Mikrobiyoloji ve patogenez

Şant enfeksiyonları sıklıkla, şantın deri florası ile kolonize olması sonucunda gelişir. Ayrıca, cerrahi sırasında ya da sonrasında, yara ya da üzerindeki derinin bütünlüğünün bozulmasından da kaynaklanabilir. Bu tür enfeksiyonlar, operasyondan haftalar sonra meydana gelmektedir. Koagülaz negatif stafilokoklar(KNS) (S.epidermidis, S.warneri, S.hominis gibi), BOS şant enfeksiyonlarında en sık (%36-80) karşılaşılan mikroorganizmalardır. Enfeksiyonlarının yaklaşık yarısını KNS’ler oluştururken, 1/3’ünü staphylococcus

aureus oluşturmaktadır. Difteroidler (Propionibacterium acnes ve Corynebacterium jeikeum gibi) de patojenik olabilmektedir [ CITATION Sch8 \l 1055 \m You]. Gram

negatif bakteriler diğer sık (%19-22) patojenler arasında yer almaktadır [ CITATION Sar1 \l 1055 ]. Son yıllarda, yaygın antibiyotik kullanımına bağlı olarak etken patojenlerin epidemiyolojisi de değişmektedir [ CITATION LuC \l 1055 \m Bro4]. Tablo 2.VP şant enfeksiyonları ile ilişkili sık görülen mikroorganizmalar [ CITATION Pol \l 1055 \m Smi2]

Erken enfeksiyon (Şant enfeksiyonlarının %85’i) (Şant yerleştirilmesinden ya da revizyonda sonraki haftalar içinde)

 Koagülaz-negatif stafilokoklar (ör. S. Epidermidis) - %50  Staphylococcus aureus - %33

 Corynebacterium türleri  Propionibacterium acnes

Geç enfeksiyon (Şant enfeksiyonlarının %15’i) (Şant yerleştirilmesinden ya da revizyondan sonraki aylar içinde)

 Pseudomonas aeruginosa  Serratia marcescens  Stenotrophomonas  Candida albicans

Şant enfeksiyonları, şantın distal kısmının doğrudan kontaminasyonu veya hematojen yayılımla da oluşabilmektedir. VP şantın distal kısmın kontaminasyonu, barsak perforasyonu veya peritonite bağlı gelişirken, eksternal setlerin kontaminasyonu kateter irrigasyonu veya çıkış bölgesindeki mikroorganizmaların setle taşınması sonucunda olmaktadır. Bu enfeksiyonların oluşumu, operasyondan aylar sonra olur ve şant enfeksiyonlarının %10-15’inin nedenidir. Streptokoklar, gram negatif bakteriler (pseudomonas aeruginosa dâhil), anaeroplar, mikobakteriler ve mantarlar sebep olan etkenlerdir [ CITATION Vin2 \l 1055 ]. Tablo 2’de sık görülen mikroorganizmalar gösterilmektedir.

2.5.3. Klinik bulgular

Şant enfeksiyonlarında semptom azdır ya da yoktur. Kolonize şantlar mekanik olarak iyi bir fonksiyona sahip değildirler. Bazı olgularda, şant disfonksiyonuna bağlı kafa içi basınç artışı belirtileri (baş ağrısı, bulantı-kusma, letarji veya mental durum değişikliği gibi) görülebilmektedir. Meningeal semptomlar görülmeyebilir. Bunun sebebi, enfekte ventriküller ile meninksler arasındaki ilişkinin, şant nedeniyle olmamasıdır. Ateş olabilir ya da olmayabilir [ CITATION Con \l 1055 ].

Semptomlar ayrıca internal ya da eksternal şantın distal lokalizasyonunda da oluşabilir; VPŞ enfeksiyonları, ateş, karın ağrısı ve iştahsızlık gibi peritonit semptomları ile karşımıza çıkabilmektedirler. İnflamasyon durumunda BOS absorbsiyonu olmamasına bağlı olarak, peritonda geniş loküle sıvılar görülebilir. VA şantlarda ateş ve kan dolaşımı enfeksiyon kanıtları, endokardit tablosu, septik pulmoner emboli ile glomerulonefrit ve dermatolojik tutulumlar gibi antikor aracılıklı tablolar gözlenebilmektedir. Distal eksternal şant enfeksiyonlan tipik olarak, ödem, eritem, hassasiyet ve pürülan drenaj gibi yumuşak doku enfeksiyonları belirtileri göstermektedir [ CITATION For1 \l 1055 ].

