Tıbbın Olmazsa Olmazı Fizik Muayeneyi İhmal mi Ediyoruz?

güncel gastroenteroloji

13/3

Tıbbın Olmazsa Olmazı Fizik

Muayeneyi İhmal mi Ediyoruz?

Ahmet UYGUN

Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Gastroenteroloji Kliniği, Ankara

S

indirim sistemi ağızdan başlayıp anüste biten, bir kanal ile karaciğer, safra kesesi, safra yolları ve pankreas gibi yardımcı organlardan oluşan bir sistemdir.

Gastrointestinal sistem (GİS) çok geniş bir hastalık grubunu kapsamaktadır. Hekimlerin gastroenterolojiye ait temel bilgi-leri çok yakından tanıyarak, vakalar karşısında analiz ve sen-tez yapabilmek için yeterli bilgi ve tecrübeye sahip olmaları gerekmektedir.

GİS hastalıklarında tanı koymak için sırasıyla şu yollar izlen-melidir;

I. ANAMNEZ II. FİZİK MUAYENE

III. LABORATUVAR İNCELEMELERİ

I. ANAMNEZ

1. Hastanın kimliği 2. Şikayeti 3. Hikayesi 4. Öz geçmişi 5. Soy geçmişi 6. Sosyal durumu 7. Alışkanlıkları 8. Kullandığı ilaçlar 9. Beden fonksiyonları

10. Sistemlerin sorgulanması, bölümlerini içermelidir.

Hasta Muayenesine Başlarken

Hastanın hastalığı ile ilgili bilgilerin ayrıntılı olarak alınması işlemine anamnez alma denir. Bu görüşmedeki ana amaç, hastadan bilgi almak, hastanın güvenini sağlamak ve hastayla iletişim kurmaktır.

Hasta tarafından hissedilen (sübjektif ) baş ağrısı, baş dön-mesi, bulantı, halsizlik gibi belirtilere semptom denir. Heki-min muayene sırasında saptadığı ödem, sarılık ve siyanoz gi-bi objektif bulgulara sign denir.

Hasta, vücudunda veya ruhunda normalin dışında bir durum farkeden, kendisine bir şekilde acı veren ve bu durumdan korkan, telaşlanan, paniğe kapılan insandır.

Hekim, hastalığa doğru tanı koyan ve uygun tibbi veya cerra-hi tedavi uygulayan kişidir.

Mesleği gereği ömrü hep insanlarla birlikte geçecek olan he-kim, bilgili, iyi ahlaklı, olgun, dürüst, namuslu, sır saklayan, sorumluluk sahibi, müşfik, sosyal, paramedikal özellikleri olan, temiz ve tertipli giyinen, toplumun diğer mesleklerine sahip kişilerden farklı bir kişi olmalıdır. Zira böyle hekimler mesleğinde daha başarılı olur, toplumda hakkı olan saygı ve sevgiyi bulur.

Bir hekimin mesleğindeki başarısı, yardım etmek zorunda ol-duğu hasta sıfatını taşıyan kişiyi tanımasıyla başlar. Unutulma-malıdır ki, toplum içinde zengin, itibarlı, etrafa emirler yağdı-ran, mevki sahibi, yüce ve erişilmez kişiler dahi hekim önüne geldikleri zaman kendilerinin bütün toplumsal özelliklerini bir tarafa bırakarak sade, yardım bekleyen, alçak gönüllü in-sanlar oluverirler. Bazen de, normal sağlıklı hayatlarında ga-yet tutarlı, terbiyeli ve ölçülü olan insanlar, hastalandıkların-da hem çevresindeki yakın aile bireylerine, hem de hekim ve diğer sağlık personeline karşı son derece kaba, çirkin ve sal-dırgan olabilirler. İşte hekim, bu çeşitli olasılıkları içine sindi-rerek, karşısında çeşitli ruhsal ve bedensel rahatsızlıklar ser-gileyen hastalarını, hiçbir telaş ve kargaşaya kapılmadan ele almalı ve şefkatle hastasına yaklaşmalıdır.

Hekimin başarılı olması, kayıtsız şartsız, insanları sevmesine bağlıdır. Tıp Fakültesinin ilk sınıflarında hocalarımızın söyle-diği “Eğer insanları sevmiyor iseniz, lütfen yol yakınken tıbbi-yeden ayrılıp başka meslek seçiniz.” sözünün ne kadar doğ-ru olduğunu son sınıflarda, hatta mezun olup hastalarla ya-kından ilgilenmeye başlayan meslektaşlarımız daha iyi anla-yacaklardır. Zira, mesleğimiz ve dolayısı ile uğraştığımız nes-ne olan insan, özellikle hasta olduğu zaman, büyük değişik-likler gösterir. İnsanlar, cansız varlıklar gibi tek düze sıraya ko-nulabilecek, istediğimiz şekle girebilecek varlıklar değildir. Yukarıda bahsettiğimiz gibi, hiç umulmayacak kişiler gayet munis, yardımcı ve yumuşak davranışlı olurken, günlük haya-tında çok sakin ve disiplinli bir kişi iken, hastalığı nedeniyle son derece zor, saldırgan ve bazen de hekimin işini güçleşti-recek derecede karışık durumda olabilir.

Hekimlik mesleği, her zaman uyanık olmayı, adaptasyon ka-biliyetinin çok yüksek olmasını icap ettiren bir meslektir. Umulmadık bir ortamda bir gün, bir alkolik, bir suçlu veya ka-til bunun yanı sıra ülkenin çok saygıdeğer bir devlet adamı, bir bilgin veya din adamını tedavi etmek gerekebilir. Hekime müracaat eden hastaların yarısından fazlasında çağı-mızın en korkulan hastalığı olan kanser fobisi vardır. Özellik-le, nörotik meyilleri olan kişiler doktora birbirini tutmaz ifa-delerle hastalıklarını anlatırken, bazen kendilerince kanser işareti olduğunu zannettikleri bazı semptomları da oldukça abartarak söylerler.

Anamnez, fizik muayene, laboratuvar testleri bittikten ve re-çetesi yazıldıktan sonra utangaç ve sessiz bir ifade ile “Ben kanser oldum değil mi doktor?” gibi sizi şaşırtan bir soru

so-rarlar. Eğer hasta bu soruyu size sormayı cesaret edemeyip evine giderse hiçbir zaman verilen ilaçları kullanmayacak, iyi olmayacak ve mutlaka bir veya birden fazla doktora daha gi-decektir. İşte hasta ile ilk karşılaşmada anamnez alınması es-nasında hekim bu tip bir hastanın, tavır ve ifadelerinden on-daki şuuraltı problem ve çatışmaları hissedip onu rahatlata-cak bir şekilde hareket etmelidir. Bu kanser veya başka bir hastalık fobisi olan hastaların yanı sıra, kronik hastalığı olan ve bizim için en önemli belirtileri saklayan hastalar da vardır. Hasta en önemsiz şikayetlerini ön planda anlatarak, hekimin anamnez, fizik muayene ve diğer testlerle epey yorulmasın-dan sonra “benim 10 yıldır şeker hastalığım veya geçirdiğim bir kanser hastalığım var” demesi biz hekimlerin sık karşılaş-tıkları bir durumdur. Bu güç ve bazen de bizi sinirlendirebi-lecek duruma düşmemek için sorgulama sırasında hastaya tek tek sistemik hastalıkları isimleri ile saymakta fayda vardır. Mesleğe yeni başlamış genç hekimlerimizin aldıkları anam-nezdeki bazı büyük ve önemli eksiklikler böyle meydana ge-lir. Hastanın alınan anemnezinde bulunmayan önemli bir bil-ginin usta bir hekimin sorgulaması sonucu ortaya çıkmasında genç hekimin hastaya dönerek “bunu bana niye söyleme-din?” sözü üzerine hasta rahat bir şekilde “siz o soruyu bana sormadınız ki” diye cevap verir. İşte Tıp Fakültelerinde oku-tulan dersler ve çoğu zaman uygulamalarda genç hekim ada-yının kolay öğrenemediği böyle durumlardır.

Hekim adayı, genç tıbbiyeli, öğreniminin ilk yıllarında temel bilimleri, insan vücudunun normal ve anormal işlevlerini öğ-renir. Hastalık yapan faktörleri, tanıda kullanılan çeşitli labo-ratuvar ve görüntüleme tekniklerini, hastalıkların tedavisin-de kullanılan kimyasal madtedavisin-deleri ezberler ve tüm bunları öğ-rendiğine göre artık hastalıkları kolayca tanıyıp, tedavi edebi-leceği kanısı ile klinik sınıflara başlar ve işte bu andan sonra genç hekim, her biri birinden çok farklı olan “insan” unsuru ile karşılaşır. Daha önceki sınıflarda kalıp olarak öğrenip ez-berlediği bilgileri hakiki pratik tıp hayatında çok değişiklikle-re uğradığını ve çok basit olduğunu düşündüğü bazı hastalık-ların nasıl çok renklerde ve çok kalıplarda hiç kitaphastalık-ların yaz-madığı şekilde karşımıza çıktığını görerek şaşırır.

Klinik öncesi çeşitli bilgileri alarak gelen öğrenciye yeni baş-ladığı klinik hayatının ilk günlerinden itibaren hasta başı dav-ranışların, düşünce biçimlerinin, değişik tanı ve tedavi metot-larının öğretilmesi gerekmektedir. Bu öğretimde, yalnız kitap bilgileri değil uzun yıllar yapılan hekimlik hayatının

deneyim-leri büyük bir yer kaplar. Çok iyi teorik bilgilere sahip olan genç tıbbiyeli eğer bu klinik döneminde hocasını veya başka bir deyişle “usta”sını iyi izlemez ve kitaplarda öğrendikleri ile hekim olma yoluna giderse bütün hekimlik hayatı hüsran ve başarısızlıkla sonlanır.

Hasta İle İlk Karşılaşma

İster hastane polikliniğinde, ister özel muayenehanede ister-se bir evin odasında olsun hekimin hastası ile ilk karşılaşma-sı büyük önem taşır.

Hasta kendisi veya yakınları yoluyla, hastalığının önemli ol-duğuna artık karar vermiş ve doktorunu çeşitli araştırmalar yaparak seçmiştir. Daha doktoruna gitmeden onu görüp ta-nımadan, ondan bir yardım bir şifa alacağım diye düşünmeye ve ümit etmeye başlamıştır. Bu ümitle belki çok küçük olabi-lecek bütçesinden önemli bir parayı doktor ve ilaç masrafı olarak ayırır, gözden çıkarır. Belki uzak bir mesafeden sizi bulmaya gelir, hasta hali ile şehirde bulunduğunuz yeri araya-rak ve vasıtalara ücret ödeyerek nihayet size ulaşır. Hastanın doktoru bulması ve sırasını diğer hastaların arasında bekle-mesi onda oldukça büyük bir stres yaratır.

