KLOR GAZI ‹NHALASYONLU OLGULARIMIZ
OUR CASES WITH CHLORINE GAS INHALATION
Ardanur KARADAL 1 Levent ÖZDEM‹R 2 Burcu ÖZDEM‹R 3
Feride KARACAER 4 1Dörtyol Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Hatay 2Dörtyol Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, Hatay
3‹skenderun Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, Hatay 4Hassa Devlet Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Hatay
Anahtar sözcükler: Klor gaz› inhalasyonu, RADS Key words: chlorine gas inhalation, RADS
SUMMARY
We determined the complaints, clinical and laboratory results and therapy of cases of chlorine gas inhalation in emergency department
8 Chlorine gas inhalation cases who exposured to chlorine gas in factory tank care, admitted to Dörtyol Goverment Hospital emergency department october 2010 were evaluted prospectively, complaints, phsical examination signs, arterial blood gases, lung-X ray results and treatment modolities were evaluted
Mean age of the cases was 26.5±4.9, 6 of cases were men. 5 cases were discharged after observation. 3 cases were observed and treated in intensity care service. There was coughing in all cases, dsypne wheezing and chest pain in 4 cases, burning sensation in the throat and eye in 2 cases, headache in 1 case. Mean systolic arterial pressure of case was 108.3±16.3 mm-Hg, mean diastolic arterial pressure was ise 64.6±8.9 mm-Hg, mean pulse rate was 76.5±18.5/minutes, minute respiratory rate was 19±4.2, Arterial blood gases results were PH:7,40, PO2: 85.1± ÖZET
Acil servise klor gaz› inhalasyonu na maruziyet sonras› gelen hastalar›n flikayetleri, klinik-labora-tuvar bulgular› ve tedavileri de¤erlendirildi. Ekim 2010’da Dörtyol Devlet Hastanesi acil servisine fabrikada klor tank› bak›m› s›ras›nda ortama yay›lan klor gaz›na maruz kalan 8 hasta-n›n flikayetleri, fizik muayene bulgular›, arter kan gazlar›, akci¤er grafileri ve uygulanan tedaviler prospektif olarak de¤erlendirildi.
Yafl ortalamas› 26.5±4.9 olan 6’s› erkek 8 hastan›n 5’i gözlem sonras› taburcu edilirken, 3 hasta yo¤un bak›mda gözleme al›narak takip ve tedavi edildi. Baflvuru s›ras›nda tüm olgularda öksürük, 4 olguda nefes darl›¤›, h›r›lt› ve gö¤üs a¤r›s›, 2 olguda gözde ve bo¤azda yanma hissi, 1 olguda da bafla¤r›s› mevcuttu. Olgular›n ortalama sistolik arter bas›nc› de¤eri 108.3±16.3 mm-Hg, diastolik arter bas›nc› de¤eri ise 64.6±8.9 mm-Hg idi. Orta-lama nab›z 76.5±18.5/dk olarak bulundu. Dakika solunum say›s›:19±4.2 idi. Arteriyel kan gaz› de¤erleri PH: 7.40, PO2: 85.1±22.4, PCO2: 33.1±3.3, HCO3: 20.8±2.9, Sat%O2: 95.3±3.7, A-a gradient: 25.7±14.3 idi. Solunum sistemi
n›nca de¤erlendirildi. Hastalar›n demografik özellikleri, flikayetleri, fizik muayene bulgu-lar›, arter kan gazlar› (AKG), akci¤er grafileri ve uygulanan tedaviler prospektif olarak de¤erlendirildi. AKG analizinden alveolo– arteryel gradyent P(A-a)O2= (713xFiO2/100)-(PCO2/0.8)-PO2 formülü ile hesapland›. Elde edilen veriler SPSS 15.0 program›na girile-rek istatistiksel analizleri yap›ld›. Kategorik de¤iflkenler say› olarak, sürekli de¤iflkenler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. BULGULAR
