1
T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ
ANABİLİM DALI
Tez YöneticisiProf. Dr. Kenan SARIDOĞAN
TİBİA PLATO KIRIĞI NEDENİYLE OPERE EDİLEN
HASTALARDA DİZ FONKSİYONLARININ KLİNİK VE
RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ
(
Uzmanlık Tezi)Dr. Can Eren ÜNLÜ
2
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim boyunca öğretim ve eğitimimde pay sahibi olan, bilgi ve tecrü- belerinden faydalandığım, tezimin her aşamasında yardımlarını esirgemeyen değerli hocam, Sayın Prof. Dr. Kenan SARIDOĞAN’a ve eğitimim süresince tecrübelerinden yararlandığım hocalarım Sayın Prof. Dr. Erol YALNIZ, Prof. Dr. Nurettin HEYBELİ, Yrd. Doç. Dr. Mert ÖZCAN, Cem ÇOPUROĞLU, Mert ÇİFTDEMİR’e, ayrıca Sayın Doç. Dr. Necdet SÜT’e ve kliniğimizde görevli tüm asistan, hemşire ve personele teşekkür ederim.
3 .
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 2 ANATOMİ ... 2 DİZ EKLEMİNİN BİYOMEKANİĞİ ... 10TİBİA PLATO KIRIKLARI ... 17
GEREÇ VE YÖNTEMLER
... 30BULGULAR
... 35TARTIŞMA
... 60SONUÇLAR
... 74ÖZET
... 75SUMMARY
... 77KAYNAKLAR
... 79EKLER
1
KISALTMALAR
ACL : Anterior Crusiate LigamentAO : Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen ASIF : Association for the Study of Internal Fixation BT : Bilgisayarlı Tomografi
CPM : Continuous Passive Motion G : Grade
MRI : Magnetic Rezonance Imaging PCL : Posterior Crusiate Ligament
1
GİRİŞ VE AMAÇ
Diz eklemi alt ekstremitede yük taşıyan üç ana eklemden birisidir. Tibia üst ucunu ilgilendiren kırıklar eklem içi veya eklem dışı olabilir. Meydana gelen kırıklar dizin fonksiyonlarını ve stabilizasyonunu etkiler. Trafik kazalarındaki artış, endüstriel gelişmelere bağlı yüksek enerjili iş kazalarının artışı ve insanların beklenen yaşam süresinin uzaması ile birlikte artan osteoporoz ve osteopeniye bağlı basit travmalarda da bu tür kırıkların görülebilmesi nedeniyle sıklığı giderek artmaktadır. Eşlik eden yaralanma çeşitleri, olası komplikasyonlar ve tedavi sonuçları kırık tiplerine göre değişir. Kırık tiplerini tanımlamak için birçok sınıflama sistemi önerilmiş ancak kırık tiplerine göre cerrahi endikasyonlar konusunda hala tam bir fikir birliği yoktur.
Son zamanlarda cerrahi öncesinde yumuşak doku örtüsünün durumunun önemine dikkat çekilmektedir. Yumuşak dokuya zarar vermeyecek girişimler, gecikmiş internal tespit ve minimal invaziv tekniklerin kullanılması ile tedavi sonuçlarının daha iyi olduğu görülmüştür.
Tibia üst uç kırıklarında cerrahi tedavinin amacı tibial eklem yüzünün anatomik olarak düzenlenmesi, mekanik aksın korunması, ligament stabilitesinin sağlanması ve ağrısız, normal diz fonksiyonlarının sağlanması ve korunmasıdır.
Bu çalışmanın amacı; tibia plato kırığı nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastaların ameliyat öncesi ve sonrası klinik ve radyolojik bulguların tedavi sonucunu ne oranda etkilediğini retrospektif olarak değerlendirmektir.
2
GENEL BİLGİLER
ANATOMİDiz eklemi; Patellafemoral ve Tibiofemoral eklemlerden oluşan, vücudun en büyük ve karmaşık yapıda eklemidir. Eklem yüzlerinin şekline göre Trochearthrosis Gingylymus (menteşe) sınıfına dahildir ve sinovyal tip diartroz bir eklemdir (1,2). Menteşe tipi eklemlerde eklem yüzleri tek bir eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapabilirken diz ekleminde, bacak fleksiyona getirildiğinde bir miktar iç-dış rotasyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketi yaptırılabilir (3,4). Eklem yüzleri uyumsuz olmasına rağmen ligaman, tendon ve kas yapıları sayesinde stabil bir eklem halini almaktadır.
Diz Eklemini Oluşturan Yapılar
Diz eklemini meydana getiren oluşumlar üç bölümde incelenebilir; kemik ve kıkırdak yapılar, eklem dışı yapılar ve eklem içi yapılar.
Kemik ve kıkırdak yapılar: Diz ekleminin kemik yapıları; patella, distal femoral kondiller ve tibial platolarıdır.
Femoral kondillerin ön yüzleri oval, arka yüzleri ise sferiktir. Medial ve lateral olarak iki adet kondil bulunur ve kondil şekil ve büyüklük bakımından asimetriktir. Medial femoral kondil daha büyük ve simetrik, uzun aksı sagittal düzlemde femur şaftına göre takriben 22°’ lik bir açı oluşturur. Lateral kondil ise arkada eğikliği artar ve uzun aksı medial kondile göre daha vertikal yerleşimlidir ve uzun aksı femur şaftına göre daha paraleldir (Şekil 1) (3,4).
3
adlandırılır. Trochlea’nın her iki yüzeyi arasındaki açı 140 derecedir. Bu olukta patella hareket eder. Lateral kondilin patella ile yaptığı eklem yüzeyi mediale göre daha yüksektir (3). Arka yüzde ise kondiller birbirlerinden interkondiler notch ile ayrılırlar ve buraya “Anterior Krusiat Ligament” (ACL) ve “Posterior Krusiat Ligament” (PCL) yapışır.
Şekil 1. Femur kondillerinin önden görünüşü (5)
Tibia’nın genişleyen üst ucu iki adet yüzey oluşturur bu yüzey tibial kondiller veya tibial platolar olarak adlandırılır ve femoral kondiller ile eklem yaparlar. Tibia platoları, tibia cismine göre posteriora doğru yaklaşık 10° açı yaparlar, orta hatta eminentia interkondilaris denilen iki çıkıntı ile lateral ve medial plato olarak ikiye ayrılır. Bu iki çıkıntının önünde anterior interkondiler fossa, arkasında posterior interkondiler fossa yer alır. Ön fossada medial menisküs ön boynuzu, ACL ve lateral menisküs ön boynuzu yer alır. Arka fossada ise lateral menisküs arka boynuzu, medial menisküs arka boynuzu ve PCL bulunur (Şekil 2).
Lateral plato eklem yüzü daha küçük, sirküler ve konkavdır. Medial plato ise ön arka planda daha uzun, oval ve düzdür.
Lateral Femoral Kondil
Anterior Crusiat Ligament Lateral Menisküs
Medial Femoral Kondil
4
Şekil 2. Tibia platoları ve menisküs yapılarının yerleşimi (5)
Patella, ekstansör mekanizma içinde kaldıraç kolunu uzatıcı görevi vardır. Kuadriseps ve patellar tendon arasında yer alan vücudun en büyük sesamoid kemiğidir. Patellanın üst ucu alt ucana göre daha geniştir. Eklem yüzeyi vertikal olarak uzanan bir sırt ile medial ve lateral faset olarak ikiye ayrılır. Medial eklem yüzü laterale göre daha küçüktür. Medial faset ikincil bir sırt ile ikiye ayrılmıştır ve medialde kalan kısmına odd faset adı verilir (Şekil 3). Merkezi sırt kısmındaki kıkırdak kalınlığı 5 mm civarında olup vücudun en kalın kıkırdağıdır (4).
Şekil 3. Patellanın eklem yüzünün kadavrada görünümü (5)
Patella’nın lateral eklem yüzeyi diz ekstansiyonda iken lateral femoral kondil ile eklemleşir fakat medial yüz medial femoral kondil ile çok az eklemleşir. Patella’nın eklem içinde tanımlanmış beş adet temas yüzeyi mevcuttur. En fazla temas diz 45° fleksiyonda iken olur. Patella’nın 3/4‘ü trochlea ile ekleme katılırken 1/4‘ü ekleme katılmaz (6). Medial eklem yüzünün femur kondili ile tam eklemleşmesi diz tam fleksiyonda iken olur. Patella dizin tam fleksiyon ekstansiyon hareketi sırasında femur kondillerine göre 7-8 cm hareket eder.
Eklem kıkırdağı : Kıkırdak primer olarak kondrosit denilen kıkırdak hücreleri ve hücre Lateral Menisküs
Medial Menisküs
Patella Eklem Yüzeyi
5
dışı matriksten oluşmuştur. Kıkırdağın % 10‘dan azını kondrositler, % 70-80‘ini hücre dışı matriks ve % 20-30‘unu yapısal makromoleküller oluşturur (7). Kalınlığı 1-6 mm arasında değişir. Renk olarak parlak mavi olan rengi yaş ilerledikçe sarı mat bir hal alır. Eklem kırırdağı damar, sinir ve lenfatik içermez.
Eklem dışı yapılar: Diz ekleminin fonksiyonlarına destek olan eklem kapsülü, kollateral bağlar ve muskulotendinöz (kuadriseps kası, gastroknemius kası, medial ve lateral hamstringler, popliteus kası ve iliotibial bant) yapılardır (Şekil 4).
Eklem kapsülü : Önde femur eklem kıkırdağının 2 cm üzerine yapışarak başlar, tibia kıkırdağının 0.5 cm distaline yapışarak sonlanır. Yanlarda iç ve dış femur kondilleri eklem kapsülü dışında kalırlar. Menisküsler kapsülün periferine medialde daha sıkı lateralde daha gevşek olarak tutunurlar. Kapsülün stabilizasyonu medial ve lateral kuadriseps kas yapısı, kolleteral bağlar, medial ve lateral hamstring grubu kaslar ve popliteus kası ile daha da güçlenmiştir (8).