Hastalığının iyi edilebilmesi ümidi ile karşımıza gelen hasta, bilmediği, ilk defa karşılaştığı bu doktordan önce kaygı duyar. Bu doktor acaba ümit ettiği gibi, kendisine yardımcı, cana ya-kın, samimi ve her şeyden önemlisi bilgili birimi? Acaba kendi-sine sert konuşacak, azarlayacak, kızacak, tenkit edecek otori-te kurmaya çalışacak biri ile mi karşılaşacak? İşotori-te bu sorular kafasında, karmaşık ve korkulu duygular içinde bazı hastalar “doktor bana bir şey sormadan ben ona acele her şeyi anlata-yım” diyerek sözümüzü hiç dinlemeden, bizim için hiç önem-li olmayan hikaye ve bilgileri arkası arkasına nefes almadan sı-ralamaya başlar. Bunun altında, yukarıda bahsettiğimiz doktor beni tenkit etmeden, kızmadan ben vaziyete hakim olup hep ben anlatayım fikri vardır. İşte bu tip hastalar hekimleri, özel-likle mesleğe yeni başlamış tecrübesi az meslektaşlarımızı çok zor durumlara sokarlar. Hekim hastanın, arkası arkasına hiç nefes almadan birbiri ile pek de alakası olmayan eski olayları anlatan durumu karşısında ne yapacağını şaşırır. Ta, eski genç-lik yıllarından başlayan, her gittiği doktorun konuşmalarını ve verdiği ilaçları, tedavileri en ince detaylarına kadar anlatan hasta, aslında doktorun öğrenmek istediği asıl önemli konula-rı bilmediği için hem zaman kaybına, hem doktorun bu kadar lüzumsuz bilgi ile aklının karışmasına, hem de teşhisin zorlaş-tırılmasına sebep olur. Böyle durumlarda hekimin hastayı

za-man zaza-man sözünü keserek yönlendirmesi gerekir. Mesela mide şikayeti ile gelen hastadan bilgi alınırken, hasta 20 sene önce nasıl bademciklerinin hastalandığını veya yumurtalık ilti-habı ile ilgili detaylı bilgileri de vermeye başlar. Onun gayesi bir doktora gelmişken mümkün olduğu kadar bütün eski, ye-ni dertlerinden kurtulmaktır. Hasta çoğu zaman, özellikle ge-nel dahiliye uzmanı veya pratisyen hekimler karşısında onla-rın tüm bedensel sorunlaonla-rını çözeceklerine inanır. Doktorun belirli bir uzmanlık alanı olduğunu veya bazı konuları o organ sistemi için ihtisas görmüş başka doktorlara sorması lazım gel-diğini bilemez veya bilmek istemez. Kalbini anlatırken, gözü veya kulağı ile bir sorunu, doktorunu bıktırırcasına anlatmaya başlar. İşte burada hekimin görevi ve hatta mecburiyeti, hasta-yı süratle hastalığı ile ilgili alana yönlendirmektir. Hastahasta-yı an-lamada ve dolayısıyla teşhise doğru yönelmede hastayı yön-lendirmek büyük önem taşır. Hastayı tersleyerek veya onu kü-çük düşürecek şekilde değil fakat ölçülü bir otorite ve şefkat ile ona asıl hastalığına geri dönmesi söylenir veya ona konuş-manın ilk başındaki esas şikayeti hatırlatılır.

“Sizin bugün hekime gelme nedeniniz herhalde ilk bahsetti-ğiniz karnınızdaki ağrı idi, şimdi bana bu ağrıyı etraflıca anla-tınız”, şeklinde hasta yönlendirildiğinde verimli bir anamnez almak mümkün olur. Hastaların profesyonel birer anamnez verici olmadığını unutmamak gerekir. Hemen hemen hepsi, sizin karşınıza büyük bir sıkıntı ve psikolojik stres altında gel-mişlerdir. Ve belki ömürlerinde ilk defa bir doktora ifade ve-riyorlardır. Hastalıkları hakkında korku ve endişeleri vardır. Bizim onlara, kendileri hakkında kötü bir şey, ölümcül veya sakat bırakacak bir hastalık ismi söyleyeceğimizden korkarlar. Beyaz gömlekli doktor çoğu kere hastaların ümit kaynağı ve kurtarıcısı olarak algılanmasına rağmen, bazen de, beyaz gömlek, kötü haber, hastalık ve ölümü simgeler. Ömründe ilk defa hastaneye girmiş bir şahıs hastanenin atmosferinden, hemşirelerin ve beyaz gömleklerin görüntüsünden ilk anlar-da telaşa kapılır. Bu görüntüler ona anlar-daha önce hastanede öl-müş yakınlarını, akrabalarını hatırlatır, büyük bir sıkıntı du-yarlar. Bunu bazıları açıkça ifade ederler. “Bu hastanede ba-bam öldü, buraya hiç ayak basmak istemezdim ama mecbur kaldım” sözleri bizlerin sık duyduğumuz ifadelerdir. İşte bu stresli ve bunalımlı kişileri hem ilk karşılaşmamızda rahatlat-mak, onlarla sıcak bir diyalog kurmayı becermek, hem de yu-karıda bahsettiğimiz gibi hastanın hikayeyi gereksiz yerlere götürmesini mani olmak için uygun seviyede bir otorite kur-mak gerekmektedir.

Bahsettiğimiz, devamlı konuşan, konuşmayı istemediğimiz yerlere çeken, aktif ve zaman zaman kontrolümüzden çıkan hasta yanında, bunun tam zıddı, ifade vermekten, konuşmak-tan çekinen, içine kapalı, depresif hastalar da ayrı bir prob-lem teşkil eder. Bu tipler belki de hekim için daha büyük bir zorluk gösterirler. Hasta en önemli semptomları söylemez, bazısı bunu özellikle kendisinde mühim bir hastalığın çıkma-sına sebep olmasın diye saklar. Ancak tecrübeli hekimin usta-ca soru ve manevraları ile hasta açılır. Ben çeşitli minor gas-trointestinal semptomlarını söyleyen bir çok hastanın, ko-nuşmaya başladıktan epey bir zaman sonra eğer sorulursa, mide kanamaları olduğunu veya büyük abdestinin beş gün-dür siyah renkte olduğunu ifade ettiğine şahit oldum. Ye-meklerden sonra karında gaz, hazımsızlık, şişkinlik gibi mi-nor veya nonspesifik şikayetlerini önce söyleyen hasta, eğer sorulursa gastrointestinal traktusdan kanama olduğunu önemli bir şey değilmiş gibi sonra söyler. Yukarıda bahsettiği-miz gibi hasta, kanama gibi önemli bir olayın ölümcül bir has-talıkla ilgili olmasından ve bunun kendisine söylenmesini is-temediğinden böyle hareket eder.

Hastanın kültür seviyesinin yüksekliği hekimin işini kolaylaş-tırır. Daha iyi diyalog kurulabilir, iyi veya kötü prognoz ile il-gili şeyler daha rahat söylenebilir. Muayenenin yapılacağı oda ve ayrıca hekimin yanında bulunacak yardımcı da önemlidir. Özellikle erkek olan hekim, bayan bir hastayı muayene eder-ken, hastanın soyunması ve hazırlanması için mutlaka yanına hemşiresi veya başka bir yardımcıyı almalıdır. Eğer o anda hemşire veya başka bir yardımcısı yoksa, muayene odasına hastanın eşini, kız kardeşini veya annesini alması uygun olur. Bu davranış hem hastanın daha rahat hareket etmesini, çe-kinmesinin azalmasını sağlarken, hem de ileride doğabilecek kanuni olaylara karşı iyi bir önlemdir. Burada şunu da hemen ilave etmek isterim ki, muayene odasına en çok bir yakın ak-raba veya arkadaşı alınmalıdır. Bazı hastaların yanlarındaki re-fakatçileri, akraba ve arkadaşları ısrarla muayene odasına gir-mek isterlerken, hatta beraberinde getirdikleri küçük çocuğu dahi içeri sokmak isterler. Bu son derece zararlıdır. Öncelik-le hekim bu kalabalığın içinde istediği gibi konuşamaz. Rahat olamaz, muayene edemez. Hastaya sorulan bir soruyu iki üç kişi birden cevap verir. Hasta daha ağzını açamadan akrabalar onun adına cevap verirler. Zavallı hasta şaşkın bir şekilde ka-lır.

Duruma hakim olmak isteyen bir kocanın karısına sorulan

her soruya; ”ben size anlatayım doktor bey” diye öne atıldığı sık sık görülen manzaralardandır. En önemlisi, hasta odada bulunan aile fertleri veya arkadaşlarının önünde her şikayeti-ni anlatamaz. Bazı ailevi problemlerişikayeti-ni, vücuduna ait bazı mahrem sayacağı bazı sorunlarını dile getiremez. Diğerleri-nin de lafa karışması üzerine hekim, kesinlikle yanlış bir bilgi toplar ve anamnez gerçekçi olmaz. Hasta yakınlarına hekim veya hemşire tarafından muayene odalarına girmemeleri ve-ya çok gerekiyorsa sadece bir kişinin girmesi kesin bir ifade ile söylenmelidir. Böyle ilk defa karşılaştığı bir insan olan he-kimin karşısına çıkan, biraz sonra soyunarak muayene olaca-ğını bilen hasta, kim olursa olsun muhakkak bir dereceye ka-dar stres altındadır. Bu stres ve utangaçlığın derecesi hasta olan şahsın psikolojik yapısı ile direk ilgilidir. Kiminde pek büyük bir değişiklik yaşanmazken kimi hastada ileri derece-de sıkılma, utangaçlık ve hatta bunalım diyebileceğimiz psi-kolojik haller ortaya çıkar. Bu istenmeyen hallerin ortaya çık-ması tecrübeli bir hekimin usta davranış ve yaklaşımları ile ortadan kaldırılabilir veya azaltılabilir.

Hekim anamnez başlamadan önce muhakkak hasta ile bir ta-nışma, birbirine “ısınma” dönemi geçirmelidir. Bu dönemde her hekimin kendine göre bir yöntemi vardır. Ya hastanın memleketi, yaşadığı yer hakkında sohbet edilir veya genel konularda müşterek bilinen hekimler veya dostlar hakkında, sıcak ve hastaya o an bulunduğu durumu unutturacak konuş-malar yapılır. Hastanın daha önce size gelmeden hemşire ve-ya bir ve-yardımcısının hazırladığı anamnez formu üzerinde has-tanın adı, yaşı, memleketi, size hastayı gönderen kişinin adı ve benzeri bilgiler vardır. Hekim bu form üzerine bakarak hasta ile konuşmaya başlanır. Burada önemli ve unutulmama-sı gereken bir nokta, hekimin hastaya ismi ile hitap etmesidir. Bu hitap tarzı birden bire hastayı rahatlatır, kendisinin hekim tarafından artık tanındığını, kabul edildiğini ve samimiyetle kendisinin de hekime açılması gerektiğine karar verir. Mu-ayeneye başlarken bu taktikle hastaya ismi ile hitap ettiğimiz-de birçok hastanın birettiğimiz-den bire yüz ifaettiğimiz-desinin ettiğimiz-değiştiğini, kor-ku ve endişenin yerini rahatlama aldığına şahit oluruz. Birde hastanın sosyokültürel seviyesini de göz önüne alarak bilhas-sa yaşlı kimselere, “teyze”, “baba”, “anne” gibi hitaplar onları çok rahatlatır ve hekimin anamnez alma işini de kolaylaştırır. Ancak bu bazen sorun yaratabilir.

