CERRAHÝ OLARAK TEDAVÝ EDÝLEN MALLEOL KIRIKLARINDA
FONKSÝYONEL SONUÇLARIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ
FUNCTIONAL OUTCOME ANALYSIS OF OPERATIVELY TREATED
MALLEOLAR FRACTURES
Ö.Fuad Öken1, A.Özgür Yýldýrým2, Murat Gülçek2, Vuslat Sema Ünal1, Murat Demirel4, Sualp Turan3
1 Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Baþasistaný 2 Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Uzmaný 3 Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Þef Yardýmcýsý 4 Bolu Köroðlu Týp Merkezi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniði Uzmaný
ÖZET
Amaç: Çalýþmamýzda cerrahi olarak tedavi edilen ayak bileði kýrýklarýnýn fonksiyonel sonuçlarý ve bu sonuçlarý etkileyen faktörler literatür eþliðinde tartýþýldý. Hastalar ve Yöntem: Kliniðimizde Ocak 2000 ile Aralýk 2002 tarihleri arasýnda deplase ayak bileði kýrýðý tanýsý ile opere edilip yeterli takibi yapýlabilen 43 hasta deðerlendirmeye alýndý. Olgularýn 25'i erkek (yaþ ortala-masý 32,2), 18'i ise kadýndý (yaþ ortalaortala-masý 42,7). Lauge-Hansen sýnýflandýrmasýna göre kýrýklarýn 20'si supinasy-on-dýþ rotasyon, 10'u pronasysupinasy-on-dýþ rotasyon, 7'si pronasyon-abduksiyon, 6'sý ise supinasyon-adduksiyon kýrýðýydý. Hastalarýn 26 sýnda bimalleoler, 5'inde lateral malleol, 7'sinde medial malleol, 5'inde ise trimalleoler kýrýk vardý. Ortalama takip süresi 53 ay bulundu.
Bulgular: Kýrýklarýn tümünde kaynama elde edildi. Sonuçlar American Orthopaedic Foot and Ankle Society tarafýndan ayak bileði yaralanmalarý için öner-ilen fonksiyonel deðerlendirme kriterlerine (AOFAS) göre deðerlendirildi. Kýrýk tiplerine göre AOFAS skor-larý supinasyon-dýþ rotasyon tipinde ortalama 88,2 (100-68), pronasyon-dýþ rotasyon tipi kýrýklarda ortalama 69,8 (90-55), pronasyon-abduksiyon tipi kýrýklarda 79,5 (97-60), supinasyon-adduksiyon tipi kýrýklarda ise 81,1 (97-58) olarak bulundu. Kýrýk oluþtuktan sonra geç dönemde ameliyat edilen vakalarda, yüksek enerjili trav-ma ile oluþan kýrýklarda ve yaþlýlarda AOFAS skor-larýnýn daha düþük olduðu görüldü. Düþük skorlar elde edilen vakalar geç ameliyat edilen ve ayak bileði kýrýklý çýkýðý olan hastalar ile pronasyon-dýþ rotasyon tipi kýrýðý olan hastalardý.
Sonuçlar:Ayak bileði kýrýklarý eklemi ilgilendiren kýrýklar olduðundan artiküler yüzeylerin erken ve stabil tespiti prognoz açýsýndan çok önemlidir. Kýrýk oluþ anýndan operasyon zamanýna kadar geçen süre sonuçlar üzerinde olumsuz etkilidir. Ýnstabil ve deplase ayak bileði kýrýðý olan olgularda iyi bir fonksiyonel sonuç elde edilmesi için mümkün olan en kýsa zamanda stabil cerrahi tespitin gerekli olduðunu düþünüyoruz. Anahtar Kelimeler: Ayak bileði kýrýklarý, Açýk redük-siyon ve internal fiksasyon
SUMMARY
The functional results of operatively treated ankle fractures and factors affecting the outcomes were dis-cussed under the light of related literature.
