Egopsikolojisi ve Madde Bağımlılığı

Egopsikolojisi ve Madde Ba

ğı

ml

ı

l

ığı

ÖZET

Birçok madde tedavi programında hastalık modeli revaçta olsa da, psikodinamik yaklaşım daha geniş kabul görmüş ve madde bağımlısı hastaların tedavilerinde alkolik hastaların tedavilerinden daha değerli bulunmuştur. Alkolik hastalara göre çok sayıda madde bağ ımlısının maddeleri kendi kendine tedavi amaçlı ve maddenin karak-ter patolojileri ile altta yatan semptomlar' hedef alan psikokarak-terapötik etkilerinden yararlanmak için kullanılır. Bu derlemede ego psikolojisi ve madde bağımlılık', gözden geçirilmiştir.

Anahtar kelimeler: Ego psikolojisi, madde bağımlılığı Düşünen Adam, 2002, 15(2): 104-107

SUMMARY

Although the disease model is popular in many drug rehabilitation progı-ams, psychodynamc apporaches are more widely accepted and valued in the treatment of drug abusers than in the treatment of alcoholic persons. In contrast to alcoholic individuals, polydrug abusers are more likely o use drugs as self medication and more like-ly to benefit from psychotherapeutic eforts to address their underlike-lying symptomatology and character pathology. In this rewiev ego psychology and drug dependence were discussed.

Key words: Ego psychology, substance dependence, abuse GIRIŞ

Ne zevk arayışı ne de kendine zarar verme güdüleri, insanoğlunun acılarına bulduğu garip çözüm yolunu temsil eden bağımlılık hastalığının zorlayıcı yapısını açıklamaya yetmez. Her ne kadar acı hayatın kaçını l-maz bir yönü de olsa, madde bağımlılarında duygu-yu tanımlama, dayanma süre giden acıyı hafifletme-ye yönelik geliştirilen bireye özgü ilişki nitelikleri ile ilgili problemler mevcuttur. Bu bireyler bağımlılık yapan maddelerin; kendileri ve çevreleri ile ilgili ac ı veren ve şaşırtıcı duygular geçici süre ile kontrol et-meye veya hafifletet-meye yarayabilen psikoaktif

keşfederler. Böylece madde etkileri duygula-rını ifade edebilme boşluk duygusu ve depresyon, sıkıntı, öfke gibi duygudurumlara karşı kullanılır.

TARTIŞMA VE SONUÇ

Wurmser'in 1974 yılında tanımladığı savunmalarda-ki eksiklik,ve psikoanalitik terimlerle tanımadığı gi-bi bağımlılardaki düşük uyarılma eşiği erken dönem travma ve gelişimsel bozuklukla oluşan hassasiyet ile de açıklanabilir.

Ego ve self psikolojisi yaklaşımı ile dayanılmaz ya-pısal eksikliği olanlar madde bağımlılığı ile karan-lıktan zarar görmüş kendilikleri ile yol bulmaya ça-lışırlar. Kendine dikkat etmek ve kendini kontrol et-mek ile ilgili yaşadıkları zorluklar nedeni ile ciddi boyutta tehlikeli tutumlar içine girerler. Hatta bu kontrolsüz saldırgan bir tavırla kendilerine zarar ve-rici davranışlara dönüşür (Khatzian, 1985a)

Madde kötüye kullanımı ve bağımlılığn bireyin iç ve * Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi 3. Psikiyatri Klinigi

104

Egopsikolaji.si ve Madde Bağımlılığı Güçlü Gönüllü, Hacıoğlu, Tarlacı

dış dünyası ile başetme çabaları ile yakından bağlı -dır. Çağdaş psikoanalitik bakış ile madde bağımlılığı;

kişinin ego organizasyonu ve kendilik duygusunun

başetme yöntemleri ile desteklenmesi veya engelle-yici özgü! etkilerini incelenmesi ile anlaşılabilir (Ey-re ve Wilber 1984).

