Meme Ödeminin Radyolojik Bulgular› ve
Unilateral Ödem Nedenleri
Ercan ‹nci, Sibel Ayd›n, Gülseren Yirik, Sibel Bayramo¤lu, Tan Cimilli Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Radyoloji Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Meme ödeminin radyolojik bulgular› ve unilateral ödem nedenleri
Tek tarafl› meme ödemi, karsinom, enfeksiyon, lenfatik obstrüksiyon, travma, konjestif kalp yetmezli¤i gibi benign ya da malign birçok ne-denle meydana gelebilir. Mamografik olarak meme ödemi, cilt kal›nlaflmalar›, cilt alt› ya¤l› dokuda trabeküler tarzda dansite art›fllar›, pa-rankim dansitesinde artma fleklinde tan›mlan›r.
Bu tür ödemlerin etyolojisinin ve tipik radyolojik bulgular›n›n bilinmesi, do¤ru tan› için önemlidir. Bu nedenle tek tarafl› meme ödeminin bafll›ca sebeplerini gözden geçirdik ve radyolojik bulgular›n› tan›mlad›k.
Anahtar kelimeler: Meme ödemi, tek tarafl›, radyolojik bulgular
ABSTRACT
Radiologic findings of breast edema and causes of unilateral edema
Unilateral breast edema occurs due to many causes by benign or malignant diseases as carcinoma, infection, lymphatic obstruction, trauma, congestive heart failure. It’s defined as breast edema, skin thickening, increased density of subcutaneous fatty tissue with trabecular pattern and denser parenchyma in mammography.
Determination of the etiologies and their typical radiologic findings of these kind of edemas are significant for accurate diagnosis. Therefore, here we described imaging appearances related to unilateral breast edema and revised principal etiologies related. Key words: Breast edema, unilateral, radiologic findings
Bak›rköy T›p Dergisi 2006;2:1-6
TANIM
M
eme ödemi, ciltte kal›nlaflma, parankim dansitesin-de artma, ciltalt› ve retromamaryan ya¤l› dokuda trabeküler tarzda dansite art›fllar› ile karakterizedir (1). ‹nflamatuar meme karsinomu, lenfatik obstrüksiyon, mastit, granülomatöz hastal›klar, travma, radyoterapi sonras›, ya¤ nekrozu, nefrotik sendrom, progresif siste-mik skleroz, cilt hastal›klar›, lenfoma, lösemi, subklavyen ven oklüzyonu veya kalp yetmezli¤i nedeniyle memede ödem geliflebilir. Bu incelemede, tek tarafl› meme öde-minin nedenlerini ve radyolojik bulgular›n› gözden geçir-dik.BEN‹GN LEZYONLAR
Mastitler:
Meme infeksiyonlar›, akut, subakut veya kronik mas-titler fleklinde karfl›m›za ç›kabilir. Akut mastit; en s›k flek-li, genç kad›nlarda laktasyonel dönemde görülen akut puerperal mastittir. Bakteriyel orijinlidir. Laktasyonla ilifl-kisi olmayan akut nonpuerperal mastitler daha nadir gö-rülür. ‹nflamatuar veya diffüz büyüyen karsinomlarla ay›-r›c› tan›s› zordur. Akut mastitlerde, cilt kal›nlaflmas›, diffüz dansite art›fl›, trabeküler kal›nlaflma gibi ödem bulgular› bafll›ca mamografik bulgulard›r (2,3). Abse geliflimi söz ko-nusu ise kötü s›n›rl› kitleler görülebilir. ‹nflamatuar karsi-nomlarla ay›r›c› tan›s› zordur. Mikrokalsifikasyon ve lenf nodlar›n›n varl›¤› ön planda inflamatuar karsinomu dü-flündürür ancak yoklu¤u maligniteyi ekarte ettirmez.
