KEM‹K TÜMÖRLER‹
BONE TUMORS
Feray SOYUPEK MD*, Seher KOCAO⁄LU MD*, Z. Rezan YORGANCIO⁄LU MD* * S.B. Ankara E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Klini¤i ÖZET
K›k›rdak, fibröz doku, hematopoetik doku, kemik ili¤i ve kemik dokular›n›n tümü kemik yap›y› oluflturmaktad›r. Bu yap›lardan oluflan primer malign kemik tümörleri bu yaz›da gözden geçirilmifltir.
Anahtar Sözcükler; Malign, kemik tümörleri, osteosarkom, ewing sarkom, rehabilitasyon SUMMARY
Chondroid tissue, fibrous tissue, haematopoetic tissue, bone narrow and bone tissues all etogether produce the bone structure. Primary malignant bone tumors which are produced by these structures reviewed in this paper.
Key words: Malign, bone tumors, osteosarcoma, ewing sarcoma, rehabilitation
F‹Z‹KSEL TIP
Kemik , kendi kemiksel dokusunun yan›s›ra k›k›rdak, fibröz, hematopoetik ve kemik ili¤i dokusunu da içeren karmafl›k bir yap›d›r. Kemikteki birincil tümörler (tm) bu elemanlar›n her-hangi birisinden kaynaklanabilir. ‹yi ya da kötü huylu tümör-ler ürettiktümör-leri stromaya göre s›n›fland›r›labilir (1) (Tablo-1-2). Kemi¤in benign tümörleri malign tümörlerine göre daha s›kt›r. Sekonder malign kemik tümörleri de primer malign kemik mörlerine göre daha s›k rastlan›r (3). Primer malign kemik tü-mörleri aras›nda en s›k görülenler osteosarkom, Ewing sar-kom, kondrosarsar-kom, malign fibröz histiyositom olup, tüm kanserlerin %0,2’sini bu tümörler oluflturur(4). Kemi¤e metas-taz yapabilen sekonder malign tümörler ise s›kl›k s›ras›na gö-re prostat, meme, akci¤er, böbgö-rek, kolon, tiroid karsinomlar›-d›r (3). Özellikle 50 yafl üzerindeki kiflilerde soliter kemik lez-yonlar›, metastatik tümörler olarak kabul edilip, primeri arafl-t›r›lmal›d›r(1). Metastazlar›n büyük ço¤unlu¤u osteolitik ol-makla birlikte, baz›lar› özellikle de prostat ve meme kökenli metastazlar kemik oluflumunu stimüle edebilirler ( osteoblas-tiktirler). Çocukluk döneminde kemi¤e en s›k metastaz yapan ise Wilm’s ve Nöroblastoma tümörleridir (3).
KEM‹K TÜMÖRLER‹NDE TANI
Tümörlü bir hastay› de¤erlendirmede ilk ad›m anemnezdir. Hastalar›n bafllang›çtaki flikayetleri s›kl›kla a¤r›, ele gelen kitle ve ifllevsel k›s›tlamad›r. Nadir olarak ifltahs›zl›k, kilo kayb›, atefl gibi sistemik semptomlar olabilir.
Tablo-1 : Histolojik Primer tümör s›n›fland›r›lmas› ( Modifiye WHO klassifikasyonu (2) A. Kemik dokudan kaynaklanan tümörler
Benign:Osteoma Malign : Osteosarkoma Osteoid Osteoma Juxtrakortikal Osteosarkom Benign Osteoblastoma Periosteal Osteosarkom B. Kartilaj dokudan kaynaklanan tümörler
Benign: Kondroma Malign: Kondrosarkoma Osteokondroma Juxtrakortikal Kondrosarkom Kondroblastoma Mezenflimal Kondrosarkom
Kondromiksoid fibroma C. Fibröz dokudan kaynaklanan tümörler
Benign: Dermoplastik Fibroma Malign: Fibrosarkoma ‹ntermediate: Dev Hücreli tümör Malign Fibröz Histiyositoma D. Vasküler dokudan kaynaklanan tümörler
Benign: Hemanjiom Malign: Anjiosarkoma Lenfanjiom
Glomus tümör ‹ntermediate: Hemanjiosarkoma
Hemanjioperiostioma E. Kemik ili¤i kaynakl› tümörler
Retikulosarkom Lenfanjiosarkom Multiple myeloma Ewing sarkom Malign Lenfoma
F. Ya¤ dokusundan kaynaklanan tümörler
Benign: Lipoma Malign: Liposarkoma G. Di¤er ba¤ dokusu kaynakl› tümörler
Malign Mezenflioma Undifferansiye Mezenflioma H. Nörojenik tümörler
Nörofibroma Schwannoma I. Kar›fl›k dokulu tümörler
Adamantinoma Kordoma J. Metastatik tümörler
Tablo-II: Osteosarkomun histolojik s›n›fland›rmas› (9): 1- Klasik Osteosarkom : stroma yap›s›na göre;
a. Osteoblastik b. Kondroblastik c. Fibroblastik 2- Varyant tipleri:
a. Klinik varyant: Çene Paget
Radyoterapiye ikincil Multifokal
b. Morfolojik varyant: ‹yi farkl›laflm›fl interosseöz
Telenjiektazik Osteosarkom Küçük hücreli Osteosarkom
Malign Fibröz Histiyositom c. Yüzeyel varyant: Periosteal
Perosteal Dedifferansiyel
Yüksek dereceli yüzeyel Osteosarkom
Her ne kadar görüntüleme teknikleri geliflmekteyse de hala fi-zik muayene ve anemnezin yeri önemlidir. Anemnezde, flika-yetlerin süresi, kitlenin büyüme h›z›, etiyolojik faktörler sorgu-lanmal›d›r (5). Fizik muayene dikkatlice yap›lmal›d›r, lokal muayene yan›s›ra genel de¤erlendirmeyi de içermelidir. Bulu-nan bir kitle de¤erlendirilirken lokalizasyonu, flekli, hareketli-li¤i, hassasiyeti ve lokal ›s› art›fl› araflt›r›lmal›d›r. Kitlenin çevre-sindeki kaslar›n atrofisi, bitiflik eklemlerdeki hareket k›s›tl›l›¤› ve eklemlerdeki effüzyon mutlaka kaydedilmelidir. Dikkatli bir nörolojik muayene yap›lmal›, arteriyel ve venöz dolafl›m de-¤erlendirilmelidir.