2.5.4. Tanı

Enfeksiyon şüphesinde tanısal işlemlere BOS analizi, kan kültürleri ve görüntüleme yöntemleri ile başlanmalıdır [ CITATION For1 \l 1055 ].

BOS analizi: Mümkünse şantın doğrudan aspirasyonu, ventriküler tap ya da lomber ponksiyona tercih edilir. BOS’ta hücre sayımı ve nötrofil/lenfosit ayırımı, glukoz, protein konsantrasyonu, gram boyama ve kültürü yapılmalıdır. BOS parameterlerinin değerlendirilmesi çelişkilidir ve laboratuvar parametrelerinde, şant enfeksiyonu tanısı koyduracak ya da dışlatacak tek bir özgül bulgu yoktur [ CITATION Mer2 \l 1055 ]. Araç ilişkili enfeksiyonlarda sıklıkla, bakteriyel menenjitten daha az inflamasyon vardır. Beyaz küre ayırımı, yararlı bir ipucudur. Bir çalışmada hücrelerin %10’undan fazlasının nötrofil olmasının enfeksiyonu tahmin ettirmede %90 duyarlılıkta olduğu gösterilmiştir. Yine eozinofil varlığı nadir olmakla birlikte, muhtemelen şant fonksiyon bozukluğuna bağlı inflamasyon akla getirir [ CITATION McC3 \l 1055 \m Lan5].

BOS kültür sonuçları, antibiyotik tedavisinin yönlendirilmesinde ve organizmanın tespitinde kritik role sahiptir. Ancak, BOS anormalliğinin olmadığı durumlarda yalancı pozitif kültür üremelerinin olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle, izolatların kontaminant olabileceği göz önüne alınarak, diğer klinik ve laboratuvar parametreleri ile birlikte değerlendirilmelidir. Birkaç günün üstünde tekrarlayan pozitif kültürlerin, kontaminasyona bağlı olması olasılığı düşüktür [ CITATION Sar1 \l 1055 ].

Enfeksiyonun gösterilmesinde BOS kültürü önemli rol oynasa da, şanta gizlenmiş ve biyofilm oluşturan patojenler nedeniyle kültürde üreme olmaması da söz konusu olmaktadır. Bu durumlarda, şantın kolonize olduğu ve BOS’un steril kaldığı, sinsi seyirli enfeksiyonların olabileceği akla gelmelidir [ CITATION Sar1 \l 1055 ]. 2.5.5. Sürveyans

Rutin prospektif BOS analizinin enfeksiyonu belirlemede değeri düşüktür ve iatrojenik enfeksiyonlara da yol açabilir. Bazı uzmanlar, subaraknoid kanama, intraventriküler kanama ve kaçağı olan kraniyal kırıklar gibi enfeksiyon riskinin arttığı durumlar için ise BOS analizi sürveyansı önermektedirler. Ayrıca, bu patolojilere bağlı gelişen hipertermi, enfeksiyon tanısı için kafa karıştırıcı olmaktadır. BOS gram boyanın enfeksiyonun ilk gününde duyarlılığı %18, ikinci günde %60 ve özgüllüğü %99’dur. Pozitif gram boya oldukça yararlıdır ancak negatif bulunmasının yararı daha azdır [ CITATION Sch9 \l 1055 ].

Kan kültürleri: VA şantlarda, VP şantlara oranla üreme şansı daha yüksektir [ CITATION Mer2 \l 1055 ].

Görüntüleme: Ventrikülit ve BOS obstrüksiyonu kanıtlarını görmede yararlıdır. VP şantların distalindeki BOS lokülasyonlarını belirlemede ise, abdominal görüntüleme (BT ya da USG) yararlı olabilir [ CITATION For1 \l 1055 ].

2.5.6. Tedavi

BOS şant enfeksiyonlarının optimal tedavisini belirleyen randomize,kontrollü çalışma yoktur. Özellikle kolonize şantlı hastalarda enfeksiyonun eradikasyonu tedavi eden cerrah için daima büyük sorun olmuştur. VPŞ operasyonları sonrası

enfeksiyonlar sıklıkla kateter blokajı sonrasında gelişmektedir ve morbidite ve mortalitesi yüksektir. Ancak uygun tedavi ile morbidite ve mortalite azaltılabilmektedir. Cerrahiden sonraki ilk 60 günde tanı alan erken enfeksiyonların medikal tedaviye yanıt verme olasılıkları daha yüksektir. Bazı enfeksiyonlar sadece antimikrobiyal tedavi ile tek başına başarılı bir şekilde yönetilirken, daha sık olarak önerilen yöntem, şant aparatının çıkarılması ve beraberinde uygun antimikrobiyal tedavinin başlanması olmaktadır. Bu süreçte, geçici eksternal BOS drenaj sistemleri yerleştirmek ve tedavinin sonunda, BOS steril olduğunda yeni bir şant sistemi yerleştirmek de yer almaktadır. Bu durum, minimum iki operasyon ve hastanede 2-3 hafta kadar yatış süresi anlamına gelmektedir [ CITATION Kul \l 1055 ].

