103
ÖZET
Amaç: Bu çal›flman›n amac› iskemik inme epidemiyolojisi ile ilgili verilere katk›da bulunmakt›. Gereç ve Yöntem: Biz iskemik inme tan›s› alm›fl 99 olguyu inme risk faktörleri yönünden inceledik. Hasta ve kontrol grubu inme risk faktörleri aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›. Bulgular: Hipertansiyon (HT), atriyal fib-rilasyon (AF) ve sigara; iskemik inmeli olgularda risk faktörleri olarak kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlaml› bulundu (P<0.05). Sonuç: Kontrol grubuyla karfl›laflt›r›ld›¤›nda iskemik inmeli hasta-larda diyabet ve dislipideminin anlaml› risk faktörü olmad›¤› görüldü (P>0.05).
Anahtar kelimeler: Atrial fibrilasyon, dislipidemi, diyabet, hipertansiyon, iskemik inme, sigara Selçuk T›p Derg 2006: 22: 103-106
SUMMARY
The evaluation of risk factors in ischemic stroke
Aim: The aim of this study was to contribute to the data about the ischemic stroke epidemiology. Material and method: We analyzed 99 patients with ischemic stroke regarding the stroke risk fac-tors. The patients and the controls were compared in respect to stroke risk facfac-tors. Results: Hypertension, atrial fibrillation, and cigarette smoking was statistically significant as a risk factor in the stroke group compared with the control group (P<0.05). Conclusion: Diabetes mellitus and dyslipidemia have not been found as significant risk factors in patients with stroke when compared with the control group (P>0.05).
Key words: Atrial fibrillation, cigarette smoking, dyslipidemia, diabetes mellitus, hypertension, ischemic stroke,
‹SKEM‹K ‹NMEDE
R‹SK FAKTÖRLER‹N‹N DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Mehmet Gül1, Metin Bircan1, A.Sad›k Giriflgin1, Baflar Cander1, H.Hüseyin Kozak2 1Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Acil T›p AD,
2Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Nöroloji AD, KONYA
Yaz›flma Adresi : Dr. Mehmet GÜL
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Acil T›p AD. Meram – KONYA (42080) e-posta: mehmetgul@selcuk.edu.tr
Gelifl Tarihi: 8.03.2006 Yay›na Kabul Tarihi: 26.05.2006
Not: Bu çal›flma 28 Nisan-01 May›s 2004 y›l›nda ‹zmir’de yap›lan II. Ulusal Serebrovasküler Hastal›klar Kongresi’nde bildiri olarak sunulmufltur.
‹skemik inme, tüm dünyada ölüm nedenleri aras›nda üçüncü s›radad›r ve önemli bir sa-katl›k sebebidir (1). Nörolojik Hastal›k ve ‹nme Ulusal Enstitüsü (NINDS) iskemik inme h›zl› tan› ve tedavisi hakk›nda bir konsensus kon-ferans› için 1997 y›l›nda bir araya gelerek,
acil hekimlerinin inmenin fizyopatolojik te-mellerini ve tedavi yaklafl›mlar›n› anlamas›n›n zorunlu hale geldi¤i karar›n› ald› (2).
Epidemiyolojik çal›flmalarla iskemik inmeye neden olan risk faktörlerinin saptanmas›
özel-M. Gül, özel-M. Bircan, A.S. Giriflgin, B. Cander, H.H. Kozak Selçuk T›p Dergisi
2006
104
likle koruyucu hekimlik aç›s›ndan önem tafl›-maktad›r. Primer iskemik inme korumas›nda en önemli hedef iskemik inmeye yol açan bu risk faktörlerinin de¤ifltirilmesidir (3). ‹leri yafl, erkek cinsiyet, ›rk ve genetik aç›kça kan›tlan-m›fl risk faktörleridir, ancak de¤ifltirilemezler (4). Belirlenmifl de¤ifltirilebilir risk faktörleri olarak hipertansiyon (HT), diyabet (DM), siga-ra, dislipidemi ve atriyal fibrilasyon (AF) say›-labilir (5-7). Di¤er olas› risk faktörleri alkol, oral kontraseptifler, migren, stres, yükselmifl homosistein düzeyleri, infeksiyon (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori), Protein C ve S yetersizli¤i ve antifosfolipid antikorlar›n varl›¤›d›r. Bu faktörlerin iskemik inme ile olas› ba¤lant›lar›, iskemik inme riskine etkileri yo-¤un bir flekilde araflt›r›lmaktad›r (8-12). Türkiye’de