Şekil 4. Diz ön yüzünün yapılarının görünümü (9)
Medial kollateral ligament:
Bu bağ derin ve yüzeyel olmak üzere iki katmandan oluşur. Yüzeyel kısım gracilis ve semitendinozus tendonlarının derininde yer alır (Şekil 5). Derin kısım medial menisküsün lifleri ile ilişki içinde yüzeyel kısımla karışan kapsüler bir kalınlaşmadan ibarettir (10). Medial kolleteral ligaman dış rotasyon kuvvetleri ve valgus güçlerine karşı dizin medial tarafındaki ana stabilizatördür.6
Lateral kollateral ligament: Lateral femoral epikondilinden başlar ve fibula başının lateral yüzüne yapışır. Diz ekstansiyonda iken varus güçlerine karşı stabilizasyonu sağlar.
Kuadriseps kası: Dört ana bölümden oluşan kas patellaya yapışan üç tabakalı bir tendon oluşturur. Rectus femoris kası patellanın proksimalinde düzleşir ve patellanın proksimal kutbunun ön kenarına yapışan ön katmanı oluşturur. İkinci kas vastus intermedius’tur. Bu kasın tendonu en derin katman olarak aşağıya doğru iner ve patella proksimal kutbunun arka kenarına yapışır. Orta tabaka vastus lateralis ve vastus medialis’in lifleri tarafından oluşturulur. Vastus medialis’in aponevrozu tarafından oluşturulan medial retinakulumun lifleri patella kenarına yapışır ve fleksiyon sırasında patella’nın laterale kaymasına engel olur. Patellar tendon tuberositas tibia’ya yapışır.
Şekil 5. Dizin iç yüz yapılarının görünümü (9)
Gastroknemius kası: En kuvvetli baldır kasıdır. Bu kas, posterior kapsülle yakın bir ilişki içinde medial ve lateral femoral kondillerin arka yüzüne yapışır. Diz ekleminin posteriorunu oluşturur.
Pes anserinus: Tibia’nın proksimal medial yüzü boyunca uzanır. Sartrorius, Gracilis
ve Semitendinosus kaslarının birleşimiyle oluşur. Bu kaslar dizin ana fleksörleridir. İkincil olarak da tibia üzerinde internal rotasyon etkisi göstererek rotasyonel ve valgus streslerine karşı dizi korurlar (Şekil 5).7
Biseps femoris: Fibula başı, lateral tibia, ve posterolateral kapsüler yapılara yapışır (Şekil 6). Bu kas, dizin kuvvetli bir fleksörüdür ve tibia’ya güçlü dış rotasyon yaptırır. Fleksiyon sırasında biseps femoris tibia’nın femur üzerinden öne çıkmasını engelleyerek rotasyonel bir stabilite sağlamaktadır. Ayrıca dizin posterolateral köşesindeki arkuat ligamana katkı yaparak varus ve rotasyonel stabilite sağlar.
İliotibial bant: Proksimalde femur lateral kondiline, distalde ise lateral tibial tüberküle (gerdy tuberkülü) yapışır. İliotibial bant ekstansiyonda öne, fleksiyonda arkaya doğru hareket eder ve her iki harekette de gergindir. Lateral stabiliteye katkıda bulunur.
Popliteus kası: Üç başa sahiptir. En kuvvetlisi lateral femoral kondile yapışan baştır. Diğer iki baş ise fibulaya yapışan ve lateral menisküsün arka boynuzuna yapışan başlardır. Popliteus kasının, fleksiyon hareketinin başlangıç safhalarında tibia’nın ana medial rotatoru olduğu ve fleksiyonda menisküsün geri çekilmesini sağladığı bilinmektedir (11).
Şekil 6. Dizin dış yüzündeki yapıların görünümü (9)
Semimembranosus kası: Dizin posterioru ve posteromedialinde önemli stabilite sağlayan bir yapıdır. Kas, kontraksiyonu ile posterior kapsülü ve posteromedial kapsüler yapıları gererek stabilite sağlar. Fonksiyonel anlamda, dizin fleksörü ve tibia’nın iç rotatorudur.
Eklem içi yapılar: Diz ekleminin içinde yer alan eklem içi oluşumlar, medial ve lateral menisküsler, ACL, PCL, sinovyal zar ve sıvıdır.
8
(Şekil 2,7). Menisküslerin fonksiyonları; eklem yüzeyinin genişletilmesi, eklem sıvısının dağıtılması, beslenme, eklemin derinleştirilmesi, eklemin stabilizasyonunun sağlanması, eklem kıkırdağına aktarılan yükün azaltılması ve yükün taşınmasıdır.
Şekil 7. Eksize edilmiş menisküslerin görünümü (5)
Anterior crusiate ligament: İki demet olarak tanımlanmıştır, küçük anteromedial demet ve daha büyük posterolateral demet. Anteromedial demet fleksiyonda, posterolateral demet ise ekstansiyonda gergindir. ACL, troklea’da lateral femoral kondilin medial yüzünün posteriorundan köken alır ve tibial platoda lateral menisküsün ön boynuzunun medialinde anterior tibial çıkıntıya yapışır. Tibia’da yapışma yeri femurdan daha geniştir ve daha emniyetlidir (Şekil 2,7).
Tibianın öne deplasmanını engelleyen en önemli yapı ACL’dir. Bağdaki gerginlik, 30-40° fleksiyonda en azdır. Ayrıca ACL tibianın rotasyonunda ve varus-valgus streslerinde kısıtlayıcıdır.
Posterior crusiate ligament: İki ana bölümden oluşur. Bağın görünen demetini oluşturan geniş ön bölüm ve daha küçük olan tibia’nın arkasına oblik olarak uzanan arka bölümdür. Bağ, proksimalde medial femoral kondilin dış yüzeyinin arkasından köken alır ve distalde tibia’da lateral menisküs arka boynuzuna karışır (Şekil 8). PCL, ACL den daha geniş ve daha kuvvetlidir. Bağın ön lifleri dizin ekstansiyonunda gevşek, fleksiyonda gergindir. Arka lifleri ise ekstansiyonda gerilir. Tibia’nın femur üzerinde arkaya kaymasını önleyerek posterior stabiliteyi sağlar ve dizin fleksiyonuna yardım eder.
Sinovyal zar: Kapsülün arka iç yüzeyi boyunca yayılan, kemiğin eklem içi kısmında bulunan ancak eklem kıkırdağını örtmeyen, damardan zengin bir bağ dokudur. Lenfatik damar ve sinir liflerini dizin diğer dokularına göre daha fazla içerir. Damarsal yapıların fazla olması
Lateral Menisküs Medial
9 nedeniyle rejenerasyon kapasitesi yüksektir.
Sinovyal sıvı: Sinovyal sıvı plazmanın sinovyal dokuyu geçerek sinovyal aralığa gelen bir filtratıdır. Sinovyal dokudan geçerken içine sinoviositler tarafından salgılanan yüksek molekül ağırlıklı glikozaminoglikan olan hyaluronik asit eklenir. Sinovyal sıvı miktarı en fazla bulunduğu diz ekleminde bile 2-4 ml’yi geçmemektedir.
A B
ACL: Anterior crusiate ligament; PCL: Posterior crusiate ligament.
Şekil 8. Anterior krusiat ligaman ve Posterior krusiat ligaman yapılarının kadavra dizinde görünümü (5) A- Anterior, B-Posterior krusiat ligaman yapısının görünümü (5)
İnfrapatellar yağ yastığı: Patellar tendon ile sinovyal membran arasında bulunur. Kuadriseps kasının güçlü kasılmaları esnasında şok absorbsiyonu yaptığı öne sürülmüştür. Ön çapraz bağın kanlanmasını desteklemektedir.
Dizin Kanlanması
A. femoralis, adduktor kanaldan çıktıktan sonra A. poplitealis adını alır. Popliteal fossada ilerledikten sonra M. popliteus’un alt kenarında ikiye ayrılır, A. tibialis anterior ve posterior olarak devam eder. Popliteal fossada A. poplitealis beş dal verir. Bunlar A. superior medialis genus, A. superior lateralis genus, A. inferior medialis genus, A. inferior lateralis genus ve A. media genus’tur. Superomedial ve superolateral genikuler arterler femoral kondil seviyesinde ayrılarak eklemi besler. Orta genikuler arter çarpraz bağları besler (12) (Şekil 9).
Alt ekstremitenin derin venlerinden tibialis anterior ve posterior venleri birleşerek popliteal veni oluşturur. Popliteal fossada safen ven popliteal venin yapısına katılır. Popliteal ven popliteal fossadan sonra femoral ven olarak devam eder.
ACL
10
Şekil 9. Diz ekleminin kanlanması (12)
Dizin İnnervasyonu
Nervus tibialis siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal fossaya girer. Burada gastrocnemius, soleus, plantaris ve popliteus kaslarına motor dal verir. Sural sinir aşağıya doğru ilerler. Peroneal sinir ise siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal mesafede biseps femoris kası boyunca yakın komşulukta ilerler. Fibula başının posteriorundan dolanarak distale uzanır. Safen sinir femoral sinirden köken alır. Femurun distalinde diz medialinde sartorius ve gracilis kasları arasından derin fasyayı deler ve yüzeyelleşir. İnfrapatellar dalı anteromedial kapsül, patellar tendon ve anteromedial cilt duyusunu alır. Patella çevresindeki sinir ağı uyluğun lateral, intermedia ve medial femoral kutanöz siniriyle, safen sinirin infrapatellar dalları arasındaki sayısız anastomoz ile oluşur (1,4).
DİZ EKLEMİNİN BİYOMEKANİĞİ
Diz eklemi menteşe tipi bir eklem olarak kabul edilmiş olsa da, sadece tek düzlemde fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yapmayıp, yürüme siklusu boyunca her 3 düzlemde ve değişen akslarda karmaşık hareket biçimleri göstermektedir (13-15).