Antibiyotik tedavisi: Uygulanacak parenteral antibiyotik, BOS Gram boyama ve kültür sonuçları rehberliğinde seçilir. Bu sonuçlar aynı zamanda ampirik antibiyotik tedavilerini de yönlendirmektedir. Buna göre vankomisin (15-20 mg/kg IV; 8-12 saatte bir; her doz 2 gr’ı geçmemek kaydı ile) ve gram negatif mikroorganizmalara etkili bir ilaç kombinasyonu ampirik olarak kullanılmaktadır. Gram negatif mikroorganizmalara etkili bu ilaçlar, sefepim (8 saatte bir 50 mg/kg IV), seftazidim (8 saatte bir 50 mg/kg IV) veya meropenem (8 saatte 20-40 mg/kg IV) dir. Bu tedaviler, kültür sonuçlan ışığında yeniden düzenlenir. Oral rifampin rutin olarak tedaviye eklenmemeli, sadece tedaviye dirençli olgularda düşünülmelidir. Vankomisin allerjisi durumunda tedavide linezolid önerilmektedir. Linezolid’in pediatrik dozu, 8 saatte bir 10 mg/kg’dır [ CITATION Tun3 \l 1055 ].

İntraventriküler antibiyotikler: Santral sinir sistemi şant enfeksiyonlarında intraventriküler antibiyotiklerin etkinliği ile ilgili randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır. Bu tedavi yaklaşımı, potansiyel olarak toksik ve kontaminasyondan kaçınmak için dikkatli hazırlık ve uygulama gerektirmektedir. Klasik intravenöz tedavinin başarısız olduğu durumlar için saklanmalıdır. Aşağıdaki durumlarda yararlı olabilir [ CITATION Wen \l 1055 ].

 Parenteral tedavinin BOS’u sterilize etmede başarısız olması

 Çok dirençli organizma varlığında kullanılacak duyarlı antibiyotiğin zayıf BOS penetrasyonu olması

 Şantın çıkarılamayacağı durumlar

 FDA, intraventriküler kullanım için hiçbir antibiyotiği onaylamamıştır. En çok klinik deneyim vankomisin ve gentamisine aittir [ CITATION Wen \l 1055 ]. Tablo 3’te intraventriküler kullanım deneyimi olan ilaçlar ve doz önerileri yer almaktadır.

Antibiyotik süresi: Antibiyotik tedavisinin optimal süresi ve şantın replasmanının zamanının belirlemesi için yapılmış randomize, prospektif çalışma yoktur. Klinik durumlara göre değişen yaklaşımlar vardır [CITATION Tun3 \m Whi \l 1055 ]. Normal BOS biyokimyası ve BOS kültüründe KNS üremesi durumunda (bulgular kolonizasyona bağlı olabilir), eğer şant çıkarılmışsa, çıkarmanın ardından 3. günde kültür negatif ise, şant yeniden yerleştirilebilir.

Tablo 3.İntraventriküler yolla uygulanan antimikrobiyallerin önerilen dozları[CITATION Tun3 \m Whi \l 1055 ]

Antimikrobiyal ilaç Doz

Vankomisin 5-20 mg/gün *

Gentamisin 1-2 mg/gün çocuklarda; 4-8 mg/gün erişkinlerde

Tobramisin 5-20 mg/gün

Amikasin 5-50 mg/gün **

Polimiksin B 2 mg/gün çocuklarda; 5 mg/gün erişkinlerde

Kolistin 3.75 mg kolistin baz 3 günde bir kez ya da 12 saatte bir ikiye bölünmüş dozda ***

