Ço¤ul gebelikte selektif terminasyon uygulanan
nonviyabl fetüsün tahliyesinden sonra
plasenta retansiyonlu servikal serklaj ile
28. gebelik haftas›na ulaflan olgu
P›nar Özcan , Mehmet Serdar Kütük , Taha Takmaz , Havva Sevde ‹fllek Bezmialem Vak›f Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul
İD İD
İD İD
Özet
Amaç: Çal›flmam›zda, stimüle edilmifl intrauterin inseminasyon sonras›nda dikoryonik ve diamniyotik gebelikte çoklu yap›sal ano-mali ve trizomi 13 nedeniyle selektif terminasyon uygulanan özel bir olguyu sunmay› amaçlad›k. Olgu, 20. gebelik haftas›nda selek-tif terminasyon uygulanan nonviyabl fetüsün 21. gebelik haftas›n-da tahliyesi sonras›nhaftas›n-da plasenta retansiyonlu servikal serklaj ile 28. gebelik haftas›na ulaflt›.
Olgu: Yirmi iki yafl›ndaki hastaya (G1P0), aç›klanamayan inferti-lite nedeniyle intrauterin inseminasyon (IUI) uyguland›. Gebeli-¤in 12. haftas›nda, ultrason muayenesiyle dikoryonik diamniyotik ikiz gebelik do¤ruland›. ‹kiz A için 20. gebelik haftas›nda trizomi 13 nedeniyle selektif terminasyon uyguland› ve 21. gebelik hafta-s›nda ventrikülomegali, vermis agenezisi, mikrognati, mikroftalmi, hipertelorizm, her iki elde polidaktili, kalpte atriyoventriküler ka-nal defekti saptanan ve her iki böbrekte hiperekojenik ve polikistik görüntülemeye sahip ölü ikiz A, normal do¤umla al›nd›. Enfeksi-yon parametrelerinin olmamas› üzerine, antibiyoterapi ve tokoliz alt›nda ölü ikiz A’n›n al›nmas›ndan sonra McDonald-Shirodkar serklaj› uyguland›.
Sonuç: Vajinal do¤um gerçeklefltirildi ve 28. gebelik haftas›nda 1150 g a¤›rl›¤›nda, 8/9 Apgar skoruna sahip erkek bebek do¤du. Selektif redüksiyon sonras› nonviyabl fetüsün tahliyesini izleyen nonviyabl fetal plasenta retansiyonu maternal ve fetal riski art›rsa da, gebeli¤i sürdürmek için servikal serklaj alternatif bir uygulama olarak düflünülebilir.
Anahtar sözcükler: Dikoryonik diamniyotik ikiz gebelik, fetal re-düksiyon, trizomi 13, servikal serklaj, IUI, yap›sal anomali.
Yaz›flma adresi: Dr. P›nar Özcan. Bezmialem Vak›f Üniversitesi T›p Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul.
e-posta: drpinarozcan@hotmail.com / Gelifl tarihi: 3 Haziran 2019; Kabul tarihi: 3 Eylül 2019
Bu yaz›n›n at›f künyesi: Özcan P, Kütük MS, Takmaz T, ‹fllek HS. A case achieved at 28 weeks of gestation by cervical cerclage with retained placenta
after expulsion of nonviable fetus underwent selective termination in multifetal pregnancy. Perinatal Journal 2019;27(2):119–124. Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20190272005 / doi:10.2399/prn.19.0272005
Perinatoloji Dergisi 2019;27(2):119–124
Perinatal Journal 2019;27(2):119–124
künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
©2019 Perinatal T›p Vakf›
R Ü N
A TO L O J Ü DE R
GÜ S
Abstract: A case achieved at 28 weeks of gestation
by cervical cerclage with retained placenta after expulsion of nonviable fetus underwent selective termination in multifetal pregnancy
Objective: We aimed to present a special case underwent the selec-tive termination because of multiple structural anomaly and trisomy 13 in dichorionic and diamniotic pregnancy after stimulated intrauterine insemination. It achieved at 28 weeks of gestation by cervical cerclage with retained placenta after expulsion of nonviable fetus at 21 weeks of gestation which underwent selective termination at 20 weeks of gestation.
