MATERYALLERİN ÇIKARILMAS

Eksternal Fiksatör Çıkarılması

Eksternal fiksatör uygulanan 21 hasta incelendi. Bu hastaların 10’unda eksternal fiskatörle birlikte sınırlı açık redüksiyon ve kanüllü vida tespiti yapıldı. Materyal çıkarım süreleri incelendiğinde ortalama 5.5±2.4 (4 -7.5) ay eksternal fiksatörler çıkarıldı. 21 hastanın 9 (% 42.9)’unda pin dibi enfeksiyonu nedeniyle takip edildi ancak tel değişimi veya fiksatör çıkarımı yapılmadı. Eksternal fiksatör çıkarımı sonrasında 5 hastada kanüllü vida başının irritasyonu nedeniyle vidalar çıkarıldı.

Plak Vida Çıkarılması

Kliniğimizde plak vida uygulanan 30 hasta incelendiğinde; 1 hastada (% 3.3) gelişen enfeksiyon nedeniyle çıkarıldı. Bu hastada AO C 1 tipi kırık nedeniyle medial ve lateral plak vida uygulandı ve takiplerinde insizyon yerinde akıntı nedeniyle cerrahi sonrası 2.5 ayında medial plak, 5.5 ayında ise lateral plak enfeksiyon nedeniyle çıkarıldı. Takiplerde 3 hastada materyal irritasyonu nedeniyle mevcut implantlar çıkarıldı. Kontrollere gelen 2 hastanın kliniğimiz takipleri dışında materyallerinin dış merkezde çıkarıldığı görüldü. 5 (% 16.6) hastada ortalama 14.4±3.5 (8-25 ) ayda plakların çıkarıldığı görüldü.

46

OLGU ÖRNEKLERİ

Olgu 1: Ö.K.

Erkek, 42 yaşında, 26.07.2009 da iki araç arasına sıkışma nedeniyle başka bir merkezde takip edilen hasta travmasının 2. gününde kliniğimize sevk edildi. Hastada, sağ dizde ağrı, hareket kısıtlılığı ve şişlik şikayetleri mevcuttu. Yapılan muayenesinde ek bir yaralanması yok idi. Hastanın direkt radyografisi (Şekil 31) ve BT (Şekil 32)’si incelendiğinde sağ tibia platosunda AO C 2 tipi kırık olduğu, eklemde çökmenin 5 mm olduğu, kondiler genişleme olmadığı görüldü. Hastada menisküs ve bağ yaralanması yok idi. Diz üstü alçı atel uygulaması sonrasında elevasyonda takibe alındı. Travmasının 5. gününde şişliğin gerilemesi üzerine cerrahisi planlandı. Femoral ve siyatik blok uygulaması sonrasında turnike uygulandı. İlk olarak medial insizyon ile girildi ve açık redüksion sonrasında 6 delikli 1/3 tubuler plak ve vidalar ile tespit sağlandı. Sonrasında lateral insizyon ile girilerek açık redüksiyon yapıldı ve geçici tespit K telleri ile sağlandı. Kemik kaybı olan saha oto greft ile dolduruldu. 8 delikli L destek plağı yerleştirildi ve vidalarla tespit edildi (Şekil 34,35).

Şekil 31. Olgu 1’in sağ diz direkt radyografisinde bikondiler C 2 tibia plato kırığı görüntüleri: A-Ön-arka, B- Yan direkt radyografisi

Şekil 32. Olgu 1’in sağ diz bilgisayarlı tomografisinde her iki kondildeki kırık hatları ve kemik doku kaybı görüntüleri: A-Lateral platodaki kırık, B- Her iki kondil kırığı görüntüleri

A _B

A

47

Şekil 33. Olgu 1’in cerrahi tedavisinde medial insizyonla girilerek redüksiyon sonrası medial plağın yerleşimi ve eklem redüksiyonunun görünümü: A-Plağın yerleşimi, B-Skopi görünümü

Şekil 34. Olgu 1’in lateral insizyon ve L destek plağı ile tespitin görünümü: A- Lateral insizyon ve plak yerleşimi: B-Tespitler sonrası diz ekleminin skopide ön-arka görünümü

