MPLANT D HEK ML
NDE KULLANILAN
A IZ Ç OTOJEN KEM K GREFTLER
INTRAORAL AUTOGENOUS BONE GRAFTS
IN IMPLANT DENTISTRY
Bahad r ERSU*ÖZET
mplant di hekimli inde daha iyi bir esteti in sa lanmas ve uzun dönem klinik ba ar için gerekli görülen vakalarda greftler uygulanmal d r. A z içinden al nan otojen kemik greftlerinin uygulanmas cerrahi ve anestezi süresini azalt r, operasyonu sadece a z içerisinde s n rlar. Greft materyalinin elde edilmesi sonucu olu an komplikasyonlar genellikle k sa süreli ve geçicidir.
Greft materyalinin kullan m optimal estetik ve i levsel destek için implantlar n ideal ekilde konumland r lmalar n sa lar ve ba ar y önemli derecede artt rabilir.
Yeterli kemik kalitesi ve miktar iyi bir estetik ve biyomekanik sonuç için öncelikli artlard r. Alveolar kemik defektleri; travma, periodontal hastal klar ve di er patolojik durumlardan dolay olu abilir. Endoosseos implantlar n kullan lmas n n gerekli oldu u durumlarda alveolar kemik augmentasyonu gerekebilir. Hem intraoral hem ekstraoral bölgedeki alanlar, verici bölgeler olarak dü ünülebilir. ntraoral verici bölgelerin en büyük dezavantaj alabilece imiz kemik miktar n n s n rl olmas d r. Otojen kemik bloklar n n kullan ld alveolar kret augmentasyonu implant n yerle tirilmesi s ras nda veya implant tedavisinin herhangi bir safhas nda yap labilir.
Anahtar kelimeler: A ziçi greftler, implant, otojen greftler
SUMMARY
Grafting procedure would be performed at some cases to obtain a better esthetics or long term clinical success. Application of intraoral origin autogenic bone grafts decreases the operative and anesthetizes duration, and limits the operation interiorly at mouth. Also, the complications caused by graft obtaining procedure are usually short in duration and temporary.
The use of grafts ensures the ideal implant positioning for optimal esthetics and functional support, and could significantly improve the success rate.
Adequate bone quantity and quality are the prerequisite for good esthetic and biomechanical results. Alveolar ridge defects can be the result of trauma, periodontal diseases or other pathologic conditions. In these cases, alveolar ridge augmentation is needed if endosseous implants are to be used. Either intraoral or extraoral sites may be considered for donor sites The main disadvantage of the intraoral donor sites is the limited amount of available bone. Alveolar ridge augmentation using autogenous bone block, can be done during implant placement or staged with implant placement, after bone graft healing. In the staged technique, a better implant positioning and the use of wide diameter implants are possible
Key words: Intraoral grafts, implant, autogenous grafts
G R
Günümüz di hekimli inde di eksikliklerinin tedavisinde implantlar n kullan m gün geçtikçe daha yayg n hale gelmektedir. 3mplant tedavilerinde ba ar l sonuçlar n al nabilmesi sert ve yumu ak dokular n ideal hacimde ve kalitede olmas na ba l d r. Uzun dönemde protezlerin ba ar s için biyomekanik gereksinimlerin anla lmas ve estetik restorasyonlarda implant kullan m n n yayg nla mas , implant yerle iminden önce di siz hastalarda kretlerde yeniden biçimlendirme i lemini gerekli hale getirir. 3mplant endikasyonu için öncelikli olan di siz bölgedeki mevcut kullan labilir
kemik miktar d r. Bu kemi in yetersiz oldu u durumlarda ileri cerrahi tedavi tekniklerine ihtiyac vard r.1-4
A- GREFT ÇE TLER
“Greft” terimi canl dokunun direkt transplantasyonu anlam nda kullan l rken, “implant” terimi cans z dokular n transplantasyonunda kullan lmaktad r.
Greft uygulamalar nda transplante edilen materyaller immünolojik orjinlerine göre u ekilde s n fland r lmaktad r.2
2. 3zojen greft veya implantlar; al c ile ayn genetik yap ya sahip canl lardan al nan dokular.
3. Allojenik greftler (allogreftler) veya implantlar; ayn türden, fakat genetik olarak al c yla hiç bir benzerli i olmayan canl lardan al nan dokular.
