21
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 21-24, 200121
D
Drr.. P
Peelliin
n T
TA
AN
NE
ER
R*
*,, D
Drr.. N
Nu
urraay
y B
BA
AY
YA
AR
R*
**
*,,
D
Drr.. C
Ceen
ng
giizz A
AK
KA
AR
RS
SU
U*
*,, D
Drr.. C
Caan
n K
KO
OÇ
Ç*
**
*
EFFECT OF TOPICAL NASAL CORTICOSTEROIDS USED FOR THE TREATMENT
OF ALLERGIC RHINITIS TO THE INTRAOCULAR PRESSURE
A
AL
LL
LE
ER
RJJÝÝK
K R
RÝÝN
NÝÝT
T T
TE
ED
DA
AV
VÝÝS
SÝÝN
ND
DE
E K
KU
UL
LL
LA
AN
NIIL
LA
AN
N
T
TO
OP
PÝÝK
KA
AL
L N
NA
AZ
ZA
AL
L K
KO
OR
RT
TÝÝK
KO
OS
ST
TE
ER
RO
OÝÝD
DL
LE
ER
RÝÝN
N G
GÖ
ÖZ
Z ÝÝÇ
ÇÝÝ B
BA
AS
SIIN
NC
CIIN
NA
A E
ET
TK
KÝÝS
SÝÝ
ÖZET
Allerrjjik rrinit sýk tekrrarrlayyan ve tedavisi uzun sürrebilen birr hastalýktýrr. Allerrjjik rrinit tedavisinde topikal nazal korrtikosterroidlerr önemli birr y
yerr tutmaktadýrr. SSon yyýllarrda inhalerr/nazal korrtikosterroidlerrin göz içi basýncýnda arrtmayya yyol açabildiðine yyönelik çalýþþmalarr yyay yýnlanmak-tadýrr. Bu çalýþþmada allerrjjik rrinit tedavisinde yyeni birr seçenek olarrak sunulan mometazon furroat ile daha önce piyyasayya sürrülmüþþ olan bu-desonidin göz içi basýncý üzerrindeki kýsa ve uzun dönem etkilerri arraþþtýrrýlmýþþtýrr. Allerrjjik rrinit nedeniyyle, 6 hafta sürre ile mometazon furroat tedavisi verrilen 29 olgu ile budesonid tedavisi verrilen 20 olgu göz içi basýncý deðiþþikliklerri yyönünden orrtalama 50 gün ( 40-558 gün) izlen-di. Herr iki grruptaki olgularrýn göz içi basýnçlarrý ilaç tedavisi baþþlanmadan önce, 6 haftalýk tedavi bitiminde ve tedavi bitiminden sonrraki 1. ayyda ölçüldü. Herriki grrupta (Mometazon furroat ve budesonid) tedavi öncesi ve sonrrasý; ve tedavi öncesi ve tedavi sonrrasý 1. ayydaki kont-rrolde; ve grruplarr arrasýnda tedavi öncesi, sonrrasý ve tedavi sonrrasý 1. ayyda ölçülen göz içi basýnçlarrý arrasýnda istatistiksel olarrak anlamlý birr farrk saptanmadý.Bu bulgularr ýþþýðýnda, allerrjjik rrinit tedavisinde 6 hafta sürre ile uyygulanan topikal nazal korrtikosterroidlerrin, göz içi basýn-cýnda arrtýþþa yyol açmadýklarrý düþþünüldü.
Anahtarr SSözcüklerr : Allerjik rinit, topikal nazal kortikosteroid, göz içi basýncý.