Şekil 35. Olgu 1’in cerrahi sonrasında eklem redüksiyonun görünümü: A-Ön- arka, B-Yan direkt radyografisi

B A

B A

48

Hastaya cerrahi sonrasında 1. gün ağrı eşiğinde 40 derece ile CPM tedavisi başlandı. Hastaya egzersiz tedavileri öğretildi. Cerrahi sonrasında 4. günde sorunu olmayan hasta önerilerle taburcu edildi. 15. gün stürleri alınan hastaya 8. haftada kısmi basmasına izin verildi ve 12. haftada tek koltuk altı değnek ile yük vermeye başlandı ve 14. Haftada tam basarak desteksiz yürümeye başladı. 12. ayında yapılan kontrol muayenesinde diz fleksiyonu 130 derece, 5 derece ekstansiyon kaybı ve 3 cm atrofi saptandı. Diz skoru 78 (iyi), fonksiyonel skor 100 (mükemmel), radyolojik evresi 0 (mükemmel) idi (Şekil 36,37).

Şekil 36. Olgu 1’in cerrahi tedavi sonrasında 12. ayında diz eklem hareket açıklığının görüntüleri: A-Ayakta önden, B-Ayakta yandan, C-Yere çömelirken önden, D-Yere çömelirken yandan görünümleri

Şekil 37. Olgu 1’in cerrahi tedavisi sonrası 12. ayında radyografilerinde redüksiyonun görünümü: A-Ön-arka, B-Yan, C-Boy grafileri

A B C D

49 Olgu 2: A.S.

Erkek, 52 yaşında, 20.09.2009 da darp sonrasında merdivenden düşme şeklinde travma tarifleyen hasta 5 gün dış merkezde takip edildikten sonra anestezi riski nedeniyle kliniğimize sevk edildi. Yapılan değerlendirmede sağ dizde ağrı, hereket kısıtlılığı ve şişlik şikayeti mevcuttu. Sağ diz ön kısmında yaklaşık 1x1 cm lik 1 adet bül vardı. Hastada ek olarak mandibula kırığı tespit edildi. Hastanın direkt radyografisi ve BT’si incelendiğinde sağ tibia platosunda AO C 3 tipi plato kırığı olduğu görüldü (Şekil 38,39). Alçı atelde elevasyonda takibe alındı. Öyküsünden epilepsi nedeniyle tedavi aldığı öğrenildi. Hastanın anestezi hazırlıklarında enzim yükseklikleri nedeniyle ilgili kliniklerce değerlendirilerek tedavileri düzenlendi. Travmasının 15. gününde mevcut bül’ün gerilemesi ve şişliğin inmesi üzerine Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Cerrahi Kliniği ile birlikte operasyon planlandı. Kapalı redüksiyon, oto greft ve eksternal fiksatör uygulanan hastaya cerrahi tedavi sonrası 1. gününde CPM egzersizleri başlandı, ağrı eşiğinde basmasına izin verildi (Şekil 40,41). Mandibula cerrahisinde de sorun yaşamayan hasta cerrahi sonrası 4.gününde taburcu edildi. 2. ay kontrolünde tam basabildiği görüldü. Eksternal fiksatörü 6. ayda sonlandırılan hastanın 8. ayında yapılan kontrolünde diz fleksiyonu 130 derece, ekstansiyon kaybı yok, atrofi saptanmadı (Şekil 42 1-2). Diz skoru 66 (orta), fonksiyonel skor 75 (iyi), radyolojik evre 3 (kötü) olarak değerlendirildi. Sağ alt ekstremitede 5 derece valgus saptandı (Şekil 43) .

