T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
STYME HASTALARINDA TROMBOLİTİK TEDAVİ
SONRASI REPERFÜZE OLAN STABİL HASTALARDA KAG
ZAMANINA GÖRE ALTI AYLIK PROSPEKTİF TAKİPTE
MORTALİTE VE MORBİDİTE ORANLARININ
SAPTANMASI
Uzmanlık Tezi
Dr. Salih Kılıç
Tez Sorumlusu
Prof. Dr. Cüneyt Türkoğlu
i
TEŞEKKÜRLER
Tez çalışmamın gerçekleşmesinde destek ve yardımlarından dolayı başta anabilim dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. Cemil Gürgün’e, tezimin planlanması, yürütülmesi ve sonuçlanması aşamalarında desteğini esirgemeyen sorumlu öğretim üyesi Sayın Prof. Dr. Cüneyt Türkoğlu’na, çalışma verilerinin analizi ve yorumlanmasında bilgisinden yararlandığım değerli öğretim üyesi sayın Prof. Dr. Meral Kayıkçıoğlu’na ve asistanlık eğitimim ve öğrenimim boyunca eğitiminde emeği olan tüm Kardiyoloji Anabilim Dalı öğretim üyelerine teşekkür ederim.
Tüm uzmanlık eğitimim sürecinde birlikte çalışma fırsatı bulduğum en zor zamanlarımda bile desteklerini hiç esirgemeyen kliniğimizin değerli araştırma görevlilerine en derin sevgi ve teşekkürlerimi sunarım.
Başta ekokardiyografi laboratuvarı çalışanları olmak üzere; kliniğimiz çalışanı tüm hemşire, teknisyen, sekreter ve personellere teşekkür ederim.
Tüm tıp eğitimim boyunca beni sabırla destekleyen ve yanında olan ailem ve kardeşim Sami Kılıç’ a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Her türlü güzelliğe ve övgüye laik olan, tüm çalışmam boyunca sabırla beni destekleyen ve sevgisini esirgemeyen hayat arkadaşım, biricik eşim Dilara Deniz Kılıç’a sonsuz sevgi ve teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Salih Kılıç Mayıs 2015-İzmir
ii İÇİNDEKİLER 1.TEŞEKKÜR... ...i 2.İÇİNDEKİLER... ... ....ii 3.KISALTMALAR... ...İV 4. TABLOLAR VE ŞEKİLLER DİZİNİ...V 5. BÖLÜM I 1.1GİRİŞ VE AMAÇ...1 1.2 GENEL BİLGİLER...2
1.2.1 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü...2
1.2.2 Epidemiyoloji... ...2
1.2.3 Etiyoloji ve Patofizyoloji ... ...3
1.2.4 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü tanımı...6
1.2.5 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü Ayrıcı Tanı…...14
1.2.6 Risk Sınıflandırma……… ……….15
1.2.7 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü Tedavi………. …….17
1.2.8 Fibrinolitik İlaçlar……… ……….………...19
1.2.9 Yardımcı tedavide antikoagülan tedavi ……….……….21
1.2.10 Yardımcı tedavide antiagregan tedavi……….. ...22
1.2.11 STYME’ de akut dönemde kullanılan diğer ilaçlar……….. ……..25
1.2.12 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü sonrasında gelişen komplikasyonlar………..……..27
6. BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM.………..…....….39
2.1 Amaç………..………..……..…….…...39
2.2 Hasta Seçimi ve çalışma tipi…………..……….………....39
iii 2.4 Laboratuvar İncelemeleri……….40 2.5 Hasta takibi………,,………..……..40 2.6 İstatistiksel Analiz ……….. …….…41 BÖLÜM III 3.1 BULGULAR………...42
3.2 Hastaların kardiyovasküler risk faktörleri ve eşlik eden hastalıkları. .43 3.3 Başvuru süreleri………..44
3.4 Elektrokardiyografi (EKG)………..…….44
3.5 Koroner Angiyografiyede ( K AG ) damarların tutulumu………… ….45
3.6 Klinik ve laboratuvar özellikler………...36
3.7 Taburculuk ve takip tedavisi………..………..48
3.8 Birinci ve altıncı ay takiplerinde laboratuvar değerleri………...50
3.9 Klinik sonlanım……….….……….………...54 BÖLÜM IV TARTIŞMA……….……..56 ÇALIŞMAMIN KISITLILIKLARI……….65 SONUÇ VE ÖNERİLER……….….65 ÖZET……….… ...67 ABSTRACT………..……….69 Referanslar……….………...…70
iv KISALTMALAR
ACC/AHA: Amerikan Kardiyoloji Koleji/ Amerikan Kalp Cemiyeti ACE-İ: Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörü
AF: Atriyal Fibrilasyon AKS: Akut Koroner Sendrom
ARB: Anjiyotensin Reseptör Blokeri ASE: Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti AY: Aort Yetmezliği
CABG: Koroner Arter Baypas Greftleme CK: Kreatin Kinaz
CK-MB: Kreatin Kinaz Miyokartiyal Band
DEF-KY: Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliğ DKB: Diyastolik Kan Basıncı
EKG: Elektrokardiyografi EKO: Ekokardiyografi
ESC: Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti HDL-K: Yüksek Dansiteli Lipoprotein İ.V: İntra Venöz
İABP: İntra Aortik Balon Pompası İKD: İntrakardiyak Defibrilatör KAG: Koroner Angiyografi KAH: Koroner Arter Hastalığı
KEF-KY: Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği KVH: Kardiyo Vasküler Hastalık
KY: Kalp Yetmezliği
LDL-K: Düşük Dansiteli Lipoprotein LVAD:Sol Ventrikül Destek Cihazları
LVDD: Sol Ventrikük Diyastolik Disfonksiyonu LVEF: Sol Ventrikül Ejeksiyon Fraksiyonu
v ME: Miyokart Enfarktüsü
MY: Mitral Yetmezliği
NYHA: New York Kalp Derneği PKG: Perkutan Koroner Girişim SKB: Sistolik Kan Basıncı SoDB: Sol Dal Bloğu STK: Streptokinaz
STYME: ST- segment Yükselmeli Miyokart Enfarktüsü
STYzME: ST-segment Yükselmeli Olmayan Miyokart Enfarktüsü TNK: Tenekteplaz
tPA: Doku Plazminojen Aktivatörü TTE: Trans Torasik Ekokardiyografi TY: Triküspit Yetmezliği
UAP: Unsatbil Angina Pektoris UFH: Unfraksiyone Heparin VF:Ventriküler Fibrilasyon
VLDL: Çok Düşük Dansiteli Lipoprotein VT: Ventriküler Taşikardi
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo-1 Kanada kardiyovarküler cemiyeti angina sınıflaması Tablo-2: Miyokart enfarktüsünün evrensel sınıflaması
Tablo-3: Akut koroner sendromlar dışından troponin düzeylerinin olası nedenleri Tablo-4-Killip sınıflaması
Tablo-5 Semptomların şiddeti ve fiziksel aktiviteye göre New York Kalp Derneği fonksiyonel sınıflaması
Tablo-6: Amerikan Kardiyoloji Kolleji ve Amerikan Kalp Cemiyeti(ACC/AHA) kalp yetmezliği evreleme sistemi
Tablo-7: Hastaların kardiyovasküler hastalık ve risk faktörleri Tablo-8: Hastane başvurusundaki laboratuvar değerleri
vi Tablo-9: Hastaların taburculuk tedavisi
Tablo-10: Hastaların birinci ay kontrolünde aldıkları tedavi Tablo-11: Hastaların altıncı ay kontrolünde aldıkları tedavi Tablo-12: Hastaların birinci ay kontrolünde laboratuvar değerleri Tablo-13: Hastaların altıncı ay kontrolünde laboratuvar değerleri Tablo-14: Altı aylık takipte klinik sonlanım
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil-1: Hastaların cinsiyete göre dağılımı
Şekil-2 : Hastaların cinsiyete ve Vücut kitle indekslerinin dağılımı Şekil-3 : Hastaların hastaneye başvuru süreleri
Şekil-4: EKG’ de ST-segment yüksekliğinin izlendiği derivasyonlar Şekil-5: Tutulan damar sayısı
Şekil-6: Sorumlu damarların dağılımı
Şekil-7: Hastaların yatış ve takiplerindeki lipit profilindeki değişiklik
1
BÖLÜM I
1.1 GİRİŞ VE AMAÇ
Akut Koroner Sendromlar (AKS), koroner kan akımının azalması veya kesilmesi sonucu miyokart iskemisinin oluşturduğu klinik tabloları ifade eder. Bu başlık altında yer alan hastalıklar benzer patofizyolojik süreçlere sahip olmalarına rağmen klinik seyirleri, tedavileri ve yaşam beklentileri farklılıklar gösterebilmektedir.
Koroner arter hastalığı tüm dünyada hala ölümlerin en sık nedeni olmaktadır. Son 3 dekatta akut koroner sendromların patofizyolojik süreçlerinin daha iyi anlaşılması ile tanı ve tedavi yaklaşımlarında önemli gelişmeler olmuştur. Yeni kuşak fibrinolitik (pıhtı eritici) ilaçlar ile birlikte hızla gelişen girişimsel yöntemler ve artan deneyimle AKS tedavisinde ciddi ilerlemeler sağlandı.
