T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI
POSTOPERATİF ANALJEZİDE NE KADAR
BAŞARILIYIZ?
UZMANLIK TEZİ
DR.ONUR KARAOSMANOĞLU
SORUMLU ÖĞRETİM ÜYESİ
PROF.DR. SEZGİN ULUKAYA
İÇİNDEKİLER Sayfa no İÇİNDEKİLER 1 KISALTMALAR 3 GİRİŞ 4 GENEL BİLGİLER 4 1.Ağrı 4
1.1. Ağrının nörofizyolojik mekanizmaları 6
1.2.Ağrının Sınıflandırılması 9
1.3. Postoperatif ağrı 12
1.3.1 Postoperatif ağrının sistemler üzerine olan etkileri 13
1.3.2. Postoperatif ağrıdan kronik ağrı gelişimi 15
2. Ağrının değerlendirilmesi 16
2.1. Preoperatif değerlendirme 17
2.2. Preoperatif hasta hazırlığı 17
2.3. Postoperatif ağrı değerlendirmesi 17
2.4.Ağrı değerlendirme skalaları ve yöntemleri 18
2.4.1. Tek boyutlu yöntemler 18
2.4.2. Multipl ölçütlü bireysel ağrı değerlendirme yöntemleri 25
2.4.3. Kantitatif sensoryal testler 29
2.4.4. Objektif kriterli ağrı değerlendirme yöntemleri 29
2.4.5. Ağrı giderilmesinin ölçülmesi 30
2.4.6. Ağrı değerlendirmede otomatik ve yarı otomatik sistemler 30
2.4.7. Uyarı bağımlı yöntemler 31
2.4.8. Yanıt bağımlı yöntemler 32
2.5. Postoperatif ağrı tedavisi 32
2.5.1. Preempetif analjezi 32
2.5.2. Multimodal analjezi 33
2.5.3. Epidural analjezi 38
2.5.4. Periferik sinir blokları 38
2.5.5. Lokal anestezik infiltrasyonu 38
2.5.6. Hasta kontrollü analjezi 38
MATERYAL VE METOD 44
BULGULAR 45
TARTIŞMA 57
SONUÇ 61
ÖZET 62
OLGU RAPOR FORMU ÖRNEĞİ 64
KAYNAKLAR 65
KISALTMALAR
VAS: Görsel analog skala
NRS: Sayısal değerlendirme skalası
SSS: Santral sinir sistemi NGF: Nöron büyüme faktörü
CGRF: Kalsitonin ilişkili büyüme faktörü
NMDA: N-metil D-aspartat
ACTH: Adrenokortikotropik hormon ADH: Anti diüretik hormon
HKA: Hasta kontrollü analjezi
HKEA: Hasta kontrollü epidural analjezi
TENS: Transkütan elektriksel sinir stimülasyonu
BOS: Beyin omirilik sıvısı
ASA: American society of Anesthesiologists
GİRİŞ
Ağrı, hastalar için en önemli hastaneye geliş ve anksiyete nedenlerinden biridir. Ağrı, cerrahi nedenli olsun veya olmasın sadece kendi başına bile yaşam kalitesini ciddi
derecede bozabilen bir olgudur. Bu sebepten dolayı ağrı nedeni olan etkenlerin ciddi
sonuçlar doğurmadan tedavilerinin yapılmaları çok önemli bir konudur. Bu konuda da pek çok disiplinin kendi alanlarında farklı, alternatif uygulamaları olabilmektedir. Biz, anestezistlerin ise özellikle karşılaştıkları ve ilgilendikleri en önemli ağrı sebebi ve çeşidi ameliyat sonrası gelişen ağrılardır. Bu nedenlede ameliyat sonrası ağrıya yaklaşım, ağrı etkenlerinin sebeplerinin bilinmesi, ağrı tedavilerinin düzenlenmesi ve yeterliliğin ölçülmesi anestezistlerin mesleki sorumluklarındandır. Bu sorumluluk bağlamında “Ağrı” konusu anestezistlerin bilimsel araştırmalarında sıklıkla değerlendirdikleri bir mesele olmaya devam etmektedir. Bizde çalışmamızda ağrının konuları içinde olan postoperatif ağrıyı inceledik.
Bu araştırmada beklenen yararlar hastanemiz gibi dağınık ameliyathane düzenine
sahip ve akut ağrı servisi olmayan bir hastanenin ameliyat sonrası ağrı yönetimindeki
yeterliliği, farklı ağrı kesme yöntemlerinin ne kadar başarılı olduğu ve hasta
memnuniyetinin öneminin değerlendirilmesidir. Olası eksiklikler ortaya konulmaya
çalışılarak gerekli önlem ve standardizasyon için bir hedef veri sağlanması amaçlanmıştır.
GENEL BİLGİLER
1.AĞRI
Ağrı, yüzyıllardır tıp dünyasının en önemli ilgi alanı ve sorunlarından biri olmuştur. İnsanların doktora başvurmasındaki en önemli semptomdur. Ağrı; önemsiz, iyi huylu süreçlerle başlayıp, ciddi hayati risk taşıyabilen hastalıklara varan semptomların sonucu olabilmektedir.
Türkçe bir kelime olan ağrının "Divanu Lügati't-Türk" adlı ilk sözlüğümüzde (11. yüzyıl), “ağrımak” ve “ağrığ” kelimeleri olarak vardır. Ceza, işkence, intikam anlamında latince kökenli “poena” sözcüğünden köken alan ağrı (pain), tanımı
oldukça güç yapılan bir kavramdır. Subjektif bir algılama olan ağrının bu zamana kadar farklı tanımlamaları yapılmıştır. Uluslararası Ağrı Teşkilatı (International Association for the Study of Pain) Taksonomi Komitesi tarafından yapılantanım şu şekildedir; Vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği, subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili, sensoryal, hoş olmayan emosyonel bir duyum, davranış şeklidir
(1,2).Bu tanıma göre ağrı öznel bir durumdur vegeçmişteki deneyimler ile yakından
ilişkilidir.Yaşam boyunca karşılaşılan ağrılı uyaranlarla ağrı deneyimi kazanılır. Ağrının duyu,bilişsel ve duygusal parçalardan oluşan bir tecrübe olduğu düşünülmekte, nosisepsiyondan kasıt ise nöral olaylar veya uyarılar sonucu ağrının ortaya çıkması ve bunun sinir sistemi tarafından saptanmasıdır (3).
Ağrıya yanıt, bireyler arasında veya aynı bireyde farklı zamanlarda büyük oranda değişiklikler gösterebilir (4).
Son 20 yılda akut postoperatif ağrıda çok büyük bir devrim gerçekleşmiştir. Çok sayıda klinisyen,ekonomist ve sağlık çalışınının akut ağrının yetersiz tedavi edildiğinin farkına varmış, halk sağlığı kalitesi ve araştırmaları kurumu( agency for healtcare quality and research) tarafından akut ağrı tedavisi ve değerlendirilmesi için
pratik klinik rehberler oluşturulmaya başlanmıştır (5). Bu önemli rehber daha önceki
perioperatif ağrı tedavilerinin yetersiz olduğunu ortaya koymaktadır. İyi bir ağrı tedavisinin önemini, bu tedavi için gereken ödemeleri sigorta şirketlerinin karşılaması gerektiğinin ve gereğinde bu konuda uzman kişilerden yardım alınmasını belirtmektedir. Birçok profesyonel topluluklar da yine akut ağrı tedavisi konusunda rehber geliştirmişlerdir (6). 2000 yılında,Sağlık Organizasyonları Akreditasyon Ortak Komisyonu ( The Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organisations) yeni ağrı tedavi standartlarını açıklamıştır (8).
Anestezistler ilaç tedavileri,bölgesel teknikler ve nosisepsiyonun nörobiyolojisi konularındaki bilgi ve deneyimleri ile akut ağrı tedavisindeki klinik ve deneysel gelişmelerde herzaman ön planda yer almışlardır. Akut postoperatif ağrı servislerinin gelişmesinde, akut ağrıda kanıta dayalı uygulamaların hayata geçirilmesinde ve yeni yaklaşımlar geliştirilmesinde anestezistler lider konumundadırlar(9-12).Cerrahi veya cerrahi olmayan hastalarda etkin bir analjezinin sağlanması anestezistlerin önemli görevlerinden biridir.
1.1 . Ağrının nörofizyolojik mekanizmaları
Çoğu zaman doku hasarı ağrı yakınmasıyla ilişkilidir, ancak ne orijinal hasarın
derecesi, nede hasarın görünen doğası sonraki ağrı şiddeti ile korelasyon
göstermeyebilir. Enflamatuar ağrı durumunda kimyasal, mekanik veya termal
uyaranlara bağlı doku hasarının hücrelerden enflamatuar mediatörler ve
proenflamatuar sitokinlerin salınmasına neden olarak sinir uçlarını sensitize ettiği,
koagulasyon kaskadını başlattığı, immün sistemi aktive ettiği bilinmektedir (13,14,15).
Cerrahi uygulamalar sonucu da doku hasarı oluşur, buda histamin,bradikinin,
prostagladinler, nörotransmitterler(seratonin) ve nörotropinler(NGF vb) gibi
inflamatuar aracıların salınmasına sebep olur (16).Bu inflamatuar aracıların salınması
periferik nosiseptörleri harekete geçirir. Transdüksiyon ve transmisyon mekanizmaları
ile nosiseptörler, santral sinir sistemine uyarıları ileterek nörojenik inflamasyonun
başlamasına neden olurlar. Nörotransmiterterlerin (substans P, CGRP vb) salınımı vazodilatasyon ve plazmanın damar dışına çıkmasına yol açar (16). Ağrılı uyaran periferdeki nosiseptörler tarafından algılanırak organlardaki, A delta ve C lifleri ile spinal kordun dorsal boynuzuna taşınır. Burada periferik nosisepsiyon ve aşağı inen
module edici uyarılarla (seratonin,noradrenalin,enkefalin) karşılaşır. Ek olarak, yoğun
ağrı baskısı altında, A-alfa ve A-beta lifleri ağrı iletiminde rol almaya başlar. Bu önemlidir çünkü bu liflerin uyarıları A-delta ve C lifleri gibi filtre edilmez. Opioid
gibianaljezik medikasyonlarla etkili bir şekilde azaltılamaz.
