2.6. Üreter Taşları Tedavisi
2.6.2. Üreter Taşlarında Tedavi Yöntemleri
2.6.2.3. Üreterorenoskopi
2.6.2.3.4. Üreterorenoskopi Komplikasyonları
Üreterorenoskopi’ye bağlı intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar günümüzde %9-25 oranında görülmektedir(10,75,76). İntraoperatif minör komplikasyonlar mukozal yaralanma, kanama ve ekstravazasyon iken majör komplikasyonlar üreteral avülsiyon (%0,1) ve perforasyondur (%1.7)(76). Postoperatif erken komplikasyonlar renal kolik %2.2 ve sepsis %1.1 iken en önemli geç komplikasyon üreteral striktür gelişimidir. Küçük çaplı ve fleksibl üreteroskopların geliştirilmesi ve geçici stentlerin kullanımı ile darlık oluşumu oranı azalmıştır(77).
2.6.2.4 Laparaskopik Üreterolitotomi
Hem transperitoneal hem de retroperitoneal teknikler
tanımlanmıştır(78). Laparaskopik girişim için endikasyonlar üreteroskopik olarak ulaşılamayan, diğer tedavi yöntemleri ile kırılamayan taşlar ve >1,5 cm proksimal üreter taşlarıdır. Goel ve Hemal (2001), laparaskopik ve açık
üreterolitotomiyi karşılaştırmışlar ve laparaskopinin morbidite açısından üstünlüğünü göstermişlerdir(79).
2.6.2.5 Açık Üreterolitotomi
Daha önceleri üreter taşları tedavisinde altın standart tedavi yöntemi açık üreterolitotomi idi. Segura ve ark.1997 yaptığı bir meta-analizde
proksimal üreter için açık üreterolitotomide taşsızlık oranı % 97 iken, ESWL ve üreteroskopide bu oran %83 ve %72 bildirilmiştir(6). Proksimal üreterde açık cerrahinin taşsızlık oranının minimal invaziv yöntemlere göre yüksek olduğu aşikardır. Ancak daha fazla morbiditeyi beraberinde getirdiği de göz ardı edilemez bir gerçektir. Günümüzde üreteroskopların minyatürizasyonu ve holmium lazer ile kombine edilmesi proksimal üreter taşlarında başarı oranını artırmıştır ve açık taş cerrahi oranı %1’in altına inmiştir.
23
3. GEREÇ YÖNTEM 3.1 Çalışma yöntemi
Ocak 2012 ile Ocak 2016 tarihleri arasında Ege Üniveristesi Tıp Fakültesi Hastanesinde üreter taşı nedeni ile ESWL ya da URS
yöntemlerinden herhangi biri uygulanan ve retrospektif verilerine ulaşılabilen hastalardan ESWL grubunda 184 URS grubunda 702 hasta olmak üzere toplamda 886 hasta randomize olarak seçilerek çalışmaya dahil edildi. Tüm hastaların yaş, cinsiyet, taş tarafı, taş boyu, taşın üreterdeki lokalizasyonu, işlem sırasında ve sonrasındaki komplikasyonları, hastanede kalış süreleri, double j stent kullanımı ve çıkarılma süreleri, taşsızlık oranları, ikincil tedavi gereksinimleri ve SUT’ta tanımlanan değerlere göre maliyetleri kaydedildi.
Çalışmaya dahil edilme kriterleri:
Taş büyüklüğü ve lokalizasyonu bağımsız üreter taşı nedeniyle ESWL ve ya URS uygulanan ≥17 yaş hastalar
Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri:
1- <17 yaş hastalar 2- Gebelik
3- Transplante böbrek
4- Ürosepsis nedeniyle tedavi sonrası URS ve ya ESWL yapılan hastalar 5- Pnomolitotriptor ile URS yapılan hastalar
6- Dış merkezde başarısız URS ve ya ESWL nedeniyle kliniğimize ikinci tedavi için başvuran hastalar
7- Push back sonrası fleksbl URS yapılan hastalar 8- Bilateral üreter taşı olan hastalar
Operasyon öncesi görüntüleme yöntemi olarak direkt üriner sistem grafisi (DÜSG), ultrasonografi (USG), intravenöz ürografi (IVU) ve kontrastsız bilgisayarlı tomografi (BT) kullanıldı.