STYME’ de önerilen tedavi yöntemleri mekanik ve farmakolojik revaskülarizayondur. Bu konuda yayınlanan tüm kılavuzlar altın standart tedavi olarak mekanik reperfüzyonu (PKG) vurgulamakla birlikte kılavuzların belirlediği süre içinde PKG yapılamadığında farmakolojik revaskülarizasyonun (Fibrinolitik) yapılması gerektiği önemle vurgulanmaktadır. Fibrinolitik tedavilerde kullanılan yeni kuşak ilaçlarla hem revaskülarizasyon oranlarında hem de komplikasyonlarda anlamlı başarılar sağlanması ile daha sık kullanım sağlanmıştır.
Çeşitli revaskülarizasyon stratejileri büyük kapsamlı çalışmalarda denenmiştir. En son yayınlanan kılavuzlar PKG’in belirlenen sürede yapılamadığı hastalara fibrinoliktik tedavinin verilmesi gerektiği ve reperfüzyon sağlanan hastaların 3-24 saat içinde koroner angiyografi ile değerlendirilmesi ve gerekli olduğundan PKG yapılmasını önerilmektedir. Fibrinolitik tedavi sonrasında reperfüzyon sağlanamayan hastalarda ise kurtarıcı PKG yapılması önerilmektedir.
Tıbbın her alanında olduğu gibi hastalara yapılacak tedaviler ve girişimler hasta bazlı değerlendirilmelidir. Bunun yanında kılavuzlarda belirlenen önerilere sıkı sıkıya uyulmasına rağmen günlük pratikte tamamının her zaman yapılması ne yazık ki çeşitli kısıtlılıklardan dolayı mümkün olamamakta ve kılavuza dayalı tedavi uygulamaları hala istenilen düzeyde değildir. ST yükselmesiz miyokart enfarktüsü( STYzME) hastalarının %25’inde kanıta dayalı tedavi uygulanmamaktadır.[1] Altmış beş bin STYzME hastasının değerlendirildiği
2
CRUSADE çalışmasında, kılavuzlarda önerilen tedavilere uyum oranının %74 olduğu gösterilmiştir.[2]
Kliniğimizde kılavuzların önerileri doğrultusunda hem PKG hem de fibrinolitik tedavi sık uygulanmaktadır. Gerek fibrinolitik ve gerekse PKG öncesinde tüm hastalara yapılacak işlem hakkında detaylı bilgi verilmekte ve ancak yazılı onamları olan hastalara girişim yapılmaktadır. Ancak bazı hastalarda çeşitli nedenlerden dolayı ki bunların arasından en sık olarak hastaların girişim tedavilerini istememesi nedeniyle girişimler optimal zamanda yapılamamaktadır. Bunun yanı sıra bazı hastalarda fibrinolitik tedavi ile sağlanan revaskülarizasyondan sonra nadir de olsa eşlik eden kanama ve bazı teknik nedenler gibi diğer problemlerden dolayı bu hastalara girişim pratik hayatta ertelenebiliniyor. Bu durum sık olmasa da kliniğimizde de rastladığımız bir durumdur.
Bu çalışmadaki amaç, STYME ile kliniğimizde trombolitik tedavi almış ve reperfüzyon sağlanmış ancak 3-24 saat içinde çeşitli nedenlerden dolayı KAG yapılamamış ve daha sonra yapılmış olan stabil hastaların altı aylık izlemlerindeki mortalite ve morbidite oranlarının belirlenmesidir.
1.2 GENEL BİLGİLER
1.2.1 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü
1.2.2 Epidemiyoloji
Koroner arter hastalığına (KAH) bağlı ölümler son 3-4 dekatta azalmış olmasına rağmen halen tüm dünyada ölümlerin başında gelmektedir. Yapılan çalışmalar, tüm dünyada kardiyovasküler hastalıklardan (KVH) ölüm oranının 1990 ve 2020 yılları arasında %28’dan %36,3’ e yükseleceğini göstermektedir.[3] Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre; yılda bir milyondan fazla kişi AKS geçirmektedir. [4] Yılda 800.000 kişinin koroner arter hastalığına bağlı olarak hayatlarını kaybettikleri, bu insanlardan yaklaşık 300.000 tanesinin hastanelere bile ulaşamadığı belirtilmektedir.[3] STYME nedeniyle hastaneye başvuran hastaların oranları ülkeler arasında farklılık göstermekte ve bu oran kapsamlı kayıt sistemine sahip olan İsveç’ te 66/100 000/yıl olarak bildirilmektedir.
KV mortalitenin Türkiye’deki oranları konusundaki tahminler TEKHARF çalışması sonuçlarına dayanmaktadır. TEKHARF çalışmasının 12 yıllık izlem verileri koroner kalp hastalığı mortalitesinin; 45-74 yaş grubunda erkeklerde binde 8,2, kadınlarda binde 4,3
3
olduğunu bildirmiştir. Avrupa ülkeleri ile karşılaştırıldığında ülkemizde KAH nedeniyle ölümler birçok ülkeden daha yüksektir. Bu rakamların KV değil, koroner mortaliteyi yansıttığı hatırlanırsa, genel KV mortalitemizin 45-74 yaş grubunda binde 7,5 civarında olduğu tahmin edilebilir. Yine resmi veriler ve TEKHARF verileri ortak değerlendirildiği zaman görülmektedir ki, ülkemizde tüm ölümlerin %45’i kalp damar hastalıklarından, %36’sı kalp hastalıklarından, %32’si ise koroner kalp hastalığından kaynaklanmaktadır.[5] KVH nedenli ölüm oranları 2001 yılında % 29.1 iken bu oranın 2030 yılında % 32.5 olması beklenmektedir. Bu oran gelir durumu düşük ve orta olan ülkelerde daha yüksek olmaktadır. Dahası aynı ülke içinde daha düşük gelirli bölgelerde bu oranlar benzer bir şekilde daha yüksektir. Dünyanın yaklaşık %85’inin orta ve düşük gelir seviyesinde olduğu göz önüne alındığında gelecekte KVH nedenli ölümlerin daha da artacağı öngörülebilir.[5]
1.2.3 Etiyoloji ve Patofizyoloji:
ST-segment yükselmeli miyokart enfarktüsü(STYME) tanısı alan olguların önemli bir çoğunluğunda, ateroskleroz temel etiyolojik nedendir.[6] STYME’nin en sık nedeni ise koroner damarlar içerisinde, kan akımını engelleyici trombüs meydana gelmesidir. Diğer nedenler arasında vaskülitler, koroner embolik hadiseler, konjenital koroner arter anomalileri, koroner arter anevrizmaları, koroner arterlerde spazm, artmış kan viskozitesi, miyokartın oksijen ihtiyacında artış ve travma sayılabilir.[7] KAH iki farklı süreç içermektedir. Birincisi; oluşmasından birden fazla risk faktörünün rol aldığı, yıllar içinde gelişen çok az geri çevrilebilen ve yavaş ilerleyen aterosklerozdur. İkinci süreç ise dinamik ve hızlı olan, potansiyel olarak geri döndürülebilen koroner kan akımı tam tıkayabilen tromboz ve vazospazmdır. Bu iki süreç birbiri ile iç içe olup kesin sınırları net olmadığından genelde kullanılan kavram aterotrombozdur. Ancak yine de klinik olarak hangisinin daha baskın olduğu tahmin edilebilmektedir. Kronik ve kararlı anginal yakınması olan hastalarda ön planda olan bileşen ateroskleroz iken, AKS’ de ön planda olan bileşen tromboz olmaktadır. Ateroskleroz damarın intima tabakasından başlayıp yapılan otopsi çalışmalarında daha çocukluk çağında başladığı gösterilmiştir. [8] Histolojik olarak aterosklerozun başlangıcında intimada fokal lezyonlar oluşur ve bu bölgelere düz kas hücreleri göç eder.Takibinde intra ve ekstraselüler lipit depolanması ile yağlı çizgilenmeler oluşur. Yağlı çizgilerde apolipoprotein E , VLDL, LDL ve HDL birikmekte ve beraberinde miktarları değişen makrofajlar (özellikle okside LDL fagosite ederek köpük hücresine dönüşen makrofajlar) ve T lenfositler bulunmaktadır. Zamanla lezyonun büyümesi ile intima tabakasına daha fazla düz kas hücresi göç etmekte ve lezyonun farklı bölgelerinde gelişen apopitoz ve bu bölgelere olan makrofaj
4
ile fibroblast göçü sonucu kalsifik alanlar ve fibröz plak oluşmaktadır.[9] Fibröz plak oluşumu AKS kliniğinin altında yatan en önemli patolojidir. Özellikle fibröz plak başlığın kalınlığı ve hacminin tüm plağa oranı klinik durumu belirleyen en önemli parametredir. Fibröz plağın damar lümenine doğru büyümesi kritik eşiği aşarsa klinik ortaya çıkar. Zamanla lezyon ilerler, lümenden ve media tabakasından revaskülarize olur ve çoğu zaman kalsifiye olabilen nekrotik lipitten zengin çekirdek içerir. Damar dokusu ateroskleroza pozitif ve negatif yeniden şekillenme şeklinde yanıt oluşturur. Pozitif yeniden şekillenmede aterom plak damar dışına doğru büyür ve lümeni tıkamaz. Negatif yeniden şekillenme ise, tam tersi aterom plak damar lümenine doğru büyür ve lümeni daraltarak kan akımına karşı direnç oluşturur ve hatta akımı durdurur. Her iki durum iskemik olay açısından benzer riskleri taşımaktadır. Çünkü bu aterom plaklarında lümen tıkanmasının yanında, iskemik olaylar için asıl önemli olan lezyonun duyarlılığıdır(vulnerable) . Ancak pozitif şekillenmede daha sık kompleks ve stabil olmayan plaklar gözlenirken negatif şekillenmede ise daha çok stabil plaklar söz konusudur.[10]