4. Xejonik implantlar (xenogreftler); al c dan farkl bir türden olan vericiden al nan dokulard r.
Alveoler atrofi ve kemik defektlerinin tedavisinde, otojen kemik greftleri halen en ba ar l seçenek olmaya devam etmektedir ve a z içinden kolayl kla elde edilmektedir. Otojen dokular n transplantasyonlar baz cerrahi ve teknik problemler ta salar da kural olarak immünolojik komplikasyon içermezler. Taze otojen greftin osteojenik hücreler bulundurmas ve immünolojik reaksiyona neden olmamas en önemli avantajlar d r.3-5 Kemik bozuklu unun morfolojisi, defektli alan onarmak için kullan lacak yöntemin. seçiminde belirleyicidir.6,7 Kalan kemik duvar say s ne kadar az ise, osteopromotif teknik ihtiyac da o kadar fazlad r. Otogreftlerin kullan m kemiklerin rekonstruksiyonunda ço unlukla tercih edilen bir seçenektir, çünkü immunolojik olarak uyumlu osteoblast hücrelerini, ayn zamanda kemik morfojenik proteinlerinin varl nda osteoblastlara dönü ebilen mezenkimal hücreleri sa lamaktad r.
Otojen kemik greftleri 3 ekilde elde edilebilir; Spongioz
Kortikal
Kortikospongioz
Spongioz kemik greftleri meduller kemik ve kemik ili ini içermektedir Bu tip greft en fazla say da ya ayabilecek durumda transplant edilen hücreleri içermektedir. Partiküler yap s ve geni yüzey alan nedeni ile spongioz kemik çok çabuk revaskülerize olmakta ve böylelikle birçok say da hücre ya ayabilmektedir. Bu tip greftleme yöntemi, mandibulan n yap sal bütünlü ünün korunmas gerekmeyen seçilmi küçük kay plarda çok iyi klinik sonuçlar vermektedir. Kay p daha büyük oldu unda ve periostun bulunmad durumlarda, saf spongioz kemik yeterli formu sa layamamaktad r.
Kortikal greftler lamellar kemik parçalar d r Bu tip greftte transfer edilen ana hücre tipi osteosittir.
Osteoblastlar transplantasyonu gerçekle tiremezler, çünkü bu tip greftte revaskülarizasyon için uzun bir zaman dilimine ihtiyaç vard r.
Kortikospongioz greftler, kortikal kemik ile alt nda bulunan spongioz k sm birlikte içermektedir. Bu tip greftin avantaj ya ayabilen osteoblastlar içermesi ve ayn zamanda yap sal bütünlü ü de sa lamas d r.
Partiküler kortikal kemik ve spongioz kemik ili i kombinasyonu en iyi osteojenik potansiyeli sunmaktad r. Osteogenezin her iki faz n destekleyebilecek yeterli miktarda endoosteal osteoblastlarla birlikte mezenkimal hücreleri sa lamaktad r. Partiküler yap s daha h zl revaskülarizasyon gösterir. Bu greftin dezavantaj ise partiküler yap s nedeni ile yap sal bütünlü ü sa layamamas ve bu nedenle alloplastik veya allojenik yataklara gereksinim duyulmas d r.
