Girifl
Üriner sistem infeksiyonlar› (ÜS‹) antibiyotiklerin kullan›lma nedenlerinin ilk s›ralar›nda yer al›r (1). Kotri-moksazol ÜS‹ empirik tedavisinde ilk seçeneklerden biri olarak önerilen ve yayg›n olarak kullan›lagelen bir anti-bakteriyel ajand›r (2). Yayg›n ve uygun olmayan indikas-yonlarda bilinçsiz antibiyotik kullan›m›n›n direnç gelifl-mesine yol açmas› nedeniyle günümüzde klinisyenin kul-lanaca¤› antibiyotik say›s› gittikçe s›n›rlanmaktad›r. Anti-bakteriyel ajan›n, in vitro duyarl›l›k testi dikkate al›narak seçilmesinin yüksek oranda tedavi baflar›s› sa¤lad›¤› bilin-mektedir (3). Ancak ÜS‹’lerin ço¤unda antibiyogram so-nucu belirlenene kadar empirik tedavi bafllama zorunlulu-¤u vard›r. Bu durumda etkin bir antibakteriyel seçiminin, bulunulan bölgenin antibiyotik duyarl›l›k paternlerine ve etkenin hastane içi veya hastane d›fl› kaynakl› olmas›na
ba¤l› olarak de¤iflti¤i tart›flmas›zd›r. Daha önce poliklini-¤e baflvuran hastalardan izole edilmifl üriner patojenlerde yap›lan retrospektif çal›flmada disk difüzyon yöntemi ile üropatojenlerde ktorimoksazole karfl› %65 oran›nda di-renç tespit edilmifl ve bu antibiyoti¤in çal›flman›n yap›ld›-¤› bölgedeki ÜS‹’ler için ilk seçenek olarak uygun olma-d›¤› bildirilmiflti (4). Bu çal›flmada ise yine ayn› hastane-ye baflvuran hastalardan izole edilen Escherichia coli sufl-lar›ndaki yüksek kotrimoksazol direncinin yöntemden kaynaklanan yalanc› bir direnç olup olmad›¤›n›n araflt›r›l-mas› amaçlanm›flt›r.
Yöntemler
Temmuz 1995-Ocak 1996 tarihleri aras›nda Kartal E¤i-tim ve Araflt›rma Hastanesi (KEAH) Mikrobiyoloji Labora-tuvar›’nda klasik yöntemlerle üropatojen olarak izole edilip timidinden fakir Mueller-Hilton agar› (Oxoid)’nda Bauer-Kirby disk difüzyon yöntemi ile ticari diskler (Oxoid) kul-lan›larak kotrimoksazole dirençli bulunan 25 E.coli suflu çal›flmaya al›nm›flt›r.
Dirençli sufllar›n izole edildi¤i hastalarda mevcut olan Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:3 ●2000, s:86-87 86
Üriner ‹nfeksiyon Etkeni Escherichia coli Sufllar›nda
Kotrimoksazol Direnci
Güler Yayl›
1
, Nuray Oltan
2
, Öznur Ak
2
, Serap Gençer
2
, Serdar Özer
2
Özet: Akut üriner sistem infeksiyonlar› antibiyotik kullan›m nedenlerinin ilk s›ralar›nda yer al›r. En yayg›n kullan›-lan›n kotrimoksazol oldu¤u bilinmektedir. 1993’teki bir çal›flmada Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi poliklinikleri-ne baflvuran hastalardan izole edilen üripoliklinikleri-ner patojenlerde disk difüzyon yöntemi ile kotrimoksazole %65 gibi yüksek bir direnç tespit edilmiflti. Bu çal›flmada ise bir karfl›laflt›rma yapmak amac›yla disk difüzyon yöntemi ile üriner izolatlar›n-da kotrimoksazole direnç tespit edilen hastalara anket uygulanm›fl; sistit tan›s› alan ve bu infeksiyonu geçiren hastalar-dan izole edilen 25 Escherichia coli suflunhastalar-dan 11’inin toplumhastalar-dan kazan›lm›fl ve ilk infeksiyona, 5’inin reküran infeksi-yona, 9’unun hastane infeksiyonuna ait oldu¤u saptanm›flt›r. Kotrimoksazol direnci, kontrol olarak ATCC 8739 E.coli suflu kullan›larak ve NCCLS M7-A3 standardlar›na göre agar dilüsyon yöntemi ile araflt›r›lm›flt›r. Bütün sufllar›n kotri-moksazolün 0.25/4.75’den 32/608 µg/ml konsantrasyonlar›na kadar dirençli oldu¤u saptanm›flt›r. Böylece Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi popülasyonunda üriner infeksiyonlar›n tedavisi için kotrimoksazolün ilk seçenek olarak kulla-n›m›n›n uygun olmad›¤› tespit edilmifltir.