Şekil 38. Olgu 2’nin sağ diz direkt radyografilerinde bikondiler C 3 tibia plato kırığı görüntüleri: A-Ön-arka, B-Yan direkt radyografisi

50

Şekil 39. Olgu 2’nin sağ diz eklem yüzeyinin daha iyi değerlendirilmesi için koronal ve sagittal kesit rekonstriktif bilgisayarlı tomografi görüntüleri: A-Eklemde çökmenin ve kemik doku kaybının görünümü, B-Posterior parçadaki kırık görüntüleri

Şekil 40. Olgu 2’nin cerrahi tedavisindeki aşamaları: A-Redüksiyon sonrası ekleme paralel K teli ile kırığın tespiti, B-Kemik doku kaybı olan sahanın greftlenmesi

Şekil 41. Olgu 2’nin cerrahi tedavi sonrasında eklem redüksiyonu görüntüleri: A-Ön-arka, B-Yan direkt radyografisi

B A

A _B

B A

51

Şekil 42-1. Olgu 2’nin cerrahi tedavisi sonrasında 8. ayında diz eklem hareket açıklığının görüntüleri: A-Ayakta önden, B-Diz fleksiyondayken yandan görünümü

Şekil 42-2. Olgu 2’nin cerrahi tedavisi sonrasında 8. ayında diz eklem hareket açıklığının görüntüleri: A-Yere çömelirken önden, B-Yere çömelirken yandan görünüm

A _B

B A

52

Şekil 43. Olgu 2’nin cerrahi tedavi sonrasında 8. ayında diz radyografilerinde eklemde çökme ve 5 derece valgus görüntüleri: A-Ön-arka, B-Yan, C-Boy grafileri

Olgu 3: S.U.

Erkek, 50 yaşında, 05.12.2009 da yaklaşık 4 metre yüksekten düşme sonrasında bel ağrısı ve sağ diz ağrısı şikayetleri ile kliniğimize müracaat eden hasta değerlendirildi. Yapılan muayenesinde lomber orta hatta hassasiyet, sağ dizde hareket kısıtlılığı ve şişlik mevcuttu. Ek muayene bulgusu yok idi. Yapılan klinik ve radyografi incelemeleri sonrasında hastada lomber 3. vertebra’da burst kırığı ve sağ tibia platosunda AO B 3 tipi kırığı olduğu, eklemde çökmenin 10 mm, kondiler genişlemenin 8 mm olduğu görüldü (Şekil 44,45). Dizüstü alçı atel ve elevasyon uygularak takibe alındı. Lomber kırığına yönelik BT ve MRI, plato kırığına yönelik BT’si çekildi ve her iki kırığı için cerrahi planlandı. Şişliği gerileyen hastaya travmasının 12. gününde her iki kırığına yönelik cerrahi uygulandı. Lateral insizyon ile girilerek açık redüksiyon sonrasında K telleri ile geçici tespit ve kanüllü vida tespit yapıldı (Şekil 46). Sonrasında 9 delikli L butress ile tespit sağlandı (Şekil 47). Cerrahi sonrasında 1. gün CPM egzersizlerine başlandı. 3. ayda tam basarak mobilize olmasına izin verildi. Cerrahi sonrasında 9. ayında yapılan kontrol muayenesinde diz fleksiyonu 125 derece, ekstansiyon kaybı ve atrofisi yok, diz skoru 86 (mükemmel), fonksiyonel skoru 100 (mükemmel), radyolojik evresi 0 (mükemmel) idi (Şekil 48,49).

53

Şekil 44. Olgu 3’ün sağ diz direkt radyografisinde B 3 tibia plato kırığı görüntüleri: A-Ön-arka, B-Yan direkt radyografisi

Şekil 45. Olgu 3’ün tibia platosundaki eklemde çökmeyi değerlendirmek için çekilen bilgisayarlı tomografi görüntüleri: A-B-Koronal, C-Üç boyutlu önden, D-Üç boyutlu arkadan görüntüsü

Şekil 46. Olgu 3’ün cerrahisinde lateral insizyonla girilmesi ve tespitin görüntüleri: A-Kırık hattı ve eklemin açılması, B-Redüksiyon sonrası 2 kanüllü vida ile tespiti

A B

A B C D

54

Şekil 47. Olgu 3’ün cerrahi tedavi sonrasında redüksiyon görüntüleri: A-Ön- arka, B-Yan direkt radyografisi