Psikodinamik çalışmalar ve madde kullanımı olan bireylerin tedavileri, bir sıra kendini denetleme has-sasiyet ve bozukluklarına işaret eden bulgular' mey-dana çıkarmaktadır ki; bunlar psikodinamik tedavi metodları ile erişebilir, anlaşılır ve değiştirilebilinir. Kuşkusuz eşlik eden kişilik bozuklukları gibi mevcut psikiyatrik problemlere ait bulgularda da değ erlendi-rilmelidir (Khatzian ve Treece 1985).

Klinik bulgular; bireyin nesne ilişkilerinden, kendilik duygusundan, egolarındaki yetersizlikten kaynak-lanın sıkıntıları ve acı veren olayları kontrol eden ve/ veya hafifleten maddelerin varlığını keşfetmeleri ile bağımlılığın geliştiğini öngörmektedir. Bir başka de-yişle bağımlılıkta ana problem kontrolsüz ve hassas kendiliktir.

Psikodinamik bakış acısı; kişinin hayatında mad-delerin fonksiyonu ve anlamını ve bağımlı bireylerin problemleri ile başa çıkma yöntemlerini açıklamada temel oluşturur. Elbette genetik, sosyal bilimler, aile-vi ve sistem teorilerinin herbirinin madde bağı m-lılığının nedenlerini belirlemede yeri vardır (Lars-sons ve ark, 2001).

Sosyal açıdan ele alındığında madde alt kültürü için-de incelendiğinde madde kullanımı bu bireyler için güvenli bir rol oluşturur. Aksi takdirde bu toplum ta-rafından dışlanan ve söz hakkı verilmeyen kişiler olurlar.

Genelde düzenli normal bir iş bulma ve sürdürmeleri zor olduğu için çoğu zaman madde kullanınmı adeta bir meslek olmuştur. Sabahları kalkmak, madde temin etmek ve buna yönelik para sağlayan faaliyet-ler yapmak için neden oluşturur.

Bu durumda madde kullanımı, kişiye benzer yapıda sosyal bir çevre sağlamış olur. Ayrıca ilişki kurmak ve sürdürmekte zorluk yaşayan bu kişiler hem statü edinebilecekleri hem de rahat hissedecekleri hali ha-zırdaki bu alt kültüre dahil olurlar.. Bireyin çevreye

ve duygularına uyum sağlamaya çalışmasında madde etkisi ve madde alt kültürüne giriş, bir dizi duygudan korunmak, söndürmek ve sessiz kalmak için kul-lanılır.

İlk zamanlar psikodinamik formülasyon ile dürtü teorisi temel alınarak; doyum sağlayan, saldırgan dürtüler ve madde kullanımının bilinç dışı anlamı üzerine durulmuştur. Bu modelde madde kullanımına yatkın bireylerin heyecan arayan yapıları olduğu vur-gulanmıştır. Ayrıca bağımlılığın zorlayıcı yönü, madde kullanımının içgüdüsel ve zevk verici yönleri ile açıklanmaya çalışılmıştır.

Diğer bir modelde madde kullanımının kendine zarar verici özellikleri incelenmiş ve kronik intihar olarak tanımlanmıştır. Madde kullanımı; mevcut bilnçaltı ölüm düşünceleri ve kendine zarar verme eğilimleri öngörülerek kişinin çatışan dürtüleri ve ihtiyaçları arasında hayatta kalmasını sağlayarak kendine zarar verme ihtiyacının da karşılandığı nörotik bir uzlaş -madır.

Son dönemdeki psikoanalitik formülasyonlarda ise adaptasyon ego ve kendilik karışıklıklar' ve lişkili psikopatolojiler madde bağımlılığına sebep olan fak-törler olarak incelenmektedir. Madde kullanımının anlamı, nedenleri ve sonuçları en iyi kişilik organi-zasyonu, ego psikolojiyi, kendilik yapıları, kişiye öz-gü stres durumlan ile ilişkili çevresel etkiler ve mad-delerin özgül özelliklerinn dikkate alınması ile an-laşılır.