SUMMARY
Allergic rhinitis is characterized by recurrent episodes. Long duration of treatment is often needed. The topical nasal corticosteroids are important in the management of allergic rhinitis. Recently, it was reported some studies that topical nasal corticosteroids may cause to increase in the intraocular pressure (IOP). The aim of this study is to evaluate the short and long time effects of momethasone, which is a new drug used for the treatment of allergic rhinitis, and budesonid, on the intraocular pressure. Twenty nine patients were treated with momethasone furoate and 20 patients were treated with budesonid for 6 weeks. The mean follow-up time to evaluate the changes in the IOP was 50 days ( 40-58 days). There was no difference between the groups with regard to age, gender and pretreatment IOP. Just after the treatment of allergic rhinitis and one month later, the IOPs were compared to pretreatment IOP’s in both groups and no statistically significant differences were found. We also, compared the pretreatment, just after the treatment and one month later after the treatment IOP values between the groups; and no statistically significant differences were found.We concluded that the steroids used nasally as long as one month during allergic rhinitis did not cause to increase in the IOP.
Keyy Worrds : Allergic rhinitis, nasal corticosteroids, intraocular pressure.
* Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý A. D. KIRIKKALE
** Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Kulak-Burun-Boðaz Hastalýklarý A. D. KIRIKKALE Çalýþmanýn Yapýldýðý Klinik(ler) : Kýrýkkale Ünv. TF. KBB ve Göz Hast. Kliniði Çalýþmanýn Dergiye Ulaþtýðý Tarih : 13.02.2001
Çalýþmanýn Basýma Kabul Edildiði Tarih : 26.05.2001
Yazýþma Adresi : Dr. Pelin TANER, Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý A.D. KIRIKKALE
GÝRÝÞ
Topikal etki gösteren, sistemik emilimi düþük kortikos-teroidlerin geliþtirilmesi, bu ilaçlarýn terapötik etkilerinden faydalanýrken, yan etkilerini en az düzeyde tutmayý mümkün kýlmýþtýr. Günümüzde inhaler/nazal kortikosteroidler ast›m bronþiale ve allerjik rinit tedavisinde önemli bir yer tutmakta ve kullanýmlarý giderek yaygýnlaþmaktadýr. 1993 yýlýnda ya-yýnlanan bir çalýþmada yýlda 8 milyonun üzerinde inhaler/na-zal kortikosteroid reçete edildiði belirtilmiþtir (10). Son yýl-larda inhaler ve nazal kortikosteroidlerin göz içi basýncýnda artmaya ve glokoma yol açabildiðine yönelik çalýþmalar ya-yýnlanmaktad›r (4, 6, 10 ).
Allerjik rinitli hastalarýn nazal kortikosteroidleri kullan-ma süresi allerjik astýmlý hastalara kýyasla daha kýsa olduðun-dan, bu tedaviye baðlý yan etki geliþme olasýlýðýnýn da düþük olduðu öngörülebilir. Buna raðmen, KBB polikliniklerine baþvuran allerjik rinitli olgu sayýsýnýn ve bu hastalara yönelik nazal kortikosteroid reçete oranlarýnýn dikkat çekici boyutta olduðu gözlenmektedir (8). Bu faktörün yanýsýra; ülkemizde-ki önemli saðlýk sorunlar›ndan biri olan, reçetesiz ve heülkemizde-kim kontrolü dýþýnda ilaç kullanma alýþkanlýðý da göz önüne alý-nýrsa, allerjik rinitli olgularýn bu ilaçlarýn yan etkilerine ma-ruz kalabilecekleri düþünülebilir. Bu nedenle bu hastalara önerilen kýsa süreli nazal kortikosteroid tedavilerinde meyda-na gelebilecek göz içi basýncý deðiþimlerini incelemeyi amaç-ladýk. Bu amaçla, allerjik rinit tedavisinde yeni kullanýlmaya baþlanan mometazon furoat ile daha önce piyasaya sürülmüþ olan budesonidin, göz içi basýncý üzerindeki kýsa ve uzun dö-nem etkilerini araþtýrdýk.
