Cir \l 1055 ].

VA Şant: BOS, kalbe giden toplardamarlardan birine yönlendirilir. Damarlardaki kanın geriye gelmesini önlemek amacıyla, tek yönlü valf (pompa) sistemi gerekli olup, pompadan sonra devam eden ince bir plastik tüp kalbe giden bir toplardamar içinde kalbin sağ kulakçığına kadar ilerletilir. Komplikasyonlarının VP şanta göre daha ciddi olması (bağlantı yapılan damarda yaralanma, tıkanma, kronik enfeksiyon) ve yenilenmesinin oldukça zor olması nedeniyle daha az tercih edilmektedir. Günümüzde eğer karın içinde bir problem var ise VP şanta bir seçenek olarak VA şant kullanılmaktadır [ CITATION Cir \l 1055 ].

VPI Şant: Bu yöntemde BOS, tüp ve valf aracılığı ile akciğerin etrafında bulunan plevranın iki yaprağı arasına boşaltılır. VP şantın uygulanamadığı durumlarda VPI şant uygulaması düşünülebilecek diğer bir yöntemdir. VPI şant 5 ya da 6 yaşından daha küçük çocuklarda biriken sıvı akciğerlere bası yapıp solunum sıkıntısı yaratabileceğinden kontrendikedir. Diğer kontrendikasyonları ise; göğüs

boşluğunda bir başka nedene ait sıvı birikiminin olması, göğüs kafesinin küçük ve emilim alanın dar olması nedeniyle küçük çocuklar ile böbrek-kalp yetmezliği olan hastalardır [ CITATION Cir \l 1055 ].

LP Şant: LP şantlar, komunike hidrosefalilerin tedavisinde kullanılabilirler. LP şantlar yaygın olarak kabul görmüş bir yöntem değildir ve uzun dönemde VP şantla arasındaki başarı farklılıklarını karşılaştırmak mümkün değildir. BOS, karın boşluğuna boşaltılır. Lumbo-peritoneal şantın bir dezavantajı; geç ortaya çıkan kronik semptomatik serebellar tonsiller herniasyon riskidir (PS Medical Lumboperitoneal Catheter and Shunt Systems, Integra Spetzler Lumbar-Peritoneal Shunts, Integra Horizontal-Vertical (H/V) Lumbar Valve Systems) [ CITATION Cir \l 1055 ].

2.4.2. Şant komplikasyonları

Beyin omurilik sıvısı drenajını sağlayan şant sistemleri, hidrosefali tedavisinde 60 yıldan fazladır yaygın olarak kullanılmaktadır [ CITATION Nul \l 1055 ]. Bu kadar uzun zamandır ve yaygın olarak kullanılmalarına rağmen, şant komplikasyonları, bir kitap bölümü olacak kadar çeşitli ve sık görülürler. Öyle ki, bir şantın takılmasından 2 yıl sonra, halen sorunsuz çalışıyor olması ihtimali sadece %50 olarak bildirilmiştir [ CITATION Dra2 \l 1055 ]. Bir şant sisteminin 10 yıl boyunca fonksiyonel kalması ihtimali ise sadece %15'dir [ CITATION Pia \l 1055 ].

Şant komplikasyonları şantın fonksiyonu, cihazın bileşenleri veya mekanizması ile ilişkili olmak üzere çeşitli şekillerde sınıflandırılabilir. Ancak ne şekilde olursa olsun şant komplikasyonlarının en büyük grubunu şant obstrüksiyonları oluşturur. Mekanik disfonksiyonlar olarak da adlandırılabilecek, proksimal veya distal kateter obstrüksiyonu, diskonneksiyonu veya migrasyonu, şant komplikasyonlarının yaklaşık %60'ını oluşturur. Enfeksiyonlar %1-40, fazla veya az drenaj (overdrainage-underdrainage) %10 oranında görülür [ CITATION Dra3 \l 1055 ]. Ayrıca, hidrosefali ile ilişkili ölümlerin büyük çoğunluğundan şant komplikasyonları sorumludur [ CITATION Bry \l 1055 ].

