Özgün Araştırma / Original Article
©Telif Hakkı 2021 Türk Nöroloji Derneği
Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından yayınlanmıştır.
Turk J Neurol 2021;27:383-389
Ya z›fl ma Ad re si/Ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Yasemin Dinç, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Bursa,Türkiye Tel.: +90 530 179 05 12 E-posta: yaseminden87@hotmail.com ORCID: orcid.org/0000-0003-0342-5939
Ge lifl Ta ri hi/Re cei ved: 05.07.2021 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 25.07.2021
Öz
Abstract
Objective: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), a sleep-related breathing disorder, is characterized by apnea and hypoapnea. In patients with OSAS, ischemic stroke may have various causes such as large-vessel atherosclerosis and cardioembolism. OSAS is one of the risk factors of atherosclerosis, and it is thought to increase the risk of ischemic stroke by triggering atherosclerosis. Many studies have shown the relationship between OSAS and cardioembolic stroke. Ischemic stroke is a heterogeneous group of diseases caused by many complex mechanisms and may show ethnic and racial differences. This study aimed to determine the etiology and risk factors of ischemic stroke in the patient group diagnosed with OSAS in our population.
Materials and Methods: A total of 343 patients were retrospectively screened to determine the prevalence and risk factors of ischemic stroke in patients with obstructive sleep apnea in the sleep laboratory of the Department of Neurology, Faculty of Medicine, Uludag University, between 2015 and 2020.
Results: The study included 38 (11%) patients who were diagnosed with ischemic stroke. When patients with and without ischemic stroke were compared according to clinical, demographic, radiological, and polysomnographic data, a significant relationship was found in age, atrial fibrillation (AF), heart failure, hypertension, coronary artery disease, diabetes mellitus, smoking, and non-rapid eye movement 1. According to the binary logistic regression analysis, the variable most significantly related with ischemic stroke was AF. A significant relationship was found between OSAS severity and AF.
Conclusion: OSAS is a treatable sleep disorder that causes cardiovascular morbidity. OSAS is an important risk factor for the development and recurrence of AF.
In this study, AF is the most important variable related to ischemic stroke in patients with OSAS, and it is associated with the severity of OSAS. Thus, patients with OSAS must be evaluated for AF to prevent ischemic stroke.
Keywords: Obstructive sleep apnea, ischemic stroke, atrial fibrillation, apnea-hypopnea index
Amaç: Uykuda solunum bozukluklarından biri olan obstrüktif uyku apnesi sendromu (OUAS), solunum için çaba harcanmasına rağmen apne ve hipoapne ile karakterizedir. OUAS olan hastalarda iskemik inme hem büyük arter aterosklerozuna bağlı, hem de kardiyoembolizm gibi etiyolojiler ile meydana gelebilir. OUAS ateroskleroza neden olan risk faktörlerinden biri olarak tanımlanmakta olup OUAS’nin aterosklerozu tetikleyerek iskemik inme riskini artırdığı düşünülmektedir.
Birçok çalışmada ise OUAS ile kardiyoembolik inme arasındaki ilişki gösterilmiştir. İskemik inme birçok karmaşık mekanizmanın sebep olduğu heterojen bir hastalık grubudur, ayrıca etnik ve ırksal farklılıklar da gösterebilir. Bu çalışmanın amacı kendi popülasyonumuzda OUAS tanısı konulan hasta grubunda iskemik inme etiyolojisi ve risk faktörlerinin saptanmasıdır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı uyku laboratuvarında 2015-2020 tarihleri arasında obstrüktif uyku apne tanısı konulan hastaların iskemik inme prevalansını ve iskemik inme risk faktörlerini belirlemek için 343 hasta retrospektif taranarak dahil edildi.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 38 (%11) hastanın iskemik inme tanısı mevcuttu. İskemik inmesi olan ve olmayan hastalar klinik, demografik, radyolojik ve polisomnografik verilerine göre kıyaslandığında, yaş, atriyal fibrilasyon (AF), kalp yetmezliği, hipertansiyon varlığı, koroner arter hastalığı, diabetes mellitus ve sigara ve non-REM 1 ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı. Binary logistik regresyon analizi sonuçlarına göre iskemik inme ile en anlamlı ilişkisi olan değişkenin AF olduğu saptandı. OUAS şiddeti ve AF varlığı arasındaki ilişki analiz edildiğinde istatistiksel olarak anlamlı saptandı.
Sonuç: OUAS kardivasküler morbiditeye neden olan tedavi edilebilir bir uyku bozukluğudur. OUAS AF gelişmesinde ve tekrarlamasında önemli bir risk faktörüdür. Ayrıca OUAS tedavi edilmediğinde AF tedavisinde yetersizliğe sebep olabilir. Biz OUAS tanısı alan hastalarda iskemik inme ile ilgili en önemli değişkenin AF olduğunu ve AF’nin OUAS şiddeti ile ilişkili olduğunu bulduk. OUAS tanısı konulan hastalarda iskemik inmeyi önlemek için hastaların AF açısından değerlendirilmesini öneriyoruz. Kendi popülasyonumuzda yapılacak prospektif çalışmalarla daha kesin bilgilere ulaşılabilir.
