102
Antipsikotik Kullanýmýna Baðlý Aðýz ve Yüz
Bölgesinde Geliþen Distoni ile Ýlgili
Temporomandibuler Eklem Çýkýðý: Bir Olgu
Sunumu
Cebrail Kýsa1, Çiðdem Aydemir2, Erol Göka2
OLGU SUNUMU
1Uz.Dr., 2Doç.Dr., Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Psikiyatri Kliniði, Ankara
SUMMARY
Temporomandibular Joint Dislocation Due To Orofacial Distonia During Antipsychotic Use: A Case
Report
Short time after discovering of classical antipsychotics in 1950's, extrapyramidal side effects and movement disor-ders were observed in many patients, despite improve-ment of psychotic symptoms. In contrast to new antipsy-chotic agents, these side effects are occasionally seen in early periods of the treatment by classic antipsychotics; movement disorders occur as dystonia, parkinsonism, and akathisia however in the long term "tardive" diskine-sia, chorea, dystonia and tics may be observed. Furthermore, these extrapyramidal side effects and movement disorders cause secondary problems such as dislocations in joints, low compliance to treatment and decreased quality of life of patients. In this case report, after intramuscular injection of zuclopenthiksol, a classi-cal antipsychotic drug, acute dystonia was occurred which is evidenced by pain in temporomandibular joint, inability to close mouth, to swallow saliva, to speak and disproportion in face. To treat this case firstly, we used biperiden and diazepam for treatment of orofacial dys-tonia. After dystonia did not respond to the treatment, physical examination and clinical symptoms were reeval-uated. Temporomandibular joint dislocation was diag-nosed following the consultations from the related departments and radiological investigations. We sedated the patient by 15 mg of Diazepam than treat the dislo-cation by manual reduction. As in this case report, tem-poromandibular joint dislocation should be considered especially in patients with orofacial dystonia after use of classic antipsychotic agents who do not respond to med-ical treatment.
Key Words: Temporomandibular joint, dislocation,
dys-tonia, antipsychotic agents.
Makalenin geliþ tarihi: 15.12.2006, Yayýna kabul tarihi: 05.04.2007 ÖZET
Klasik antipsikotiklerin 1950'li yýllarda keþfinden sonra bu ilaçlarý kullanan hastalarda psikotik belirtiler düzelmesine karþýn, ekstrapiramidal yan etkiler ve bu ilaçlarýn tetik-lediði hareket bozukluklarý görülmeye baþlamýþtýr. Yeni antipsikotiklerle bu yan etkiler daha az görülürken, özel-likle klasik antipsikotikleri kullanan hastalarýn bir kýsmýn-da tekýsmýn-davinin erken döneminde distoni, parkinsonizm ve akatizi görülürken daha sonralarý bunlara uzun dönemde ortaya çýkan "geç" olarak tanýmlanan diskinezi, korea, dis-toni ve tikler eklenmiþtir. Bu yan etkiler eklem çýkýðý gibi yaþam kalitesini azaltan ve ilaç uyumunu olumsuz etki-leyen ikincil sorunlara neden olmaktadýr. Bu yazýda klasik bir antipsikotik olan zuklopentiksolün intramüsküler enjeksiyonu sonrasýnda aðzýný kapatamama, yutkunma-da zorluk, konuþmanýn tam olarak anlaþýlamamasý ve yüzünde belirgin asimetri geliþen bir olgu sunuldu. Önce-likle aðýz ve yüz bölgesinde distoni geliþtiði düþünülerek distoniye yönelik biperiden ve diazepam tedavisi baþ-landý. Distoni tedavisine yanýt olmamasý üzerine ayýrýcý taný açýsýndan tetkikleri ve fiziksel muayenesi yapýlarak bulgular tekrar deðerlendirildi. Fiziksel muayenesinde aðýz ve yüz bölgesindeki distoniye baðlý temporo-mandibuler eklem çýkýðý geliþtiði saptandý. Temporomandibuler eklem çýkýðý tanýsý, ancak düþünüldüðünde ve buna yönelik fizik muayene yapýldýðýnda konulabilir. Bu olgu örneðindeki gibi aðýz ve yüz bölgesinde akut distoni geliþen ve distoniye yönelik uygulanan ilaç tedavisi ile düzelmeyen hastalarda tem-poromandibuler eklem çýkýðý tanýsý öncelikli olarak düþünülmelidir.