Case: Twenty-two-year-old patient (G1P0) underwent intrauterine insemination (IUI) for unexplained infertility. A dichorionic diamni-otic twin pregnancy has been confirmed by the ultrasonographic examination at 12 weeks of gestation. The selective termination for twin A was performed at 20 weeks of gestation because of trisomy 13 and at 21 weeks of gestation dead twin A with ventriculomegaly, ver-mian agenesis, micrognathia, microphthalmia, hypertelorism, poly-dactyly on both hands, atrioventricular channel defect in the heart, hyperechogenic and polycystic imaging on both kidneys was deliv-ered normally. On the absence of infection parameters, McDonald-Shirodkar cerclage were carried out after the delivery of the dead twin A under antibiotherapy and tocolysis.
Conclusion: Vaginal delivery was performed and 1150 g male baby with 8/9 Apgar score was born at 28 weeks of gestation. Cervical cer-clage may take into consideration an alternative to prolong the preg-nancy, although the retention of nonviable fetal placenta following expulsion of nonviable fetus after the selective reduction may increase maternal and fetal risk.
Keywords: Dichorionic diamniotic twin pregnancy, fetal reduc-tion, trisomy 13, cervical cerclage, IUI, structural anomaly.
Girifl
Ço¤ul gebelik, stimüle intrauterin inseminasyonu-nun (IUI) yayg›n bir advers sonucudur. Tekil gebelik-lere k›yasla ço¤ul gebelikler, düflük, preterm do¤um, düflük do¤um a¤›rl›¤›, preeklampsi, gestasyonel diyabet ve perinatal mortalite gibi daha yüksek maternal ve obstetrik komplikasyon riskiyle iliflkilendirilmektedir.[1] Ço¤ul gebelik oran›, in vitro fertilizasyon (IVF) tedavi-sinde tekil embriyo transferiyle azalt›labilir, ancak OS-IUI tedavilerinde ço¤ul gebelik oran›n›n kontrolü çok k›s›tl›d›r.
Yard›mc› üreme tekniklerinin (ART) majör konje-nital malformasyonlar (MCM) üzerindeki etkisi tart›fl-mal›d›r. ART ve IUI tedavisiyle iliflkili MCM riskine odaklanan çal›flmalar›n sonuçlar›na göre ART ve IUI kullan›m›, artm›fl majör do¤um defekti riski ile iliflkili-dir (düzeltilmifl OR, 3.11; %95 CI, ART’de majör üro-genital malformasyon riski için 1.33–7.27; düzeltilmifl OR, 2.02; %95 CI, IUI’da majör müsküloskeletal mal-formasyon riski için 1.10–3.71; düzeltilmifl OR, 1.66; %95 CI, ART’de herhangi bir MCM’nin artm›fl riski için 1.00–2.79 ve artm›fl OR, 7.18; %95 CI, ART’de ürogenital malformasyonlar için 1.59–32.53).[2,3]
Bir dü-zenleme olarak bile altta yatan subfertilite problemleri-nin katk›s›, subfertiliteproblemleri-nin fliddetindeki farkl›l›klar dik-kate al›nd›¤›nda tamamen göz ard› edilemez. Stimüle IUI kullan›m›yla iliflkili MCM riskini de¤erlendiren birkaç çal›flma bulunmaktad›r. Ayr›ca bu çal›flmalar, su-boptimal örneklem büyüklü¤ü, uygun karfl›laflt›rma gruplar›n›n eksikli¤i ve farkl› türde konjenital malfor-masyon riskinin belirlenmemesini içeren birtak›m s›-n›rlamalara sahiptir. Fetal anomali insidans›n›n, tekil gebeliklere k›yasla ço¤ul gebeliklerde çok daha fazla ol-du¤u bildirilmifltir.[4–6]