iskemik inme prevelans› veya insi-dans›na ait sa¤l›kl› veriler yok denecek kadar azd›r. Ülkemizin iskemik inme epidemiyolojisi ile ilgili verilerine katk›da bulunmak amac›yla bu çal›flma planland›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flmada, farkl› flikayetlerle Selçuk Üniver-sitesi Meram T›p Fakültesi acil servisine 01.01.2002 ve 31.12.2003 tarihleri aras›nda baflvuran 99 iskemik inme olgusu ile yafl ve cinsiyet oranlar› yönünden iskemik inmeli gulara benzer özellikte, nörolojik flikayeti ol-mayan, acil servise baflka nedenlerle baflvur-mufl 104 hasta onaylar› al›narak kontrol gru-bu olarak seçildi. Çal›flmaya al›nan olgular is-kemik inme risk faktörleri yönünden de¤er-lendirildi. Bu risk faktörleri DM, sigara, dislipi-demi, HT ve AF’dir. DM anamnezleri olup,
ilaç kullananlar ve açl›k kan flekeri 120 mg/dl’nin üstünde olan hastalar, öyküsünde HT olup ilaç tedavisi almayan ya da ilaç teda-visi ile TA’i regüle olmayanlar, dislipidemi için plazma total kolesterolü 200 mg/dl üstünde, HDL kolesterolü 35 mg/dl alt›nda olanlar, si-gara içme (en az befl y›l, günde on tane ve üstünde içenler), ve elektrokardiyografide (EKG) AF’si olan vakalar kaydedildi. Öyküsün-de HT tan›s› olup tansiyonu regüle seyreÖyküsün-den olgular çal›flmadan ç›kar›ld›. Çal›flmaya al›nan olgular›n ve kontrol grubunun anamnezleri sorguland›, ayr›nt›l› nörolojik muayene bul-gular›, tam kan say›m›, PT-aPTT, rutin biyo-kimyasal testler ile, lipid paneli (total koleste-rol, HDL, LDL, VLDL, trigliserit) parametreleri, telekardiyogramlar›, EKG’leri ve akut dönem bilgisayarl› beyin tomografileri (BBT) sonuçla-r› kaydedildi. Hastalar ve kontrol grubunun BBT’leri uzman bir radyolog taraf›ndan yo-rumland›. ‹skemik inmeli olgular ve gönüllü bireylerin de¤erleri daha önceden haz›rlan-m›fl olan formlara kaydedildi. Bu formlardaki veriler "SPSS 10.0" program›na girildi. ‹statis-tiksel analizler bu program vas›tas›yla yap›ld›. Olgular›n aritmetik ortalamalar› ve standart sapmalar›n›n karfl›laflt›r›lmas› t testi ile, risk fak-törleri yönünden karfl›laflt›r›lmas› ki-kare ile ya-p›ld›, p de¤erinin 0.05’den küçük olmas› ista-tistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
‹skemik inme tan›s› konulan 99 olgunun 68’i erkek (% 68.70), 31’i kad›n (% 31.30) ve or-talama yafl 65.88±10.42 idi. Kontrol grubu olarak seçilen 104 olgunun ise 76’s› erkek (% 73), 28’i kad›n (% 27) ve ortalama yafl
‹skemik ‹nme (n=99) Kontrol (n=104)
HT (n,%) 79 (% 80) 32 (% 31) *
DM (n,%) 32 (% 32) 36 (% 35)
AF (n,%) 50 (% 51) 0 (% 0) *
Sigara (n,%) 27 (% 28) 18 (% 17) *
Dislipidemi (n,%) 16 (% 16) 12 (% 12)
HT: Hipertansiyon, DM: Diyabetes Mellitus, AF: Atriyal Fibrilasyon, * 2 grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunanlar p<0.05,
Tablo 1. 01.01.2002 ve 31.12.2003 tarihleri aras›nda Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi acil servisine baflvuran is-kemik inmeli olgularla ayn› tarihler aras›nda inme d›fl› nedenlerle baflvuran olgular›n risk faktörleri aç›s›ndan da¤›l›mlar›
‹skemik inmede risk faktörlerinin de¤erlendirilmesi Cilt : 22
Say› : 3
105
64.10±14.48 bulundu. Buna göre iskemik inmeli olgularla kontrol grubunun yafl ve cin-siyet da¤›l›mlar› aras›nda istatistiksel yönden anlaml› farkl›l›k saptanmad› (P>0.05).
‹skemik inme tan›s› konulan olgular›n ve kontrol grubundaki bireylerin iskemik inme için bilinen klasik risk faktörleri yönünden da-¤›l›m› Tablo 1’de gösterilmifltir. Buna göre is-kemik inmeli olgularla gönüllü kontrol grubu bireyler aras›nda HT, AF ve sigara içimi aç›s›n-dan istatistiksel bir farkl›l›k saptan›rken (P<0.05), dislipidemi ve DM aç›s›ndan bir farkl›l›k saptanmad› (P>0.05).