Kemik tümörleri tan›s›nda ve evrelendirilmesinde iyi bir anem-nez, fizik muayene ve kan tetkiklerinden sonra konvansiyonel grafiler de çok önemlidir. Direkt grafi ile tm’ün epifiz, diafiz ya da metafizde mi lokalize oldu¤u saptanabilir ve tümörün bü-yüklü¤ü hakk›nda fikir sahibi olunabilir. Epifizdeki tm’ler ge-nellikle benigndir ve malign tm’lerden pediatrik yaflta en s›k kondroblastoma görülürken, yetiflkinlerde ise en s›k dev hüc-reli tm görülmektedir. Osteosarkom, metafizde görülürken, ewing sarkom, multiple myelom ve lenfoma genellikle diafiz-de görülmektedir(5). Uzun kemiklerin yüzeyindiafiz-den kaynakla-nan tm’ler genelde osteokondrom ve periostal osteosar-kom’dur (6).
Radyonüklid, bilgisayarl› tomografi (BT), manyetik rezonans (MRI) ile yap›lan görüntülemeler tümörün s›n›rlar› hakk›nda yeterli bilgi verebilir ancak rezeksiyon seviyesini belirlemede BT görüntülemeleri yeterli de¤ildir. MRI’ daki koronal ve sagit-tal kesitler, tm’ün s›n›rlar›n› ve atlamal› lezyonlar› çok iyi tes-pit eder ve hekimi rezeksiyon yapaca¤› seviye hakk›nda
bil-gilendirir. BT ile koronal tutulum, MRI ile intramedüller tutu-lum daha iyi de¤erlendirilir.Yumuflak doku tümörlerinin özel-likle de Ewing sarkomun de¤erlendirilmesinde ise MRI, BT’den daha üstündür (7).
Teknesyum 99 izotopla yap›lan sintigrafi, multiple myelom, metastatik tm ve lenfoma gibi multiple kemik lezyonu göste-ren durumlarda çok de¤erlidir. Atlamal› metastazlar›n varl›¤›n-da anlaml› sonuçlar verebilir (5).
Tümör tan›s› konulduktan sonra belirlenmesi gereken histolo-jik grade belirlenmesidir. Grade belirlemek için önerilen yön-tem i¤ne aspirasyon biyopsisidir. Skopi ve BT alt›nda yap›lan ve deneyimli bir sitolog taraf›ndan incelenen perkutan i¤ne bi-yopsisi ile kemik lezyonlar›nda %90, yumuflak doku tm’ de %80 tan› konur. Yap›lan çal›flmalarda aç›k biyopsi en son bafl-vurulmas› gereken yöntem olarak de¤erlendirilmifltir. Çünkü aç›k biyopsinin tm’lerin lokal yay›l›m›na sebep olmas› ve se-konder yara iyileflme problemlerinin ortaya ç›kmas› gibi kötü sonuçlar› mevcuttur. Ancak i¤ne biyopsisi yetersiz ya da flüp-heli geliyorsa aç›k biyopsiye baflvurulmal›d›r (8).
Histolojik tan› konulduktan sonra belirlenmesi gereken anato-mik lokalizasyon ve metastazlar›n olup olmad›¤›d›r. Modifiye WHO klasifikasyonuna göre primer malign kemik tümörleri tablo-1’de verilmifltir. Primer malign tümörlerden en s›k görü-len tm.’ler kaynakland›klar› dokulara göre flu flekilde incegörü-lene- incelene-bilir.
1. KEM‹K DOKUDAN KAYNAKLANAN TÜMÖRLER: OSTEOSARKOM
Osteoid üreten, ço¤alma potansiyeli olan malign i¤si hücrele-rin oluflturdu¤u primer kemik tümörüdür (1). Kemik sarkom-lar› içinde %45 oranla birinci, kemi¤in primer tm’leri içinde multiple myeloma’dan sonra görülen ikinci tm’dür. Histolojik yap›s›na göre s›n›fland›r›lmas› tablo-II’de gösterilmifltir (9). Klasik Osteosarkom: Kemi¤in büyüme stimülasyonu ile ilifl-kili oldu¤undan adolesan dönemde s›k görülür(5). Bimodal yafl da¤›l›m› mevcuttur. ‹lk pik II. dekat, ikinci pik ise VI. de-katta olur. Erkeklerde bayanlara oranla daha s›k görülür (1). Osteosarkomlar›n %50’si osteoblastik tip, daha az oranda da fibroblastik tiptir. Klinik ve prognoz aç›s›ndan tipler aras›nda farkl›l›k saptanmam›flt›r.
Uzun kemiklerin metafizinde yerleflir ve distal femur, proksi-mal tibia, proksiproksi-mal humerus en s›k görüldü¤ü bölgedir. Ayak kemiklerinde oldukça nadir gözlenir. Son yay›nlarda, ayakta osteosarkomun daha çok yafll› hastalarda görüldü¤ü, kalkane-usta lokalize oldu¤u, ayak tutulumu olanlar›n daha çok yük-sek grade kondroblastik tip osteoblastom oldu¤u ve tedavisin-de tedavisin-de genellikle lokal kontrol sa¤lamak amac›yla amputasyo-nun gerekli oldu¤u bildirilmifltir (10).
Osteosarkomu olan hastalar›n ço¤unda daha tm büyümeden a¤r› flikayeti olur. Fizik muayenede genellikle tm üzerindeki deride damarlarda dilatasyon gözlenir. Yumuflak doku kitle-sine ba¤l› flifllik geç dönem bulgusudur (5).
Direkt radyografide; osteosarkom için tipik görünüm; medül-ler kemikte dansite art›fl› ve radyolüsent bölgemedül-lerin birlikte ol-mas›, korteks harabiyeti, periost reaksiyonunun olmas›d›r. Pe-riost reaksiyonu sonucu “ kodman üçgen” görüntüsü oluflur. S›n›rlar› düzgün ve belirgin olmayan ve kemikte yayg›n y›k›m yapan yumuflak dokuya da uzanan ›fl›nsal lezyon tipiktir (1,11). Bu ›fl›nsal lezyonu olan hastalarda tm’ün masif büyü-mesi söz konusu oldu¤undan dolay› genellikle amputasyon uygulanmas›n›n daha iyi sonuçlar verdi¤i bildirilmifltir (5). MRI ; yumuflak doku ve medüller yap›y› detayl› görüntüleme-de faydal›d›r. Dinamik MRI görüntüleme, osteosarkomun ke-moterapiye verdi¤i cevab› ve rezidüel tümör dokusunu de¤er-lendirmede faydal› bir yöntemdir(12). Yap›lan bir çal›flmada, osteosarkom vakalar›nda preoperatif dönemde kemoterapiden sonra dinamik MRI görüntüleme tekni¤i ile bölgesel kontrast girifliminin ölçümünün tümör büyüklü¤ü ile birlikte de¤erlen-dirilmesiyle operasyondan sonra rekürrens riski hakk›nda fikir sahibi olunabilinece¤i sonucuna var›lm›flt›r. Bu çal›flmaya göre tümör alan›na düflük kontrast madde girifli ve küçük tümör kit-lesinin tedaviye yan›t›n›n çok iyi olaca¤› sonucuna var›lm›flt›r (13). ‹nce i¤ne aspirasyon biyopsisi ise; kolay uygulanmas›, maali-yetinin düflük olmas› ve baflar›l› tan› materyali vermesi nede-niyle tan› koymada önerilen bir metottur (14).