Bu hareketler; Sagittal düzlemde; fleksiyon-ekstansiyon, transvers düzlemde; iç rotasyon-dış rotasyon, koronal düzlemde; abduksiyon-adduksiyon hareketleridir (Şekil 10).
11
Şekil 10. Diz ekleminin 3 plandaki hareketlerinin şematik görünümü (13)
Sagittal düzlem, diz ekleminin fleksiyon ve ekstansiyon hareketini yaptığı düzlemdir. Fleksiyon-ekstansiyon hareketi sabit bir dönme merkezi etrafında olmayıp, değişkenlik gösterir. Fleksiyon-ekstansiyonun her kademesindeki bu değişken dönme merkezleri birleştirildiğinde ‘J’ tarzında bir eğri ortaya çıkar. Buna anlık hareket merkezi “instant center” adı verilir (Şekil 11)(13). Bu değişken dönme merkezi sayesinde, diz eklemine aktarılan yük her zaman diktir ve bu sayede bağlar üzerine aşırı yük gelmemiş olur. Değişkenlik gösteren bu hareket dizde, femur ve tibia kondilleri arasında kayma ve yuvarlanma hareketleri şeklinde kendini gösterir (2). Diz aktif olarak 140°, pasif olarak 160° fleksiyon yapabilir. Kalça ekstansiyonda iken diz fleksiyonu 120º, kalça fleksiyonda iken 140º dir. Diz ekleminde ekstansiyon 5-10º hiperekstansiyon şeklindedir(1,5).
Transvers düzlem, diz ekleminin iç-dış rotasyon hareketlerini yaptığı plandır. Diz eklemi ilk 20° lik fleksiyonunu yaparken, kayma hareketi olmaksızın, saf yuvarlanma hareketi yapar. 20° fleksiyondan sonra yuvarlanma hareketine kayma hareketi eklenir ve fleksiyon derecesi arttıkça yerini kayma hareketine bırakır (Şekil 12) (15). İç tibial platonun daha konkav dış platonun hafif konveks olması, dış femoral kondil çapının iç kondile göre daha büyük olması ve iç menisküsün daha az hareketli olması nedeni ile, femur kondillerindeki bu hareketler simetrik olmamaktadır. İç femoral kondilde bu saf yuvarlanma hareketi ilk 10-15° fleksiyonda geçerli iken, dış femoral kondilde bu 20° fleksiyona kadar devam eder. Dış femoral kondilin, iç femoral kondile göre daha fazla saf yuvarlanma hareketi yapması, diz ekleminin fleksiyon-ekstansiyonu sırasında otomatik rotasyon hareketine neden olur. Buna “vida-yuva” hareketi denir.
12
Şekil 11. Gunston tarafından tanımlanan anlık dönme merkezleri ve J şeklinin görünümü (13)
Böylece fleksiyonun başlangıç derecelerinde, fleksiyona gelen dizde lateral taraftaki bağların daha gevşek hale gelmesinin de katkısıyla bacak iç rotasyon yaparken, ekstansiyonun sonuna doğru dış rotasyon meydana gelerek diz eklemi kilitlenir. Fleksiyon hareketinin ilk 20° sine kadar, her fleksiyon derecesi için yaklaşık 0.5° iç rotasyon hareketi gerçekleşir(16). 90º fleksiyona gelene kadar femur-tibial temas noktası ortalama 14 mm geriye doğru kayar. Ön ve arka çapraz bağların kesişme noktasındaki anlık dönme merkezi, diz fleksiyonu ile arkaya doğru giderek femur’un arkaya yuvarlanmasını sağlar. Çapraz bağların yokluğunda vida-yuva hareketi meydana gelemez. Bu hareketin oluşmasında, özellikle PCL’nin rolü vardır (17,18).
Diz ekleminde sagittal düzlemdeki konumundan dolayı aktif iç-dış rotasyon hareketi de vardır. Diz tam ekstansiyon konumunda iken femur iç kondilinin dış kondilden daha uzun olmasından dolayı diz kilitlendiği için, bu aktif rotasyon hareketi ancak fleksiyon halinde iken mümkün olmaktadır. Rotasyon miktarı diz 90° fleksiyonda en yüksek noktasına ulaşırken, fleksiyon derecesi arttıkça, yumuşak doku gerginliğinin artması nedeniyle rotasyonda tekrar azalma meydana gelir. 90° fleksiyonda, aktif dış rotasyon 0-45°, iç rotasyon ise 0-30° kadardır (19).
Koronal düzlem diz ekleminin abduksiyon ve adduksiyon hareketini yaptığı düzlemdir. Yine ekstansiyonda iken yapılamayan bu hareket, diz 30° fleksiyonda iken en üst seviyeye ulaşır. Normal yürüme esnasında maksimum abduksiyon ve addüksiyon hareketi 11° kadardır (20).
13
Şekil 12. Femoral kayma ve yuvarlanma hareketinin farklı fleksiyon derecesinde şematik görünümü (15)
Normal yürüme siklusunun herhangi bir anında, diz eklemi hiçbir zaman tam ekstansiyona gelmez ve yaklaşık 5° fleksiyonda kalır. Yürümenin salınım fazında yaklaşık 70°, basma fazında ise 20° fleksiyon olur. Her yürüme siklusunda 10° adduksiyon-abduksiyon, 10-15° kadar da iç ve dış rotasyon hareketi oluşur(21). Normal tarzda yaşayan bir insanın günlük aktiviteler sırasında tam ekstansiyondan 117° fleksiyon arasında değişen eklem hareket açıklığına ihtiyacı vardır (Tablo 1).
Diz ekleminde dinamik ve statik stabilizatör faktörler vardır. Statik faktörler içinde bağlar, eklem kapsülü ve menisküsler varken, dinamik faktörler içinde kaslar vardır. Bu yapılardan iç yan stabiliteyi oluşturanlar iç eklem kapsülü, tibial kollateral bağ, iç menisküs, ACL, PCL iken dış yan stabiliteyi oluşturanlar; dış eklem kapsülü, iliotibial band, fibular kollateral bağ, dış menisküs ACL ve PCL’dir. Öne stabilitede önemli olan yapılar; esas olarak ACL, kuadriseps mekanizması, eklem kapsülü, arkaya stabilitede önemli olan yapılar ise esas olarak PCL ve arka eklem kapsülüdür (14).
Patellanın ana mekanik görevi, kuvvetin yönünü değiştirmektir. Kuadriseps kasının kuvvet kolunu uzatarak, bu kasın gücünü tibia’ya aktarır. Fleksiyonun artması ile birilikte baskılayıcı kuvvetler artar ve 60-90° lerde en büyük değerine ulaşır. Ekstansiyonda iken, bu kuvvet en az değerine iner. Fleksiyonun ilk 20° sinde, troklea ile patella’nın alt eklem yüzeyi temas ederken diz 45° fleksiyonda iken eklem yüzünde en fazla temas olur. 60° de orta eklem yüzeyi, 90° da ise üst eklem yüzeyi temas eder. Diz eklemi 120° lik fleksiyona geldiğinde, kuadriseps tendonu trokleada kaymaya başlarken, patella’nın artık sadece iç ve dış eklem yüzeyleri femur kondilleri ile temas eder (22,23).
14
Tablo 1. Sagittal düzlemde günlük aktiviteler için gerekli eklem hareket açıklıkları (20) Aktivite Diz fleksiyon-ekstansiyon hareket açıklığı (derece)
Yürüme 0-67
Merdiven çıkma 0-83
Merdiven inme 0-90
Oturma 0-93
Ayakkabı bağlama 0-106
Yerden bir nesne alma 0-117
Hvid tarafından tanımlanan kuadriseps açısı (Q açısı); Spina iliaka anterior süperior’dan patella merkezine çizilen çizgi ile patella merkezinden tüberositas tibia’ya uzanan çizginin arasında kalan açıdır. Erkeklerde ortalama 14°, kadınlarda ise ortalama 17° kadardır (Şekil 13) (24,25). Q açısı tibianın dışa dönmesi ile birlikte tam ekstansiyonda artar, fleksiyonda tibia içe döndüğü için azalır.
Diz eklemi biyomekaniği ile birlikte incelenmesi gereken bir diğer konu da, alt ekstremite akslarıdır;
1) İkinci sakral vertebranın merkezi işaretlenir. Bu nokta yaklaşık olarak vücudun ağırlık taşıma merkezidir.
2) Femur anatomik aksı: Femur diafizi ortası ile femur interkondiler oluk ortasını birleştiren hattır.
3) Tibia anatomik aksı: Eminensiya tibialislerin orta noktasından ayak bileğinde talus orta noktasına çizilen hattır.
4) Femur mekanik aksı: Kalça merkezini femur interkondiler oluk merkezine bağlayan hattır.
5) Tibia mekanik aksı: Tibia anatomik aksı ile aynıdır.
6) Alt ekstremite anatomik aksı: Tibia ve femur anatomik akslarının birleşmesi ile oluşur. 7) Alt ekstremite mekanik aksı: Kalça merkezi ile ayak bileği merkezini birleştiren hattır. 8) Transkondiler aks: Diz ekleminde medial ve lateral femur kondillerinin uçlarına teğet
çizilen hattır.
15 Şekil 13. Hvid’in Q açısının ölçümü (24)
Bu çizgiler çizildikten sonra aşağıdaki ölçümler yapılır:
1) Kalça-diz-ayak bileği açısı: Bu açı femur mekanik aksı ile tibia mekanik aksı arasında kalan açıdır. Normalde aks 180° ve düzdür. Varus deformitesinin varlığı halinde açı 180°’nin altına iner, valgus deformitesi halinde 180°’nin üstüne çıkar (27) ( Şekil 14). 2) Femoro-tibial açı: Femur ve tibia anatomik aksları arasında kalan açıdır. Normalde
tibia femura göre kısa boylularda 9°, uzun boylularda 5° ortalama 7° valgustadır (16,21).