GEREÇ VE YÖNTEM
Mayýs 2000- Kasým 2000 tarihleri arasýnda Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi Kulak-Burun-Boðaz Hastalýklarý A. D. ' da allerjik rinit tanýsý almýþ ve son bir yýl içinde her-hangi bir nedenle sistemik, inhaler ya da topikal göz damlasý þeklinde kortikosteroid tedavisi almamýþ, yaþlarý 17- 37 ara-sýnda deðiþen 67 olgu çalýþma kapsamýna alýndý. Tüm hasta-larýn anamnezleri alýndý. Allerjik rinit semptomhasta-larýnýn baþla-ma zabaþla-maný, süresi, sigara alýþkanlýðý sorgulandý. Allerjik rini-tin ayýrýcý tanýsýnýn yapýlabilmesi için tüm hastalara parana-zal sinüs grafisi çekildi. Tüm olgular, topikal naparana-zal steroid baþlanmadan önce Göz Hastalýklarý A. D. 'da muayene edil-diler. Snellen eþeli ile görme keskinliði ölçüldü; ön segment muayenesi, Applanasyon tonometrisi ile göz içi basýncý ölçü-mü, pupil dilatasyonunu takiben arka segment muayenesi ya-pýldý. Optik sinir baþýnýn özellikleri, cup/disk oranlarý kayýt edildi. Ailevi glokom hikayesi olan olgular, 4 D’nin üzerinde myopisi olan olgular, diabetes mellitus gibi sistemik bir has-talýðý olan ve 5 adet/gün'den fazla sigara içme alýþkanlýðý olan olgular çalýþma kapsamýna alýnmadý. Hastalar›n 18'i düzenli kontrollere gelmemeleri nedeniyle çalýþma kapsamý dýþýnda býrakýldý. Ýlacýný düzenli olarak kullanan ve düzenli olarak kontrollere gelen 49 olgunun randomize seçilen birer gözü
çalýþma kapsamýna alýndý. Olgular iki gruba ayrýldý. 29 hasta-dan oluþan 1. gruba mometazon furoat (Nasonex®‚) 1x2puff (200 microgram/gün) dozda; 20 hastadan oluþan 2. gruba bu-desonid (Rhinocort Aqua®‚) 2x2 puff (50 microgram) dozda, 6 hafta süre ile uygulandý. Olgularýn göz içi basýnç ölçümle-ri, ilaç baþlanmadan önce, 6 haftalýk tedavinin bitiminde ve ilaç kesildikten sonraki 1. ayda muayene edildi. Göz içi ba-sýncý ölçümlerinin sabah ve ayný saatlerde yapýlmasýna özen gösterildi.
Ýstatistiksel deðerlendirme için, SPSS (9.0) istatistik programý kullanýldý.
BULGULAR
Mometazon furoat tedavisi verilen 1. gruptaki hastala-rýn 16'sý kadýn, 13’ü erkek; budesonid tedavisi verilen 2. gruptaki olgularýn ise 11’i kadýn, 9’u erkekti. Olgularýn genel özellikleri, gerek mometazon furoat ve gerekse budesonid te-davileri öncesi, 6 haftalýk tedavi bitimi ve tedavi bitiminden sonraki 1. ayda ölçülen göz içi basýnçlarý deðerleri Tablo 1’de gösterilmiþtir. Ýzlem süresi 40-58 gün arasýnda deðiþmektey-di (ortalama 50 gün). Anizometropik ambliopi saptanan 2 ol-gu dýþýnda diðer olol-gularýn tümünde görme keskinliði tashih-le tamdý. Ýztashih-lem süresince hiçbir olguda görme azalmasý sap-tanmadý. Oftalmik muayenede 23 olguda allerjik konjonkti-vit, 2 olguda pterjium saptandý. Allerjik konjonktivit sapta-nan olgulara 1-3 ay süre ile topikal mast hücre stabilizatörü ilaçlar uygulandý.