Teikoplanin 5-40 mg günde

Amfoterisin B 0.1-1 mg günde

* Çoğu çalışmada 10 mg ve 20 mg kullanılmıştır, ** Sıklıkla günde 30 mg,

*** 3,75 mg baz kolistin 10 mg kolistimetat sodyuma eşdeğerdir.

KNS üreyen ve anormal BOS biyokimyası olan hastalarda, antibiyotikler şantın kaldığı sürece ve çıkarıldıktan sonra en az bir hafta daha verilmeli ve şant replasmanından önce BOS’un steril olması sağlanmalıdır. S.aureus ve gram negatif basiller gibi daha virulan patojenler ile gelişen şant enfeksiyonları, daha uzun tedavi gerektirirler; en az 10 gün S. aureus için ve 14-21 gün gram negatif basiller için. BOS şant replasmanından önce 10 gün süreyle steril olmalıdır. Ek olarak, şant replasmanından önce birkaç gün antibiyotiğin kesilerek klinik gözlem yapılması

şeklinde bazı öneriler de mevcuttur. Eğer şant çıkarılmayacaksa, antibiyotikler BOS steril olduktan 7-10 gün daha kullanılmalıdırlar [CITATION Tun3 \m Whi \l 1055 ]. 2.5.7. Önlenmesi

Çok özenli perioperatif ve intraoperatif asepsi, kolonizasyonun önlenmesinde mutlaktır [ CITATION Sar1 \l 1055 ]. Cerrahi ve steril tekniğe uyum yanında, kısa cerrahi süresi ve perioperatif antibiyotik profilaksisi de önemlidir. Antibiyotik emdirilmiş kateterler faydalı olabilir. Profilaktik kateter değişimi önerilmemektedir [ CITATION Cho \l 1055 \m Bra2].

Antibiyotik profilaksisi: Bir metaanaliz, sistemik profilaktik antibiyotik kullanımının şant enfeksiyonları azalttığını göstermiştir [ CITATION Rat2 \l 1055 ]. Profilakside,enfeksiyonlarda KNS'nin predominant rolü nedeni ile vankomisin, sefazoline tercih edilir, vankomisin infüzyonuna, 15 mg/kg (2 gram’ı aşmayacak şekilde) dozunda, insizyondan 2 saat önce başlanır. Vankomisin allerjisi durumunda IV sefazolin verilebilir [ CITATION Rat2 \l 1055 ].

2.5.8. Antibiyotik emdirilmiş kataterler

Şant enfeksiyonlarının önlenmesinde faydalı olabilirler. Bir randomize çalışmada ve iki metaanalizde faydası olduğu da gösterilmiştir. Ancak ötorler, metaanalizde daha iyi çalışmaların olması gerektiğini savunmaktadırlar. Son çıkan cerrahi profilaksi rehberinde de, güçlü destekleyici verinin olmaması nedeni ile rutin kullanımı önerilmemektedir [148-150].

3.

GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çalışma Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı’nda yapıldı. Hastane dosya ve otomasyon sistemi kayıtlarından Ocak 2014 – Kasım 2016 tarihleri arasında cinsiyet ayrımı gözetmeksizin yaşları 1 – 18 yaş arasında VPŞ enfeksiyonu olan 81 vaka retrospektif olarak çalışmaya alındı. Hastane kayıtlarında hasta dosyasına ulaşılamayan, eksik verileri olan ve VPŞ enfeksiyonu tanı ölçütlerini karşılamayan vakalar çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya alınan tüm vakalar standardize edilmiş bir klinik takip formu ile değerlendirildi. VPŞ enfeksiyonu tanısı; BOS analizi, kan ve BOS kültürleri ve görüntüleme yöntemleri ile konuldu.

Tüm vakaların hastane dosya kayıtlarından demografik veriler (yaş, cinsiyet, şant takılma yaşı, şant takılma nedeni), klinik bulgular, şant sızıntısının olup olmadığı, hastanede yatış süresi, tedavi öncesi ve sonrası laboratuvar parametreleri, Beyin BT bulguları, kültürde üreme varlığı, üreyen mikroorganizmalar, kültür antibiyogram sonuçları, verilen tedaviler ve süreleri, tedavi sonrası takip ve sonuçlara ait tüm veriler kaydedildi. Klinik takip formu daha önceki benzer araştırmalarda araştırılmış ve VPŞ enfeksiyonu açısından muhtemel tüm verileri içerecek şekilde hazırlandı.

Laboratuvar ve BOS değerlendirmesinde; birinci gün, beşinci gün ve tedavi sonrası hematolojik parametreler (beyaz küre sayısı, platelet sayısı, hemoglobin düzeyi), BOS protein ve glukozu, BOS ile eş zamanlı alınan kan glukoz düzeyi, sedimantasyon ve C-reaktif protein düzeyleri gibi veriler kaydedildi.