Tedavisinde: postoperativ mikrometastazlar› önlemek amac›y-la uyguamac›y-lanan adjuvan kemoterapi sa¤ kal›m oran›n› artt›rd›¤›n-dan dolay› osteosarkomda adjuvan kemoterapi kullan›m› stan-dart kabul edilmektedir (15). Sistemik kemoterapinin preope-ratif dönemde verilmesine de neoadjuvan kemoterapi ad› verilir. Bu yöntemle sa¤ kal›m oran› artmakta, ekstremite
ko-ruyucu cerrahiyi kolaylaflt›rmaktad›r. Neoadjuvan kemoterapi-yi %80-90 oranda ekstremite koruyucu cerrahi izlemektedir ve ç›kar›lan örne¤in kemoterapiye verdi¤i yan›t temel al›narak postoperatif kemoterapi düzenlenmektedir (16,17,18,19). %90 nekroz saptanmas› kemoterapiye tam yan›t olarak de¤erlen-dirilir (19). Etkili ilaçlar; yüksek doz metotreaksat, ifosfamid, doksorubisin, sisplatin’dir (20).
Ekstremite koruyucu cerrahi ise; tümör bölgesinde infeksiyon yoksa, cerrahi sonras› greft bölgesine kas aktar›m›n› engelle-yecek düzeyde kas tutulumu yoksa, nöromusküler tutulum yoksa, vasküler tutulum yoksa ve preoperatif kemoterapiye yan›t varsa uygulanabilir. Ekstremite koruyucu cerrahi uygula-namayan hastalara amputasyon yap›lmaktad›r (21). Amputas-yon; infeksiyon varsa, greft yetmezli¤i oluflursa ve lokal rekür-rens tespit edildiyse uygulanmal›d›r (22,23). Primer amputas-yon distal tibia osteosarkomunda tercih edilebilir. Diz çevre-sinde osteosarkomu olan seçilmifl vakalara Van Nes rotasyop-lastisi gibi amputasyon metodu uygulanabilir (24,25). Son y›l-larda ekstremite koruyucu prosedürü içinde tümör rezeksiyo-nu yerine allograft koyma (26,27) ve endoprotez uygulamala-r› (28,29) yer almaktad›r.
Picci ve arkadafllar›na göre ekstremite koruyucu cerrahi sonra-s› lokal kontrol için prognostik faktörler; neoadjuvan kemote-rapi sonras› tümör nekrozu, cerrahi alan›n›n temiz olmas› ve yaflt›r. ‹leri yafltaki hastalarda rekürrensin görülme oran› art-maktad›r (30). En önemli prognostik faktör neoadjuvan kemo-terapi sonras› tümör nekrozudur. Nekroz %90’dan fazlaysa 5 y›ll›k kür flans› % 85-90 d›r. Osteosarkom radyorezistan tümör oldu¤undan radyoterapinin tedavide yeri yoktur.
Di¤er Osteosarkom tipleri flu flekilde özetlenebilir:
Telenjiektazik (hemorajik) osteosarkom: Yüksek gradeli-dir. Klasik osteosarkomdaki gibi ilk pik II. dekat, ikinci pik ise VI. dekatta olur. Uzun kemiklerin metafizinde yerleflir ve dis-tal femur, proksimal tibia, proksimal humerus en s›k görüldü-¤ü bölgedir. Son derece litik ve dekstüktif oldu¤undan dolay› hastal›¤›n erken evrelerinde patolojik k›r›k insidans› yüksektir (5). Radyolojik görüntüsünde genifl kistik anevrizmal lezyon oldu¤undan dolay› anevrizmal kemik kisti ile ay›r›c› tan›s› ya-p›lmal›d›r. Histolojik görüntüsünde i¤si hücreler ve tümör hüc-releri ile kapl› kanla dolu anevrizmal vasküler yap›lar›n görül-mesi anevrizmal kemik kisti ile ay›r›c› tan›s›nda faydal›d›r (31).
Parosteal osteosarkom: Tüm osteosarkomlar›n %4’ ünü tefl-kil eder. Düflük grade’li tümördür. Kemi¤in yüzeyinde yerleflir ( 32). Klasik osteosarkomdan farkl› olarak 20-40 yafl grubunda ve bayanlarda daha fazla görünmektedir. Femur distalinin ar-ka k›sm›nda yerleflir (10). Prognozu histolojik derecesi belirler ama genel olarak genifl emniyet s›n›r› ile ç›karmak yeterli te-davi sa¤lar. Kemoterapiye ve radyoterapiye cevab› iyi de¤ildir. Periosteal osteosarkom: Yüksek grade’li tümördür. K›k›r-dak yap›s›ndad›r. Parosteal osteosarkoma oranla nadir görülür. Bayanlarda ve s›kl›kla da çocuklarda görülmektedir. Proksi-mal tibiada s›k saptan›r. Kondroblastoma ile kar›flt›r›lmaktad›r. Klasik osteosarkoma göre prognozu daha iyidir ve genellikle kemoterapiye az ihtiyaç duyarlar. Lezyon küçük ve tümüyle ç›kart›labiliniyorsa ve çok yüksek grade’li de¤ilse cerrahi teda-vi yeterlidir. Aksi halde klasik osteosarkom gibi tedateda-vi edilme-lidir (33).