Anahtar Sözcükler:Escherichia coli, kotrimoksazol, direnç.
Summary: Co-trimoxazole resistance of Escherichia coli strains causing urinary tract infections. Acute urinary tract infections are situated in the first reasons of antibiotic usage. It is well known that co-trimoxazole is the most commonly used one. During a study conducted in 1993 a high resistance rate of co-trimoxazole (65%) had been determined by disk diffusion method in urinary patogens isolated from patients who had applied to the outpatient clinics of Kartal Training and Research Hospital (KEAH). In this study it has been intended to investigate whether this high resistence rate was a false resistance resulting from the method. A questionnaire has been applied to the patients in whose urinary isolates co-trimo-xazole resistance was determined by disk diffusion method. Cystitis cases were separated into three groups as community-acquired and first infections, recurrent infections, and hospital-community-acquired infections. 25 Escherichia coli strains has been included in this study. It has been found that 11 of them was community-acquired infections. It has been studied by agar dif-fusion method according to NCCLS M7-A3 standards by using ATCC 8739 E.coli as a control strain. All strains has been found as resistant to concentrations from 0.25/4.75 to 32/608 µg/ml of co-trimoxazole, and a complete correlation between disk diffusion method has been established. Therefore it has been determined that co-trimoxazole was not appropriate as the drug of choice for urinary tract infections in KEAH population.
Key Words: Escherichia coli, co-trimoxazole, resistance.
(1) Süleyman Demirel Üniversitesi, T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Isparta (2) Kartal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
sistitin kayna¤›n› belirlemek üzere sorgulama yap›lm›flt›r. NCCLS Document M7-A3 önerilerine uygun olarak agar dilüsyon yöntemi ile kotrimoksazole karfl› duyarl›l›k araflt›-r›lm›fl olup kontrol olarak ATCC 8739 E.coli suflu kullan›l-m›flt›r. Kullan›lan trimetoprim ve sülfametoksazol tozlar›, saf ve deney potensi belli olarak üretici firmadan sa¤lan-m›flt›r.
Sonuçlar
Disk difüzyon yöntemi ile kotrimoksazol direnci sapta-nan 25 E.coli suflunun belirlendi¤i hastalar›n sorgulanmas› sonucu verdikleri yan›tlara göre 11 olguda basit sistit, befl olguda reküran, dokuz olguda ise hastane kaynakl› sistit saptanm›flt›r.
Disk difüzyon yöntemi ile kotrimoksazole dirençli bu-lunan bütün sufllar›n agar dilüsyon yöntemi ile kotrimoksa-zolün 0.25/4.75 µg/ml’den 32/608 µg/ml konsantrasyonlar›-na kadar dirençli oldu¤u, kontrol suflunun ise 0.25/4.75 µg/ml konsantrasyonlar›ndan itibaren kotrimoksazole has-sas oldu¤u saptanm›flt›r.
Disk difüzyon yöntemi ile agar dilüsyon yöntemi ara-s›nda tam bir korelasyon tespit edilmifltir.
‹rdeleme
ÜS‹’lerin empirik tedavisinde antibakteriyel ajan›n se-çiminde rol oynayan faktörlerden en önemlisi, üropatojen olmas› en olas› bakterilerin in vitro testlerdeki duyarl›l›kla-r›n›n genel olarak bilinmesidir (3). E.coli’nin ürokültürler-den en s›k olarak izole edilen patojen oldu¤u bilinmektedir (2). Yap›lan çal›flmalarda, antibakteriyel ajanlar›n yayg›n ve uygun olmayan indikasyonlarla bilinçsizce kullan›m›na ba¤l› olarak, özellikle geliflmekte olan ülkelerdeki antibi-yotik direnç oranlar›n›n, geliflmifl ülkelere göre çok daha yüksek oldu¤u gösterilmifltir. Bu nedenle pek çok ülkede ÜS‹’lerin tedavisinde ilk seçenek olarak önerilen kotri-moksazolün, bugün duyarl›l›k sonucu bilinmeden kullan›-lamayacak antibakteriyel ajanlar grubuna girdi¤i gözlen-mektedir (5).