Anahtar Kelimeler: Obstrüktif uyku apnesi, iskemik inme, atriyal fibrilasyon, apne-hipopne indeksi
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Bursa,Türkiye
Yasemin Dinç, Aylin Bican Demir
Evaluation of Ischemic Stroke and Risk Factors of Atrial Fibrillation in Patients with Obstructive Sleep Apnea Syndrome
Obstrüktif Uyku Apnesi Olan Hastalarda İskemik İnme ve Atriyal Fibrilasyon Risk Faktörlerinin Değerlendirilmesi
DO I:10.4274/tnd.2021.86422
Giriş
Uykuda solunum bozukluklarından biri olan obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS), solunum için çaba harcanmasına rağmen apne ve hipoapne ile karakterizedir. Gündüz aşırı uykululuk ile birlikte görülen OUAS’nin görülme sıklığı toplumda kadınlarda
%2-5 ve erkeklerde %3-7’dir. Asemptomatik OUAS prevalansı genel popülasyonda kadınlarda %9 ve erkeklerde %24 olarak bulunmuştur (1). Ayrıca akut iskemik inme tanısı konulan hastaların %50’sinden fazlasında (%44-93), akut koroner olay geçiren hastaların ise %60’tan fazlasında OUAS görülür. Yapılan çalışmalarda OUAS, inme ve kardiyovasküler mortalite için bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir (2). İskemik inme insidansı OUAS’li hastalarda genel popülasyondan 2-3 kat daha yüksektir. Üstelik OUAS şiddetindeki artış iskemik inme görülme riskini artırmaktadır. OUAS’li hastalarda iskemik inme hem büyük arter aterosklerozuna bağlı, hem de kardiyoembolizm nedeniyle meydana gelebilir (3). Obstrüktif apneler intermitan hipoksi ve hiperkapniyi tetikler, bu da otonomik ve hemodinamik disfonksiyona yol açar. Apnenin sonunda sistemik kan basıncı yükselir, kalp hızı ve kalp atım hacminde artış olur. Bu olayların süreklilik kazanması ateroskleroz için risk faktörüdür (4).
OUAS ateroskleroza neden olan risk faktörlerinden biri olarak tanımlanmakta olup OUAS’nin aterosklerozu tetikleyerek iskemik inme riskini artırdığı düşünülmektedir (5). Birçok çalışmada OUAS ile aritmiler, koroner arter hastalığı, sol ventrikül disfonksiyonu, pulmoner ve sistemik hipertansiyonu (HT) içeren kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ilişki gösterilmiştir. Aritmiler içinde en sık rastlanan atriyal fibrilasyon (AF) olup son yıllarda OUAS ile AF arasındaki ilişkiye dair kanıtlar ise artmaktadır (6,7).
İskemik inme birçok karmaşık mekanizmanın sebep olduğu heterojen bir hastalık grubudur, ayrıca etnik ve ırksal farklılıklar da eşlik edebilir (8). Bu çalışmanın amacı kendi popülasyonumuzda OUAS tanısı konulan hasta grubunda inme etiyolojisi ve iskemik inme risk faktörlerinin saptanmasıdır.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışma Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı uyku laboratuvarında OUAS tanısı konan hastaların iskemik inme prevalansını ve iskemik inme risk faktörlerini belirlemek için yapıldı. Bu çalışmaya 2015-2020 tarihleri arasında Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Uyku Laboratuvarı’nda OUAS tanısı alan 343 hasta retrospektif taranarak dahil edildi.
Çalışmaya dahil edilme kriterleri, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Uyku Laboratuvarı’nda tetkik edilerek OUAS tanısı almış olmak, OUAS tanısı aldıktan sonra nöroloji uyku polikliniğinde düzenli takiplerinin yapılmış olması, kraniyal manyetik rezonans görüntülemesinin (MRG) yapılmış olması, elektrokardiyogram (EKG) çekilmiş olması ve tam kan sayımı, düşük dansiteli lipoprotein (LDL) düzeyi, serum kreatin düzeyinin ve serum Hba1c düzeyinin çalışılmış olması idi. Çalışma için Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 09.03.2021 tarihli 2011-KAEK-26/211 sayılı yazı ile onay alınmıştır (karar no: 2021-5/12). Retrospektif bir çalışma olduğu için hasta onayı gerekmemektedir.
