Yaz›flma Adresi Corresponding Author Dr. Bünyamin Koç Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i Ankara, Türkiye Tel.: +90 312 595 33 93 E-posta: bunyamin_koc@yahoo.com.tr Gelifl Tarihi/Received: 02.02.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 26.06.2009
5th ISPRM World Congress- ‹stanbul, Turkey-June 2009
Bar›fl Nac›r, Bünyamin Koç, Hakan Genç, Hatice Rana Erdem
Sa¤l›k Bakanl›¤› Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 2. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, Ankara,Türkiye
Diyabetes Mellitus’un Nadir Bir
Komplikasyonu: Diyabetik Amiyotrofi
A Rare Complication of Diabetes Mellitus: Diabetic Amyotrophy
Olgu Sunumu / Case Report
ÖZET
Diyabetik proksimal nöropati olarak da adland›r›lan diyabetik amiyotrofi, diyabetes mellitusun nadir bir komplikas-yonudur. Genellikle kalça ve uylukta fliddetli a¤r›y› takiben alt ekstremitelerin proksimal kaslar›nda geliflen, asimet-rik güçsüzlük ve atrofi ile karakterizedir. Bu olgu sunumunda 15 y›ld›r yetersiz kontrol edilen tip 2 diyabetes mel-litusu olan, sol uylu¤unda ilerleyici, asimetrik kuvvetsizlik ve atrofi geliflen, 65 yafl›nda bir kad›n hasta sunuldu. Fi-zik muayene, magnetik rezonans görüntüleme ve elektrofizyolojik çal›flmalardan sonra hastaya diyabetik amiyot-rofi tan›s› kondu. Alt ekstremite proksimal kaslar›n›n a¤r›, kuvvetsizlik ve atamiyot-rofisiyle karakterize tutulum gösteren diyabetes mellituslu hastalarda, hekimler olas› diyabetik amiyotrofiyi de göz önünde bulundurmal›d›r. (FTR Bil Der 2009;12:129-32)
Anahtar kelimeler: Diyabetes mellitus, nöropati, amiyotrofi, elektrodiagnoz, rehabilitasyon
ABSTRACT
Diabetic amyotrophy also called diabetic proximal neuropathy is an infrequent neuropathic complication of diabetes mellitus. It is most often characterized by severe pain in the hip and thigh followed by asymmetric weakness and wasting of the proximal muscles of the lower limbs. In this paper, a 65-year-old woman who has a 15-years history of poorly controlled diabetes mellitus type 2 developed progressive asymmetrical weakness and atrophy in her left thigh, is presented. After physical examination, magnetic resonance imaging and electrophysiological studies, diabetic amyotrophy was diagnosed. Physicians should take into consideration the posibility of diabetic amytrophy in patients with diabetes mellitus showing primary involvement of proximal muscles of lower limbs marked by pain, weakness and atrophy.(JPMRS 2009;12:129-32)
Keywords: Diabetes mellitus, neuropathy, amyotrophy, electrodiagnosis, rehabilitation
Girifl
Diyabetes Mellitus (DM) nöropatinin en yayg›n sebebidir. DM dünyada yaklafl›k 246 milyon insan› etkilemektedir ve bunlar›n tahminen 20-30 milyonunun semptomatik diyabetik nöropatisi vard›r. Hastal›k süresi uzad›kça ve zay›f glisemik kontrolle birlikte, diyabetik nöropatinin prevalans› artmakta-d›r. Obezite ve bununla iliflkili tip 2 DM prevalans›n›n artmas› ile, 2030 y›l›nda bu rakamlar›n iki kat›na ç›kaca¤› tahmin edil-mektedir (1,2). 25 y›l ve üzeri DM hikayesi olan hastalar›n %50’den fazlas› diyabetik nöropatiden etkilenir (3). Genetik, travmatik, kompresif, metabolik, toksik, nütrisyonel,
enfeksi-yöz, immün arac›l›, neoplastik ve di¤er sistemik hastal›klara ikincil nedenlerle periferik sinir disfonksiyonu geliflebilir. Di-yabetik nöropati, diDi-yabetik hastalarda, yukar›da geçen sebep-ler d›flland›ktan sonra, periferik sinir disfonksiyonuna ba¤l› semptom ve/veya bulgular›n varl›¤› olarak tan›mlanm›flt›r (4). Diyabetik amiyotrofi (DA), diyabetik nöropatinin nadir bir var-yant›d›r. Alt ekstremitelerin proksimalinde akut veya subakut geliflen simetrik veya asimetrik güçsüzlük ve atrofi ile karak-terizedir. DA’da a¤r›n›n fliddeti ve duyu kayb› varl›¤› de¤ifl-kendir. Elektrofizyolojik de¤erlendirme hastal›¤›n tan›s›nda önem tafl›maktad›r (5). Bu yaz›da, 15 y›ld›r diyabet öyküsü olan bir hastada, DM’nin nadir bir komplikasyonu olan DA ge-liflimi rapor edildi ve olgu literatür eflli¤inde tart›fl›ld›.
Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Bilimleri Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. Journal of Physical Medicine and Rehabilitation Sciences, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
FTR Bil Der 2009;12:129-32 JPMRS 2009;12:129-32 Nac›r ve ark.
Diyabetes Mellitus’un Nadir Bir Komplikasyonu: Diyabetik Amiyotrofi
Olgu Sunumu
Altm›fl befl yafl›nda bayan hasta, 3 ay önce aniden baflla-yan, sol kas›ktan sol uyluk ön yüzüne yay›lan, birkaç saniyeden birkaç dakikaya kadar sürebilen, b›çak saplan›r tarzda a¤r›dan ve uylukta ara ara olan seyirmelerden flikayet ediyordu. A¤r›s› gece uykudan uyand›r›yordu. Sandalyeden ve oturma pozisyo-nundan aya¤a kalkarken zorland›¤›n› ifade ediyordu. Yürümesi güçleflti¤i için baston kullanmaya bafllam›flt›. Hastan›n yaklafl›k 15 y›ld›r oral hipoglisemik ajanlarla yetersiz kontrol edilen tip 2 DM’si vard›. fiikayetleri bafllad›ktan yaklafl›k 1 ay sonra tedavi-sine insülin eklenmiflti. Yak›n zamanda bir enfeksiyon geçir-memiflti ve afl›, travma ya da toksik kimyasal ajan maruziyeti yoktu. Periferik sinir disfonksiyonuna sebep olabilecek, DM d›-fl›nda, sistemik bir hastal›ktan yak›nm›yordu ve aile hikayesin-de özellik yoktu. Genel fizik muayenesinhikayesin-de kan bas›nc› 100/60 mmHg ve nabz› 76/dk idi. Mental durumu, kranial sinirler ve üst ekstremite muayenesi normaldi. Lomber ekstansiyonu mi-nimal k›s›tl›, di¤er yönlere hareketleri aç›k, a¤r›s›zd›. Bilateral düz bacak kald›rma testi negatifti. Sa¤ kalça hareketleri aç›k, sol kalça hareketleri eklem hareket aç›kl›¤› sonunda a¤r›l› ve a¤r› nedeniyle k›s›tl› idi. Sol uylukta belirgin atrofi mevcuttu. Patellan›n üst kutbunun 10 cm üzerinden yap›lan ölçümde sa¤ uyluk 40 cm, sol uyluk 37,5 cm idi (Resim 1). Sol uyluk kas to-nusu azalm›flt›. Medical Research Council (MRC) skalas› kulla-n›larak yap›lan manuel kas testinde sol kalça fleksör ve adduk-tor kas gücü 3-/5, sol diz ekstansör kas gücü 3+/5 olarak de-¤erlendirildi. Aflil refleksleri ve sol patella refleksi al›namad›. Ta-ban cildi refleksi bilateral fleksördü. Duyu ve eklem pozisyon muayenesi normaldi, fakat vibrasyon duyusu alt ekstremiteler-de bilateral azalm›flt›. Hasta bir bastonla ambule idi.