16
3) Lateral distal femoral açı: Diz ekleminde medial ve lateral femur kondillerinin uçlarına teğet çizilen hat ( Transkondiler aks) ile femur mekanik aksı arasında lateral de kalan açıdır. Normalde bu açı 87±2° dir (Şekil 15) (26).
4) Medial proksimal tibial açı: Tibia platolarına teğet çizilen hat (transtibial aks) ile tibia mekanik aksı arasında medialde kalan açıdır. Normalde bu açı 87±2° dir (Şekil 15) (26).
5) Tibio-femoral açılma açısı: Femur medial ve lateral kondillerine teğet çizilen hat (Transkondiler aks) ile tibia platolarına teğet çizilen hat (Transtibial aks) arasında kalan açıdır (28). Normalde bu iki hat birbirine medialde yaklaşır. 0.4-3° arası normaldir, ortalama değer 1.7° dir (26-28).
6) Posterior tibial eğim açısı: Lateral grafide tibianın uzun aksına dik çizilen hat ile medial tibia platosu’na paralel çizilen hat arasında kalan açıdır. Ortalama değer 10° dir (6-13°).
Mekanik aks, vertikal aksa göre 3° valgustadır. Bunun sebebi, kalçaların ayak bileklerine göre, anatomik olarak daha geniş bir oluşum göstermesidir. Kapandji ve Moreland’a göre femur anatomik aksı, mekanik aksa göre 6° ve vertikal aksa göre 9° valgustadır. Tibia’nın anatomik aksı, vertikal aksa göre 2-3° varustadır. Yapılan çalışmalarda femoral eklem açısı yaklaşık 3.8° valgusta, tibia eklem açısı ise yaklaşık 2.5° varusta olduğunu göstermiştir (25).
17
Şekil 16. Posterior tibial eğim açısının ölçümü (28)
TİBİA PLATO KIRIKLARI
Epidemiyoloji
Tibia plato kırıkları, tüm kırıkların % 1’ini oluşturur. Erişkinlerde % 8’ini oluşturur. Tibia plato kırıkları farklı derece ve şekillerde karşımıza çıkar. Bunların % 50-75’i lateral platoda, % 10-23’ü medial platoda, % 20-30’u her iki platoyu ilgilendiren (bikondiler) kırıklardır.
Tibia plato kırıklarında yaş ve cinse göre farklı dağılım görülür. Erkeklerde 4. dekatta yüksek enerjili travmalar sonucunda görülürken, kadınlarda 6 ve 7 dekatta osteopeniye bağlı olarak düşük enerjili travmalar ile oluşur. Sol dizde sağ dize oranla daha sık görülür (sol dizde % 60, sağ dizde % 40) sıklık sırasına göre oluş nedenleri, trafik kazası (% 50-60), yüksekten düşme (% 20-30), spor travması (% 5-10) ve diğer nedenler (% 1-5) sayılabilir (29,30,31).
Lateral plato kırıklarının sık görülmesinin nedeni, dize lateralden gelen travmaların sık oluşu, mediale gelecek darbenin karşı diz laterali tarafından karşılanmasıdır. Ayrıca diz ekleminin fizyolojik valgus posterior ve lateral tibia platosundaki kemik trabekülleri medial’e oranla daha zayıf ve az olmasıdır (32). Lateralden dize gelen bu travma valgus yüklenmesi ile lateral platoda kırık oluşmasına yol açar (33). Yaş ve kemik kaliteside kırık tipini etkiler. Yaşlı ve osteopenik hastalarda çökme tarzı kırıklar fazla görülürken, genç ve kemik yapısı sağlam olan hastalarda ayrılma tipi kırıklar ve bağ yaralanmaları daha sık görülür (34,35). Medial plato kırığı ise genellikle yüksekten düşme sonrasında oluşan varus stresi ile meydana gelir, eğer bu sırada diz fleksiyonda ise platonun posterioru kırılır.
18 Yaralanma Mekanizmaları
İndirekt yaralanmalar: Kuvvetin dolaylı olarak uygulanması sonucunda eklemde bir eğilme momentinin oluşması ve buna bağlı olarak eklem yüzeyinin bir parçasının diğerine doğru itilmesidir. Genellikle bağlar merkez dışı yüklenmelere direnecek kadar güçlüdür ve bu eğilme momentini aksiyel aşırı yüklenmeye çevirirler. Buna bağlı olarak eklem yüzeyi kırılır. Yan bağın sağlam kaldığı durumlarda bağın menteşe rolü üstlenmesi nedeni ile karşı taraf tibia platosunda kırık oluşumu kolaylaşmaktadır (36).
Aksiyel yüklenme sonucu oluşan kırıklar: Doğrudan eklemin metafiz, diafiz parçasına veya aksiyel ileti ile kemiğin bir uç parçasından karşı tarafına doğrudan kuvvetin uygulanması şeklindedir. Doğrudan baskı veya kuvvetin aksiyel olarak uygulanması, genellikle kemiğin patlamasına ve kuvvetin yumuşak dokuya yayılmasına yol açar. Kemiğin kalitesi, uzvun konumu ve kuvvetin uygulandığı vektörün tam yönü kırık şeklini belirler. Her iki platoyu ilgilendiren kırıklarda aksiyel yüklenme ön planda etkilidir (37).
Direkt yaralanmalar: En sık nedeni ateşli silah yaralanmalarıdır. Ateşli silah yaralanmalarının üç belirgin tipi vardır.
a. Düşük ivmeli tabanca veya tüfek yaralanmaları: Yumuşak doku zararı genelde azdır. Giriş çıkış delikleri küçüktür.
b. Yüksek ivmeli tüfek yaralanmaları: Yumuşak doku ve kemik hasarı fazladır. Bu tip yaralanmalar savaş yaralanmaları ile aynı şekilde tedavi edilmelidir.
c. Yakın mesafede av tüfeği yaralanmaları: Bunlarda yumuşak doku ve kemik hasarı fazladır. Tüm nekroze dokular, devitalize kemik parçalar, plastikten yapılan mermi tapası eğer yara içerisinde ise çıkarılmalı, ulaşılabilen saçma taneleri temizlenmeli ve çıkarılmalıdır. Bütün saçma tanelerini çıkarmaya gerek yoktur. Ancak mermiler ve saçma parçacıkları eklem ya da bursa içerisinde ise çıkarılmalıdır.
Tibia Plato Kırıklı Hastanın Değerlendirmesi
Tibia plato kırıkları, genellikle yüksek enerjili travma sonrası oluştuklarından kas-iskelet sistemi iyi değerlendirilmeli ve diğer sistemlerin muayeneleri yapılmalıdır. Bu nedenle öncelikle travmalı hastaya genel yaklaşım prensipleri uygulanmalıdır. Travmanın şekli, ne zaman, nerede ve nasıl olduğu detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır.
19
bozukluğu, yumuşak dokuların durumu, cilt kesisi veya defekti olup olmadığına dikkat edilerek palpasyonla lokal hassasiyet, ağrı, eklem içinde hemartroz, krepitasyon, anormal hareket ve vasküler yapılar değerlendirilir.
Eklem içi kırıklar ekstremitede belirgin dizilim bozukluğuna, eklem yüzeyinde düzensizliğe ve eklemde yarı çıkık veya çıkığa yol açabilirler. Buda çevre cilt dokusunda ve ekstremitede dolaşım bozukluğuna yol açabilir. Ekstremitede nabız yokluğu, kapiller dolum, cilt sıcaklığı ve rengi takip edilmelidir. Kompartman sendromu açısından dikkatli olunmalıdır. Şüpheli durumlarda, bilinci kapalı ve ekstremite şişliği olan hastalarda kompartman basıncı ölçülmelidir. Damarsal bir yaralanma şüphesinde ilk olarak Doppler Ultrasonografi yapılmalı veya anjiografi çekilmelidir.Nörolojik muayene dikkatli yapılmalı not edilmelidir. Ekstremite dizilim bozukluğu düzeltildikten sonra tekrar vasküler ve nörolojik muayene yapılmalıdır.
Belirgin açık yaralanmalar ve kesiler kolayca tanınabilmekte birlikte küçük yaralanmalar ve kesiler aksi ispat edilinceye kadar açık kırık veya delici eklem yaralanması olarak kabul edilmelidir. Kan ile karışık sinovyal sıvı kaçakları, kan içindeki yağ zerrecikleri, ekleme enjekte edilen sıvının yara bölgesinden gelmesi, eklem içi kırık bulgularıdır (38).
Kapalı kırıklarda yumuşak dokunun durumuna göre, uygulanacak cerrahinin zamanı, implant seçimi cerrahi insizyon ve muhtemel komplikasyonları kestirebilmek için uygun bir sınıflama gerekmektedir. Tscherne ve Ostern 'in 1982 de tanımladığı sınıflaması en sık kullanılan sınıflamadır (37) (Tablo 2). Bu sınıflama yumuşak doku hasarını ve mekanizmasını tanımlar uzun dönem prognoz ile ilişkisi gösterilmiştir.