Yukarıda tarif ettiğimiz, endişeli, utangaç, sıkılgan hastanın yanı sıra tam tersine, hekim ile ilk karşılaşmasında, hekimi

te-siri altına almak isteyen, çok konuşan, zaman zaman saldır-ganca ifadeler kullanan hasta tipleri de vardır. Bu tipler, daha önce gidip fayda görmedikleri hekimlerin cezasını size ver-mek istercesine, size üstün çıkmaya çalışan ve iğnelever-mek is-teyen insanlardır. Bu tip şahıslar karşısında hekim, hiç soğuk-kanlılığını bozmadan ifadeleri dinlemeli ve yarı sert yarı tatlı bir şekilde hastaya yaklaşmalıdır. Fazla alttan alındığı zaman hastaya hakim olmak, iyi bir fizik muayene yapmak dolayısı ile, doğru bir teşhis ile hastaya yardım etmek imkanı azalır. Hasta hep aynı takıldığı şeyleri mesela kendisine yanlış ilaç verildiğini, yanlış teşhis edildiğini veya lüzumsuz bir ameliyat yapıldığını tekrarlar durur. Böyle anlarda kendisine bizim de yardım etmeye çalışacağımızı, hiçbir doktorun hastasına kö-tülük etmek istemediğini eğer yanlışlıkları olduysa bunların isteyerek yapılmadığını tekrar tekrar söylemek gerekir. Burada yine önemli bir noktanın altını çizerek hatırlatmak is-tiyorum. Bazı tecrübesiz hekimler, hastanın anamnezinde da-ha önceki meslektaşlarının bir eksik veya yanlışını tespit edince bunu hastaya söyleyip, bu hekim hakkında hiç te iyi olmayan bir atmosfer yaratırlar, bu çok yanlış bir harekettir. Öncelikle hasta şimdiye kadar aldığı ilaçların veya ameliyatın yanlış olduğunu düşünerek artık vücudunun iyi olmayacak bir hale getirildiğini, bundan sonra iyi olmayacağına karar ve-rip büyük bir karamsarlığa düşebilir. Dolayısı ile muayenenin bundan sonraki kısmında hekim ile iyi bir işbirliği de kura-maz. İkincisi sizden bu sözleri duyduktan sonra ertesi gün gi-dip eski doktorunu mahkemeye verebilir. O zaman dikkatsiz-ce kullanılmış bir söz veya ima, hem o hekimi, hem sizi ka-nun önünde zor duruma düşürebilir. Şunu bilmeliyiz ki dün-yanın her yerinde, hekim istemeyerek yanlışlık yapabilir. Bil-gi eksikliği, beceri ve muhakeme eksikliği olabilir. Şimdiye kadar hiç hata yapmadım ve yapmam diyen ne Türk ne de ya-bancı bir hekim yoktur.

Fakat muhakkak, her hekim attığı her adımda, bir kere değil bir çok kere düşünmeli çok temkinli, dikkatli ve uyanık olma-lıdır. Hastanın elinde bulunan eski reçetelere bir hekim eda-sı ile bakarak “siz şimdiye kadar hep yanlış ilaç kullanmışeda-sı- kullanmışsı-nız” yerine o ilaçların eksik veya yanlış olduğunu hissetseniz bile “Bu ilaçları kullanmışsınız ve iyi olmamışsınız fakat dok-torunuz sizin için elinden geleni yapmış, şimdi bir de ben si-zi dinleyip yardımcı olmaya çalışayım” gibi bir ifade ile hasta-ya hasta-yaklaşır ise hasta kesinlikle rahatlahasta-yacak eski doktoruna ve aldığı ilaçlarına pişman olmayacaktır.

Tüm hekimlerin gayesi hasta insanlara yardımcı olmak, onla-rı iyi etmektir. Bu nedenle bir hekimin diğeri aleyhine konuş-ması, hem insanlığa hem tıp ahlakına sığmaz. Hekimler ken-di aralarında olduğu zaman bir hasta, hastalık veya ilaç hak-kında tartışabilirler, fikir ayrılığı da olur ve hatta birbirini kıra-cak kadar sert konuşabilirler. Bu konuşma ve tartışmalar has-tanın iyiliği ve selameti içindir. Fakat bu tartışmaların hastaya yansıtılması kesinlikle yanlış ve ahlaka aykırıdır.

Anamnezde Hastayı Dinleme Sanatı

Yukarıda anlattığımız çeşitli kaygılar, endişeler ve fiziki ağrı-larla karşımıza gelen hastayı dinlemek ve en önemlisi onun rahat ve doğru olarak bize kendisini anlatmasını sağlamak ha-kikaten bir sanattır. Tıp Fakültelerinden yeni mezun olmuş doktorlar, çok iyi yetişmiş, çağdaş bilgilerle donatılmış olma-larına rağmen uzun zaman anamnez alma becerisini geliştire-mezler.

Ancak uzun seneler sonunda hastalar ve daha doğrusu insan psikolojisi hakkında yeterli deneyimlerden geçtikten sonra karşılarına gelen hasta ile iyi bir iletişim kurup, başarılı bir anamnez alırlar. Bu başlangıçtaki zorluk ve başarısızlıkları he-nüz “hasta korkusu” fenomenini yenemediklerinden kaynak-lanır. Tıp fakültelerinin bu fobiyi yenme ve hasta-hekim ilişki-sini en iyi öğrenme yeri olan üçüncü ve dördüncü sınıfların-da bu öğretiye yetecek kasınıfların-dar zaman maalesef ayrılamamak-tadır. Şu anda bu okullarda uygulanan programlardaki uygu-lama saatleri bu beceriyi kazandırabilecek derecede kafi ol-mamakta, öğrenci, teorik dersler, laboratuvarlar ve diğer et-kinliklerle boğulmuş vaziyette bırakılmaktadır. Bu nedenle bütün yük, son sınıfta intörn’lük adı verilen uygulamalı bölü-me kalmakta, yine burada da 1-2 aylık dönemler içinde deği-şik kliniklere giden öğrenci gerekli anamnez alma yeteneğini kazanmadan mezun olmaktadır. Hal böyle olunca mezun olan hekimlerin, bahsettiğimiz ve bahsedeceğimiz hususlara dikkatle riayet ederek kendilerini yetiştirmeleri lazımdır. Anamnezi alınacak şahıs, doktorun masasının karşısına ol-dukça yakın bir yere oturarak konuşmalıdır. Bazı otörlere gö-re masa bir otorite ve hasta üzerinde baskı unsuru olabilmek-tedir. Bu yüzden doktorun hasta ile karşı karşıya iki koltukta oturmaları önerilmektedir. Bence oturuş şeklinden çok dok-torun hastaya göstereceği alaka, sevgi ifadesi ve ona göster-diği dikkat daha önemlidir. Hasta, bize derdini anlatmaya gel-miştir, ona bu yüzden konuşması için bir başlangıç fırsatı ya-ratmak lazımdır. Ona “sizi, bize getiren ana sebebi anlatır

mı-sınız?” şeklinde bir soru sorarak, hemen ana konuya yani has-talığın esas hikaye ve semptomlarına geçilmesini sağlamak gerekir. Daha önce de belirttiğimiz gibi hastaya bu yön veril-mez veya verileveril-mez ise (ki bazen hekim bu yöneltmede zor-lanır) hasta çok alakasız, uzak hastalık hikayelerinden başla-yarak sizi hiç alakadar etmeyen konuları dakikalarca anlatır. Veya çok sıkılgan bir hastaya “nereden başlamak istersiniz?” veya “bana sizin en şikayetçi olduğunuz probleminizi kendi-niz anlatın” gibi ifadelerle yön verilir.

Hasta anlatmaya başladığı zaman, hekime düşen onu doğru bir şekilde dinlemektir. Zira hasta anlatırken hekimi de bir ta-raftan çok dikkatlice süzer ve onun kendisini ne alaka ile din-lediğini anlamak ister. Hekim hastaya yakın, yüz yüze ve ilgi ile dinlemeli arada önündeki kağıda notlarını yazmalıdır. Fa-kat, kesinlikle gözü devamlı önündeki kağıtta olmamalıdır. Dinlemenin en önemli bölümü, karşısındaki ile devamlı göz temasında bulunmaktır. Arada saate veya başka bir şeye bak-mak, esnemek, camdan dışarı bakmak hasta üzerinde kötü bir tesir bırakır. Mesleğe yeni başlayan doktorlar göz göze ol-maktan rahatsız olabilirler. Bu zaman hastanın dudaklarına veya çene kısmına takılıp sonra göze geçilebilir. Arada not alacağı zaman hastaya bu sözlerin çok mühim olduğunu ifa-de eifa-derek, “biraz müsaaifa-de edin şu notları alayım” diyerek, anamnez kağıdı doldurulur.

Dinleme sanatı, biz hekimlerin çok iyi bilmesi lazım gelen bir sanattır. Kulağa çok kolay bir şey gibi gelmesine rağmen, din-lemek hiç te kolay değildir. Günlük yorgunlukların ve yoğun stresin altında çalışan doktor ancak iyi bir eğitim ve çaba so-nucu becerili bir dinleyici olur. Hekimin, hasta konuşurken ona küçük sorular yönlendirmesi ve “evet anlıyorum”, “ya öyle mi?”, “evet” gibi sözlerle cesaretlendirmesi fayda getirir. Tamamen sessiz ve hareketsiz kalmamız hasta tarafından kendisinin dinlenmediği, önem verilmediği, anlaşılmadığı gi-bi anlaşılır. Kaygılı bazı hastalara hekimin ufak girişimlerle yardımcı olması gerekir. Vücudundaki bir şişlik veya röntgen-deki bir lezyonun kanser olmasından korkarak hekime gelen bir hasta bu korkusunu bize direkt olarak açıklamaz. Fakat burada hekim “bu şişliğin kanser olacağından kaygı duyuyor-sunuz değil mi?” tarzında bir soru ile hem hastayı rahatlatır hem de hastanın esas şikayetini anlamış olur. “Etkin dinleme” adı verilen bu yaklaşımla hastalar kendilerini kabul edici bir dinleyene geldikleri için rahatlar ve kötü duygularından sü-ratle kurtulur. Bu tip bir dinlemenin en sinirli, kaygılı ve zor

hastaları birkaç dakika içinde hemen değiştirdiği çok görül-müştür. Her ne branştan olursa olsun, her hekimin sorgula-ma ve anamnez alsorgula-ma konusunda çok usta olsorgula-ması gerekir. Burada yukarıda saydığımız konuları tek tek araştırırken ay-rıca, gösterilecek sabır, hoşgörü ve anlayışlı olma özellikleri daima ön planda tutulmalı ve kesinlikle hasta ile tartışmaya, sürtüşmeye girilmemelidir. Bazı genç hekimlerin zaman za-man maalesef hasta veya hasta yakınları ile münakaşaya giriş-tikleri görülmektedir. Bu, genellikle kalabalık poliklinik oda-larının önünde, saatlerce ağır hastaları ile sıra bekleyen has-ta sahiplerinin sinirli has-tavırları ve bu beklemeden doktoru suç-lu busuç-lurcasına davranışlarından ileri gelir. Bu tip davranışlar-da bulunan hasta sahiplerinin karşısındavranışlar-da hekim davranışlar-daima soğuk-kanlılığını muhafaza ederek onları yatıştırıcı tarzda konuşma-lı, dertlerini anlayışla karşılamalıdır. Ancak hastaya bu şekilde yaklaşım, iyi bir anamnez alma, fizik muayene etme ve tabi-i ktabi-i doğru tanıya gtabi-itmede rol oynar.