Ateroskleroz çoğunlukla orta çaplı elastik arterler olmak üzere, bütün boyutlardaki kan damarlarını etkileyen sistemik arteriyel bir hastalıktır.[11] Aterosklerozu başlatan veya ilerlemesine neden olan birçok risk faktörü tanımlanmıştır. Bunlar içinde en sık tanımlanan geleneksel risk faktörleri olan; tütün kullanımı, diyabet, hipertansiyon ve hiperlipitemi iskemik semptomların ortaya çıkmasına neden olan durumları açıklamada yetersiz kalmaktadır. Birçok hasta benzer oranda geleneksel risk faktörlerine sahip olmasına karşın hastalığın ciddiyeti ve seyri her hastada aynı olmamaktadır. Bu durum geleneksel risk faktörleri dışında diğer yeni risk faktörlerinin (homosistein, lipoprotein a (Lp a), hemostatik veya trombojenik risk faktörleri, dolaşımdaki antioksidan düşüklüğü, veya genetik mutasyonların önemini ön plana çıkarmıştır. Yaş, cinsiyet ve genetik yapı değiştirilemeyen risk faktörleridir. Değiştirilebilen risk faktörleri ise; diyabet, hipertansiyon, hiperlipitemi, sigara içiciliği, obezite, alkol kullanımı ve hareketsiz yaşam tarzı olarak sayılabilir. Yağlı ve aşırı beslenme alışkanlığı, hareketsizlik ve sahip olunan kronik hastalıklarda ateroskleroz gelişimini kolaylaştırır. Sigara içiciliği veya yoğun pasif içicilik, hipertansiyon ve diyabet ateroskleroz için önemli risk faktörleridir. Son yıllarda aterosklerozun inflamasyonla olan ilişkisi üzerinde durulmakta ve bu anlamda ciddi çalışmalar yapılmaktadır. Yukarıda sayılan risk faktörleri endotel yapısını bozmakta ve sistemik inflamasyonu başlatmaktadırlar.[12] Normal endotel antitrombotik bir özelliğe sahiptir. Ancak endotel sigara, hipertansiyon, diyabet ve kronik hastalıkların etkisiyle ateroskleroza karşı koruyucu ve engelleyici
5
özelliklerini kaybetmektedir. Endotelin değişiminin başlamasıyla; sitokinler, inflamasyon medyatörleri, büyüme faktörleri ve adezyon molekülleri dolaşıma salgılanmaya başlanmaktadırlar. [13] Endotelden salgılanan VCAM-1 hem monositleri hem de T lenfositleri için kemotaktik bir maddedir. VCAM-1 tarafından bağlanan bu hücreler subendotelyal bölgeye geçerler. Monosit kemoatraktan protein (MCP-1); monositlerin subendotelyal alanda birikimlerinden sorumlu maddedir.[13] Lenfosit ve mast hücrelerini de subendotelyal bölgeye çeken kemoaktif maddelerde mevcuttur. Sistemik dolaşımdaki düşük dansiteli lipoprotein (LDL) molekülleri de subendotelyal bölgede birikir ve buradaki immün sistem hücrelerinin etkisiyle okside LDL’ye dönüşürler. Artık sistemik enflamasyon meydana gelmeye başlar. İnterlökin-1 ve TNF- α gibi inflamasyonun önemli aracı moleküllerinin sentez ve salınımları artar. Bu artış neticesinde, İnterlökin-6 üzerinden, karaciğerde CRP gibi akut faz reaktanlarının üretimi sağlanır.[14] Bu evrede kandaki hs-CRP gibi akut faz reaktanlarının düzeyleri ölçülerek ateroskleroz hakkında bilgi sahibi olunabilmektedir.[14] Kişinin hayat tarzını değiştirmeyip, aterosklerozu kolaylaştırıcı alışkanlıkların ve risk faktörlerinin etkilerinin devam etmesiyle, plaklardaki yangısal reaksiyonların şiddeti de zaman içerisinde artış göstermektedir. Okside olmuş ve intima tabakasında birikmiş LDL endoteli aktive edebilmektedir. Subendotelyal alanda sayıları artan monositler, makrofajlara onlar da çöpçü hücrelere dönüşmektedirler. Çöpçü hücrelerin bünyesinde bol miktarda lipoprotein birikir ve köpük hücreleri oluşur. Makrofaj ve T-lenfositleri inflamasyon faktörlerinin salınımını arttırırlar. Böylece plağın hacmi gittikçe artar. Üzerinde fibröz bir kapsül oluşur ve bu kapsül kritik bir noktadan sonra stres faktörlerinin etkisiyle yırtılır. Yırtılmanın en çok normal damar ile fibröz kapsül sınırında olduğu bilinmektedir. Bu bölgede stresin etkisi en büyüktür. Dolaşım siteminde aterom plağının kapsülü yırtıldıktan sonra, alttaki subendotelyal matriks ile şekilli kan elemenları temas eder, trombositler aktive olur, trombin oluşur ve trombüs meydana gelir.
Akut koroner sendromun gelişimini belirleyen en önemli fiyopatolojik süreç plak yırtılması ile başlamaktadır. Koroner arterlerde sık görülen plak yırtılmaları genellikle sessiz atlatılır. Klinik durumu, miyokart iskemisinin yeri, ciddiyeti ve süresi belirler. Akut koroner tıkanmada fizyopatolojik olarak iki temel süreç söz konusudur. Bunlardan biri aterosklerotik plağı kaplayan endotelin erozyonu sonucunda, trombüs oluşumuna meyilli olan endotel altı bölgenin dolaşımdaki kanla temasa geçmesi, diğeri ise fibröz başlığın yırtılarak açılması sonucu, ileri derecede pıhtı oluşturabilme yeteneğine sahip lipit çekirdeğin açığa çıkması şeklinde sonuçlanan plak yırtılmasıdır. Plak yırtıldıktan sonra oluşan pıhtı genellikle
6
STYME’de fibrinden ve eritrositten zengin ve koroner arterde tam tıkanıklığa neden olurken (Kırmızı pıhtı), STYzME’de ise trombositten zengindir ve kısmi ya da aralıklı tıkayıcı özelliktedir. (Beyaz pıhtı).[15]
1.2.4 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü tanımı:
Akut miyokart iskemisine bağlı gelişen klinik tabloların tümü AKS olarak tanımlanmaktadır. AKS başvuru sırasında EKG’ de ST-segment yükselmesi olan veya olmayan şeklinde temel iki gruba ayrılmaktadır. Tüm AKS’ lerin dörtte birini ST-segment yükselmeli miyokart enfarktüsü ( STYME ), geri kalanını ise ST-segment yükselmeli olmayan miyokart infarktüsü ( STYzME ) oluşturur. Kararsız angina pektoris (UAP) ve STYzME birbiriyle sıkı ilişkili klinik tablolardır.[14] Kararsız angina pektoris genellikle koroner arter aterotrombozundan kaynaklanan azalmış miyokart perfüzyonuna sekonder gelişmektedir. Ancak bu hastalarda bozulmuş aterosklerotik plağın üzerinde oluşan tıkayıcı olmayan trombüs hiçbir miyokart biyobelirtecinde artışa sebep olmaz. STYzME ile patogenez olarak çok benzeyen UAP’ ta tanıya götürecek objektif biyobelirteçlerde anlamlı değişiklik olmadığında bu hastalarda tanı, iyi bir anamnez temeline dayanmakta ve en subjektif AKS tanısıdır. Karasız anjina pektoris; dinlenme sırasında veya hafif egzersiz ile ortaya çıkan ve genelde 20 dakika kadar süren angina, yeni başlangıçlı ve genelde son bir ayda ortaya çıkan angina veya daha önceden tanımlanmış anginanın süresi, şiddetti ve derecesinde değişiklik olması şeklinde tanımlanmaktadır.[14] Kararsız anjina pektoris, tanımlamasında en önemli husus olan anginanın derecelendirilmesinde en sık Kanada kardiyovasküler cemiyeti angina sınıflaması kullanılmaktadır. Bu kullanımı kolay olan sınıflama ile hastaların takiplerinde angina derecesinde olan değişiklik takip edilebilir.(Tablo-1) STYzME patogenez ve kinik açısından UAP ile benzerdir ancak iskemi daha şiddetli, daha yaygın ve daha uzun sürelidir. Tipik vasıfta anginal yakınması olan ve ST- segment yükselmesi olmayan ancak bakılan miyokart hasar belirteçlerinde anlamlı yükselme olması durumunda STYzME tanısı koyulmaktadır. UAP ve STYzME hastalarında ST-segment yükselmesi olmamakta ancak bu ST-segment çökmesi ve T dalga tersleşmesi olabilmektedir. STYzME olan hastalarda 30 günlük mortalite oranı yaklaşık % 5 civarındadır ve bu oran UAP’ tan daha yüksek, STYME’ dan ise daha düşüktür. [16] Ancak altıncı ayda STYME ile STYzME arasında mortalite açısından anlamlı fark kalmamaktadır. Uzun süreli izlem sonuçları STYME ile karşılaştırıldığında STYzME hastalarında ölüm oranlarının daha yüksek olduğunu göstermiştir. Dördüncü yıllarda ölüm oranlarındaki farklılık 2 kata ulaşmıştır.[14] Orta ve uzun dönemde bu gelişme farklı hasta profillerine bağlı olabilir. Gerçekten STYzME hastaları
7
daha yaşlı, daha fazla komorbiditeye (özellikle diyabet ve böbrek yetmezliği) sahip olma eğilimindedir. [17] Bunun yanı sıra bu karasız anjina pektoris ve STYzME’nin en yaygın nedeni önceden var olan aterosklerotik plak üzerinde tıkayıcı olmayan trombüs olmasına rağmen, akut koroner iskemiye neden olan başka nedenler de bulunmaktadır. Prinzmetal angina ( fokal spazm) endotel disfonksiyonu ve vasküler düz kasın hiperkontraktilitesi sonucu olduğu düşünülen ve dinamik ve akut iskemiye neden olabilecek nadir görülen bir durumdur. Benzer bir şekilde kronik enfeksiyonlara bağlı oluşan inflamasyon sonucu aktive olan inflamatuvar mekanizmalar sonucu plak stabilizasyonun bozulması iskemiye yol açabilmektedir.