Daha sonraki iletim sırasında spinal korddaki birçok karmaşık modülasyon etkileri
devreye girer. Bazı uyarılar anterior ve anterolateral boynuzdan girerek segmental
spinal refleks yanıtı başlatırlar. İskelet kasının tonusunun artışı, frenik sinir fonksiyonunun baskılanması ve hatta gastrointestinal motilite azalması bu refleks yanıtların sonuçlarından bazılarıdır.Diğer uyarılar spino-thalamik ve spino-retikuler yolaklar ile daha yukarılara iletilirler.Suprasegmental ve kortikal yanıtlar sonucunda ağrı algılanması gerçekleşir. Periferde enflamatuar aracıların salınımı, fonksiyonel nosiseptörleri sensitize ve inaktif nosiseptörleride aktive eder (17). Nosiseptörler sensitize olduğunda uyarılma eşikleri düşer, uyarıya verdikleri yanıt artar ve spontan yanıtlarda da artış görülür. Yoğun bir periferik uyaran santral sensitizayona ve
hiperekstabilitiye neden olur. Hipersensivitite santral sinir sisteminde
kalıcıdeğişiklilkler yaratabilir (18). Bazı ağrılı uyaranlar spinal kordun dorsal
boynuzunda ve devamında fonksiyonel değişikliklere yol açması sonucu postoperatif
ağrı beklenenin çok üzerinde ortaya çıkabilir. Dorsal boynuzdaki sinir ilkeleri oldukça karmaşıktır. Nosisepsiyon açıklanmasına reseptörler ve nörotransmiterlerin
spesifikrollerinin tanımlanması ile başlanabilir (16,19). Subtans P, protein kinaz
C-gama gibi reseptörlerin de kronik ağrı ve spinal kord sensitizasyonunda önemli rolleri
olmasına rağmen, akut yaralanma sonrası kronik ağrının gelişiminde asıl olarak
N-metil-D-aspartat(NMDA) gibi bilinen reseptörler rol oynamaktadır
(10,11,12,16,17,18,19,20).
Deneysel çalışmalar ağrı stimuluslarının 1 saat içinde spinal kordun dorsalboynuzunda yeni gen salınımlarını oluşturabildiğini ve bu değişiklliklerin aynı zaman çerçevesi içerisinde davranışı değiştirmeye yeterli olduğunu göstermişlerdir
(19). Klinik çalışmalar da akut postoperatif ağrının kronik postoperatif ağrının önemli
bir şekilde öncülü olduğunu desteklemektedir (21-24). Akut postoperatif ağrının
kontrolü, zamanlama, süre ve yöntem cerrahi sonrası kısa ve uzun dönemli hasta
rahatlığının sağlanmasında önemlidir.
Ağrılı uyaran ana başlıklar halinde 4 aşamada üst merkezlere doğru bir yol izlemektedir (25);
1. Transdüksiyon: Nosiseptörleri uyaran enerji formunun elektriksel enerjiye dönüşmesidir.
2. Transmisyon: Nosiseptörlerce algılanan ağrı duyusunun myelinli A ve myelinsiz C
liflerince üst merkezlere iletilmesidir
3. Modülasyon: Ağrılı uyaranın başlıca medulla spinalis düzeyinde nöral
etkenlerledeğişime uğramasıdır
4. Persepsiyon: Medulla spinalisten üst merkezlere iletilen uyarının kişinin deneyimleri ile etkileşerek ağrı olarak algılanmasıdır.
ŞEKİL 1:Ağrıda uyarılma aşamaları:transdüksiyon,transmisyon,modülasyon ve persepsiyon
Şekil 2: Ağrı iletim yolları ve reseptörleri
1.2. Ağrının Sınıflandırılması
Başlama süresine göre:
− Akut ağrı: Ani başlayan,daima nosiseptif özellikte olup, neden olan lezyon ile ağrı arasında yer, zaman ve şiddet bakımından yakın ilişkisi olan, doku hasarıyla başlayıp, yara iyileşmesi süresince giderek azalan ve kaybolan, başlangıcı genellikle
6 aydan kısa süreli özellikleri taşıyan ağrı tablosudur. Postoperatif ağrı, myokard
infarktüsü, renal kolik ağrısı akut ağrılardır. Akut ağrı bir semptomdur. Akut ağrının,
özellikle postoperatif dönemde engellenememesi, hastanın hastanede kalış süresini uzatır, üretkenliğini,iş gücünüazaltır ve toplum dışı kalmasına yol açar (26). Bu süre 3-6 ayı geçerse kronik özellik kazanır.
− Kronik ağrı: Neden olan sebebin iyileşme sürecini aşan ağrılardır. Bu durum kişinin hayat kalitesini değiştirip, anormal davranışlara yöneltebilir. Travmanın sinir hasarı gibi geç sonuçları, dejeneratif, otoimmun, neoplastik hastalıklarla, psikojenik
etkenler nedenleri arasında sayılabilir. Kronik ağrılı çoğu hastada, akut ağrıdaki kadar
otonomik yanıtlar yoktur. Sempatik tonus artışı, nöroendokrin fonksiyonda artış belirgindir. Kronik ağrıda kişisel ve çevresel faktörlerin rolü vardır. Kronik ağrıya bağlı olarak ortaya çıkan başka bozukluklar kronik ağrıyı bir sendrom haline getirmektedir. Bunlara örnek olarak(25);
Uyku bozuklukları
Libido ve seksüel aktivite azalması
İştahsızlık ve kilo kaybı
Kabızlık
Psikomotor davranışlar
İrritabilite artışı
Hareketliliğin azalmasına bağlı eklem bozuklukları, verilebilir
Kaynaklandığı dokuya göre:
• Somatik Ağrı: Somatik sinirlerden kaynaklanan, lokalizasyonu iyi, ani
vekeskinbaşlayan,batma,sızlama,zonklama tarzında olabilen, tanısı kolay olan ağrılardır.Sinirlerin yayılım bölgesinde algılanır(25).
• Visseral Ağrı:İç organlardan kaynaklanan ağrılardır. İç organların tümü ağrıya
karşı herzaman hassas değildir. Bu organlarınçeperlerinde oluşan gerime bağlı sinirlerin uyarılması ağrıya yol açabilir. Yavaş yavaş başlar. Künt ve sızlayıcıdır. Kolik veya kramptarzındadır. Başka bölgelerde yansıyan ağrı tarzında ortaya çıkabilir. Aynı şekilde her organa özgü dermatomlarda hipersensivite oluşabilir(25).
• Sempatik Ağrı: Sempatik sistem aktivasyonu ile ortaya çıkanağrılardır. Primer
hastalık geçtikten bir süre sonra, haftalar hatta aylar sonra başlayabilir, başladıktan sonra şiddeti genellikle artarak devam eder. Yanma tarzında olup ağrıyan bölgede solukluk, üşüme,hassasiyet ve trofikdeğişikliklerden yakınılır. Ağrı geceleri artar. “Kozalji” dediğimiz yanma tarzındaki ağrılar, Vasküler kökenli ağrılar, kompleks rejyonel ağrısendromu gibi örnekler verilebilir(25).
Duyum şekline göre:
• Ani, keskin, batıcı
• Yavas artan
• Künt, bazen yanıcı
Etiyopatogenezine göre: • Mekanik
• Enflamatuvar
Mekanizmalarına Göre Ağrılar:
• Nosiseptif Ağrı: Deri, kas, bağ dokusu ve iç organlardaki
nosiseptörlerinfizyopatolojik olaylarla uyarılmaları sonucunda olan ağrılardır.
Nosiseptif ağrılar opioid ilaçlara ve periferik sinirleri denerve eden girişimlere iyi yanıt verirler (25).
• Nöropatik Ağrı: Nöropatik ağrı, somatosensoryal sistemde uyarıiletimindeki
normal şeklin bozulması ile ortaya çıkar, periferik sinirde travma veya metabolik bir hastalıkta salınan metabolitler nedeniyle nosiseptörlerin doğrudan uyarılmasıyla oluşur. Diyabet ya da sinir kompresyonu sonucunda
görülen nöropatiler örnek olarak verilebilir.Nöropatik ağrı aralıklı, kısa süreli,
batıcı, saplanıcı bir ağrıdır.Normalde ağrı oluşturmayacak uyaranlarda sinirdeki hassasiyet nedeniyle ağrıya neden olabilir.Tekrarlayan uyaranlar ağrının şiddetini arttırır. Doku harabiyeti oluşturmuş etken kalkmış olsa bile ağrı devam eder. Rahatsız edici uyuşukluk hissi, yanma, elektrik çarması, karıncalanma, keçeleşme gibi hisler vardır. Bu ağrıların tedavisinde bilinen ağrı (NSAIİ, opioidler) tedavileri tek başlarına yeterli olmaz. Adjuvan sedatifler,antideprasanlar gibi ilaçların tedaviye eklenmesi gerekir (25).