Hastan›n laboratuvar incelemesinde tam kan say›m›, erit-rosit sedimentasyon h›z›, serum elektrolit düzeyleri, karaci-¤er fonksiyon testleri, serum kas enzimleri, C-reaktif protein, romatoid faktör ve tiroid hormonlar› normal s›n›rlarda idi. Hastan›n açl›k kan flekeri 112-160 mg/dl, tokluk kan flekeri 166-320 mg/dl de¤erleri aras›nda seyrediyordu. Lomber manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sonucunda L4-L5 diski düzeyinde sa¤ foraminal disk protrüzyonu tespit edil-miflti. Lomber spinal stenoz ya da belirgin kök bas›s› yoktu. Sinir iletim çal›flmalar›nda bilateral sural ve safen sinirlere ait duyusal sinir aksiyon potansiyelleri elde edilemedi. Rigshos-pitalet metodu (6) ile bak›lan sol femoral sinir birleflik kas ak-siyon potansiyeli distal latans› uzam›fl (6,98 msn, normal üst limit: 5,4 msn), ve amplitüdü sa¤a oranla belirgin küçülmüfl-tü (Sa¤: 8,71 mV, Sol: 3,71 mV). Sa¤ ve sol median ve ulnar sinir motor ve duyu, peroneal ve tibial sinir motor iletim ça-l›flmalar› normal s›n›rlarda idi. Sol iliopsoas, adduktor magnus ve rektus femoris kaslar› i¤ne elektromyografi (EMG) incele-mesinde anormal spontan aktivite (pozitif keskin dalga ve fib-rilasyon potansiyelleri) saptand›. Motor ünit morfolojisi nor-maldi ve tam kas›da rekrütman azalm›flt›. Sol gluteus maksi-mus, medial gastroknemius, tibialis anterior, ekstansör digi-torum brevis, lomber 1,2,3,4,5 ve sakral 1 paraspinal kaslar›n i¤ne EMG’si normal olarak de¤erlendirildi. Bu
elektrofizyolo-jik bulgular; sadece femoral sinirin de¤il ayn› zamanda obtu-rator sinirin de etkilendi¤ini göstermekteydi. Anamnez, klinik, laboratuvar, elektrofizyolojik bulgular ve di¤er görüntüleme yöntemleriyle, bu tabloyu aç›klayacak baflka bir patoloji tespit edilemedi¤inden, hasta distal simetrik duyusal nöropatinin efllik etti¤i diyabetik amiyotrofi olarak de¤erlendirildi.
Kan flekeri regülasyonu sa¤lamak amac›yla hastan›n oral hipoglisemik ilaç dozlar›nda modifikasyon yap›ld›, insülin dozu ise de¤ifltirilmedi. Hastan›n tedavisine diklofenak, amitiriptilin, alfa-lipoik asit ve B kompleks vitaminleri eklendi. Hastaya üç hafta süreyle fizik tedavi ajanlar› (galvanik ak›m, transkutanöz elektrik sinir stimülasyonu (TENS), terapötik elektrik stimülas-yon) uyguland›. A¤r›ya yönelik sol femoral sinir blokaj› yap›ld›. Hastan›n a¤r› yak›nmas› 0-10 vizüel analog skalaya (VAS) göre (0: a¤r› yok, 10: fliddetli a¤r›) bafllang›çta 10 iken tedavi sonra-s› 3. haftan›n sonunda 5 oldu. A¤r›daki azalmaya ra¤men, uy-luk atrofisinde ve kuvvet kayb›nda belirgin iyileflme olmad›.
Tart›flma
Diyabetik amiyotrofi 1890 y›l›nda ilk olarak Bruns taraf›n-dan tan›mlanm›flt›r (7). Sonrataraf›n-dan diyabetik miyelopati (8), fe-moral nöropati (9), proksimal diyabetik nöropati (10), fefe-moral- femoral-siyatik nöropati (11), Bruns-Garland sendromu (12) ve betik amiyotrofi (13) isimleri alt›nda rapor edilmifltir. DA, diya-betik hastalar›n %0,8’inde görülür, 50 yafl üzeri diyadiya-betik hastalarda daha s›kt›r (4).