Sınıf I Günlük aktiviteler ile angina yok sadece zorlayıcı efor ve uzun süreli eforda angına
Sınıf II Günlük aktviteler hafif sınırlı. Hızlı merdiven çıkarken veya hızlı yürürken, yokuşta, yemek sonrası eforla, soğukta, emosyonel stres ile ortaya çıkan angina Sınıf III Günlük fiziksel aktivite belirgin kısıtlanmış. 100-200 mt yürürken, normal
koşullar altında normal hızda bir kat merdiven çıkarken angina
Sınıf IV Herhangi bir fiziksel aktiviteyi angina olmadan yapamama veya istirahat anginası Tablo-1 Kanada kardiyovasküler cemiyeti angina sınıflaması
STYME, ateroskleroz zemininde oluşan trombüsün yol açtığı, arterin suladığı miyokart bölgesinde kan akımının tamamen kesildiği ve EKG’ de ST segment yükselmesi ile seyreden, akut koroner sendromlar içinde hastane içi mortalitesi en yüksek olan formdur. STYME doğası gereği hızla fatal olabileceğinden ve tanıda geçen her dakikanın kötü sonlanım üzerinde ciddi etkisi olmasından dolayı hastaların tanımlanması için sık aralıklarla seri EKG takibi ve ağrının nedeni olacak diğer olasılıkların çok iyi sorgulanması gerekmektedir. Tanının doğru koyulması iki sebepten bu hastalarda çok önemlidir. Birinci ne kadar erken tedaviye başlanırsa o kadar iyi sonuç elde edilir. İkincisi ise, yanlış teşhis komplikasyon riski yüksek olan gereksiz mekanik ve farmakolojik revaskülarizasyon neden olabilmektedir.
2012 yılında miyokart enfarktüsü tanımlamasını sağlayan kriterler ‘’Miyokart enfarktüsü tanımlama evrensel uzlaşına’’ yayınlanmıştır. Bu uzlaşı raporuna göre ;
Miyokart enfarktüsü (ME) teriminin, miyokart iskemisi ile uyumlu bir klinik durumda miyokart nekrozu kanıtı varsa kullanılmalıdır. [18] Bu koşullar altında takip eden kriterlerden herhangi birinin varlığında ME tanısı koyulabilir;
8
-Kardiyak biyobelirteçlerden en az bir değerin üst referans sınırının üstünde olması ile birlikte, biyobelirteç değerlerinde [tercihen kardiyak troponin) yükselme ve/veya düşüşün saptanması ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı:
1-İskemi belirtileri.
2-Yeni veya yeni olduğu düşünülen anlamlı ST-segmenti-T dalgası (ST-T) değişiklikleri veya yeni sol dal bloğu (SoDB).
3-EKG’de patolojik Q dalgalarının gelişmesi.
4- Yeni canlı miyokart kaybı veya yeni bölgesel duvar hareket bozukluğunun görüntüleme ile kanıtlanması.
5- Anjiyografi veya otopside intrakoroner trombüs belirlenmesi.
- Kardiyak biyobelirteçler ölçülemeden veya biyobelirteç değerleri yükselemeden gerçekleşen, miyokart iskemisini düşündüren belirtiler ve yeni olduğu düşünülen EKG değişiklikleri veya yeni SoDB ile birlikte kardiyak ölüm.
- Perkütan koroner girişimle (PKG) ilişkili ME, bazal troponin seviyesi normal olan hastalarda troponin değerinin 5 kattan daha fazla yükselmesi veya bazal değerleri yüksek ve sabit veya düşmekte olan hastalarda troponin değerinde >%20 artış olarak tanımlanır. Ek olarak;
1-Miyokart iskemisi düşündüren belirtiler 2-Yeni iskemik EKG değişiklikleri
3-İşlem komplikasyonları ile uyumlu anjiyografik bulgular
4-Yeni canlı miyokart kaybı ya da yeni bölgesel duvar hareket bozukluğunun görüntüleme kanıtları gerekmektedir.
-Stent trombozu ile ilişkili ME, kardiyak biyobelirteçlerde en az bir değerinin normali üstünde olması ile birlikte artış/veya düşüş gözlenmesi ve miyokart iskemisi varlığında anjiyografi ve/veya otopside tespiti olarak tanımlanır.
-Koroner arter baypas greftleme (CABG) ile ilişkili ME, bazal tronponin değerleri normal olan hastalarda kardiyak biyobelirteçlerin 10 kattan daha fazla yükselmesi olarak tanımlanır. Ek olarak;
1-Yeni patolojik Q dalgaları veya SoDB,
2-Anjiyografik olarak belgelenen yeni greft veya yeni doğal koroner arter tıkanıklığı, 3- Yeni canlı miyokart kaybı veya yeni bölgesel duvar hareket bozukluğunun görüntüleme kanıtı gereklidir.
Yine aynı uzlaşı metninde her miyokart enfarktüsünün uzun ve kısa dönem sonlanımları farklı olduğundan, miyokart nekrozuna en çok yok açan etiyolojileri içine alan
9
klinik bir sınıflamaya yer verildi.(Tablo-2) Bu sınıflamada sınırlar keskin olmayıp bazı durumlarda hastalar aynı anda veya ardışık olarak farklı sınıflarda olabilirler. Örneğin stent trombozundan dolayı ani kardirak ölüm gerçekleşen hasta tanım sınıflama gereği Tip 4b ve Tip 3 olarak sınıflanabilmektedir.
Tip 1: Spontan ME Lümen içi trombüs oluşumu ile sonuçlanan aterosklerotik plak rüptürü, ülserasyonu, fissürü, erozyonu veya diseksiyonu ile ilişkili spontan miyokart enfarktüsü.
Tip 2: İskemik bir dengesizliğe bağlı ME
Koroner arter spazmı, koroner emboli, anemi, aritmi, hipertansiyon, hipotansiyon gibi oksijen ihtiyacının arttığı veya dokuya gelen oksijen miktarının azaldığı durumlarda oluşan iskemi sonucu gelişen miyokart enfarktüsü.
Tip 3: Biyobelirteç değerleri olmadan ölümle sonuçlanan ME
Biyobelirteçler için kan örnekleri alınamadan veya kardiyak biyobelirteçler yükselmeden veya nadir olgularda hiç toplanmadan önce miyokart iskemisini düşündüren belirtiler ve yeni olduğu düşünülen iskemik EKG değişikleri veya yeni SoDB ile birlikte gerçekleşen kardiyak ölüm.
Tip 4a: Perkütan koroner girişim (PKG) ilişkili ME
PKG ile ilişkili miyokart enfarktüsü, troponinin normalin 5 katında daha fazla arttığı veya bazal değerleri yüksek ve sabit ya da düşmekte ise troponin değerinde >%20 artış şeklinde tanımlanır. Ek olarak, miyokart iskemisi belirtisi, EKG değişikliği, KAG’de damar açıklığı kaybı veya no reflow ya da yeni gelişen duvar hareket bozukluğunun saptanması
Tip 4b: Stent trombozu ile ilişkili miyokart enfarktüsü
Stent trombozu ile ilişkili miyokart enfarktüsü, miyokart iskemisi ve troponin değerlerinde en az bir ölçümün normalden fazla olması ve/veya düşme gözlenmesi durumunda anjiyografi veya otopsi ile tespit edilmesi.
Tip 5: Koroner arter baypas greftleme (CABG) ile ilişkili ME
Bazal troponin değerleri normal olan hastalarda kardiyak troponinin 10 kattan daha fazla yükselmesi olarak tanımlanır. Ek olarak, Yeni patolojik Q dalgaları veya SoDB, Anjiyografik olarak belgelenen yeni greft veya yeni doğal koroner arter tıkanıklığı veya yeni canlı miyokart kaybı veya yeni bölgesel duvar hareket bozukluğunun görüntüleme kanıtı gereklidir.
Tablo-2 Miyokart enfarktüsünün evrensel sınıflaması
ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü Klinik Tanı:
STYME tanı ve tedavi eş zamanlı ve hastayla ilk temasta yani hastane dışında başlanmalı?. Her zaman ilk müdahale sırasında hekim olmayabildiğinden, hasta ilk tıbbi temasta bulunan paramediklerin veya diğer sağlık hizmeti vericilerinin STYME açısından yeterli donamına ve bilgiye sahip olmaları bu hastaların tanı ve dolaysıyla tedavisinde çok önemli yer tutmaktadır. Dünya sağlık örgütü miyokart enfarktüsü tanısı için, klinik, EKG ve miyokart hasar belirteçlerinin birlikte değerlendirilmesini gerektiğini belirtmektedir. Klinik olarak tipik göğüs ağrısı veya göğüs ağrısı eşdeğeri yakınmalar, Q dalga gelişimi dahil tipik EKG değişiklikleri ve miyokart hasarının göstergesi olan biyobelirteçlerin artması veya azalması varlığını değerlendirilmelidir. Bunlardan herhangi ikisinin varlığı miyokart infarktüsü tanısını koydurmaktadır.