• Deafferantasyon Ağrısı: Somatosensoryal uyarı iletiminin yaralanma sonucu
merkezi sinir sistemine akışının kesilmesi ile ortaya çıkar. Lezyon periferik ve ya merkezi sinir sisteminde olabilir. Sinir iletiminin kesilmesi sonucu meydana gelen kısa devrelerde oluşan elektriksel deşarjlar ağrı oluşumuna neden olur. Yanıcı özellikte olup, duyusal kaybın olduğu bölgelerde duyumsanır. Erken dönemde tedavi edilmezlerse kronik, geçmeyen inatçı ağrılara neden olurlar. Fantom ağrıları, brakial pleksus avülsiyonu, travmatik paraplejiler, postherpatik nevralji örnek olarak gösterilebilir (25).
• Reaktif Ağrı: Motor ya da sempatik afferentlerin refleks aktivasyonu sonucu
nosiseptörlerin uyarılması ile algılanılır. Örnek olarak myofasyal ağrısendromları,refleks sempatik distrofiler gösterilebilir.
• Psikosomatik Ağrı: “Psikojenik ağrı” olarak da tanımlanır,
anksiyete,depresyon gibi durumlarda agrı olarak tanımlanan duygulardır.
Psikolojiksorunun temeli oluşturduğu, önemsiz de olsa dokulardaki sorunun bu
temel üzerinde yükselerek, hastanın nörofizyolojik duyarlılıgının artması ile abartılı olarak degerlendirilip algılanmasıdır (25
1.3.Postoperatif Ağrı
Kontrol edilemeyen postoperatif ağrı bir seriakut ve kronik zarar verici etkiler oluşturabilir. Cerrahi sırasında SSS’nde nosiseptif inputun azaltılması ve perioperatif
analjezinin optimizasyonu komplikasyonları azaltabilir ve hastanın erken dönemde ve
taburcu olduktan sonra iyileşmesini kolaylaştırabilir.
Kontrol edilemeyen postoperatif ağrı perioperatif dönemdeki morbitide ve mortaliteyi
arttırabilir (27).
Postoperatif ağrılar cerrahi travma ile başlayıp giderek azalan ve doku iyileşmesiyle sona eren bir akut ağrı çeşididir. Bu ağrıda çeşitli etkenler rol oynar. Bunlarda bazıları (25);
Ameliyat süresi, yeri,özelliği, insizyon tipi, intraoperatif travma derecesi
Hastanın operasyona fizyolojik, farmakolojik ve psikolojik olarak
hazırlanması
Ameliyatla ilgili ciddi komplikasyonlar
Anestezi uygulamaları
Postoperatif bakımın niteliği ve kalitesi
Hastada ameliyat öncesi görünen ölüm korkusu Fiziksel güçsüzlük korkusu
Anestezi ve cerrahi korkusu
Ağrı korkusu
Postoperatif ağrı üç komponentten oluşur:
-Kütanöz komponent; Kütanöz sinirlerin hasarı ve ağrı yapan maddelerin
senteziyle ortaya çıkar. Keskin, iyi lokalize edilen bir ağrı çeşididir.
-Derin somatik komponent; Algojenik maddelerin salgılanması ve nosiseptif
eşiğin düşmesinin sonucudur. Kas, fasya, plevra veya peritondaki hasar görmüş sinirlerin de katkısı vardır. Yaygın sızı şeklinde ağrı hissedilir.
-Visseral komponent; Yapılan cerrahi işlemler uyarıların devamlı gelişmesine
neden olur. Hissedilen ağrı künt, sızı şeklindedir ve yaygındir. Boş organların aşırı gerilmesi ve düz kas kontraksiyonu, solid organlarda kapsül gerilmesi, visseral
organlarda anoksi, ağrı oluşturan metabolitlerin birikimi, mukoza inflamasyonu gibi
etkilerle visseral ağrı oluştuğu düşünülmektedir (28).
1.3.1. Postoperatif Ağrının Sistemler Üzerine Olan Etkileri
Postoperatif ağrının akut etkileri, nosiseptif uyarılar ile başlayan ve devam eden
patofizyolojik cevapların çeşitliliği ile karakterizedir. Bu cevaplar faydalı olabildikleri
gibi,aynı cevap zararlıda olabilir. Kontrol edilemeyen perioperatif ağrı bazı
perioperatif patofizyolojileri başlatabilir ve hastaların morbitide ve mortalitelerini artırabilir.
1) Kardiyovasküler Sistem: Postoperatif ağrı nedeniyle sempatik nöronların stimüle olması katekolamin sentezi ve salınımını artırarak taşikardi, strok volümdeve kardiyak
outputta azalmaya neden olur. Dolayısı ile kalbin iş yükünde ve miyokardın oksijen
tüketiminde artışa yol açar. Bu durum özellikle koroner iskemisi olan hastalarda çeşitli
sorunlara neden olabilir (29,30).
2) Solunum Sistemi: Hastalarda vital kapasitede, birinci dakika zorlu ekspiryum
volumünde (FEV1) ve fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma, akciğer enfeksiyonları
ve atelektazi sıklığında artma meydana gelebilir. Toraks veya intraabdominal cerrahi insizyonu, yaş, obezite, önceden pulmoner bir rahatsızlığın var olması ve immobilizasyon, postoperatif pulmoner disfonksiyon olasılığını arttıran risk faktörleridir (29). Postoperatif solunum fonksiyonu özellikle üst abdominal ve torasik cerrahilerde önemli ölçüde azalmıştır. Frenik sinir aktivitesinin spinal refleks inhibisyonu bu azalmış pulmoner fonksiyonda önemli bir komponenttir (31).
3) Koagülasyon Sistemi: Postoperatif ağrı,hiperkoagulobilitenin gelişiminde önemli
bir faktördür (27). Doğal antikoagulanlar, prokoagulan düzeylerindeki artış,
fibrinolizisin inhibisyonu, artmış trombosit reaktivitesi ve plazma vizikositesi; derin ven
trombozu, vaskuler greft kaybı ve myokard infarktüsü gibi hiperkoagulasyona bağlı olayların insidansında artışa neden olabilmektedir (32).
Ağrı, hem stres yanıta yol açarak hem de mobilizasyonu geciktirerek
tromboembolikkomplikasyonlarda önemli rol oynar. Major cerrahinin neden olduğu
hiperkoagülasyon postoperatif dönemde de devam ederek tromboembolik komplikasyonlara yol açmakta ve postoperatif mortalite ve morbiditeyi arttırabilmektedir (29).
4)Gastrointestinal Sistem: Daha sıklıkla abdominal cerrahi sonrasında olmakla
beraber her operasyondan sonra gastrointestinal sistemde bulantı, kusma ve atoni
gelişebilmektedir. Ağrı, üretra ve mesanede motilite azalmasına neden olarak idrar retansiyonuna neden olabilir (30,33).
5) İmmün Sistem: Cerrahi sonrası hücresel ve humoral immun fonksiyon inhibe olmakta ve bu etki özellikle immunsupresif hastada daha da uzun sürebilmektedir (29).Stres cevaba bağlı hipergliseminin de yara iyileşmesinin bozulmasında ve immun sistem baskılanmasında rolü vardır.
6) Nöroendokrin Sistem:Ağrıya dominant nöroendokrin cevap
hipotalamo-pituiter-adrenokortikal ve sempatorenal etkileşimlerdir.Ağrıya suprasegmental refleks cevap; artmış sempatik tonus, artmış katekolamin ve katabolik hormon sekresyonu (kortizol,
ACTH,ADH, glukagon, aldosteron, renin, anjiotensin2)ve azalmış anabolik hormon
sekresyonudur (34). Etki sodyum ve su retansiyonu, artmış kan glukoz, serbest yağ
asitleri, ketonlar ve laktat düzeyini içermektedir. Metabolizma ve oksijen tüketimi arttıkça hipermetabolik ve katabolik bir durum oluşur ve metabolik maddeler depolarından mobilize olur (34). Stress cevabın büyüklüğü anestezi tipi,cerrahi travmanın derecesi gibi pekçok faktörden etkilenir(35). Negatif nitrogen dengesi veprotein katabolizması hastanın iyileşmesini geciktirebilir, aksine stress cevabın ve
postoperatif ağrının azaltılması hastanın postoperatif iyileşmesini hızlandırır.
Plazma adrenalin, noradrenalin ve kortizol düzeylerindeki değişiklikler, nöroendokrin ve sempatik sinir sisteminin; cerrahi strese yanıtı başlatan, düzenleyen ve sürdüren
mekanizmada önemli rolü vardır. Nöroendokrin sistemi etkileyen en önemli uyaranlar;
vücut sıvılarındaki değişiklikler, doku ve kandaki H2CO3 ve CO2iyon
konsantrasyonlarındaki değişiklikler, infeksiyon, vücut ve çevre sıcaklığındaki değişiklikler, ruhsal etkilenmeler ve ağrıdır (33).
7)İmmobilizasyon dolayısı ile gelişen komplikasyonlar: Trombüs, pulmoner emboli, dekübitus ülserleri sıklığında artmalar olabilir.
8) Psikolojik Etkileri:Tedavi edilmeyen ağrı korku ve anksiyete kaynağıdır. Şiddetli ağrı; ses, ışık gibi dış uyaranlara karşı hassasiyet artışı, sosyal ilişkilerde azalma ve kendine dönme gibi davranış değişikliklerine neden olabilir. Uzun sürerse kontrol kaybı, öfke, doktor vehemşireye karşı olumsuz tepki, uykusuzluk ve çaresizlik hissi, kronikleşirse depresyongelişebilir.
1.3.2.Postoperatif ağrıdan kronik ağrı gelişimi
Akut postoperatif ağrının iyi kontrol edilmeyişi cerrahi sonrası uzun dönemli patofizyolojik kronik ağrının gelişiminde önemli bir ön faktördür (24,43). Akut ağrının direkt olarak kronik ağrıya neden olduğu konusu göreceli olarak çok tartışmalıysa da giderek artan deneysel ve klinik veriler göstermektedirki akuttan kronik ağrıya geçiş çok hızlı olmakta ve uzun dönemli davranışsal ve nörobiyolojik değişiklikler çok daha erken olmaktadır (17).Özellikle belli cerrahi uygulamalar sonrası kronik ağrı gelişimi sıklığı daha fazladır. Bunlardan bazıları tablo1’ de gösterilmiştir. Santral sensitizasyonun önlenmesi ve postoperatif ağrının kontrolü kronik ağrı insidansını azaltır (36,37).