2.4.3. Mekanik disfonksiyonlar

Mekanik komplikasyonlar, şant disfonksiyonunun en sık nedenidir. International Society for Pediatric Neurosurgery eğitim komitesinin bir çalışmasına göre mekanik disfonksiyon nedenleri arasında ilk sırada ventriküler kateter obstrüksiyonu (%63,2), ikinci sırada distal kateter obstrüksiyonu (%23,5) ardından şantın migrasyonu (%8,8), diskonneksiyonu (%1,4) ve kırılması (%1,4)gelmektedir [ CITATION DiR \l 1055 ]. Bu komplikasyonlar yaşa da göre de değişik dağılımlar gösterirler. İlk 1 aylık dönemde ventriküler kateter obstrüksiyon oranı %47,5 iken 1 ile 6 aylık bebeklerde %35,2 ve 6 ay-2 yaş arası %14 olarak bildirilmiştir [ CITATION DiR \l 1055 ]. Tıkanıklığın yeri ne olursa olsun hastanın kliniği, artmış kafa içi basıncı ile ilişkilidir. İnfantlarda fontanel gerginliği sütür ayrışması tipik bulgularken, iştahsızlık, kusma, irritabilite, şuur değişiklikleri gibi semptomlar da izlenir. Bazı durumlarda ise, hem klinik hem de radyolojik bulgular, şant disfonksiyonundan şüphelenmesini gerektirmeyecek kadar silik olabilir [ CITATION Isk \l 1055 ].

Proksimal katater obstrüksiyonu genellikle, ventriküler kataterin ucu ile koroid pleksus veya epidermal yüzey arasındaki yakın ilişki-reaksiyon nedeniyle gelişir. Bu nedenle ventriküler kataterin, frontal veya oksipital horn, 3. ventrikül gibi koroid pleksustan mümkün olduğunca uzak bir noktaya yerleştirilmesi önerilir [ CITATION Tul \l 1055 ]. BOS boşalmasına bağlı olarak lateral ventrikülün aşrı küçülmesi ve daralan ventrikül duvarlarının (slit ventrikül) kateteri kapatması da bir diğer obstrüksiyon mekanizmasıdır [ CITATION DiR1 \l 1055 ]. BOS birikerek ventrikül tekrar genişlediğinde şant çalışacağından bu durum özellikle ataklar halinde gelişen geçici tıkanıklarla kendini gösterir. Şantın uygun yerleştirilememesi nedeniyle, ventrikülostomi sırasında serebral debrisin kateteri tıkaması da bir diğer mekanizmadır. Bunun önlenmesi için kateterin serum fizyolojik ile doldurulması önerilmektedir.

Distal kateter obstrüksiyonunun insidansı %3-28 arasında değişmektedir [ CITATION Tam \l 1055 ]. Bu tıkanıklıklar genellikle erken postoperatif dönemde ve cerrahi sırasında katetere yerleşen debris nedeniyle olur. Önceleri BOS proteininin yüksekliği suçlanmış olsa da daha sonra bunun etiyolojide rolü olmadığı gösterilmiştir [ CITATION Bry1 \l 1055 ]. Öte yandan, şant takılmış, hidrosefalisi

olan çocuklarda sık görülen, BOS eozinofilisinin, kateter tıkanması riski ile yakından ilişkili olduğu bildirilmiştir [ CITATION Tan1 \l 1055 ]. Bu hastalarda sistemik glukokortikoid kullanımının eozinofiliyi kontrol altına aldığı bu sayede şant tıkanıklığı riskini azalttığı belirtilmiştir. Ayrıca, karın içi adhezyonlar, kateterin periton dışına retraksiyonu veya visseral yapılar içine yer değiştirmesi gibi nedenlerle kink yapması sonucu da tıkanıklıklar görülebilir [ CITATION Tan1 \l 1055 ].

Migrasyon veya kateter çıkması, kateterin karın duvarına iyi fikse edilmemesi veya periton boşluğunda aşın hareketli olmasına bağlı gelişebilir. Kapanmamış bir prosesus vajinalis ve ilişkili artmış karın içi basınç nedeniyle, kateter skrotuma migre olabilir [ CITATION Okt \l 1055 ]. Aynı şekilde, vitello-intestinal kanalın umblikal ucunun açık kalması sonucu kateterin distal ucu umblikusdan çıkabilir [ CITATION Das \l 1055 ]. Literatürde, başın fleksiyon ekstensiyon hareketleri ile peritoneal kateterin yukarı hareketi, pozitif karın içi basınca karşın intraventriküler negatif emme kuvveti, ciltaltı dokunun kaybı gibi nedenlerle, kateterin ventrikül içine proksimal migrasyonu da bildirilmiştir [86-88]. Ayrıca solunum hareketleri ile derin diafragmatik fasiya erozyonu sonucu veya konjenital diafram hernileri nedeniyle şantın plevral kaviteye migrasyonu da bildirilmiştir [ CITATION Had \l 1055 ]. 2.4.4. Kraniyal komplikasyonlar