Osteointegre implantlar ile otojen kemik greftlerinin kullan m ilk kez Bränemark ve arkada lar8 taraf ndan ortaya at lm t r ve günümüzde önemli derecede kabul gören ve uygulanan bir tedavi seçene i haline gelmi tir. Kalça kemi i (Iliac crest) ve kaburgalar, çene implantlar n n yap land r lmas nda otojen kemik grefti olarak kullan labilmesine ra men, yüksek maliyet, hastaneye yat r lma ve genel anestezi gibi dezavantajlar bulunmaktad r.9
3mplant yerle tirilmesinde greftleme ile kemik rejenerasyonunun avantajlar :
1. Uzun implantlar yerle tirilmesi 2. Geni implant yerle tirilmesi 3. Esteti in geli tirilmesi
4. Daha fazla say da implant yerle imi 5. 3stenilen aç da implant yerle imi 6. Kolay implant yerle tirilmesidir
A z çevresinde yüz iskeletinden al nan lokal greftler uygulamada önemli avantajlar sunar.10 E er greft
uygulanacak alan küçük ise genellikle lokal intraoral donör sahalar kullan labilir. 3ntraoral donör sahalar, ikinci uzak bir cerrahi alan ve ekstraoral skar formasyonundan sak nma aç s ndan, greftin uygulanaca alana yak n bir bölgede bulunmas nedeniyle tercih edilir. Al c ve verici kemik bölgelerinin yak nl t bb müdahale ve anestezi süresini azaltmakta ve hastalara ayakta tedavi yap labilmesini sa lamaktad r. Buna ilaveten hastalar operasyon sonras nda minimum düzeyde rahats zl k bildirmektedirler ve a z d alanlardan greft al nmas yla kar la t racak olursa komplikasyon oran da azalmaktad r.11
Üst çene ve yüze ait bölgelerden al nan kemiklerin a z bölgesinde greftleme için kal tsal ve biyolojik yararlar oldu u gözlenmektedir. Ara t rmalar bunun kemi in embriyolojik orijinine ba l olabilece ini rapor etmektedir.12 3skeletteki kemiklerin ço u endokondral (k k rdak) orijinlidir.13 Alveoler kemik d nda üst çene
ve alt çene membran içerisinde geli irken, kondiller endokondral kemik olu umu ile geli ir. Deneysel bulgular membranöz kemik greftlerinin endokondral kemi e oranla daha az rezorpsiyon gösterdi ini kan tlam t r.14
A z içinde blok tipi kemik greftleri alt çenede çene ucu ve ramus bölgelerinden al nabilir. Daha küçük miktarlardaki kemik ve ayn partiküllerden olu mu otogreftler; maxiller tüber, zigoma, toruslar, reziduel kret osteoplasti, çekim bölgeleri, implant osteotomisi ve toplama cihazlar ndan elde edilebilir.15
Spongioz greftler, kortikal greftlerden daha h zl yeniden damarlan rlar. Kortikal kemiklerin endüksiyon kapasitesi daha fazlad r, çünkü daha fazla kemik morfogenetik proteini içerirler. Kortikal greftler, form sa lay p, dayan kl ve sert bir yap olu tururken, osteogenezisi art r c yetenekleri yoktur.5
Üst çene ve yüz iskeleti, kemik onar m ve greft retansiyonunda daha yüksek kapasite sa layabilecek büyüme faktörleri içermektedir.16 Ba ka bir görü e göre; yüz ve kafatas na ait kemik greftlerinin daha iyi
ekilde kalmas n n nedeni üç boyutlu yap lar d r.17 Bu
greftler daha kal n bir kortikal tabakaya sahip olduklar ndan daha yava rezorbe olurlar.18
Kapsaml bir tedavi planlamas ndaki en yayg n hata, a z içi verici bölgelerinden elde edilebilecek kemik greftlerinin hacminin oldu undan fazla hesaplanmas d r. Dört di bo lu undan daha fazla yeri kaplayan alveoler bozukluklar kapatmak için a z d bölgeleri göz önünde bulundurmak oldukça önemlidir.
B- OPERASYON ÖNCES DE ERLEND RME
1. Estetik gereksinimleri, 2. Yumu ak doku topografisini,
3. Kom u di lerin periodontal ve endodontik sa l n içerir.19
Estetik alanda yaln zca yeterli kemik hacmini sa lamaya de il, final implant restorasyonu için yumu ak bir doku profili geli tirmeye de önem verilmelidir.
Radyografik de erlendirme; periapikal, panoramik ve/veya yan kafa grafilerini içerebilir. Geleneksel ya da
bilgisayarl tomografi de operasyon öncesi planlamada faydal d r.
Artikülatörde modellerin incelenmesi; alan n morfolojisinin kom u di lerle ve di çekimi sonucu gerekli greft boyutunu belirlemede ve okluzyonu de erlendirmede gereklidir.
Greft cerrahisinden önce; al c bölgenin tamamen iyile mi , yabanc maddelerden temizlenmi , di çekim i lemlerinin, kemik naklinden en az 8 hafta önce tamamlanm olmas gereklidir.15
C- GREFT UYGULAMASININ BA ARISINDA ÖNEML FAKTÖRLER
1. 3nsizyon hatt al c bölgeden uzakta olmal d r, bu ayn zamanda doku beslenmesi için de gereklidir.