Acil servise, yafl ortalamas› 26.5±4.9 olan 6’s› erkek 8 hasta getirildi. Olgular›n 5’i gözlem sonras› taburcu edilirken, 3 hasta yo¤un bak›mda gözleme al›narak takip ve tedavi edildi. Baflvuru s›ras›nda tüm olgularda öksü-rük, 4 olguda nefes darl›¤›, h›r›lt› ve gö¤üs a¤r›s›, 2 olguda gözde ve bo¤azda yanma hissi, 1 olguda da bafla¤r›s› mevcuttu. Olgu-lar›n ortalama sistolik arter bas›nc› de¤eri 108.3±16.3 mm-Hg, diastolik arter bas›nc› de¤eri ise 64.6±8.9 mm-Hg idi. Ortalama nab›z 76.5±18.5/dk olarak bulundu. Dakika solunum say›s›: 19±4.2 idi. Arteriyel kan gaz› de¤erleri PH: 7.40, PO2: 85.1±22.4, PCO2: 33.1±3.3, HCO3: 20.8±2.9, Sat%O2: 95.3±3.7, A-a gradient: 25.7±14.3 idi. Solunum sistemi oskültasyonunda, 4 olguda ronküs-ekspiryum-da uzama mevcuttu. Hastalar›n akci¤er grafi-lerinde patoloji saptanmad›. A-a gradienti 22.4, PCO2: 33.1±3.3, HCO3: 20.8±2.9, Sat%O2: 95.3±3.7, A-a gradient: 25.7±14.3. Ronchus and long expiration time was determined in 4 cases, lung-X ray of case were normal, 4 case were treated by oxygen and steroid, 4 cases were treated by oxygen, steroid and bronchodilatator. RADS was estabilished in 1 case.
Chlorine gas inhalation can seen common and may affect the airways mildly or way case more severe clinical outcames as RADS.
oskültasyonunda, 4 olguda ronküs-ekspiryumda uzama mevcuttu. Hastalar›n akci¤er grafilerinde patoloji saptanmad›. Hastalar›n 4’üne oksijen ve steroid, 4’üne oksijen, steroid, bronkodilatatör tedavisi verildi. Klinik takibinde 1 hastada reaktif havayolu disfonksiyonu (RADS) geliflti¤i saptand›. Klor gaz› inhalasyonu s›k gözlenmekle birlikte solunum yollar›nda hafif düzeyde etkilenme yara-taca¤› gibi, daha fliddetli maruziyetlerde RADS geliflimine de neden olabilir.
G‹R‹fi
Toksik gaz inhalasyo nlar› klinikte basit asfik-tanlar (karbondioksit), akci¤eri tahrifl edici (amonyak), kimyasal asfiktanlar (karbonmo-noksit) olmak üzere üç ana grupta incelenir (1). Klor gaz›, akci¤erleri tahrifl edici s›n›f›n-da yer alan ve sus›n›f›n-da orta seviyede çözünen sar›-yeflil renkli bir gazd›r (2). Orta derecede suda çözünür olmas› nedeniyle akci¤erde irri-tan etkileri bütün hava yolu boyunca ortaya ç›ksa da özellikle bronfliyol ve alveollerde belirgindir. Sanayide alkali ve çamafl›r suyu yap›m›nda, dezenfektan, ka¤›t ve tekstil endüstrisinde beyazlat›c› madde olarak kulla-n›lmaktad›r (1,3,4). Klor zehirlenmesinin en s›k nedenlerinden biri hipoklorit içeren ev temizlik maddeleri ile asit içeren (hidroklo-rik ve sülfi(hidroklo-rik asit) temizlik maddelerinin kar›flt›r›lmas›yla ortaya ç›kan toksik buhar›n solunmas›d›r (5). Bu çal›flmada klor gaz› tank› yap›m› ve bak›m›n›n yap›ld›¤› bir fabri-kada, klor gaz› tank›n›n bak›m› s›ras›nda tank içinden ortama yay›lan klor gaz›na maruz kalan olgular›n özellikleri belirlenmifltir. GEREÇ VE YÖNTEM
Ekim 2010’da Dörtyol Devlet Hastanesi acil servisine fabrikada klor gaz› tank› bak›m› s›ras›nda tank içinden ortama yay›lan klor gaz›na maruz kalan 8 hasta ard›fl›k olarak getirildi. Hastalar acil serviste acil pratisyen hekimi, anestezi ve gö¤üs hastal›klar›
uzma-Tablo 1. Klor gaz› inhalasyonuna maruz kalan
hastalar›n klinik özellikleri.