Khantzian (1985b) kendi kendine tedavi hipotezinde; bireylerin egozayıflığı, kendilik duygusu, dürtüler ve duygusal savunmalar benliğin korunması ile ilgili ya-şanan zorluklar neticesinde madde kullanmaya ve bağımlı olmaya yakın olduklarını belirtir.

Birçok madde bağımlısı, madde kullanımlarını düşük kendine güven, depresyon gibi özgül semptomlar ya-da psikopatolojik durumlar için kullandıklarını bil-dirmektedir (Hormer ve Scheibe, 1997).

Bireyin çevreye ve duygularına uyum sağlamaya ça-lışmasında madde etkisi ve madde alt kültürüne giriş, bir dizi duygudan korunma, bir kısmının söndürme ve sessiz kalmak için kullanılır. Gelişimsel bir geri kalma yada durgunluk sonucu, ego dengesi kurula-

105

E,gopsikolnjisi ve Madde Bağınıldığı Güçlü Gönüllü, Hacıoğlu, Tarlacı

mayan veya yetersiz yapılandırılan bireylerde dis-forik bir duygudurum ego fonksiyonu üzerine degor-ganize edici etki yapabilir. Bu gibi stres durumları n-da n-daha sıradan, savunmacı, nörotik, karakteristik yada benzeri uyum mekanizmaları yerine, bağımlılar problemlerine sıradışı bir çözüm bularak madde kul-lanırlar.

Son zamanlarda dürtü ve duygularla başa çıkarken gelişen yapısal ve fonksiyonel rahatsızlıklarla ilgile-nen ego psikolojisinin yanında kişinin kendisi ve çevresi ile yaşadığı deneyimler ve tutumlar ile ilgili sorunlarla ilgilenen kendilik/narsistik psikoloji dik-kat çekmektedir.

Kohut (1971) ve Kernberg özellikle beslenme, bağlı -lık ile ilgili gelişiminin erken dönemindeki problem-lerin nasıl erişkin yaşta kişilik patolojilerine yol aç-tığını araştırmıştır. Wurmser (1974) narsistik hassa-siyet ve dekompanzasyonun eğilim oluşturan faktör-ler olduğunu ve maddelerin bu dekompanzasyonlar ile giden stres ve disforiyi önlemek için kullanıldı -ğını belirtirken ayrıca öfke, utanç, yalnızlık gibi acı veren duyguların önemini vurgulamıştır. Dodes (1990) çaresizlik ve reaktif narsistik öfkenin madde kullanımındaki relapsların kolaylaştıncısı olduğunu belirtimiştir. Sandel (1994) ise 1824 narkotik madde bağımlısında kişilik organizasyonunu incelemiş ve Kernberg teorisinin geçerliliğini vurgulamıştır. Bağımlılık kendini kontrol etme bozukluğu olarak ele alındığında madde kullananlarla yapılan klinik çalışmalarda temelde dört alanda kontrol problemi vurgulanmıştır. Bunlar; duygusal yaşam, kendine gü-ven, insan ilişkileri ve benligin korunmasıdır. Benliğin korunması bk ego fonksiyonu olarak karmaşıkfir. Sinyal anksiyete, gerçeği değerlendirme, kontrol, sertez, karar vermek gibi bir dizi savunma ve fonksiyonun parçasıdır. Bu fonksiyonlarda bir bo-zukluk olduğunda yadsıma, projeksiyon, haldı çı kar-ma gibi mekanizkar-malar kullanılır. Bağımlılık sürecin-de ego, patolojinin odak noktası olarak öne sürül-müştür.

Yansıtma ve inkar savunmaları gerileme özellikle vurgulanmıştır. Bağımlılarda tipik örnek olarak ge-rilemenin ele alındığında ego fonksiyonlarnıdaki çeşitli yetersizlikler açıklanmıştır (Fine J ve Juni S,

2001).