Diyabetik amiyotrofinin nedeni aç›k olmamakla birlikte, pa-togenezi hakk›nda metabolik ve iskemik olmak üzere iki temel hipotez öne sürülmüfltür. Metabolik teoriye göre hiperglisemi sorbitol yola¤›n› aktive eder, periferik sinirlerde sorbitol ve fruk-toz birikir, myoinozitol ve nikotinamid-adenin dinükleotid fosfat (NADPH) azal›r. Diyabetik hastalarda non-enzimatik glikasyona ve poliol yoluna ba¤l› serbest oksijen radikali üretimi artar. An-cak NADPH aldoz redüktaz enzimi taraf›ndan tüketildi¤i için, serbest oksijen radikallerinin nötralizasyonu azal›r (4). Hipergli-seminin bir sonucu da proteinlerin non-enzimatik glikasyonu-dur. Hipergliseminin bu metabolik sonuçlar›, periferik sinir ha-sar›na yol açabilir (14).
Vasküler teoriye göre akut bafllang›ç, asimetrik özellikler ve biyopsilerdeki iskemik sinir lezyonunun patolojik kan›t›, iske-mik hasar hipotezini desteklemektedir (15). Kapiller endotel hücrelerinin fliflmesi, damar duvar›n›n kal›nlaflmas› ve kapiller lümenin fibrin veya agregasyona u¤ram›fl trombositlerle oklüz-yonu gösterilmifltir (16). Patolojik incelemeleri de içeren son çal›flmalar, en az›ndan baz› vakalarda, iskemi sonucu geliflen inflamasyonun DA gelifliminde temel oldu¤unu öne sürmüfl-lerdir (17). Said ve ark., uylu¤un intermediyer kutanöz sinirini histolojik olarak incelemifller ve inflamatuvar hücre infiltrasyo-nu, vaskülit ve mikroanjitis’e ba¤l› sinir iskemisinin fliddetli DA ile iliflkili oldu¤unu rapor etmifllerdir (18). DA’n›n da içinde bu-lundu¤u diyabetik nöropatilerde T ve B lenfositler epinöral mik-rovaskülitle iliflkili bulunmufl ve endonöriumda T lenfosit infil-trasyonu gösterilmifltir.
Nac›r ve ark. Diyabetes Mellitus’un Nadir Bir Komplikasyonu: Diyabetik Amiyotrofi FTR Bil Der 2009;12:129-32
JPMRS 2009;12:129-32
Diyabetik amiyotrofi tipik olarak tip 2 DM’si olan 50 yafl›n üzerindeki yafll› erkekleri etkiler, ancak kad›nlar ve tip 1 DM hastalar›nda da görülebilir. Simetrik veya asimetrik olabilir, du-yusal kay›p olabilir veya olmayabilir. Hastalar s›kl›kla oturur po-zisyondan veya sandalyeden kalkarken zorluk yaflarlar. Belirgin olarak uylu¤un ön (kuadriseps) ve adduktor komponentleri et-kilenir. Kuadrisepsteki zay›fl›k ve güçsüzlük bazen hastalar›n dizlerini kilitleyemeyip, düflmelerine yol açacak düzeyde olabi-lir (4). Klinik olarak bizim hastam›z yukar›da beolabi-lirtilen tipik özel-liklerin hemen hepsini sergiliyordu. Bununla birlikte hastal›¤›n ay›r›c› tan›s›n›n yap›lmas› gereken durumlar vard›. Vakam›z 65 yafl›ndayd› ve tedavisine 2 ay evvel insülin eklenmiflti. ‹nsülinin hipoglisemi üzerinden nöropatiyi h›zland›r›c› ve sinire direk tok-sik etkisi vard›r. ‹nsülin nöritinden etkilenen hastalarda, alt eks-tremitelerde distal duyusal semptomlar geliflir (19). Vakam›zda semptomlar›n insülin tedavisinden önce bafllamas›, belirgin duyu kusurunun olmamas›, proksimal ve unilateral yerleflimli olmas› insülin nöriti tan›s›ndan uzaklaflt›rd›. Ayr›ca tek tarafl› ba-cak a¤r›s›, uyluk a¤r›s› ve/veya kuvvetsizli¤i olan diyabetik va-kalarda lomber disk herniasyonu (LDH) ve/veya lomber spinal stenozun (LSS) da d›fllanmas› gerekir. DA düflünülen vakalar-da, lomber MRG’de disk herniasyonu veya LSS saptanm›flsa, elektrofizyolojik çal›flmalar do¤ru tan›ya gitmede tek yol
olabi-lir. Bununla birlikte DA; LDH ve/veya LSS ile birlikte bulunabi-lir(20). Hastam›zda MRG bulgular› L4-L5 diski düzeyinde sa¤ foraminal disk protrüzyonu gösteriyordu, bununla birlikte has-tam›z›n bulgular› sol alt ekstremitede idi ve bu bölge ile ilgili LDH veya LSS düflündürecek bulgusu yoktu.