Taş boyutu olarak taşın en uzun ekseni mm cinsinden hesaplandı.
24
3.2 Cerrahi yöntemler
ESWL grubundaki hastalara işlem öncesi profilaktik antibiyoterapi uygulanmadı. Hiç bir hastaya anestezi uygulanmadı. Taş kırma işlemi Multimed Classic™ cihazı ile uygulandı. Odaklama için C kollu floroskopi kullanıldı. İlk seans sonrası hastalar 10 gün sonra DÜSG ile kontrole çağrıldı. ≤4mmtaş saptanan hastalara 2.seans uygulanmadı. Medikal ekspulsif tedavi ile 1 ay sonra kontrol önerildi. ≥5mmsaptanan hastalara ikinci ve üçüncü seanslar uygulandı. Son kontrol filminde ≥5mm taş saptanan ve taş kırmaya rezistan hastalara ikincil tedavi yöntemleri uygulandı. Hastalar işlem sonrası analjezik tedavi ve oral sıvı alımı önerilerek taburcu edildi.
URS grubunda operasyondan 30dk. önce proflaksi amaçlı 1. kuşak sefalosporin grubu antibiyotik uygulandı. Üreteroskopi işlemleri spinal ve ya genel anestezi altında yapıldı. Litotomi pozisyonu ve örtüden sonra semirijid üreteroskop ile mesaneye girildi ve orifisler değerlendirildi. Takiben taşın olduğu üretere 0.035 inc klavuz tel eşliğinde girildi. 5F/9F Karl Storz® (Karl Storz, Tuttingen, Almanya) üreteroskop ile uygun manipülasyonlar yapılarak taşa ulaşıldı ve tamamen fragmante oluncaya kadar taşlar SureFlex™ 550 micron Holmium YAG Laser litotriptör ile kırıldı. Vakaların hiçbirine üreter aktif dilatasyonu yapılmadı ve üreteri dar olan hastalarda 4F/8F Karl Storz® (Karl Storz, Tuttingen, Almanya) üreteroskop kullanıldı. Üreteri ciddi ölçüde dar olan hastalara ise pasif dilatasyon amaçlı double j stent ve ya renal pelvise sensor geçmeyen hastalara nefrostomi tüpü konuldu ve taş çıkarılma işlemi ikinci seansa bırakıldı. Yine taş kırmaya başlanan ancak ödem,
hematüriye sekonder görüntü kaybı, mukozal hasar ve pushback gibi
nedenlerle taş kırması tamamlanamayan hastalarda çıkarılma işlemi double j stent tatbik edilerek ikinci seansa bırakıldı. Taş çıkarılma işlemi ikinci seansa bırakılan tüm hastalarda üreteroskopi başarısız olarak kabul edildi. Ayrıca işlem sonrası kalan taş kırıntılarından veya işlem sonrası üreteral ödemden kaynaklanan böbrek koliğini önlemek için işlemi gerçekleştiren cerrahın tercihine göre double j stent kullanıldı. İşlem sonrası hastaların büyük kısmı hastanede yatarak izlendi. Postoperatif antibiyoterapide kontrendikasyon
25
olmadıkça kinolon grubu kullanıldı. Hastalar işlem sonrası 3.haftada DÜSG ve ya kontrastsız BT ile kontrole çağrıldı. Kontrol filminde taş izlenmemesi stonefree olarak kabul edildi. Rezidü taş izlenen, üreteral darlık nedeniyle taşına ulaşılamayan ve pushback izlenen hastalara ikincil tedaviler
uygulandı. (Re-URS, ESWL, PNL, Üreterolitotomi)
3.3 İstatiksel analiz
Veriler elektronik ortama aktarıldı. İstatistiksel analizler SPSS for Windows versiyon 22.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler; kategorik değişkenler için sayı (yüzde), sürekli değişkenler için ortanca ile gösterildi. ESWL ve URS gruplarının karşılaştırılmasında; kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında Ki-kare testi; numerik
değişkenlerin karşılaştırılmasında ise değişkenler normal dağılıma uymadığı için Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. “p” değerinin 0,05’in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar şeklinde değerlendirilmiştir.