Anahtar Sözcükler: Temporomandibuler eklem, çýkýk,
distoni, antipsikotik ilaçlar. (Klinik Psikiyatri 2007;10:102-105)
GÝRÝÞ
1950'li yýllarýn baþlarýnda klasik antipsikotiklerin keþfi ile ruhsal bozukluklarýn tedavisinde yeni bir dönem baþlamýþtýr. Klasik antipsikotiklerin kul-lanýlmaya baþlanmasýndan kýsa bir süre sonra ortaya çýkan ekstrapiramidal yan etkiler ve anti-psikotik kullanýmýna baðlý hareket bozukluklarý hekimler için yeni bir sorun olarak ortaya çýkmýþtýr. 1950'li yýllardan þimdiye kadar yapýlan pek çok çalýþmada hareket bozukluklarýnýn psikotik sürecin parçasý mý, yoksa ilaç etkisi ile ortaya çýkan durum-lar mý olduðu halen tartýþýlmaktadýr (Mc Creaddie ve ark. 1996, Aydemir ve ark. 2005).
Antipsikotiklerin kullanýmýna baðlý olarak ortaya çýkan hareket bozukluklarý ve ekstrapiramidal yan etkiler, ortaya çýkýþ zamanlarýna göre akut ve geç olarak sýnýflandýrýlmaktadýr (APA 1994). Özellikle klasik antipsikotikleri kullanan hastalarýn bir kýs-mýnda, tedavinin erken döneminde distoni, parkin-sonizm ve akatizi görülürken, daha sonralarý bun-lara uzun süren tedaviler sonrasýnda ortaya çýkan "geç" olarak tanýmlanan diskinezi, korea, distoni ve tikler eklenmiþtir (Ayd 1961, Wirshing ve Cum-mings 1989, Casey 1991, 1993). Distonik reaksiyon-lar antipsikotik ilaçreaksiyon-larla tedavi edilen hastareaksiyon-larýn %2.5'inde antipsikotik tedavinin baþlamasýnýn ilk 48 saati içinde geliþmektedir (Rupniak ve ark. 1986). Antipsikotiklerin yaný sýra antiemetik ve bazý antidepresan ilaçlarýn kullanýlmasýna baðlý olarak da geliþen akut distoni tedavisinde difenil-hidramin 10 mg, diazepam 5-10 mg ya da biperiden 4-5 mg parentral ya da aðýzdan kullanýlmasý etkin bulunmuþtur (Owens 1999).
Antipsikotik kullanýmýna baðlý geliþen akut dis-tonik reaksiyon ayrýca eklem çýkýðý, hastanýn yaþam kalitesi ve tedaviye devamýný olumsuz etkilemesi gibi baþka sorunlara neden olmaktadýr (Undt ve ark. 1996, Owens 1999, Özdemir ve Eryýlmaz 1999). Literatürde; distoni nedeniyle acil taný ve tedavisi gereken temporomandibuler eklem çýkýðý ortaya çýkan çok az vaka sunumu bulunmaktadýr (O'Connor ve ark. 1992, Ýbrahim ve Brooks 1996). Temporomandibuler eklem çýkýðý, artiküler kenar-dan kondilin öne doðru çýkarak kas spazmý ile eklemin o pozisyonda kitli kalmasý sonucu oluþan ve hastanýn aðzýný kapatamadýðý ýzdýrap veren bir durumdur. Temporomandibuler eklem çýkýðý, çoðunlukla sedatif verilerek eklemin elle
manipu-lasyon ile yerine yerleþtirilmesi ile tedavi edilir. Ancak bazý hastalarda sýk sýk tekrarlamasý halinde cerrahi müdahale de yapýlmaktadýr (Undt ve ark. 1996).
Bu yazýda þizofreni tanýsýyla klasik antipsikotik tedavi kullanan, aðýz ve yüz bölgesinde akut distoni ve distoniye ikincil olarak temporomandibuler eklem çýkýðý geliþen bir olgunun taný ve tedavi süre-ci sunuldu.
OLGU
AÇ, 25 yaþýnda, bekâr, üniversite mezunu, kadýn hasta. Kliniðimize baþvurmadan iki yýl önce obsesif ruminasyonlarý, zarar göreceði düþünceleri ve buna baðlý olarak evden çýkmama davranýþlarý baþlamýþtýr. Bu dönemde iki kez psikiyatriste yakýn-larý tarafýndan götürülmüþ, ancak tedavi önerilme-sine raðmen herhangi bir tedavi kullanmamýþtýr. Kliniðimize ilk kez yatýþýndan 12 saat önce psiko-motor eksitasyonla acil psikiyatri polikliniðine babasý tarafýndan getirilmiþ olan hastanýn ruhsal muayenesi yapýldýktan sonra zuklopentiksol akufaz intramüsküler yapýlmýþtýr.