BOS'un fazla drenajı (overdrainage), şantlı hastalarda SVS, kraniyosinostoz, subdural hematom, higroma gibi bir seri komplikasyona neden olan bir durumdur. Fizyopatolojisinde, hastanın postural değişikliklerine bağlı olarak (özellikle ayağa kalkmakla) yerçekiminin sifon etkisi ile BOS'un kraniyal bölgeden aşırı miktarda drene olmasının etkili olduğu düşünülmektedir [ CITATION Fau \l 1055 ]. Bu durumu önlemek için, değişik basınçlı valvler, antisifon cihazlar, akım ayarlı valvler, yerçekimi ile uyarılan valvler, programlanabilir valvler gibi birçok cihaz geliştirilmiştir. Ancak Virella ve arkadaşları, antisifon cihaz takılan hastalar ile distal slit valf takılı olan hastalar arasında (distal slit valvlerin özellikle overdrenaj ve slit ventriküledaha sık neden olduğu düşünülmektedir) overdrenaj insidansı açısından bir fark olmadığını belirtmiştir. Bu bağlamda overdrenaj fizyopatolojisinde sifon

etkisinden başka mekanizmaların da olduğu düşünülmektedir [ CITATION Vir \l 1055 ].

SVS aralıklı baş ağrısı, radyolojik görüntülemede slit ventriküller ve şant pompasının yavaş dolması triadı ile karakterize bir klinik tablodur. Kesin tanı kriterleri olmadığından, insidansı literatürde %1-37 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir [ CITATION Ben6 \l 1055 \m Eps]. Genellikle ilk dekatta görülmekle beraber infantlarda çok nadiren rastlanır. Fizyopatolojisi tartışmalı olmakla beraber semptomlar sadece overdrenaj ile açıklanamamaktadır. Zira bu hastalarda ventriküller ileri derecede kollabe olsa da intrakraniyal basıncın anormal derecede yüksek olduğu saptanmıştır [ CITATION Eps1 \l 1055 ]. Aynı zamanda SVS düşük basınçlı şantlarda daha sık görülse de orta ve yüksek basınçlı şantı olan hastalarda da karşımıza çıkmaktadır. Kliniği açıklayan mekanizmalardan birisi, aşırı BOS boşalması sonucu ventrikül duvarlarının kollabe olarak şantı kapatmasıdır. Şant çalışamadığı için BOS basıncı artar ve ventriküller tekrar genişlemeye başlar. Bu mekanizma ile semptomların intermittan karakteri de açıklanabilir. Bir diğer hipotez de, ventrikül duvarlarının venöz konjesyon ve gliozis gibi nedenlerle, elastansını kaybetmesi ve duvarlarda gelişen rijidite sonucunda, basınç yüksek olsa da ventriküllerin yeterince genişleyememesidir. Bu mekanizma, slit ventrikül olduğu halde intrakraniyal basıncın yüksekliğini açıklayabilir [ CITATION Ben6 \l 1055 ]. Özellikle infantlarda görülen bir şant komplikasyonu olan kraniyosinostozis, %10-15 oranında görülür. İntrakraniyal basıncın düşmesi sonrası özellikle iç tabula kenarları arasında yeni kemik oluşumu ile karakterize bir osteoblastik-osteoklastik aktivite artışı söz konusudur. Çökük fontanel, daha önce diastatik olan sütürlerin üst üste binmesi ve erken kapanması predispozan faktörler olarak kabul edilir [ CITATION DiR2 \l 1055 ].

İzole 4. ventrikül sendromu, 4. ventrikülün 3. ventrikül ile bağlantısının kalmaması durumudur. Genellikle posthemorajik veya postenfeksiyöz inflamatuar durumlarda aquaduct veya foramen magendie ve luschka'ların ependimal reaksiyonlar ve adezyonlar nedeniyle tıkanması sonucu oluşur. İnsidansı %2,5 olarak bildirilmiştir [ CITATION Mon \l 1055 ].