Patients and Method: 43 patients with displaced ankle fractures that were treated operatively between January 2000 and December 2002 and with long term follow up were analyzed. 25 out of 43 cases were male (mean age: 32.2) and 18 were female (mean age: 42.7). Of all the fractures there were 20 supination-external rota-tion, 10 pronation-external rotarota-tion, 7 pronation-abduc-tion and 6 supinapronation-abduc-tion-adducpronation-abduc-tion cases according to Lauge-Hansen classification. There were 26 bimalleolar, 5 lateral malleolus, 7 medial malleolus and 5 trimalleo-lar fractures. The mean follow up duration was 53 months.
Findings: Union was obtained in all the fractures. The results were evaluated according to the criteria pro-posed by American Orthopaedic Foot and Ankle Society for ankle injuries (AOFAS). The average AOFAS scores were 88.2(100-68) for supination-external tion fractures, 69.8 (90-55) for pronation-external rota-tion fractures, 79.5(97-60) for pronarota-tion-abducrota-tion tures and 81.1(97-58) for supination-adduction frac-tures. AOFAS scores were found to be low in late term operations and in fractures due to high energy trauma and in aged patients. Patients with fracture-dislocations and pronation-external rotation fractures also revealed low scores.
Results: Early and stable fixation of articular sur-faces has prognostic importance. Prolonged time inter-val between trauma and operation has a negative effect on the outcome. In order to reach successful function-al outcome, we think cases with instable and displaced ankle fractures should be fixated operatively as soon as possible.
Key Words: Ankle fractures, open reduction and inter-nal fixation.
Yazýþma Adresi / Correspondence Address:
GÝRÝÞ
Günümüzde ayak bileði kýrýklarý ile oldukça sýk kar -þýlaþýlmaktadýr. Etiyolojide ayak bileði distorsiyonla -rý, spor yaralanmala-rý, trafik kazalarý ve düþmeler rol alýr. Hem gençlerde hem de yaþlý bireylerde ayak bi -leði kýrýðý oranýndaki artýþ dikkat çekicidir.(1,2) Te -davide amaç, tam ve düzgün bir eklem yüzeyi elde et -mek, normal bir tibiotalar iliþki için talusun anato -mik pozisyonunu saðlamak ve ekleme erken hareket verebilmektir. Konservatif yöntemlerle bu iliþkinin saðlanamadýðý durumlarda, instabil ve deplase kýrýk -larda cerrahi yapýlmasý konusunda büyük oranda fi -kir birliðine varýlmýþtýr.(3,4,5) Ýnternal tespitin rijit ve tam olarak yapýlmasý operasyon sonrasý ekleme er -ken dönemde hareket verilmesini saðlar ve doðal ola -rak geliþebilecek eklem sertliðini ve hareket kýsýtlýlýðý -ný engellemiþ olur. Çalýþmamýzda cerrahi olarak te -davi edilen ayak bileði kýrýklarýnýn fonksiyonel so -nuçlarý ve bu so-nuçlarý etkileyen faktörlerin uzun dönem takip sonuçlarý deðerlendirildi.
YÖNTEM
Kliniðimizde Ocak 2000 ile Aralýk 2002 tarihleri ara -sýnda deplase ayak bileði kýrýðý nedeni ile ameliyat edilen, kontrol ve takipleri yapýlabilen 43 olgu deðer -lendirildi. Olgularýn 25'i erkek (yaþ ortalamasý 32,2), 18'i ise kadýndý (yaþ ortalamasý 42,7). Olgular en az 45 ay ve en fazla 63 ay (ortalama 53 ay) takip edildi -ler.
Olgularýn 27 sinde sað (% 62,8), 16'sýnda ise sol (%37,2) ayak bileðinde kýrýk mevcuttu. Hastalarýn 26 sýnda bimalleoler (%60,4), 5'inde lateral malleol (% 11,7), 7'sinde medial malleol (%16,2), 5'inde ise tri -malleoler (%11,7) kýrýk vardý. Olgularýn 14'ünde sin -desmoz yaralanmasý mevcut idi. Tüm olgular kapalý kýrýktý. Kýrýklarýn 21 olguda ayak bileði burkulmasý, 14 olguda düþme, 5 olguda trafik kazasý, 2 olguda spor yaralanmasý ve 1 olguda da intihar giriþimi son -rasý yüksekten düþmeye baðlý olduðu anamnezden öðrenildi.