Anamnez Alma Şeması ve Özellikleri

1. Hastanın Kimliği: Adı, soyadı, yaşı, cinsiyeti, doğum

ye-ri, mesleği, devamlı oturduğu ev adresi, telefonu ve başvuru tarihi kaydedilmelidir.

Bazı hastalıklar genellikle bazı yaşlarda ortaya çıkar. Fakat bu bir kural değildir. Konjenital hastalıklar, genellikle çocuklarda ve genç erişkinlerde daha sık görülür. Ateroskleroza bağlı hastalıklar ve malign hastalıklar daha çok orta ve ileri yaşlar-da ortaya çıkarlar.

İkamet edilen şehir ve bölgede bazı hastalıklar daha sık görü-lebilir. Bazı enfeksiyon hastalıkları, örneğin sıtma, güney ille-rimizde daha sık görülür. Yakın zamanda tropikal bölgelere seyahat etmiş bir hastada her zaman görülmeyen viral, bakte-riyel veya paraziter bir hastalığın ortaya çıkması mümkündür. Hastanın mesleğine bağlı olarak bazı hastalıklar daha sık gö-rülür. Örneğin, kurşun sanayisinde çalışanlarda kurşun zehir-lenmesi, bazı kimyasal maddelerle ilişkili işlerde çalışanlarda zehirlenmeler daha sık görülür.

2. Şikayeti: Hastayı hekime getiren mevcut şikayetler

öğre-nilir ve tek tek kaydedilir. Bu şikayetler net, açık, kısa, anlaşı-lır, bölgesel şiveleri içermeyen, tıp terimleri kullanılmadan, Türkçe ifadeler kullanılarak, hastanın ifadesi yazılmalıdır. Ör-neğin; baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı, kusma, çarpıntı, hal-sizlik ve nefes darlığı gibi anlaşılır ve net olmalıdır.

3. Hastalığın Hikayesi: Hastanın hastalığı ile ilgili mevcut

şikayetlerinin hikayesi, başından sonuna kadar araştırılır. An-cak bu her zaman kolay değildir. Bazı hastalar herhangi bir yoruma kaçmadan şikayetlerini ve bunların özelliklerini anla-tabilirler. Bazıları eksik bırakır ya da tam ifade edemezler, şi-kayetlerinin başlangıcını ve sırasını karıştırabilirler, bazıları ise aşırılığa kaçarak gereksiz detaylara girerek hekime yar-dımcı olduklarını zannederler, bazen de öz ve soy geçmişle-rinden başlayabilirler.

Bu gibi durumlarda, hekimin doğru bir şekilde hikayeyi ala-bilmesi için; şu 4 soruyu sırayla sorması ve sabırla, hastanın detaylı bir şekilde cevaplandırmasını sağlaması gerekmekte-dir. Eğer bu sorular sırayla sorulmaz ve ayrıntılı cevapları alın-maz ise hastanın hikayesi ya eksik, ya yanlış yada karışık bir şekilde alınmış olur.

Sorulması gereken sorular şunlardır:

a. Hastanın anılan şikayetleri ilk defa ne zaman başlamıştır?

Hastanın kaç adet şikayeti olursa olsun, tek tek bütün şika-yetlerin ilk defa ne zaman başladığı sorulmalı ve kaydedilme-lidir. Örneğin karın ağrısı, bulantı, baş dönmesi ve gaitanın si-yah gelmesi şikayetleri olan bir hastada, karın ağrısının 15 gün, bulantı ve baş dönmesinin 4 gün, gaitanın siyah gelme-si şikayetinin 2 gün önce başladığını öğrendiğimizde, bu şika-yetler tek tek sırayla yazılmalıdır. Böylece bu soru ve cevap-larla, hastalığın akut, kronik bir hastalığın akut hecmeleri ve-ya kronik bir hastalık olduğunu anlamış oluruz. Eğer şikayet-ler kısa bir zaman önce başladı ise (1 ay içinde) akut başlayan bir hastalık olduğunu, eğer aynı şikayetler, belli belirsiz za-man aralıkları ile tekrarlıyorsa, kronik bir hastalığın akut hec-meleri olduğunu, eğer uzun zamandır devam ediyorsa kro-nik bir hastalık olduğunu düşünürüz.

b. Hastanın bu şikayetleri nasıl olmaktadır?

Şikayetler tek tek ele alınarak, bunların nasıl olduğu, karak-teri (yakıcı, delici, gezici, ritmik, saplayıcı), şiddeti (künt, şid-detli, kolik), yeri ve derinliği ( yüzeysel veya derin), genişliği, yayılması, süresi (saniye, dakika, saat, gün), sıklığı (ritmik, periyodik), vücut fonksiyonları ile ilgisi, artıran etkenler (sı-cak, soğuk, alkol, efor, istirahat, soluk almak ya da vermekle, açlık, tokluk, üzüntü, yiyecek çeşitleri), gideren ya da azaltan etkenler (yemek, kusmak, süt ya da antiasit almak), uyku ve kullandığı herhangi bir ilaçla ilişkisi sorulmalıdır. Her

semp-toma yol açabilecek sebepler ve hastalıklar düşünülerek has-taya ona göre sorular sorulmalı ve değerlendirilmelidir.

c. Hasta bu şikayetleri ile ilgili olarak ne yapmıştır?

Hasta bu şikayetleri ile ilgili olarak şu ana kadar ne yapmış-tır?, Hangi hastanenin hangi uzmanına gitmiştir?, Hangi tet-kikler yapılmış ve hangi tanı konmuştur? (Bu bilgiler hastanın kendisinden, hastanın elindeki tetkiklerden ve epikrizden edinilebilir), Hangi ilaçlar, hangi dozda, ne kadar süre ile ve-rilmiştir?, Bu tedaviden fayda görmüş mü görmemiş midir?. Bu sorular tek tek cevaplandırılarak kaydedilmelidir.

d. Hasta ne için yatırılmıştır?

Hasta ileri tetkik ve tedavi için ya da tedavinin kontrolü için yatırılabilir.

4. Öz Geçmişi: Hastanın evvelce geçirdiği ameliyatlar ve

hastalıklar sorulur. Önce çocukluk hastalıklarını geçirip ge-çirmediği araştırılır. Çocukluk hastalıkları; Kızamık, kızamık-çık, boğmaca, kabakulak, devamlı bağışıklık bırakan hastalık-lardır. Bu hastalıklara, çocuklukta geçirilmediği taktirde, ileri-ki yaşlarda yakalanma klinik tablonun değişik ve daha ağır ol-masına yol açabilir. Ayrıca bu hastalıklar bazen sekel (Hastalı-ğa bağlı kalıcı organik bozukluk) bırakırlar (İşitme bozukluk-ları, bronşit vs.). hastanın şikayetleri bu sekellerle ilgili olabi-lir. Bunlardan sonra kronik hastalıklardan tüberküloz, roma-tizmal ateş, tifo, hepatit, nefrit vs. geçirip geçirmediği soru-lur. Bunlar kronik veya kronikleşen hastalıklar olup, sekeller de bırakabilirler.

5. Soy Geçmişi: Anne-baba, büyükanne-büyükbaba,

teyze-dayı, hala-amca gibi yakın soyunda ne gibi hastalıklar bulun-duğu, vefat etmişlerse nedeni, sorulur. Burada amaç soyunda kalıtımsal bir hastalık (Diabetes Mellitus, Hemoglobinopati-ler vs.) veya bulaşıcı bir hastalık (tüberküloz, enfeksiyonlar vs.) olup olmadığını öğrenmektir.

6. Sosyal Durumu: Hasta evli mi, bekar mı, eşi ve

çocukla-rının sağlık durumları sorulur. Aile bireylerinin herhangi biri-sinde hastanınkine benzer bir tablo var mı, gereğinde hasta-nın sosyo-ekonomik-psişik durumunu saptamaya çalışır.

7. Alışkanlıkları: Sigara kullanıyor mu (pipo, sigar, nargile),

kaç yıldır ve günde kaç tane alıyor, alkol kullanıyorsa, kaç yıl-dır ve ne miktarda sorulur. Diğer kötü alışkanlıkları (esrar, morfin vs.) olup olmadığı araştırılır.

8. Kullandığı İlaçlar, İlaç Alerjisi: Sürekli ilaç kullanıp

kullanmadığı, hangi ilaçları ne süredir kullandığı, ilaç allerjisi olup olmadığı (penicilin vs.) sorulur.

9. Beden Fonksiyonları ve Beş Duyu: Hastanın

uykusu-nun düzenli olup olmadığı öğrenilir. Uyku düzensizliği varsa, uykuya başlamada gecikme veya arada uyanma mı oluyor? Uyku sırasında uyanma oluyorsa bir nedeni var mı? (Nefes darlığı,). Defekasyon (dışkılama), miksiyon (idrar etme) fonksiyonları sorulur. Defekasyonda, konstipasyon (kabızlık, peklik), diyare (amel, ishal) araştırılır. Kaç günde bir veya günde kaç defa defekasyon yaptığı, kıvamı, rengi, kan var mı (Gaitaya bulaşık mı, gaitayla karışık mı, doğrudan kan gelme-si şeklinde mi?), kokusu, ağrılı mı, tenezm (defekasyondan sonra da defekasyon gereksinimi duyma) olup olmadığı rulur. Miksiyon günde kaç defa ve ne kadar idrar yaptığı so-rulur. Normalde günde 3-5 defa ve toplam 1000-1500 cc idrar çıkarılır. Eğer hem idrar miktarı hem de miksiyon sayısı art-mışsa poliüri, miksiyon sayısı artmış ama her defasında az miktar idrar yapılıyorsa pollaküri, miksiyonda yanma, ağrı varsa dizüri denir. Normalde yatarken su ve sulu yiyecekler, alkol alınmadı ise gece miksiyona kalkılmaz. Eğer hasta gece birkaç defa idrar etmeye kalkıyorsa Niktüri’den (Noktürya) bahsedilir. Erkeklerde ileri yaşlarda prostat hipertrofisinin oluşmasına bağlı görülebilir. Çocukların gece yatağını ıslat-masına ise Enürezis Noktürna denir.