Vakaların birinci gün ile tedavi sonrası laboratuvar bulguları (beyaz küre sayısı, hemoglobin düzeyi, platelet sayısı, BOS protein ve glukoz düzeyi, serum glukoz düzeyi, C-reaktif protein ve sedimantasyon düzeyleri) ile birinci gün, beşinci gün ve tedavi sonrası hemogram ve BOS parametreleri istatistiksel olarak karşılaştırıldı.

BOS kültür pozitifliği saptanan vakalarda üreyen mikroorganizmalar, kültür antibiyogram sonuçlarına göre antibiyotik direnç oranları, verilen tedaviler, tedavi süreleri ve vakaların mortalite oranları değerlendirildi.

3.4. İstatistiksel Analiz

Çalışmada toplanan verilerin analizi, istatistiksel yazılım paketi SPSS 18 (Statistical Package for the Social Sciences – IBM®, Chicago, IL, USA) kullanılarak yapıldı. Değişkenlerin normal dağılım gösterip göstermediği görsel (histogram) ve analitik yöntemler (Kolmogorov-Simirnov test) kullanılarak değerlendirildi. Üzerinde durulan özelliklerden sürekli değişkenler için tanımlayıcı istatistikler ortalama, ± standart sapma, minimum ve maksimum değer olarak ifade edilirken kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak ifade edilmiştir. Bağımsız grupların karşılaştırılmasında Student-t testi kullanıldı. Oranla belirlenen değişkenlerin istatistiksel analizleri ki-kare testi testi ile yapıldı. P<0.05 istatistiksel değerlendirmede anlamlı kabul edildi.

3.5. Etik kurul

Bu çalışma Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 12.01.2017 tarihli 15 numaralı kararı ile onaylanmıştır.

4.

BULGULAR

Çalışmaya Ocak 2014 - Kasım 2016 yılları arasında Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’na bağlı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı’na yatırılarak takip edilen VPŞ enfeksiyonu tanısı konmuş 81 hasta alındı.

Vakaların 43’ü (%53,1) kız ve 38’i (%46,9) erkek idi. Vakaların yaş ortalamaları 25,7 ± 39,1 ay (1 – 164 ay) idi. Ortalama hastanede yatış süresi 40,1 ± 37,6 gün (14 – 52 gün) idi. VPŞ enfeksiyonlu vakaların 62’sinde (%76,5) 0-1 aylıkken şant katateri takılırken 12’sinde (%14,8) 1-3 aylıkken şant katateri takılmıştı. En sık şant katateri takılma nedeni hidrosefali idi (%95,1).

Hastaların 79’unda (%97,5) ateş, 76’sında (%93,8) kusma, 60’ında (%74,1) ön fontanel bombeliği, 59’unda (%72,8) abdominal semptomlar, 55’inde (%67,9) şant sızıntısı, 42’sinde bilinç değişikliği (%51,9), 38’inde (%46,9) konvülziyon ve 36’sında (%44,4) meninks irritasyon bulguları vardı. Vakaların demografik özellileri ve klinik bulguları Tablo 4’de verilmiştir.

Tablo 4.Vakaların demografik özellikleri ve klinik bulguları n (%) (Ort±SS) Cinsiyet Kız Erkek 43 (53,1) 38 (46,9)

Yaş ortalaması (ay) 25,7 ± 39,1

Hastanede yatış süresi (gün) VP şant katateri takılma yaşı 0-1 ay 1-3 ay 3-6 ay 6-12 ay > 12 ay 40,1 ± 37,6 62 (76,5) 12 (14,8) 4 (4,9) 2 (2,5) 1 (1,2) VP şant katateri takılma nedeni

Hidrosefali

Santral sinir sistemi tümörü Enfeksiyon (menenjit/ensefalit) 78 (96,3) 2 (2,5) 1 (1,2) Klinik bulgular Ateş Kusma Ön fontanel bombeliği Abdominal semptomlar Şant sızıntısı Bilinç değişikliği Konvülziyon

Meninks irritasyon bulgusu

79 (97,5) 76 (93,8) 60 (74,1) 59 (72,8) 55 (67,9) 42 (51,9) 38 (46,9) 36 (44,4) VP: ventriküloperitoneal, SS: standart sapma