Olgular Lauge-Hansen sýnýflandýrmasýna göre de -ðerlendirildi. Lauge-Hansen sýnýflandýrmasýna göre kýrýklarýn 20'si supinasyon-dýþ rotasyon (%47), 10'u pronasyon-dýþ rotasyon (%23,2), 7'si pronasyon-ab -duksiyon (%16,3), 6'sý ise supinasyon-ad-duksiyon (%14) kýrýðýydý. (Tablo-1)
Olgularýn tümünde her iki ayak bileðinin ön-ar -ka ve yan grafileri ile birlikte Mortis grafileri çekildi. Bu grafilerde talokrural açý, medial clear space, talar subluksasyon, talar tilt ve tibiofibuler overlap deðer -lendirildi.
Olgularýn tümü ortalama 5 gün içerisinde (2-9 gün) ameliyat edildi. Genel, spinal veya epidural anestezi altýnda ve pnömatik turnike kullanýlarak ameliyatlar yapýldý. Lateral malleol kýrýklarýnda par -çalý ve oblik kýrýk hattý olan 30 olguda semitübüler plak ile tespit, 3 olguda interfragmanter vida ve uzun segmenter kýrýðý olan 3 olguda intramedüller pinleme ile tespit yapýldý. Medial malleolü tespit ederken ký -rýðýn tipine ve parçanýn büyüklüðüne göre tespit yöntemine karar verildi. Medial malleol kýrýklarýnda 33 olguda pullu malleol vidasý ve 2 olguda Kirschner teli ile tespit ve 3 olguda gergi bandý yöntemi kulla -nýldý. Bimalleoler kýrýklarda öncelikle lateral malleol
Tablo-I
Kýrýk tiplerine göre hasta sayýsý (S-ER: Supinasyon-Dýþ rotasyon, P-ER: Pronasyon- Dýþ Rotasyon, P-ABD: Pronasyon-Abduksiyon, S-ADD: Supinasyon-Adduksiyon)
0 5 10 15 20
S-ER P-ER P-ABD S-ADD
Hasta Sayýsý
redükte edilip tespit edildikten sonra medial malleole giriþim yapýldý (Þekil-1, 2, 3, 4). Ýntraoperatif olarak yapýlan Cotton Testi sonrasý sindesmoz yaralanmasý
olduðu düþünülen olgularda ayak bileði dorsifleksi -yonda iken plafondun ortalama 3 cm proksimalin -den 3,5 veya 4,5 mmlik vidalarla tespit yapýldý. Tri -malleoler kýrýðý olan 5 olgunun 2'sinde eklem yüzeyi geniþliði % 25'i aþmaktaydý. Bu iki olguda redüksi -yon saðlandýktan sonra anteriordan posteriora doðru gönderilen vida ile tespit saðlandý. Peroperatif rönt -gen kontrolü yapýldý. Tüm olgulara ameliyat sonrasý posterior alçý atel uygulamasý yapýldý. Tüm olgularda yumuþak doku iyileþmesinin gerçekleþtiði ve grafi kontrolü sonucu kýrýk iyileþmesi bulgularýnýn baþla -dýðý ortalama 3. haftada ayak bilekliði ile ayak bileði dorsal ve plantar hareketlerine izin verildi. Supinas -yon ve pronas-yon hareketleri sýnýrlandý, yük verilme -di. Hastalara ortalama 4. haftadan itibaren ayak bile -ði supinasyon, pronasyon ve rotasyon hareketlerine baþlandý ve ortalama 6. haftada parsiyel yük verilme -ye baþlandý. Transfiksasyon vidasý uygulanan hastala -rýn 3. haftada vida deðiþimi uygulandý.