Elektrofizyolojik bulgular DA’n›n ay›r›c› tan›s›nda oldukça önem tafl›maktad›r. DA’da sinir iletim çal›flmalar›ndaki en belir-gin özellik femoral sinir motor iletiminde normal veya hafif uza-m›fl distal latansla birlikte olan amplitüd kayb›d›r. ‹¤ne EMG ku-adriseps, adduktorler, iliopsoas ve paraspinal kaslarda pozitif keskin dalga ve fibrilasyon potansiyelleri gösterir (21). Bazen distal sensorimotor nöropati veya yayg›n periferik nöropati ile birlikte de görülebilir (4). Hastal›¤›n bu tipik bulgular›, paraspi-nal kas EMG’si normal olmakla birlikte, bizim hastam›zda da mevcuttu. Ayr›ca hastam›zdaki elektrofizyolojik bulgular hasta-l›¤›n LDH’den farkl› bir klinik antite oldu¤unu ve ay›r›c› tan›daki önemini de gösterdi. Ek olarak vakam›zda elektrofizyolojik ola-rak simetrik distal duyusal nöropati de tespit edildi.
Diyabetik amiyotrofinin do¤al seyri de¤iflkendir. Birçok hastada klinik olarak düzelme görülmesine ra¤men, bizim va-kam›zda da oldu¤u gibi, iyileflme yavaflt›r ve tam de¤ildir. Ol-gular›n %20’sinde nüks görülebilir. DA tan›s› konan 33 hasta prospektif olarak takip edilmifl, 2 y›l sonunda olgular›n yaln›zca 2’si tam olarak iyileflmifltir (22). 15 vakal›k baflka bir seride ise iyileflme zaman›n›n 1 ile 18 ay aras›nda (ortalama 6 ay) de¤ifl-ti¤i ve toplam hastal›k süresinin ortalama 1 y›l veya daha fazla sürdü¤ü tespit edilmifltir (23). A¤r›n›n genellikle 16 ile 20 haf-tada geçmesi beklenir fakat kas kuvvetsizli¤i 1 y›ldan uzun sü-rebilir (24). Bu nedenle, alt ekstremite atrofisi ve kuvvetsizli¤i belirgin olan vakalar, yürümeye yard›mc› cihaz aç›s›ndan de-¤erlendirilmeli ve düflme tehlikesine karfl› uyar›lmal›d›r. Bizim vakam›zda da tedavi sonras›nda a¤r›s› azalmas›na ra¤men, uy-luk atrofisinde ve kuvvet kayb›nda belirgin iyileflme olmam›flt› ve hastam›z baston kullanmaya devam ediyordu.