TARTIfiMA
‹skemik inmenin epidemiyolojisini araflt›r›rken co¤rafya, toplumlar›n kendine ait özellikleri (yafl, cinsiyet, ›rk gibi) önem kazanmaktad›r. Epidemiyolojik araflt›rmalarda, hastal›¤›n ne oranda ölüme yol açt›¤›, insidans ve preve-lans› ve inme tiplerinin frekans›n›n de¤erlen-dirilmesi gerekmektedir (13). Yafl iskemik in-me ile ilgili en önemli risk faktörüdür. ‹skemik inme geçirenlerin yaklafl›k %70’i 65 yafl›n üzerindedir. ‹skemik inme insidans› 55 yafl›n-dan sonra her dekat için iki kat artar. ‹skemik inme insidans› erkeklerde kad›nlara göre 1.25 kat fazlad›r. Ama kad›nlar›n yaflam süre-si erkeklerden uzun oldu¤u için iskemik inme nedenli mutlak ölüm say›s› kad›nlarda daha yüksektir (14). Bu çal›flmada iskemik inmeli ol-gular›n yafl ve cinsiyet oranlar› literatürle uyumlu idi.
HT iskemik inmede en önemli de¤ifltirilebilir risk faktörüdür, sistolik ya da diastolik bas›nç-ta ya da ikisinde birden artman›n iskemik in-me riskiyle önemli iliflkisi vard›r (15). Birçok çal›flmada, hafif ve orta derecede HT dahil, herhangi bir düzeydeki kan bas›nc› yüksel-mesinin tedavisinin iskemik inme riskini azalt-t›¤› gösterilmifltir. HT’nun düzeyini 140/90 mmHg’n›n alt›na düflürerek tedavi etme, is-kemik inme riskini azaltman›n en önemli yo-ludur (16). Bu çal›flmada da daha önceden HT tan›s› ald›¤› halde tansiyonu regüle olma-m›fl iskemik inmeli olgular›n oranlar› kontrol grubundaki tansiyonu regüle hipertansiflere göre anlaml› oranda yüksek bulundu. Bu so-nuç ise literatürle uyumlu idi.
Sigaran›n iskemik inmede ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤u iyice anlafl›lm›flt›r (17). ‹skemik inme riski, günlük içilen sigara say›s›yla iliflkili olarak, doza ba¤›ml› bir biçimde artar. Siga-ray› b›rakman›n iskemik inmeden korunmada oldukça yararl› oldu¤unu gösteren kan›tlar vard›r. Sigaray› b›rakt›ktan sonra 2.5 y›l içinde iskemik inme riski azal›r (18). Bu çal›flmada da sigara içimi iskemik inme ile iliflkili bulunmufl-tur.
Birçok kalp hastal›¤› artm›fl iskemik inme ris-kiyle iliflkilidir (19). Bunlar aras›nda, nonvalvü-ler atriyal fibrilasyon inmeyi önlemek ad›na en s›k çal›flma yap›land›r. Nonvalvüler atriyal fibrilasyon, iskemik inme için önemli bir ba-¤›ms›z risk faktörüdür (20). En s›k görülen uzam›fl aritmidir ve ABD’de 2.2 milyon kifliyi etkilemektedir. Atriyal fibrilasyon prevelans› yaflla birlikte artar ve 65 yafl›n üstündeki kifli-lerin %6’s›nda vard›r (21). Witt BJ ve ar. Mi-yokard infarktüsünü takiben iskemik inme ris-kini daha iyi tan›mlamak için yapt›klar› meta-analiz’de AF’nun miyokard infarktüsünden sonraki geliflen iskemik inme için pozitif bir belirleyici oldu¤unu bulmufllard›r (22). Bu ça-l›flmada da AF’nin iskemik inme ile anlaml› ilifl-kisi literatürle paralel olarak saptanm›flt›r. Diyabet, iskemik inme için iyi bilinen bir ba-¤›ms›z faktördür (23). Diyabetin s›k› kontrolü-nün birçok diyabetik komplikasyonu azaltt›¤› gösterilmiflse de, günümüzde iskemik inme riskine herhangi bir etkisi oldu¤una dair bir kan›t yoktur. Bu çal›flmada da iskemik inme ile iliflkili bulunmam›flt›r.
Dislipideminin iskemik inme için bir risk faktö-rü olup olmad›¤› hala belirsizdir (24). Birçok çal›flma, koroner kalp hastal›¤› için de¤ifltirile-bilir bir risk faktörü oldu¤unu göstermifltir, ama epidemiyolojik de¤erlendirmeler dislipi-demi ve iskemik inme aras›nda kesin bir ba¤-lant› ortaya koymam›flt›r. Bu çal›flmada da dis-lipidemi iskemik inme ile iliflkili bulunmam›flt›r. Sonuç olarak; iskemik inme mortalite ve mor-biditesini azaltmadaki en önemli tedavi stra-tejisi inmeyi önlemektir. Bu amaçla de¤ifltirile-bilir risk faktörlerinin azalt›lmas› hedeflenmeli-dir.