26
4.BULGULAR
Hastaların tanımlayıcı özellikleri tablo 1 ve tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 1. Gruplar arası cinsiyet dağılımı
ESWL URS Cinsiyet N % N % χ2 p=0,611 Erkek 127 69 498 70,9 Kadın 57 31 204 29,1 Ki kare testi
Hastaların cinsiyet özellikleri tablo 1’de verilmiştir. Gruplar arasında kadın erkek sayısı bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmamıştır(p=0,611). Bu gruplar arası hastaların homojen dağıldığı anlamına gelmektedir.
Tablo 2. Gruplar arası taşların taraf dağılımı
ESWL URS Taraf n % N % χ2 p=0,731 Sağ 92 50 361 51,4 Sol 92 50 341 48,6 Ki-kare testi
ESWL ve URS grupları arasında taraf değişkeni tablo 2’de gösterilmiştir. Taraf açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. (p=0,731)
Tablo 3. Gruplar arası yaş ortancası
N Medyan Min-Max
p=0,436 Yaş
ESWL 184 46 17-86
URS 702 46 17-89
Mann whitney U testi
Hastaların yaş ortancaları tablo 3’de sunulmuştur. Gruplar arasında yaş medyanları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
27
bulunmamıştır(p=0,436). Yani hastalar yaş bakımından gruplara homojen şekilde dağılmıştır.
Tablo 4. Gruplar arası işlem yapılan taş boyutlarının ortancası Medyan Min-Max p=(0,01) Ortalama taş boyutu ESWL 9mm 5-22mm URS 10mm 5-30mm
Mann whitney U testi
Taş boyutlarının normal dağılımına bakmak için Kolmogorov-Smirnov test yapıldı p<0,001 normallik sağlanmadığından iki grup medyanlarını
karşılaştırmak için Mann Whitney U testi yapıldı. ESWL ve URS gruplarında taş boyutları medyanları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır.
(p=0,01)
Tablo 5. Hastanede yatış süresi ortalaması
N missing Min-Max (gün) Mean (gün) Sd URS 650 52 1-7 1,15 0,68 ESWL - - - -
Hastanede yatış süresi açısından ESWL grubundaki hastaların % 100’ünde URS grubundaki hastaların yaklaşık %7’sinde hastaneye yatış gerekmezken, URS grubundaki hastanede yatış ortalaması 1,15 gündür.
Tablo 6. Double j stent gereksinimi ve çıkarılma süresi ortalaması N Missing Min-Max Mean Medyan
URS 672 30 7-120 27,25 25
URS sonrası double j stent kullanım oranı %95,8’dir ve ortalama stent kalma süresi 27,25 gündür.
28
Tablo 7. İşlem sonrası sonuçlar
GRUP N % URS Stonefree 624 88,9 Re-URS 42 6 PNL 8 1,1 Üreterolitotomi 5 0,7 ESWL 14 2 Pushback 9 1,3 Toplam 702 100,0 ESWL Stonefree 158 85,9 URS 21 11,4 PNL 3 1,6 Üreterolitotomi 2 1,1 Toplam 184 100,0
Boyut ve lokalizasyon bağımsız tüm üreter taşlarına bakıldığında ESWL ve URS’nin taşsızlık oranı sırasıyla %85,9 ve %88,9 saptanmıştır. İstatiksel açıdan aralarında anlamı fark yoktur(p:0.257).
Tablo 8. Gruplar arası taş büyüklüğü
GRUP N % URS <10mm 242 34,5 ≥10mm 460 65,5 Toplam 702 100,0 ESWL <10mm 98 53,3 ≥10mm 86 46,7 Toplam 184 100,0
Tüm üreter taşları için 10mm referans değer alındığında bu değerlerin altında ve üstünde taş dağılımı açısından aralarında anlamlı fark vardır. Taş
29
Tablo 9. Gruplar arası taş büyüklüğüne göre tedavi başarısı
<10mm üreter taşlarında ESWL URS’ den daha etkin saptanmıştır(p:0.026). ≥10mm üreter taşlarında ise her iki grup açısından istatiksel anlamlı fark yoktur(0.462).