T
TAABBLLOO 11 :: Olgularýn Temel Özellikleri ve Göz Ýçi Basýnç Deðiþimleri ÖZELLÝKLER GRUP-1 (MOMETAZON GRUP-2 P-DEÐERÝ
FUROAT) (BUDESONÝD) Yaþ (Yýl) 24.75±4.00 25.95±6.36 0.78³* Cins 1.00• Erkek 13 9 Kadýn 9 11 Tedavi Öncesi GÝB 17.03±2.19 16.95±2.08 0.893³* Tedavi Sonrasý GÝB 16.86±2.08†* 16.50±1.67††* 0.495 ³* 1.Ay Kontrol GÝB 16.93±1.55‡* 16.65±1.75‡‡* 0.558³* * t-test • Fisher’s Exact test
³ Mometazon furoat ve budesonid gruplarý arasýnda istatistiksel karþýlaþtýrmaya iliþkin p deðeridir
† Tedavi öncesi ile tedavi sonrasý GÝB arasýnda istatistiksel fark saptanmadý (P=0.562) †† Tedavi öncesi ile tedavi sonrasý GÝB aras›nda istatistiksel fark saptanmadý (P=0.259) ‡ Tedavi sonrasý 1. ay kontrolünde ölçülen GÝB tedavi öncesindeki deðerden farklý
deðil-di (P=0.712)
‡‡ Tedavi sonrasý 1. ay kontrolünde ölçülen G‹B tedavi öncesindeki deðerden farklý deðil-di (P=0.453)
Göz içi basýncý 1. grupta nazal kortikosteroid baþlanma-dan önceki ilk muayenede 17.03±2.19 olarak saptandý. 6 haf-talýk tedavi sonrasýnda 16.86±2.08, tedavi bittikten 30 gün sonraki muayenede ise 16.93±1.55 düzeyindeydi. 2. Grupta yer alan olgularda ise budesonid tedavisi baþlanmadan önce-ki ortalama göz içi basýncý deðeri 16.95±2.08 olarak saptan-dý. 6 haftalýk tedavi sonrasýnda 16.50±1.67, tedavi bittikten 30 gün sonraki muayenede ise 16.65±1.75 düzeyindeydi.
1. grupta (Mometazon furoat) tedavi öncesi ve sonrasý
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 21-24, 2001
ALLERJÝK RÝNÝT TEDAVÝSÝNDE KULLANILAN TOPÝKAL NAZAL KORTÝKOSTEROÝDLERÝN GÖZ ÝÇÝ BASINCINA ETKÝSÝ
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 21-24, 2001
Dr. Pelin TANER ve Arkadaþlarý
23
(p=0.562); ve tedavi öncesi ve tedavi sonrasý 30. gündekikontrolde (p=0.712) göz içi basýnçlarý arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir fark saptanmadý. Benzer þekilde 2. grupta (Budesonid) tedavi öncesi ve sonrasý (p=0.259); ve tedavi ön-cesi ve tedavi sonrasý 30. gündeki kontrolde (p=0.453) göz içi basýnçlarý arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir fark saptan-madý. Mometazon furoat ve budesonid gruplarý arasýndaki karþýlaþtýrmada da, tedavi öncesi (p=0.893), tedavi sonrasý (p= 0.495) ve tedavi sonrasý 30. gündeki kontrolde (p=0.558), göz içi basýnçlarý arasýnda anlamlý bir farklýlýk saptanmadý (Tablo 1).
TARTIÞMA
Ýnhaler ve nazal kortikosteroidler, allerjik astým ve al-lerjik rinit tedavisinde giderek artan sýklýkta kullanýlmakta-dýr. Ýnhaler ve nazal kortikosteroidler, nazal ve orofarengeal mukozadan emilerek sistemik dolaþýma geçerler ve yýkýma uðramadan önce hedef doku göze de ulaþýrlar. Ýlaçlarýn yýký-mý karaciðer ya da böbrekler aracýlýðý olmaktadýr (14).