2. Verici kemik ç kart lmadan önce al c bölge nakil için haz rlanmal d r. Ev sahibi kemi e küçük delikler açmak osteogenetik hücrelerin kullan labilirli ini ve bölgesel h z fenomenini artt rmas aç s ndan önerilir.
3. Greft sadece kortikal de il, yeterli miktarda spongioz kemik de içermelidir. Greftin spongioz k sm alttaki kemi in korteksi ile s k temas halinde olmal d r, al c bölgeye daha iyi uyum sa lamas için küçük parçalara bölünmelidir.
4. Hastadan al nm olan plazman n santrifüj edilmesi ile elde edilen trombosit aç s ndan zengin plazmaya (platelet), küçük otogreft ve allogreft parçalar n n da kar t r lmas ba ar y artt rmaktad r.
5. Al c bölge greftin fiksasyonu yönünden iyi de erlendirilmeli, fiksasyon vidalar kom u di lere zarar vermeyecek ekilde yerle tirilmeli, yumu ak dokuda fazla bas nç ve gerilme gibi istenmeyen kuvvetler bulunmamal d r. Mukoza gerilimsiz dikilmeli bunun için de periost kesilmelidir bunun sonucunda vestibuler derinlik azalabilir, ancak bu estetik bir kayg yaratmaz.
6. Greftin stabilizasyonunun bozulmamas için operasyondan itibaren 2 hafta süre ile hareketli protez kullan lmamas önerilir. Kullan lacaksa protez kenarlar k salt lmal , bölgeyi denetlemek ve bask alanlar n ortadan kald rmak için dikkatli takip edilmelidir. Daha
stabil geçici protezler ise di destekli geçici hareketli protezler (overdenture veya teleskop çal malar gibi) veya simante edilebilen geçici köprülerdir. 3yile me esnas nda protezi desteklemek için geçici implant kullan m hastalar taraf ndan tercih edilmemektedir.15
7. Greft uygulanan bölgelerde implant yerle tirilmesi için yeterli iyile me süresi beklenmelidir, ancak implantlar n kemik koruyucu özelliklerinden yararlanabilmek için daha erken yerle tirilmesi de dü ünülebilir. A z içi blok greft uygulamalar nda üst çene için en az 4 ay, alt çene için 5-6 ay bekleme süresi gereklidir. Endokronal orjinli kemik greftleri için önerilen 6-9 ayl k iyile me ile kar la t r ld nda, alt çene kemik greftleri üzerinde yap lan ara t rmalar, 4 ayl k bir iyile me döneminin yeterli olaca n göstermi tir.10,20,21
Alt çeneye oranla, üst çene korteksinin zengin damarl olu u, greftin daha h zl damar geli imini sa lar. Alt çene bölgeleri için daha uzun süreli iyile me dönemi, greft ve ev sahibi kemi in korteksi aras nda yeterli kayna man n sa lanabilmesi için gereklidir. Greft yerle tirilmesi s ras nda implant n da yerle tirilmesi üzerine yaz lan raporlarda, blok greftin k r ld , implant yerle tirilmesi ile blok greftin kanlanmas n n azald bildirilmi tir. 2 a amal yakla m ile kar la t r ld nda daha yüksek düzeyde komplikasyon görüldü ü bildirilmi tir.22
3ki a amal implant cerrahisi; implant ile temasta olan aç k kemik yüzeyi olmad ndan ve iyile me etkisiz bir biyomateryal (implant) ile engellenmedi inden, greftin daha düzgün damarlanmas sa lan r. Bununla birlikte greft rezorbsiyonundaki herhangi bir öngörülmeyen art a meydan vermezken daha sa l kl bir operasyona olanak sa lar.23
3mplant yüzeyi, daha önceden kayna an kemik greftleriyle yak n ba lant içinde oldu undan, implant-kemik bölgesi güçlü olur.
Al c bölgenin orijinal kalitesi göz önüne al nmad nda, iyile mi blok alt çene kemik greftlerinin yo unlu unun D1-D2 aras nda oldu u saptanm t r.10,11
Otojen greft uygulamas ndan sonra görülen iyile me mekanizmas iki a amal olarak gerçekle ir; Osteoindüksiyon: Kom u mezen imal hücrelerin osteoblastlara dönü erek yeni kemik olu turmas olay d r. Mezen imal hücreler (Osteoprogenitör
hücreler), greftin etraf ndaki ba dokusundan gelmekte ve demineralize kemik matriksinde bulunan kemik morfojenik proteini arac l yla osteoblastlara dönü erek yeni kemik yap m a amalar n olu turmakt r. 4 hafta süren bu a amadan sonra kemi in kendi ba ve kemik dokusu hücrelerinden kaynaklanan osteogenezis ba lamaktad r.