Multifokal Sklerozan Osteosarkom: 10 yafl alt›ndaki çocuk-larda iskelette çok say›l› odaklar halinde ortaya ç›kar ve gra-de’i yüksek olan varyantt›r. Lezyonlar sklerozan oldu¤u için düz grafide gözden kaçmaz. Kemik sintigrafisinde; osteoblas-tik aktivitenin büyüme nedeniyle fazla oldu¤u kemik uçlar›n-da tümör yerleflti¤i için gözden kaçabilir. Mortalite yüksektir ve genelde bir y›lda hastalar ölür (21).
Çene Kemiklerinin ve Kafatas›n›n Osteosarkomu: 3-4.dekatta görülür. Bulunduklar› yer nedeniyle rezeksiyonu zor oldu¤undan dolay› lokal nüksler ç›kar. Maksilla ve mandibu-lada s›k olarak yerleflir. Çene kemiklerin osteosarkomu di¤er kafatas› kemiklerinden daha iyi seyirlidir. Di¤er osteosarkom-lar gibi tedavi edilmektedir (21).
Paget Hastal›¤›na ikincil Osteosarkom: Yafll›larda s›k gö-rülür. Alkalen fosfataz (ALP) zaten Paget hastal›¤›nda yüksek oldu¤undan takip ve tan›da faydal› olmaz. Prognozu kötüdür. Lokalizasyonlar›, büyük olmalar› ve yafll›larda görülmesinden dolay› cerrahi tedavi zordur (21).
Radyoterapiye ikincil Osteosarkom: Yüksek grade’li tü-mördür. Radyoterapiyi takiben 10 y›lda geliflir (21).
2.KART‹LAJ DOKUDAN KAYNAKLANAN TÜMÖRLER: KONDROSARKOM
Kondrosarkom kemi¤in 2. s›kl›kla görülen karsinomudur. Ti-pik olarak 30-60 yafl aras›ndaki yetiflkinlerde gözlenir ve
s›k-l›kla düflük grade’lidir. Erkeklerde daha s›kt›r. Kemik pelvis ve femur en s›k tutulan bölgelerdir. Omuz kufla¤›, kaburgalar, skapula ve sternum da tutulabilir. El tutulumunun nadir oldu-¤u bildirilmifltir. Uzun kemiklerde metafiz en s›k tutulan böl-gedir ancak diafizel tutulumda gözlenebilir (34).
Malign k›k›rdak dokusu içeren tümörler periosteal kom ve kondrosarkomdur. Periosteal osteosarkom; osteosar-komlar bafll›¤› alt›nda incelenmektedir. Kondrosarkomun alt tipleri : 1-Klasik 2- Mezenkimal küçük hücreli tip 3- Dedife-ransiye 4-Clear cell 5- Sekonder kondrosarkom dur (34). Mezenflimal tip ise bayanlarda s›kt›r ve en s›k çene eklemini tutar. Yüksek gradelidir. Histolojik olarak Ewing sarkoma ben-zer ve kemoterapi-radyoterapi duyarl›l›¤› da onun gibidir (34). Dedifferansiye kondrosarkom en malign tiptir. Nadirdir ve çok agresif bir tümördür. Osteosarkom gibi tedavi edilme-lidir (35).
Clear cell kondrosarkom nadir görülür ve düflük gradelidir (36). Son çal›flmalarda alkalen fosfataz düzeyinin baz› hastalar-da preoperotif dönemde yüksek oldu¤u ve postoperotif dö-nemde düzeyin düfltü¤ü saptanm›flt›r.Yap›lan histopatolojik in-celemelerde tümörün ALP üretti¤i saptanm›flt›r. Dolay›s›yla clear cell kondrosarkomda ALP ›n tan› ve takipte kullan›labi-lece¤i öne sürülmüfltür (37).
Sekonder kondrosarkom, genellikle soliter veya multiple eksositozdan kaynaklan›r. Primer kondrosarkom a göre daha genç yafllarda görülür. En s›k görüldü¤ü yerler; kalça, proksi-mal femur, posterior kolumna, proksiproksi-mal humerus ve kabur-galard›r (34).
Olier hastal›¤› (Enkondromatozis) ve Mafuççi sendromu (En-kondromatozis + hemanjiom) gibi hastal›klar kondrosarkom geliflme olas›l›¤›n› art›rmaktad›rlar. Multipl osteokondromlu hastalarda da kondrosarkom %10’a varan oranlarda geliflebil-mektedir. Soliter osteokondromlar nadiren malign de¤iflim gösterseler de kemikteki kitlenin boyut ve fleklindeki art›fllar-da kondrosarkom araflt›r›lmal›d›r (21).
Hastalarda kitle ve a¤r› flikayeti vard›r. Radyolojik görüntüde kemikte kalsifiye bir matrikse sahip s›n›rlar› düzensiz bir kit-le görüntüsü vard›r. Kemik pelvisteki kit-lezyonun direkt grafide tan›nmas› zordur ve baca¤a giden sinirlere bas› yaparak oste-oartrit benzeri flikayetlere sebep olarak tan› konmas›n›n gecik-mesine sebep olabilirler (21).
Yay›nlanan bir vaka serisinde düflük gradeli kondrosarkomlu hastalar›n kafa grafilerinde tümör üzerinde hiperostozis sap-tanm›flt›r. Intrakraniyal kondrosarkom kafatas› taban›n›n üze-rinde oldukca nadir saptan›r. Dolay›s›yla hiperostosis olan va-kalarda menengioma ile ay›r›c› tan› yap›lmas› gerekti¤i bildiril-mifltir (38).
Kondrosarkom evrelendirilmesinde BT ve MRI kullan›lmakta-d›r. Metastatik hastal›¤› araflt›rmak için toraks BT’de çekilir. Metastazlar daha çok akci¤ere ve di¤er kemiklere olmaktad›r. Akci¤er metastazlar›n›n tedavisi cerrahi rezeksiyondur. Kondrosarkomlar›n ço¤u düflük grade’li tümörlerdir. Bu tü-mörlerde tümöral kavitenin küretaj› yada segmental rezeksi-yon ve rekonstrüksirezeksi-yon yeterli olmaktad›r. Tedavisi primer olarak cerrahidir. Düflük grade’li tümörler olduklar›ndan rad-yoterapi ve kemoterapiye cevaplar› yetersizdir (34). 3. F‹BRÖZ DOKUDAN KAYNAKLANAN TÜMÖRLER: A. KEM‹K F‹BROSARKOMU
15-60 yafllar aras›nda gözlenir. Osteosarkomdan 10 kat daha az s›kl›ktad›r ancak kemikte osteosarkom ile ayn› bölgeleri tutar. En s›k distal femuru tutar. Radyografide lenfomaya benzer, pür osteolitiktir ve düzensiz s›n›rl›d›r. Bu yüzden a¤r›l›d›r ve patolojik fraktür s›kt›r. Düflük ve yüksek grade’li tipleri vard›r ve tedavisi primer olarak cerrahidir (5).