Şekil 48. Olgu 3’ün cerrahi tedavisi sonrası 12. ayında diz eklem hareket açıklığının görüntüleri: A-Ayakta önden, B-Ayakta yandan, C-Yere çömelirken önden, D-Yere çömelirken yandan görünüm

Şekil 49. Olgu 3’ün cerrahi tedavisi sonrası 9. ayında diz radyografileri: A- ön- arka, B-Yan, C-Boy grafileri

A B A _{B C} B A D C

55 Olgu 4: T.K.

Erkek, 35 yaşında, 04.09.2009 da motorsiklet kazası sonrasında sol dizde ağrı ve şişlik nedeniyle dış merkezde yatırılan hasta travmasının 4. gününde kliniğimize sevk edildi. Sol dizde şişlik ve hareket kısıtlılığı mevcut idi. Hastada ek yaralanma yok idi. Hastanın çekilen direkt radyografileri ve BT si incelendiğinde sol tibia platosunda AO C 3 tipi kırık olduğu görüldü (Şekil 50,51). Şişliği gerileyen hasta travmasının 10. gününde cerrahisi yapıldı (Şekil 52). Medial ve lateral insizyonla girilerek T ve L destek plaklar ile tespit sağlandı (Şekil 53).

Şekil 50. Olgu 4’ün sol diz direkt radyografisinde bikondiler C 3 tibia plato kırığı görüntüleri: A-Ön-arka, B-Yan direkt radyografisi

Şekil 51. Olgu 4’ün sol diz koronal bilgisayarlı tomografisinde görüntüleri: A-B- Eklem yüzeyindeki çökme ve kırık bölgesinde kemik doku kaybı görülmekte

A B

B A

56

Şekil 52. Olgu 4’ün tibia platosundaki kırığın medialden tespit sonrasında lateral insizyon ile girilmesi: A-Lateral insizyon, B-Kemikteki doku kaybının görünümü

Şekil 53. Olgu 4’ün cerrahi tedavi sonrasında eklem redüksiyonunun görüntüleri: A-Ön-arka, B-Yan direkt radyografisi

Cerrahi sonrasında 1. günde CPM egzersizleri başlandı. Klinik takiplerinde sorunu olmayan hasta cerrahi sonrasında 4. günde egzersiz tedavisi verilerek taburcu edildi. 3. ayında tam basarak mobilize olmasına izin verildi. Cerrahi sonrası 4. ayında diz bölgesinde ağrı ve anormal hareket başlayan hasta tarafımızdan değerlendirildi ve implant yetmezliği ve kaynamama nedeniyle tekrar cerrahisi planlanarak yatırıldı (Şekil 54). Hastanın yapılan muayenesinde diz hareketleri ağrılı ve kısıtlı, kırık hattına uyan bölgede presyonla hassasiyet ve kırık hattında patolojik hareket mevcut idi (Şekil 55). Hastada genel ve lokal enfeksiyon bulgusu yoktu.

A B

57

Şekil 54. Olgu 4’ün cerrahi tedavi sonrasında 4. Ayında metafizer bölgede kaynama yokluğu ve redüksiyonun kaybolması: A-Ön-arka, B-Yan direkt radyografileri

Şekil 55. Olgu 4’ün cerrahi tedavi sonrasında 4. ayında diz muayenesinde patolojik hareketin görünümü: A-Yandan, B-Üstten görünüm

Hastaya uygulanan 2. cerrahide mevcut materyallerin tamamı çıkarıldı. Eklem bölgesindeki kırığın kaynamış olduğu, metafizdeki kırık bölgesinin kaynamadığı görüldü. Kırık sahası küretlenerek temizlendi ve nekroze görünümdeki kemik dokular alındı. Defektif saha iliak kanattan alınan oto greft ile dolduruldu ve eksternal fiksatör ile tespit sağlandı (Şekil 56,57). Klinik takiplerinde sorun olmayan hastaya 1. günde CPM egzersizleri başlandı. Tam yük vermesine izin verildi. Poliklinik takiplerine alınan hastanın 2. cerrahisinin 5. ayında eksternal fiksatör çıkarıldı. 6. ayında yapılan kontrol muayenesinde diz fleksiyonu 95 derece, ekstansiyon kaybı 5 derece, atrofisi yok, diz skoru 74 (iyi), fonksiyonel skor 55 (kötü), radyolojik evre 3 (kötü) idi (Şekil 58,59). 8 derece varusu mevcut idi. Direkt

A B

58

radyografisinde kaynama yetersiz olmasına rağmen hastanın klinik olarak bir bulgusu yok idi.