Cerrahi tipi Kronik ağrı oranı
Ekstremite amputasyonu % 30-83
Torakotomi % 22-67
Sternotomi % 27
Meme cerrahisi %11-57
Safra kesesi cerrahisi % 3-56
İnguinal herni onarımı % 5-11
Fantom ağrısı %13-24
Tablo1.Cerrahi sonrası kronik ağrı gelişimi sıklığı (24,27,31,32,34,35,38-44)
2. Ağrının Değerlendirilmesi
Ağrı, subjektif deneyimlere bağlı olduğu için, tanımlanması kişiseldir. Bunedenle, ağrıyı oluşturan faktörlerin katkılarını değerlendirmede; bunların göz önünealınmasını sağlamak ve hastanın ağrısının tanımını yapmasını kolaylaştırmadayardımcı olacak anahtar kelimeleri, cümleleri, ağrı örneklerini hastaya öncedenaçıklamak gereklidir (44).
Hastanın ağrısı değerlendirilirken amaç doğru tedaviye ulaşmak olmalıdır. Hasta kendine özgü, subjektif bir histen söz etmektedir, bu değerlendirmenin, ağrı hissi yaşayan hastanın kendisinden alınan bilgilere göre yapılması gereklidir. Subjektif bir his olan ve kişiden kişiye farklılıklar gösteren ağrıyı, objektif olarak ölçmek çok kolay değildir. Ağrının ölçümünde kullanılan yöntemler genel olarak çok boyutlu ve tek boyutlu yöntemler olarak ikiye ayrılabilir.
2.1. Preoperatif Değerlendirme
Perioperatif dönemde gelişecek ağrının tedavi edilebilmesi için preoperatif değerlendirme vehastaya özgün planlama çok önemlidir.
Bu aşamada: 1. Cerrahi tipinin,
2. Beklenen ağrı şiddetinin, 3. Hastanın medikal durumunun, 4. Hastanın tercihinin,
5. Önceki ağrı deneyimlerinin değerlendirilmesi, önemlidir.
Hastaların fizik muayenesinin yapılması önerilir.Edinilen bilgilerle hastanın postoperatif ağrı tedavisi planlanır(45).
2.2. Preoperatif Hasta Hazırlığı
Hastanın preoperatif hazırlığında:
1. Mevcut medikal durumu nedeniyle kullandığı ilaçların ayarlanması,
2. Mevcut ağrısının ve endişesinin tedavi edilmesi,
3. Multimodal analjezinin bir parçası olarak premedikasyon uygulanması,
4. Hastanın ve ailesinin eğitimi gereklidir.
HKA (hasta kontrollü analjezi) ve HKEA (hasta kontrollü epidural analjezi) gibi ileri tekniklerin hasta ve yakınları tarafından etkin bir şekilde kullanılabilmesi için bu
yöntemlerin operasyon öncesi anestezi vizitinde tartışılması ve hastaya tedavi
seçeneklerinin anlatılması şarttır(45).
2.3. Postoperatif Ağrı Değerlendirmesi
Hastanın ağrısını değerlendirirken amaç doğru tedaviye ulaşmaktır. Öncelikle hastanın demografik bilgileri, geçmiş ağrı hikâyesi, tedaviler ve genel anamnez değerlendirilmelidir
Şekil.3 Ağrı öyküsü algoritması
İdeal bir akut ağrı değerlendirmesi şu basamakları içermelidir:
• Hasta ağrısını değerlendirmeye aktif olarak katılmalı,
• Hastanın ağrısı düzenli olarak sorgulanmalı,
• Hastanın ağrısı hem dinlenme hem de hareket halinde değerlendirilmeli,
• Ağrı şiddetinde beklenmedik bir artış; yeni bir ağrı nedeni veya postoperatif bir
komplikasyon nedeni olarak ele alınmalı, dikkatlice anamnez alınmalı ve hastaoperasyonu yapan cerrah tarafından muayene edilmeli,
• Kötü ya da yüksek ağrı skorlarında tedavi tekrar gözden geçirilmelidir (45).
Ağrı değerlendirmesinde standart yöntem olarak ağrı skalaları kullanılmaktadır.
Ağrının tanımından anlaşılacağı gibi; algılanma, tanımlama ve bu ağrıya gönderilen reaksiyon kişiden kişiye değişecektir. Temelde subjektif kriterler taşıyan bu durumu objektif olarak değerlendirmek çok güçtür. Bu nedenle hastadan çok iyi anamnez almak, hastayı devamlı gözlemek ve uygun ölçüm yöntemlerinden yararlanmak, hastanın başlangıçta değerlendirilmesi için yardımcı olacağı gibi, sonraki değerlendirmeler için de referans olacaktır. Hastayı her basamakta değerlendirirken;
fiziksel, psikolojik, sosyal ve çevresel faktörler göz önüne alınmalı, karşılıklı
etkileşime neden olarak ağrının düzeyine etkili olabilecekleri kabul edilmelidir.
Ağrı, subjektif deneyimlere bağlı olarak kişisel tanımlanması özelliği nedeni ile yukarıda sayılan nedenlerin katkılarını değerlendirmede; bu durumları göz önüne almayı sağlamak, hastanın ağrısının tanımını yapmasını sağlamada yardımcı
olabilmek için anahtar kelimeler, cümleler ve ağrı örnekleri vermek gereklidir (46).
Ağrı değerlendirilmesi için düşünülen tüm yöntemler bu amaca yönelik olarak
düzenlenmektedir. Ağrının doğru değerlendirilmesinde ideale varabilmede, temel
bazı özellikleri göz önüne almakta gereklilik vardır. Bu özellikleri şu şekilde sıralayabiliriz (47).
1. Önyargıdan uzak, farklı değerlendirme yöntemleri kullanılmalıdır.
2. Güvenilir ve tama yakın bilgileri hemen sağlamalıdır.
3. Ağrının niteliğinden, duyumsal farkını ayırmalıdır.
4. Aynı skorlar ile deneysel ve klinik ağrı değerlendirilip, ikisi arasında
karşılaştırma yapılabilmelidir.
5. Gruplar arasında ve çalışılan gruplar içindeki ağrının değerlendirilmesini olası kılan göreceliden daha kesin skalalar sağlamalıdır.
2.4. Ağrı Dğerlendirme Skalaları ve yöntemleri 2.4.1. Tek Boyutlu Yöntemler:
Ağrının şiddetini saptamak amacıyla kullanılır (Kategori, sayısal ve görsel skalalar gibi) (48).
1.Görsel Analog Skala (Visual Analogue Scale –VAS):
Ağrı şiddetini ölçmede ve ağrı takibinde kullanılır. En sık kullanılan Vizüel Analog Skaladır (VAS). Hastadan 10 veya 100 cm’lik yatay bir çizgi üzerinde ağrısının yerini
göstermesi istenir. Çizginin solu ağrısızlığı, sağı dayanılamayacak kadar şiddetli
ağrıyı gösterir (49).
Çoğunlukla 10 cm uzunluğunda, yatay ya da dikey; "Ağrı Yok" ile başlayıp "Dayanılmaz Ağrı" ile biten bir hattır. Bu hat sadece düz bir hat olabileceği gibi, eşit aralıklar halinde bölünmüş ya da ağrı tanımlamada, hat üzerine konan tanımlama kelimelerine de sahip olabilir. Genel olarak vertikal hattın daha kolay anlaşıldığı kabul edilmektedir (Şekil 2A). VAS'ın düz hattan başka şekle dönüştürülmesi için bölünme ve tanımlama kelimelerinin konmuş haline; "Grafik Değerlendirme Skalası" denilir. Ancak grafik değerlendirme skalası pek tutulmamıştır. VAS'nın kullanılması hastaya çok iyi anlatılmalıdır. Hasta ağrısının şiddetini, bu hat üzerinde uygun gördüğü yerde
işaret ile belirtir. Ağrı yok başlangıcı ile bu nokta arası “cm” olarak ölçülüp kayda
alınır. Ancak VAS'nın doğruluğunu kanıtlamanın olası olmadığı bilinmektedir (50).
VAS kullanımının avantajları(46):
Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde, diğer yöntemler ile yapılan
karşılıklı değerlendirmeler sonucunda VAS'nın uygun bir yöntem olduğu saptanmıştır.
5 yaş üzerindeki hastalar, bu yöntemi, kolay anlaşılır ve kolay
uygulanabilir olarak tanımlamışlardır.
VAS ile değerlendirmelerde düzenli bir dağılım gerçekleştirilir.
Sözlü ağrı değerlendirilmesi ile karşılaştırıldığında, tedavi
etkilerinin değerlendirilmesinde yeterli hassasiyete sahip olduğu görülür.
Ölçüm yeniden yapılabilir.
VAS, tedavi etkilerine karar vermede birçok çalışma için başarılı bir değerlendirme
yöntemi olmuştur.
VAS'nın kulanımının dezavantajları(46):
Hastalar işaretlenmeyi rasgele yapabilmekte, bu da değerlendirmede
yanılgılara neden olabilmektedir.
Hastanın yorgun, şaşkın ya da işbirliği yapamaz durumda olması VAS'nın yeterli olmasını engelleyebilir.
Ağrı değerlendirilmesinin yapıldığı zamanın seçimi de yanılgılara neden
olabilir. Bu yanılgıları önlemek için ağrı değerlendirilmesini düzenli aralıklar ile yapmak uygun olur.