Uykuda solunum bozukluğu nedeniyle nöroloji uyku polikliniğine başvuran hastalar değerlendirmeye alındı. OUAS şüphesiyle polisomnografileri yapılan hastaların özgeçmişlerinde iskemik inme öyküsü olanlardan kraniyal MRG ve EKG istendi.
Tam kan, LDL ve kreatinin serum düzeyleri çalışıldı.
Polisomnografi tetkiki için, üç elekroensefalogram kanalı (Uluslararası 10-20 yerleştirme sistemine göre F3-A2, C3-A2, O1-A2), iki kanal elektrookülogram, çene, sağ ve sol tibialis anterior kasları ve oro-nazal bölgeye termal sensörler ve nazal basınç sensörü gerekmektedir. Vücut pozisyonu, torakal ve abdominal solunum hareketleri, EKG, nabız, solunum sesleri ve O2 satürasyonu ölçüldü ve senkron video kaydı yapıldı. Tüm hastaların polisomnografik kayıt ve değerlendirmeleri, Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi [(AASM) American Academy of Sleep Medicine]- International Clasification of Sleep Disorders 3 Uluslararası Uyku Hastalıkları Sınıflama-2014 tanı kriterlerine uygun olarak, akredite edilmiş ve uyku sertifikasına sahip bir uyku uzmanı tarafından yapılmıştır. Hastaların uykuları 30 saniyelik epoklar şeklinde skorlanmış ve uyanıklık, REM, non-REM 1 (N1), non-REM 2 (N2) ve non-REM 3 (N3) olarak evrelendirilmiştir.
Uyku ile ilişkili anormal solunum olayları, AASM skorlama kurallarına göre skorlanmıştır. AASM skorlama kurallarında belirtildiği üzere, solunum parametrelerinde oronazal termistör ölçümü ile tespit edilen, minumum 10 saniye süren, temel aktiviteye göre tepe sinyalinde %90 veya daha fazla düzeyinde bir düşme ile birlikte solunumun tam veya tama yakın kesilmesi durumu, eşlik eden torakal ve veya abdominal solunum çabası varlığında obstrüktif tipte apne, abdominal veya torakal solunum çabası olmadığında, santral apne olarak skorlanmıştır. Nazal basınç sinyalinde en az 10 saniye, bazal seviyeye göre %30’dan fazla bir düşme ve beraberinde %3 ve üzerinde desatürasyon ve buna eşlik eden, torakal ve/veya abdominal solunum çabası varlığı obstrüktif tipte hipopne şeklinde skorlanmıştır. Oksijen desatürasyonu indeksi (ODI) ≥%3 [ODI ≥%3 saysısı X 60/total uyku süresi (TUS)]: Belirtilen eşik değerin altında geçen zaman yüzde olarak da raporda belirtildi (9).
Hastaların OUAS şiddeti apne-hipopne indeksine (AHI) göre sınıflandırıldı. AHI 5 ile 15 arasında ise “hafif OUAS”, AHI 15 ile 30 arasında ise “orta OUAS”, AHI 30’dan yüksek ise “ağır OUAS”
olarak sınıflandırıldı (10).
İstatistiksel Analiz
OUAS tanısı alan hastalarda iskemik inme geçiren ve geçirmeyen hastaların klinik, demografik, polisomnografi verileri ve radyolojik verileri karşılaştırıldı. Değişkenlerin analizleri IBM SPSS Statistic 23 paket programı ile analiz edildi. Normal dağılan sürekli değişkenler için n, ortalama ve standart sapmaları belirlendi. Bağımsız örnekler t-testi ile değerlendirildi. Normal dağılmayan değişkenler için ortanca değer, 25 ve 75. yüzdelik değerleri belirlendi, Mann-Whitney U testi ile analiz edildi.
Kategorik değişkenler için yüzde verildi ve ki-kare testi ile değerlendirildi. OUAS’li hastalarının iskemik inme risk faktörleri için istatistiksel olarak anlamlı değerlendirilen değişkenler backward-stepwise binary lojistik regresyon ile analiz edildi. P değerinin <0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Bu çalışmaya 108’i (%31) kadın, 235’i (%69) erkek toplamda 343 hasta dahil edildi. Kadınların yaş ortalaması 62,41±9,56, erkeklerin yaş ortalaması 54,85±12,34 idi. Erkekler ve kadınların yaş ortalaması arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p<0,001). Çalışmaya dahil edilen 38 (%11) hastanın iskemik inme öyküsü vardı. Hastaların iskemik inme etiyolojileri değerlendirildiğinde, 7 hastada büyük arter aterosklerozu, 22
hastada kardiyoembolizm, 4 hastada küçük damar oklüzyonu, 1 hastada diğer sebeplere bağlı iskemik inme ve 1 hastada nedeni belirlenemeyen iskemik inme saptandı. OUAS tanısı konulan hastalar içerisinde iskemik inmesi olan ve olmayan hastalar;
klinik, demografik, radyolojik ve polisomnografik verilerine göre kıyaslandığında; yaş (p=0,005), AF varlığı (p<0,001), kalp yetmezliği (KY) (p<0,001), HT varlığı (p<0,001), koroner arter hastalığı varlığı (p<0,001), diabetes mellitus (DM) varlığı (p<0,001), sigara içicisi olmak (p=0,001) ve N1 (p=0,044) ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanırken; cinsiyet, LDL değeri, hemogram değeri, Hba1c, kreatinin, TUS, N2, N3, REM, minimum oksijen satürasyonu (MOS), ortalama oksijen konsantrasyonu, uyku etkinliği, AHI ve ODI ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanamamıştır (Tablo 1).