Tablo 2. Tscherne’in yumuşak doku yaralanması sınıflaması (37)
Sınıfı Travmanın enerjisi Doku hasarı
G 0 Düşük enerjili yaralanmalar Ekstremiteye indirekt travma sonrasında
minimal yumuşak doku hasarı
G 1 Hafif orta enerjili yaralanmalar
Kırık kemik uçlarının ciltte oluşturduğu basınç nedeni ile yumuşak dokuda kontüzyon ve yüzeyel abrazyonlar
G 2 Yüksek enerjili yaralanmalar Direkt travma sonrasında derin abrazyonlar, cilt ve kas dokusunda kontüzyon
G 3 Yüksek enerjili yaralanmalar
Ciddi derecede cilt ezilmesi, crush yaralanma, kas dokusunda ciddi hasar ve cilt altı avülsiyonlar, kompatman sendromu gelişme olasılığı yüksek
20
“Grade” (G) 0 ve G 1 lezyonlarda aşırı derece değişiklik olmadığı sürece abrazyon ve kontüzyonlar erken dönem cerrahiye engel olmaz, en iyi cerrahi zaman yaralanmanın hemen sonrasıdır. G 2 ve G 3 lezyonlarda ise kalıcı kırık tespitini yumuşak dokular iyileşene kadar ertelemek gerekir. Yumuşak doku iyileşmesi beklenmeden uygulanan açık redüksiyon ve internal tespit genellikle yüksek yara yeri komplikasyonu ve başarısız cerrahi girişim ile sonuçlanır. Ancak akut dönemde geçici eksternal fiksatör veya kalkaneustan iskelet traksiyonu ile dizilim bozukluğu düzeltilir ve bir miktar stabilite sağlanır (33). Açık kırıklı hastalarda, yara boyutu, kontaminasyon seviyesi ve kırık mekanizmasına göre Tscherne (37) (Tablo 3), Gustillo ve Anderson (Tablo 4) tarafından sınıflandırılmıştır. Ayrıca Trafton, Almanya Hanover Travma Departmanı açık kırık skoru ve “Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen”/ “Association for the Study of Internal Fixation” (AO/ASIF) grubu açık kırık sınıflama skoru mevcuttur (39).
Tablo 3. Tscherne açık kırık sınıflaması (37)
Sınıfı Travma ve yaralanma
G 1 Kontüzyon olmaksızın nokta tarzında yara, ihmal edilebilir kontaminasyon, düşük enerjili kırık mekanizması
G 2 Küçük laserasyon, cilt ve yumuşak doku kontüzyonu, orta derecede bakteri
kontaminasyonu, değişken yaralanma mekanizmaları
G 3 Ağır bakteri kontaminasyonu ile geniş laserasyon, yaygın doku hasarı, sıklıkla
damar sinir yaralanması
G 4 Lokalizasyon ve yaralanma sonucu değişen prognozlu kısmi veya tam
amputasyon
G: Grade.
En yaygın ve sık kullanılan sınıflama Gustillo ve Anderson sınıflamasıdır. İlk olarak 1976 da tanımlamış, 1984 de yeniden gözden geçirmiştir (40). Segmenter açık kırıklar, kemik kaybı olan açık kırıklar, tarım-çiftlik yaralanmaları, aşırı kirli ortamda olan kırıklar, kirli su ile temas eden kırıklar, ağız florası ile temas eden kırıklar, kompartman sendromu gelişen açık kırıklar, 12 saati geçmiş açık kırıklar, ezilme ve scilt altının dekole olduğu yaralanmalar, ateşli silah yaralanmaları yara büyüklüğüne bakılmaksızın G 3 olarak kabul edilir.
Tibia Plato Kırıklarına Eşlik Eden Yaralanmalar
Tibia plato kırıklarına en sık olarak; menisküs yırtıkları, iç ve dış yan bağ ve çapraz bağ yaralanmaları, peroneal sinir lezyonu ve popliteal nörovasküler oluşumların yaralanmaları
21
eşlik eder. Bütün bu lezyonların görülme sıklığı % 50-60 gibi yüksek bir orandadır (41,42). Menisküs lezyonu görülme oranı % 30-50’dir. Menisküs yırtıkları en sık lateral menisküsde görülür ve bunların % 20-30’ u tamir edilebilir yırtıklardır. Yırtık lokalizasyon olarak sıklıkla kırık tarafında ve menisküsün arka boynuzunda görülür (43). Ön çapraz bağın % 23 oranında yaralandığını bildirilmiştir (44). Menisküslerin, ACL ve PCL’nin değerlendirilmesinde “Magnetic Rezonance Imaging” (MRI) kullanılır. Cerrahi işlem öncesinde artroskopi yapılarak bu yaralanmaların hem tanısı hem de tedavisi mümkün olabilir.
Akut dönemde iç ve dış yan bağ yaralanmaların tanısı zor olabilir. Anestezi altında veya sedasyon ile varus ve valgus stress testleri yapılarak radyografileri çekilir, 10°’den fazla açılma veya 1 cm’den fazla açılma yan bağ yaralanmasının göstergesi olarak kabul edilir (45).
Tablo 4. Gustillo ve Anderson açık kırık sınıflaması (40)
Sınıflama Yara büyüklüğü Kontaminasyon Kırık tipi Doku hasarı
G 1 1 cm’den az Temiz Basit transvers veya kısa oblik Minimal kas kontüzyonu
G 2 1-10 cm arası Orta derecede Basit transvers
veya kısa oblik
Geniş yumuşak doku hasarı, orta derecede ezilme
G 3 10 cm’den büyük Kirli yara
Parçalı,
segmenter, diğer tiplerde olabilir.
Kas, cilt ve nörovasküler yapıları içine alan geniş yumuşak doku laserasyonu, sıklıkla ezilme
G 3 A
10 cm’den büyük cilt flebi ile örtülüyor
Kirli yara Parçalı,
segmenter, diğer tiplerde olabilir.
Geniş doku laserasyonu, kemik doku üzeri mevcut cilt flebi ile örtülüyor, minimal periost sıyrılması
G 3 B
10 cm’den büyük cilt flebi ile örtülmüyor
Kirli yara Parçalı,
segmenter, diğer tiplerde olabilir.
Periost sıyrılması ile birlikte geniş yumuşak doku
yaralanması, kemik açıklığını kapatmak için cilt flebi gereklidir G 3 C Yara büyüklüğünün önemi yok Temiz-kirli olabilir Tüm kırık tipleri olabilir
Yumuşak doku ve kemik lezyonunun yanında tamir gereken damar yaralanması mevcuttur
G: Grade.
Radyolojik Değerlendirme
Direkt radyografi: Dizin ön-arka ve yan radyografileri genellikle plato kırığının belirlenmesinde yeterlidir ( Şekil 17). Ancak, bu radyografilerde kırık şüphesi var ise 40° iç ve dış çapraz görüntüler alınmalıdır. İç çapraz radyografi dış platonun profilini gösterir, buna
22
karşın dış çapraz radyografi iç kondili ve plato’yu yansıtır (45,30). Ek olarak eklem çökmesinin doğru şekilde ölçülmesini sağlamak için tibial platonun eğiminin hesaba katılması amacıyla 10-15° eğim verilerek kaudal grafi (Tillman-Moore ya da tibial plato görünümü) çekilmelidir (46). Standart radyografilerde kondiler ayrılma, eklem yüzeyindeki çökme ve anatomik aks hesaplanmalı, interkondiler eminensia, fibula başı, tibiofibular eklem aralığı iyi değerlendirilmeli ve olası bağların yapışma yerindeki kopma kırıklarına dikkat edilmelidir. Şüpheli durumlarda sağlam tarafın karşılaştırmalı grafisi de çekilebilir. Traksiyon filmleri, uygulanan bir ligamentotaksis kuvvetinin etkinliğini belirlemede faydalıdır (47). Ligaman yaralanmalarını değerlendirmek siçin varus ve valgus stres grafileri çekilebilir. Hasta ağrıyı tolere edemeyeceği için bu grafiler anestezi altında çekilebilir.
Şekil 17. Tibia plato kırığı olan hastanın direkt radyografileri: A-Ön-arka, B-Yan
Bilgisayarlı tomoğrafi: Bilgisayarlı tomoğrafi kırığın şeklini, uzanımını, parçalanma derecesini, platodaki çökme ve deplasman miktarını belirlemede oldukça yararlı bir yöntemdir. En önemlisi kompleks kırıklarda ameliyat öncesi değerlendirme ve planlamada oldukça gereklidir (48). Kırık anatomisinin kesitlerini ve sagital veya koronal kesitlerle çökmenin derecesini gösterir ancak yumuşak dokuların değerlendirilmesinde sınırlı bilgi verir. Bununla birlikte basit kırık yapılarını değerlendirmek için bilgisayarlı tomoğrafi kullanmanın çok da gerekli olmadığı unutulmamalıdır. Üç boyutlu “Bilgisayarlı Tomoğrafi” (BT) görüntüsünün alınması kırığın doğru algılanması ve cerrahi planlama için çok kolaylık sağlar (Şekil 18).
Manyetik rezonans görüntüleme: Yumuşak doku patolojisinin değerlendirilmesi, menisküsler, ACL, PCL ve iç-dış yan bağın değerlendirilmesi için tibia plato kırıklarında
23
tercih edilmelidir (Şekil 19). Yapılan çalışmalarda özellikle yüksek enerjili tibia plato kırıklarında menisküs ve bağ tamirlerinin de aynı operasyonda yapılabilmesi için mutlak MRI önerilmektedir (49).
Şekil 18. Koronal ve üç boyutlu bilgisayarlı tomografi görüntüleri: A-Koronal, B-C- Üç boyutlu görünüm
Şekil 19. Tibia plato kırıklı hastanın magnetik rezonans görüntüleri: A-Koronal, B-Sagittal kesit
Ultrasonografi: Yüksek enerjili yaralanmalarda damarsal yaralanma olasılığı yüksektir ve bu hastalarda girişim gerektirmeden yapılabilmesi nedeniyle arteriol ve venöz dopler ultrasonografi yaptırılmalıdır. Ancak intimal yaralanmayı göstermede yeterince güvenilir değildir. Böyle bir şüphe varsa anjiografi planlanmalıdır.
A
B C
B A
24
Anjiografi: Tibia plato kırıklarında, özellikle yüksek enerjili travmalarda, kırıklı çıkıklarda, açıklanamamış kompartman sendromunda, parçalı ve deplasmanlı çift kondil kırıklarında mutlaka anjiografi yapılmalıdır (30).