Diyabetik amiyotrofinin tedavisinde, narkotik analjezikler, trisiklik antidepresanlar (TSA), antiepileptikler ve immünmodü-latör ajanlar kullan›labilir (22,24-26). Fizik tedavi ve TENS etkili olabilir (24,27). Biz vakam›za alfa-lipoik asit, amitiriptilin verdik ve 3 hafta süreyle fizik tedavi ajanlar› uygulad›k, 3. hafta sonra-s›nda a¤r›s› 0-10 VAS’a göre 10’dan 5’e geriledi. Bir antioksi-dan olarak alfa-lipoik asitin deneysel olarak diyabetik nöropati-yi önledi¤i ve semptomatik diyabetik polinöropatili hastalarda etkili oldu¤u gösterilmifltir. 1258 hastay› içeren bir meta-analiz-de 600mg/gün, 3 hafta süreyle alfa-lipoik asit kullan›m›n›n, po-zitif nöropatik semptomlarda (a¤r›, yanma, parastezi ve hissiz-lik) belirgin ve klinik olarak anlaml› iyileflmeye neden oldu¤u gösterilmifltir (28). TSA’lar›n diyabetik nöropatide etkinlikleri birçok çal›flmada gösterilmifltir. TSA’lar›n diyabetik periferik nöropatik a¤r›daki etkileri; TSA’lar›n serotonin ve noradrenalin geri al›m (re-uptake) inhibisyonu yapmalar›na ve ayn› zamanda sodyum ve kalsiyum kanallar›n› bloke etmelerine ba¤l›d›r. TSA’lar›n analjezik etkilerinde sodyum kanal blokaj› yapmalar› anahtar rol oynar (29). ‹skemik teoriye göre DA’n›n immün ara-c›l› bir nöropati oldu¤u düflüncesi DA’l› hastalara immün modü-le edici tedavimodü-lerin uygulanmas›na neden olmufltur. ‹ntravenöz
131
FTR Bil Der 2009;12:129-32 JPMRS 2009;12:129-32 Nac›r ve ark.
Diyabetes Mellitus’un Nadir Bir Komplikasyonu: Diyabetik Amiyotrofi
immünglobulin (IVIg), kortikosteroid veya siklofosfamid tedavi-lerinin; fizik tedavi ve s›k› glisemik kontrolle k›yasland›¤›nda, iyi-leflme zaman›n› k›saltt›¤› rapor edilmifltir (22). DA’da IVIg teda-visi, lenfosit fonksiyonlar›n›n supresyonunda ve remiyelinizas-yonun art›r›lmas›nda rol oynayabilir (30). DA’da yerleflmifl bir tedavi rejimi yoktur ancak immünoterapi etkili bir tedavi yakla-fl›m› gibi gözükmektedir. IVIg tedavisiyle ilgili yeterince kontrol-lü çal›flma olmamas›, DA’n›n birçok vakada kendini s›n›rlamas› ve spontan iyileflme görülmesi nedeniyle IVIg tedavisi her DA vakas›nda önerilmemektedir. Konvansiyonel tedaviye dirençli, fliddetli ve uzam›fl vakalarda IVIg tedavisi etkili olabilir.
Sonuç olarak; ani bafllang›çl›, tek tarafl›, bel, kalça veya uy-luk a¤r›s› ve takiben uyuy-luk kaslar›nda geliflen atrofi flikayetleriy-le baflvuran diyabetik hastalarda DA ak›lda tutulmal›d›r. DA’n›n LDH ve LSS’den ay›r›c› tan›s›n› yapmak için yap›lan MRG tet-kiki ve özellikle elektrofizyolojik çal›flmalar, hastan›n gereksiz bir cerrahi giriflim geçirmesini önleyebilir.
Kaynaklar
1. International Diabetes Federation ( http://www.idf.org/)
2. Martin CL, et al. Neuropathy among the Diabetes Control and Complications Trial Cohort 8 years after trial completion. Diabetes Care 2006;29:340-4.
3. Pirat J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978;1:168-88.
4. Bhadada SK, Sahay RK, Jyotsna VP, Agrawal JK. Diabetic Neuro-pathy: Current Concepts. J Indian Academy of Clin Med 2001;4:305-18.