B. MAL‹GN F‹BRÖZ H‹ST‹YOS‹TOM
Fibrosarkom ile benzer klinik seyre sahiptir. Kemikte fibrosar-komdan daha s›k görülür. Hastalar orta- ileri yafltad›r ve erkek-lerde daha s›kt›r. Fibrosarkom ve osteosarkomla benzer loka-lizasyondad›r. Pür litik bir tümördür. Metafiz-diafiz bölgesine do¤ru agresif bir flekilde lenfoma benzeri bir yay›l›m gösterir. Yüksek grade’lidir ve mikroskopi de anaplastik fibroblastlar ile malign histiyositlerin birlikteli¤i gözlenir. Yüksek grade’li fib-rosarkomlara benzedi¤inden prognozu kötüdür ve yüksek re-kürrens ve uzak metastaz görülür. Tedavisi agresif cerrahi ve adjuvan kemoterapidir (39). Literatürlerde yan›k skar› üzerin-de geliflti¤i, ayr›ca fasya ve kastan orijin ald›¤› bildirilmifltir (40). 4.KEM‹K ‹L‹⁄‹ KAYNAKLI TÜMÖRLER:
A. EW‹NG’S SARKOMA
Çocukluk ve genç eriflkinlik döneminin ikinci en s›k malign kemik tümörüdür (41). Tümörün hangi dokudan
kaynakland›-¤› halen çok net de¤ildir. Miyeloid kök hücrelerden yada an-diferansiye nöronal hücrelerden kaynakland›¤› düflünülmekte-dir. Sitogenetik çal›flmalarda kromozom 11 ve 22 aras›nda re-siprokal bir translokasyonun oldu¤u gösterilmifltir.
Ewing sarkomlu hastalar›n %90’› 5-25 yafllar› aras›ndad›r (42). 5 yafl›n alt›nda görülen tümörler büyük olas›l›kla metastatik nöroblastomdur. Hasta 25 yafl›n üzerinde ise di¤er yuvarlak hücreli kemik tümörleri (ör: lenfoma) akla gelmelidir. Erkeklerde daha s›kt›r ve prognozu da daha kötüdür. Pelvis en s›k tutulum yeridir. Miyelojen bir kökeni oldu¤una inan›lan tü-mör vücudun kemik ve kemik ili¤i olan her bölgesinde görü-lebilir (42).
Omurgan›n primer epidural tümörü olarak kabul edilebilir. Semptomlar›; bel a¤r›s›, radiküler a¤r›, unilateral veya bilateral alt ekstremitede parestezi, üriner veya barsak disfonksiyondur. Tedavide radyoterapi ve kemoterapi uygulanmaktad›r (43). Radyolojik olarak diafiz-metafiz hatt›nda santral litik alana sa-hip bir tümör görüntüsündedir. Kortikal kemikte ve periostta yayg›n destrüksiyona yol açar ve tipik so¤an zar› fleklinde la-meller görüntüye sahiptir. Ortas›ndaki nekroz ve püy görüntü-sü sebebiyle osteomyelitle kar›flt›r›labilir. Mikroskopide pse-udorozet görüntüsü veren Ewing hücreleri vard›r. Ewing sar-komun özellikle de multiple metastatik Ewing sarkom tan›s›n-da gallium sintigrafisinin faytan›s›n-dal› oldu¤u saptanm›flt›r (44). Ewing sarkomun pelvik lokalizasyonda olmas›, laktik dehidro-jenaz›n yüksek saptanmas›, semptomlar ile tan› aras›ndaki sü-renin üç aydan daha k›sa olmas›, 12 yafltan büyük olmas› me-tastaz riskini artt›ran faktörlerdir (45).
Ewing sarkomunun tedavisi; lokal radyoterapiye eklenen ke-moterapidir. Hastalar›n geliflme ça¤›nda olmas› sebebi ile bu tedavi tutulan ekstremitede k›sal›¤a sebep olabilir. %20 rekür-rens oran› ve osteosarkoma dönüflme potansiyeli sebebi ile ewing sarkomunun osteosarkom gibi tedavi edilmesi e¤ilimi artmaktad›r. Rezeksiyon sonras›nda cerrahi s›n›rlarda tümör ol-mas› halinde postoperatif radyoterapi tedaviye eklenmektedir. Son yay›nlarda 5 y›ll›k hayatta kalma oran›, genifl rezeksiyon ve yüksek doz kemoterapi ile % 75-80 olarak bildirilmektedir. Bununla birlikte büyük tümörlerde, pelvik lokalizasyonda tam rezeke edilemeyen tümörlerde, yüksek sedimentasyonu ve febril cevab› olan hastalarda prognoz kötüdür (45).
B. KEM‹K LENFOMASI
Malign kemik tümörlerinin %7’sini oluflturur. 20 yafltan önce ve 5.-7. dekatlarda s›kl›kla gözlenmektedir. Femur ve pelvise s›kl›kla yerleflir. Lezyonda litik ve sklerotik alanlar vard›r. Ewing sarkomunun aksine metafizde yerleflir. Hasta s›kl›kla a¤r› flikayeti ile baflvurur. Non-Hodkin lenfoman›n (NHL) çe-flitli tiplerinden biri tespit edilebilir. Ewing sarkomundan histo-kimyasal ay›r›m› lökosit ortak antijeni ( LCA) ile yap›l›r. Teda-visi NHL ile benzerdir. Radyoterapi ve kemoterapiye duyarl›-d›r. 5 y›ll›k sa¤ kal›m %70 civar›ndaduyarl›-d›r.