Casellas ve arkadafllar› (5), E.coli sufllar›nda Latin Amerika ülkelerinden Brezilya’da %74, Honduras’ta %59, Arjantin’de % 43’lere varan yüksek orandaki kotrimoksa-zol direncinin varl›¤›na dikkat çekmektedir. Geliflmifl ülke-lere bak›ld›¤›nda bu direncin düflük oranda oldu¤u görül-mektedir. Örne¤in Grüneberg (2), Londra Üniversitesi Has-tanesi’nde 1971-1992 y›llar› aras›ndaki 22 y›ll›k dönemde E.coli’deki kotrimoksazol direncinin hastane kaynakl› sufl-larda %3’ten %19’a, hastane d›fl› suflsufl-larda %0.8’den %18.4’e de¤iflti¤ini bildirmektedir. Madrid’de yap›lan çok
merkezli bir çal›flmada hastane d›fl› kaynakl› E.coli suflla-r›nda bu direncin bölgesel olarak %19.2 ile %35.6 aras›nda de¤iflti¤i gösterilmifltir (6).
Ülkemizde de farkl› bölgelerde yap›lan çal›flma sonuç-lar›na göre E.coli’deki kotrimoksazol direncinin yüksek oranlarda oldu¤u gözlenmektedir. 1990’da Köksal ve arka-dafllar› (7), çocuk hastalar›n idrarlar›ndan izole ettikleri E.coli sufllar›n›n kotrimoksazol direncini %40, ayn› çal›fl-mada Hacettepe Üniversitesi Çocuk Klini¤i’nden izole et-tikleri sufllarda ise bu direnci %70 olarak saptam›fllard›r. Koç ve arkadafllar› (8) 1991’de Karadeniz Üniversitesi T›p Fakültesi’nde hastane d›fl› kaynakl› E.coli sufllar›nda kotri-moksazol direncini %46, K›l›ç ve arkadafllar› (9) ise F›rat Üniversitesi T›p Fakültesinde %58 olarak bildirmifllerdir. Bölgemizdeki üropatojenlerde ise genel olarak %68’e varan kotrimoksazol direnci gözlenmifltir (4) ve o çal›flmada bulu-nan yüksek kotrimoksazol direncinin yöntemden kaynakla-nan yalanc› bir direnç olmad›¤›, bu çal›flmam›z›n sonuçla-r›yla do¤rulanm›flt›r.
Kaynaklar
1. Caroline C. Definitions, classification and clinical presentati-on of urinary tract infectipresentati-ons. Med Clin North Am 1991; 75:241-52
2. Grüneberg RN. Changes in urinary pathogens and their antibi-otic sensitivities, 1971-92. J Antimicrob Chemother 1994; 33 (Suppl A): 1-8
3. Lorian V, Burns L. Predictive value of susceptibility tests for the outcome antibacterial therapy. J Clin Microbiol 1990; 25:175-81
4. Yayl› G, fiahan NO, Göksoy YD, Kuzu ‹, Özer S. Poliklini¤e baflvuran hastalardan izole edilen üriner patojenlerde direnç ve empirik tedavi seçenekleri. Klimik Derg 1994;7:35-6 5. Casellas JM, Blanco MG, Pinto ME. The sleeping giant:
anti-microbial resistance. Infect Dis Clin North Am 1994; 8:29-45 6. Ales JI, Gomez-Garces JL, Garcia-Bermejo I, Garcia Gomez
JJ, Palacias RG, Padilla B. Prevalencia de susceptibilidad de Escherichia coli a quinolonas y otras antibioticas en bacteriuri-as extra hospitalaribacteriuri-as de Madrid. Med Clin (Barc) 1993; 101:87-90
7. Köksal ‹, Mocan H, Berkman E, Salto¤lu N. Üriner sistem in-feksiyonu olan çocuklar›n idrarlar›ndan izole edilen Escheric-hia coli sufllar›n›n baz› antibiyotiklere duyarl›l›klar›. Mikrobi-yol Bül 1990; 24:241-7
8. Koç E, Koç F, Köksal ‹, Sivrikaya A, Özgür KG. Üriner sistem infeksiyonlar›ndan izole edilen bakterilerin ve antibiyotik du-yarl›l›k durumlar›n›n araflt›r›lmas›. Klimik Derg 1993; 6:13-4 9. K›l›ç SS, Felek S, Aflc› Z, Barlas H, Oran S. ‹drar yolu
infek-siyonlar›ndan izole edilen bakterilerin çeflitli antibiyotiklere duyarl›l›klar›. ‹nfeks Derg 1988; 4:571-7
87 Klimik Dergisi●Cilt 13, Say›:3