İskemik inme risk faktörleri ile ilgili istatistiksel olarak anlamlı değişkenler backward-stepwise binary logistik regresyon ile analiz edildiğinde en anlamlı değişkenler HT (p=0,018), AF (p<0,001) ve sigara içicisi olmak (p=0,012) olarak saptandı (Tablo 2). Binary logistik regresyon analizi sonuçlarına göre OUAS tanısı konulan hastalarda en anlamlı değişkenin AF olduğu saptandı. Bu sebeble OUAS’li hastalarda AF risk faktörleri de analiz edildi.
OUAS tanısı konulan hastalar içerisinde AF’si olan ve olmayan hastalar klinik, demografik, radyolojik ve polisomnografik verilerine göre kıyaslandığında; yaş (p<0,001), hemoglobin değeri (p=0,002), N1 (p=0,018), N3 (p=0,023), MOS (p=0,009), uyku etkinliği (p=0,008), AHI (p=0,009), ODI (p=0,031), koroner arter hastalığı (p=0,0000), HT (p=0,002), KY (p<0,001) ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanırken, cinsiyet, sigara içicisi olmak, LDL değeri, Hba1c, kreatinin, TUS, N2, REM, ortalama oksijen satürasyonu, DM ile istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanamadı (Tablo 3).
Atriyal fibrilasyonlu hastalar ile ilgili istatistiksel olarak anlamlı değişkenler backward-stepwise binary logistik regresyon ile analiz edildiğinde en anlamlı değişkenler KY (p<0,001), koroner arter hastaığı (p=0,001), yaş (p=0,010) ve AHI (p=0,008) olarak bulundu (Tablo 4).
OUAS tanısı konulan hastalar, OUAS şiddetine göre kategorize edildiğinde 128 (37,4) hasta “hafif OUAS”, 124 (36,1) hasta “orta OUAS”, 91 (26,5) hasta “ağır OUAS” olarak değerlendirildi.
OUAS şiddeti ve AF varlığı arasındaki ilişki analiz edildiğinde istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0,017) (Tablo 5).
Tablo 1. İskemik inmeli hastalarda klinik demografik ve polisomnografi verilerinin değerlendirilmesi İskemik inme geçiren
OUA hastaları (n=38) İskemik inme geçirmeyen
OUA hastaları (n=305) p değeri
Yaş* 62,60±11,99 56,62±11,95 0,004
Cinsiyet (erkek)** 29 (%76) 206 (%67) 0,361
Sigara içiciliği** 21 (%55) 86 (%28) 0,001
Hemoglobin (g/dl)* 13,23±2,07 12,81±1,62 0,085
LDL (mg/dl)* 118,86±32,99 121,33±40,4 0,141
Hba1c (mmol/mol)* 6,21±1,29 6,09±1,24 0,929
Kreatinin (mg/dl)* 1,24±1,53 0,9±0,64 0,069
Hipertansiyon* 30 (%80) 134 (%) <0,001
Diabetes mellitus* 18 (%) 83 (%) 0,022
Atriyal fibrilasyon* 20 (%) 23 (%) <0,001
Kalp yetmezliği* 15 (%) 14 (%) <0,001
Koroner arter hastalığı 21 (%) 47 (%) <0,001
TST* 325,85±61,42 344,76±59,82 0,119
N1* 7,05±5,08 5,41±3,71 0,044
N2* 56,53±13,17 55,63±13,22 0,927
N3* 19,88±12,00 22,58±10,67 0,078
REM* 16,51±8,40 16,10±8,08 0,686
Uyku etkiniği 84,22±9,61 85,43±10,14 0,251
Minimum oksijen
satürasyonu* 78,25±11,50 80,90±10,04 0,077
Ortalama oksijen
satürasyonu* 93,81±2,16 93,40±6,32 0,491
AHI* 30,27±18,32 25,40±19,97 0,061
ODI* 25,46±21,154 20,53±21,72 0,121
*Mann-Witney U test, **Pearson ki-kare/continuty correction/Fisher’s Exact testi, LDL: Düşük dansiteli lipoprotein, TST: Toplam uyku süresi, N1: Non-REM 1, N2: Non-REM 2, N3: Non-REM 3, AHI: Apne-hipoapne indeksi, ODI: Oksijen desatürasyon indeksi, OUA: Obstrüktif uyku apnesi
Tartışma
OUAS, obezite, insülin direncinde artış, HT ve metabolik sendrom, hiperkoagülabilite ve koroner arter hastalığı gibi iskemik inme risk faktörleriyle hem doğrudan ilişkili, hem de bu süreçlerin gelişiminde de rolü olması nedeniyle bağımsız bir risk faktörüdür (11). OUAS ve iskemik inme arasında doğrudan ilişki olduğu, iskemik inme risk faktörleri, inme insidansı ve AHI’nın güçlü korelasyonu ile gösterilmiş ve OUAS sıklığının inme geçiren hastalarda yüksek olduğu yapılan çalışmalarda bildirilmiştir (12).