C. MULT‹PLE MYELOMA
Bütün malign kemik tümörlerinin % 45’ini teflkil eder. Erkek-lerde daha s›k rastlan›r. 40 yafl alt›nda nadir görülür. Plazma hücrelerine benzeyen ve kemi¤in yerini alan hücrele-rin bulunufluyla karakterizedir. Anormal proteinlehücrele-rin oluflumu nedeniyle ölümle sonuçlanan komplikasyonlar ortaya ç›kar. Semptomlar›; sinsi bafllar. A¤r›, bafllang›çta hafiftir ve giderek artar. A¤r› s›kl›kla lomber, sakral, gögüs ve kaburga bölgesin-de hissedilir. Hissedilen a¤r›ya a¤›r kald›rma, ani hareket gibi zorlanma durumlar›nda keskin bir a¤r› eklenirse, kaburga ve torakal vertebra k›r›¤› düflünülmelidir. Spinal kanal içindeki bas› nedeniyle alt ekstremitelerde ilerleyici güç kayb› ve so-nunda paralizi geliflebilir. Erken dönemde bulgu vermez. Ge-nelde ilk bulgu patolojik k›r›klard›r. Vertebralarda çökme so-nucu lomber vertebralarda yass›laflma ve dorsal vertebrada yu-varlakl›k veya kamburlu¤un art›fl›na neden olabilir. Sternum ve kaburgalarda zamanla yass›laflarak palpe edilebilir. Tüm omurga bölgelerinde hareketler k›s›tl› ve a¤r›l›d›r. Lokal duyar-l›l›k ve bazende omurgadaki hastal›¤›n ilerlemesiyle nörölojik bozukluklar görülebilir.
Tümörün kemik ili¤ine yay›lmas› ile anemi, trombositopeni or-taya ç›kar. Proteinlerin tubuluslar› t›kamas›yla böbrek bozuk-luklar› ortaya ç›kar ve hastan›n ölümüyle sonuçlan›r. Laboratuvar bulgular›; %30 vakada idrarda Bence Jones prote-inleri saptan›r. ‹drarda 50 derecede beyaz çöküntü oluflur ve kaynama noktas›na yaklaflt›kça ve özelliklede idrar asitlefltikçe çöküntü erir. ‹drar so¤uyunca da tekrar çöküntü oluflur. Serum globulin düzeyi artar, albumin / globulin oran› ters döner. Pro-tein elektroforezinde; monoklonal gamapati saptan›r. Hiper-kalsemi s›kl›kla görülür. Sedimentasyon h›z› artar. Normositer,
normikromik anemi vard›r, hastada kanama varsa hipokromik anemi görülür. Eritrositler para dizileri gibi toplanma e¤ilimin-dedir. Kemik y›k›m›n›n genifl olmas›na ra¤men alkalen fosfa-taz düflüktür.
Kesin tan› için kemik ili¤i biyopsisi gereklidir. Plazma hücre-lerinin artm›fl oldu¤unu görmek gerekir.
Radyolojik bulgular olarak yayg›n osteoporoz ve kemiklerde litik alanlar, vertebra korpusunda çökme k›r›klar› saptanabilir. Rarefaksiyon nekrozu sonucu yuvarlak z›mba deli¤i görüntü-sü karekteristiktir. Bu görüntü en s›k kafatas› ve pelviste görü-lür. Tipik lezyon, osteolitik lezyonun geliflmesi ve d›flar› do¤-ru ilerlemesi ile korteksin afl›nmas› ve delinmesidir. Osteolitik defektler vertebrada seyrek görülür çünkü defekt belirgin ha-le gelmeden önce vertebra çöker. Buna kaybolan vertebra gö-rüntüsü denir(5).
Tedavisi palyatiftir. Radyoterapiye duyarl›d›r fakat zamanla re-zistans geliflir. Kemoterapi ile a¤r› azalt›labilir . Omurilikte ba-s› geliflirse laminektomi yap›l›p spinal kanaldan tümörel doku ç›kart›ld›ktan sonra radyoterapi yap›labilir. Uzun kemiklerin patolojik k›r›klar›nda intramedüller fiksasyon yap›labilir. Lez-yon tek odakta ve operasLez-yonu uygun lokalizasLez-yondaysa, yay-g›n olmad›¤› kesinse cerrahi olarak ç›kart›l›p radyoterapi uy-gulanabilir.
TÜM MAL‹GN KEM‹K TÜMÖRLER‹ ‹Ç‹N REHAB‹L‹TASYON
Kemik tümörlerinin cerrahi tedavisinde ekstremite koruyucu cerrahi ve amputasyon yer almaktad›r. Dolay›s›yla kemik tm rehabilitasyonunda amputasyon rehabilitasyonu ve ekstremite koruyucu cerrahi sonras› kas reedükasyonu, yürüyüfl e¤itimi ve denge e¤itimi önemlidir.
Ekstremite cerrahisi geçiren hastalar›n yürüyüfl analizleri yap›-larak zay›f kas grubu de¤erlendirilmesi rehabilitasyon progra-m›nda önemli yer kapsamaktad›r.
Ekstremite koruyucu cerrahi geçiren hastalar›n durufl faz›nda opere olan taraf diz fleksiyonunda azalma, opere edilmeyen tarafta ise durufl faz›nda uzama tespit edilmifltir. Sal›n›m faz›n-da ise de¤ifliklik yoktur. Durufl faz›nfaz›n-da kalçafaz›n-dan orjin alan diz fleksörlerinin gücündeki zay›flama quadriseps ve harmstring kas aktiviteleri aras›ndaki kokontraksiyonun yüksek derecede olmas›na ba¤lanm›flt›r. Yap›lan operasyonun lokalizasyonuna
ba¤l› olarak rektus femoris ve biseps femoris kas›nda EMG sinyalleri de¤iflikli¤i saptanm›flt›r (46).
Yap›lan bir çal›flmada; distal femurda tm rezeksiyonu yap›l›p endoprotez uygulanan hastalar›n yürüme analizlerinde opere aya¤›n basma faz›n›n k›sald›¤›, tepe bas›nç de¤eri azald›¤› be-lirlenmifltir. Topukta pik bas›nç ve ayak parmaklar›n›n basma alan›, metatars bafl›nda yük ve baflparmak alan› azalm›flt›r (47). Kalça, pelvis ve alt ekstremite tümörü olup opere edilen has-talar erken mobilize edilip, yard›mc› cihazlarla a¤›rl›k verme-ye geçilmelidir. Kalça ve diz kaslar›n› kapsayan kapsaml› eg-zersiz program› hastaya reçete edilmelidir (48).
Distal femura tümör nedeniyle rezeksiyon yap›l›p protez uy-gulanan hastalar›n yürüme fonksiyonunda opere edilen quad-risepsin geniflli¤i önemlidir. Vastus lateralis ve intermedialisi ç›-kart›lan hastalar›n yürüme performans› vastus medialisi ç›kar-t›lanlara göre daha iyidir. Ayr›ca distal femura tm rezeksiyonu ile beraber total diz artroplastisi yap›lan hastalar›n yürüme fonksiyonlar› daha iyidir (49).