SONUÇLAR
Deplase ve instabil ayak bileði kýrýðý nedeni ile ame -liyat ettiðimiz 43 hastanýn sonuçlarý American Ort -hopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) tarafýn -dan ayak bileði yaralanmalarý için önerilen fonksiyo -nel deðerlendirme ölçeði ile deðerlendirildi.(6) Bu de -ðerlendirme temel olarak aðrý (% 40), fonksiyon (%50) ve aligment (%10) parametrelerini içerir (Tab -lo-2). Kýrýk tiplerine göre AOFAS skorlarý supinas -yon-dýþ rotasyon tipinde ortalama 88,2 (100-68), pro -nasyon-dýþ rotasyon tipi kýrýklarda ortalama 69,8 (90-55), pronasyon-abduksiyon tipi kýrýklarda 79,5 (97-60), supinasyon-adduksiyon tipi kýrýklarda ise 81,1 (97-58) olarak bulundu (Tablo-3). Kýrýk oluþtuktan sonra geç dönemde ameliyat edilen vakalarda, yüksek enerjili travma ile oluþan kýrýklarda ve yaþlýlarda AO -FAS skorlarýnýn daha düþük olduðu görüldü. Düþük skorlar elde edilen vakalar geç ameliyat edilen ve ayak bileði kýrýklý çýkýðý olan hastalar ile pronasyon-dýþ ro -tasyon tipi kýrýðý olan hastalardý.
Erken dönemde yüzeyel enfeksiyon tespit edilen 5 hastada sadece pansuman ve antibiyotik kullanýmý ile enfeksiyon geriledi.
Sindesmoz yaralanmasý düþünülerek transfiksas -yon vidasý konan 14 olgunun vidalarý lokal anestezi altýnda 3. haftada çýkarýldý.
Þekil-2: Hastanýn preoperatif yan grafi
Þekil-3: Hastanýn son takip ön-arka
Trimalleoler kýrýk nedeni ile ameliyat edilen iki hastada AOFAS skoru ortalamasý 82 olarak bulunur -ken, eklem yüzeyinin %25'inden azýný içerdiði düþü -nülerek tespit edilmeyen olgularda ise AOFAS skoru ortalamasý 95,3 olarak bulundu.
Hiçbir olguda implant gevþemesi, kýrýlmasý, psö -doartroz, malunion ve tibiofibuler sinostozis görül -medi. Cilt altýnda irritasyona neden olduðundan 4 hastada lateral malleol üzerindeki plaklar çýkarýldý. Üç olguda geç dönemde artrit bulgularý mevcuttu. Bu üç hasta da yaþlarý 60 üzerinde olan kadýn hasta -lardý.
TARTIÞMA
Ayak bileði kýrýklarýna yaklaþýmda günümüzde kabul gören düþünce iyi bir sonuç için kýrýðýn erken dö -nemde anatomik olarak tespiti ve erken harekettir. Bazý yazarlar konservatif yöntemlerle anatomik re -düksiyon saðlanabildiði takdirde cerrahi tedavi yapýl -mayabileceðini savunmaktadýrlar.(3,4) Biz eklem içi kýrýklar olan ayak bileði kýrýklarýnda konservatif yön -temle tam anatomik redüksiyon saðlanamadýðý tak -dirde cerrahi tedavi uygulanmasýnýn gerekli olduðu -nu düþünüyoruz.
Yaralanmanýn sonucu en iyi hastanýn ne kadar etkilendiðine bakýlarak yapýlýr.(7) Aðrý, fonksiyon bo -zukluðu, deformite ve hareket kaybý çok önemli fak -törlerdir.(8) Ayak bileði kýrýklarýnýn sonuçlarýný de -ðerlendirmede gerek fonksiyonel gerek radyolojik ve hatta bunlarýn birleþtirilmesiyle oluþan bir çok fark -lý sýnýflandýrma sistemi kullanýlmaktadýr. Bu derece -lendirme sistemlerinin içinde günümüzde önerilen American Orthopaedic Foot and Ankle Society tara -fýndan yapýlan skaladýr (AOFAS).(8) Biz de sonuçla -rýmýzý deðerlendirirken bu skalayý kullandýk.