VP şantlı vakaların başvuru anındaki laboratuvar bulguları incelendiğinde; ortalama beyaz küre sayısı 16,7 ± 10,2 K/µL, ortalama hemoglobin düzeyi 10,8 ± 1,7 mg/dl, ortalama platelet sayısı 461 ± 241/mm3, eş zamanlı serum glukoz düzeyi 82,6 ± 13,5 mg/dl, BOS protein düzeyi 34,6 ± 42,5 mg/dl, BOS glukoz düzeyi 33,2 ± 21,6 mg/dl, ortalama C-reaktif protein düzeyi 5,6 ± 6,4 mg/dl, ortalama sedimantasyon düzeyi 22,4 ± 13,6 mm/saat idi. Tedavi sonrası laboratuvar bulguları incelendiğinde; ortalama beyaz küre sayısı 11,9 ± 5,1 K/µL, ortalama hemoglobin düzeyi 10,7 ± 1,7 mg/dl, ortalama platelet sayısı 363 ± 187/mm3, eş zamanlı serum glukoz düzeyi 97,0 ± 30,7 mg/dl, BOS protein düzeyi 15,5 ± 22,1 mg/dl, BOS glukoz düzeyi 44,0 ± 16,2 mg/dl, ortalama C-reaktif protein düzeyi 1,9 ± 5,0 mg/dl, ortalama sedimantasyon düzeyi 17,1 ± 11,4 mm/saat idi.

Vakaların başvuru anındaki ve tedavi sonrası hemogram ve serolojik parametreleri karşılaştırıldığında; tedavi sonrası BOS protein düzeyi başvuru anındaki BOS protein düzeyine göre istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük iken (p = 0.028), başvuru anı ve tedavi sonrasında beyaz küre sayısı, hemoglobin düzeyi, platelet sayısı, serum ve BOS glukoz düzeyleri, CRP ve sedimantasyon düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p > 0.05). Vakaların başvuru anı ile tedavi sonrası laboratuvar parametrelerinin karşılaştırılması Tablo 5’de verilmiştir.

Tablo 5.Vakaların başvuru anındaki ve tedavi sonrası laboratuvar parametrelerinin karşılaştırılması Parametreler Birinci gün (Ort±SS) Tedavi sonrası (Ort±SS) p değeri Beyaz küre sayısı (K/µL) 16,7 ± 10,2 11,9 ± 5,1 0.112 Hemoglobin düzeyi (mg/d) 10,8 ± 1,7 10,7 ± 1,7 0.093 Platelet sayısı (mm3₎ BOS protein (mg/dl) BOS glukoz(mg/dl) Serum glukozu (mg/dl) 461 ± 241 34,6 ± 42,5 33,2 ± 21,6 82,6 ± 13,5 363 ± 187 15,5 ± 22,1 44,0 ± 16,2 97,0 ± 30,7 0.175 0.028 0.823 0.349 C-reaktif protein (mg/dl) 5,6 ± 6,4 1,9 ± 5,0 0.372 Sedimantasyon (mm/saat) 22,4 ± 13,6 17,1 ± 11,4 0.152 BOS: Beyin Omurilik Sıvısı, SS:Standart Sapma

Vakaların başvuru anı, beşinci gün ve tedavi sonrası BOS parametreleri karşılaştırıldığında; beşinci gün BOS protein düzeyi birinci gün BOS protein düzeyine göre istatistiksel olarak anlamlı oranda düşükken (p = 0.001), tedavi sonrası BOS protein düzeyi de beşinci gün BOS protein düzeyine göre anlamlı oranda düşüktü (p < 0.001). Beşinci gün BOS glukoz düzeyi ise birinci gün (p = 0.007) ve tedavi sonrası (p < 0.001) BOS glukoz düzeyine göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksekti. Birinci gün BOS glukoz düzeyi ile tedavi sonrası BOS glukoz düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p = 0.823). Vakaların birinci gün, beşinci gün ve tedavi sonrası BOS parametrelerinin karşılaştırılması Tablo 6’da verilmiştir.

Tablo 6.Vakaların birinci gün, beşinci gün ve tedavi sonrası BOS ve serolojik parametrelerinin karşılaştırılması Parametreler Birinci gün (Ort±SS) Beşinci gün (Ort±SS) Tedavi sonrası (Ort±SS) p değeri BOS protein (mg/dl) BOS glukoz(mg/dl) Serum glukozu (mg/dl) 34,6 ± 42,5 33,2 ± 21,6 82,6 ± 13,5 29,5 ± 35,7 38,9 ± 19,7 91,7 ± 9,5 15,5 ± 22,1 44,0 ± 16,2 97,0 ± 30,7 < 0.001 < 0.001 0.924 BOS:Beyin Omurilik Sıvısı, SS:Standart Sapma

VP şantlı vakaların 53’ünde (%65,4) BOS, 14’ünde (%17,3) idrar, yara ve/veya trakeal aspirat, 11’inde (%13,6) kan ve üçünde (%3,7) katater (şant ve/veya santral venöz katater) enfeksiyon kaynağı idi (Tablo 7).