Tibia Plato Kırıklarında Sınıflandırma
Tarihsel sıraya göre 1950 de Bradfort, 1956 da Hohl ve Luck ( daha sonra modifiye edilerek Hohl ve Moore sınıflaması), 1973 da Rasmussen, 1979 da Schatzker, 1981 de Moore, 1990 da Müller tarafından yenilenen AO/ASİF sınıflaması mevcuttur. En sık Hohl (Şekil 20) , Schatzker (Şekil 21) ve AO/ASİF sınıflaması (Şekil 22) kullanılmaktadır (50,51).
Şekil 20. Hohl sınıflaması (50) Şekil 21. Schatzker sınıflaması (50)
AO sınıflaması A, B, C olarak alt gruplara ayrılır ve her grup kendi içinde 3 alt gruba bu alt gruplarda sub gruplara (B 1 2 gibi ) ayrılır. A eklem dışı, B kısmi eklem içi, C eklem içi ve parçalı kırıklardır (30). A’dan C’ye, 1’den 3’e doğru ilerledikçe travma şiddeti artar, prognoz kötüleşir. Sınıflamada; A 1; ACL yapışma yerinde avülsiyon tarzı kırık, A 2; basit metafizer kırık, A 3; metafizer parçalı kırıktır. B 1; saf ayrılma tipi kırık, B 2; saf çökme tipi kırık, B 3; hem ayrılma hem çökme tipi kırıktır. C 1; basit eklem içi basit metafizer kırık, C 2; basit eklem içi parçalı metafizer kırık, C 3; eklem içi ve metafizer parçalı kırıktır.
Tibia Plato Kırıklarında Tedavi Seçenekleri
Tibia plato kırıklarında tedavide amaç, eklem yüzeyinde basamaklanmanın olmadığı, açılanmaya ve instabiliteye neden olmamış tam ve güvenli bir kaynamanın olduğu, maksimum hareket açıklığının korunduğu, ağrısız bir diz eklemi elde etmektir. Tedaviye karar
25
verilirken; hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, diz stabilitesi, kırığın sınıflaması, cildin durumu, yaralanmanın açık ya da kapalı olması, eşlik eden yumuşak doku ve kemik yaralanması, birlikte mevcut olan nörovasküler yaralanma, çoklu travmanın varlığı, aktivite seviyesi ve hastanın beklentisi dikkate alınmalıdır.
A 1 A 2 A 3 B 1 B 2 B 3 C 1 C 2 C 3
Şekil 22. Tibia plato kırıklarında “Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen” / “Association for the Study of Internal Fixation” sınıflaması (51)
Konservatif tedavi: Ayrılmamış veya minimal ayrılmış stabil kırıklar konservatif olarak tedavi edilebilir. Ancak bu konuda çok farklı görüşler vardır. Kabul edilebilir eklem yüzü çökmesinin 2-10 mm arasında değiştiği yayınlar mevcuttur. Hohl (45), Schatzker (31) ile Brunner ve ark.(50) 8 mm’ye kadarki çökmelerde konservatif tedavi uygulanabileceğini bildirmişlerdir.Bacağın yükten kurtarılması ve erken hareket başlanması gerekir. Bunun için eklemli dizlikler kullanılabilir. Redüksiyon kaybı cerrahi endikasondur. İzometrik kuadriseps egzersizleri, pasif, yardımlı aktif ve aktif diz egzersizleri başlanır. 8-12 hafta kısmi yük verme
26
(15-25 kilogram) sonrasında tam yük vermeye başlanır. Cerrahi olmayan tedavi için rölatif endikasyonlar şunları içerir; yer değiştirmemiş veya tam olmayan kırıklar, minimal olarak yer değiştirmiş stabil lateral plato kırıkları, yaşlı osteoporotik hastalarda seçilmiş stabil olmayan lateral plato kırıkları, cerrahın deneyiminin olmaması, eşlik eden önemli tıbbi hastalıklar (kardiyovasküler, metabolik, nörolojik), ilerlemiş osteoporoz, kırıkla birlikte spinal kord hasarı, seçilmiş ateşli silah yaraları, ciddi olarak kontamine olmuş açık kırıklar, enfekte olmuş kırıklardır (30).
Cerrahi tedavi: Amaç, eklem yüzeyinin restorasyonunu ve tibial dizilimin sağlanmasıdır. Cerrahi öncesinde planlamanın yapılabilmesi için düz radyografilerin, BT veya MRI’ın tam olarak anlaşılması esastır. Kırık tespitinde kanüllü vidalar, plak vidalar veya eksternal fiksatörler kullanılabilir. Eklem yüzeyindeki defektin ve redüksiyonun değerlendirilmesinde artroskopi kullanımı yaygınlaşan bir tekniktir. Yükseltilmiş eklem parçalarının altı greftlenmelidir. Yumuşak dokunun, menisküslerin ve yaralanan bağların tamiri yapılmalıdır.
Prognozu etkileyen dört önemli faktör mevcut olup bunlar; eklem kırıklarında çökme miktarı, kondildeki kırık hattının miktarı ve genişliği, metafizodiafizel bölgenin etkilenme miktarı, çevre yumuşak doku hasarı olarak sıralanabilir.
Cerrahi tedavi için mutlak endikasyonlar şunlardır; açık kırık oluşu, akut kompartman sendromu, akut damar hasarı, eklemde 10 mm den fazla yer değiştirme. Bazı yazarlar genç hastalarda eklemdeki basamaklaşmayı 2 mm üzerinde cerrahi endikasyon kabul etmektedir.
Tibial plato kırıklarının cerrahi tedavisi için bir kaç rölatif endikasyon vardır; eklem instabilitesiyle sonuçlanan lateral plato kırıkları, çok yer değiştirmiş medial plato kırıkları, çok yer değiştirmiş bikondiler tibia plato kırıklarıdır (31).
Schatzker’e (31) göre, şu temel bilgilere göre tedavi planlanmalıdır;
1) 4 haftadan daha fazla immobilize edilmiş tibial plato kırıkları, genellikle eklem sertliğinin yol açar.
2) Eklemin immobilizasyonuyla birlikte plato kırıklarının internal fiksasyonu daha büyük derecelerde eklem sertliğine yol açar.
3) Tedavinin yöntem veya tekniğine bakmaksızın, diz eklemi erken olarak mobilize edilmelidir.
4) Eklem mobilitesi korunduğu sürece, ikincil rekonstrüktif işlemler olasıdır.
27
bağlantıları olmadığından, sadece traksiyon ve manipülasyonla yerlerinden çıkarılamazlar. 6) Deprese olmuş eklem yüzey defektleri hiyalin kıkırdak tarafından doldurulmaz ve kalıcı defektler olarak kalır; bunun sonucunda, eklem depresyonu veya yer değiştirmesinin bir sonucu olarak stabil olmayan bir eklem, cerrahi olarak düzeltilmedikçe anstabil olarak kalır. Eklem dışı tip A kırıklar: A 1 tipi kırıklar eklem dışı kopma kırıklarıdır ve genel olarak konservatif tedavi edilirler. Çektirme vidaları ile kırık tespiti yapılabilir.
Sınıflamada A 2 ve A 3 tipi yaralanmalarda konservatif olarak alçılama, ortoz kullanımı ile tedavi edilebilir. Yüksek enerjili yaralanmalarda cerrahi uygulanmalıdır. Yumuşak doku hasarına göre plak vida yada eksternal fiksatör tercih edilir.
Kısmi eklem içi tip B kırıklar: B 1 tipi kırıklar split ayrılma şeklinde olan kırıklardır. Floraskopi veya artroskopi eşliğinde yerleştirme, perkutan kansellöz vida veya plak vida ile tespit tercih edilir. Eğer kondiler kırık parçalı ise plak vida tespit tercih edilmelidir.
Sınıflamada B 2 tipi kırıklar çökme kırıklarıdır. Cerrahi planlama öncesinde BT veya MRI ile değerlendirilmelidir. Yerleştirme miktarını değerlendirmek için artroskopiden faydalanılabilir. Lateral insizyonla girilir ve metafizde kemik pencere açılarak çöken yüzey kaldırılarak greftlenir ve tercihan kansellöz vida ile desteklenir.
Sınıflamada B 3 tipi yaralanmalarda bağ ve menisküs lezyonları atlanmamalıdır. Lateral insizyonla girilir eklem rekonstrüksiyonu sağlanır geçici tespitler sonrasında kemik defektleri greftlenir kansellöz vida ve plak vida ile veya eksternal fiksatör ile tespit sağlanır.
Medial plato kırıkları sıklıkla yüksek enerjili travmalara bağlı gelişir ve nadiren tek kırık şeklindedir. Menisküs, bağ ve damar yaralanmaları ile birlikteliği fazladır. Cerrahide perkutan kansellöz vidalar ve destek plakları tercih edilir.
Sınıflamada C tipi kırıklar yüksek enerjili kırıklardır. Cerrahide yumuşak doku örtüsüne çok dikkat edilmelidir. Önce medial plato tespiti yapılmalıdır. Sonrasında lateral plato tespiti plak vida ile yapılır. Yumuşak doku bu girişimlere izin vermiyor ise sınırlı internal tespit ve eksternal fiksatör tercih edilir (52).
Cerrahi Yaklaşımlar
Anterolateral yaklaşım; diğer adı lateral parapatellar kesidir. İnsizyon patella lateralinde üst kutbundan tuberositas tibiaya doğru yapılır, gerektiğinde distale uzatılır (Şekil 23). Cilt kesisi sonrasında fasia açılır (Şekil 24). Tibialis anterior kası proksimal yapışma yerinden kaldırılır, eğer iliotibial bant gerekli ise açılır (Şekil 25). Lateral menisküsün altından diz eklemi açılır (Şekil 26) (30,52).