Kortikosteroidlere baðlý glokom, her yaþ grubunda ve her iki cinsiyette de geliþebilmektedir. Özellikle göze topikal kortikosteroid kullanýmýnýn glokoma yol açabildiði önceden beri bilinmektedir (1, 3, 11, 15-17). Sistemik alýnan kortikos-teroidlerin, oftalmik steroidler kadar belirgin oranlarda kata-rakt ve glokoma yol açmadýðý bilinmekle birlikte tedavi süre-si ve dozuna baðlý olarak bu yan etkilerin geliþebileceði de belirtilmektedir (18). Kortikosteroidlerin glokom oluþturma mekanizmasý deðiþik teorilerle açýklanmaya çalýþýlmýþtýr. Trabeküler ve ön uveal dokularda yüksek düzeyde kortikos-teroid reseptörlerinin bulunduðu bilinmektedir. Kortikostero-idlerin bu reseptörlere baðlanarak, dokularda glukozaminog-likan birikimine yol açtýðý ve bu biomoleküllerin su tutucu özellikleri dolayýsýyla da bu bölgelerde ödem oluþtuðuna dik-kat çekilmektedir. Oluþan ödem nedeniyle aköz dýþa akýmý azalmaktadýr. Bir diðer görüþe göre de kortikosteroidlerin dý-þa akýmý artýran biomoleküller olan, PG E2 ve F2 alfa'nýn, trabeküler üretimini ve trabeküler endotel hücrelerinin fago-sitöz aktivitelerini baskýlamasý ve bu þekilde trabeküler dýþa akýmýn azalmasý söz konusudur (13). Steroid glokomu, klinik olarak primer açýk açýlý glokomun özelliklerini taþýr. Korti-kosteroidlerin kesilmesi ile birlikte göz içi basýncý yüksekli-ðinin geri dönüþlü olmasý önemlidir. Göz içi basýncý, korti-kosteroidlerin kesilmesine raðmen, normal düzeylere düþmü-yorsa glokoma yönelik medikal ya da cerrahi tedavi yöntem-lerine baþvurulabilmektedir (1).
Oftalmik uygulanan kortikosteroidlerle karþýlaþtýrýldý-ðýnda inhaler ve nazal kortikosteroidlerin oldukça düþük yan etki potansiyeli olduðu bilinmektedir. Bununla birlikte, son yýllarda inhaler ve nazal kortikosteroidlerin, sistemik emilimi sonucunda oküler hipertansiyon ve glokoma yol açabileceði-ne yöaçabileceði-nelik bazý çalýþmalar yayýnlanmýþtýr (4, 6, 10). Opa-towski ve ark (10)’nýn çalýþmasýnda inhaler kortikosteroid
olarak beklametazon tedavisi almýþ olan 3 olguda göz içi ba-sýncýnda yükselme olduðu ve bu nedenle nazal ya da inhaler steroid tedavisi alan hastalara düzenli göz muayenesi yapýl-masý gerektiði vurgulanmýþtýr. Garbe ve ark (6) tarafýndan, 1997 yýlýnda yapýlan bir çalýþmada, 1987-1994 yýllarý arasýn-da 66 yaþ ve üzerindeki; yeni taný almýþ oküler hipertansi-yonlu ve glokomlu 9793 olgu ile ayný yaþ grubundaki rastge-le seçilmiþ glokom ya da okürastge-ler hipertansiyonu olmayan 38325 kontrol olgusu incelenmiþtir. Olgularýn glokom geliþ-tirme olasýlýklarý cinsiyet, diabetes mellitus, sistemik hiper-tansiyon ve inhaler ya da nazal steroid kullanýmý açýsýndan karþýlaþtýrýlmýþtýr. Çalýþmada hastalarýn kullanmýþ olduklarý inhaler steroidlerin flunisolid, beklametazon, budesonid, tri-amsinilon; nazal steroidlerin ise bunlara ek olarak flutikazon olduðu belirtilmiþtir. Sonuç olarak 3 ay ve daha uzun süre ile flunisolid veya buna eþdeðer diðer inhaler/nazal kortikostero-id alan olgularda glokom geliþme olasýlýðýnýn daha yüksek olduðu ve bu tip olgularda göz içi basýncý kontrollerinin ya-pýlmasý gerekliliði vurgulanmýþtýr. Erkin ve ark (5) çalýþma-sýnda da allerjik astýmlý ve inhaler steroid olarak 200 mikrog-ram /gün budesonid veya 100 mikrogmikrog-ram/gün flutikazon te-davisi alan 17 olgu ortalama 9.9 ay izlenmiþtir. Bu olgularda anlamlý göz içi basýncý yüksekliði saptanmadýðý, ancak bir ol-guda glokomatöz görme alaný deðiþikliði saptandýðý belirtil-miþtir. Çalýþmada inhaler ya da nazal kortikosteroid tedavisi alan olgulara düzenli göz muayenesi ve gerek duyulan olgu-lara görme alaný yapýlmasý önerilmiþtir.