Tablo 7.Kültür pozitif olgulardaki örneklerin dağılımı

Enfeksiyon odağı n (%)

Beyin omurilik sıvısı 53 (%65,4)

İdrar, yara ve/veya trakeal aspirat 14 (%17,3)

Kan 11 (%13,6)

Kateter (şant ve/veya santral venöz katater) 3 (%3,7)

81 vakanın tümünde (%100) kültür pozitifliği saptandı. BOS kültüründe üreme olan olguların 34’ünde (%64,1) gram pozitif, 19’unda (%35,9) gram negatif mikroorganizma üredi. Gram pozitif mikroorganizma üreyen vakaların 23’ünde (%43,4) koagülaz negatif stafilokok, altısında (%11,3) metisilin dirençli

staphylococus aureus (MRSA) ve beşinde (%9,4) staphylococus aureus üredi. Gram

negatif mikroorganizma üreyen vakaların 12’sinde (%22,6) acinetobacter spp, üçünde (%5,7) klebsiella spp, üçünde (%5,7) escherichia coli ve birinde (%1,9)

pseudomonas spp üredi. BOS kültüründe üreyen mikroorganizmalar Şekil 1’de

verilmiştir.

Koag ülaz neg atf s tafl okok Acin etob acte r bau man nii MRS A Stap hylo cocu s aur eus Kleb siella spp Esch erich ia co li Pseu dom onas aeru ginos a 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Hasta sayısı Yüzde

Şekil 1.Beyin omurilik sıvısı kültüründe üreyen mikroorganizmalar

BOS kültür pozitifliği saptanan olguların kültür antibiyogram sonuçları değerlendirildiğinde; Gram pozitif bakterilerden en çok direnç görülen antibiyotikler sırasıyla seftriakson (%73,5), sefotaksim (%73,5), tazobaktam (%73,5), klindamisin (%70,6), seftazidim (%67,6) iken, en etkili antibiyotikler ise vankomisin (%67,6), teikoplanin (%67,6), linezolid (%64,7), meropenem (%61,8) ve sulperazon (%52,9) idi.

Gram negatif bakterilerden en çok direnç görülen antibiyotikler sırasıyla klindamisin (%89,5), seftriakson (%73,7), sefotaksim (%73,7) ve siprofloksasin (%63,2) iken, en etkili antibiyotikler ise kolimisin (%89,5), amikasin (%73,7), seftazidim (%73,7), sulperazon (%68,4) ve meropenem (%63,2) ve tazobaktam (%52,6) idi (Tablo 8).

Gram pozitif mikroorganizma üreyen vakalarda antibiyotik kombinasyonunda sıklık sırasına göre 28 vakada vankomisin, 22 vakada seftriakson, 20 vakada meropenem, yedi vakada linezolid, altı vakada sefotaksim, üç vakada teikoplanin, bir vakada sulperazon ve bir vakada klindamisin kullanımı vardı.

Gram negatif mikroorganizma üreyen vakalarda antibiyotik kombinasyonunda sıklık sırasına göre 12 vakada meropenem, 11 vakada seftriakson,

altı vakada kolimisin, beş vakada amikasin, üç vakada sefotaksim, iki vakada tazobaktam ve bir vakada sulperazon kullanımı vardı.

Tüm vakaların ortalama antibiyotik kullanım süresi 32,6 ± 27,8 gün (6 – 170 gün), ortalama antifungal kullanım süresi 4,7 ± 6,5 gün (0-16 gün) iken, BOS kültür pozitifliği saptanan vakaların ortalama antibiyotik kullanım süresi 33,8 ± 29,5 gün (7 – 170 gün) idi. Vakaların tümünde antibiyotik kullanımı ve 28 vakada (%34,6) antifungal kullanımı vardı. 48 vakada (%59,3) ise takipler sırasında antibiyotik değişikliği yapılmıştı.

Tablo 8.Gram negatif ve gram pozitif mikroorganizmaların antibiyogram direnç oranları

Antibiyotik Gram pozitif, % Gram negatif, %

Amikasin Klindamisin Kolimisin Linezolid Meropenem Sefotaksim Seftazidim Seftriakson Siprofloksasin Sulperazon Tazobaktam Teikoplanin Vankomisin - 70,6 - 35,3 38,2 73,5 67,6 73,5 - 47,1 73,5 32,4 32,4 26,3 89,5 10,5 - 36,8 73,7 26,3 73,7 63,2 31,6 47,4 - - Vakaların 58’inde (%71,6) pozitif beyin BT bulgusu mevcuttu.