Kliniðimize yatýrýldýðýnda yapýlan ruhsal deðer-lendirmesinde; öz bakýmýnda ileri derecede azal-ma, emin olamama obsesif düþünceleri, somatik hezeyanlarý ve baþkalarý tarafýndan yönlendirildiði düþünceleri saptandý. Bu sýrada hastanýn aðzýný kapatamadýðý, yutkunmada zorluk nedeniyle tükürüðünü yutamadýðý ve konuþmasýnýn tam olarak anlaþýlamadýðý, dilini çok az olarak oynata-bildiði ve yüzünde belirgin asimetri görüldü. Travma sonrasý ya da nörolojik bazý hastalýklar sonucu geliþebilme ihtimali olan bu klinik tablonun ayýrýcý tanýsýna yönelik deðerlendirmeler yapýldý. Yapýlan rutin laboratuvar tetkikleri biyokimyasal parametreler, hemogram, tiroid paneli ve beyin tomografisi normal olarak deðerlendirildi. Hastada travmayý ya da nörolojik bir hastalýðý düþündürecek bir bulgu saptanmadý.
Bu klinik tablo hastaya yaklaþýk 12 saat önce intramüsküler olarak uygulanan zuklopentiksol akufazýn neden olduðu akut distoni olarak kabul edildi. Aðýz ve yüz bölgesinde geliþen distoni tedavisi için biperiden 4 mg/gün ve diazepam 10 mg/gün olarak aðýzdan baþlandý. 18 saatlik tedavi sonrasýnda hastanýn belirtilerinde bir düzelme
Klinik Psikiyatri 2007;10:102-105
Antipsikotik Kullanýmýna Baðlý Aðýz ve Yüz Bölgesinde Geliþen Distoni ile Ýlgili Temporomandibuler Eklem Çýkýðý: Bir Olgu Sunumu
Klinik Psikiyatri 2007;10:102-105 Kýsa C, Aydemir Ç, Göka E.
104
olmamasý üzerine, hastanýn fiziksel muayenesi yapýlarak klinik bulgularý deðerlendirildi. Yapýlan fiziksel muayenesinde iki taraflý temporo-mandibuler eklem çýkýðý olduðu sonucuna varýldý. Tedavi ekibi tarafýndan sedasyonu 15 mg diazepam ile saðlandýktan sonra elle yapýlan müdahale ile eklem yerine konuldu. Sonrasýnda hastanýn aðzýný tam olarak kapatabildiði, yüzündeki asimetrinin ve "distoni" görüntüsünün kaybolduðu, konuþmasýnýn anlaþýlýr hale geldiði ve hastanýn yutkunabildiði görüldü.
Hastaya ekstrapiramidal yan etkileri daha az olduðu için bir atipik antipsikotik ve obsesif belirti-leri içinde bir antiobsesif özelliði bulunan bir anti-depresan baþlandý. Hastanýn takibinde iki yýllýk tedavi sürecinde distoni ve temporomandibular eklem çýkýðý tablosu görülmedi.
TARTIÞMA
Klasik antipsikotik ilaçlarla ruhsal bozukluk belirti-leri düzelirken, yan etkiler ve hareket bozukluklarý ek bir sorun olarak psikiyatristlerin karþýsýna çýk-maktadýr. Antipsikotik ilaç kullanýmýna baðlý dis-toni geliþimi için hasta yaþýnýn genç olmasý, ruhsal bozukluðun ilk epizodu olmasý, antipsikotik ilaçla ilk karþýlaþma, antipsikotik ilacýn yüksek potens olmasý ve yüksek doz baþlanmasý risk faktörleri olarak kabul edilmektedir (Owens 1999). Hastamýzda sayýlan bu risk faktörlerinden iki tane-si, yaþýnýn genç olmasý ve antipsikotik ilaçla ilk kez karþýlaþýyor olmasý saptanmýþtýr.