Bir fetüsün anormal ve di¤erinin normal oldu¤u ço-¤ul gebeliklere sahip kad›nlar›n önünde üç seçenek bu-lunmaktad›r: ekspektan yönetim (hiçbir fley yapma-mak), gebeli¤i sonland›rmak (hem normal hem de anormal fetüsler için) veya anormal fetüsün veya fetüs-lerin selektif terminasyonu (ST). Belirli bir fetüs, bir yap›sal anomali veya kromozom anomalisi nedeniyle ST ile sonland›r›lmaktad›r.[7]
Embriyo redüksiyonu için çeflitli yaklafl›mlar aç›klanm›flt›r.[8,9]
Uygulanan en yay-g›n yöntem, fetal kalbe ultrason k›lavuzlu transabdomi-nal enjeksiyon ile potasyum klorür enjekte etmek-tir.[10,11]
Yap›sal anomali veya kromozom anomalisi
ne-deniyle ST tekni¤i, tekil gebeliklerdekinden farkl› de-¤ildir. Ancak, prosedürle iliflkili gebelik kayb› riski, nonviyabl fetüsün uzam›fl retansiyonuna ve uygun tek-ni¤e sekonder maternal koagülopati ihtimali dahil çok-lu gebelikten kaynaklanan baz› ek hususlar buçok-lunmak- bulunmak-tad›r. Selektif terminasyonun tam gebelik kayb› oran› %2.5 ile %7 aras›ndad›r ve fetüslerin bafllang›ç ve bitifl say›s›yla orant›l›d›r.[12–14]
Çal›flmam›zda, stimüle edilmifl intrauterin insemi-nasyon sonras›nda dikoryonik ve diamniyotik gebelikte çoklu yap›sal anomali ve trizomi 13 nedeniyle ST uy-gulanan özel bir olguyu sunmay› amaçlad›k. Olgu, 20. gebelik haftas›nda ST uygulanan nonviyabl fetüsün 21. gebelik haftas›nda tahliyesi sonras›nda plasenta retansi-yonlu servikal serklaj ile 28. gebelik haftas›na ulaflt›.
Olgu Sunumu
Gravidas› 1, paritesi 0 olan ve korunmas›z cinsel birleflmeye ra¤men hamile kalamayan 22 yafl›ndaki has-ta, Bezmialem Vak›f Üniversitesi T›p Fakültesi IVF Klini¤ine baflvurdu. ‹nfertilite de¤erlendirmesi esna-s›nda olgunun hormon profili normaldi. Yap›lan histe-rosalpingografiye göre uterus kavitesi normaldi ve yu-murtal›k tüpleri bilateral olarak belirgindi. Partnerinin spermiogram›, normal de¤erler ile tutarl›yd›. Hastaya aç›klanamayan infertilite nedeniyle ovülasyon indüksi-yonu ve intrauterin inseminasyon uyguland›. ‹kinci ovülasyon indüksiyonu ve IUI sonras›nda hasta hamile kald›. On ikinci gebelik haftas›nda gerçeklefltirilen ul-trason muayenesi ile dikoryonik diamniyotik ikiz gebe-lik do¤ruland›. ‹kizler, 12. gebegebe-lik haftas›nda 1.4 mm ve 1.6 mm’lik normal ense kal›nl›¤› ölçümüne sahipti. Yirminci gebelik haftas›nda rutin detayl› ikinci trimes-ter obstetrik ultrason muayenesi için perinatoloji klini-¤imize sevk edildi. Yirminci gebelik haftas›nda anoma-li taramas› yap›ld›. Ultrason muayenesinde ‹kiz A’da; ventrikülomegali, vermis agenezisi, mikrognati, mik-roftalmi, hipertelorizm, her iki elde polidaktili, kalpte atriyoventriküler kanal defekti ve her iki böbrekte hi-perekojenik ve polikistik görüntüleme dahil, kesin fle-kilde trizomi 13’e iflaret eden çoklu fetal anomaliler mevcuttu (fiekil 1). ‹kiz B ise, tespit edilen herhangi bir majör ve/veya minör anomali olmaks›z›n normal fetal anatomiye sahipti. Aile gebelik riski konusunda bilgi-lendirildi ve aileye genetik anomaliler ile MCM konu-sunda genetik dan›flmanl›k verildi. Verilen
dan›flman-fiekil 1. (a) Vermis agenezisi, (b) mikrognati, (c) mikroftalmi ve hi-pertelorizm, (d) postaksiyal polidaktili, (e) hiperekojenik böbrek.