Çalışmaya alınan vakaların 17’si (%21) exitus oldu. Exitus olan vakaların 11’i (%64,7) erkek, altısı (%35,3) kızdı. Exitus olan vakaların yaş ortalamaları 35,7 ± 48,2 ay (2 – 164 ay) idi. Vakaların ortalama hastanede yatış süresi 27,1 ± 21,3 gün (6 – 80 gün) ve ortalama antibiyotik kullanım süreleri 25,9 ± 19,2 gün idi. Exitus olan 17 vakanın 10’unda pozitif beyin BT bulgusu vardı. Exitus olan vakalarda en sık

üreyen mikroorganizmalar escherichia coli (%35,3), pseudomonas spp (%23,5) ve klebsiella spp (%17,6) idi (Tablo 9).

Tablo 9.Exitus olan VP şantlı vakaların demografik ve klinik özellikleri n (%) (ortalama ± SS) Cinsiyet Kız Erkek 6 (35,3) 11 (64,7)

Yaş ortalaması (ay) 35,7 ± 48,2

Hastanede yatış süresi (gün) Antibiyotik kullanım süresi (gün) Bilgisayarlı beyin tomografi Pozitif bulgu var

Pozitif bulgu yok

Üreyen mikroorganizmalar Escherichia coli

Pseudomonas spp Klebsiella spp

Staphylococus aureus

Koagülaz negatif stafilokok (KNS)

Metisilin dirençli staphylococus aureus (MRSA)

27,1 ± 21,3 25,9 ± 19,2 10 (58,8) 7 (41,2) 6 (%35,3) 4 (%23,5) 3 (%17,6) 1 (%5,9) 1 (%5,9) 1 (%5,9) SS:Standart Sapma LVI

5.

TARTIŞMA

Şantın en önemli komplikasyonu, şant enfeksiyonu gelişmesidir [CITATION Wal \l 1055 ]. VP şantlar hidrosefalinin tedavisinde mevcut en efektif ve en sık kullanılan yöntemlerdir [152-155]. Ancak şantlar morbiditesi ve bazen mortalitesi olan komplikasyonlara yol açabilirler. Sürekli gelişen şant teknolojisine rağmen günümüzde şant takılan hastalarda şant disfonksiyonu gelişme oranları ilk bir yılda %30-40, ikinci yılda %50, on yıl içerisinde %70 olarak bildirilmiştir [ CITATION Amm \l 1055 ]. En sık görülen komplikasyonlar ise şant tıkanıklıkları ve şant enfeksiyonlarıdır [153, 156, 157].

Şant enfeksiyonlarının pediatrik yaş grubunda cinsiyete göre dağılımları incelendiğinde erkeklerde daha sık görüldüğü [158-162] bildirilmesine rağmen bazı çalışmalarda kız popülasyonda şant enfeksiyonu daha sık görülmüştür [163-165]. Çalışmamızda şant enfeksiyonu kızlarda daha sık görülmüştür.

Pople ve arkadaşları 296 olguluk serilerinde VPŞ enfeksiyonu sıklığını altı aydan küçük çocuklarda %15,7, daha büyük çocuklarda ise %5,6 olarak bildirmişlerdir [ CITATION Pop2 \l 1055 ]. Ülkemizden Güzelbağ ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada bir yaşın altında VPŞ takılan çocuklarda enfeksiyon sıklığı %16 olarak bildirilmiştir [ CITATION Güz \l 1055 ]. Çırak ve ark.’nın yapmış oldukları çalışmada hastaların %58’nin bir yaşından küçük, bunlarında %24’ünün 1 aydan küçük olduğu bildirilmiştir [ CITATION Çır \l 1055 ]. Bizim çalışmamızda ise VPŞ enfeksiyonu nedeniyle çalışmaya dâhil edilen olguların %76,5’ine 0-1 aylıkken şant katateri takıldığı, %14,8’ine ise 1-3 aylıkken şant katateri takıldığı saptandı.

Serebral ventriküllerde aşırı beyin omurilik sıvısı birikimi ile karakterize olan hidrosefali birçok nedene bağlı gelişebilmektedir. Sonuçları itibari ile oldukça yüksek morbidite ve mortaliteye sahip olabilen bu tablonun erken ve uygun tedavisi,