Bağımlılarda nesne ilişkilerinde gözlenen özgül ye-tersizlik yanında gerçeği değerledirme yetisinin problem oluşturmadığı belirtilmiştir (Rutherford,

1996).

Eğer içgüdülerimiz, dürtülerimiz gelişigüzel ifade edilirse, tehlikeli durumlarda karşı karşıya kalırız Kontrol eden ve uyaran yanıtlar egonun savunma mekanizmalarının parçasıdır. Bu bağlamda madde bağımlılarında kendini koruyucu ego kapasiteleri noksandır.

Gelişimin erken dönemlerinde oluşturulan bu fonk-siyonların uygun bir şekilde içselleştirilmemesi ne-deni ile oluşan problemler, madde kullananların ya-şam öykülerinde korunabilir tıbbi, kanuni, ekonomik zorluklar ve kazalar sıklıkla karşımıza çıkar. Önce-den görmek, değerlendirmek, endişe etmek ile ilgili kalıcı bir yetersizlik durumu söz konusudur. Madde kullanımının kendisindeki tehlikeyi hiçe saymak bu-nun br diğer kanıtıdır. Bu tür hassasiyetin karakteris-tik özelliği bu kişilerin hiperaktif, impulsif, agresif ve tehlikeyi inkar eden tutumlannda gözlenir. Duygudurum düzenlenmesi ve savunmaları ele alı n-dığında; gerginlik yaratan durumları savuşturmak ve yatıştırmak, üzüntülü durumlan hafifletmek için bi-reylerin kendini tedavi etme yöntemi olarak maddeyi kullandığı görülür. Genelde mevcut duygudurum ile bağlantılı madde seçilir. Örneğin; öfke ve saldı rgan-lığa karşı opiat, anerji, çökkünlüğe yönelik uyarıcılar kullanılır. Alkolü de kapsayan depresanlar ise katı, aşın değer yüklenen savunmalarla oluşan izolasyon ve boşluk hissini iyileştirmek için kullanılır.

Bazı yayınlarda madde kullananlarda sadece duygu-lann aşırı şiddetili yada bunaltıcı olmasından değil, aynı zamanda karışıklık şaşkınlık yarattığından, kelimelere dökülmediğinden ve yokluğunda da acı verici olarak değerlendirilebileceği belirtilir. Çoğu madde kullanıcısının duygularının farkına var-mak ve tammlamalda ilgili zorluk yaşadığı bilinmek-tedir (Krystal, 1982).

Acıyı hafifletmeye yönelik madde kullanılırken; kişilerin asıl hedefi tamamen ortadan kaldırmaktan

106

Egopsikolnfısi ve Madde Bağımlıfiğı Güçlü Gönüllü, Hacıoğlu, Tarlacı

çok kontrol sağlayabilmektir. Kişiler madde ile duy-gularını anlamlandırır tanır ve kontrol eder. Hatta so-nuçlarının ve etkilerinin hoş olmadığı acı dolu oldu-ğu zamanlarda kendi icat ettikleri üzüntüyü bunun yerine koyar ve hatırlanması, bulunması, yakalan-ması zor olanın yerine kontrol ederler.

Bu adeta içteki mevcut ümizsizliği inkar etmek için bir dış etkiye başvurularak kullanılan bir savunmadır. Duygu ve dürtüleri ile başa çıkarken uygun içsel me-kanizmaları yetersiz kalan bu kişiler madde kul-lanımını içeren bir dizi hareket zevk, güvenlik, iyi hissetme, kendine güven gibi ihtiyaçlarını dış dün-yadan karşılarlar. Katı savunrnalar ve kendine güven-deki azlık kişiyi ihtiyaç ve isteklerini karşılamak içn dış dünyaya yöneltmiş olur.