fiikayetleri n Öksürük 8 Nefes darl›¤› 4 H›r›lt› 4 Gö¤üs a¤r›s› 4 Gözde yanma 2 Bo¤azda yanma 2 Bafl a¤r›s› 1
Fizik Muayene Bulgular›
Tansiyon (mm-Hg) 108.3±16.3/64.6±8.9
Nab›z (dk) 76.5±18.5
Dakika solunu m say›s› (dk) 19±4.2 Dinleme Bulgusu
Normal 4
Ekspiryumda uzama-ronküs 4 Arter Kan Gaz›
PH 7,40 PO2 85,1±22,4 PCO2 33,1±3,3 HCO3 20,8±2,9 A-a gradyent 25,7±14,3 Tedavi Oksijen+steroid 4 Oksijen+steroid+bronkodilatatör 4 Sonuç
Acil serviste gözlem 5
Yo¤un bak›mda gözlem 3
yüksek olan ve yo¤un bak›mda takip edilen 3 olguya yüksek rezolüsyonlu akci¤er tomo-grafisi (HRCT) çekildi ve normal olarak de¤er-lendirildi. Hastalar›n 4’üne oksijen (4-6lt/dk) ve steroid (1 mgr/kg), 4’üne oksijen, steroid, bronkodilatatör (salbutamol+ipratropium bromid) tedavisi verildi (Tablo 1). Klinik takip-lerinde bir hastada reaktif havayolu disfonk-siyonu (RADS) geliflti¤i saptand›.
TARTIfiMA
Klor gaz›na maruziyet s›kl›kla ya ev ortam ›n-da ev temizleme maddelerini kar›flt›rmaktan
ya da havuz veya kapl›ca bak›m› s›ras›nda gerçekleflmektedir. Bir zehirlenme merkezin-de klor zehirlenmeleriyle ilgili geriye dönük yap›lan bir çal›flmada baflvurular›n %73’ü-nün asit ve hipoklorid çamafl›r suyu içeren temizlik ürünlerinin kar›flt›r›lmas›ndan, %14’ü-nün yüzme havuzu ile iliflkili ve %7’sinin endüstriyel maruziyet ile iliflkili oldu¤u sap-tanm›flt›r. Bizimde olgular›m›z›n klor gaz›na maruziyeti, klor gaz› tank›n›n yap›m ve bak›-m›n›n yap›ld›¤› fabrikada gerçekleflmifltir (6,7). Klor gaz›na hafif maruziyetlerde semptom-lar burunda iritasyon, konjuktivit, bo¤az yan-ma ve öksürük iken, daha a¤›r yan- maruziyet-lerde belirgin nefes darl›¤›, bafla¤r›s›, beyaz-pembe renkli balgam ç›karma, gö¤üs a¤r›s›, kusma gibi semptomlar eklenir (8). Bizimde olgular›m›zda benzer flekilde öksürük, nefes darl›¤› ve h›r›lt›, gö¤üs a¤r›s›, gözde ve bo¤az-da yanma hissi ve bafla¤r›s› gibi semptom-lar izlendi.