Subakut ve kronik mastit; akut mastitler yetersiz
te-davi sonucunda subakut veya kronik forma dönüflebilir. Abse ve fistüller geliflebilir. Mamografide inflamatuar bulgular›n yan› s›ra fistül traktlar›, skar dokular›, yap›sal distorsiyon ve kitleler izlenebilir. Sonografide dilate duk-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Sibel Ayd›n
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Radyoloji Klini¤i, ‹stanbul - Türkiye Telefon / Phone: +90-212-542-6969/624
Faks / Fax: +90-212-542-4491
Elektronik posta adresi / E-mail address: drsibelaydin@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 2 fiubat 2006/ February 2, 2006 Kabul tarihi / Date of acceptance: 27 fiubat 2006 / February 27, 2006
tuslar, fibrozise ba¤l› akustik gölgeler, hipoekoik alanlar, abse veya fistüller görülür (2,3).
Granülomatöz lobüler mastit; genellikle son
gebelik-ten birkaç y›l sonra ortaya ç›kan, premenopozal genç ka-d›n hastal›¤›d›r. Patogenezi net de¤ildir. Lokal otoimmün reaksiyon, do¤uma sekonder reaksiyon sonucu veya oral kontraseptif kullan›m› ile iliflkili olabilece¤i ileri sü-rülmektedir (4). Mamografide en s›k, fokal asimetrik dan-site veya düzensiz s›n›rl› kitle fleklinde görülür (5) (Resim 1a,b). Sonografide, birbiriyle tubuler ba¤lant›lar kuran düzensiz konturlu kitleler, tubuler veya nodüler hipo-ekoik yap›lar, akustik gölge veren fokal ya da segmental düflük ekolu parankim alanlar› mevcuttur (Resim 1c).
Meme tüberkülozu; genellikle yirmi-otuz yafl
grubun-daki genç kad›nlarda görülür. Meme dokusu, tüberkülo-za karfl› dirençlidir. Bu nedenle meme tüberkülozu, özel-likle de primer formu çok nadirdir. Güncel s›n›flamada üç formu tan›mlanm›flt›r (6). Ens›k görülen flekli, nodüloka-zeöz tüberküloz mastittir. Soliter kitle fleklinde ortaya ç›-kar. Erken dönemde fibroadenom, geç dönemde ise kan-ser ile ay›r›c› tan›s› yap›lmal›d›r. Mikrokalsifikasyonlar, spiküle-nodüler kitle ve aksiller lenfadenopati varl›¤›, malignite lehinedir. Tüberküloz meme absesi ise, özellik-le genç kad›nlarda görüözellik-len formudur. Üçüncü grupta, da-ha nadir görülen, diffüz meme ödemi ile seyreden yay-g›n tüberküloz mastit yer al›r. Meme tüberkülozunun ta-n› koydurucu radyolojik bulgular› yoktur. Ciltte kal›nlafl-ma, meme bafl›nda çekilme, kaba parankimal patern, yamal› tarzda dansite art›fllar› ve sinüs trakt› görülebilir (7). Tutulan meme di¤erine göre daha küçük kal›r. Gö-rüntüleme yöntemleri, tan› koymaktan çok, lezyonun yayg›nl›¤›n›n belirlenmesine hizmet eder.
Radyoterapi veya parsiyel mastektomi sonras›:
Postoperatif ödem, aksiller giriflim ile ilgilidir ve olgu-lar›n yaklafl›k %41’inde meydana gelir (8). Radyasyon ve-ya operasyona sekonder geliflen meme ödemi ve-yaklafl›k 6-12 hafta sonra belirginleflir ve 1 ile 3 y›l aras›nda
düze-Resim 1a.
Resim 1b.
Resim 1c.