Osteokondüksiyon: Temasa dayal bir iyile me olay d r. Kullan lan greftin bir ana iskelet gibi görev görmesiyle çevredeki ba dokusu hücrelerinin proliferasyonu ve yeni kemik olu umu eklinde geli mesidir. Organize olmu osseöz yap y olu turmak için rezorpsiyon ve remodelling gerçekle ir. 3kinci a ama 6 ay ya da daha uzun süren birinci a amada olu an kemik ile tamamen yer de i tirmektedir.24
D- A IZ Ç VER C BÖLGELER 1- ALT ÇENE UCU BÖLGES
Çene ucu bölgesinden al nan blok greftler; dört di e kadar olan di siz alanlar n, hem vertikal hemde horizontal yönde kemikle doldurulmas gerekti i durumlarda kullan lmaktad r 10. Bu bölgedeki mevcut kemi i de erlendirmek için panoramik radyografiye ihtiyaç vard r. Alt ön di lere zarar vermemek için di lerin apeks lokalizasyonlar n n tam tespiti amac yla periapikal radyografi al nmal d r. 3deal osteotomi apeksten 5mm uzakta yap lmal d r.15 Genellikle bu
bölgeden grefti iki parça halinde ç karmak daha uygundur ve daha kal n kemik ç kar labilir. Greft kanin di ler aras bölgeyi kapsamal ve i lem s ras nda mental sinirin zarar görebilece i ihtimali göz ard edilmemelidir. Hastalar n en yayg n endi esi, ameliyat sonras nda çene ucunun görünümüdür.
Montazem ve ark.25 al nabilecek kortiko kanselöz
kemik blo unun maksimum büyüklü ünün ve bu bölgeden elde edilebilecek kemik grefti miktar n ara t rm lar, ortalama hacmin 4.84ml olabilece i ve en küçük blok ebatlar n n 21.0x6.5x6.0mm, en büyük blok ebatlar n n da 25.0x13.0x9.0mm olabilece ini rapor etmi lerdir.
Verici bölgeyi kaplarken, çenede klinik ve radyolojik bir de i iklik gözlenmemi tir. Daha sonraki bir a amada kemik gereksinimi için ayn bölgeden yararlan labilmesine ra men daha büyük greft gereksinimleri için a z d verici bölgelerin seçilmesi önerilmektedir.15
Alt ön di lerdeki duyu de i ikli i, greft nakli olan hastalarda ameliyat sonras görülen yayg n bir belirtidir.
Hastalar ço unlukla 6 ay içerisinde ön di duyular nda his kayb tarif ederler.11 Hoppenreijs ve ark.26çene ucundan
al nan greft sonras nda çocuklarda, alt anterior di lerde %12 pulpa kanal obliterasyonu ve negatif pulpal tepki ile kar la m t r. Genioplasti osteotomisini takiben %20-25 oran nda anterior di lerde devital belirtiler gözlenmi tir.27
2- ALT ÇENE RAMUS BÖLGES
Ramus’dan 4mm kal nl na kadar, dikdörtgen biçimli kortikal greft ç kart labilir. Bu morfoloji özellikle fazla geni alan kapatmak için uygundur. Dikdörtgen greftin uzunlu u 3.5cm’ye yakla abilir, fakat eni genellikle 1 cm’den fazla de ildir. Çene ucu bölgesi ile kar la t r ld nda, ameliyat sonras daha az komplikasyon meydana gelir, ayn zamanda hastalar da ramustan kemik al nmas n daha iyi tolere ederler.15
Hastalar, a z arka yumu ak dokular nda, alt dudak ve çene ucu ile kar la t r ld nda, sinirsel ve duyusal rahats zl klar n daha az fark na varabilirler. Çene ucu ile kar la t r ld nda hastalar molar di lerinde hiçbir duyu de i ikli i bildirmemi lerdir. Ancak alveoler sinirin zedelendi i rapor edilmemi olmas na ra men hastalar bu risk hakk nda bilgilendirilmelidirler.15
3- ÜST ÇENE TÜBER BÖLGES
Tuber bölgesi de i ebilen miktarlarda spongioz kemik içerir. Bu alan sinüs-lift i lemleri için elveri lidir ve daha küçük alanlar n kapat lmas için kullan labilir.28 Kemi in süngerimsi yap s , onun