a b
c
e
l›k, toplam gebelik kayb›n›n %3–7.5’lik riskini içeren ara dönem selektif terminasyon prosedürü riskinin de-tayl› tart›flmas›n› da içermekteydi.[15]Aile ayr›ca, trizo-mi 13’ün tüm dünyada ölümcül bir durum oldu¤unu ve çoklu gebeliklere özel efllik eden riskler ve çoklu ano-malilerle canl› do¤um için uzat›lm›fl yo¤un bak›m ihti-yac› ihtimali olsa da gebeli¤in ikiz olarak devam›n›n al-ternatif bir yaklafl›m olabilece¤i konusunda bilgilendi-rildi. Aile, etkilenen fetüs A’n›n uzun süre boyunca ac› çekmesinden endifle etti¤inden, ikiz A’n›n selektif re-düksiyonuna karar verdi. ‹kiz A için olas› trizomi 13 ta-n›s›yla birlikte selektif terminasyon, 20. gebelik hafta-s›nda transabdominal k›lavuzlu intratorasik potasyum klorür enjeksiyonuyla gerçeklefltirildi. Terminasyon prosedürü esnas›nda gerçeklefltirilen amniyosentez, tri-zomi 13’ü do¤rulad›.
Selektif terminasyon sonras›nda hasta, 21. gebelik haftas›nda vajinal kanama flikayetiyle tekrar hastaneye baflvurdu. Hastan›n güçlü uterus kontraksiyonlar› vard› ve ultrason muayenesinde servikal uzunluk 20 mm ola-rak ölçüldü (fiekil 2). Antibiyoterapi (48 saat boyunca günde 2 g/4 id ampisilin + sulbaktam IV, ard›ndan 5 gün boyunca 375 mg/2 id PO art› 7 gün boyunca gün-de 500 mg azitromisin PO) ve tokoliz (bir kez 100 mg indometasin rektal, ard›ndan 2 gün boyunca 25 mg/4 id PO) bafllat›ld›. Antibiyoterapiye ve tokolize ra¤men, tedavinin dördüncü gününden sonra amniyotik s›z›nt› gerçekleflti ve ölü ikiz A, tamamen dilate serviks ile normal do¤umla al›nd› fakat ölü ikiz A’n›n plasentas› al›nmad›. Enfeksiyon parametrelerinin olmamas› üze-rine, antibiyoterapi ve tokoliz alt›nda ölü ikiz A’n›n al›nmas›ndan sonra McDonald-Shirodkar serklaj› uy-guland›. Hasta, kan ve klinik enfeksiyon parametrele-riyle günlük olarak takip edildi. Daha sonra hasta ta-burcu edildi ve poliklinikte haftal›k olarak takip edildi. Serklajdan 15 gün sonra hasta, abdominal a¤r› ve vaji-nal kanama flikayetleriyle tekrar baflvurdu. Güçlü ute-rus kontraksiyonlar› vard› ve 25. gebelik haftas›nda ser-vikal uzunluk 23 mm idi. Antibiyoterapi ve tokoliz ifl-lemleri, yukar›da aç›kland›¤› flekilde tekrar bafllat›ld›. Fetal akci¤er geliflimini güçlendirmek için antenatal kortikosteroid (48 saat boyunca günde 12 mg betame-tazon IM) uyguland› Fetal akci¤er geliflimini güçlen-dirmek için antenatal kortikosteroid (48 saat boyunca günde 12 mg betametazon IM) uyguland› Ayr›ca nöro-lojik koruma için, 20 dakikada 4 g IV yükleme dozuyla
magnezyum sülfat ve ard›ndan 24 saat boyunca saatte 2 g idame dozu uyguland›. Antibiyoterapiye ve tokolize karfl› hiçbir uterus kontraksiyonu tepkisi yoktu ve en-feksiyon varl›¤› tespit edilmedi; vajinal sefalik do¤um gerçeklefltirildi ve 28. gebelik haftas›nda 8/9 Apgar skorlu 1150 g erkek bebek do¤du. Neonatal yo¤un ba-k›m ünitesinde yat›fl esnas›nda yenido¤ana intübasyon uygulanmad› ve yenido¤an, bir hafta boyunca sadece CPAP ile tedavi gördü. Neonatal ünitede iki ay kalan yenido¤an, iki ay›n sonunda 3000 g a¤›rl›kla taburcu edildi. Neonatal ünitede prematürite ile iliflkili hiçbir komplikasyon oluflmad›.