Şekil 56. Olgu 4’ün 2. cerrahisinde kırık hattındaki kemik doku kaybının ve eksternal fiksatör uygulamasının görünümü: A-Önden, B-Yandan görünüm

Şekil 57. Olgu 4’ün 2. cerrahisi sonrasında direkt radyografisinde kırık redüksiyonunun varusta olduğunun görüntüleri: A-Ön-arka, B-Yan direkt radyografisi

A B

B A

59

Şekil 58. Olgu 4’ün 2. cerrahi tedavisi sonrası 6. ayında diz eklem hareket açıklığının görüntüleri: A-Ayakta önden, B-Ayakta diz fleksiyonda, C- Diz fleksiyonunun yandan görünümü

Şekil 59. Olgu 4’ün 2. cerrahi sonrasında 6. ayında radyografilerinde 8 derece varus ve kırık hattında kaynamanın yetersiz olduğunun görüntüleri: A- Ön-arka, B-Yan, C-Boy grafileri

A _{B C}

C B

60

TARTIŞMA

İnsan vücudunun temel ihtiyaçlarının karşılanmasında diz ekleminin rolü ve önemi tartışılmazdır. Diz eklemi, hareket sisteminin en önemli parçalarından birisidir ve travmalara açıktır. Cubins ve Conley’in 1919 yılında tampon kırıkları olarak tanımladıkları tibia plato kırıklarının; eklem içi kırık olması, sadece kemik yapıyı değil menisküs, bağlar ve eklem kıkırdağı gibi yapıların da etkilenmesi, ileride gelişebilecek osteoartrit ve eklemde fonksiyon kayıpları nedeniyle tedavisi önem kazanmaktadır (36). Günümüzdeki teknolojik gelişmeler ve trafik kazalarındaki artış nedeniyle görülme sıklığı giderek artmaktadır. Tibia plato kırıklarının sınıflaması, tedavi şekilleri ve prognozu konusunda birçok farklı görüş ortaya atılmış ve günümüzde de tartışma konusu olmaya devam etmektedir.

Tibia plato kırıklarında tedavide amaç, eklem yüzeyinde basamaklanmanın olmadığı, açılanmaya ve instabiliteye neden olmamış tam ve güvenli bir kaynamanın olduğu, eklem hareket açıklığının korunduğu, ağrısız bir diz eklemi elde etmektir. Tibia plato kırıkları genelde yüksek enerjili travmalar ile meydana geldiği için hastaların tüm sistemleri detaylı olarak muayene edilmeli ve çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Hastaların tedavileri planlanırken en önemli parametreler arasında; hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği, travma öncesindeki fonksiyonel kapasitesi, dominant ekstremite olup olmaması, travmanın tipi, kırığın sınıflaması, çoklu yaralanma olup olmadığı, nörovasküler yaralanmanın varlığı, açık kırık olması, menisküs ve bağlarda ek yaralanmaların olup olmadığı, yumuşak dokunun durumu ve hastanın beklentileri gibi bir çok faktör değerlendirilmelidir.