Hanımlarda menstrüasyon (aybaşı kanaması, adet görme, regl, mens) durumu sorulur. Menstrüasyonun kaç yaşında başladığı, kaç günde bir olduğu, kaç gün sürdüğü, kanama miktarı (kaç pet değiştirdiği) sorulur. Erkeklerde libido, erek-siyon, ejekülasyon bozukluğu olup olmadığı sorulmalıdır. Seksle ilgili sorularda mümkünse hasta ile hekim yalnız ol-malıdır, hasta sıkılabilir, utanabilir, doğru cevap vermeyebilir. Beş duyuya ait bozukluk olup olmadığı araştırılır; görme, işit-me, koku, tat alma, duyu bozuklukları gibi. Hastanın ateşi olup olmadığı, ateşi oluyorsa derece ile saptanıp saptanmadı-ğı araştırılmalıdır. Ateşi var gibi hissedip derece konunca yük-sek bulunmuyorsa (Ateş basması) bu ayrıca değerlendirilme-lidir (Menopoz vs). Ateşi varsa tipi saptanmaya çalışılır. Hastanın durumundan veya verdiği cevaplardan, gerekirse ekstra sorular sorularak, ruhsal durumu ve mental fonksi-yonları değerlendirilir.

10. Sistemlerin Sorgusu: Fizik muayeneye geçmeden

ön-ce, dinleme ve soruşturma bittiği zaman, hekim sistemlerle ilgili şikayetler hakkında detaylı sorular sormalı, böylece has-tanın söyleyemediği veya unuttuğu şikayetleri saptamalıdır. Bunlar kısaca söyle özetlenebilir;

Genel durumla ilgili sorular:

Vücud ağırlığı: Sabit mi, artmış mı, azalmış mı, ne kadar

değişmiştir?.

Cilt, saç, tırnaklar: Cildde; kaşıntı, pigmentasyon,

dökün-tü, kuruma, yağlanma, dökülme, tırnaklarda; şekil bozuklu-ğu, kırılma, çukurlaşma, renk değişikliği vb. değişiklikler var mı?

Ateş, halsizlik, çabuk yorulma: Varsa özellikleri sorulur. Solunum sistemi ile ilgili sorular: Öksürük; kuru mu,

balgam çıkarıyor mu, balgam; miktarı, gece mi, gündüz mü fazla, rengi kokusu nasıl, kanlı mı?, solunum; nefes darlığı var mı?, dispne istirahatte mi, eforla mı oluyor?.

Ka rdiovasküler sistemle ilgili sorular: Dispne; nefes

darlığı ne zaman gelmekte?, gece (paraksismal noktürnal dispne) mi, eforla mı, istirahatte mi, oturunca geçiyor mu, yatar vaziyette iken nefes darlığı (dekubitus dispnesi) var mı?, oturur vaziyette dispne (ortopne) oluyor mu?, hemoptizi, ödem, ayaklarda kızarıklık morluk var mı?, gögüs ağrısı veya sıkıntı; gögüs ağrısının yeri, karakteri, yayılımı, karakteri, ar-tıran, azaltan faktörler, eforla mı, istirahatte mi oluyor?, ba-caklarda kramp tarzı ağrı varmı, ayaklarda solukluk, soğuk-luk, üşüme ve yara varmı?, çarpıntı var mı, ritmik mi, aritmik mi, efor çarpıntıyı artırıyormu yoksa kayboluyor mu?

Gastrointestinal sistemle ilgili sorular: İştah, bulantı,

kusma var mı, kusmukta kan içeriyor mu, miktarı, bir gün ön-ce yenmiş olan gıdaların kalıntısı var mı, ağrı var mı, yeri, şid-deti, yayılımı, süresi, yemekle, antiasitle, açlık ve toklukla il-gisi, yutma güçlüğü (disfaji) var mı, katı ve sıvı gıdalarla ilgi-si, yutma ağrılı mı, yanma var mı, ishal, kabızlık var mı, gaita sulu mu, köpüklü mü, kanlı mı, sümüklü mü, GİS’de safra ke-sesi ve karaciğerle ilgili olarak sarılık, sağ üst kadran ağrısı, idrar ve dışkı rengi, kaşıntı var mı? sorulur.

Üriner sistemle ilgili sorular: Yüzde, göz kapaklarında

ve ayaklarda ödem oluyor mu, ağrı, idrar bozuklukları, hiper-tansiyon veya nefrotoksik bir ilaç kullanıp kullanmadığı, idrar miktarı, rengi, sayısı sorulur.

si-nir, kas, kemik, eklem ve yumuşak dokular oluşturur. Bunlar-la ilgili oBunlar-larak kemik ağrısı, şiddeti, gece gündüz farkı, eklem-de şişlik, kızarıklık, hareket kısıtlılığı varmı vb.?

Sinir sistemi ile ilgili sorular: Bayılma, şuur kaybı, süresi,

konvulziyon var mı lokal mi, genel mi, dilini ısırma var mı, id-rar ve gaita bırakıyor mu, baş ağrısı, baş dönmesi, beş duyu fonksiyonları iyice soruşturulur.

Hasta klinikten ayrılırken kendisine mutlaka hastalığı ile ilgi-li anamnez, muayene ve laboratuvar bulgularını, teşhiş ve ya-pılan tedaviyi (tibbi ve cerrahi), yapılacak tedavi ve tavsiyele-ri kapsayan yazılı bir belge (epiktavsiyele-riz) vetavsiyele-rilmelidir.

II. FİZİK MUAYENE

Karnın başarılı bir fizik muayenesi, güzel alınmış anamnez ile birlikte, hekime değerli bilgiler verebilir. Diğer sistemlerde olduğu gibi karnın fizik muayenesinde de 4 temel fizik mu-ayene (inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon) yöntemi uygulanır. Karın muayenesinde bu temel yöntemler-den palpasyon ve perküsyon büyük bir önem taşır.

İyi bir karın muayenesi için hasta sırt üstü yatmalı, baş altına bir yastık konmalı, doktor hastanın sağında bulunmalı ve ışık-landırma normal olmalıdır. Hastanın bacakları ya hafif fleksi-yon durumda, ya da uzatılmış durumda karın bölgesi tama-men çıplak olmalıdır. Ayrıca karın fizik muayenesinin tam olarak yapılması açısından sol supraklaviküler çukurun ve anorektal bölgenin de muayenesi gerekir.

Karın muayenesinde GİS semptomların ve fizik bulguların yerlerinin saptanması için karnın belirli topografik bölgelere bölünmesi büyük kolaylık sağlar. Bu amaçla;

1. Kadran sistemi: Göbekten geçen dikey ve yatay iki çizgi

karnı dört kadrana ayırır.

2. Klasik sistem: Kostalar yayının en altından ve spina

ilia-ca superior’lardan geçen iki yatay ve klavikulaların ortasın-dan indirilen iki dikey çizgi ile karın dokuz bölgeye ayrılır.

Karın organları önde ve arkada olmak üzere iki planda yer al-mıştır. Ön planda mide, dalak, karaciğer, ince ve kalın bağır-saklar ve mesane, arka planda böbrekler, böbrek üstü bezle-ri, üreterler, overler ve uterus bulunur.

A. İnspeksiyon

Normalde sindirim sistemi muayenesi ağızdan başlar. Ağız muayenesi ile dudaklar, dişler, dişetleri, dil, damak, tükrük bezleri ve orofarinks incelenir.

Normal bir insanın karnı göbek çevresinde hafif kabarıktır. Göbekten yanlara doğru hafif bir meyli vardır. Karın, şişman kişilerde genellikle bombe ve kabarık, zayıf şahıslarda ise gevşek ve çökük görünümde olabilir. Göbek çukuru karnın tam ortasında bulunur, yani ksifoid mesafesi göbek-pubis mesafesine eşittir. Hastanın karnı dikkatli bir şekilde gözden geçirilmelidir.

İnspeksiyonla şu değişiklikler araştırılmalıdır;

1. Karın Derisindeki Değişiklikler: Karın derisinde,

sis-temik hastalıklarla veya sindirim sistemi hastalıkları ile ilgili bulgular gözlenebilir.

Başlıca dikkati çeken değişiklikler şunlardır:

a. Karın duvarında peteşiler, ekimozlar ve çeşitli döküntüler görülebilir; Çeşitli kan hastalıklarında diğer

bölgelerde olduğu gibi karın duvarında da peteşi veya eki-moz tarzında kanamalar olabilir. Meningokoksemi ve tifoda karın duvarında küçük kırmızı lekelerin varlığı dikkati çeke-bilir.

Göbekte ekimoz olabilir ve göbek mavi bir renk alabilir. Bu-na mavi göbek adı verilebilir. Periton içi kaBu-namalar (hemope-ritoneum) sonucu meydana gelebilir. Akut pankreatit nedeni ile oluşmuşsa “Cullen” bulgusu denir. Yine aynı nedenle ka-rın ve yanlarda da ekimozlar görülebilir buna ise “Grey-Tur-ner” bulgusu denir. Zona hastalığında sinir segmenti ile ilgili olarak karnın belirli kısımlarında çok sayıda veziküller görü-lebilir. Tek taraflı oluşu ve ağrının varlığı tanı için ipuçu olabi-lir.

b. Sistemik bir bulgunun bir parçası olarak karın derisinde genel renk değişikliği görülebilir; Örneğin,

yaygın esmer pigmentasyon, Addison, hemokromatosis ve primer biliyer sirozda, lokal renksiz alanlar (vitiligo)’da ve konjenital pigmentasyon bozukluklarında dikkati çekebilir. Siyanoz, anemi (solukluk), hepatobiliyer hastalığının önemli 1. Sağ üst kadran 2. Sol üst kadran

3. Sağ alt kadran 4. Sol alt kadran

1. Epigastrium

4. Sag hipokondrium 5. Sol hipokondrium 6. Sağ lomber 2. UMBİLİKAL 7. Sol lomber 8. Sağ inguinal 3. Hipogastriüm 9. Sol inguinal

bir bulgusu olan ikter karın cildinde de görülebilir. İkterle birlikte kaşıntı izlerine de rastlanabilir.

c. Karın derisine sıcak uygulamalar sonucu oluşan dalgalı morluklar gözlenebilir; Bunlara “Cutis

marmo-rata” adı verilir.

d. Diastasis rekti; İki rektus kası normal birleşme

yerlerin-den ayrılabilir, yani linea alba’da yarık olabilir. Yatar pozisyon-da karın gevşek olduğu için dikkati çekmez, hastanın başı bi-raz yükseltildiğinde iki ayrı hat oluşabilir. Çok doğurmuş ka-dınlarda kas tonusu azalması sonucu görülebilir. Ayrıca diffüz karın şişliği yapan nedenler de diastasis rekti’ye sebep olabi-lir.

e. Stria’lar ve nedbeler; Yanıklara bağlı derin intizamsız

nedbeler kolay tanınır. Tüm skarlar başlangıçta kırmızıdır, da-ha sonra pembe olur ve ortalama 6 ayda renk söner ve sol-gun hale gelir. Yine nedbeler cerrahi girişimler veya travma-lar sonucu görülebilir. Striatravma-lar, karında çok görülen, 1-6 cm uzunluğunda epidermis altında uzanan, yeni olduklarında pembe veya kırmızı, eskiler ise gümüş renkte olan nedbeler-dir. Ayrıca omuzlarda, memelerde ve kalçalarda da görülebi-lir. Gebelik, şişmanlık, asit, tümörler ve deri altı ödemlerin-den ileri gelen karnın diffuz şişliği strialara neödemlerin-den olur. Cus-hing sendromunda erguvani renkte strialar dikkati çeker.

f. Deride irili-ufaklı nodüller görülebilir;

(Reckling-hausen hastalığı ve lipomatosis). Nadiren karın duvarında tü-mör metastazlarına da rastlanabilir. Daha çok göbekte görü-lür. Göbekte özellikle mide karsinomalarında (Lig. Rotun-dum veya V. Umbilikalisler yoluyla) sert, ağrılı bir kitle (Sister Joseph Nodülü), dikkati çekebilir.