Göğüs Ağrısı
STYME tanısında en önemli basamak hastanın yakınmalarıdır. STYME’ de ağrı, genelde 20 dk. veya daha uzun süren, nitrata yanıt vermeyen, ezici, yanıcı, baskıcı ve sıkıntı hissi ile birlikte hastada ölüm korkusu yaratacak şekildedir. Karakter olarak tipik ağrı şeklinde
10
tanımlanan bu ağrının yanında hastanın ağrısını lokalizasyonu ve beraberinde yayılımı hem tanıda hem de ayırıcı tanıda çok önemlidir. STYME’ de ağrı, tipik olarak sternumun arkasında, sol kola ve omuza, çeneye, sırta ve daha az olmakla birlikte epigastrik bölgeye ve her iki omuza yayılan tarza olmaktadır.
Ayrıcı tanıda önemli olan ve atlanması durumunda sonuçları kötü olan pulmoner emboli ve enfarkt ile aort diseksiyonundan farklı olarak STYME’ de ağrı aniden başlanmaz daha yavaş ancak şiddeti artan karakterde olur.
STYME’de ağrının karakteri ve yerleşimi tanının temel taşını oluşturmakla birlikte özellikle diyabetik, yaşlı ve kadın hastalarda yaklaşık hastaların üçte biri tipik olamayan yakınmalar ile acil servislere başvurmaktadır. Atipik başvurular arasında en sık karşılaşılan durumlar; bulantı ve kusma, nefes darlığı, halsizlik, çarpıntı veya senkop gibi ayırıcı tanıda daha geniş yelpazede olan yakınmalardır. Atipik yakınmalar ile başvuran hastalar tipik ağrı ile başvuranlara göre daha geç acil servislere başvurdukları gibi tanı aşaması daha uzun sürebildiğinden tedavileri de diğer hastalara göre gecikmektedir. [19] Atipik yakınmalar ile başvuran hastaların oranları azımsanmayacak kadar yüksek olduğundan STYME açısından risk taşıyan ancak tipik anginal yakınması olmayan hastaların daha dikkatli değerlendirilmesi gerekir ve tanının doğrulanması için ek çaba sarf edilmelidir. Bu hastalarda bir önemli ipucu hastaların KAH öyküsünün veya KAH açısından yüksek riskli olmasıdır. STYME’ nin zamanında tanınması başarılı tedavinin anahtardır.
Elektrokardiyografi (EKG)
EKG izlemi, yaşamı tehdit eden aritmileri tespit etmek ve gerektiğinde hemen defibrilasyonu gerçekleştirmek için, STYME’den şüphelenilen tüm hastalarda mümkün olan en kısa zamanda başlanmalıdır.[18] STYME sırasında EKG dalgalarındaki dinamik değişiklikleri saptayabilmek için özellikle ilk başvuruda EKG’ nin tanısal olmadığı hallerde sıklıkla seri EKG takibi yapılmalıdır. Bunun için 10-15 dakika bir EKG çekilmeli veya 12 derivasyonlu EKG monitorizasyonu yapılmalıdır. STYME tanısında tipik olarak ardışık iki derivasyonda J noktasında ölçülen ST-segmentinin ≥0.1 mV (V2-V3 derivasyonları dışında) yükselmesi kullanılmaktadır. ST-segment yükselmesi V2 –V3 derivasyonlarında ise; 40 yaş altı erkeklerde ≥0.25 mV, 40 yaş üstü erkeklerde ≥0.2 mV veya kadınlarda ≥0.15 mV [sol ventrikül hipertrofisi veya sol dal bloğu (SoDB) yokken] olarak tanımlanmaktadır. [18, 20] İnferiyor ME ‘ye sıklıkla sağ ventrikül enfarktüsünü eşlik edebilmektedir. Standart 12 derivasyona ek olarak sağ göğüs derivasyonların (V3R ve V4R) kaydedilmesi önerilmektedir. Bu derivasyonlar için önerilen eşik değer ≥0,05 mV ST yükselmesidir ancak 30 yaş altı
11
erkeklerde ≥0,1 mV eşiğinin kullanılması önerilmektedir. Postero-bazal ME’ de şüphelenildiğinde V1-V3 derivasyonlarında ST segment çökmesi dikkatlice değerlendirilmelidir. V1-V3 derivasyonlarında ≥0.05 mV ST segment çökmesi olan ve özellikle terminal T dalgası pozitif olan hastalarda postero-bazal (posteriyor enfarkt) ME’den şüphelenilmeli ve V7-V9 derivasyonları değerlendirilmelidir. V7-9 derivasyonlarında ≥0.05 mV bir ST yüksekliği eşik değeri önerilmektedir; ST yükselmesinde ≥0,1 mV’ luk eşik değerlerde özgüllük artar ve bu eşik değer <40 yaş erkeklerde kullanılmalıdır.[21-23]
STYME tanısının doğrulanması ve olası sorumlu lezyonun tahmini için birbiri ile ilişkili derivasyonların beraber değerlendirilmesi gerekmektedir. Anteriyor ME için (V1-V6), inferiyor ME için ( Dıı,Dııı,aVF), lateral / apikal ME için (Dı,aVL), sağ ventrikül serbest duvarı ME için (V3R,V4R) ve infero-bazal ME için (V7-V9) derivasyonları ilişkili derivasyon olarak değerlendirilmektedir.
Yukarıdaki kriterlerin varlığında ve tipik kliniği olan hastalarda STYME tanısı koymakta zorluk yaşanmamaktadır. Ancak kalp pili veya sol dal bloğu(SoDB) olan hastalarda ST segment değişikliğini yorumlamak her zaman mümkün olmayabilir. Ancak, acil serviste değerlendirilen ve SoDB olan çoğu hastada akut koroner tıkanıklık bulunmamaktadır ve birincil PKG gerektirmemektedir. SoDB olan hastalara STYME tanımlamak için farklı algoritmalar tanımlanmıştır. Bu algoritmalar içinde en çok Sgarbossa’ nın tanımladığı algoritma kullanılsa da çoğu tanısal kesinliği sınırlı kalmaktadır.[24] Basitleştirilmiş hali ile SoDB varlığından klinik şüphesi olan hastalarda QRS ile aynı yönlü ST segment değişikliğinin kullanılması STYME tanısında yardımcı olmaktadır. Benzer bir şekilde sağ dal bloğunda ST-segment değişikliği olmaktadır ancak V1-V3 derivasyonlarında ST-segment değişikliği gizlenmiş olabilmesine rağmen STYME tanısı SoDB olanlara göre daha rahat koyulabilmektedir. Kalp pili olan hastalarda ST-segment değişikliğini yorumlamak zorlaşmakta olup tanıyı doğrulamak ve tedavinin yapılması için koronerangiyografi (KAG) gerekebilir.
Miyokart enfarktüsü kliniği olan bazı hastalarda, yakınmaların başladığı çok erken dönemlerde çekilen EKG’lerde ST-segment yükselmesi olmayabilir (bu durumda, ST segment yükselmesine öncülük edebilen sivri T dalgaları aranmalıdır). EKG’nin tekrarlanması veya ST-segmentinin izlenmesi önemlidir. Bir başka zorlukta sirkumfleks damar, ven greftleri veya sol ana koroner gibi bazı damarlarda total tıkanıklık olmasında rağmen klasik tanıma uyan ST-segment yükselmesi olmayabilir ve reperfüzyonun yapılmaması veya gecikmesinden dolayı sonlanımları daha kötü olabilmektedir. Standart 12 derivasyonlu EKG’yi V7-V9 derivasyonları ile genişletmek bir seçenek olsa da, her zaman
12
tespit etmeyebilir. Bu sebepten STYME tanısı için yüksek klinik şüphe durumunda hastalara KAG yapılması tanı ve gerektiğinde tedavi için gerekmektedir. [25] Sol ana koroner veya çok damar tıkanıklığında ilişkili derivasyonlarda ST segment elevasyonu izlenmeyebilir. V1 veya aVR’de ST yükselmesi ile birlikte sekiz veya daha fazla derivasyonunda >0.1 mV ST-çökmesi olan ve başka bir belirgin bulgusu olmayan bir EKG’ de çok damar ya da sol ana koroner arter tıkanıklığından şüphe edilmelidir. [26]
Kardiyak enzimler ve biyokimyasal belirteçler
STYME tanısının hızla koyulup acil tedavinin başlaması hayati öneme sahip olduğundan kandan bakılan biyobelirteçler geç sonuçlandığında tanı aşamasında pek yardımcı olmamaktadırlar. Ancak yakınmalarının başlamasından belli bir süre geçmiş olan hastalarda negatif bir değer daha önemli olup gereksiz acil KAG yapılmasını engelleyebilir. Yine biyobelirteçlerin seviyesindeki artış ile etkilenen miyokart alanı arasında ilişki olduğu gösterilmiş olup hastaların uzun dönem sonuçları hakkında fikir verebilir. Pratikte en sık kullanılan ve miyokart dokusuna spesifik nekroz belirteçleri kreatin kinaz(CK) ve izoenzimleri ile troponinlerdir.