Tibia plato kırıklarında cerrahi tedavi birçok yazar tarafından değerlendirilmiş ve birbirinden çok farklı görüşler ortaya atılmıştır ve bu konuda görüş birliği yoktur. Kırık tipine bakılmaksızın konservatif tedaviyi savunan birçok yazar anatomik redüksiyon sağlanmasa da

61

dizin fonksiyonel sonuçlarının tatmin edici olduğunu savunmuşlar. Marwah ve ark. (58) ile Apley (59) traksiyon ve erken CPM egzersizleri başlayarak tedavi etmiş ve sonuçları iyi olarak bildirmişlerdir. Scotland ve Wardlaw (60), Sarmiento ve ark. (61), Duwelius ve Connoly (56), Brown ve Sprague (62) kapalı redüksiyon sonrasında breys ile tedavi uygulamışlar ve traksiyon tedavisine göre hastaları daha erken mobilize ederek tedavi etmişlerdir. Bununla birlikte, deplasmanı olmayan ve stabil kırıkların dışında kalan kırıkların cerrahi olarak tedavi edilmesi gerektiğini belirten çok sayıda yazar mevcuttur. Cerrahi tedavi ile; eklem yüzünün anatomik redüksiyon sağlanması, eklem aksının yeniden düzenlenmesi, erken eklem hareketine izin verecek stabil bir tespit yapılabilmesi ve eşlik eden menisküs ve bağ yaralanmasının tamirinin de aynı seansta yapılması mümkün olur. Cerrahi tedavi için mutlak endikasyonlar şunlardır; açık tibia plato kırığı, akut kompartman sendromlu tibia plato kırığı, akut damar yaralanması olan tibia plato kırığı, eklemde 10 mm den fazla yer değiştirme. Hohl (45) yaptığı çalışmada 5 mm ye kadar eklemde çökmeyi kabul etmiş ancak 10 mm üzeri çökme olan hastalarda konservatif tedavi ile ciddi oranda varus-valgus deformitelerinin görüldüğünü ve cerrahi tedavi gerektiğini, ayrılma tipi kırıklarda ise 5 mm üzerinin cerrahi olarak tedavi edilmesi gerektiğini bildirmiştir. Rasmussen (29) ile Lansinger ve ark. (63) cerrahi tedavi için eklemdeki çökmeden çok instabilitenin 10 dereceden fazla varus-valgus cerrahi kriter olarak alınması gerektiğini bildirmişlerdir. Ancak bikondiler kırıklarda instabilitenin değerlendirilmesi zor olduğu için radyolojik değerlendirmeyi önermişler, medial plato kırıklarında ileride gelişebilecek varus dizilimini ve osteoartrit gelişimini önlemek için cerrahinin önemli olduğunu bildirmişlerdir. Birçok yazar bu konuda farklı değerler bildirmişler ve 1-10 mm arasında değişik rakamları cerrahi endikasyon olarak belirtmişlerdir (29,43-45,63,64). Kliniğimizde; tibia plato kırıklı hastalarda 5mm üzerinde eklemde çökme veya 5 mm üzeri kondiler genişleme olması, açık kırık olması, kompartman sendromu varlığı ve akut damar tamiri gerektirecek yaralanma olması cerrahi endikasyon olarak değerlendirildi. Çoklu yaralanması olan hastalarda ve genç hastalarda 5 mm’nin altındaki eklem çökmelerinede cerrahi tedavi uygulandı.

Tibia plato kırıklarında cerrahi tedavi planının yapılabilmesi için hastanın radyolojik olarak detaylı bir şekilde incelenmesi esastır. Ön-arka ve yan , 10-15 derece eğimle çekilen Tillman-Moore grafisi, 40 derece iç ve dış oblik radyografileri çekilmelidir (30,45,46). İmpaksiyon olan kırıklarda traksiyonda , bağ yaralanması şüphesi varlığında anestezi altında stress radyografileri çekilir (47). BT, kırığın şeklini, uzanımını, parçalanma derecesini, platodaki çökme ve deplasman miktarını belirlemede oldukça yararlı bir yöntemdir. Sagittal,

62

koronal ve üç boyutlu rekonstrüksiyonlar ile kırık hakkında detaylı bilgi elde edilir. Kompleks kırıklarda ameliyat öncesi planlamada BT çekilmesi gereklidir (48). MRI ise, yumuşak doku patolojisinin değerlendirilmesi, menisküsler, ACL, PCL ve iç-dış yan bağın değerlendirilmesi için tercih edilmelidir (49,65).