OUAS’li hastalarda proenflamatuvar sitokinlerin salınımı, serbest
oksijen radikallerinde artış, endotel disfonksiyonu, sempatik sinir sisteminin aktivasyonu ve HT’nin iskemik inme riskini artırdığı düşünülmektedir (13). Bu çalışmada OUAS tanısı konulan hastalarda iskemik inme prevalansı %11 olarak bulunmuştur.
Bu oran daha önce yapılan çalışmalarda %12,5 ile %23 arasında saptanmıştır (14,15,16). Çalışmamız literatür ile benzerlik göstermektedir. OUAS tanısı konulan hastalarda iskemik inme ile en ilişki risk faktörleri HT (0,018), AF (p<0,001) ve sigara içicisi olmak (p=0,012) olarak bulunmuştur. OUAS tanısı konulan hastalarda en anlamlı değişken ise AF varlığıdır.
Tablo 2. Obstrüktif uyku apne sendromu tanısı konulan hastalarda iskemik inme ile ilgili anlamlı değişkenlerin backward- wald lojistik regresyon kullanılarak değerlendirilmesi
p değeri Odds oranı %95 güven aralığı
Düşük Yüksek
Sigara 0,012 2,83 1,25 6,43
Hipertansiyon 0,018 2,93 1,20 7,17
Atriyal fibrilasyon <0,001 7,11 2,58 19,52
Kalp yetmezliği 0,054 2,90 0,98 9,05
STEP 1’de değerlendirilen değişkenler: Yaş, sigara, hipertansiyon, diabetes mellitus, atriyal fibrilasyon, kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, Non-REM 1, Modelin önemi:
p<0,001
Tablo 3. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda klinik , demografik ve polisomnografi bulgularının karşılaştırılması
AF’si olan OUA hastaları (n=43) AF’si olmayan OUA hastaları (n=300) p değeri
Yaş* 67,27±10,13 55,93±11,61 <0,001
Cinsiyet (erkek cinsiyet)** 29 (%) 201 (%) 0,994
Sigara içiciliği** 15 (%) 92 (%) 0,789
Hemoglobin (g/dl)* 13,01 (%)±1,7 13,94±1,72 0,002
LDL (mg/dl)* 123,67±35,23 127,11±38,59 0,574
Hba1c (mmol/mol)* 6,06±1,40 6,11±1,22 0,351
Kreatinin (mg/dl)* 1,15±1,44 0,92±0,65 0,153
Hipertansiyon* 31 (%) 132 (%) 0,002
Diabetes mellitus* 15 (%) 85 (%) 0,552
İskemik inme* 20 (%) 18 (%) <0,001
Kalp yetmezliği* 23 (%) 6 (%) <0,001
Koroner arter hastalığı 31 (%) 37 (%) <0,001
TST* 328,11±61,23 344,61±60,01 0,118
N1* 7,38±5,7 5,35±3,49 0,018
N2* 58,68±14,93 55,28±12,93 0,210
N3* 18,97±12,03 22,77±10,61 0,023
REM* 14,14±7,85 16,35±8,13 0,148
Uyku etkiniği 82,86±7,86 85,64±10,33 0,008
Minumum oksijen satürasyonu* 77,04±11,35 81,10±9,98 0,009
Ortalama oksijen satürasyonu* 93,26±2,67 93,44±6,35 0,104
AHI* 33,30±23,76 24,96±18,76 0,009
ODI* 27,55±23,08 20,25±21,33 0,031
*Mann-Witney U testi, **Pearson ki-kare/continuty correction/Fisher’s Exact testi, LDL: Düşük dansiteli lipoprotein, TST: Toplam uyku süresi, N1: Non-REM 1, N2: Non-REM 2, N3: Non-REM 3, AHI: Apne-hipoapne indeksi, ODI: Oksijen desatürasyon indeksi, AF: Atriyal fibrilasyon, OUA: Obstrüktif uyku apnesi
OUAS tanısı konulan hastalara %30-60 oranında sistemik HT eşlik eder (17,18,19). Yapılan çalışmalarda OUAS tanısı olan hastalarda HT’nin iskemik inme riskini ve iskemik inme şiddetini artırdığı bulunmuştur (20). HT, DM, hiperlipidemi ve AF gibi diğer risk faktörleri kontrol edildiğinde bile OUAS inme için bağımsız bir risk faktörüdür (21). Özellikle yaşlı hastalarda ağır OUAS (AHI ≥30), iskemik inme riskinde artışa sebep olur (22).