Kreatin Kinaz (CK) : Miyokart hasarını takiben 4-8 saat içerisinde normalin üst sınırını geçer, ortalama 24 saat içinde en yüksek değere ulaşır ve 2-3 gün içinde normal değerine döner. Kas hastalıkları, alkol intoksikasyonu, diyabet, iskelet kası travması, ciddi ve uzun süreli yapılan egzersizler, epileptik nöbetler (tonik veya tonik-klonik), pulmoner emboli yalancı yüksekliğin saptandığı klinik tablolar arasında yer almaktadır.[27]
Kreatin Kinaz İzoenzimleri : Kreatin kinazın 3 izoenzimi (MM, MB, BB) bulunmaktadır. MB izoformu ise yoğun olarak miyokart dokusunda bulunurken az miktarda dil, diyafram, uterus ve prostat dokusunda bulunmaktadır. MB izoformu, miyokart hasarını takiben yaklaşık 3-4 saat sonra yükselmeye başlar, ortalama 24 saat civarında en yüksek plazma değerlerine ulaştıktan sonra 48-72 saat içerisinde normal değerlerine iner.[27]
Troponin I/T : Çizgili kas ve miyokart dokusunda kontraktil süreci düzenleyen karmaşık yapıda troponinin üç alt tipi bulunmaktadır. Bunlar; Ca++ ile bağlanan troponin C, aktine bağlanan ve aktin-miyozin etkileşimini engelleyen troponin I ve tropomiyozine bağlanan, troponin kompleksini ince flamantöz yapılarla birbirine bağlayan troponin T’dir. Miyokart enfarktüsü hastalarında troponinler normalin üst sınırını yaklaşık 3 saat sonra
13
geçerler. Troponin I infarktüs sonrasında 10 gün, troponin T ise yaklaşık 14 gün boyunca yüksek kalır.
Hastanın başvurusunda alınan kan örneğinde bakılan troponin değerine göre AKS tanısının dışlanması mümkün değildir. Olguların birçoğunda takipleri sırasında troponin artışları olduğu bilinmektedir. Miyokart hasarını dışlayabilmek için 6-12 saat troponin takibi yapmak gerekir. Ancak troponinlerin koroner olay dışında yüksek olabileceği bazı klinik tablolar mevcuttur.[28] Bu durumlarda olgunun klinik ve EKG özellikleriyle beraber değerlendirilmesi ve gereğinde ileri görüntüleme yöntemlerinin seçilmesi gerekli olabilmektedir. Troponinlerin akut koroner olaylar dışında yüksek olabileceği durumlar Tablo-3’te gösterilmiştir.[28]
Ağır konjestif kalp yetersizliği
Aort diseksiyonu, aort kapak hastalıkları Hipertrofik kardiyomiyopati
Kardiyak kontüzyon, ablasyon, pacing, kardiyoversiyon , endomiyokartiyal biyopsi Miyokartit veya endokardit/perikardit Hipertansif krizler
Taşiaritmiler veya bradiaritmiler Pulmoner emboli
Hipotiroidizm
Tako-tsubo kardiyomiyopatisi Akut ya da kronik böbrek yetmezliği İnme veya subaraknoid kanama İnfiltratif hastalıklar
İlaç intoksikasyonları ve zehirlenmeler
Vücut yüzey alanının >%30’unu etkileyen yanıklar Rabdomiyoliz
Solunum yetmezliği ve sepsis
Tablo-3Akut koroner sendromlar dışında yüksek troponin düzeylerinin olası nedenleri
Miyokart enfarktüsünün tanısında şüphe mevcut ise, görüntüleme yöntemleri tanıda yardımcı olabilmektedir. Tartışmasız ME tanısında en önemli görüntüleme yöntemi KAG’ dir ancak her hastanede olmaması çok önemli bir sorundur. KAG yapılamadığında acil serviste yapılabilen ekokardiyografi ile duvar hareketlerinde kusur saptanması, eski yeni ayrımı yapmamasına rağmen, STYME açısından destekler bilgiler sağlamaktadır. Ekokardiyografi tanının desteklenmesinin yanında miyokart enfarktüsünü taklit edebilecek aort diseksiyonu, perikardiyal efüzyon ve masif pulmoner emboli gibi tanıları dışlamada önemli bilgiler sağlamaktadır. Ekokardiyografi ile duvar hareket kusurunun saptanması STYME tanısı koydurmayabilir ancak ME şüphesi olan bir hastada duvar hareket kusurunun olmaması ME dışlamaktadır [25]
14
1.2.5 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü Ayrıcı Tanı
STYME ayırıcı tanısında en sık dışlanması gereken durumlar; göğüs ağrısının bulunduğu fakat iskeminin bulunmadığı miyoperikardit, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, plörit, kostokondrit ve gastrointestinal hastalıklarıdır.
Perikardit: Tipik olarak göğüs ağrısı sırt üstü yattığında ve derin nefes aldığında artmakta ve otururken ya da öne doğru eğildiğinde azalma şeklindedir. EKG’ de sol ana koroner darlıklarında olduğu gibi yaygın ST segment elevasyonu olabilmektedir. EKG’ de PR depresyonu ve sivri T dalgası ile birlikte konkav olan ST segment elevasyonu ( STYME’ de ST segment konvekstir genelde) ve kliniğin uyumsuz olması perikarditi destekler. EKO’ da duvar hareket kusurunun olmaması perikardit lehinedir.
Miyokartit: Belirti ve bulguları STYME’ dekine benzemektedir. Perikardit, STYME ayırıcı tanısında önemli olan EKO miyokartit ayırıcı tanısında pek yardımcı olmamaktadır keza hem miyokartittte hem de ME yaygın sol ventrikül duvar hareket kusuru görülebilir. Ancak hastanın anemnezinde viral enfeksiyon ve sinsi bir başlangıcının olması miyokartiti düşündürür.
Pulmoner Emboli(PE): Ani başlangıçlı plöretik ağrı (nefes alıp vermekle artan), yüklenme bulgusu olmaksızın olan nefes darlığı ve EKO ile sağ ventrikül yüklenmesinin gösterilmesi PE tanısını çoğunlukla koydurmaktadır. Şüphenin devam ettiği durumlarda Toraks anjiyo BT daha detaylı bilgi verir.
Akut Aort diseksiyonu: Keskin, yırtılma tarzında göğüsten sırta doğru yayılan ağrı aort diseksiyonu için tipiktir. Aort diseksiyonunda diseksiyonun koroner ostiuma kadar uzanması durumunda ST elevasyonu saptanabilir ve bu hastalarda antiagregan ve antikoagulan tedavi verilmesi durumda istenmeyen sonlanımla karşılaşılması kaçınılmazdır. Bu hastalara akciğer grafisilerinde genişlemiş mediasten önemli bir uyarıcı olmalıdır. Tanı için EKO’nun yetersiz olduğu durumlarda trans özafajiyal EKO veya Toraks anjiyo BT ile tanı kesinleştirilebilir.
Özafagus hastalıkları: Sık görülen ve ağrının sternum arkasından olması ve iskemik ağrıya çok benzeyen ağrı yakınmaları olmaları hastalarda ayırıcı tanıda soruna yol açabilmektedir. İyi alınmış bir öykü ile hastaların çoğunda kardiyak kökenli göğüs ağrısı dışlanabilmektedir.
1.2.6 Risk Sınıflandırması:
AKS tanısı alan hastalarda ölüm riskini tahmin etmek mümkün ve yararlıdır. Bu riskin belirlenmesi hasta yakınlarını bilgilendirmesinin yanında tedavi kararında da önemlidir.
15
GUSTO I çalışmasında trombolitik alan hastaların 30 günlük mortalitesini öngörmede; yaş, sistolik kan basıncı, Killip sınıfı, kalp hızı ve ME yerleşiminin bağımsız risk faktörleri olduğu gösterildi. Yaşı < 45 olan hastalarda 30 günlük mortalite %1.1 iken yaşında >75 olması durumun da bu oran %20.5 olmaktadır. Bu beş basit parametrenin değerlendirilmesi ile 30 günlük mortalitede %90’ın üzerinde prognostik bilgi sağlamaktadır.
AKS tanısının konulması sonrasında, olguların yönlendirileceği tedavi stratejisini ve olguların prognozunu tahmin etmek için Trombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) çalışma grubu tarafınca TIMI 11B çalışmasının verilerinden oluşturulmuş olan TIMI risk skoru kullanılabilir.[29, 30] STYzME’ da TIMI risk skoruna göre, sorgulanan her bir parametre için olgular 0 ya da 1 puan alırlar.Sonrasında elde edilen toplam puana göre yüksek, orta ve düşük riskli gruplara ayrılırlar. TIMI risk skoru ≥5 puan alanlar yüksek risk grubunda, 3-4 puan alanlar orta risk grubunda, 0-2 puan alanlar ise düşük risk grubunda yer alırlar. 14 gün boyunca tüm nedenlere bağlı ölüm, yeni veya tekrarlayan Mİ, acil revaskülarizasyon ihtiyacı oluşturan tekrarlayan iskemi açısından düşük riskli grubun % 4-8, orta risk grubunun %13-20, yüksek riskli grubun %26-40 arasında riske sahip olduğu bildirilmiştir.[31]
STYME olgularından fibrinolitik tedavi için uygun koşullarda olan yaklaşık 15.000 kişilik hasta grubunun verilerine dayanarak STYME tablosu için de TIMI risk skoru geliştirilmiştir.[32] Olguların 30 günlük ortalama mortalite riski %95 güvenlilik aralığında tahmin edilebilmektedir. Bu risk sınıflamasında puan artıkça hastanın kötü sonlanım açısından riski orantılı olarak artmaktadır. Başvurudan sonraki 30 günlük mortalite, risk skoru 0 olan??? göre risk skoru 8 olan hastalarda yaklaşık 30 kat kadar artmaktadır. Bu risk skorlama sisteminde bulunan değişkenler;
· Yaş ( 65-74 ise 2 puan, ≥75 ise:3 puan),
· Diyabet, hipertansiyon veya angina öyküsü varsa 1 puan, · Sistolik kan basıncı <100 mmHg ise 3 puan,
· Kalp hızı >100/dak ise 2 puan, · Killip sınıfı II-IV arasındaysa 2 puan, · Vücut ağırlığı <67 kg ise 1 puan,
· Ön yüz STEMI veya Sol dal bloğu mevcutsa 1 puan, · Tedaviye kadar geçen sürenin >4 saat olması 1 puan
Günümüzde en çok kabul gören ve TIMI risk skoruna benzeyen GRACE risk skoru, tüm AKS gruplarına (UAP / STYzME / STYME) uygulanabilen hastane içi, altı aylık ve hatta
16
daha uzun süreli ölümün bağımsız öngördürücüsü olduğu savunulan risk skorudur.[33] Uluslararası bir AKS kayıt sistemi olan GRACE, geniş ve seçilmemiş hastalardan oluşan bir topluluğa ait verileri içermektedir.(41) Skor hesaplamasında, yaş, kalp hızı, sistolik kan basıncı, Killip sınıfı, ST çökmesi varlığı, kardiyak belirteçler ve kardiyak arrest gibi durumların varlığı kullanılmaktadır. Bu risk modelinin ayırıcı gücü oldukça yüksek olmasına karşın, yatak başında kullanılabilmesi için bilgisayar vb. aletlere gereksinim göstermesi bir kısıtlılık sayılabilir. [34]
1.2.7 ST-Segment Yükselmeli Miyokart İnfarktüsü Tedavi
Hastane öncesi tedavi: STYME’de kaybedilen her dakika kaybedilen miyokart olduğundan ilk tıbbi temas ve öncesinden başlanarak tüm aşamalardaki zaman kaybını en aza indirmek için sağlık politikaları geliştirilmesi ve sağlık hizmetleri bu doğrultuda verilmelidir. STYME hastalarında ölümcül ritm bozukluları erken dönemlerde gerçekleştiğinden hastalar ile ilk temasta defibrilatörün bağlanması ve kullanıma hazır olması gerekmektedir. Hastaya uygulanacak revaskülarizasyon yöntemine ilk temasta karar verilmeli ve hasta ona göre en yakın hastaneye yönlendirilmelidir.