Kliniğimizde yaptığımız çalışmada 56 hastanın, 9’u kadın (% 16.1), 47’i erkek (% 83.9), erkek-kadın oranı 5.22 idi. Yaş ortalaması 44±10.6 (22-76) idi. Literatür bilgileri değerlendirildiğinde tibia plato kırıklarının her yaşta görülebildiği ancak Rasmussen’in (29) serisinde ortalama yaş 55, Bowes ve Hohl (66) serisinde yaş ortalamasını 48 olarak, Schatzker (31) ise 57 olarak bildirmişlerdir. Yaptığımız çalışmadaki hasta grubunda yaş ortalamasının literatürdeki bildirilen ortalamaların daha altında olduğu görüldü. Bunun nedeni; Trakya bölgesinde genç nüfusta motorsiklet kullanımın, alkollü araç kullanımın yaygın olması ve mevcut kazalarda yaralanan hastaların bölgedeki diğer hastanelerden kliniğimize sevk edilmesine bağlandı.

Tibia plato kırıkları, erkeklerin çalışma hayatında daha fazla yer alması, sosyal faaliyetlerde daha sık yer alması ve travmaya daha fazla maruz kalmaları nedeniyle erkeklerde daha sık görülmektedir. Bir çok kaynakta bu desteklenmektedir ve kliniğimizdeki verilerle (erkek % 83.9, kadın % 16.1) uyumludur (29,32-35,67,68). Ali ve ark. (69) tibia plato kırıklarının kadınlarda ileri yaşlarda osteoporoza bağlı olarak arttığı ve kadınlarda daha çok ileri yaşta görüldüğü ve bu hastalarda redüksiyon kayıplarının % 85’lere kadar çıktığını, fonksiyonel sonucu etkileyen ana faktörlerden birinin yaş olduğunu ve 40 yaş üzeri hastalarda sonucun kötü olduğunu belirtmişlerdir. Honkonen’in (70) çalışmasında 50 yaş üzeri kadınlar toplam kadın oranının % 70’ini oluşturmaktadır. Kliniğimizdeki veriler bu çalışma ve görüşü desteklememektedir. Bu farklılık, araştırma yapılan toplumlardaki yaşlı nüfusun sosyokültürel (sportif faaliyetler, sosyal hayata katılım gibi.) yapılarındaki farklılığına bağlı olabileceği düşünüldü. Barei ve ark. (71) yaptığı çalışmada, düşük fonksiyonel sonuç ile en anlamlı paramatrenin politravma ve yaş olduğunu belirtmişlerdir. Gaston ve ark. (72) yaptıkları çalışmada 40 yaş üzeri hastalarda klinik sonucun kötüye gitme eğiliminde olduğunu göstermişler. Kliniğimizdeki hastalarda, yaş dağılımı ile diz, fonksiyonel skor ve radyolojik evre arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.

Hastaların travmaları incelendiğinde 16 (%28.6) yüksekten düşme, 15 (%26.8) bisiklet-motorsiklet kazası, 10 (%17.9) araç içi trafik kazası, 7 (%12.5) araç dışı trafik kazası, 3 (%5.4) dizi üzerine düşme, 2 (%3.6) diz üzerine ağırlık düşmesi, 1 (%1.8) darp, 1(%1.8) ateşli silah yaralanması, 1 (%1.8) spor yaralanması şeklindeydi. Trafik kazalarının toplamı 32

63

(% 57.1) olarak en fazla oranda idi. Yaralanan ekstremitelerin yönü incelendiğinde, 31 hasta sol, 24 hasta sağ, 1 hastada sağ ve sol tibia plato kırığı saptandı. Lassinger, Hohl (45), Tschern, Muggier, Rıdvan Ege ve daha birçok çalışmadaki veriler çalışmamız ile uyumlu idi (30,33,42,44,46,47,66,67,70).