Bizim çalışmamızda OUAS şiddeti ile iskemik inme varlığı istatistiksel olarak ilişkisiz bulunmuşken, OUAS şiddeti ile AF varlığı istatistiksel olarak ilişkili bulundu. Bunun sebebi OUAS tanısı alan hastaların erken dönemde aritmi açısından değerlendirilmesi ve hastaların erken antikoagülasyonu olabilir.
OUAS tanısı konulan hastalarda AF prevalansı 10,4 ile 28,8 arasında değişmektedir (23,24). Bizim çalışmamızda da oran %13 olup literatür ile uyumludur.
OUAS ve AF arasındaki ilişki karmaşıktır ve çeşitli metabolik, enflamatuvar, otonomik ve nörohumoral faktörleri içerir (25).
AF; HT, aterosklerotik kalp hastalığı, konjestif KY, kalp kapak hastalıkları ve obezite ile ilişkilidir (7). Son yıllarda OUAS ile AF arasındaki ilişkiye dair kanıtlar artmaktadır. AF’si olan hastalarda OUAS görülme sıklığı %32 ile %49 arasında değişmektedir.
Epidemiyolojik çalışmalarda uyku apnesinin yeni başlayan AF için risk faktörü olduğu bulunmuştur. Sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) ile OUAS tedavisinin AF sıklığını azalttığına dair kanıtlar vardır. Birkaç patofizyolojik mekanizma AF ve uyku apnesi ile ilişkilidir.
OUAS, tekrarlayan noktürnal hipoksemi epizodları ile karakterizedir. Nokturnal intermittan hipoksemi, sitokrom oksidazı etkileyerek mitokondriyal disfonksiyona yol açar ve oksidatif strese sebep olur (26,27). Hipoksemik epizodlar, tümör nekroz faktörü-α ve interlökin-6 gibi enflamatuvar sitokinlerin üretiminin artmasına yol açan nükleer faktör kappa-B gibi transkripsiyon faktörlerini indükler. Bu sitokinler, oksidatif stresin artmasıyla birlikte endotel disfonksiyonuna, insülin direncine, hiperkoagülasyona ve miyokardiyal disfonksiyona
neden olur (28,29,30,31). Hipoksemi, OUAS olmaksızın da kardiyak aritmiler üzerinde bir etki yapabilir. Bu hipotez, uyku apnesi olmaksızın noktürnal hipoksemisi olan kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanılı hastalarda artan kardiyak aritmi oranları ile desteklenmektedir (32).
OUAS’de görülen otonomik disfonksiyonu AF’nin patogenezine katkıda bulunur. Parasempatik ve sempatik tonustaki artışların AF’yi tetiklediği bilinmektedir (33). Normal uyku sırasında akciğer dokusundaki mekanoreseptörlerden olan streç reseptörlerden gelen afferent veri girişi, REM uykusu sırasında ortaya çıkan paroksismal parasempatik deşarjları inhibe eder (34,35). Bu reseptörler, normal ventilasyon sırasında akciğer genişlemesi ile aktive olur. Ancak apnesi olan hastalarda bu yanıt nefes almadaki duraklamalar nedeniyle azalır. Paroksismal parasempatik deşarjlar, belirgin paroksismal bradikardiye yol açar ve bradikardi de atriyal refrakter dönemde bir azalma ile ilişkilidir. Atriyal refrakter dönemdeki azalma, pulmoner ven komşuluğundaki atriyal dokudan hızlı elektriksel ateşlemeyi tetikler ve böylece AF’ye yol açar (33,36,37). Apne epizodlarıyla ilişkili hipoksemi ve hiperkapni, kronik olarak artmış sempatik aktiviteyi indükler (38). Yüksek sempatik aktivite, yüksek konsantrasyonda adrenerjik ve vagal innervasyona sahip olan pulmoner venlerden fokal deşarjlara neden olur (39). OUAS ayrıca atriyuma iletilen ve atriyal gerilmeye neden olan intratorasik basınçlarda ani ve sık değişikliklerle ilişkilidir. Tekrarlayan esneme atriyal genişlemeye ve pulmoner ven komşuluğunda yapısal değişikliklere neden olarak AF gelişimine yatkınlık yaratabilir (33,34,35). Biz çalışmamızda OUAS tanısı konulan hastalarda iskemik inme ile en ilişkili risk faktörünün AF olduğunu saptadık.