Resim 1: Sa¤ memede sertlik flikayetiyle baflvuran 36 yafl›n-daki bayan hastada Granülomatöz lobuler mastit. Mamog-ramlarda (a,b), sa¤ memede diffüz dansite art›fl› ve trabekü-ler kabalaflma gibi ödem bulgular› mevcut, sonografide (c), cilde ve memenin di¤er alanlar›na uzanan fistül traktlar›n›n efllik etti¤i koleksiyonlar izlenmekte.
lir (9). Takip mamografilerde, meme ödemi sebat ediyor-sa veya art›fl gösteriyorediyor-sa rekürran karsinom düflünül-melidir. Radyoterapi sonras›, baz› sitotoksik ajanlarla (adriamisin, daktinomisin v.b.) kemoterapi uygulanan hastalarda nadir bir fenomen olarak geliflen radyasyon recall dermatitinde de, ciltte ödem ve inflamatuar bulgu-lar görülür (10), ( Resim 2a,b,c,d).
Konjestif kalp yetmezli¤i:
Özellikle atrofik meme dokusu olan yafll› kad›nlarda, ayn› tarafa yatma e¤ilimi nedeniyle kalp yetmezli¤ine ba¤l› tek tarafl› meme ödemi geliflebilir (11). Bu durum-da karsinomlarla ay›r›c› tan› zor olur. Memede gode b›ra-kan ödemi olan, mamografide kitle yada mikrokalsifikas-yonun izlenmedi¤i yafll› olgularda öncelikle kalp yetmez-li¤i düflünülmelidir (Resim 3a,b,c). Ayr›ca kardiyak
neden-li meme ödemi, yetmezneden-li¤in tedavisi ile çözülür.
Di¤er benign nedenler:
Lenfadenomegali, subklavyen ven oklüzyonu ve ar-teriovenöz hemodializ komplikasyonlar› gibi mekanik nedenler de unilateral meme ödemine yol açabilir.
Resim 2a.
Resim 2b.
Resim 2c.
Resim 2d.
Resim 2: Meme kanseri nedeni ile sol memeden lumpekto-mi ve aksiller diseksiyon geçiren, sonras›nda RT ve KT alan 48 yafl›nda bayan hastada Radyasyon Recall Dermatiti. Sol memede diffüz hiperemi, hipertermi gibi inflamatuar de¤i-fliklikler izlenmekte (a). Mamografisinde, sol meme dansite-sinde artma ve yayg›n cilt kal›nlaflmalar›, cilt alt› ya¤l› do-kular ve prepektoral ya¤l› alanlarda kaba trabeküler patern mevcut (b). Tedavi sonras› klinik ve mamografik bulgular-da belirgin gerileme izleniyor (c,d).
MAL‹GN LEZYONLAR:
‹nflamatuar meme karsinomu:
Nadir görülen (%1-4), en kötü prognozlu epitelyal me-me kanseridir. Lokal ileri me-meme-me kanserinin az rastlanan özel bir fleklidir (12). Ciltte k›zar›kl›k ve ödemin oldu¤u kli-nik bir tablodur. Altta yatan meme kanseri herhangi bir histolojik tipte olabilir. Klinik olarak, meme cildinin en az üçte birinde k›zar›kl›k, portakal kabu¤u görünümü ve pal-pasyonda sertlik mevcuttur. S›kl›kla, memede a¤r›, s›cak-l›k art›fl› ve kitle efllik eder. Mamografide, diffüz dansite art›fl›, kitle, malign tip kalsifikasyonlar ve cilt de¤ifliklikle-ri izlenebilir (Resim 4b,c). Sonografik incelemede, kitle ve patolojik olarak tümör embolisine karfl›l›k gelen lenfatik dilatasyon önemli bulgulard›r (Resim 4a). MRG’de, ciltte kal›nlaflma, ciltte ve parankimde h›zl› kontrast tutulumla-r› görülür (13). Görüntüleme bulgulatutulumla-r›, tan› için yetersiz kalabilir. Özellikle kitlenin ve mikrokalsifikasyonlar›n iz-lenmedi¤i olgularda akut mastitler ile ay›r›c› tan›s› zordur.
Resim 3a.
Resim 4a.
Resim 4b. Resim 3b.
Resim 3c.