Tablo 10. Gruplar arası taş lokalizasyonu
ESWL URS N % N % χ2 p=0,314 Proksimal 73 39,7 93 50,5 Mid 63 34,2 24 13 Distal 48 26,1 67 36,4
ESWL ve URS grupları arasında taş lokalizasyonu bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır(p=0,314). Her üç bölgede de gruplara hastalar homojen dağılmıştır.
GRUP N %
URS <10mm 213 88,0
≥10mm 403 87,6
ESWL <10mm 94 95,9
30
Tablo 11. Gruplar arası taş büyüklüğü ve lokalizasyonuna göre tedavi
ESWL URS N % N % ≥10mm Proksimal 40 76,9 168 84,4 χ2 0.284 Mid 9 100 122 87,1 χ2 0.601 Distal 23 95,8 113 93,4 χ2 1.00 ESWL URS N % N % <10mm Proksimal 40 97,6 77 82,8 χ2 0,018 Mid 13 86,7 63 87,5 χ2 1 Distal 41 97,6 73 94,8 χ2 0,655
Üreter taşları hem boyut hem de lokalizasyon bakımından ayrı ayrı incelendiğinde stonefree açısından <10mm proksimal üreter taşlarında ESWL istatiksel olarak daha etkili tedavi yöntemidir(p:0,018). Ancak diğer boyut ve lokalizasyonlara bakıldığında stonefree açısından aralarında anlamlı fark yoktur.
Tablo 12 Gruplar arası maliyet karşılaştırılması
MALİYET 1 N Min-Max Medyan
URS 702 615-2565 840
ESWL 184 180-405 180
MALİYET 2 N Min-Max Medyan Mean Sd
URS 702 615-2690 965 1037 253
31
İlk tedavi sonrası maliyet değerlendirmesinde (maliyet 1) ESWL daha düşük maliyetli tedavi yöntemidir. ESWL ve URS grupları arasında maliyet
medyanları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıdır(p<0,001).
Tam taşsızlık sağlanana kadar (ikincil tedavilerle birlikte) maliyet
hesaplandığında yine ESWL URS’ye göre daha düşük maliyetli saptanmıştır. ESWL ve URS grupları arasında maliyet medyanları arasındaki fark
32
5.TARTIŞMA
Yaşam boyu semptomatik üriner sistem taş hastalığı prevelansının erkeklerde yaklaşık %13, kadınlarda ise %7 olduğu ve erkeklerde daha sık görüldüğü bilinmektedir. Üriner sistem taşları içerisinde üreter taşı sıklığı ise %20 oranında görülmektedir.
Honeck ve ark. 2006 yılında ve Peng ve ark. 2016 yılında
yayınladıkları çalışmalarda taş görülme sıklığı erkelerde kadınlara göre daha fazla saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da erkeklerde kadınlardan daha sık saptanmıştır(80,81).
Ürolitiazis en çok 30–60 yaş arasındaki bireyleri etkilemektedir(22,82). Bizim çalışmamızda da daha çok 4. ve 5.dekatlardaki bireyler etkilenmiştir.
Üreterde lokalize taşların bir kısmı herhangi bir girişime gerek kalmadan kendiliğinden düşmektedir. Kendiliğinden düşmeyen üreter taşlarının tedavi modalitesini belirlemede taşa bağlı faktörler (taşın yeri, boyutu, sayısı), hastaya bağlı faktörler (hastanın tercihi, komorbiditesi, soliter böbrekli olması, eşlik eden enfeksiyon varlığı, ağrı toleransı) ve teknik
faktörler (ekip ve ekipman varlığı) önemlidir(34,84). Bu faktörler göz önüne alındığında medikal ekspulsif tedavi, ESWL, URS, RIRS, laparoskopik veya açık üreterolitotomi uygulanabilecek tedavi yöntemleridir(84,85).