2. Karın Normal Solunuma Katılıyor mu? Katılmıyor mu?: Bu araştırılmalıdır: Akut periton irritasyonlarında

has-taya derin soluk alıp vermesi söylense dahi karnın solunuma iştirak etmediği veya çok az iştirak ettiği izlenebilir. Erkekler-de karın solunumu daha belirgindir. Kadınlarda daha çok to-rakal solunum hakimdir.

3. Diffuz Bir Karın Şişliğinin Olup, Olmadığı Gözlen-melidir: Karnın normal bombeliği kaybolup, yan eğimleri

(akıntıların) silinebilir. Diffuz karnın şişliğinin başlıca neden-leri asit (periton boşluğunda sıvı toplanması), pnömoperito-neum (periton boşluğunda hava birikimi), pnömoperitone-umda ağrı yoktur, barsak aktiviteleri normaldir, over kisti, obezite (şişmanlık) ve gebeliktir. Asit fazla olunca karın

ade-ta kubbe gibi bombeleşir göbek fıtığı husule gelir, göbek-ksi-foid mesafesi uzar ve göbek aşağıya doğru kayar (kurbağa karnı). Gastrointestinal distansiyona bağlı meteorizm ileus tablosunda (paralitik veya mekanik) dikkati çeker. Bazen önemli bir sebep olmaksızın irritabl barsak sendromu olan hastalarda da meteorizm görülebilir.

4. Lokal Bir Karın Şişliği Var mı?: Lokal karın şişlikleri

ka-rında mevcut organların büyümelerinde veya her hangi bir bölgede tümoral oluşumlar sonucu dikkati çeker. Örneğin karaciğer, böbrek ve dalak büyümeleri o bölgede gözle görü-lebilen lokal şişliklere neden olabilir. Kaşektik bir hastada epigastriumda büyümüş bir kütle mide karsinomasını akla getirebilir. Sağ hipokondriumda armut şeklinde ve solunum-la hareketli bir kitle safra kesesini düşündürmelidir. Mesane-nin idrarla çok gerildiği durumlarda da hipogastrik bölgede pubis üzerinde lokal bir şişlik dikkati çekebilir.

5. Venöz Kollateraller: Karın duvarında genişlemiş ve

ka-barmış venalara bu ad verilir. Normalde karın duvarında nöz kollaterallere rastlanmaz. Karnın 2/3 alt bölümünün ve-naları aşağıya, 1/3 üst bölümünün veve-naları da yukarı doğru akar. Karın cildi çok ince olanlarda veya karın gerildiğinde ciltte görülen mavi çizgileri kollateral dolaşım olarak değer-lendirmemek gerekir. Karın içinden geçen iki önemli ve ayrı vena sistemi vardır. Bunlar VCİ ve V. Porta sistemleridir Karın derisinde venöz kollateral dolaşıma en sık portal hiper-tansiyonda rastlanır. V. Porta kaynaklı kollateral venöz dola-şımda, çoğu kez karaciğer (KC) sirozu nedeniyle KC içinden yeterince yol bulamayan kan, V. Paraumbilikalisler ve bazen de üst bölümü kısmen açık kalabilen, V. Umbilikalis yoluyla karın ön duvarına akar. Burada kan karında hem aşağıya hemde yukarıya doğru akabilir. Bu nedenle kollateralerde kan dolaşımının yönünün tayini çok önemlidir. Bunun için vena üzerine parmakla basılır, kanın boşalması beklenir veya diğer elle sıvazlayarak vena boşaltılır, sonra parmak kaldırıla-rak akış yönü gözlenir.

Portal hipertansiyona bağlı oluşan venöz kollateral dolaşımın başlıca iki özelliği vardır;

a. Genellikle göbek çevresinde oluşurlar.

b. Akım yönleri göbekten geçen yatay çizginin üst kısmında yukarıya, alt kısmında ise aşağıya doğrudur. Yani akım iki yönlüdür.

Çok nadiren göbekten ışınsal tarzda yayılan ve oldukça kalın olan venöz kollateraller de gözlenir. Bunlara “Caput Medusa-e” adı verilir. Bu, umbilikal venin açık olduğunu ve portal hi-pertansiyonun intrahepatik nedenlerle oluştuğunu gösterir. Ayrıca, göbek çevresinde venöz bir üfürüm (sistolo-diastolo-lik üfürüm) duyulabilir ve venöz bir tril palpe edilebilir. Ayrı-ca atrofik KC sirozu görülür.

Portal hipertansiyon dışında kaval ven obstrüksiyonlarında görülen venöz kollaterallerde, VCİ’un abdomende tıkanması sonucu alt tarafın bütün kanı, karın çeperindeki venalardan kalbe dönmek zorunda kalır. Burada kollateral venler, karnın yanlarında, kalçalarda, belde ve sırtta görülebilir.

Akım yönü tek taraflıdır. VCİ tıkanmalarında akım yönü yuka-rıya, VCS tıkanmalarında ise akım yönü aşağıya doğrudur.

6. Arteriyel Pulsasyonlar ve Peristaltizmlerin Görül-mesi: Karın duvarı ince olduğu zaman, özellikle zayıf

şahıs-larda mide ve ince barsakların normal kontraksiyonları deri altında yavaş ondülasyonlar halinde görülebilir. Karın düze-yinden ve yandan dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Barsak tı-kanmalarında tıkanmanın proksimalindeki ince ve kalın bar-saklarda genişleme ve kasılma sonucu ağrılı barsak peristal-tizmi görülebilir. Benzer duruma pilor stenozunda da rastla-nabilir. Burada yukarıdan aşağıya ve sağdan sola doğru ilerle-yen peristaltik dalgalar görülebilir. Konjenital pilor stenozun-da bu bulgu stenozun-daha dikkat çekicidir.

Normalde abdominal aorta epigastriumda hafif bir pulsasyon oluşturur. Aort anevrizmasında ve aorta yapışmış tümörlerde bu pulsasyon belirginleşir. Kütleye yakın bir üfürüm anevriz-mayı düşündürür. Ayrıca, triküspid kapağı yetersizliğinde sağ hipokondrium bölgesinde hepatomegali ile birlikte sistolik bir pulsasyon görülebilir.

7. Karın Duvarındaki Kabarıklıklar (Fıtıklar-Herni-ler): Genellikle ayakta veya öksürürken, nadiren yatarken

görülebilirler. En sık rastlanan herniler, göbek hernileri, in-guinal-skrotal herniler ve femoral hernilerdir. Hernilere bas-makla içinde sıvı-hava sesi alınabilir. Boğulmuş herniler çok ağrılıdır. Mor, şiş ve ödemli kütleler halinde görülürler.

B. Palpasyon

Karnın fizik muayenesinin en önemli kısmını oluşturur. Has-ta yine sırt üstü pozisyonda, sakin ve iyi aydınlatılmış bir oda-da yatmalıdır. Sadece hernilerin muayenesi için hastanın ayakta durması daha uygun bir pozisyondur. Palpasyon

esna-sında hastanın düzenli aralıklarla ağızdan soluk alıp vermesi söylenir. El ayası ön kola paralel olarak el bileğinden bükül-meden karna tatbik edilir. Palpasyon yapılırken elin soğuk ol-mamasına dikkat edilmelidir. Aniden ve soğuk elle yapılan palpasyon karın kaslarında kasılmalara ve palpasyonun güç-leşmesine neden olabilir. Önce yüzeyel sonra derin palpas-yon yapılır.

Yüzeyel palpasyona inguinal bölgeden başlayarak, yavaş ya-vaş, karnı okşar gibi kosta yayına doğru yükselmek iyi bir ku-raldır. Böylece yumuşak oluşumların (karaciğer, dalak) ke-narlarını belirlemek mümkün olur. Yüzeyel palpasyonda en fazla 1 cm bastırılmalıdır. Yüzeyel palpasyonda elde edilen bulgular, daha sonra derin palpasyonla ayrıntılı olarak ince-lenmelidir.

Yüzeyel palpasyonla elde edilen bulgular şunlardır;

1. Karın Duvarının Durumu: Deride aşırı kalınlık

duygu-su ödeme işaret eder, basmakla karın derisinde parmak izle-ri (gode) meydana gelir. Karın deizle-risinde palpasyonla sapta-nan bir bulgunun karın duvarında mı, yoksa karın içindeki oluşumlardan mı kaynaklandığını ortaya çıkarmak için Cor-nett manevrasından yararlanılır. Bu manevrada yatan hastaya oturması söylenir; bu sırada kasılan kaslar karın içinden kay-naklanan bulguları örter, fakat karın duvarındakiler kaybol-maz.

2. Karında Aşırı Duyarlılık (Hiperestezi): Karın derisine

el, parmak veya iğne gibi bir cisimle sürtüldüğünde, aşırı bir duyarlılığın olması, duvarda veya karın içinde bir hastalığa işaret eder. İltihaplanmış karın organlarından kalkan visero-kütane bir refleksle, mide hastalıklarında epigastrium ve sol hipokonriumda, safra kesesinde sağ hipokondriumda vb. his-sedilir.

3. Krepitasyon: Karın derisinin altında hava habbelerinin

toplanmasına bağlı olarak, kar üstüne basan bir ayağın duy-duğu sese benzer bir duygudur. Bu habbeler basmakla ezilir ve sıvazlanmakla yer değiştirir. Krepitasyon, pnömoperitone-umda, mezenter hava kistlerinde ve en önemlisi karın organ-larının gazlı gangreninde görülür.

4. Karında Bölgesel Veya Genel Kas Kasılmasına Bağlı Sertlik (Rijidite; Müsküler Defans): Yüzeyel

palpasyon-da karınpalpasyon-da bir sertlik duyulması o topografik bölgede yer alan organlardan birinde önemli bir iltihabın var olduğunu gösterir. Peritoneo-kütane (Morley) bir reflekten ileri gelir.

Örneğin akut apandisitiste sağ inguinal bölgede, akut kolesis-titte sağ hipokonriumda görülen sertlik gibi. Organ perforas-yonlarında, perforasyon bölgesinde lokal, fakat oldukça yay-gın ve şiddetli bir sertlik görülür. Genel peritonitiste karında yaygın sertlik saptanır. Genel karın sertliği çok ciddi bir prog-noza işaret eder.

Derin palpasyonda daima tek el kullanılır. Nadiren bir kitleyi incelemek için, iki el arasına alarak büyüklüğü, sertliği, yapı-şık veya ağrılı olup olmadığı araştırılır. Derin palpasyonda el ve parmaklar mümkün olduğu kadar derine batırılır. Karın duvarı sertse veya çok derindeki oluşumlar için, iki elle üst-ten takviyeli palpasyon yapılır.