Yap›lan çal›flmalarda ; ekstremite koruyucu cerrahi geçiren hastalar›n yürüme h›z›nda azalma, uzun ad›m zaman›nda k›-salma, durufl faz›nda uzama tespit edilmifltir. Görsel ve biliflsel yük alt›nda yürümenin daha da zorlaflt›¤›, yürüme h›z›ndaki azalman›n artt›¤› ve ayakta dengenin sa¤lanmas›n›n zorlaflt›¤› gözlenmifltir. Postoperatif 2-5 y›l periyodda yürüme reotono-mizasyonunun ve postural otomatizm seviyesinin tamamlan-mad›¤› bildirilmifltir (50,51).
Diz malign tm rezeksiyonu ve protez uygulamas› yap›lan has-talar›n diz ekstansör güçlerinde azalma saptan›r. Bu hastala-r›n ekstansör kas güçleri, gluteus maksimus, biseps femoris ve gastroknemius kaslar›n›n kompanzasyonu ile merdiven ç›kma egzersizleri yapt›r›larak art›r›labilinir (52).
Kemik tümör tan›s› alm›fl hastalarda rehabilitasyon döneminde dikkat edilmesi gereken en önemli faktörlerden biri psikolojik destektir. Kanser hastalar›nda psikososyal problemler görüle-bilmekte, tedaviden sonra veya fiziksel belirtilerden sonra da-hi devam edebilmektedir. Oluflan stres aileyide etkilemekte, bu nedenle baflar›l› bir psikososyal rehabilitasyon için ailenin-de programa dahil edilmesi gerekmektedir. Hastalar ölüm ola-s›l›¤›yla karfl› karfl›ya kalmakta ve ciddi yan etkileri olan teda-viler görmekte ve hastal›¤›n›n tekrarlama korkusunu yaflamak-tad›rlar. Tedavi s›ras›nda uzun süre okul, ifl ve aile
yaflant›s›n-dan uzak kalmakta, fiziksel, emosyonel ve ekonomik olarak ba¤›ml› olmaktad›rlar (53). Hastal›¤›n ve tedavinin de¤iflik dö-nemlerinde depresyon varl›¤›n›n araflt›r›lmas› sorunlar›n çözül-mesine yard›mc› olacakt›r. Genellikle kiflisel veya grup terapi-leri bu do¤al yan›t›n en aza inmesini sa¤layacakt›r (54). KAYNAKLAR:
1. Dahlin DC , Unni KK: Bone tumors; General aspects and data in 8452 cases. Thomas CC. (ed) 4 th edition, Springfield, IL, 1986.
2. Schajowicz F, Ackerman LV, Sissons HA: Histolojical Typing of Bone Tumours. International Histological Classification of Tumours No. 6. WHO, Geneva, 1972.
3. Enneking WF, Condad E. U. III. Common bone tumors. Clin symp 1986; 41-3.
4. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PH: Cancer Statistics, 1998, CA 1998-48: 6-30.
5. James O, Johnston; Tumors ›n ortopedics. Current Diagnosis and Treatment in Ortopedics, Harry B. Skinner, 1995: 236-314.
6. Ghelmon B; Radiology of bone tumors: Ortop. Clin North Am 1989: 20:287.
7. Sundaram M, MC Guirre MH: Computed Tomography or Magnetic Rezonance for evulating, the solitary tumor or tumor like lesion of bone: Skletol Radiol 1988: 17:393-396
8. Heare TC, Enneking WF, Heare MM; Staging tecniques and biopsy of bone tumor: Ortop Clin. North Am 1989: 20: 273-278.
9. Dahlin DC, Unni KK: Osteosarcoma of bone and its important recognizable varieties: AM. J. Surg. Pathol 1977, 11:61-72.
10. Choong PF, Qureshi AA, Sim FH, Unni KK: Osteosarcoma of the foot: a review of 52 patients at the Mayo Clinic: Acta Ortop Scan 1999 Aug; 70(4): 361-4.
11. Enneking WF: The issue of the biopsy. (Editorial). J. Bone Joint Surg. 1982; 64A: 1119-1120.
12. Toricelli P, Montanari N, Spina V, Manfrini M, Bertoni F, Saguatti G, Romagnoli R: Dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging subtraction in evaluating osteosarcoma response to chemotherapy: Radiol Med (Torino) 2001 Mar; 101 (3): 145-151. 13. Reddick WE, Wang S, Xiong X, Glass JO, Wu S, Kaste SC, Pratt CB,
Meyer WH, Fletcher BD: Dynamic magnetic resonance imaging of regional contrast access as an additional prognostic factor in pediatric osteosarcoma; Cancer 2001 Jun 15; 91 (12):2230- 2237.
14. Kilpatrick JE, Ward WG, Bos GD, Chauvenet AR, Gold SH: The role of fine needle aspiration biopsy in the diagnosis and management of osteosarcoma: Pediatr Pathol Mol Med 2001 May-Jun; 20 (3): 175-87. 15. Link MP, Goorin AM, Misser AW, Green AA, Pratt CB, Belasco JB,
Pritchard J, Malpas JS, Baker AR, Kirkpatric JA: The effect of adjuvan chemotherapy on relaps free survival in patients with osteosarcoma of the extremity. N Engl J Med 1986; 314: 1600-1606.
16. Raymond AK, Chawla SP, Carrosco CH: Osteosarcoma Chemotherapy effect -a prognostic factor. Semin Diagn Pathol 1987;4:212-236. 17. Bacci G, Sprinfield D, Capanna R, Picci P, Guerra A, Albissini U,
osteosarcoma of the extremity: Clin Ortop 1987;224:268-276. 18. Rosen G: Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma. A ten
years experience. Ortopedics 1985; 8:659- 664.
19. Picci P, Bacci G, Campannacci M, Gaspirini M, Pilotti S, Cerasoli S, Bartoli F, Guerra A, Capanna R, Albassinni U: Histologic evaluation of necrosis in osteosarcoma induced by chemotherapy. Regional mapping of viable and nonviable tumor. Cancer 1985;56: 1515-1521. 20. Jaffe N: Chemotherapy for malignant bone tumors. Ortop Clin North
Am 1989;20 487-503.
21. Ayfle Kars . Birincil Kemik Tümörleri. Beyazova M, Kutsal YG Edt, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon, Nobel T›p Kitabevi, Ankara, 2000; 2351-2371.