Son 15 yılda teknolojideki gelişmelere sekonder üreter taşları
tedavisinde endoürolojide önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Bu gelişmelere paralel olarak tedavi modalitesinde amaç en az morbidite ile en iyi taşsızlık olmuştur. Bu nedenle güncel çalışmalar üreter taşları tedavisinde konservatif yaklaşım, ESWL ya da URS tedavi yöntemlerinden hangisinin ilk sırada tercih edilmesi gerektiğini araştırmaktadır.
Yapılan çalışmalar sonucunda 5 mm altındaki taşlarda kendiliğinden düşme oranları distal üreter taşlarında %71-98 ve proksimal üreter taşlarında %29-98 olarak bildirilmiştir. Bu nedenle kılavuzlarda 5 mm'nin altındaki
taşlarda konservatif yaklaşım önerilmektedir(10).
EAU ve AUA kılavuzları 1 cm'nin altındaki semptomsuz taşlar için ilk yaklaşım olarak medikal tedaviyi önermektedirler(67,68). Ancak >10 mm
33
üreter taşları için bu önerinin yapılamayacağını belirtmektedirler. EAU 2016 güncel kılavuzunda >1cm distal ve proksimal üreter taşlarında URS’yi birincil ESWL’yi ikincil tedavi yöntemi olarak önermektedir. <1cm distal ve proksimal üreter taşlarında ise ESWL ya da URS ilk seçenek tedavi olabilir(10,35).
ESWL’nin 1980’lerde kullanıma girmesi ile açık taş cerrahisi sayısı dramatik olarak azalmıştır. Anestezi gerektirmemesi, hastanede yatış gerektirmemesi, minimal iş gücü kaybı sağlaması ve düşük komplikasyon oranı gibi önemli avantajları vardır(86). Ancak ESWL’de başarı; taşın lokalizasyonuna, boyutuna, sayısına, böbrek ve üreterde anomali varlığına bağlıdır. Özellikle büyük ve üreter duvarına oturmuş taşlar için birden fazla ESWL seansı gerekebilir(38,39). Bizim çalışmamızda ESWL grubunun %32,6’sına 2. ve 3.seanslar uygulanmıştır. Bunların da üçte ikisinde taş boyutu ≥1cm saptanmıştır. Ayrıca üreter taşlarının uzun zamandır var olması; granülasyon hiperplazisi, duvar kalınlaşması, luminal darlık ve diğer
patolojiler gibi açık inflamasyon reaksiyonlarına yol açarak ESWL başarısını azaltmaktadır. Bu da taşsızlığın sağlanması için ikinci ya da daha fazla girişim gerekliliğini arttırmaktadır. Literatürde ikincil girişimin gerekliliğinin yüksek olduğunu bildiren çalışmalar vardır(87). Bizim çalışmamızda da %13,58 ikincil tedavi gereksinimi saptanmıştır. ESWL sonrasında ikinci kez girişim gerekme oranlarının yüksek olmasının sebebi bu gruptaki taş
boyutunun 1cm’den büyük olmasına, işlem sırasında kırılan taş parçalarının üreteral darlık nedeniyle düşememesine, taş yolu oluşumuna, unklave taş ve ciddi ödem saptanmasına bağlanmıştır.
ESWL’ nin avantajları yanında ikinci tedavi gereksinimin yüksek olması ve teknolojiye paralel endoürolojideki gelişmelerle URS’nin daha iyi taşsızlık ve daha güvenilir hale gelmesiyle ESWL populerliğini
yitirmektedir(88) Kanada Üroloji Cemiyeti 2012 toplantısında 1991-2010 yılları arasında ESWL tercihinde %68,5’ten %33,7’e düşüş, URS tercihinde ise %24,6’dan %59,5’e artış olduğunu belirtmiştir(89). Birçok merkezde URS üreter taşları tedavisinde neredeyse ilk sırayı almıştır(90).