Derin palpasyonda iki amaç vardır:

1. Karındaki bazı organlarda ağrı olup olmadığı araş-tırılır; Eger ağrılı nokta varsa, bunun karın topografisine

gö-re hangi organla ilgili olduğu saptanmaya çalışılır.

2. Karında olağan olmayan bir kütlenin varlığı araştı-rılır. Bu kütle normal bir organın büyümesinden (dalak,

ka-raciğer, böbrek, üterus) veya yeni bir oluşumdan (iyi ve kötü huylu tümörler, anevrizmalar, kistler) ileri gelebilir.

Derin palpasyonla bir kitle tespit edilirse aşağıdaki fizik ni-telikler araştırılır;

a. Kitlenin lokalizasyonu b. Boyutları (cm olarak) c. Şekli, kıvamı

d. Yüzeyi, ağrılı olup olmadığı e. Hareketli olup olmadığı

f. Pulsatil olup olmadığı (arter anevrizması)

g. Solunumla hareket edip etmediği tespit edilerek kitle hakkında bilgi edinilir.

Derin karın palpasyonu ile elde edilen bulgular şunlardır:

1. Karında bir hassasiyet var mı ve bu hassasiyet de-fans (rijidite) ile beraber mi? Karında direkt bir

hassasi-yet ve kas defansının gösterilmesi son derece önemlidir. Has-sasiyet karın duvarının lokal iltihabına bağlı olabilir (periton veya organa bağlı). Solid bir organ, kapsülü gerildiğinde has-sas olabilir (karaciğer ve dalak gibi). Duyarlılık ve kas rijidite-si yaygın ise akut peritoniti düşündürmelidir. Sıklıkla perfo-rasyonlarda karşılaşılır. Tahta sertliğinde bir karın genel

ola-rak perforasyonlar (appendiks, ülser) için tipiktir. Akut ap-pendisitte ağrı önce göbek çevresinde duyulur, daha sonra ise sağ alt kadrana lokalize olur. Ağrı ile birlikte bu bölgede hassasiyet ve kas rijiditesi dikkati çeker. Üreter koliğinde kas rijiditesi yoktur.

Karın içinde peritona yayılmış bir iltihap varsa, bu bölgeden uzaktaki bir bölgeye, genellikle orta çizginin karşı tarafındaki bir bölgeye parmak uçları ile baskı yapıldıktan sonra el ani-den kaldırılırsa hasta organ bölgesinde şiddetli bir ağrı duyar. Buna geri tepme duyarlılığı adı verilir (Rebaund tendernesss, Blumberg belirtisi).

2. Karında ağrılı noktaların araştırılması: Derin

palpas-yonla karında belirli noktalarda ağrı oluşturularak, organ has-talıkları hakkında fikir edinilebilir.

a. Epigastriumdaki ağrılı noktalar: Ksifoidi göbekle

birleştiren hat üç eşit parçaya bölündüğünde 1/3 üst ve orta parçasını birleştiren noktanın hemen solu mide noktası, he-men sağı ise duodenum noktası olarak bilinir. Mide ve du-odenum hastalıklarında buralarda ağrı ve duyarlılık olabilir. Bu hattın orta ve alt 1/3’nü birleştiren nokta soler nokta ola-rak anılır. Pleksus solaris nevraljilerinde ağrılıdır. Aynı hatta göbeğin hemen üzerindeki nokta ise pankreas noktası olarak bilinir. Pankreas karsinomalarında ve pankreatitlerde bu nok-ta ağrılıdır.

b. Sağ hipokondriumdaki ağrılı nokta ve bölgeler:

Sağ hipokondriumda rektus kasının dış kenarının kosta yayı-nı kestiği nokta Murphy noktası (safra kesesi noktası)’dır. Tam safra kesesi lojuna uyar. Bu noktaya uyacak şekilde el ka-rın cidaka-rına konur ve hastaya derin soluk alıp vermesi söyle-nir. Derin nefes alırken el kosta yayına doğru hafif itilir. Bu es-nada hasta ağrı duyabilir ve bu noktada duyarlılık olabilir. Bu-na Murphy manevrası adı verilir.

c. Appendiks noktaları: Appendiks normal anatomik

ye-rinde ise göbekle ön-üst spina iliakayı birleştiren noktanın dış 1/3 ve orta 1/3’nü birleştiren nokta klasik Mc. Burney noktası, iç 1/3 ve orta 1/3 hattı birleştiren nokta Morris nok-tası ve iki ön-üst spina ilikayı birleştiren hattın 1/3 sağ nokta-sı (midklavikular hattın ön üst spina iliakaların birleşim nok-tası) Lanz noktası olarak bilinir. Akut appendisitlerde appen-diksin lokalizasyonuna göre belirtilen noktalarda ağrı ve du-yarlılık olabilir. Ayrıca bu bölgede deride aşırı bir hiperestezi varlığı da teşhise yardım eder.

d. Üreter noktaları: Sadece üst ve orta üreter noktaları

araştırılabilir. Alt üreter noktaları mesaneye giriş noktaları ol-duğu için palpe edilemezler. Üst üreter noktası göbekten ge-çen yatay hattın, orta üreter noktaları ise spina iliakaları bir-leştiren hattın rektus kaslarının dış kenarlarını kestikleri nok-talardır. Bu noktalarda ağrı ve duyarlılık olup olmadığı araştı-rılmalıdır.

e. Böbrek noktaları: Böbrek taşı ve iltihaplarında arkada

kosto-lomber açıya basmakla veya elin ulnar kenarı ile vur-makla ağrı görülebilir.

3. Karın organlarının palpasyonu: Başlıca karaciğer,

da-lak ve böbreklerin palpabl olup olmadığı araştırılmalıdır. Ka-raciğer, dalak ve böbrek palpasyon ve perküsyonları aşağıda ayrı ayrı ele alınacaktır.

a. Mide palpasyonu: Mide boşken ele gelmez. Dolu mide

çalkalanınca, su-hava çarpışmasından çalkantı sesi (klapotaj) meydana gelir. Mide tonüsü normalse bu bulgu normal mi-delerde alınmaz, fakat mide gevşek (hipotonik) ve genişle-miş ise, belirgin çalkantı sesi verir. Bu bulgu aç karnına pozi-tif olduğunda önem kazanır. Açlıkta, öncelikle sabah aç kar-nına, midede pek az mide sıvısı bulunur ve çalkantı alınmaz. Mide boşalmasında güçlük varsa, hem midede sabah aç kar-nına fazla miktarda sıvı birikir, hem de mide zamanla genişle-diği için belirgin çalkantı bulunur.

b. İnce ve kalın barsak palpasyonu: İnce barsaklar

gö-bek çevresinde geniş bir alanda, kalın barsaklar da onun çev-resinde bir çerçeve gibi yer almıştır. İnce ve kalın barsaklarda, pasaja engel olan bir lezyon varsa onun proksimalinde dila-tasyon gelişeceğinden, o bölgede palpasyonla gurlama (gar-guyman) şeklinde bir çalkantı sesi duyulur.

c. Safra kesesi palpasyonu: Normal safra kesesi palpe

edilmez ve ağrısızdır. Taşla dolu olduğu zaman ve kanserler-de kese sert olarak ele gelir. Kolesistit ve serozaya yayılmış safra kesesi kanserinde kese hassastır ve Murphy manevrası pozitiftir. Akut duktus sistikus tıkanmasında kolikle birlikte (taş) kese ağrılı olarak şişer (safra kesesi hidropsu). Pankreas başı kanserinde ise, kese yavaş yavaş ve ağrısız olarak, bazen gözle görülecek kadar büyür, şişer ve ele gelir. Vater ampulla-sı ve koledok kanalının kanserle tıkanmaampulla-sına bağlı olan bu belirti daima sarılıkla birliktedir. Buna Courvoisier –Terrier belirtisi denir.

4. Femoral arterlerin palpasyonu: Karnın derin

palpas-yonunda femoral arterlerin palpasyonu da unutulmamalıdır.

Femoral nabız yokluğu veya azlığı aort koarktasyonu, aorta-nın terminal trombozu veya aorta anevrizması tanısına yol açan rutin muayenede ilk rastlanan bulgu olabilir. Karnın fi-zik muayenesinde bu önemli bulgunun araştırılmaması yuka-rıda belirtilen hastalıkların gözden kaçmasına neden olabilir. İki taraf arasındaki pulsasyon farkına da dikkat edilmelidir.

C. Perküsyon

Normal bir şahısta karın perküsyonu yapıldığında timpanik ses alınır. Karın perküsyonu ksifoidden itibaren ışınsal bir tarzda yapılır. Yeterli bir fikir edinebilmek için en az beş hat-ta perküsyon yapmak gerekir.

Perküsyon yaparken sol elin işaret veya orta parmağı perkü-te edilecek yere konur, diğer parmaklar ve el ayası vücuda dokunmayacak şekilde kaldırılır; sağ elin işaret veya orta par-mağının uçları ile dikey olarak sol elin vücuda dayalı parma-ğı üzerine vurulur. Vuran el yalnız bilekten bükülerek vurul-malıdır. Vuruşlar kısa, kesin ve aralıklı olmalı, her vuruşun çı-kardığı ses dikkatle değerlendirilmelidir.

Normalde mide, ince ve kalın barsaklar gaz içeriğinden dola-yı karnın tümü perküsyonla sonor-timpan ses alınır. Karında yeni oluşan bir kitle, sıvı toplanması, karaciğer, dalak gibi ka-rına doğru büyüyen organlar o bölgede mat ses alınmasına neden olurlar.

Perküsyonun diffus karın şişliği nedenlerinin ayırıcı tanısında büyük önemi vardır. Diffus karın şişliğinin en çok rastlanan nedeni asittir. Asit tanısı için perküsyon yapıldığında açıklığı yukarı bakan bir matite alanı saptanır. Bu asitin varlığını gös-terir. Meteorizm ve pnömoperitoniumda ise perküsyonla art-mış bir timpanik ses alınır. İkisini ayırt etmede yararlı bilgi ka-raciğer perküsyonu ile sağlanabilir. Pnömoperiteniumda pe-riton boşluğunda serbest hava bulunduğu için karaciğer ma-titesi kaybolmuştur. Halbuki meteorizmde gaz gastro-intesti-nal boşlukta bulunduğu için perküsyonla normal karaciğer matitesi alınır.

Diffus karın şişliğinin bir diğer nedeni olan over kistinde ise açıklığı aşağı bakan bir matite saptanır. Perküsyon abdominal organ ve kitlelerin sınırlarını tayin etmede de yararlı bilgiler sağlar. Perküsyon özellikle palpasyonla karaciğer ve dalak bü-yüklüğünden şüphe ediliyorsa varlığını kanıtlamak için fayda-lı bir yöntemdir. Karaciğer, dalak ve asit perküsyonu aşağıda ayrı başlık altında anlatılacaktır.

Klapotaj: Pilor stenozunda midede sıvı toplanacağından

perküs-yon yapılacak olursa midede fazla sıvı ve gaz varlığı nedeniy-le bir çalkantı sesi duyulur. Buna klapotaj adı verilir. Bu mu-ayenenin daima sabahleyin hasta aç iken yapılması gerekir. Yoksa yemek yiyen ve su içen her insanda bu ses duyulabilir. Pilor stenozu tanısında yararlı olabilir.