Bu görüþlerin aksine inhaler ve nazal kortikosteroidle-rin göz içi basýncýnda artýþa yol açmadýðýný bildiren çalýþma-cýlar da bulunmaktadýr. Öztürk ve ark (12)’nýn çalýþmasýnda, endoskopik sinüs cerrahisi yapýlmýþ ve ameliyat sonrasýnda 3-19 ay boyunca budesonid ya da beklametazon kullanmýþ olan 26 hasta izlenmiþ ve bu olgularda anlamlý göz içi bas›n-cý yüksekliði saptanmamýþtýr. Bizim çalýþmamýzda da gerek mometazon furoat ve gerekse de budesonid tedavisi alan has-talarýn göz içi basýnçlarý, tedavi baþlanmadan önce, tedavi bi-timinde ve tedavi sona erdikten 30 gün sonra ölçülmüþ, bu deðerler arasýnda anlamlý farklýlýk saptanmamýþtýr.
Glokom için önemli risk faktörleri olarak heredite, sis-temik hipertansiyon, 60 yaþ ve üzerinde olmak, aksiyel myo-pi, göze topikal kortikosteroid kullanýmý, diabetes mellitus ve sigara içimi sayýlmaktadýr ( 7, 13). Macris (9), ileri yaþýn glo-kom için baþlý baþýna bir risk faktörü olmasý dolayýsýyla, in-haler ve nazal kortikosteroidlerin, göz içi basýncý üzerindeki etkilerini araþtýran çalýþmalarýn daha genç hasta grubunda planlanmasý gerektiðini vurgulamýþtýr. Benzer Þekilde, Carti-er ve ark. (2) kronik sigara alýþkanlýðýnýn da kalp-damar has-talýklarý ve sistemik hipertansiyona yol açmasý nedeniyle, do-laylý yoldan glokom için bir risk faktörü olduðu ve bu neden-le bu tip bir çalýþmada çalýþma kapsamýna alýnacak hastala-rýn, sigara içmeyenlerden seçilmesi gerektiðini bildirmiþtir. Bizim çalýþmamýzda da, bu faktörler gözönüne alýnarak genç
K.B.B. ve BBC Dergisi, (9) : 21-24, 2001
ALLERJÝK RÝNÝT TEDAVÝSÝNDE KULLANILAN TOPÝKAL NAZAL KORTÝKOSTEROÝDLERÝN GÖZ ÝÇÝ BASINCINA ETKÝSÝ
24
ve sigara içmeyen hasta grubu çalýþma kapsamýna alýnmýþtýr. Kortikosteroidlerin yan etkileri, kullaným süresi ve do-zuna olduðu kadar kullanýlan ilacýn cinsi ile de ilgilidir. Bu-desonid karaciðerden ilk geçiþte tama yakýn metabolize ol-makta ve bu nedenle beklametazon dipropionata kýyasla da-ha az sistemik ve oküler yan etkiye yol açmaktadýr. Dada-ha ön-ceki çalýþmalarda, daha önce piyasaya sürülmüþ olan Bude-sonid, Beklametazon dipropionat ve flutikazon incelenmiþtir (4, 5, 6, 10, 12). Bizim çalýþmamýzda ise budesonid ve ek ola-rak yeni bir topikal nazal kortikosteroid olan mometazon fro-at’ýn göz içi basýncý üzerindeki etkileri ölçülmüþtür. Heriki ilaçla da göz içi basýncý artýþý saptanmazken, iki ilaç arasýnda da göz içi basýnçlarý arasýnda anlamlý fark bulunamamýþtýr.