Her hasta için doğru tedavi prosedürünü seçme girişimlerimizde hasta tercihini de göz önüne almalıyız. Wolf JS ve ar. 1995 yılındaki ve Peschel R
34
ve ark. 1999 yılındaki yayınlarında hızlı ve efektif olması nedeniyle hastaların daha fazla oranda URS’ yi tercih ettiğini saptamışlar(41,42). Pearle ve ark. 2005 yılındaki ve Lee JH ve ark. 2010 yılındaki çalışmalarında ise hasta memnuniyeti ESWL’de daha fazla saptanmıştır(91,92). Strohmeier ve ark. üreter taşı olan hastaları, hastaların tercihine göre tedavi etmiş ve hastaların % 64,4'ü ilk tedavi seçeneği olarak ESWL'yi tercih etmişlerdir(93).
Günümüzde üreter taşlarının tedavisinde hâlâ en büyük ikilem ESWL veya üreteroskopik girişimlerden hangisinin ilk planda tercih edilmesi
kararının verilmesidir.
Literatüre bakıldığında üst üreter taşlarına ESWL, orta ve alt üreter taşlarına ise URS tedavi modalitesi olarak öneriliyorken, semirijid ve fleksible URS cihazlarının ve holmium lazerin kullanıma girmesiyle, üreterin her yerinde URS düşük komplikasyon oranlarıyla uygulanabilir hale
gelmiştir(11,88). Üst üreter taşları için fleksible URS cihazları ile elde edilen taşsızlık oranları ESWL ile benzer duruma gelmiştir(94).
EAU güncel kılavuzunda üst üreter taşlarında ESWL ve URS %82 benzer taşsızlık oranına sahipken, alt üreter taşlarında URS %92, ESWL %74 taşsızlık oranına sahiptir. Bu nedenle üreter taşlarında ürologların ilk tercih olarak URS’yi seçebileceği önerisi yapılmıştır(35).
Bizim çalışmamızda üst üreter taşlarında ESWL ve URS sırasıyla %86 ve %83 başarılı iken, alt üreter taşlarında sırasıyla %95,5 ve %90,5
saptanmıştır.
2012 yılındaki bir metaanalizde Aboumarzouk, URS (5 çalışma) ile karşılaştırıldığında, ESWL (7 derleme) için daha düşük taşsızlık oranı saptamış(95).
AUA ve EAU Kılavuzlarında, tüm hasta gruplarında ESWL ve üreteroskopi için taşsızlık oranlarını 10 mm den küçük taşlar için sırasıyla %90 ve %80 olarak bildirirken 10 mm den büyük taşlar için ise sırasıyla %68 ve %79 olarak bildirilmektedir(96).
35
Bizim çalışmamızda da genel taşsızlık oranı ESWL’de %86,5 URS’de %88,8 saptanmıştır. URS’nin taşsızlık oranının düşük saptanması Re-URS yapılan hastaları çalışmamızda başarısız kabul etmemizden
kaynaklanmaktadır. Eğer Re-URS yapılan hastaları da başarılı kabul edersek URS taşsızlık oranımız %94,8’e çıkmaktadır. Tüm hasta gruplarında ESWL ve URS için taşsızlık oranlarımız <10 mm taşlar için sırasıyla %95,9 %88 iken ≥10mm için sırasıyla %.84,7 %87,6 saptanmıştır. ≥10mm taşlarda ESWL başarımızın literatürden daha başarılı çıkmasının nedeni 10mm sınır değerini bizim bu grup içinde almamızdan kaynaklanmaktadır. 10mm
değerini bizim diğer grupta almamızın nedeni ise taşların istatiksel olarak daha anlamlı dağılması içindir. Literatürde ise >10mm olarak gruplar oluşturulmuştur.
Lopes neto ve ark. 2012 yılında yayılandıkları prospektif randomize çalışmada üst üreterde 1cm’den büyük taşlarda ESWL ve URS için taşsızlık oranlarını sırasıyla %35,7 ve %62,5 saptamışlar(97).
Wu CF ve arkadaşları 2004 yılında yayınladıkları 82 hastalık
çalışmada 1cm’den büyük üst üreter taşlarında taşsızlık oranlarını URS ve ESWL grupları için sırasıyla %92 ve %61 saptamışlardır(98).