istenilen ekilde her bo lu a konulabilmesini sa lar. Greft rezorpsiyonunu en aza indirmek için koruyucu bir membrana ihtiyaç duyulur.29 Tüber bölgesinin kal n yumu ak dokusu, bu verici bölgenin yanl de erlendirilebilmesine neden olabilir. Panoramik ve periapikal radyografiler ile incelenmelidir. Bu alan n anatomik s n rlar çok iyi bilinmelidir. Alt çene ile kar la t r ld nda hacmi daha azd r ve ço unlukla daha az kemik hücreleri bulunur. Greft bir forseps veya kemik pensi ile ç kart lmal d r, keski ile ç karmak daha büyük kemik al nmas na neden olabilir. Greftin al nmas esnas nda sinüse girilmesi durumunda; perforasyon kal n mukoza ile kapat lmal oroantral birle im engellenmelidir. Hastalar, yüksek nazal bas nç yaratmaktan kaç nmal ve enfeksiyonu önlemek, normal drenaj sa lamak için antibiyotik ve konjesyonu azalt c ilaçlar kullanmal d r.15
4- D ER KEM K KAYNAKLARI
Çenelerden ilave kemik ç karman n çe itli yollar vard r;
1. 3mplant yerle tirmeden önce bölgenin düzeltilmesi s ras nda elde edilebilir.
2. Alt ön bölge di çekiminden sonra implant yerle tirmesi s ras nda bol miktarda kemik elde edilir.
3. Maksiller di lerin bukkal kök taraflar ndan, kanin di lerin kemik ç k nt lar ndan, spina nazalis anteriordan al nabilir.
4. Kemik ç k nt lar ve egzostoslar da greft için kemik kayna d r. Yo un olan bu kemik kaynaklar ufalanarak ve parçalanarak partiküler grefte dönü türülmelidir.
5. Toplama cihazlar ndan elde edilen kemikler.15
Sonuç olarak; implant uygulamalar nda, kemik greftlerinin kullan m yeterli alveolar kret yüksekli i ve geni li inin sa lanmas na ve implant n uygun aç lanmas na olanak verir. Bu uygulama implant cerrahisinin ve yap lan protetik rehabilitasyonun ba ar s n da önemli derecede art r r.
3yile me sürecinin k sa olmas , hasta taraf ndan kolay tolere edilebilmesi ve daha az rezorpsiyon görülmesi avantajlar n n yan nda yabanc cisim reaksiyonu görülmemesi, ekstra maliyet gerektirmemesi otojen greftlerin daha çok tercih edilmesinde önemli faktörlerdir.
KAYNAKLAR
1. Misch CE, Dietsh F. Bone-grafting materials in implant dentistry.
Implant Dent 1993; 2: 158-67.
2. Kruger GO. Text Book of Oral and Maksillofacial Surgery. St.
Louis: The CV Mosby; 1984.
3. Hammack BL, Ennek ng WF. Comparative vascularization of
autogenous and homogenous-bone transplants. J Bone Joint Surg Am 1960; 42-A: 811-7.
4. Marx RE. Clinical application of bone biology to mandibular and
maxillary reconstruction. Clin Plast Surg 1994; 21: 377-92.
5. Kökden A, Türker M. Oral ve maxillofacial cerrahide kullan lan
kemik greftleri ve biyomateryaller. CÜ Di Hek Fak Derg 1999; 2: 134-40.
6. Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration and
enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral Implants Res 1990; 1: 22-32.
7. Caplanis N, Sigurdsson TJ, Rohrer MD, Wikesjo UM. Effect of
allogeneic, freeze-dried, demineralized bone matrix on guided bone regeneration in supra-alveolar peri-implant defects in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 634-42.
8. Branemark PI, Lindstrom J, Hallen O, Breine U, Jeppson PH,
Ohman A. Reconstruction of the defective mandible. Scand J Plast Reconstr Surg 1975; 9: 116-28.