Tart›flma
Çal›flmam›zda, stimüle edilmifl IUI sonras›nda di-koryonik ve diamniyotik gebelikte yap›sal anomali ve trizomi 13 nedeniyle selektif terminasyon uygulanan nonviyabl fetüsün tahliyesi sonras›nda plasenta retansi-yonlu servikal serklaj ile 28. gebelik haftas›na ulaflan özel bir olguyu sunduk.
Yap›sal bir anomali veya kromozom anomalisi ne-deniyle ço¤ul gebelikte belirli bir fetüsün selektif ter-minasyonu yayg›n kabul gören bir prosedürdür. Ancak ço¤ul gebelikte bir fetüsün selektif terminasyonu tekil gebelik ile ayn› de¤ildir ve bu prosedür, ço¤ul gebelik ba¤lam›nda de¤erlendirilmesi gereken ilave faktörlere sahiptir. Selektif terminasyonla iliflkili en istenmeyen komplikasyon, 24. gebelik haftas›ndan önce tam gebe-lik kayb›d›r. ‹stenmeyen gebegebe-lik kayb› oran› genel
rak, selektif terminasyon esnas›ndaki gestasyonel yafl, fetüs say›s› ve birden fazla fetüsün selektif olarak termi-nasyonu ile iliflkilidir. Selektif terminasyon öncesi ul-trasonda ve invazif tan›lay›c› prosedürlerde görülebilen fliddetli anomalilere sahip hastalar›n daha yüksek gebe-lik kayb› riskine sahip olmalar› çok olas›d›r. Selektif terminasyonla iliflkili bir di¤er önemli risk de, normal bir fetüsün erken do¤umu ve prematüriteden kaynakla-nan uzun süreli sekel olas›l›¤›d›r. Erken do¤um, peri-natal morbiditeye / mortaliteye en çok katk› sa¤layan faktörlerden biridir. Selektif terminasyonla iliflkili bir baflka önemli risk de, selektif redüksiyonu takiben non-viyabl fetal dokunun retansiyonundan kaynaklanan ma-ternal risk olas›l›¤›d›r. Fetüsün tahliyesinden sonra pla-senta retansiyonu, koryoamniyonit, hemoraji ve erken do¤um ile iliflkilidir. Literatürde selektif terminasyon ifllemini yapmak için en uygun zaman›n, özellikle 18–20. gebelik haftas› gibi erken bir dönem oldu¤u bil-dirilmifltir.[16–18] Benzer flekilde, ço¤ul gebelikteki fetal endikasyonlara yönelik fetal redüksiyona k›yasla ço¤ul gebelikte belirli bir fetüsün selektif terminasyonu ile iliflkili birçok teknik problem mevcuttur. Temel olarak, ço¤ul gebelikte belirli bir fetüsün selektif terminasyo-nuna k›yasla, elektif endikasyonlara yönelik fetal re-düksiyona birkaç komplikasyon efllik edebilir.[19]
Çünkü elektif endikasyonlara yönelik fetal redüksiyon esnas›n-da teknik olarak en kolay flekilde eriflilebilir olan fetüs redüksiyon için seçilebilirken, erken do¤umun izledi¤i erken membran rüptürü riskini en aza indirgemek için internal servikal osa en uzak fetüse de redüksiyon iflle-mi uygulanabilir.[20]
Öte yandan, selektif redüksiyon monokoryonik ikizlerde artm›fl prosedürle iliflkili komplikasyon ve erken do¤um oran›na sahipken, di-koryonik ikizlerde selektif fetal redüksiyonu mükem-mel perinatal sonuçlarla iliflkilendirilmektedir. Mono-koryonik ikizlerde yap›sal, kromozomal ve genetik anomaliler için gerçeklefltirilen selektif fetal redüksiyo-na yönelik büyük bir tek merkezli seride, hem mono-koryonik hem de dimono-koryonik gebeliklerde selektif ter-minasyonun, görece düflük kay›p ve prematürite oran-lar›yla güvenli ve etkili oldu¤u bildirilmifltir.[21]