VAS'ın değerlendirme ve kayıtlarının aynı skala üzerinde yapılması
durumunda önceki ağrı şiddeti değerini görmek, sonraki ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde etkileyici rol oynayabilir.
Yaşlılarda, VAS hattının algılanması, işaretler ile koordinasyon
sağlanmasının güçlüğü nedeni ile uygulamada sorun olabilmektedir.
Değerlendirmelerde, teknik detay nedeni ile olabilecek sorunlar ile de
(formun baskı ve çoğaltma işlemlerindeki gibi) karşılaşılabilir.
Dezavantajları göz önüne alındığında, VAS çocuklarda yararlı bir ölçüm olarak görünmesine karşılık, yaşlılarda en iyi ağrı değerlendirme yöntemi olarak önerilmemektedir.
Hasta tarafından VAS ile yapılan değerlendirmenin aynı anda sayısal olarak değerlendirilebilmesi amacı ile bir ölçek geliştirilmiştir(51). Bu ölçeğin, bir tarafı VAS olup, "ağrı yok" ile "dayanılmaz ağrı" uçlarını içeren hattı, diğer tarafı ise bu hattın tam arkasına rastlayan eşit aralıklarla ayrılmış cetveli vardır.
Bu ölçeğin üzerinde hareket edebilen kursörü ile hasta ölçeğin bir tarafındaki ağrı şiddetini işaret ederken, kursörün arkadaki kısmı, ölçeğin cetveli üzerindeki sayısal değeri göstermektedir.
0 10/100 ağrı yok dayanılmaz ağrı Şekil 4. VAS cetveli
2. Sözel Tanımlayıcı Skalalar (Verbal Descriptor Scales-VDS):
Hastanın durumunu tanımlayabileceği en uygun kelimeyi seçmesine dayanır. Ağrı şiddeti, hafiften dayanılmaz dereceye kadar, 4 kategoriye ayrılır. Hasta bu
kategorilerden durumuna uygun olanı seçer.
-Basit kategori skalası; "Yok-Az-Orta-Şiddetli",
-Betimsel kategori skalası; "Şiddetli-Orta-Hafif-Yok"
gibi dört nokta veya yaygın olarak 1-10 sayısal skala gibi birkaç yol ile hesaplanabilir. En basiti eş zamanlı görünme yöntemi olup, doğrudan sayısal sıralamada kullanılan, ya da sözel sıralamalarda ardarda gelen tamsayı ayırımını yapar. Daha kompleksi ardışık sınıflama yöntemidir ve her bir uyarı şiddetine yanıtların oranına bağımlı spesifik sıralama değerleri oluşturur.
Sözel değerlendirme skalaları, hem hastanın ağrısının tanımında kullanılabilen hem de ağrının şiddeti ve değişkenliklerinin değerlendirilmesinde kullanılabilen bir
yöntemdir. Sözel değerlendirme skalaları, ağrı şiddetini değerlendirmede sayısal
skalalara benzerler. Kelimeler ağrının şiddetini tanımlar ve numara sıralaması, en az şiddetlisinden, en çok şiddetlisine doğru yapılır.
Avantajları: Kolay uygulanır. Skorlaması basittir.
Dezavantajları: Ağrı şiddeti ölçümü ile yakın ilişkilidir. Ancak ağrıyı etkileyenkişisel
faktörler ile ilişkisi zayıftır.
Klinik çalışmalar nöroşirürjik girişimler, tıbbi tedaviler sonrasında ağrının duygusal ve etkilenme nedeni ile sözel değerlendirmelerde değişiklik olmaktadır.
Sözel değerlendirme skalaları şiddete göre sıralanmıştır. Hâlbuki kişinin deneyimi sıralamada farklılıklara neden olabilir. Bu nedenle sorgulamada hastanın kendi sıralamasını öğrenmek gerekir. Bu da skalanın kesinliğini azaltır. Sözel değerlendirmede çeşitli ağrı tanımlama sözcükleri vardır.
Ağrı şiddeti hafiften dayanılmaz dereceye kadar 4 kategoriye ayrılır; • Şiddetli
• Orta • Hafif • Yok
Sözel skalada, hasta ağrı şiddetini tanımlayan sözcüklerin sırayla dizildiği
listeden kendisine uyanı seçer. Bu skala yeterli ayrıntı vermekten uzaktır (52).
Yok Hafif Orta Şiddetli
Şekil 5.VDS cetveli
3. Sayısal Değerlendirme Skalaları (Numerical Rating Scale-NRS):
Ağrı şiddetinin değerlendirilmesi için ilk uygulamalar Budzynski ve Melzack tarafından yapıldı. Ağrı şiddetini değerlendirmeye yönelik olan bu yöntem, hastanın ağrısını sayılar ile açıklamasını amaçlar. Skalalar ağrı yokluğu (0) ile başlayıp, dayanılmaz ağrı (10, 100 vb. gibi) düzeyine kadar varır.Sayısal skalalar; ölçümlerde hassasiyet artışını, hastalar tarafından ağrı şiddeti tanımını kolaylaştırmasını, skorlama ve
kayıtta kolaylığı sağladıkları, tavan ve taban etki değerlendirmesinde yararlı oldukları
için daha çok benimsenmektedir. Oldukça farklı sayısal skala varlığına karşılık genellikle 0-10'u içeren 11 nokta skalaları, ya da cevabın daha büyük değişkenliği için daha geniş açılı skalalar kullanılmaktadır.
Ağrının izlenmesinde sayısal değerlendirme skalaları, olumlu ve olumsuz yönleri ile eleştirilmesine karşılık, çok kullanılması nedeni ile oldukça değerli bir yöntem olduğunu kanıtlamaktadır (46).
4. Yüz İfadesi Skalası (Face Scale – FS):Bu skalanın 10 cm VAS ve 5 tanımlı skalanın kullanılamadığı, lisan ve mental kapasite yetersizliklerinde, çocuklarda kullanılması uygun olur. Değişik öneriler getirilmiştir:
8 farklı şiddette ağrı sergileyen yüz ifadesi(50)
20 farklı şiddette ağrı sergileyen yüz ifadesi (54)
Visual Pain Analogue olarak tanımlanan 5 farklı yüz ifadesinin VAS ile
kombine edilmiş şekli (Şekil 3)(53)
McGrath Skalası: Küçük çocuklarda, ağrı değerlendirmesinde mutlu,
gülenden elemli, ağlayan yüz ifadesine kadar 9 ayrı derecede yüz ifadesini içeren skaladır. 0'dan 100'e kadar sayısal skala özelliğini taşır
(Şekil 4) (55)
Qucher Skalası: Beyer tarafından 3 ile 12 yaş arası çocuklar için
geliştirilmiştir. 0 ile 100 arasında sayısal skalanın 6 aynı yüz ifadesi fotoğrafı ile ağrı şiddetini değerlendirmeyi amaçlamaktadır. (Şekil 5) (55)
Şekil 6. Visual Pain Analog olarak tanımlanan 5 farklı yüz ifadesinin VAS ile kombine edilmiş şekli
Şekil 7.McGrath Skalası
Şekil 8.Oucher skalası
5. Analog Renkli Devamlı Skala (Analog Chromatic Continous Scale-
ACCS):Sonuçlar VAS’a benzer, çocuklarda daha etkilidir. Sayısal ve görsel skalalar
(NRS, VAS) ağrı şiddetini daha hassas olarak ve yeterli ayrıntıda verirler. Bu yüzden yaygın olarak birçok ağrı kliniğinde kullanılmaktadırlar. Ağrı değerlendirmesinde, çocukların kendi ifadesinin yanı sıra davranışları ve biyolojik parametrelerinin de kullanıldığı bazı objektif kriterleriiçeren skalalar da geliştirilmiştir (56).ACCS ile VAS sonuçları karşılaştırıldığında benzerlik saptanmıştır. Ancak hastanın renk körlüğü olması ya da şeritte basılı renklerin solma ya da değişmesi gibi dezavantajları söz konusudur.
Şekil 9. Analog Renkli Devamlı Skala
2.4.2. Multipl ölçütlü bireysel ağrı değılerlendirme yöntemleri:
1. McGill ağrı anketi (McGill Pain Questionnaire; MPQ):(57,58) Ağrı kalitesinin
tanımlanması için oldukça fazla kelime kullanılabilmektedir. Melzack ve Torgerson ağrı kalitesini tanımlayan kelimeleri üç ana başlık altında toplamıştır.
Bunlar;
1. Duyumsal (sensory), 2. Duygusal (affective)
3. Değerlendirici (evaluative).
Ağrının tanımlanmasında bu yaklaşım, McGill ağrı anketinin (MPQ) ortaya çıkmasına neden olmuştur.
MPQ'da üç tip ölçü kriter olarak alınmaktadır: Ağrı şiddeti, seçilen kelimenin miktarı ve ağrı şiddeti skorunun tamamı. Bu ankette ağrı şiddeti skoru, 0 ağrısız ile 5 dayanılmaz ağrı sınırları arasında değerlendirilir.
MPQ, subjektif ağrı ölçümünde yeterli güvenilirlik ve geçerliliğe sahiptir. Ancak
MPQ'nun kullanımında sınırlama da vardır. Kelimelerin bazılarının hastaya
anlatılması gerekebilir, üç değerlendirme ölçütü birbiri ile oldukça fazla alakalıdır. Bu, farklı hesaplamaların aynı ölçü ile yapılmasına neden olmaktadır. Son olarak alt grupların birbirlerini tutmaları ve stabiliteleri hakkında bazı sorular vardır.