Akut distoni vakalarýnýn çoðunun nedeni bilin-memektedir. Ancak özellikle klasik antipsikotik ilaçlarýn, metoklopramid, proklorperazin ya da antidepresan ilaçlarýn kullanýlmasý, kafa travmasý ve ekstrapiramidal sistemi etkileyen durumlarýn olmasý en önemli nedenler olarak gösterilmektedir
(Burke ve ark. 1980, Owens 1999). Hastamýzda ilaç kullaným öyküsünün olmasý, tetkikler ve muayene bulgularýnda distoni etiyolojisine yönelik baþka bir bulgunun olmamasý nedeniyle distoninin intramüsküler uygulanan antipsikotiðe baðlý geliþtiði düþünülmüþtür. Olgumuza benzer hasta-larý deðerlendiriken ilaç kullaným öyküsünün olma-masý ya da distoniye yönelik kullanýlan ilaç tedavi-leri sonrasýnda düzelme olmamasý durumunda ayýrýcý tanýda distoni nedeni olabilecek diðer fak-törler de göz önünde bulundurulmalýdýr. Hastamýzda antipsikotik kullanýmýna baðlý geliþen distoni tablosu kullanýlan diazepam ve biperidene yanýt vermemiþtir. Distoniye neden olabilecek diðer etiyolojik faktörler; kafa travmasý bulgusunun olmamasý, kranial CT ve nörolojik muayenenin normal olmasý nedeniyle dýþlandý. Yapýlan fiziksel muayene ile distoniye ikincil olarak temporo-mandibuler eklem çýkýðý geliþtiði saptanmýþtýr. Literatürde, antipsikotik kullanýmýna baðlý geliþen akut distonik reaksiyonun olumsuz bir sonucu olarak çok az olguda temporomandibuler eklem çýkýðý ortaya çýktýðý bildirilmiþtir (O'Connor ve ark. 1992, Ýbrahim ve Brooks 1996). Sunduðumuz bu olguda olduðu gibi temporomandibuler eklem çýkýðý tanýsý ancak bu ihtimalin göz önünde bulun-durulmasý ve buna yönelik fizik muayene yapýlmasý ile konulabilmektedir. Bu olguda ve yayýnlarda belirtildiði gibi (Ýbrahim ve Brooks 1996) ilaç tedavisine yanýt vermeyen ya da yetersiz yanýt veren, aðýz yüz bölgesinde akut distoni geliþen hastalarda nadir görülse de temporomandibuler eklem çýkýðý tanýsý öncelikli olarak düþünülmelidir.
Yazýþma adresi: Dr. Cebrail Kýsa. Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Psikiyatri Kliniði Sýhhýye, Ankara, kisacebrail@yahoo.com.tr
KAYNAKLAR Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) Mental Bozukluklarýn Tanýsal
ve Sayýmsal El Kitabý (DSM-IV), 4.baský, ( çev. ed: E Köroðlu), Hekimler Yayýn Birliði, Ankara, 1995.
Ayd FJ (1961) A survey og drug-induced extrapyramidal reac-tions. JAMA, 175:1054-1060.
Aydemir Ç, Göka E, Kýsa C ve ark. (2005) Dyskinesia and soft neurological signs in schizophrenia: A Comparative study. Int J Psychiatr Clin Pract, 9(4):238-243.
Burke RE, Fahn S, Gold AP (1980) Delayed onset dystonia in patients with static encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 43: 789-797.
Casey DE (1991) Neuroleptic drug-induced extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia. Schizophr Res, 4: 109-120. Casey DE (1993) Neuroleptic-induced acute extrapyramidal syndromes and tardive dyskinesia. Psychiatr Clin North Am, 16: 589-610.
Klinik Psikiyatri 2007;10:102-105
Antipsikotik Kullanýmýna Baðlý Aðýz ve Yüz Bölgesinde Geliþen Distoni ile Ýlgili Temporomandibuler Eklem Çýkýðý: Bir Olgu Sunumu
105 Ýbrahim ZY, Brooks EF (1996) Neuroleptic-Induced
Temporomandibular Joint Dislocation. Am J Psychiatry, 153:(2) 293-294.
McCreadie RG, Thara R, Kamath S ve ark. (1996) Abnormal movements in never-medicated Indian patients with schizophre-nia. Br J Psychiatry, 168: 221-226.
O'Connor M, Rooney MD, Nienaber CP (1992) Neuroleptic-induced dislocation of the jaw (letter). Br J Psychiatry, 161: 28-282.
Owens DGC (1999) A Guide to the Extrapyramidal Side-effects of Antipssychotic Drugs. Cambridge University Pres.
Özdemir C, Eryýlmaz M (1999) Geç distoni, geç diskinezi ve tedavi yaklaþýmlarý. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, 9: 152-158. Rupniak NM, Jenner P, Marsden CD (1986) Acute dystonia induced by neuroleptic drugs. Psychopharmacology, 88: 403-419.
Undt G, Weichselbraun A, Wagner A ve ark. (1996) Recurrent mandibular dislocation under neuroleptic drug therapy, treated by bilateral eminectomy. J Craniomaxillofac Surg, 24(3):184-8. Wirshing WC, Cummings JL (1989) Extrapyramidal syndromes in elderly: diagnosis and management . Geriatrics, 44: 47-51,54.