Resim 3: Sa¤ memede kitle nedeniyle bafl vuran 86 yafl›nda-ki bayan olguda konjestif kalp yetmezli¤ine ba¤l› tek taraf-l› meme ödemi. Mamografik incelemede, sa¤ memede yay-g›n cilt kal›nlaflmalar›, cilt alt› dokularda dansite art›fllar› ve kaba trabeküler patern, parankimal dansitede art›fllar mev-cut (a,b), sonografide ise, ciltte kal›nlaflma, cilt alt› ya¤l› do-kularda ve parankimde ekojenite art›fllar› izlenmekte (c).
Diffüz büyüyen invaziv meme karsinomu:
Memenin invaziv karsinomlar›n›n diffüz büyüme pa-terni göstermesi, sürvide önemli bir negatif prognostik faktördür. Yüksek ölüm oranlar› nedeniyle önem tafl›r (14). Özellikle mikrokalsifikasyon, ödem veya di¤er sekon-der malignite bulgular›n›n olmad›¤› diffüz büyüyen karsi-nomlar›n tan›s› oldukça zordur. Mamografi ve sonografi normal olabilir. Bu tür kanserlerin ay›r›c› tan›s›nda klinik korelasyon son derece önemlidir.
Meme lenfomas›:
Lenfomada, primer veya sekonder meme tutulumu olabilir. Primer meme lenfomas›, tüm malign meme tü-mörlerinin %0.05-%0.53’ünü oluflturur ve s›kl›kla
non-Hodgkin tiptir (15). Sekonder tutulum daha s›kt›r. Klinik olarak, lenfatik blokaj nedeniyle cilt kal›nlaflmas›, retrog-rad ödem ve meme boyutlar›nda h›zl› ve diffüz art›fl gö-rülür. Mamografide, nonkalsifiye soliter kitle, multipl yu-varlak kitle, ciltte kal›nlaflma ve diffüz dansite art›fl› gö-rülebilir. Meme kanserinin karakteristikleri olan kalsifi-kasyon ve spiküle kontur görülmez. Sonografide, s›kl›kla hipoekoik, bazen de anekoik kitle fleklinde görülür (16). Radyolojik bulgular›n nonspesifik olmas› nedeniyle ba-zen tek ipucu bilateral aksiller lenfadenopati olabilir. Me-me lenfomas›nda aksiller lenf nodu tutulumu oran› %30-40 olarak bildirilmifltir (17).
Metastaz:
Memenin metastatik kanseri nadirdir (%1-5) (18). En s›k karfl› meme, malign melanom, bronfl karsinomu, over karsinomu ve sarkomlar metastaz yapar. Memeye me-tastaz bafll›ca lenfojen veya hematojen yolla olur. Hema-tojen metastazlar mamografide tek veya çok say›da, keskin ve düzgün s›n›rl›, yuvarlak kitleler fleklinde görü-lür. Lenfojen metastazda ise, ciltte kal›nlaflma, ciltalt› ya¤l› dokuda yo¤unluk art›fl›, kaba trabeküler patern, pa-rankimde asimetrik dansite art›fllar› mevcuttur. Over kar-sinomu, tafll› yüzük hücreli karsinom gibi baz› malignite-ler, diffüz büyüme paterni gösteren veya klinik bulgular› inflamatuar meme karsinomuna benzeyen metastazlar yapabilirler. Karfl› memeden metastaz, direkt yay›l›m, lenfojen veya hematojen yolla olabilir. Memenin tama-m›nda cilt-ciltalt› kal›nlaflmalar› veya diffüz tutulum pa-terni görülebilir.
SONUÇ
Tek tarafl› meme ödemi, prognozlar› ve tedavileri farkl›, benign veya malign çok çeflitli nedenlerle meyda-na gelebilir. Bu tür ödemlerin etyolojisinin ve tipik radyo-lojik bulgular›n›n bilinmesi, do¤ru tan› için önemlidir. Ay›-r›c› tan›da, anamnez, klinik bulgular, geçirilmifl giriflimler gibi detayl› bilgiler de radyologa yard›mc› olur.