Servikal serklaj, yüksek erken do¤um riski oldu¤u düflünülen gebeliklerin yönetiminde yayg›n olarak kullan›lmakta-d›r. Gebeli¤in 24. haftas›ndan önce serviksi ≥1 cm dila-te olan ikiz gebeliklerde serklaj, tan›dan do¤uma olan gecikme süresini önemli ölçüde art›rmaktad›r (6.7
haf-ta). Tan›dan do¤uma kadar olan daha uzun gecikme dönemi nedeniyle, herhangi bir gestasyonel yaflta spon-tane erken do¤um insidans›n› azalt›r ve ekspektan yö-netime k›yasla perinatal sonuçlar› iyilefltirir.[22]
Olgumuzla ilgili ilk zorluk, selektif terminasyon için servikal osa en yak›n ikizin redüksiyonunu yapmak zo-runda olmam›zd›, çünkü yap›sal veya kromozomal ano-maliye sahip fetüs, internal servikal osa en yak›n ko-numdayd›. Bu durum, redüksiyon sonras› erken mem-bran rüptürü riskini art›rabilir. ‹kinci zorluk ise, yap›sal veya kromozomal anomaliye sahip fetüsün tahliyesi sonras›nda nonviyabl fetüsün uzam›fl plasenta retansi-yonundan kaynakl› risktir. Anomalili fetüsün tahliyesin-den sonra anomalili fetüsün plasentas›n› almak isteme-dik, çünkü plasenta uterus duvar› ile etkilenmeyen di¤er ikiz aras›nda yer al›yordu. Bu plasentay› servikal serklaj öncesinde ç›karmaya çal›flsayd›k, etkilenmemifl olan di-¤er ikizin erken membran rüptürü ve dolay›s›yla tüm gebeli¤in kayb› sonucuyla karfl›laflacakt›r. Bu nedenle, gebeli¤i sürdürmek ve etkilenmeyen di¤er ikizin yafla-m›n› korumak amac›yla anomalili fetüsün tahliyesi son-ras›nda servikal serklaj uygulad›k. Öte yandan bu du-rum, dikoryonik ikizler için iyi bir prognostik faktör olarak da de¤erlendirilebilir.
Sonuç
Selektif terminasyon, deneyimli uzmanlar taraf›n-dan uyguland›¤›nda düflük gebelik oran›na sahip, gü-venli bir prosedürdür. Ancak preterm eylem ve do¤um dahil ço¤ul gebeliklere iliflkin risklerin ço¤u selektif terminasyon ile azalt›labilir ve böylece selektif termi-nasyon, ölümcül anomaliye sahip fetüsün terminasyo-nuyla kalan fetüs(ler) için yararl› olacakt›r. Fakat 24. gebelik haftas› öncesinde istenmeyen gebelik kayb›, se-lektif terminasyonun en önemli komplikasyonudur. Se-lektif terminasyon sonras› nonviyabl fetüsün tahliyesini izleyen nonviyabl fetal plasenta retansiyonu maternal ve fetal riski art›rsa da, bu olgularda gebeli¤i sürdür-mek için servikal serklaj alternatif bir uygulama olarak düflünülebilir. Servikal serklaj sonras›nda profilaktik antibiyoterapi ve yak›n takip, etkilenmeyen di¤er ikizin kayb›n› önlemek ve bu fetüsün yaflam›n› korumak için makul bir seçenek gibi görünmektedir.
Kaynaklar
1. Berkovitz A, Biron-Shental T, Pasternak Y, Sharony R, Hershko-Klement A, Wiser A. Predictors of twin pregnancy after ovarian stimulation and intrauterine insemination in women with unexplained infertility. Hum Fertil (Camb) 2017; 20:200–3.
2. Chaabane S, Sheehy O, Monnier P, Bissonnette F, Trasler JM, Fraser W, et al. Ovarian stimulators, intrauterine ›nsem-ination, and assisted reproductive technologies use and the risk of major congenital malformations – The AtRISK Study. Birth Defects Res B Dev Reprod Toxicol 2016;107: 136–47.
3. Sagot P, Bechoua S, Ferdynus C, Facy A, Flamm X, Gouyon JB, et al. Similarly increased congenital anomaly rates after intrauterine insemination and IVF technologies: a retrospec-tive cohort study. Hum Reprod 2012;27:902–9.