28
Şekil 23. Anterolateral cilt insizyonu (51) Şekil 24. Fasianın açılması (51)
Şekil 25. Tibia proksimalinin açılması (51) Şekil 26. Diz eklemin açılması (51)
Posteromedial yaklaşım; medial plato kırıklarında, bikondiler plato kırıklarında tercih edilen bir yaklaşımdır. Femur iç kondilinden başlayıp distale ve öne kavis çizen insizyon kullanılır (Şekil 27). Cilt altı geçildikten sonra fasia ve yumuşak dokular, periost la birlikte mediale ve arkaya ekarte edilir ve medial plato duvarı ortaya konulur (Şekil 28,29). Eklem görülmek isteniyorsa menisküs altından açılır (Şekil 30) (30,52).
Orta hat insizyonu, tuberositas tibianın osteotomize edilerek proksimale devrilmesi veya medial parapatellar insizyon ile patellanın devirilmesi ile eklem görülür ancak çok tercih edilmez. Posterior bölge kırıklarına ulaşmak için prone pozisyonunda posterior insizyon kullanılabilir.
Cerrahi sonrası rehabilitasyon: Cerrahi sonrasında gelişecek şişliği önlemek için ekstremite atel içinde yükseltilmeli, soğuk uygulama (48 saat) yapılmalıdır. Derin ven trombozundan korumak için düşük molekül ağırlıklı heparin cerrahiden 6 saat sonra tekrar başlanır. Cerrahiden sonra 24-48 saat 1.kuşak sefalosporin 3x1 gram verilir. Eğer dren konmuş ise 24-48 saatte çekilmelidir. Hasta aynı gün “Continuous Passive Motion” (CPM) makinasında 20-60° fleksiyon aralığında çalıştırılmalıdır (33). Eğer kesi hattında şişlik ve
29
gerginlik var ise egzersiz şişlik geçene kadar başlanmaz. Üçüncü günden itibaren aktif yardımlı harekete başlanır. Hastada bağ yaralanması var ise menteşeli breys veya dizlikle egzersiz verilir. 7-10 günde diz fleksiyonu 90°, birinci ayda 120° ulaşmalıdır. kısmi yük verme 6-8 haftada 10-15 kilogram ile başlanır. Basit kırıklarda daha erken başlanabilir. Tam yük vermek için basit kırıklarda 8-12 hafta, yüksek enerjili kırıklarda 12-16 hafta beklenmelidir (30,33,52).
Şekil 27. Posteromedial cilt insizyonu (51) Şekil 28. Fasianın açılması (51)
Şekil 29. Pes anserinus’un ekarte edilmesi (51) Şekil 30. Diz eklemin açılması (51)
Komplikasyonlar
Yaralanma sırasında ve hemen sonrasında oluşan komplikasyonlar; açık kırık gelişmesi, damar yaralanması, kompartman sendromu, sinir yaralanması, yumuşak doku ve menisküs yaralanmasıdır. Cerrahi ve sonrası erken dönem komplikasyonlar; akciğer embolisi, derin ven trombozu, tromboflebit, septik artrit, redüksiyon kaybı, peroneal sinir lezyonu, genellikle intima lezyonu şeklinde görülen popliteal arter lezyonu, kompartman sendromu, ligaman ve menisküs yaralanması, cilt nekrozu ve enfeksiyonudur. Geç dönem komplikasyonlar; enfeksiyon, laksisite, kompartman sendromu, kaynamama, yanlış kaynama, osteomyelit, artrofibrozis, post travmatik artrit, myozitis ossifikans olarak sayılabilir (30,47,52-54).
30
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu retrospektif çalışmada, 04.12.2002-10.07.2010 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde tibia plato kırığı tanısı ile cerrahi tedavi uygulanan 78 hastanın değerlendirilmesi amaçlandı. Hasta bilgilerine klinik yatış defterleri, ameliyat defterleri, hastalara ait arşiv dosyaları ve poliklinik takip kartlarından ulaşıldı ve hastalar kontrole çağırıldı. Çalışma için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul Onayı alındı (Ek 1). Tüm hastaların kendilerinden ” Bilgilendirilmiş Olgu Onam Formu” alındı ( Ek 2).
Kayıtlarda ulaşılan 78 hasta incelendiğinde; R. G. isimli hasta (AO sınıflamasında C 3 tipi, Gustillo Anderson sınıflamasında G 3 C açık kırık) cerrahi sonrası gelişen komplikasyonlar sonrasında eksitus olması nedeniyle çalışmaya alınamadı. Kontrole gelen 2 hastanın geçirdikleri serebrovasküler hastalık sonrasında yatağa bağımlı olduğu görüldü, 20 hastaya şehir, adres ve telefon değişiklikleri nedeniyle ulaşılamadı ve bu 22 hasta çalışma dışı bırakıldı. Kontrole gelen 56 hasta çalışma kapsamına alınarak incelendi.
Çalışmaya katılan tüm hastalar Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniği’nde değerlendirildi. Hastaların hastane kayıtları ve epikrizleri incelendi ve kayıt altına alındı. Her iki diz ön-arka, yan ve boy radyografileri çekildi. Arşiv filmlerinden AO/ASIF sınıflamasına göre kırık sınıflaması yapıldı (Şekil 22). A tipi kırıkta cerrahi uygulanan hasta yoktu. Hastalar B ve C grubu kırıklar olarak ikiye ayrıldı. Kondiler genişleme ve eklemde çökme ölçüldü. Cerrahi sonrasında redüksiyon kalitesi değerlendirildi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, hangi ekstremitenin yaralandığı, travma şekli, travmanın tipi,
31
operasyon için beklenen süre, açık kırık sınıflaması, uygulanan cerrahi tedavi, cerrahide greft kullanımı, mevcut ek yaralanmalar ve tedavileri, cerrahi sonrası antibiyoterapi süreleri, derin ven trombozu proflaksisi, cerrahi öncesi ve sonrasındaki komplikasyonlar, CPM başlama zamanları iyileşme sonuçlarının belirlenmesi amacıyla incelendi. Hastaların poliklinik takip kartlarından kısmi basarak yürüme zamanı, tam basarak yürüme zamanı, eksternal fiksatör-internal materyal çıkarılmasının zamanları incelendi.
A 1 A 2 A 3
B 1 B 2 B 3
C 1 C 2 C 3
Şekil 22. Tibia plato kırıklarında “Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen” / “Association for the Study of Internal Fixation” sınıflaması (51)
Hastaların fizik muayeneleri yapıldı, diz radyografileri incelendi, Diz cemiyeti diz skoru “Knee Society Knee Score” ilgili form kullanılarak hesaplandı (55,56) (Tablo 5).
32
Resnic ve Niwoyama Radyolojik Değerlendirme Kriterleri’ne göre hastaların artroz derecelendirmesi yapıldı (Tablo 6) (57). Opere tibia plato kırıkları poliklinik değerlendirme formu dolduruldu (Tablo 7) ve hastaların diz fonksiyonlarını gösteren fotoğrafları çekildi.
Tablo 5. Diz cemiyeti diz skoru değerlendirme formu (55)
DİZ CEMİYETİ DİZ SKORLAMASI
Hasta adı: Protokol –arşiv no: Tel:
BÖLÜM 1: DİZ SKORU AĞRI
• Yok 50 • Hafif veya seyrek 45 • Hafif (sadece merdivenlerde) 40 • Hafif (yürürken ve merdivenlerde) 30 • Orta derece seyrek 20 • Orta derece devamlı 10 • Şiddetli 0 FLEKSİYON KONTRAKTÜRÜ(VARSA) • 5-10 derece -2 • 10-15 derece -5 • 16-20 derece -10 • 20 derece üzeri -15 EKSTANSİYON KAYBI • 10 derece altı -5 • 10-20 derece arası -10 • 20 derece üzeri -15 •
TOPLAM FLEKSİYON ARALIĞI:
0-5 derece 1 6-10 derece 2 11-15derece 3 16-20derece 4 21-25derece 5 26-30derece 6 31-35derece 7 36-40derece 8 41-45derece 9 46-50derece 10 51-55derece 11 56-60derece 12 61-65derece 13 66-70derece 14 71-75derece 15 76-80 derece 16 81-85derece 17 86-90derece 18 91-95derece 19 96-100 derece 20 101-105derece 21 106-110derece 22 111-115derece 23 116-120derece 24 121-125derece 25 DİZİLİM (VARUS VE VALGUS)
0 derece: - 15 1 derece: - 12 2 derece: - 9 3 derece : - 6 4 derece : - 3 5-10 derece: 0 STABİLİTE Anteroposterior: • 5 mm altı 10 • 5-10 mm arası 5 • 10 mm üzeri 0 Mediolateral: • 5 mm den az 15 • 6-9 mm arası 10 • 10-14 mm arası 5 • 15 mm ve üzeri 0 DİZ SKORU:………
33
Tablo 6. Resnic ve Niwoyama radyolojik değerlendirme kriterlerine göre diz radyografisindeki değişiklikler (57)
Resnic ve Niwoyama Radyolojik Değerlendirme Kriterleri’ne göre; Evre 0: mükemmel, Evre 1: iyi, Evre 2: orta, Evre 3: kötü olarak değerlendirilmektedir (57).
Tablo 5. Diz cemiyeti diz skoru değerlendirme formu (devam)
BÖLÜM 2: FONKSİYONEL SKOR YÜRÜME; • Limitsiz 50 • 1000 m den fazla 40 • 500-1000 m 30 • 500 m den az 20 • Ev içinde 10 • Yürüyemiyor 0 MERDİVENLER; • Normal iniş çıkış 50 • Normal çıkış tutunarak iniş 40 • Tutunarak iniş-çıkış 30 • Tutunarak çıkış inememe 15 • Merdiven inip çıkamama 0 YÜRÜMEYE YARDIMCI ARAÇ KULLANIMI;
• Kullanmama 0 • Baston kullanma -5 • Çift baston kullanma -10 • Koltuk değneği veya yürüteç -20
FONKSİYONEL SKOR: ………… 80-100 puan: Mükemmel 70-79 puan: İyi 60-69 puan: Orta 60’ın altı: Kötü
Evre Radyografideki değişiklikler Evre 0 Artrozik değişiklik yok
Evre 1 Eklem aralığında minimal daralma ve hafif skleroz
Evre 2 Eklem aralığında hafif daralma, osteofitler, hafif subkondral skleroz, eklem içi osseöz cisimler
Evre 3
Eklem aralığında ileri derecede daralma, subkondral kemikte çökme ve ileri derecede skleroz, eklem içi osseöz cisimler ve açısal deformite gelişimi
34
Tablo 7. Opere tibia plato kırıkları poliklinik değerlendirme formu
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ A.B.D.