Resim 4c.
Resim 4. ‹nflamatuar meme kanseri. 74 yafl›ndaki bayan hastada , ciltte, sol memeden gö¤üs duvar› ve bat›na kadar genifl bir alana uzanan yayg›n inflamatuar de¤ifliklikler ve meme bafl›nda çekilme görülüyor (a). Mamografide, sol me-mede ciltte kal›nlaflma, diffüz dansite art›fl› ve üst d›fl kad-randa, 5 cm. boyutunda, pleomorfik mikrokalsifikasyonlar içeren, spiküler düzensiz konturlu kitle, ayr›ca bu kitlenin üst komflulu¤unda 2 cm. boyutunda satellit nodüler dansi-te izlenmekdansi-te (b,c).
KAYNAKLAR
1. Kim EK, Lee SK, Oh KK. Mammographic and sonographic findings of unilateral breast edema in congestive heart failure: a acse report. J Korean Radiol Soc 1997; 36:1097-1099.
2. Crowe DJ, Helvie MA, Wilson TE. Breast infection. Mammographic and sonographic findings with clinical correlation. Invest Radiol 1995; 30: 582-587.
3. Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Dershaw DD (Eds). Inflammatory conditions. In: Diagnostic Breast Imaging. New York: Thieme, 1997; s. 194-202.
4. Diesing D, Axt-Fliedner R, Hornung D, Weiss JM, Diedrich K, Friedrich M. Granulomatous mastitis. Arch Gynecol Obstet 2004; 269: 233-236.
5. Memis A, Bilgen I, Üstün EE, Özdemir N, Erhan Y, Kapkaç M. Granulomatous mastitis: Imaging findings with histopathologic cor-relation. Clin Radiol 2002; 57: 1001-1006.
6. Tewari M, Shukla H.S. Breast tuberculosis: diagnosis, clinical fea-tures & management. Indian J Med Res 2005; 122: 103-110. 7. Makanjuola D, Murshid K, Al Sulaimani S, Al Saleh M.
Mammographic features of breast tuberculosis: the skin bulge and sinus tract sign. Clin Radiol 1996; 51: 354-358.
8. Clarke D, Martinez A, Cox RS, Goffinet DR. Breast edema following staging axillary node dissection in patients with breast carcinoma treated by radical radiotherapy. Cancer 1982; 49: 2295-2299. 9. Mendelson EB. Evaluation of the postoperative breast. Radiol Clin
North Am 1992; 30: 107-138.
10. Camidge R, Price A. Characterizing the Phenomenon of radiation recall dermatitis. Radiother Oncol 2001; 59: 237-245.
11. Jung JH, Min PK, Moon YW, Shim WH. Congestive heart failure and a swollen breast. Lancet 2004; 363: 210.
12. Giordano SH, Hortobagyi GN. Inflammatory breast cancer, clinical progress and the main problems that must be adressed. Breast Cancer Res 2003; 5: 284-288.
13. Lee KW, Chung SY, Yang I, Kim HD, Shin SJ, Kim JE, Chung BW, Choi JA. Inflammatory breast cancer: imaging findings. Clin Imaging 2005; 29: 22-25.
14. Tibor T. The diffuse type of invasive lobular carcinoma of the breast: morphology and prognosis. Virchows Arch 2003; 443: 718-724.
15. Petrek JA. Lymphoma. In: Harris JR, Hellman S, Henderson IC, Kinne DW, editors. Breast diseases. 2nd ed. Philadelphia, Lippincott; 1991: s. 806-807.
16. Liberman L, Giess CS, Dershaw DD, Louie DC, Deutch BM. Non-Hodgkin lymphoma of the breast: imaging characteristics and cor-relation with histopathologic findings. Radiology 1994; 192: 157-60. 17. Heywang-Köbrunner SH, Schreer I, Dershaw DD (Eds). Metastases. In: Diagnostic Breast Imaging. New York: Thieme, 1997; s. 275-278.