22. Campanna R, Morris HG, Campanacci D, et al. Modular uncemented prosthetic reconstruction after resection of tumors of the distal tumor. J. Bone Joint Surg 1994; 77A: 1154-65.
23. Malawer MM, Chou LB. Prosthetic survival and clinical results with use of large segment replacements in the treatment of high grade bone sarcomas. J. Bone Joint Surg 1995; 77A:1154-65.
24. Van Nes CP. Rotationplasty for congenital defects of the femur: making use of the shortened limb to control the joint of the prosthesis. J. Bone Joint Surg 1950; 32 B: 12-6.
25. Camisa FP Jr., Glasser DB, Otis JC, et al. The Van Nes tibial rotationplasty: a functionally viable reconstructive procedure in children who have a tumor of the distal end of the femur. J. Bone Joint Surg 1990; 72A:.1541-7.
26. O’Connor MI, Sim FH, Chau EYS. Limb salvage for neoplasms of the shoulder girdle: intermedia reconstructive and functional results. J. Bone Joint Surg 1996; 78A: 1872-88.
27. Eckardt JJ, Eilber FR, Rosen G, et al. Endoprosthetic replacement for stage- II osteosarcoma.Clin Ortop 1991; 270:202-12.
28. Mankin HJ, Gebhardt MC, Jennings LC et al. Long term results of allograft replacement in the management of bone tumors. Clin Ortop 1996; 324: 86-97.
29. Choong PFM. The role of allografts in tumor surgery. Acta Ortop Scand 1997; 68(suppl 273): 89-94.
30. Picci P, Sangiorgi L, Roug raff BT, et al. Relationship of chemotherapy-induced necrosis and surgical margins to lokal recurrence in osteosar coma. J, Clin Oncol 1994; 12: 2699-705.
31. Huvos AG, Rosen G, Bretsky SS, Butler A; Telengiectatic osteosarcoma. Pediatr Radiol 1986: 16; 140-143.
32. Shelt DS, Yasko AW, Raymond AK, Ayala AG, Carrasco CH, Benjamin RS, Jaffe N, Murray JA, Conventional and dediferentiated parosteal osteosarcoma diagnosis, treatment and outcome. Cancer 1996:78; 2136-45.
33. Ritts GD, Pritchard DJ, Unni KK, Beabout JW, Eckardt JJ: Periosteal osteosarcoma. Clin ortop 1987: 219.299-307.
34. Healey JH, Lane Jm: Chondrosarcoma. Clin Ortop 1986: 204:119. 35. Capanna R et al: Dedifferantioted chondrosarcoma. J. Bone Joint
Surg.(AM)1988;70:60.
36. Leggon RE et al: Clear cell chondrosarcoma. Ortopedics 1990:13:593. 37. Ogose A, Hotta T, Kawashima H, Hatano H, Umezu H, Inoue Y, Endo N. Elevation of serum alkaline phosphatasein clear cell chondrosar coma of bone. : Anticancer Res 2001 Jan-Feb;21(1B):649-55.
38. Oikawa H, Satoh T, Masuda T, Arai H, Ehara S, Muro-Oka G. Intracranial low-grade chondrosarcoma with hyperostosis of the skull: a case report. : J Neurooncol 2000 Sep;49(3):249-54.
39. Boland PS, Huvos AG. Malignant fibrous histiocyctoma of bone. Clin Ortop 1986: 204:130.
40. Ugurlu K, Turgut G, Kabukcuoglu F, Ozcan H, Sanus Z, Bas L. Malignant fibrous histiocytoma developing in a burn scar. Burns 1999 Dec;25(8):764-7.
41. Kissane JM, Askin FB, Foulkes M, Stratton LB, Shirley SF. Ewing Os teosarcoma of bone: Clinicapathological aspects of 303 cases from the ‹ntergroup Ewing Sarcoma Study. Hum Pathol 1983:14;773-779. 42. Wilkins R et al: Ewing sarcoma of bone:experience with 140 patients.
Cancer 1986:58; 2551.
43. Morandi X, Riffaud L, Haegelen C , Lancien G, Kerbrat P, Guegan Y: Extraosseus Ewing sarcoma of the spinal epidural space. Neurochirurgic 2001 Feb;47(1)38-44.
44. Hung GU, Tan TS, Kao CH, Wang SJ. Multiple skeletal metastases of Ewing sarcoma demostrated on FDG- PET and Compared with bone and gallium scans. Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi 2000: Jun; 16(6): 315-8.
45. Ferrari S, Bertoli F, Mercuri M, Sottili S, Versari M, Bacci G: Ewing sarcoma of bone: relation between clinical characteristics and standing. Oncol Rep 2001 May-Jun; 8 (3): 553-6.
46. De Visser E, Mulder T, Schreuder HW, Veth RP, Duysens J. Gait and electro myographic analysis of patients recovering after limb-salving surgery. Clin Biomech (Briston Avon ) 2000 Oct ; 15 (8): 592-9. 47. Tsuboyama T, Windhager R, Bochdansky T, et al. Gait after knee
arthroplasty for femoral tumor. Foot pressure paterns recorded in 20 patients. Acta Ortop Scand 1994 Feb; 61(19:51-4.
48. Bunting RW., Shea B. Bone Metastasis and rehabilitation. Cancer (Suppl) 2001; Aug;15(92): 1020-1028.
49. Benedetti MG, Catani F, Donati D, et al. Muscle performance about the knee joint in patients who had distal femoral replacement after resection of a bone tumor. An objective study with use of gait analysis. J Bone Joint Surg Am 2000 Nov; 82-A(11): 1619-25. 50. De Visser E, Pauwels J, Duysens JE, Mulder T, Veth RP. Gait
adaptations during walking under visual and cognitive contraints: a study of patients recovering from limbsaving surgery of the lower limb. Am J Phys Med Rehab 1998 Nov- Dec; 77(6) :503-9.
51. De Visser E, Deckers JA, Veth RP, et al. Deterioration of balance control after limb- salving surgery. Am J Phys Med Rehab 2001 May; 80(5): 358-65.
52. Kawamura H, Fuchioka S, Inoue S, et al. Restorating normal gait after limb salvafe procedures in malignant bone tumors of the knee. Scand J Rehab Med 1999 Jun; 31(2):77-81.
53. Ganz PA: Current issues in cancer rehabilitation. Cancer 1990; 65: 742-751.
54. Fabair P, Hoppe RT, Bloom J, Cox R, Varghese A, Spiegel D: Phychosocial problems among survivors of Hodking’s disease .J. Clin Oncol 1986;4: 805- 814.