4. Bahtiyar MO, Dulay AT, Weeks BP, Friedman AH, Copel JA. Prevalence of congenital heart defects in monochorion-ic/diamniotic twin gestations: a systematic literature review. J Ultrasound Med 2007;26:1491–8.
5. Luke B, Keith LG. Monozygotic twinning as a congenital defect and congenital defects in monozygotic twins. Fetal Diagn Ther 1990;5:61–9.
6. Hardin J, Carmichael SL, Selvin S, Lammer EJ, Shaw GM. Increased prevalence of cardiovascular defects among 56,709 California twin pairs. Am J Med Genet A 2009;149A:877–86. 7. Berkowitz RL, Lynch L. Selective reduction: an unfortunate
misnomer. Obstet Gynecol 1990;75:873–4.
8. Coffler MS, Kol S, Drugan A, Itskovitz-Eldor J. Early trans-vaginal embryo aspiration: a safer method for selective reduction in high order multiple gestations. Hum Reprod 1999;14:1875–8.
9. Mansour RT, Aboulghar MA, Serour GI, Sattar MA, Kamal A, Amin YM. Multifetal pregnancy reduction: modification of the technique and analysis of the outcome. Fertil Steril 1999;71:380–4.
10. Lipitz S, Shulman A, Achiron R, Zalel Y, Seidman DS. A comparative study of multifetal pregnancy reduction from triplets to twins in the first versus early second trimesters after detailed fetal screening. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: 35–8.
11. van de Mheen L, Everwijn SM, Knapen MF, Oepkes D, Engels M, Manten GT, et al. The effectiveness of multifetal pregnancy reduction in trichorionic triplet gestation. Am J Obstet Gynecol 2014;211:536.e1–6.
12. Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Selective termination of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1168–72.
13. Berkowitz RL, Stone JL, Eddleman KA. One hundred con-secutive cases of selective termination of an abnormal fetus in a multifetal gestation. Obstet Gynecol 1997;90:606–10. 14. Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, Wapner RJ, Ayoub
MA, Stone J, et al. Selective termination for structural, chro-mosomal, and Mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet Gynecol 1999;181:893–7.
15. Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. ST of anomalous fetuses in multifetal pregnancies: two hundred cases at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1168– 72.
16. Evans MI, Ciorica D, Britt DW, Fletcher JC. Update on selective reduction. Prenat Diagn 2005;25:807–13.
17. Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M, Wapner RJ, Lynch L, Dock BS, et al. Efficacy of secondtrimester selec-tive termination for fetal abnormalities: international collab-orative experience among the world’s largest centers. Am J Obstet Gynecol 1994;171:90–4.
18. Lynch L, Berkowitz RL, Stone J, Alvarez M, Lapinski R. Preterm delivery after selective termination in twin pregnan-cies. Obstet Gynecol 1996;87:366–9.
19. Y›lanl›oglu NC, Semiza A, Arisoya R, Kahraman S, Gürkanc A. The outcome of the multifetal pregnancy reduction pro-cedures in a single centre: a report of 202 completed cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018;230:22–7.
20. van de Mheen L, Everwijn SM, Knapen MF, Haak MC, Engels MA, Manten GT, et al. Pregnancy outcome after fetal reduction in women with a dichorionic twin pregnancy. Hum Reprod 2015;30:1807–12.
20. Nobili E, Paramasivam G, Kumar S. Outcome following selective fetal reduction in monochorionic and dichorionic twin pregnancies discordant for structural, chromosomal and genetic disorders. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013;53:114– 8.
22. Roman A, Rochelson B, Martinelli P, Saccone G, Harris K, Zork N, et al. Cerclage in twin pregnancy with dilated cervix between 16 to 24 weeks of gestation: retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2016;215:98.e1–98.e11.
Bu makalenin kullan›m izni Creative Commons Attribution-NoCommercial-NoDerivs 3.0 Unported (CC BY-NC-ND3.0) lisans› arac›l›¤›yla bedelsiz sunulmaktad›r. / This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported (CC BY-NC-ND3.0) License. To view a copy of this license, visit http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/ or send a letter to Creative Commons, PO Box 1866, Mountain View, CA 94042, USA.