Sonuç olarak çalýþmamýzda allerjik rinit tedavisinde ký-sa süreli (6 hafta) uygulanan nazal kortikosteroidler ile göz içi basýncý artýþý saptanmamýþtýr. Bu bulgular eþliðinde nazal kortikosteroidlerin allerjik rinit tedavisinde, önerilen dozlar-da uygulandýðýndozlar-da göz içi basýncý açýsýndozlar-dan güvenilir olduk-larý düþünülebilir.
KAYNAKLAR
1- ARRING CA. Corticosteroid induced glaucoma. In: Albert DM, Jacobiec FA, eds. Principles and Practice of Ophthalmo-logy. Philedelphia: WB Saunders 1994: 1462-6.
2- CARTIER A, MALO JL, GAUTRIN D. Letter to the Editor. JAMA. 1997;277:1930.
3- DÝKÝCÝ K, BAÞAR E.%1 lik prednizolon asetat göz damlasý-nýn göz içi basýncý üzerine etkisi. Türk Oft Gaz 1993;23:244-6.
4- DREYER EB. Inhaled steroid use and glaucoma. N Eng J Med.1993;329:1822-24.
5- ERKÝN EF, ÇELÝK P, ÝLKER SS, AKIN M . Ýnhaler steroid-lerin oküler yan etkisteroid-lerinin araþtýrýlmasý. MN Oftalmoloji 1998;5:10-13.
6- GARBE E. Inhaled steroid use and glaucoma. JAMA. 1997;277: 1926-29.
7- GEAGOPOULOS G, ANDREANOS D, LIOKIS N, PAPA-KONSTANTINOU D. Risk factors in ocular hypertension. Eur J Ophthalmol 1997;7(4);357-63.
8- KALYONCU AF. Allerjit Rinitin Türkiye’deki Epidemiolojisi. Rinitler. Ed: Önerci M. Ankara 1999. Kursan Ofset. PP:83-94. 9- MACRIS N. Letter to the Editor. JAMA. 1997; 277:1930. 10- OPATOWSKI I, FELDMAN RM, GROSS R, FELDMAN ST.
‹ntraocular pressure elevation associated with inhalation and nasal corticosteroids. Ophthalmology. 1995;102:177-180.
11- ÖZGÜN C, URGANCIOÐLU M, KARAHAN H. Steroid glo-komlu olgular. Türk Oft Gaz 1988;18:147-52.
12- ÖZTÜRK F, YÜCETÜRK AV, KURT E, ÜNLÜ HH, ÝLKER SS:Evaluation of intraocular pressure and cataract formation following the long term use of nasal corticosteroids. Ear Nose Throat J. 1998;77(10):846-51.
13- POLANSKI JR, FAUSS DJ, NGUYEN TD. Ophthalmic cor-ticosteroids and steroid glaucoma mechanism.‹n: Stamper RL, Lee DA eds. Ophthalmology Clinics of North America- New Developments in Glaucoma. Philedelphia:WB Saunders Com,1995:215-28.
14- PONTE F, GIUFFRE G, GIAMMANCO R, DARDANONI G: Risk factors of ocular hypertension and glaucoma. The Castel-daccia Eye Study. Doc Ophthalmol 1994;85(3):203-210. 15- SELDOOS O, MALME M: Effect of inhaled corticosteroids
from a metered dose inhaler and dry powder inhaler. Thorax 1991;46:891-4.
16- SÜREL Z. Steroid glokomu. In: Haznedaroðlu G, Andaç K, Erbakan G, Pamukçu K, Menteþ J, Kaþkaloðlu M eds.XXI. Ulusal Türk Oftalmoloji Kongresi Bülteni. Ýzmir:Karýnca Mat-baacýlýk.1981-13,
17- TURAÇLI ME, Irmak E. Vernal konjonktivit nedeniyle lokal kortikosteroid kullanýmýna baðlý sekonder(iatrojenik) glokom görülme sýklýðý.Türk Oft Gaz 1984;14:78-82.
18- URBAN RC, DREYER EB. Corticosteroid-induced glauco-ma. Int Ophthalmology Clin 1993;33:135-9.