Tibia plato kırıklarının % 50-70’i lateral platoda görülür. Bunun nedeni, dize lateral’den gelen travmaların sık oluşu, mediale gelecek darbenin karşı diz laterali tarafından karşılanmasıdır. Ayrıca diz ekleminin fizyolojik valgus posterior ve lateral tibia platosundaki kemik trabekülleri medial’e oranla daha zayıf ve az olmasıdır (32). Lateralden dize gelen bu travma valgus yüklenmesi ile lateral platoda kırık oluşmasına yol açar (33). Medial plato kırığı ise genellikle yüksekten düşme sonrasında oluşan varus stresi ile meydana gelir, eğer bu sırada diz fleksiyonda ise platonun posterioru kırılır. Plato kırıklarının dağılımına bakıldığında Rasmussen (29) ve Schatzker’in (30) çalışmalarında; %50-75’i lateral platoda, %10-23’ü medial platoda, %20-30’u bikondiler kırıklardır. Çalışmaya alınan hastaların; 28 (% 49.1)’i bikondiler plato kırığı, 25 (% 43.9)’i lateral plato, 4 (% 7)’ü medial plato kırığı idi. Bizim çalışmamızda bikondiler kırıklar lateral ve medial plato kırıklarına göre çok görülmüştür ve bu literatür bilgileri ile uyumsuzdur. Bu yükseklik, Trakya Bölgesi’nin tek üniversite hastanesi oluşumuz, çevre hastanelerden çoklu yaralanması olan ve yüksek enerjili travmaların kliniğimize sevk edilmesine bağlandı.

Tibia plato kırıkları bir çok yazar tarafından sınıflandırılmıştır. Yaptığımız çalışmada AO/ASIF sınıflaması kullanıldı. Bu sınıflamada; A; eklem dışı kırıklar, B; kısmi eklem içi, C; eklem içi ve parçalı kırıklar olarak sınıflandırılır. Bu sınıflama, akademik olarak kırık hakkında en detaylı bilgi veren sınıflamadır. Yapılan birçok çalışmada kırık sınıflamasındaki derece arttıkça (A’dan C’ye ilerledikçe), fonksiyonel sonucun kötüleşeceği, redüksiyon kaybının, nonunion gelişme riskinin, varus-valgus deformitesinin, kompartman sendromu görülme oranının, osteoartrit görülme oranının, derin enfeksiyon oranının artacağı bildirilmiştir (29,30,32,34,43-45,67-69,71-73) Çalışmamıza alınan 56 hastanın 57 dizi AO/ASIF sınıflamasına göre sınıflandırıldı. B grubunda 29 hasta C grubunda 28 hasta vardı. B tipi kırıklarda 29 hastadan diz skoru mükemmel olan hasta sayısı 22 (% 75.9), fonksiyonel skoru mükemmel olan 21 (% 71.4) hasta şeklinde idi. C tipi kırığı olan 28 hastadan diz skoru mükemmel olan 20 (% 71.4), fonksiyonel skoru mükemmel olan 21 (% 75) hasta şeklinde idi. AO/ASIF kırık sınıflamasına göre B ve C tipi kırıklar arasında diz, fonksiyonel skor ve radyolojik evre arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı. Etel ve ark. (74) yaptığı çalışmada kırık tipi ile klinik sonuç arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki

64

bulanamamıştır ve bu çalışma bizim çalışmamız ile uyumludur. İstatistik olarak anlamlı çıkmaması, B ve C gruplarında cerrahi tedavi sonrasında takiplerinde diz ve fonksiyonel skorlarının yüksek oranda mükemmel olmasına bağlandı. Buda; tedavi başarısının sınıflamadan çok cerrahi tedavi seçimi, uygulanan teknik, anatomik redüksiyon ve tespit sonrasında eklem stabilitesine bağlı olabileceğini düşündürdü.

Hastaların yaralanma mekanizmalarına bakıldığında 27 (% 48.2) hastanın direkt mekanizma ilE, 29 (% 51.8) hastanın indirekt mekanizma ile yaralandığı görüldü. Direkt mekanizma ile yaralanan hastalar incelendiğinde bu hastaların AO sınıflamasına göre; B tipi 3 (%10.3), C tipi 24 (% 85.7) hasta olduğu görüldü. Toplam 11 açık kırıklı hastanın 9 (%