D. Oskültasyon

Karın fizik muayenesi tamamlanması açısından oskültasyo-nun ihmal edilmemesi gerekir. Öskültasyon GİS hastalıkları-nın tanısında az kullanılan, fakat bazı durumlarda çok önem-li bilgiler verebilen bir yöntemdir. Oskültasyon şu amaçlar için yapılır;

1. Barsak seslerinin araştırılması: Normalde özellikle

in-ce barsaklarda dakikada 4-6 defa tekrarlanan pıtırtı şeklinde barsak sesleri duyulur. İnce barsaklarda peristaltizm sıklaşır ve derinleşirse, yani peristaltizm artarsa, bu seslerin sayısı ve şiddeti artar. İshallerde ve mekanik ileuslarda başlangıçta bar-sak peristaltizminin artmasına bağlı olarak barbar-sak sesleri şid-detlenir ve sıklaşır. Paralitik ileuslarda ise barsak sesleri kay-bolur. Bunu saptamak için karın 5 dakika süre ile dikkatle dinlenmelidir.

Normal barsak sesleri intermittant düşük veya orta şiddetli fokurtular tarzında duyulur. Bazen yüksek tonlu gürültüler şeklinde de duyulabilir. İnce barsak içindeki sıvı veya gazın uzun mesafeler katedecek şekilde fokurtulara Borborygmus (gurlama) veya garguyman şeklinde uzaktan bile duyulabilen seslerin çıkmasına sebep olur. Böyle seslerin varlığı kolik tar-zında ağrıları olan hastalarda ince barsak obstrüksiyonu için son derece önemli bir bulgudur.

Barsak hareketleri azaldığı veya tamamıyla durduğu zaman peristaltizm sesi hafifler veya hiç duyulmayabilir. Peritonitis-lerde ve karın operasyonlarını izleyen 1 ve 2.ci günPeritonitis-lerde bar-sak felci nedeniyle ses duyulmaz. Buna mezar sessizliği veya ölüm sessizliği denir. Bu kötü prognostik bir anlam taşır ve 48 saatten uzun sürerse kaygı uyandırmalıdır.

2. Yutma sesinin dinlenmesi: Normalde lokma veya bir

yudum su yutulduğunda 5-8 sn sonra, özofagus alt ucunda çift yutma sesi duyulur. Özofagusta darlık veya tıkanma var-sa, ilk ses hafif veya hiç duyulmaz, ikinci ses ise 15 saniyeden daha geç ve hafif duyulur.

3. Venöz üfürüm ve tril: Göbek çevresinde duyulan

sürek-li, mırıltı veya uğultu şeklindeki venöz üfürüme (portal hi-pertansyon, caput medusae) Cruveilhier-Baumgarten

sen-dromu denir. Aynı bölgede palpasyonla tril duyulur.

4. Sistolik üfürüm ve tril: Karında renal, mesenter ve

ili-ak arterlerin daralmasına bağlı ve abdominal arterler üzerin-de oluşan anevrizma dinlenirse sistolok sert bir üfürüm ve el-lemekle tril duyulur. Dalak veya böbrekte konjentinal yada posttravmatik arteriovenöz anastomozlarda devamlı üfürüm duyulması tanı açısından büyük değer taşır.

Hepatosellüler karsinoma, karaciğer hemanjioması ve bazen alkolik hepatitte de karaciğer üzerinde arteryel ve venöz üfü-rümler duyulabilir.

5. Periton frotmanı: Dalak ve karaciğer gibi katı organların

kapsüllerinin iltihaplanmasında, dalak infarktüslerinde, kara-ciğer metastatik kanserlerinde frotman duyulabilir.

KARACİĞER’İN FİZİK MUAYENESİ VE

HEPATOMEGALİLER

Karnın fizik muayenesi yapılırken hemen daima büyüyüp, büyümediği kontrol edilen yegane organ karaciğerdir. Kara-ciğerin fizik muayenesinin temelini palpasyon ve perküsyon oluşturur

Karaciğerin inspeksiyonu bir özellik göstermez. Ancak ileri derecede büyümüş ve üzerinde belirgin nodüller bulunan karaciğer dikkat çekebilir. Sağ hipokondriumda, özellikle so-lunumla haraketli, böyle bir kütle büyük bir karaciğer izleni-mi verebilir.

Karaciğerin palpasyonunu yapabilmek için, şu özelliklere dikkat etmek gerekir. Hasta sırt üstü yatar pozisyonda olma-lı, hekim, solak değilse, hastanın sağında bulunmaolma-lı, el sol koltuk altına bakacak şekilde yerleştrilmeli ve palpasyona daima sağ inguinal bölgeden başlanmalıdır. Karaciğer solu-numla haraket eden bir organ olduğu için el inspiryumda sa-bit tutulmalı ekspiryumda yukarı doğru haraket ettirilmelidir. Böylece inspiryum esnasında diafragma haraketi ile aşağıya doğru inen karaciğer şayet büyük ise elimizle hissedilir. Bu tip palpasyonla palpasyon yapan sağ elin işaret ve orta par-mağının kenarları karaciğeri hisseder. Önce midklaviküler hat üzerinde karaciğerin kosta yayını ne kadar geçtiği santi-metre olarak belirtilir. Daha sonra tüm büyümüş karaciğer yüzeyi palpe edilir. Parmaklar karnın içine doğru dik olarak batırılmamalıdır. Bu kasların kasılmasına palpasyonun güç-leşmesine neden olabilir.

gel-mez. Nadiren derin solunumla kosta yayını 1-2 cm kadar ge-çebilir. Yeni doğanlarda, bebeklerde ve asteniklerde kosta ke-narını 2-3 cm geçebilir. Karaciğer çoğu kez aşağıya, bazen hem aşağıya hem yukarıya, seyrek olarakta yalnız yukarıya doğru büyür. Yukarı büyürse diyafragmayı yükseltir. Palpabl oluşu karaciğer büyüklüğünü göstermez. Karaciğerin alt ke-narı palpe edilince daima üst sınırına da bakmak gerekir. Çünkü karaciğer gerçekte büyümemiş, aşağıya doğru inmiş olabilir.

Palpasyonla karaciğer büyük bulunduğu taktirde karaciğerin şu özelliklerinin araştırılması gerekir;

1. Karaciğer ne kadar büyümüştür? Büyüklüğü cm olarak belirtilmelidir.

2. Yüzeyi nasıldır? Düzgün mü, nodüllü mü, intizamsız mı? 3. Ağrılı mı değil mi? Karaciğerde ağrılı kısım Glison

kapsü-lüdür. Kapsülün ani gerilmeleri ağrı uyandırır. Karaciğer dokusu ağrılı değildir.

4. Karaciğerin kenarı nasıldır? Keskin mi, künt mü, düzensiz mi?

5. Karaciğerin kıvamı nasıldır? Yumuşak mı, orta sertlikte mi, çok sert mi?

Ayrıca çok seyrek olarak sistolik bir pulsasyon söz konusu mu? Bu bulgu triküspid yetersizliği için patognomotik bir bulgudur. Yani sistolik pulsasyon gösteren karaciğer triküs-pid yetersizliği tanısı koydurur.

Karaciğer perküsyonu ile KC’in karın içine büyüyüp büyüme-diği araştırılabilir. Ancak bu durumda palpasyon daha hassas-tır. Fakat çok yumuşak bir karaciğer büyümesini ortaya çıkar-mada palpasyon şüpheli ise kosta yayı altının perküsyonu ila-ve bilgi ila-verir. Karaciğerin üst kenarını saptamak ila-ve KC’in fizik muayesini tamamlamak için perküsyon yapmak gerekir. Ka-raciğer perküsyonu yapmak için sırt üstü yatan hastada kla-vikula altından başlayarak parmaklar interkostal aralıklara ko-narak, sağ hemitoraks, midklaviküler hat üzerinde yukarıdan aşağıya doğru önden normal toraks perküsyonu yapılır. Sub-matitenin başlandığı yer karaciğerin izafi (rölatif ) Sub-matitenin, mutlak matitenin başladığı yer ise üst sınırını gösterir. Nor-mal şahıslarda submatite 4. veya 5. interkostal aralıkta, mut-lak matite ise 6. interkostal aralıktadır. Karaciğer üst sınırı ka-raciğeri büyüten KC absesi, hidatik kist, tümör vb. durumlar-da yükselir. Aksine KC ptozundurumlar-da ve atrofik siroz

durumların-da üst matite aşağıya kayar. Mide, duodenum gibi içinde ha-va bulunan karın organlarının delinmesi sonunda sağ diyaf-ragma altına hava kaçmışsa karaciğer matitesi kaybolur, o böl-ge sonor olur. Bu muayene perforasyonu kanıtlayan önemli bir bulgudur.

Sağ hemitoraksta sıvı (plevra epaşmanı) veya hava (pnömo-toraks) olduğu zaman karaciğer üst sınırının perküsyonu ye-terli bilgi vermeyebilir. Karaciğerin üst sınırının perküsyon bulgusu mutlaka, alt sınırının palpasyon bulgusu ile birlikte değerlendirilmelidir. Dikkatli bir şekilde yapılan karaciğer palpasyon ve perküsyonu karaciğer büyüklüğü hakkında mo-dern tanı yöntemleri kadar fikir verebilir.

Belirtilen özellikler dikkate alınarak yapılan palpasyon ve perküsyon sonucu ele gelen her karaciğer hepatomegaliyi göstermez. Yani her palpabl karaciğer hepatomegali demek değildir. Sağ diafragmanın aşağıya inmesi (amfizem, bronkial astma), diafragma altı abseleri, Riedel lobu, karın kaslarının zayıf oluşu ve bazen normal şahıslarda da karaciğer palpe edilebilir. Bunlar gerçek hepatomegali değildir.

Karaciğerin fizik muayenesini tamamlamak için kısaca oskül-tasyonundan da bahsetmek gerekir. Sağ hipokondrium böl-gesi dinlendiğinde üfürümler (arteryel veya venöz) duyulabi-lir. Başlıca nedenleri arteriovenöz fistüller, hepatosellüler kar-sinoma, karaciğer hemanjioması ve nadiren alkolik hepatittir. Ayrıca çeşitli nedenlere bağlı olmak üzere frotman da duyu-labilir. Karaciğer palpasyonu ile büyük bir karaciğer palpe edildiğinde “Hepatomegaliden” söz etmek gerekir.

Çok çeşitli nedenler hepatomegaliye sebep olur. Öğrenim kolaylığı nedeniyle hepatomegalileri 6 grupta toplamak gere-kir.

Hepatomegali Nedenleri A. Konjestif hepatomegaliler

1. Hepatik venüllerin tıkayıcı hastalığı ( Veno-oklüzif hasta-lık)

2. Hepatik ven trombozu (Budd-Chiari sendromu) 3. V. kava inferior obstrüksiyonu

4. Konstriktif perikardit 5. Triküspid yetersizliği 6. Sağ kalp yetersizliği