Klor gaz› solumufl olgular›n kardiyovasküler ve solunum sistemi muayenelerinde, taflikardi, taflipne, solunum seslerinde azalma, ronküs ve ekspiryumda uzama, raller ve stridora rastlanabilir(9). Olgular›m›zda ise 4 olguda ekspiryumda uzama ve ronküs, 3 olguda da taflikardi saptanan muayene bulgular›yd›. Klor gaz› inhalasyonu sonras›nda hastalar›n arteriyel kan gaz› analizinde, metabolik asi-doz ve hipoksi izlenebilir. Hipoksemi ile bir-likte karbondioksit düzeyleri artm›fl, azalm›fl veya normal olabilir(1). Bizim olgular›m›z›n al›nan AKG’lerinde 3 hastada hipoksi mevcut-tu. A-a gradyentleri hesapland›¤›nda 5 hasta-da gradyent normal iken a: 16.2±4.6) (A-a<20), 3 hastada gradyentin (A-a: 41.6±8) artm›fl oldu¤u saptand›. 3 hastadaki gradyent art›fl›, bu hastalar›n daha fazla klor gaz›na maruz kalmas›ndan ve maruziyet sonras›n da inhalasyona ba¤l› akci¤er hasar›ndan kaynaklanm›fl olabilece¤ini düflündürdü.
Klor gaz› soluyan olgular›n akci¤er grafileri ço¤unlukla normaldir. Ancak akci¤er ödemi, pnömonit, ve ARDS’ye ait bulgular gözlene-bilir (10). Bizim olgular›m›z›n hepsinde akci-¤er grafisi normal olarak saptand›. 3 hastada hipoksi olmas› ve A-a gradyentlerinin yüksek olmas› nedeni ile hastalara HRCT çekildi ve normal olarak de¤erlendirildi.
Bu olgular›n tedavisinde göz irrigasyonu, oksi-jen, öksürük bask›layan ilaçlar, bronkodila-törler ve hava yolu obstrüksiyonunun düzel-medi¤i olgularda steroid uygulamas› yap›la-bilir (11). Tedavide nebülizasyonla sodyum bikarbonat uygulamas›n›n yararl› olabilece-¤ini bildiren çal›flmalar da vard›r. Sodyum bikarbonat klorun su ile temas› sonucu olu-flan asidi nötralize eder (7,12). Bizde hasta-lar›m›z›n 4’üne oksijen ve steroid, 4’üne oksi-jen, steroid, bronkodilatatör tedavisi verdik. Tedavi ve gözlem alt›nda bulunan hastalar›n, alt› saat sonra semptomlar› devam ediyorsa, fliddetli maruziyet varsa, hikayede kardiyo-vasküler veya solunum hastal›¤› öyküsü varsa hastaneye yat›r›larak tedavi edilmesi gerek-mektedir (13). Olgular›m›z›n 3 tanesi maruzi-yetin fazla olmas› ve al›nan arteryel kan gaz›nda belirgin hipoksi (PO2: 54, 62, 69) bulunmas› nedeni ile yo¤un bak›mda takip ve tedavi edilirken, 5 olgu gözlem ve tedavi sonras›nda taburcu edilmifltir.
RADS da ha önceden solunumsal bir yak›n-mas› olmayan bir kiflinin solunumsal irritan ile yo¤un olarak karfl›laflmas›ndan sonra saat-ler içinde ortaya ç›kan bir bronkospazm tab-losudur (14). Tek seferde yüksek oranda klor gaz›na maruziyet sonras›nda kal›c› bronfl hiperreaktivitesi ve RADS geliflti¤i bildirilmifl-tir. RADS tan›s›, daha önce solunumsal bir yak›nmas›n›n olmamas›, semptomlar›n kaza veya raslant› ile tek bir maruziyet sonras›nda bafllamas›, karfl›lafl›lan gaz, duman veya buhar gibi solunumsal iritan›n yüksek konsantras-yonda olmas›, semptomlar›n karfl›laflmadan sonra 24 saat içinde bafllamas› ve en az 3 ay sürmesi, ast›mla uyumlu öksürük, nefes darl›¤›, h›fl›lt›l› solunum gibi semptomlar›n›n olmas›, nonspesifik bronfl afl›r› duyarl›l›¤›n›n varl›¤›, solunum fonksiyon testlerinin normal veya hava yolu obstrüksiyonu içermesi ve di¤er solunumsal hastal›klar›n ekerte edilmesi ile konmaktad›r (3,15,16). Bizimde olgumuzun 1 tanesinde daha öncesinde solunumsal flikayetinin olmamas›, sigara içim öyküsünün bulunmamas› ve klor gaz›na maruziyet sonra-s›nda flikayetlerinin bafllamas› ve 6 ay kadar sürmesi nedeni RADS geliflti¤i düflünülmüfltür. Sonuç olarak, Klor gaz› inhalasyonu s›k göz-lenmekle birlikte solunum yollar›nda hafif düzeyde etkilenme yarataca¤› gibi, daha fliddetli maruziyetlerde RADS geliflimine de neden olabilir.