CPAP AF’yi tetikleyen sempatik sisteminin aktivasyonunu, hipoksemi, sistemik enflamasyon, kardiyak disfonksiyon ve HT’yi modifiye ederek AF sıklığını azaltabilir. Mevcut kanıtlar, AF nüksü riskini azaltmada etkili OUAS tedavisinin rolünü desteklemektedir (40).
Tablo 4. Obstrüktif uyku apne sendromu tanısı konulan hastalarda atriyal fibrilasyon ile ilişkili anlamlı değişkenlerin backward-stepwise lojistik regresyon kullanılarak değerlendirilmesi
p değeri Odds oranı %95 güven aralığı
Düşük Yüksek
Yaş 0,010 1,057 1,013 1,103
Kalp yetmezliği 0,000 22,58 7,022 72,668
Koroner arter hastalığı 0,001 4,96 1,98 12,42
AHI 0,008 1,025 1,006 1,044
STEP 1’de değerlendirilen değişkenler: Yaş, hipertansiyon, kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, Non-REM 1, Non-REM 3, Uyku etkinliği, Minumum oksijen konsantrasyonu, AHI, ODI. Modelin önemi: p<0,001. AHI: Apne-hipoapne indeksi, ODI: Oksijen desatürasyon indeksi
Tablo 5. Obstrüktif uyku apne sendromu şiddeti ve atriyal fibrilasyon, iskemik inme arasındaki ilişkinin değerlendrilmesi Hafif OUA n=128 Orta OUA n=124 Ağır OUA n=91 p değeri
Atriyal fibrilasyonu olan hastalar 12 (%9,3) 12 (%9,7) 19 (20,8) 0,017
İskemik inme öyküsü olan hastalar 11 (8,6) 12 (%9,7) 15 (16,4) 0,079
OUA: Obstrüktif uyku apnesi
Sonuç
OUAS kardivasküler morbiditeye neden olan tedavi edilebilir bir uyku bozukluğudur. OUAS; AF gelişmesinde ve tekrarlamasında etkili olan ayrıca tedavi edilmediğinde AF tedavisinde yetersizliğe sebep olan güçlü bir risk faktörüdür. Biz OUAS tanısı alan hastalarda iskemik inme ile ilgili en önemli değişkenin AF varlığı olduğunu ve AF varlığınında OUAS şiddeti ile ilişkili olduğunu bulduk. OUAS tanısı konulan hastalarda iskemik inmeyi önlemek için hastaların AF açısından değerlendirilmesini öneriyoruz. Çalışmamızın kısıtlaması retrospektif olması nedeni ile tıbbi kayıtlara göre hastaların çalışmaya dahil edilmiş olmasıdır. Hastaların uzun dönem klinik özellikleri ve tedavilerini değerlendirmek için bu verilerin prospektif çalışmalarda değerlendirilmesi uygun olacaktır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 09.03.2021 tarihli 2011-KAEK-26/211 sayılı yazı ile onay alınmıştır (karar no: 2021-5/12).
Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Y.D., A.B.D., Konsept: Y.D., A.B.D., Dizayn: Y.D., A.B.D., Veri Toplama veya İşleme: Y.D., A.B.D., Analiz veya Yorumlama: Y.D., A.B.D., Literatür Arama:
Y.D., A.B.D., Yazan: Y.D., A.B.D.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009;5:263-276.
2. Punjabi NM. The epidemiology of adult obstructive sleep apnea. Proc Am Thorac Soc 2008;5:136-143.
3. Sarıdaş F, Demir AB, Zarifoğlu M, Bora İ. The role of obstructive sleep apnea syndrome as a cause of stroke. J Turk Sleep Med 2015;3:69-71.
4. Loke YK, Brown JW, Kwok CS, Niruban A, Myint PK. Association of obstructive sleep apnea with risk of serious cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:720-728.
5. Lévy P, Pépin JL, Arnaud C, et al. Obstructive sleep apnea and atherosclerosis.
Prog Cardiovasc Dis 2009;51:400-410.
6. Baranchuk A, Simpson CS, Redfearn DP, Fitzpatrick M. It’s time to wake up! Sleep apnea and cardiac arrhythmias. Europace 2008;10:666-667.
7. Gami AS, Friedman PA, Chung MK, Caples SM, Somers VK. Therapy Insight: interactions between atrial fibrillation and obstructive sleep apnea.
Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2005;2:145-149.
8. Dinç Y, Bakar M, Hakyemez B. Causes of ischemic stroke in patients with atrial fibrillation. Turk J Neurol 2020;26:311-315.
9. Berry RB, Albertario CL, Harding SM, et al. The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events, Rules, Terminology and Technical Specifications, Version 2,5 www.aasmnet.org, Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2018.
10. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, Quan SF. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications: American Academy of Sleep Medicine Westchester, IL; 2007.
11. Culebras A. Cerebrovascular disease and sleep. Curr Neurol Neurosci Rep 2004;4:164-169.
12. Medeiros CA, de Bruin VM, Andrade GM, et al. Obstructive sleep apnea and biomarkers of inflammation in ischemic stroke. Acta Neurol Scand 2012;126:17-22.
13. Cereda C, Lavie L, Bassetti CL. Sleep disorders in neurology. New York, NY:
Nova Science Publishers, 2012.
14. Bassetti C, Aldrich MS, Chervin RD, Quint D. Sleep apnea in patients with transient ischemic attack and stroke: a prospective study of 59 patients.
Neurology 1996;47:1167-1173.
15. Bassetti C, Aldrich MS. Sleep apnea in acute cerebrovascular diseases: final report on 128 patients. Sleep 1999;22:217-223.
16. Dyken ME, Somers VK, Yamada T, Ren ZY, Zimmerman MB. Investigating the relationship between stroke and obstructive sleep apnea. Stroke 1996;27:401-407.
17. Phillips B. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Sleep Med Rev 2005;9:131-140.
18. Parish JM, Somers VK. Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease.
Mayo Clin Proc 2004;79:1036-1046.
19. Roux F, D’Ambrosio C, Mohsenin V. Sleep-related breathing disorders and cardiovascular disease. Am J Med 2000;108:396-402.
20. Mohsenin V. Sleep-related breathing disorders and risk of stroke. Stroke 2001;32:1271-1278.
21. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005;353:2034-2041.
22. Munoz R, Duran-Cantolla J, Martínez-Vila E, et al. Severe sleep apnea and risk of ischemic stroke in the elderly. Stroke 2006;37:2317-2321.
23. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al. Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004;110:364-367.
24. Dhakal SS, Neupane A, Bhattarai M, Karki DB. Prevalence of Atrial Fibrillation in Obstructive Sleep Apnea Patients in a Tertiary Care Center.
JNMA J Nepal Med Assoc 2020;58:80-83.
25. Abumuamar AM, Mollayeva T, Sandor P, et al. Efficacy of continuous positive airway pressure treatment in patients with cardiac arrhythmia and obstructive sleep apnea: what is the evidence? Clin Med Insights Ther 2017;9:1-10.
26. McGown AD, Makker H, Elwell C, et al. Measurement of changes in cytochrome oxidase redox state during obstructive sleep apnea using near- infrared spectroscopy. Sleep 2003;26:710-716.
27. Peng Y, Yuan G, Overholt JL, Kumar GK, Prabhakar NR. Systemic and cellular responses to intermittent hypoxia: evidence for oxidative stress and mitochondrial dysfunction. Adv Exp Med Biol 2003;536:559-564.
28. Endothelial dysfunction in adults with obstructive sleep apnea. Adv Cardiol 2011;46:139-170.
29. Faulhaber M, Gatterer H, Haider T, et al. Heart rate and blood pressure responses during hypoxic cycles of a 3-week intermittent hypoxia breathing program in patients at risk for or with mild COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2015;10:339-345.
30. Prabhakar NR. Sleep apneas: an oxidative stress? Am J Respir Crit Care Med 2002;165:859-860.
31. Lévy P, Pépin JL, Arnaud C, et al. Intermittent hypoxia and sleep-disordered breathing: current concepts and perspectives. Eur Respir J 2008;32:1082- 1095.
32. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J Am Coll Cardiol 2006;48:e247-346.
33. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 2006;114:e257-354.
34. Kara T, Narkiewicz K, Somers VK. Chemoreflexes--physiology and clinical implications. Acta Physiol Scand 2003;177:377-384.
35. Cooper VL, Pearson SB, Bowker CM, Elliott MW, Hainsworth R. Interaction of chemoreceptor and baroreceptor reflexes by hypoxia and hypercapnia - a mechanism for promoting hypertension in obstructive sleep apnoea. J Physiol 2005;568:677-687.
36. Caples SM, Somers VK. Sleep-disordered breathing and atrial fibrillation.
Prog Cardiovasc Dis 2009;51:411-415.
37. Chen LY, Shen WK. Epidemiology of atrial fibrillation: a current perspective.
Heart Rhythm 2007;4(Suppl 3):S1-6.
38. Jouett NP, Watenpaugh DE, Dunlap ME, Smith ML. Interactive effects of hypoxia, hypercapnia and lung volume on sympathetic nerve activity in humans. Exp Physiol 2015;100:1018-1029.
39. Chen PS, Douglas P, Lecture Z. Neural mechanisms of atrial fibrillation.
Heart Rhythm 2006;3:1373-1377.
40. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, et al. Obstructive sleep apnea and the recurrence of atrial fibrillation. Circulation 2003;107:2589-2594.