MPQ'da her bir grup 20 takım ağrı değerlendirici kelimeden oluşur. Hastalar ağrıları ile ilgili takımı seçip, her seçilmiş grupta ağrısını en iyi tanımlayan harfi daire içine alırlar. Her grup 2 ile 6 arasında kelimeye sahip olup, bu kelimeler ağrının şiddet düzeyini tanımlarlar. İlk 10 takım duyumsal, sırası ile 5 takım duygusal olup, 16 fakım da değerlendiricidir. Son 4 takım değişik kelimelerden oluşur. Her bir ölçümdeki skor, total skoru oluşturur.
2. Dartmounth ağrı anketi (Dartmounth Pain Questionnaire; DPQ):(57,59) MPQ'ı
tamamlayan bir skala olup kalitesinin değerlendirilmesi eklenmiştir. Bu kısım şu özellikleri içerir:
• Genel duygusal ölçü
• Ağrının sıklığı (süreç)
• Ağrının şiddeti
• Ağrının neden olduğu davranışlar
3. West Haven - Yale çok boyutlu ağrı çizelgesi; (West Haven-YaÎe
Multidimensional Pain Inventory; WHYMPI)(57,59) : MPQ'ya daha kısa ve klasik
bir alternatif olarak son zamanlarda Kerns ve arkadaşları tarafından önerilmiştir.
MPQ'ya göre daha kısa ve psikometrik yaklaşımla (psikolojik ölçümde) daha
klasikleşmiş olarak hazırlanmış bir sorgulamadır.
WHYMPI, kronik ağrı problemlerinde kognitif davranışsal teoriden kaynaklanarak ilgili boyutların değerlendirilmesi amacı ile düzenlenmiştir. Subjektif distresin ötesindeki yapılar değerlendirir. Ağrının genel fonksiyonlar üzerindeki etkisini de içererek MPQ'dan daha kapsamlı hale gelmiştir. Üç bölümde, 52 maddelik soru formudur:
1. bölüm; ağrı ve ızdırabın, normal aile ve iş ilişkileri ve sosyal destek ile
bağlantılarını araştıran 5 genel boyutu,
2. bölüm; ağrıyı ve ızdırabı ortaya koymada kişisel algılamaların belirlenmesini,
3. bölüm; günlük işlerdeki ağrı ile etkileşimin sıklığını belirler.
4. Hatırlatıcı ağrı değerlendirme kartı (Memorial Pain Assesment Card): (57,59) Visual analog skalanın biraz daha detaylısı olarak kabul edebiliriz. MPAC; ağrı, ağrı giderilmesi, ruh hali ve ağrı şiddetinin hızla değerlendirilmesine yardımcı olabilmektedir.
5. Kısa ağrı çizelgesi (Wisconsin Brief Pain lnventory; BPl)(59) : Özellikle kanser hastalarında, ayrıca artrit hastalarında uygulamak üzere Daut ve arkadaşları
tarafından geliştirilmiştir. Hasta tarafından 5-15 dakikada, kolayca
tamamlanabilmektedir. Özellikleri:
• 0'dan 10'a kadar ağrı düzeyleri olan göstergesi vardır.
• Hastalığın anamnezi,
• Hastanın halihazır durumu,
• Ağrının niteleyici tarifi, fiziki ve emosyonel etkisi,
• Kullanılan ilacın tipi, sağladığı analjezi,
• Hastanın, ağrısının nedeni olarak gördüğü etkenler vb.'dir.
6. Ağrı algılama profili (Pain perception profile; PPP) : Bu metod MPQ'ya kıyasla daha az psikosomatik ölçüm gereksinimi ile tamamlanan, daha kısa bir yöntemdir. Daha basit, VAS skalalarına göre daha geçerli ve güvenilir veriler sağlaması nedeni ile önerilir(57,60).
• Duyu eşiğini ölçer,
• İndüklenen ağrıyı değerlendirmek için büyüklükle hesaplanan
işlemleri kullanır.
• Sözel ağrı tanımlayıcılarının psikosomatik skalasını kullanarak
ağrının şiddet, reaksiyon ve duyu boyutlarını ölçer.
• Zaman içinde yinelenen değerlendirme için günlük bir formatta
kullanılacak psikosomatik olarak skalalandırılmış sözel
tanımlayıcıların üç boyutuna olanak sağlar.
7. Karşıt yöntem karşılaştırılması (Cross-Modalify Matching; CMM) : 1980'lerde Gracely, CMM yöntemlerinin kullanımını tanımladı. Bu yöntemler, hem deneysel hem de klinik ağrının değerlendirilmesi için karşılaştırmalı skalalardan yararlanılan, doğru orantılı skala yöntemidir. Ağrının sözel tanımı, her ne kadar fiziki ölçüler ile tanımlanamaz ise de, CMM yöntemleri, bu tanımlayıcılar tarafından dolaylı anlatımı ile boyutlarının büyüklüğünü doğrulamada ve skalalarda kullanılabilir. Subjeler, herhangi bir ayarlanabilir modaliteyi kullanarak (bir hata uzunluğu, bir sesin süresi veya bir ışığın parlaklığı gibi) algılama büyüklüğünü gösterebilirler. Bu yöntemler ağrı duyusunun doğrudan ölçümünde kullanılırlar (sıralı, sayısal, sözlü tariflerde) (47). 1971'de Melzack ve Torgerson tarafından tanımlanan kelime listelerinden, Tursky 1976'da yansıyan hissi, affektif ve reaksiyon skalalarını türetti. 1980'de Gracely bu çalışmayı genişleterek, duyumsal şiddet, nahoşluk ve ağrılılık skalalarını ekledi.
CMM yöntemlerinden biri de büyüklük tahmini yöntemidir. Birçok modern psikosomatik skala yöntemleri, yanıt ranjı sınırsız skalaları kullanarak skalaların sınırlılık sorunlarını aşabilmişlerdir. Büyüklük tahmini de bu yönü ile çok geniş kullanılma özelliğine sahiptir. Subjeler, belirli bir sayıdaki ilk stimulus tarafından meydana getirilen duyunun büyüklüğünü tanımlayıp esas alarak, daha sonraki
durumları bu ilke göre değerlendirmesini yapabilirler. Örneğin, "şimdiki ağrı analjezik
kullanmadan öncekinin 1/3'ü gibi". Büyüklük tahmini yöntemi, hem devamlı artan ağrı duygusunun, hem de sıradan farklı uyarıların oluşturduğu duyuların değerlendirilmesinde kullanılır.
2.4.3. Kantitatif Sensoriyal Testler (QST): Yarı objektif bir değerlendirme
yöntemidir. Hem farklı uyarıları, hem de yanıtları değerlendirme olanağı sağlar. Nörosensoriyal bozuklukların tanısında en doğru yöntemdir. Nöropatik ağrı tanı ve
tedavisinin değerlendirilmesinde kullanılabilir (61,62).
2.4.4. Objektif kriterli ağrı değerlendirme yöntemleri
Sözlü olarak yapılan ağrı değerlendirmelerine olan güvensizlik, ağrının değerlendirilmesinde, fizyolojik ve davranışsal değerlendirme yöntemlerinin araştırılma ve geliştirilmesinde önemli etken olmuştur. Objektif değerlendirme yöntemleri; daha inanılır sonuçlar vermesi yanında konuşması yetersiz yetişkinler,
çocuklar ve hayvanlarda ağrı değerlendirilmesinde de kullanılabilmektedirler. Olgulardaki ağrı ile ilgili özellikler veya değişiklikler bir gözlemci tarafından değerlendirilir ya da ölçülür.
1.Davranışsal değerlendirmeler: İnsanlarda ve hayvanlarda ağrı, bilinen
klasikleşmiş davranışlarla gösterilmektedir. Bu dışa vurumlar; yüz ekşitilmesi, ses çıkartılması, pısırıklaşma (zayıflık gösterme), yalama, sürtünme gibi. Ayrıca ağrılı uygulamalardan kurtulmak için girişimler de vardır. Ağrıların, davranışsal yansımalarını saptayabilmek için deneysel uyarılar ile araştırmalar yapılmakta, ağrılı uyarılarla oluşan yüz ifadeleri değerlendirilmektedir. Fotoğrafı çekilen, ağrıya yanıt yüz ifadeleri de analiz edilerek, objektif değerlendirmeye alınmaktadır.
2.Fizyolojik ölçümler: Afferent ağrı iletiminin mekanizması ve eşzaman uyarı ile
birlikte kortikal aktivite hakkında bilgi sağlanmamasına karşın, fizyolojik ağrı ölçüm
çalışmaları çok denenmiş verbal verilerden çok daha objektif değerlendirmeler sağlar. Kalp hızı, deri iletkenliği ve ısı gibi otonomik ölçümler ağrılı uyarılar ile uyum gösterirler. Ağrılı uyaranlarda kortikal aktivitenin nükleer magnetik rezonans ile değerlendirilmeleri de çalışılmıştır.
Ağrılı uyaranlar fizyolojik fonksiyonları sekonder olarak da etkilerler. Solunumsal değişiklikleri bu duruma örnek gösterebiliriz. Akciğer volum, kapasite ve solunum fonksiyonları, torasik ve üst abdominal cerrahi sonrasında, hasarlı kısmın ağrısı nedeni ile oldukça önemli düzeyde azalır. İnspirasyon kısalır, ventilasyon yüzeyselleşir. PaCO2 yükselip, Pa02 düşer. Her iki neden de solunum sayısını artırır.
Ancak, bu yüzeysel solunum sayısı artışı, Pa02'yi artırmadığı gibi PaCO2'nin de
düşmesi ile sonuçlanır. Tepe akım ölçer ve spirometre ile değerlendirilen akciğer volümleri ve kapasiteleri, torasik ve abdominal duvar ağrısında azalır.
3.Nörofarmakolojik yöntemler: Bunlar, plazma beta endorfin düzeyi ile zıt bağlantı
ve cilt ısısında değişmedir(63).
4.Nörolojik ölçümler: Sinir ileti hızı ve uyarılmış yanıtlardır.