M. Gül, M. Bircan, A.S. Giriflgin, B. Cander, H.H. Kozak Selçuk T›p Dergisi 2006 106 KAYNAKLAR
1. Kumral E, Balk›r K. ‹nme epidemiyolojisi. Balkan S (Ed). Serebrovasküler Hastal›klar. Günefl Kitabevi Yay›n-lar›, Ankara, 2002. 38-48.
2. Lewandowski C, Barsan W. Treatment of acute isc-hemic stroke. Ann Emerg Med. 2001;37:202-16. 3. de Freitas GR, Bogousslavsky J. Primary stroke pre-vention. European Journal of Neurology. 2001;8:1-15.
4. Utku U, Çelik Y. ‹nmede etyoloji, s›n›fland›rma ve risk faktörleri. Balkan S (Ed). Serebrovasküler Hastal›klar. Günefl Kitabevi Yay›nlar›, Ankara, 2002. 49-61. 5. Hervas A. Stroke risk factors. Population case-control study in the Foral Community of Navarre. An Sist Sanit Navar. 2005;28:325-34.
6. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98:946-52.
7. Hearth Outcomes Prevention Evaluation Study In-vestigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes melli-tus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE subs-tudy. Lancet 2000;355:253-9.
8. Giles WH, Croft JB, Greenlund KJ, Ford ES, Kittner SJ. Total homocysteine concentration and the likeliho-od of nonfatal stroke: results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Stroke 1998;29:2473-7.
9. Kitagawa Y. Antiphospholipid syndrome and stroke. Rinsho Shinkeigaku. 2005 ;45:852-5.
10. Ohene-Frempong K, Weiner SJ, Sleeper LA, Miller ST, Embury S, Moohr JW, Wethers DL, Pegelow CH, Gill FM. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease: rates and risk factors. Blood 1998;91:288-94.
11. Petitti DB, Sidney S, Quesenberry CP Jr, Bernstein A. Ischemic stroke and use of estrogen and estro-gen/progestogen as hormone replacement therapy. Stroke 1998;29:23-8.
12. Yamashita K, Ouchi K, Shirai M, Gondo T, Nakaza-wa T, Ito H. Distribution of Chlamydia pneumoniae in-fection in the atherosclerotic carotid artery. Stroke. 1998;29:773-8.
13. Gil de Castro R, Gil-Nunez AC. Risk factors for isc-hemic stroke. Conventional risk factors Rev Neurol. 2000;3:314-23.
14. Warlow CP. Epidemiology of stroke. Lancet 1998;352:1-4.
15. Jensen MB, Yoo B, Clarke WR, Davis PH, Adams HR Jr. Blood pressure as an independent prognostic factor in acute ischemic stroke. Can J Neurol Sci. 2006;33:34-8. 16. Willmot M, Leonardi-Bee J, Bath PM. High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome: a systematic review. Hypertension. 2004;43:18-24. 17. Ueshima H, Choudhury SR, Okayama A, Hayaka-wa T, Kita Y, KadoHayaka-waki T, Okamura T, MinoHayaka-wa M, Iimu-ra O. Cigarette smoking as a risk factor for stroke death in Japan: NIPPON DATA80. Stroke. 2004;35:1836-41. 18. Wolf PA, D'Agostino RB, Kannel WB, Bonita R, Be-langer AJ. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: The Framingham Study. JAMA. 1988;259:1025-9. 19. Elkind MS, Sacco RL. Stroke risk factors and stroke prevention. Semin Neurol. 1998;18:429-40.
20. Go AS, Reed GL, Hylek EM, Phillips KA, Liu L, Hena-ult LE, Selby JV, Singer DE. Factor V Leiden and risk of ischemic stroke in nonvalvular atrial fibrillation: the An-ticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (AT-RIA) Study. J Thromb Thrombolysis. 2003;15:41-6. 21. Hart RG, Benavente O, McBride R, Pearce LA. Anti-thrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation. A metaanalysis. Ann Intern Med. 1999;131:492-501.
22. Witt BJ, Ballman KV, Brown RD Jr, Meverden RA, Jacobsen SJ, Roger VL. The incidence of stroke after myocardial infarction: a meta-analysis. Am J Med. 2006 ;119:354-9
23. Pinto A, Tuttolomondo A, Di Raimondo D, Fernan-dez P, Licata G. Cerebrovascular risk factors and clini-cal classification of stroke. Semin Vasc Med. 2004;4:287-303.
24. Landau VM. Is cholesterol a risk factor for stroke? Arch Neurol. 1999;56:1521-4.