9. Keller EE, Van Roekel NB, Desjardins RP, Tolman DE.
Prosthetic-surgical reconstruction of the severely resorbed maxilla with iliac bone grafting and tissue-integrated prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1987; 2: 155-65.
10. Misch CM, Misch CE, Resnik RR, Ismail YH. Reconstruction of
maxillary alveolar defects with mandibular simfizis grafts for dental implants: A preliminary procedural report. Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7: 360-6.
11. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting
prior to implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12: 767-76.
12. Rabie AB, Dan Z, Samman N. Ultrastructural identification of
cells involved in the healing of intramembranous and endochondral bones. Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 25: 383-8.
13. Kusiak JF, Zins JE, Whitaker LA. The early revascularization of
membranous bone. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 510-6.
14. Lin KY, Bartlett SP, Yaremchuk MJ, Fallon M, Grossman RF,
Whitaker LA. The effect of rigid fixation on the survival of onlay bone grafts: An experimental study. Plast Reconstr Surg 1990; 86: 449-56.
15. Carl E. Misch. Contemporary implant dentistry, in bone
augmentation for implant placement: Keys to bone grafting. 2 nd ed. St. Louis: CV Mosby; 1999. p. 451-68.
16. Finkelman RD, Eason AL, Rakijian DR, Tutundzhyan Y,
Hardesty RA. Elevated IGF-II and TGF-beta concentrations in human calvarial bone: Potential mechanism for increased graft survival and resistance to osteoporosis. Plast Reconstr Surg 1994; 93: 732-8.
17. Hardesty RA, Marsh JL. Craniofacial onlay bone grafting: A
prospective evaluation of graft morphology, orientation, and embryonic origin. Plast Reconstr Surg 1990; 85: 5-14
18. Alberius P, Gordh M, Lindberg L, Johnell O. Influence of
surrounding soft tissues on onlay bone graft incorporation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 82: 22-33.
19. Misch CM, Misch CE. The repair of localized severe ridge
defects for implant placement using mandibular bone grafts. Implant Dent 1995; 4: 261-7.
20. Listrom RD, Symington JM. Osseointegrated dental implants in
conjunction with bone grafts. Int J Oral Maxillofac Surg 1988; 17: 116-8.
21. Williamson RA. Rehabilitation of the resorbed maxilla and
mandible using autogenous bone grafts and osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11: 476-88.
22. Jensen J, Sindet-Pedersen S, Oliver AJ. Varying treatment
strategies for reconstruction of maxillary atrophy with implants: Results in 98 patients. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: 210-6.
23. Buser D, Dula K, Hirt HP, Schenk RK. Lateral ridge
augmentation using autografts and barrier membranes: A clinical study with 40 partially edentulous patients. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 420-32.
24. Chen F, Mao T, Tao K, Chen S, Ding G, Gu X. Bone graft in the
shape of human mandibular condyle reconstruction via seeding marrow-derived osteoblasts into porous coral in a nude mice model. J Oral Maxillofac Surg. 2002; 60: 1155-9.
25. Montazem A, Valauri DV, St-Hilaire H, Buchbinder D. The
mandibular simfizis as a donor site in maxillofacial bone grafting: A quantitative anatomic study. J Oral Maxillofac Surg. 2000; 58: 1368-71.
26. Hoppenreijs TJ, Nijdam ES, Freihofer HP. The chin as a donor
site in early secondary osteoplasty: A retrospective clinical and radiological evaluation. J Craniomaxillofac Surg 1992; 20: 119-24.
27. Hutchinson D, MacGregor AJ. Tooth survival following various
methods of sub-apical osteotomy. Int J Oral Surg 1972; 1: 81-6.
28. Misch CE, Dietsh F. Bone-grafting materials in implant dentistry.
Implant Dent 1993; 2: 158-67.
29. Buser D, Dula K, Belser UC, Hirt HP, Berthold H. Localized
ridge augmentation using guided bone regeneration. II. Surgical procedure in the mandible. Int J Periodontics Restorative Dent 1995; 15: 10-29.
Yaz <ma Adresi: Dr. Bahad r Ersu Hacettepe Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi
Protetik Di Tedavisi Anabilim Dal S hhiye / ANKARA
Tel: 0 312 305 22 40 Faks: 0 312 311 37 41