5.Biyokimyasal ölçümler: Akut ağrı, anksiyete, otonomik ve hormonal karışıklıkların
bir arada oluşmasına, adrenalin, noadrenalin ve serofonin düzeylerinde artışa neden olur. Plazma kortizol ve antidiüretik hormon yükselişi söz konusudur. Ağrı, beyin, kan ve BOS'ta, endojen opioidlerin düzeyinin değişmesine neden olur.
Elektroensefalografik değerlendirme(59); kısa ağrılı uyaran, basit iki katlı oksipitofrontal elektroensefalografide saptanabilir uyarılmış potansiyel oluşturur. Kortikal sapmaların yüksekliği uyarının şiddetine bağımlı doğrultudadır. Azot protoksit, TENS ve akupuntur bu sapmaların (defleksiyon) yüksekliğini azaltır. Bu yöntem ağrının monitörizasyonu için denenebilir.
2.4.5. Ağrı giderilmesinin ölçülmesi
Ağrı değerlendirme yöntemlerinde, ağrının düzeyinin değerlendirilmesi yerine ölçümler arasındaki farklılıktan yararlanılması da olasıdır. Huskisson başlangıçtaki ağrı miktarı ile analjezik uygulanması sonrası durum arasındaki ilgiden yararlanmıştır.Kullanılan VAS'ta yapılan değişikliklerle bu durum çözümlenmiştir.
Ağrı giderilmesi skalası (Pain Relief Scale; PRS), ağrı tedavisinin sonunda ağrı azalmasının beklendiği olgularda kullanılabilir. Tedavi sonunda ağrının artması olası ise bu yöntemden yararlanılmaz. Bu değerlendirme yönteminde, değişken olarak önceki hastayı ziyaret etme esas alınmaktadır. Ağrı giderilmesinin ölçülmesi yöntemi, ağrı tedavisi yöntemlerinin kıyaslanmasında kullanılabilir(46).
2.4.6. Ağrı değerlendirmede otomatik ve yarı otomatik sistemler
o Nayman'ın renkli ışıklar sistemi: Ağrı şiddetinin tanımlanmasında renkli ışık
serisinden yararlanılması yöntemidir. Hastanın ağrısının şiddetini tanımlayabileceği beyaz renk (ağrısızlık) ile mor renk (dayanılmaz ağrı) sınırları arasında değişken renkli ışık serisine her biri için farklı olacak şekilde sesli uyarı eşlik eder.
o King'in ağrı kayıt sistemi (King's Pain Recorder): Hastanın ağrı şiddetini
değerlendirebileceği 30 segmente bölünmüş 7 cm uzunluğunda ışık yayıcı diyod ve hastanın renkleri değiştirdiği zaman bu sinyalleri kayıt edebilme özelliğine sahip kaydediciden oluşur.
o Welchew sistemi: Hastanın ağrı şiddeti ve bulantı gibi rahatsızlıklarını bir
çizici ile çizgi olarak kayda alınabilmesini sağlar.Avantajları; gözlemcinin
müdahale ve yorumlarının değerlendirmeye etkisini ortadan kaldırarak ağrı
değerlendirilmesi için sürekli kayıt sağlamasıdır. Dezavantajları; hastanın konfüzyon ve uyku dönemlerinde ağrı belirlenememesi ve hasta devamlı
olarak ağrı değerlendirmesine yöneldiği için ağrı değerlendirmesinde yanılgıya düşebilmesidir.
o Denk ağrı oluşturarak ağrı ölçümü: Önceden var olan ağrı şiddetine denk
(eşit) ağrı oluşana kadar deneysel uyarı uygulayarak ağrı şiddetini ölçerek, ağrı değerlendirmesi yapmak olasıdır. Aşağıda açıklanan yöntemlerin uygulanması sonucunda oluşturulan ağrı basınç birimi, zamanı veya absorbe edilen enerji ve sayısal kıyaslama ile değerlendirilebilir. Ancak bu yöntem ile ağrı ölçümünde, deneysel olarak oluşturulan ağrı, kişide var olan ağrının doğrudan ya da ikincil olarak etkileyen anksiyete, yetenek kaybı, ümitsizlik gibi bazı etkenlerden yoksundur. Ayrıca, ağrı eşiği inflame doku ile sağlam doku arasında farklılık gösterir. Bu etkenlerden başka nedenler de denk ağrı oluşturma yöntemi ile olan ağrının değerlendirilmesinde eksikliklere neden olabilir (46).
Ağrı değerlendirmesinde, uyarı şiddeti ya da yanıtın değişkenlik unsurununtemel alındığı psikosomatik işlemler vardır. Bu yöntemleri uyarı bağımlı ve yanıt bağımlı olarak iki ana başlık altında toplayabiliriz.
2.4.7. Uyarı bağımlı yöntemler
Bu yöntemlerde başlangıçta bağımsız değişken saptanır. Örneğin, elektriki akım kişide ağrı oluşturana kadar uyarı artırılır. Oluşan ağrıya bir yanıt alındığı zaman, bu uyarıya bağımlı değişken olan yanıt için gerekli elektrik akımı saptanmış olur. Bu şekilde ağrı eşiği, ağrı toleransı ve diğer ölçümleri saptamada spesifik subjektif yanıt elde etmede gereken uyarı şiddeti elde edilir. Ağrılı uyaran oluşturmaya gerekli en az uyarı şiddeti, eşik değer yöntemleri ile saptanır(46).
Bu yöntemler:
Limitler yöntemi: Değişik şiddetlerde uyarıları içeren bir seridir.
Sabit uyarı yöntemi: Sınırları saptanmış, yüzde olarak ağrı
şiddeti değerlendirilmesi yapılır.
Ayarlama yöntemi: Ağrının ilk algılandığı düzeye göre ayarlanır.
Tolerans ölçümlerinde baz değerler, maksimal tahammül edilen uyarı şiddeti, devamlı uyarı teknikleri olan turnike iskemisi ve
soğuk basınç tekniği ile saptanır. Hem eşik değer, hem tolerans ölçümleri, psikolojik ön yargılardan etkilenir.
2.4.8. Yanıt bağımlı yöntemler:
Farklı uyarı şiddetlerinin rasgele sıralanmış şeklinin bulunduğu serinin kullanımı ile uyarı bağımlı yöntemlerdeki ön yargılı yaklaşım ve karışıklıkların çoğundan kurtulmak olasıdır(46).
Yanıt bağımlı yöntemler şunlardır:
• Farklı sayısal (1'den 10'a)
• Sözel (ılımlı, orta, şiddetli gibi) kategorikal
• VAS
• Büyüklüğün tahmini
• Karşıt modaliti karşılaştırma
2.5.Postoperatif Ağrı Tedavisi
2.5.1. Preempetif Analjezi
Preempetif Analjezi, analjezik tedavinin cerrahi bitiminde değilde başlangıçta
uygulanarak insizyon ile başlayan ağrı stimuluslarının santral sensitizasyona sebep
olmadan engellenmesini amaçlayan bir tedavi yöntemidir(18). En geniş olarak
insizyonel(intraoperatif) ve enflamatuar (postoeratif) yaralanma sonucu oluşan sensitizasyonun önlenmesidir. Santral sensitizasyonda aktif rol oynayan NMDA
reseptörlerini antagonize eden ilaçlar birçok çalışmada denenmiştir. Bunlar içinde
ketamin ve dekstromotorfan ile olumlu sonuçlar alınırken, Mg ile yeterli başarı
sağlanmamıştır. Ayrıca gabapentin, pregabalin gibi antihiperaljezikler,
multimodalanaljezik yöntemler, sinir blokları preempetif analjezide kullanılabilen diğer
yöntemlerdir.(64)
2.5.2. Multimodal Analjezi
Multimodal analjezinin mantığı, postoperatif ağrıya ve sekellerine yol açan çoklu perioperatif patofizyolojik faktörleri kontrol etmek için farklı (multimodal) etki
mekanizmalarına ve aditif ya da sinerjik etkilere sahip olan çeşitli sınıflardan ilaçları bir araya getirmektir. Böyle bir yaklaşım analjezik dozlarını ve eşlik eden yan etkileri azaltırken arzu edilen analjezik etkiyi elde eder ve sıklıkla lokal anesteziğin yaraya
infüzyonu, epidural veya intratekal analjezi veya tek doz ya da devamlı periferik sinir
blokajı gibi rejyonel analjezik tekniklerinin kullanılmasıyla gerçekleştirilir (65). Postoperatif ağrının kontrol edilmesi multimodal yaklaşımların kullanılmasıyla
maksimal seviyeye ulaşır. Tek yönlü tedavi cerrahi girişim ortaya koyduğu kompleks
sorunlara etkisi kuşkuludur(38,66). Multimodal stratejinin prensipleri, hastaya erken mobilizasyon,erken enteralbeslenme sağlayan ağrı kontrolü rejyonel anestezik yöntemlerin kullanımı ve bu yöntemlerin analjezik ajanlarla kombine kullanımı ile
preoperatif stres cevabın azaltılmasını içermektedir. Bu yaklaşımla rehabilitasyon
döneminde hasta iyileşmesi hızlanır, hastane yatış süresi kısalır (67). Multimodal yöntemlerin kullanılması, multidispliner yaklaşım, postoperatif bakımın geleneksel prensiplerinde değişme, ek ekonomik kaynaklar, geniş işlevsel akut ağrı servislerinin varlığını gerektirmektedir (38).