OPERE TİBİA PLATO KIRIKLARI POLİKLİNİK DEĞERLENDİRME FORMU
Adı: Soyadı
Yaşı: Cinsiyeti: Mesleği: Travma tarihi:
Travma şekli:
Operasyon tarihi: Muayene tarihi/takip süresi: 2.operasyon : 2 den fazla operasyon: Kırık tipi. Açık Gustillo 1-2-3a-3b-3c Kapalı:
Kırık sınıflaması:
Mevcut ek travmalar ve tedavileri:
Uygulanan cerrahi: EF: Plak vida: Kanüllü vida: Bold vidası:
EF+Kanüllü vida EF+ plak vida Diğer: Greft kullanımı: Oto greft: Allo greft:
Derin ven trombozu proflaksi tedavisi uygulanması ve tedavi süresi: Post op. Antibiyotik kullanımı ve süresi:
Pre op nörolojik defisit: Pre op vasküler patoloji: Post op nörolojik defisit: Post op vasküler patoloji: Post op. Komplikasyon ve tedavisi:
EF çıkarımı: İnternal materyal çıkarımı: CPM ve pasif ROM açıcı egzersizlere başlama zamanı:
Kısmi basarak yürüme zamanı: Tam basarak yürüme zamanı:
Operasyon sonrasında çift destek ile yürüme süresi : Operasyon sonrasında tek destek ile yürüme süresi:
Alt extremite uzunluk ölçümleri SAĞ SOL Uyluk çapı
Diz çapı Cruris çapı
Extremite uzunluğu
Diz cemiyeti diz skoru: Radyolojik değerlendirme: Diz cemiyeti fonksiyonel skoru:
EF: Eksternal fiksatör; CPM: Continuous Passive Motion; ROM: Range of Motion.
Tibia plato kırığı nedeniyle cerrahi tedavi edilen hastalar incelendiğinde hastaların AO/ASIF sınıflamasına göre B ve C grubunda oldukları görüldü. Bu çalışmada; AO/ASIF sınıflamasına göre B ve C tipi kırıkların cerrahi tedavilerini ve klinik sonuçlarını etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi, karşılaştırılması ve istatistik olarak farklılıkların değerlendirilmesi amaçlandı. İstiksel ölçümler için Chi-Square testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p değerinin 0.05’ten küçük olma şartı arandı.
35
BULGULAR
İncelenen 56 hastanın 9’u kadın (% 16.1), 47’i erkek (% 83.9) idi. Yaş ortalaması 44±10.6 (22-76) idi. Kadınlarda yaş ortalaması 42±6.5 (32-53), erkeklerin yaş ortalaması 44.4±11.2 (22-76) idi. Yaş dağılımı ile diz, fonksiyonel skor ve radyolojik evre arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05).
Yaralanan ekstremiteler incelendiğinde, 31 hasta sol (% 55.4), 24 hasta sağ (% 42.8), 1 hastada sağ ve sol (% 1.8) tibia plato kırığı saptandı.
Hastaların travma şekilleri incelendiğinde; yüksekten düşme 16, bisiklet-motorsiklet kazası 15 , araç içi trafik kazası 10, araç dışı trafik kazası 7, dizi üzerine düşme 3, diz üzerine ağırlık düşmesi 2, darp 1, ateşli silah yaralanması 1, spor yaralanması 1 hasta şeklindeydi (Tablo 8). Travma şekilleri ile diz, fonksiyonel skor ve radyolojik evre arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05).
Çalışmaya alınan 56 hastanın 57 dizi AO sınıflamasına göre sınıflandırıldı. B grubunda 29 (% 50.9) , C grubunda 28 (% 49.1) diz vardı. Bunların, 28 (% 49.1)’i bikondiler plato kırığı, 25 (% 43.9)’i lateral plato, 4 (% 7)’ü medial plato kırığı idi. Kırık sınıflamasına göre B ve C tipi kırıklar arasında diz, fonksiyonel skor ve radyolojik evre arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05).
Hastaların yaralanma mekanizmalarına bakıldığında 27 (% 48.2) hastanın direkt mekanizma ile, 29 (% 51.8) hastanın indirekt mekanizma ile yaralandığı görüldü. Travma tipi ile diz, fonksiyonel skor ve radyolojik evre arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05).
36 Tablo 8. Hastaların travma şekline göre dağılımı
Travma şekli Hasta sayısı Yüzde oranı (%)
Yüksekten düşme 16 % 28.6
Bisiklet-motorsiklet kazası 15 % 26.8 Araç içi trafik kazası 10 % 17.9 Araç dışı trafik kazası 7 % 12.5 Dizi üzerine düşme 3 % 5.4 Diz üzerine ağırlık düşmesi 2 % 3.6
Darp 1 % 1.8
Ateşli silah yaralanması 1 % 1.8 Spor yaralanması 1 % 1.8 Toplam olgu sayısı 56 %100
Direkt mekanizma ile yaralanan hastalar incelendiğinde bu hastaların AO sınıflamasına göre; B tipi 3 (% 10.3), C tipi 24 (% 85.7) hasta olduğu görüldü. Bu hastaların 9 u açık kırık idi. Bu hastaların dağılımına bakıldığında; G-1 1 , G-2 4 , G-3 A 1, G-3 B 2, G-3 C 1 hasta şeklinde idi. Toplam 11 açık kırıklı hastanın 9 (% 81.8)’u direkt yaralanma mekanizması ile yaralanma idi.
Hastalar Gustillo-Anderson açık kırık sınıflamasına göre sınıflandırıldığında 46 (% 80.7) hasta kapalı kırık, 1 (% 1.8) G-1, 5 (% 8.8) G-2, 1 (% 1.8) G-3 A, 3 (% 5.3) G-3 B, 1 (% 1.8) hasta G-3 C idi. Açık kırıklı hastalarla kapalı kırıklı hastalar arasında diz, fonksiyonel skor ve radyolojik evre arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05). Açık kırıklı hastaların tedavilerinde 9 hastaya eksternal fiksatör, 2 hastaya yara yeri takipleri sonrasında plak vida uygulandı. G-3 C olan hasta kliniğimiz ve Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği tarafından acil olarak operasyona alındı. Popliteal arter ve vene safen ven interpozisyonu yapıldı. Hastaya fasiatomi açıldı aynı seansta kırığına yönelik İlizarov eksternal fiksatör ile tespiti yapıldı. Tekrarlayan debritman cerrahileri sonrasında yara yeri cilt grefti ile kapatıldı.
Travma sonrasında hastanemizde yatırılarak tedavi edilen tüm hastalara cerrahi öncesinde düşük molekül ağırlıklı heparin başlandı ve cerrahi sonrasında ortalama 21±4 (10-35) gün tedaviye devam edildi.
Hastalara cerrahi sonrasında proflaktik amaçlı 1. kuşak sefalosporin verildi. G 2 ve 3 açık kırıklarda hastaların müracaatlarından itibaren 1. kuşak sefalosporin’e ek olarak
37
Aminoglikozid, çiftlik yaralanmalarında penisilin tedavisi başlandı ve 48 saat süreyle verildi. Açık kırıklı ve vücudunun başka bölgesinde yaralanması olan tüm hastalara tetanoz proflaksisi uygulandı. 1. kuşak sefalosporinler cerrahi sonrasında ortalama 4±2.5 (2-15) gün verildi. Yara yeri enfeksiyonu gelişen hastalarda kültürlerindeki üremelere göre antibiyotik tedavileri Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği tarafından düzenlendi.
Hastaların travma anında çekilen radyografilerinde kondiler genişleme ortalama 5.6 mm (0-18 mm) idi. Kondiler genişlemede artış ile diz, fonksiyonel ve radyolojik skorlama arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05).
Eklemde çökme ortalama 6.2±2.3 (0-16) mm’idi. Eklemde çökme ile diz skoru arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05). Fonksiyonel skor ile arasında anlamlı (p=0.048), radyolojik evre ile anlamlı (p=0.02) bir ilişki bulundu. Eklemde çökme arttıkça fonksiyonel skor ve radyolojik evrede kötüye gidiş olduğu görüldü.
Tablo 9. Hastaların eklemde çökme miktarı ile fonksiyonel sonuçları arasındaki dağılımı
Eklemde çökme Fonksiyonel skor 80-100 (Mükemmel) Fonksiyonel skor 70-79 (İyi) Fonksiyonel skor 60-69 (Orta) Fonksiyonel skor 60’ın altı (Kötü) Toplam olgu sayısı Çökme yok 3 - - - 3 0-5 mm 16 - 3 - 19 6-10 mm 19 3 - 5 27 11-15 mm 5 1 1 - 7 16 mm ve üzeri - - - 1 1 Toplam olgu sayısı 43 4 4 6 57
Hastaların travma anında çekilen radyografileri değerlendirildiğinde 23 (% 40.4) hastada fibula baş kırığının olduğu, 34 (% 59.6) hastada fibula başının sağlam olduğu görüldü. Fibula baş kırığı olan hastalarla olmayanların diz, fonksiyonel skor ve radyolojik evre arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05).
Hastaların 11’inde tibia plato kırığı ile aynı taraf alt ekstremitede kırık olduğu görüldü. Aynı alt ekstremitede kırık olması ile diz, fonksiyonel skor ve radyolojik evre arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p>0.05). Hastalarda; 2 patella kırığı (tension