Tablo-II AOFAS skorlamasý Özellik Puan Aðrý (40 puan) Yok 40 Hafif 30 Orta 20 Ciddi 0 Fonksiyon (50 puan)
Aktivite kýsýtlamalarý,destek gereksinimi
Kýsýtlýlýk yok, destek yok 10
Günlük aktivitelerde kýsýtlýlýk yok, rekreasyonel
aktivitelerde kýsýtlýlýk,destek yok 7 Hem günlük hem de rekreasyonel aktivitelerde
kýsýtlýlýk var, baston kullanýmý 4 Ciddi kýsýtlýlýk, walker,tekerlekli sandalye kullanýmý
vb kullanýmý 0
Maksimum yürüme mesafesi (blok olarak)*
6’dan fazla 5
4-6 4
1-3 2
1’den az 0
Yürüme yüzeyleri
Her yüzeyde yürüyebiliyor 5
Merdiven ve eðimlerde hafif zorlanma 3
Ciddi zorlanma 0
Yürüme bozukluðu
Yok, hafif 8
Belirgin 4
Önemli derecede 0
Sagittal hareket (fleksiyon + ekstansiyon)
Normal veya hafif kýsýtlýlýk (30º ve üstü) 8
Orta kýsýtlýlýk (15º-29º) 4
Ciddi kýsýtlýlýk (15º ve altý) 0
Arka ayak hareketi (inversiyon + eversiyon)
Normal veya hafif kýsýtlýlýk (normalin % 75-%100 ) 6 Orta derecede kýsýtlýlýk (%25-%74) 3 Ciddi derecede kýsýtlýlýk (% 25’den az) 0 Ayak bileði – arka ayak stabilitesi
(anteroposterior, varus-valgus)
Stabil 8
Anstabil 0
Aligment (10 puan)
Ýyi, plantigrad ayak, ayak bileði- arka ayak
aligmenti iyi 10
Orta, plantigrad ayak, ayak bileði- arka ayak
aligmenti hafif bozuk, semptom yok 5 Zayýf, nonplantigrad ayak, ciddi malaligment,
semptom var 0
(* 1 blok = 50 metre olarak deðerlendirilmiþtir.)
Tablo-III
Kýrýk tiplerine göre AOFAS skoru ortalamasý (S-ER: Supinasyon-Dýþ rotasyon, P-ER: Pronasyon- Dýþ Rotasyon,
P-ABD: Pronasyon-Abduksiyon, S-ADD: Supinasyon-Adduksiyon) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
S-ER P-ER P-ABD S-ADD
AOFAS SKOR U ORTALAMASI
Medial clear space 4 mmden fazla olduðu olgular -da sindesmoz veya deltoid ligamentte bir hasar oldu -ðu düþünülür. Yine ön-arka grafilerde tibiofibuler overlap 10 mmden az ise bu sindesmozun bozuldu -ðunu gösterir.(1) Peter ve ark. bu tip yaralanmalarda 3,5 mm vida ile iki adet 1,5 mm oblik gönderilen Kirschner teli ile tespitin biyomekanik deðerlendir -mesini yapmýþlar ve ikisi arasýnda herhangi bir fark bulamamýþlardýr.(9) Biz böyle olgularda transfiksas -yon vidasý ile tespit uyguladýk.
Trimalleoler kýrýklarda yan grafide kýrýk fragman eklem yüzeyinin %25'inden fazlasýný içeriyorsa tespit önerilir.(8) Yýlmaz ve ark. bu düþünce ile tespit dü -þünmedikleri olgularda daha iyi sonuç almýþlarken biz de ayný þekilde tespit etmediðimiz olgularda tes -pit ettiklerimize oranla daha yüksek AOFAS skorlarý elde ettik.(10) Biz bunun kýrýðýn daha fazla eklem yü -zü içermesi sebebi ile olduðunu düþünüyoruz.
Literatürlerde erken ve geç ameliyat edilen olgu -larda fonksiyonel olarak bir fark olmadýðýný bildiren yayýnlar mevcutsa da biz mümkün olan en kýsa za -manda bu kýrýklara müdahale etmenin sonuçlarý da -ha iyi etkilediðini düþünüyoruz.(11) Bizim serimizde ilk 3 gün içerisinde ameliyat edilen olgularýmýzda AOFAS skoru ortalamamýz 84,65 (100-58) iken daha geç ameliyat ettiðimiz olgularýmýzda elde ettiðimiz deðer 74,65 (97-55) olarak bulundu.