Tekrarlayan şekilde madde ile istenen etki alındığı n-da kişi diğer cevaplar ve çözümlerle başetmeyi daha az kullanmaya başlar. Toplum tarafından bu dav-ranışların kabul görmemesininin de etkisi ile regres-yon ve geri çekilmeye ait giderek artan bir eğilim vardır. Bununla birlikte kişiler diğer uyum mekaniz-malarının yokluğunda, stres yaratan durumların hafi-fletilmesinin ancak ya tercih edilen madde miktarının artırılması yada orijinal bağımlısı olduktan madde-nin yan etkilerini geçirecek bir başka maddeye geçerek gerçekleşeceğini düşünürler.

Bir dizi problemle başa çıkmak için maddeler sıradışı çözüm yolları olarak görülür ancak elbette bu kısa süreli bir etki oluşturur. Uzun dönemde bağımlılığın getirdiği ciddi uyum güçlüğü yaratan sonuçların var-lığı ile bağımlılar madde konusunda ambivalan du-rumda katırlar.

Sıklıkla tıbbi hukuki, ilişkilerindeki krizler ile madde kullanımını destekleyen inkar ve akla uygunlaştırma yıkılır. Bu dönemlerde alternatif çözümler mümkün görünebilir hatta bazıları için ilişkileri düzeltmeye yönelik çaba, ılımlı zorlayıcı aktiviteler girişimleri

söz konusu olur.

Cloningerin geliştirdiği model doğrultusunda madde bağımlılarında ego savunma mekanizmaları ile kiş i-liğin psikobiolojik modelinin bir arada değ erlendi-rilmesi önerilmiştir (Mulder ve ark, 1996).

Bağımlılıkta yeni paradigma ödül ve yaşantılanan deneyimlerin gücüne odaklanmıştır (Du Pont, 1998). Kişinin ego gücünün ve bağımlılık davranışının ka-rakter yapısı dahilinde ele alınması tedavide de değ i-şik terapi uygulamalarına olanak sağlar (Johnson B, 1999).

KAYNAKLAR

1. Dodes LM: Addiction, helplessness and narcissistic rage. Psychoanal Q, 159: 398-419, 1990.

2. Du Pont RL; Addiction a new paradigm Bull. Menninger Clin, 62(2):231-242, 1998.

3. Eyre ve Wilber; The psychodynamics of opiate addiction. J Nerv Ment. Dis, 172(6): 342-352, 1984.

4. Fine J, Juni S: Ego atrophy in substance abuse: addiction from a socio-cultural perspective Am J Psychoanal 6 1(3):293-304, 2001.

5. Johnson B: Three perspetives on addiction, J Am Psychoanal Assoc, 47(3):791-815, 1999.

6. Khantzian EJ: Psychotherapeutic interventions with substance abusers the clinical context. J Subst Abuse Treat, 2:83-88, 1985a. 7. Khantzian EJ: The self medication hypothesis of addictive dis-orders: focus on heroin and cocain dependence. A J Psychiatry 142:1259-1264, 1985b.

8. Kohut H: The analysis of the self: A systematic approach to the psychoanalitic treatment of narsistic personality disorders. New York international universities press, 1971.

9. Krystal H: Alexithymia and the effectiveness of psychoanalytic treatment international journal of psychoanalytic psychotherapy, 9:353-378, 1983.

10. Larsson S, Lilja J, Borg S, et al: Toward an integrative approach in the analysis of dependency problems, Subst Use Misuse 36(9-10):1323-1356, 2001.

11. Mulder RT, Joyce PR, Sellan JD, Sullivan PF, Cloninger CR: Towards an understanding of defense style in terms of tempera-ment and character. Acta Psychiatr Scand 93(2): 99-104, 1996. 12. Rutherford MJ, Cacciola JS, Alterman Al, McKay JR: Assesment of object relations and reality testing in methadone patients. Am J Psychiatry,153(9):1189-94, 1996.

13. Sandell R; Diagnosing the personality organization of drug-busers by rating ego balance, Acta Psychiatr Scand 89(6): 433- 440, 1994.

14. Wurmser L: Psychoanalytic çonsiderations of the etiology of compulsive drug use. J Am Psychoanal assoc 22:820-843, 1974.

107