5. Said G. Focal and multifocal diabetic neuropathies. Arq Neuropsi-quiatr 2007;65:1272-8.
6. Oh SJ. Clinical electromyography: Nerve conduction studies. 2nd ed. Baltimore, Williams and Wilkins; 1993. p. 219.
7. Bruns L. Ueber neuritiche Lähmungen beim diabetes mellitus. Berl Klin Wochenscher 1890;27:509-15.
8. Garland HT, Taverner D. Diabetic myelopathy. Br Med J 1953;1:1505.
9. Goodman JI. Femoral neuropathy in relation to diabetes mellitus: report of 17 cases. Diabetes 1954;3:266-73.
10. Asbury AK. Proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol 1977;2:179.
11. Skanse B, Gydell K. A rare type of femoral-sciatic neuropathy in diabetes mellitus. Acta Med Scand 1956;155:463-8.
12. Barohn RJ, Sahenk Z, Warmolts JR, Mendell JR. The Bruns-Gar-land syndrome (Diabetic amytrophy) revisited 100 years later. Arch Neurol 1991;48:1130-5.
13. Garland HT. Diabetic amytrophy. Br Med J 1955;2:1287-90. 14. Greene DA, Lattimer SA, Sima AAF. Sorbitol, phosphoinositides
and sodium-potossium-ATPase in the pathogenesis of diabetic complications. N Engl J Med 1987;316:599-606.
15. Johnson PC, Doll SC, Cromey DW. Pathogenesis of diabetic ne-uropathy. Ann Neurol 1986;19:450-7.
16. Malik RA, Tesfaye S, Thompson SD, Veves A, Sharma AK, Boul-ton AJ, et al. Endoneurial localisation of microvascular damage in human diabetic neuropathy. Diabetologia 1993;36:454-9. 17. Llewelyn JG, Thomas PK, King RH. Epineurial microvasculitis in
proximal diabetic neuropathy. J Neurol 1998;245:159-65. 18. Said G, Goulon-Goeau C, Lacroix C, Moulonguet A. Nerve biopsy
findings in different patterns of proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol 1994;35:559-69.
19. Said G, Slama G, Selura J. Progressive Centripetal degeneration of axons in small fibre type diabetic polyneuropathy. A clinical and pathological study. Brain 1983;106:791-807
20. Hirsh LF. Diabetic polyradiculopathy simulating lumbar disc disea-se. Report of four cases. J Neurosurg 1984;60:183-6.
21. Kr›v›ckas LS. Electrodiagnosis in neuromuscular diseases. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003;14:278.
22. Dyck PJ, Windebank AJ. Diabetic and nondiabetic lumbosacral ra-diculoplexus neuropathies: new insights into pathophysiology and treatment. Muscle Nerve 2002;25:477-91.
23. Bastron JA, Thomas JE. Diabetic polyradiculopathy: clinical and electromyographic findings in 105 patients. Mayo Clin Proc 1981;56:725-32.
24. Naftulin S, Fast A, Thomas M. Diabetic lumbar radiculopathy: sci-atica without disc herniation. Spine 1993;18:2419-22.
25. Sander HW, Chokroverty S. Diabetic amyotrophy: current con-cepts. Semin Neurol 1996;16:173-8.
26. Jensen TS, Backonja MM, Hernández Jiménez S, Tesfaye S, Valen-si P, Ziegler D. New perspectives on the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Diab Vasc Dis Res 2006;3:108-19. 27. Tuncay R, Alano¤lu E, Gürçay E, Çakc› A. Bilateral simetrik
diya-betik amiyotrofi: Olgu sunumu. Fiziksel T›p 2003;6:29-32. 28. Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA. Treatment of
symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med 2004;21:114-21. 29. Max MB, Lynch SA, Muir J, Shoaf SE, Smoller B, Dubner R.
Ef-fects of desipramine, amitriptyline, and fluoxetine on pain in di-abetic neuropathy. N Engl J Med 1992;326:1250-6.
30. Ogawa T, Taguchi T, Tanaka Y, Ikeguchi K, Nakano I. Intravenous immunoglobulin therapy for diabetic amyotrophy. Intern Med 2001;40:349-52.