Postoperatif ağrı tedavisinde kullanılabilecek yöntemler; I- Farmakolojik Yöntemler:
A) Uygulama yolu;
1-Sistemik: intravenöz, intramuskuler, subkutan, oral, rektal, transmukozal, transdermal
2-Rejyonel: infiltrasyon, pleksus blokajları, interkostal blok,
interplevral blok, epidural blok, subaraknoid blok
B) Uygulama yöntemi;
1-Gerektiğinde (Pro renata-PRN) uygulama
2-Belirli aralıklarla (intermittan) uygulama
3-Sürekli infüzyon
4-Hasta kontrollü analjezi (HKA) II- Non-farmakolojik Yöntemler:
A) Stimülasyon analjezisi;
1-Transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) 2-Elektrod implantasyonu
3-Akupunktur
B) Psikolojik Yöntemler: 1-Psikolojik premedikasyon 2-Grup terapisi 3- Hipnoz 4-Biofeedback C) Kriyoanaljezi
Kullanılan Farmakolojik Ajanlar
-Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ):Ağrının kaynaklandığı periferik
bölgelere etki ile analjezi oluşturduklarından bu gruptaki ilaçlara periferik etkili ilaçlar da denir.NSAİ ilaçlar analjezik etkilerini periferik sensitizasyon ve hiperaljezinin önemli mediatörleri olan siklooksijenaz(COX) ve prostagladin sentezi inhibisyonu yolu ile yapmaktadır. Primer olarak periferik etkili olmalarına rağmen spinal COX inhibisyonu ile de analjezik etki oluştururlar(68,69). Değişik derecelerde analjezik,
antipiretik ve antiinflamatuar etkilere sahip bu ajanlar opioidlerden farklı olarak
bağımlılığa ve toleransa neden olmazlar. NSAİİ hafiften orta dereceye kadar olan ağrılarda etkilidir (70). NSAİİ' ların sistemik opioidlere eklenmesi postoperatif ağrının şiddetini azaltır, opioid gereksinimini yaklaşık %30 düşürür ve postoperatif bulantı-kusma ve sedasyon gibi yan etkileri azaltır (65). Analjezik etkilerine rağmen, NSAİ ilaçların preioperatif kullanımı azalmış hemostaz, renal fonksiyon bozukluğu, gastrointestinal hemoraji ve kemik iyileşmesinde gecikme gibi yan etkileri mevcuttur.
Bu yan etkilerin çoğu prostagladin ve COX inhibisyonu nedeniyledir. Perioperatif
kanama üzerine etkileri ise kuşkuludur(71). Bronkospazm NSAİİ ve parasetamol ile
oluşabilir,özellikle astmatik duyarlı kişilerde iki ilaç arasında çapraz duyarlılık olabilir(72,73).
- Asetaminofen (parasetamol): Oral, rektal ve parenteral asetaminofen multimodal analjezinin sık kullanılan bir bileşenidir. Asetaminofenin analjezik etkileri NSAİİ' lerinkinin %20-30' undan azdır, fakat farmakolojik profili daha güvenlidir. NSAİİ' lerle birlikte uygulandığında analjezik etkinliği artar ve ortopedik ve abdominal cerrahiden sonra ağrının şiddetini önemli derecede azaltır ve opioid tüketimini düşürür (65).
-Opioidler:Opioidler akut ağrı tedavisinde kullanılan en çok tercih edilen ajan gruplarından biridir. Opioidler “papaver somniferum” bitkisinden elde edilir. Opium
Serteuner adındaki Alman bir eczacı tarafından 1806 yılında bulunmuş ve 1817
yılında morfin olarak isimlendirilmiştir(74). 1869 yılında Claude Bernard, morfini ilk
kez premedikasyonda kullanımını tanımlanmıştır. Opioidlerin solunum depresyonu
yaparak mortaliteyeneden olmaları ile kullanımları kısıtlanmıştır. 1950’lerin sonuna
doğru kardiyovasküler cerrahideki gelişmeler ile birlikte ‘opioid anestezisi’ kavramı gelişmiştir (75). 1939 yılında meperidin, 1957 yılında normeperidin türevi olan fenoperidin sentezi gerçekleştirilmiştir (76). 1960 yılında ise fentanil sentezlenmiştir. 1974 ve 1976 yılları arasında sufentanil, alfentanil ve diğer fentanil türevleri gibi yeni opioidler bulunmuştur(75). “Opioid” kelimesi ise morfin benzeri özelliklere sahip tüm
endojen ve eksojen, doğal veya sentetik maddeleri belirtir.
Opiyumdan elde edilen molekülleriki farklı kimyasal sınıfa ayrılırlar:
• Fenantrenler: Morfin, kodein gibi
• Benzilizokinolonlar: Papaverin ve noskapindir. Bu gruptakilerin analjezik etkisiyoktur (75). Opioidlerin sınıflandırılması(77) Doğal yapılılar • Morfin • Kodein • Papaverin • Thebain Semisentetik yapılılar • Eroin • Dihydromorfon • Etorphine • Buprenorfin Sentetik yapılılar
• Fenilpiperedinler: Meperidin, fentanil,sufentanil,alfentanil,remifentanil • Difenilpropilaminler: Methadone
• Benzomorfanlar: Pentazosin
• Morfininanlar: Levorphanol, Butarfanol
Şekil 10: Morfinin kimyasal yapısı(78)
Opioidler etkilerini,merkezi ve periferik sinir sistemine yaygın olarak dağılan opioid
reseptörlerden (mü,delta, kappa ve sigma epsilon), transmitterlerden ve endojen opioid peptidlerden meydana gelen endojen opioid sistemini aktive ederek gösterir. (76).
Opioid analjezikler, kaynakları ve reseptör düzeyindeki etkilerine göreaşağıdaki gruplandırılır:
• Saf opioid agonistler • Saf opioid antagonistler
• Miks agonist-antagonist ve parsiyel agonist-antagonist opioidler
Periferik opioid reseptörleri varlığından dolayı, insizyonel bölgeye opioid infiltrasyonu uygulamasının belirgin bir yararı gözlenmemesine rağmen intraartiküler uygulama anlamlı bir fayda ile sonuçlanmıştır (79).
Postoperatif dönemde, opioid analjeziklerden beklenen ana etki analjezidir. Doz hedeflenen analjezi seviyesine ulaşacak şekilde titre edilmeli ve idamesi buna göre ayarlanmalıdır.İdeal bir opioid hızlı etki başlangıçlı, orta etki süreli, yeterli analjezi sağlayabilenve az yan etkilere sahip olmalıdır (80). Ağrının şiddetinin artmasıyla korele olarak artırılan opioid dozajıyla da etkilibir analjezi sağlanması mümkündür. Ancak doz arttırıldıkça yan etkilerin de arttacağına dikkat edilmelidir.Opioidler terapötik analjezik dozlarda künt, uzun süren ağrıyı iyi tedavi eder.Yüksek dozlarda ise en şiddetli nosiseptif uyarıya otonomik yanıtları engelleyerekbelirgin analjezi sağlarlar (81).
Sistemik opioidler santral sinir sisteminde birçok seviyede bulunan reseptörleri aracılığıyla analjezik etkilerini gösterirler.Opioidler etkilerini hem beyinde ağrı merkez ve yolaklarında oluşturdukları etkileşimlerle, hem de spinal kordda sonlananadrenerjik liflerin aktivasyonu yolu ile gösterirler. Periferden santral sisteminetaşınan nosiseptif uyarıları inhibe eder veya değiştirirler. Supraspinal etki olarak,davranış olarak ağrının algılanmasını azaltırlar (82).Opioidler analjezik etkilerinin dışında ağrı varlığı ve yokluğuna bakmadan hemodinamik stabilitenin sağlanması veya korunması amacıyla dakullanılmaktadır (76). Opioidlerin endokrin
sistem üzerine deetkileri bulunmaktadır. Cerrahi,ağrılı stress yanıtın oluşturduğu
daha önceki bölümlerde bahsettiğimiz hormonal ve metabolik değişikliklerin önlenmesinde faydalıdırlar. Adrenokortikotropik hormon, antidiüretik hormon, büyüme hormonu, prolaktin ve endorfin salınımınıartırırlar. Endokrin organlarda bulunan
opioid reseptörleri ile yüksek doz opioidler, bu artmışkatabolik durumu
baskılayabilirler (76).
Opioid gereksinimlerini ve opioid ilişkili yan etkileri azaltmak amacıyla yeni nonopioid analjezik ilaçlar, ek ajanlar ve rejyonel anestezi-analjezi tekniklerinin gittikçe daha fazla kullanılmasına rağmen, sistemik opioidlerin kullanımı cerrahi ağrı tedavisinde hala en önemli seçenektir. Parenteral opioidler postoperatif dönemde oral analjeziye geçiş fazı sırasında sıklıkla kullanılır. Hasta kontrollü analjezi ile opioid uygulanması, isteğe bağlı parenteral opioid uygulanmasına göre daha iyi ağrı kontrolü, daha fazla hasta memnuniyeti ve daha az yan etki oluşmasını sağlar (65).
2.5.3. Epidural analjezi
Mükemmel analjezi sağlamasına ek olarak, epidural blokaj cerrahi ile ilişkili stres yanıtı köreltir, postoperatif morbiditeyi azaltır, katabolizmayı hafifletir ve postoperatif fonksiyonel derlenmeyi hızlandırır. Sistemik kullanılan opioidlere kıyasla epidural
yolla kullanılan lokal anestezikler atelektazi ve pnömoni gibi pulmoner
komplikasyonları %50-70 oranında azaltırlar. Ancak tek başına kullanılan opioidlerde bu başarı gözlenmez(64). Torakal epidural analjezi, sistemik opioid analjezisine göre daha iyi statik ve dinamik ağrı giderici etki sağlar. Ropivakain (%0,2), bupivakain (%0,1-0,125) gibi uzun etkili lokal anestezikler ve levobupivakain (%0,1-0,125) genellikle lipofilik opioidlerle birlikte devamlı epidural infüzyon veya hasta kontrollü epidural analjezi şeklinde kullanılır. Düşük doz lokal anesteziğin torasik epidural