Perez Castro ve ark. 2014 metaanalizinde üst üreterde >10 mm taşı olan 746 hastada URS için taşsızlık oranını %82,6 saptamışlar iken üst üreterde ≤10 mm taşı olan 1460 hastada taşsızlık oranını %85.5
saptamışlardır(75).
Diğer bir metaanaliz çalışmasında üst üreterdeki 10 mm’den büyük taşlar için URS’nin ESWL’ye göre daha yüksek taşsızlık oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir(10).
Bizim çalışmamızda ise üst üreterde ≥10 mm taşlarda taşsızlık oranı ESWL ve URS grubu için sırasıyla %76,9 ve %.84,4saptanırken <10 mm taşlarda taşsızlık oranı sırasıyla %97 ve %82,8 saptandı. URS taşsızlık oranları literatür ile uyumlu iken ESWL başarısı daha yüksek bulunmuştur.
36
Hendrikx ve arkadaşlarının toplam 156 hastayı içeren çalışmasında orta ve alt üreter taşlarında ESWL ve URS için taşsızlık oranı sırasıyla %51 ve %91 saptanmıştır(99).
Bierkens ve ark. 1999 yılında orta ve alt üreter taşlarında ESWL ve URS’ nin taşsızlık oranlarını araştırdıkları retrospektif çalışmalarını
yayınladılar. Bu çalışmada orta üreter taşlarında ESWL ve URS için taşsızlık oranları sırasıyla %90 ve %96 saptanırken alt üreter taşları için sırasıyla %81 ve %99 saptanmıştır.
Perez Castro ve ark. 2014 metaanalizinde URS için >10mm orta üreter taşlarında %85,2 taşsızlık oranı saptanırken ≤10 mm taşlarda bu oran %90,8 saptanmıştır. Alt üreter taşlarında yine aynı metanalizde URS taşsızlık oranı >10mm taşlar için %90,9, ≤10 mm taşlar için % 95,2 saptanmıştır(75).
Bizim çalışmamızda ise orta üreterde ≥10 mm taşlarda taşsızlık oranı ESWL ve URS grubu için sırasıyla %100 ve %87,1 saptanırken <10 mm taşlarda taşsızlık oranı sırasıya %86,7ve %87,5 saptandı. <10mm taşlar için sonuçlar literatür ile uyumlu iken ≥10 mm taşlarda ESWL başarımızın %100 olması bu grupta sadece 9 hasta olmasından kaynaklanmaktadır. Alt üreter için ise ≥10 mm taşlarda taşsızlık oranı ESWL ve URS grubu için sırasıyla %95,8 ve %93,4 saptanırken <10 mm taşlarda taşsızlık oranı sırasıya %97,6 ve %94,8 saptandı.
2007 AUA ve EAU kılavuzlarında ESWL grubunda rutin üreteral stent uygulaması önerilmemektedir(10). Stente bağlı sık miksiyon ihtiyacı, acil işeme hissi, ağrılı miksiyon ve suprapubik ağrı gibi yan etkiler
görülmektedir(100). Üreteroskopi sonrası hangi durumlarda stent konulması gerekliliği ise tartışmalıdır. Yazarlar komplike olmayan URS sonrası stent kullanımının morbiditeyi arttırdığını savunmaktadırlar(101,102). Komplike URS sonrası (rezidü taş kalması, mukozal yaralanma, perforasyon, ekstravazasyon ve gebelik olması durumunda) stent konulmasını
önerilmektedir. Ayrıca fazla manipülasyona bağlı ödem olduğunda, impakte taş varlığında ve hastanın fragmante taşlarını düşürürken zorluk
yaşayabileceği düşünülüyorsa double j stent konması
gerekmektedir(101,103). Stent ne zaman çekileceği konusunda ideal bir süre yoktur. Birçok merkezde URS’den 1-2 hafta sonra çekilmektedir.
37
Youn ve ark. değerlendirdikleri 226 üreteroskopi vakasında, hastaların %30,1’ine double j stent konulduğunu ve bunun da en sık nedeninin
mukozada oluşan travma ve ödem olduğunu bildirmişlerdir(104).
Perez Castro ve ark. 2014 yılında yayınladıkları meta-analizde