KAYNAKLAR
4. Blanc P D. Acute pulmonary responses to toxic exposures. In Murray JF, Nadel JA, Mason RJ, et al, eds. Textbook of respiratory medicine. 3rd ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000; 1903-1914.
5. Nelson LS. Simple asphyxiants and pulmonary irritants. In: Goldfrank LR, Folomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Hawland MA, Hoffman RS, editors. Goldfrank’s toxicologic emergencies. 6 th ed. Stamford Connectcut: Appleton- Lange; 1998. p. 1523-34.
6. Polatl› M. Toksik Gaz ‹nhalasyonu. Solunum 2003; 5(6): 244-56.
1. Schwartz DA , Blaski CA. Toxic inhalations. In: FishmanAP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Kaiser LR, Senior RM,eds. Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, 3rd Ed. New York, Mc Graw-Hill, 1998; 925-940.
2. Lemke T, Wang R. Emergency department observation for toxicologic exposures. Emerg Med Clin Nort Am 2001; 19: 155-67.
3. Graham DR. Noxious gases and fumes. In: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB, eds. Textbook of Pulmonary Disease. eds. 6th Ed. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1998; 741-753.
‹nhalasyonlar›:Olgu Serisi. Turk J Emerg Med 2006; 6(1): 12-5.
14. Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airways dysfunction syndrome (RADS): persistent asthma syndrome after high level irritant expo-sure. Chest 1985; 88: 376-84.
15. Shusterman D. Sequelae of respiratory track exposures to irritant chemicals. PCCU, Lesson 2, Volume 15.
16. Gautrin D, Boulet LP, Boutet M, et al. Is reactive airways dysfunction syndrome a variant of occupational asthma? J Allergy Clin Immunol 1994; 93: 12-22.
7. Bosse GM. Nebulized sodium bicarbonate in the treatment of chlorine gas inhalation. J Toxicol Clin Toxicol 1994; 32: 233-41.
8. Ross JAS, Seaton A, Morgan WKL Toxic gases and fumes. In: Morgan WKL, Seaton A. eds. Occu-pational Lung Diseases. 3rd Ed. WB Saunders Company, Philadelphia 1995; 568-596. 9. Segal E. Toxicity, Chlorine Gas. e-Medicine
Journal (serial online) Web site. Available from: http://www.emedicine.com/emerg/topic851. htm. Accessed December 29, 2005.
10. Traub SJ, Hoffman RS, Nelson LS. Case report and literature review of chlorine gas toxicity. Vet Hum Toxicol 2002; 44: 235-9.
11. Mrvos R, Dean BS, Krenzelok EP. Home exposures to chlorine/chloramine gas: Review of 216 cases. South Med J 1993; 86: 654-7. 12. Vinsel PJ. Treatment of acute chlorine gas
inhalation with nebulized sodium bicarbonate. J Emerg Med 1990; 8: 327-9.
13. Avflarl›o¤ullar› L, ‹kizceli ‹, Sözüer M, Akdur O, Yücel M, Durukan P ve ark. Akut Klor Gaz›
Yaz›flma Adresi: Dr. Levent ÖZDEM‹R Dörtyol Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, HATAY e-posta: levent2408@mynet.com