Reperfüzyon tedavisi: STYME enfarktüsü hastalarının tedavisinde asıl sorun tıkalı
damarın bir an önce açılması ve yeterli kan akımının sağlanması olduğundan seçilecek tedavi yöntemi çok iyi değerlendirilmelidir. Yeterli ekip ve imkanlar, yakınmaların başlamasının üzerinden geçen zaman, hastaların genel durumları ve ek komorbiditesi gibi birçok faktör aynı anda değerlendirilmeli ve tedavi bireyselleştirilmelidir. Yapılan çalışmalar ve öneri niteliğinde olan kılavuzlar günümüz tedavi koşullarında STYME tedavisi için öncelikle birincil PKG’ i önermektedir.
Ancak kılavuzlar bu önerileri sunarken beraberinde birden fazla koşulun da altını çizmekte ve tedavi kararı verirken göz önünde bulundurulmasını önermektedir. Fakat bu her zaman mümkün olmamaktadır. Birincil PKG bir ekip işidir. Öncelikle bu konuda alt yapının olması ve sağlık politikalarının geliştirilmesi gerekmektedir. İçinde deneyimli bir operatör, teknisyen ve hemşirenin olduğu bir ekibin her zaman hazır olması gerekmektedir. Bunun yanında olası komplikasyonlar veya başarısızlık durumunda destekleyecek benzer bir kalp cerrahisi ekibinin de olması veya ulaşılabilir bir konumda olması gerekmektedir.
Tıbbi müdahalenin yanında, bizim ülkemiz gibi, çok büyük bir coğrafyaya ve kalabalık şehirlere sahip olan bölgeler için hastaların uygun nakil sürelerinde bu merkezlere ulaştırılması gerekmektedir. Tüm düzeltilebilir ve zaman kaybına neden olan faktörlerin
17
ortadan kaldırılması için çaba gösterilmeli ve randomize çalışmalar ile kayıt sistemleri verilerinden elde edilen optimal sürede girişimin yapılması için çaba sarf edilmelidir.
Birincil PKG için optimal sürenin ne kadar olması gerektiği konusunda yapılan birçok farklı çalışmalar bulunmaktadır. En önemli soru, İTT sonrasında hastanın birincil PKG tedavi alması için ne kadar süre ile fibrinolitik tedavinin alternatif tedavi olarak bekletilmesidir. Bu konuda yapılan büyük bir kayıtta 192.509 hasta değerlendirilmiş ve PKG ile ilişkili gecikme suresi 114 dk. olarak hesaplanmıştır. Bu sürede PKG ile fibrinolitik tedavi arasında mortalite oranları eşitlenmektedir.[35] Bu çalışmadan elde edilen bir diğer nokta bu tanımlanan sürelerin bireyselleştirilmesi gerekliliğidir.Yaşlı, geç başvurmuş ve yaygın ön yüz tutulumu olmayan hastalarda ortalama bu sürenin 3 saate kadar uzayabileceği ve tam tersi, genç ve erken başvuran, yaygın ön yüz ME olan bir hastada bu süre çok daha kısadır ve bir saatin altındadır. [35]. Ancak bu çalışmalarda ve günlük hayatta karşılaşılan en büyük problem hastaların yakınmalarının başlama zamanını tam olarak belirlemesindeki zorluktur. Yine de konu ile ilgili güncel kılavuzların belirlediği süre, kabul edilebilir gecikme 120 dakikadır ancak bunun 90 dakikanın altına düşürülmesi için çaba sarf edilmelidir. Eğer hasta birincil PKG kapasitesi olan bir hastaneye başvurmuş ise, hastanın kapıdan girişi ile sorumlu lezyondan telin geçirilmesine kadar geçen sürenin 60 dakikanın altında olması optimal olandır ancak 90 dakikalık gecikme bu grup hastalar için kabul edilebilir bir süredir. Belirtilen bu süre zarfında STYME tanılı hastaya deneyimli bir ekip tarafından birincil PKG yapılamayacak ise hastaya hemen fibrinolitik tedavinin verilmesi önerilmektedir.[36-39]
Fibrinolitik tedavi, STYME tanısı alan hastalarda belirtilen sürede birincil PKG yapılamayan ve kontraendikasyonu olmayan hastalarda hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır.[40] Yakınmaların başlamasından sonrasındaki ilk 2 saatte sağlanan mortalite ve morbidite avantajı PKG’ye benzer düzeylerdedir. PKG daha geç saatlerde başvuran hastalarda etkinliğini sürdürmekle birlikte, başvuru süresi uzadıkça fibrinolitik tedavinin etkinliği azalmaktadır. Daha sonraki saatlerde PKG, fibrinolitik tedaviye göre daha avantajlıdır.[41] STYME hastalarında fibrinolitik tedavi ile plasebo karşılaştırıldığında, belirtiler başladıktan sonraki 6 saat içinde tedavi edilen her 1000 hastadan yaklaşık 30 unda erken ölüm engellenmiş olmaktadır. [42] Fibrinolitik tedavinin yararı yüksek risk altında olan hastalarda ciddi bir risk artışı olmadan en fazladır. Yararları yaşlı hasta grubunda gösterilmiştir. Semptomların başlangıcını izleyen 12 saat içinde STEMİ ya da dal bloğu ile başvuran 75 yaş ve üzerindeki 3300 hastayı kapsayan bir alt grupta, fibrinolitik tedavi ile mortalitede anlamlı düşüş sağlanmıştır.[43]
18
Fibrinolitik tedavinin en önemli komplikasyonu serebral olaylardır. Erken dönemlerde daha çok hemoraji, geç dönemlerde ise tromboembolik olaylara daha sık rastlanılmaktadır. Genel olarak trombolitik tedavi uygulanan hastalarda serebral olay oranları %0,9-1 olarak bildirilmiştir. Tüm nedenlere bağlı kanama oranları ise %4-13 olarak belirtilmektedir. [44, 45] Fibrinolitik tedavi özellikle ileri yaştaki hastalarda inmeye neden olabilmektedir. Düşük vücut ağırlığı, hastaneye yatışta yüksek kan basıncı, serebrovasküler hastalık öyküsü ve kadın cinsiyette fibrinolitik tedavi açısından istenmeyen durumların ortaya çıkma riskini arttırmaktadır. Avrupa Kardiyoloji Derneğinin (ESC) 2013 yılı Israrcı ST-segment Yükselmesi Bulunan Hastalarda Akut Miyokart İnfarktüsü Tedavisi Kılavuzunda fibrinolitik tedavi için bildirilen kontrendikasyonlar;
Kesin kontraendikasyonlar
Herhangi bir zamanda geçirilmiş nedeni bilinmeyen kafa içi kanama veya inme. Son 6 ay içinde geçirilmiş iskemik inme.
Merkezi sinir sistemi hasarı veya neoplazileri veya arteriyovenöz oluşum bozuklukları.
Yakın zamanda geçirilmiş önemli travma/cerrahi/kafa travması (son 3 hafta içinde). Son bir ay içinde gastrointestinal kanama.
Bilinen kanama bozukluğu (menstruasyon kanamaları dışında). Aort diseksiyonu.
Son 24 saat içinde gerçekleştirilmiş kompresyon uygulanamayan ponksiyonlar (örn. karaciğer biyopsisi, lomber ponksiyon).
Göreceli kontraendikasyonlar
Son 6 ay icinde geçici iskemik atak. Oral pıhtıönler tedavi.
Gebelik veya doğum sonrası ilk haftada.
Dirençli hipertansiyon (sistolik kan basıncı >180 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı >110 mmHg).
İlerlemiş karaciğer hastalığı. Enfektif endokardit.
Aktif peptik ülser.