Tespit materyali olarak AO-ASIF implantlarý gün -cel olarak kullanýlmaktadýr. Biz de bu implantlarý tercih etmekteyiz. Kara ve ark ANK çivisi ile tespit et -tikleri lateral malleol kýrýklarýnda % 74 iyi sonuç bil -dirmiþlerdir. Bu çivinin lateral malleol kýrýklarý ve sindesmoz ligament yýrtýklarýnda kullanýlabileceðini belirtmiþlerdir. (12)
Erken hareket ve erken yük verme sonuçlarý olumlu yönde etkilemektedir. Erken hareketin yapý -þýklarý önlediði veya azalttýðý düþünülmektedir.(10) Yük verme için transfiksasyon vidasý olan olgularda literatüre bakýldýðýnda 6-8-12 hafta gibi deðiþik süre -ler önerilmektedir.(4,8) Biz olgularýmýzda ortalama 6 haftada yük vermeye baþladýk. Biz bu olgularýmýzda redüksiyon kaybýna rastlamadýk.
Mandracchia ve ark. fibula uzunluðu ve aligmen -tinin saðlanmasýnýn talar ayak bileði komponen-tinin stabilizasyonunun saðlanmasýnda major bir rolü ol
-duðunu düþünmektedirler.(4) Biz de olgularýmýzda öncelikle fibuler uzunluðu saðlayýp tespit ettikten sonra diðer kýrýklara müdahale etmeyi tercih ettik. Tespit materyali olarak ayný zamanda transfiksasyon vidasý gönderme imkaný da saðladýðýndan plak ile tespiti daha çok olgumuzda uyguladýk. Hiç bir olgu -muzda plak dýþý transfiksasyon vidasý veya bu amaç -la çapraz Kirschner teli uygu-lamasý yapmadýk.
Albers ve ark 14 yýl takip ettikleri ayak bileði ký -rýðý olan olgularda distal tibiofibuler sinostoz sýklýðý -ný araþtýrmýþlar ve kendi olgularý-nýn %6'sýnda bu komplikasyonla karþýlaþmýþlardýr. (13) Biz ortalama 53 ay takip ettiðimiz serimizde bu komplikasyonla karþýlaþmadýk.
Kim ve ark. Danis-Weber Tip B kýrýðý tanýsý ile plak kullanmadan bir veya iki adet 3,5 mmlik korti -kal lag vidasý ile tespit yaptýklarý 60 olgunun 3,8 yýl -lýk takip sonuçlarýný yayýnlamýþlar ve % 95 oranýnda stabil anatomik redüksiyon elde etmiþlerdir.(14) Ýki olguda gecikmiþ kaynama görmüþler hiçbir olguda kaynamama ile karþýlaþmamýþlardýr. Biz de sadece in -terfragmanter vida ile tespit ettiðimiz olgularda bu tür sorunlarla karþýlaþmadýk.
McCormack ve ark. ayak bileði kýrýðý nedeni ile ameliyat edilen diabetli hastalarda normal hastalara oranla %42,3 oranýnda enfeksiyonla karþýlaþmýþlar ve bu hastalarda flap gereksinimi, amputasyon, maluni -on ve derin sepsis oranýnýn artmýþ olduðunu bildir -miþlerdir.(15) Bizim postoperatif dönemde yüzeyel enfeksiyon ile karþýlaþtýðýmýz 5 olgudan 4'ü diabetik -ti ancak diabete baðlý periferik komplikasyonlar yok -tu. Bu olgular pansuman ve yeterli antibiyotik teda -visi ile ileri bir prosedüre gerek kalmadan tedavi edil -di.
Spaine ve ark. ayak bileði ile gelen olgularda vü -cut kitle indeksi ve kýrýðýn ciddiyeti ile ilgili bir araþ -týrma yapmýþlar ve deplase ayak bileði kýrýðý olanlar -da non deplase kýrýðý olanlara oranla vücut kitle in -deksinin daha yüksek olduðunu bildirmiþlerdir.(16) Obezitenin düþük hýzlý yaralanmalardan sonra ciddi ayak bileði kýrýðý sýklýðýný arttýrdýðýný eklemiþlerdir. Biz de serimizdeki obez hastalarýn fonksiyonel so -nuçlarýnýn daha kötü olduðunu tespit ettik.
Rokkanen ve ark. absorbe edilebilen vidalarla tes -pit ettikleri malleol kýrýklarýnda ikinci bir implant
çýkarýmý operasyonu gerekmediði için ve ayrýca açýk kýrýklar ve enfekte olgularýn cerrahisinde kullanýmýn önermiþlerdir.(17) Bizim bu implantlarla bir deneyi -mimiz olmamýþtýr.
Sonuç olarak deplase ayak bileði kýrýklarýnda iyi bir fonksiyonel sonucun elde edilebilmesi için, erken dönemde rijit ve stabil bir anatomik redüksiyonun saðlanmasý ve geliþebilecek komplikasyonlardan ka -çýnmak için erken hareket verilmesi gerektiðini düþü -nüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Vander Griend R, Michelson JD, Bone LB. Ankle fractures. J Bone Joint Surg (Am) 1996; 78:1772-83.
2. Court-Brown CM, McBirnie J, Wilson G. Adult ankle fractu-res--an increasing problem? Acta Orthop Scand 1998; 69(1):43-7.
3. Beris AE, Kabbani KT, Xenakis TA, Mitsionis G, Soucacos PK, Soucacos PN. Surgical treatment of malleolar fractures. A review of 144 patients. Clin Orthop 1997; (341):90-8. 4. Mandracchia DM, Mandracchia VJ, Buddecke DE Jr.
Malle-olar fractures of the ankle. A comprehensive review. Clin Po-diatr Med Surg 1999; 16(4):679-723.
5. Belcher GL, Radomisli TE, Abate JA, Stabile LA, Trafton PG. Functional outcome analysis of operatively treated malleolar fractures. J Orthop Trauma 1997; 11(2):106-9.
6. Kitaoka, H.B. Foot & Ankle Int 1994; 15:349
7. Nasell H, Bergman B, Tomkvist H. Functional outcome and quality of life in patients with type B ankle fractures: A two year follow-up study. J Orthop Trauma 1999; 13:363.
8. Browner, Jupiter, Levine, Trafton WB. Skeletal Trauma. Phi-ladelphia: Saunders Company, 2003; 2307-74
9. Peter RE, Harrington RM, Henley MB, Tencer AF. Biomecha-nical effects of internal fixation of the distal tibiofibular syndesmotic joint: comparison of two fixation techniques. J Orthop Trauma 1994; 8(3):215-9.
10. Yýlmaz E, Karakurt L, Serin E, Bulut M. Ayak bileði kýrýkla-rýnda cerrahi tedavi sonuçlarýmýz. Acta Orthop Traumatol Turc. 2002; 36 : 242-7
11. Tabak AY, Günel U, Taþbaþ BA, Uçaner A, Ömeroðlu H, Bi-çimoðlu A. Ayak bileði kýrýklarýnda uyguladýðýmýz cerrahi te-davi ve sonuçlarý. Artroplasti ve Artroskopik Cerrahi Dergisi 1999; 10:165-9
12. Kara AN, Esenyel CZ, Sener BT, Merih E. A different appro-ach to the treatment of the lateral malleolar fractures with syndesmosis injury: the ANK nail. J Foot Ankle Surg 1999; 38(6):394-402
13. Albers GH, De Kort AF, Middendorf PR, Van Dijk CN. Dis-tal tibiofibuler synostosis after ankle fracture. A 14-year fol-low-up study. J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78:250-2 14. Kim SK, Oh JK. One or two lag screws for fixation of
Danis-Weber type B fractures of the ankle. J Trauma 1999; 46(6):1039-44
15. McCormack RG, Leith JM Ankle fractures in diabetics. Complications of surgical management. J Bone Joint Surg (Br) 1998; 80(4):689-92.
16. Spaine LA, Bollen SR. 'The bigger they come ...': the relations-hip between body mass index and severity of ankle fractures. Injury 1996; 27(10):687-9.
17. Rokkanen P, Bostman O, Vainionpaa S, Makela EA, Hirven-salo E, Partio EK, Vihtonen K, Patiala H, Tormala P. Absor-bable devices in the fixation of fractures. J Trauma 1996; 40(3 Suppl):S123-7.