19 1.2.8 Fibrinolitik İlaçlar:
Streptokinaz (STK): Birinci nesil fibrin spesifitesi olmayan bir ilaçtır.1933 yılında beta hemolitik streptococcus filtratının trombüsünü çözebildiği gösterilmiştir. Streptokinaz-plazminojen kompleksi, Streptokinaz-plazminojeni plazmine dönüştürür ve fibrinolizisi başlatır. İlk kez STYME da 1950’li yıllarda kullanılmış sonraki on yılda çok merkezli çalışmalar ile değerlendirilmiştir. Yeni nesil ikinci ve üçüncü kuşak ilaçlara göre finansal açıdan çok daha avantajlıdır. STK hipotansiyona neden olabilir.[45] Bu durumda sıvı yüklemesi ve diğer destek tedavilerine ihtiyaç duyulabilir, ilaca ara verilmek zorunda kalınabilir. Bu ilaçla alerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilmekte ve ilaca karşı antikor gelişmektedir. 1.500.000 Ünite STK, 100 ml serum fizyolojik veya %5 dekstroz içinde eritilmeli ve bu miktar infüzyon pompası ile 30-60 dakikada verilmelidir. Antijenik yapısına karşı, antikor gelişebildiği için aynı hastaya ikici kez uygulanmamalıdır.[45]
Artık günümüzde yeni ve fibrin spesifik ajanlar kullanıma girdiğinden, bu ilacın kullanım oranları oldukça azalmıştır. Ancak yaşlı (>75), hipertansif, hastaneye AMİ başlangıcından 4-6 saat sonra başvuran ve daha önce STK uygulanmamış hastalarda tercih edilebileceği belirtilmektedir.[45]
Alteplaz (tPA): Doku plazminojen aktivatörü, vasküler endotel tarafından salgılanan doğal tek zincirli serin proteazdır ve rekombinasyon yöntemi ile üretilmektedir. Alteplaz trombüse bağlanmak için yatkınlık yaratan ve lizise neden olan, fibrin için bağlanma sahası bulundurmaktadır, ancak klinik dozlarda sistemik plazminojen aktivasyonuna da neden olmaktadır. Cilt altı veya intravenöz (İV) heparinlerle beraber tPA kullanımı ile STK’ya göre 30 günlük mortalitede, anlamlı azalma olduğu gösterilmiştir. Bu azalış TİMİ 3 akım oranlarıyla ilişkilidir.[45] Hızlandırılmış protokole göre 15 mg İV bolusu takiben, 0.75 mg/kg (en çok 50 mg) 30 dakika İV infüzyon ve 0,5 mg/kg (en çok 35 mg) 60 dakika İV infüzyon şeklinde tPA uygulanabilir.
Reteplaz: Üçüncü kuşak bir alteplaz mutantı ve rekombinant plasminojen aktivatörüdür. Reteplaz ile tPA’ nın karşılaştırıldığı çalışmalarda mortalite açısından aralarında anlamlı fark saptanmadı. tPA’ ya göre üstünlüğü infüzyon olarak değil çift bolus olarak uygulanmasıdır.
20
Tenekteplaz (TNK): Yeni bir üçüncü kuşak fibrinolitik ajandır. Yüksek fibrin spesifikliği önemli bir özelliğidir. Plazminojen aktivatör inhibitörüne karşı dirençlidir ve artmış fibrin spesifitesi tipiktir. Plazma klirens hızı alteplaza göre daha düşüktür. Kiloya göre doz ayarlanması yapılan TNK’nin tek bolus uygulama olanağı vardır. Otuz günlük mortalite açısından hızlandırılmış t-PA tedavisi ile eşdeğerdir. Serebral olmayan kanama riski anlamlı ölçüde düşüktür ve kan transfüzyonu gereksinimi TNK ile azalmaktadır. Yakınmaların başlangıcından 4 saat kadar geçmiş hastalarda sonlanımda faydalı olduğu gösterilmiştir. [46] 1.2.9 Yardımcı tedavide antikoagülan tedavi
Heparin, STYME tedavisinde heparinlerin yeri tartışmasızdır. İV fraksiyone olmayan heparin (UFH), STYME’de mortaliteyi azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir.[47] Fibrin spesifik fibrinolitikler ile birlikte uygulandığında damar açıklığını arttırmaktadırlar. Bu konuda önerilerde bulunan kılavuzlarda belirtilen doz; en yüksek doz 4000 U olmak üzere 60 U/kg i.v. bolus, ardından 24-48 saat en yüksek dozu 1000 U/s olmak üzere 12 U/kg dozunda i.v. infüzyon şeklindedir. Hedeflenen aPTT: 50-70 sn veya kontrol değerlerinin 1.5-2 katıdır ve 3., 6., 12. ve 24. saatlerde aPTT takip edilerek hedef değerin sağlanması önerilmektedir. UFH tedavisi için dikkatli dozlama ve yakın izlem şarttır; aPTT değerlerinin >70 sn olması daha fazla kanama olasılığı, reenfarktüs ve ölüm ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu öneriler yeni kuşak fibrinolitikler için geçerlidir. Streptokinaz ile birlikte kullanımını destekleyen veri yoktur. Yeni kuşak fibrinolitiklerle birlikte UFH kullanılmasının mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.[47, 48]
Enoksaparin, Düşük molekül ağırlıklı heparinler arasında en sık kullanılan enoksaparinin, UFH’ ye göre biyoyararlanımı daha yüksektir ve trombositler tarafından daha az inhibe edilebilmektedir. UFH ile enoksaparinin karşılaştırıldığı çalışmalarda, serebral olmayan kanamalarda artış pahasına 30 günlük ölüm ve reanfarktüste anlamlı azalma sağlamıştır. Net fayda ölüm, ölümcül olmayan ME ve intrakranial kanama olmaması açısından enoksaparin lehinedir.[49, 50] Yan etki oranları da UFH’a göre daha azdır. Enoksaparin ile trombositopeni, UFH’ye göre daha nadir ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle enoksaparin kullanımı UFH’ye göre daha güvenli ve daha etkili bir yöntemdir. Enoksaparin tedavisi esnasında takip edilecek bir laboratuvar parametresinin olmaması da önemli bir avantajdır. Kılavuzların fibrinoliz sonrasında antikoagulan kullanım süresi ile ilgili yaptığı öneri; revaskülarizasyon gerçekleştirilene kadar veya revaskülarizasyon yapılmayacak ise en az 48 saat veya hastane yatışı süresince 8 güne kadar verilmesi şeklindedir. [51]
21
Fibrinolitik tedavi alan STYME hastasında enoksaparinin önerilen kullanım dozları ESC STYME tanı ve tedavi kılavuzunda belirtilmiştir. Hastanınyaşı <75 ise: 30 mg i.v. bolus, 15 dakika sonra 12 saatte bir 1 mg/kg s.c. ve en fazla 8 gün olmak üzere hastaneden taburcu olana kadar.( İlk 2 doz 100 mg’ı geçmemelidir) Hastanın yaşı >75 ise: i.v. bolus dozu verilmeden; ilk s.c. 0.75 mg/kg dozunda başlanır. Yaşa bağlı olmaksızın, böbrek yetmezliği olan hastalarda (kreatinin klirensi <30 mL/dk.) s.c. dozlar 24 saatte bir verilir.[51]
Fondaparinuks; Faktör Xa’yı selektif olarak inhibe eder, trombin aktivitesini etkilemez. Fibrinolitik tedaviyle beraber, özellikle STK alan hastalarda, fondaparinuks kullanımı, UFH’ye göre kanama oranlarını yükseltmeden, mortalite ve morbidite üzerine daha olumlu sonuçlara sahiptir.[52, 53] Ancak PKG sırasında tek başına kullanılması durumunda katater trombozuna yol açma riski UFH’ye göre anlamlı olarak yüksektir, bu nedenle PKG sırasında tek başına kullanılmamalıdır. Eğer PKG öncesinde kullanılmış ve hasta PKG planlandı ise ek antikoagulan tedavi yapılmalıdır.[54]
Bivaluridin, 20 amino asitlik bir polipeptittir ve hirudinin sentetik bir versiyonudur. Bivaluridin ile UFH’ in değerlendirildiği ve streptokinazın trombolitik olarak kullanıldığı bir çalışmada, bivaluridin ile reinfarktüs oranlarında anlamlı azalmaya karşın serebral olmayan kanamalarda anlamlı olmasa da orta derecede artış saptanmıştır. [55] PKG yapılan STYME hastalarında UFH ile GPIIb/IIIa inhibitörü karşın bivaluridinin karşılaştırıldığı büyük bir randomize çalışmada, 30. günde ölüm ve net istenmeyen olaylar açısından sonuçlar bivaluridin lehine saptanmış. Bivalirudin fibrine spefisik ajanlarla çalışılmadığından fibrinolize tamamlayıcı tedavi olarak destekleyen herhangi bir kanıt yoktur. Heparine bağlı trombositopeni halinde kullanılabileceği belirtilmektedir.
1.2.10 Yardımcı tedavide antiagregan tedavi
Günümüzde AKS’ li hastalardaki tekrarlayan olayların tedavisinde ve önlenmesinde üç farklı antiagregan grubu onay almıştır: siklooksijenaz 1 (COX-1) inhibitörleri, adenozin difosfat (ADP) P2Y12 reseptör antagonistleri ve glikoprotein (GP) IIb/IIIa inhbitörleri.
Aspirin (asetilsalisilik asit), COX-1 ve COX-2 olarak da bilinen, prostagladin H sentaz 1 ve sentaz 2’ nin siklooksijenaz aktivitesini geri dönüşümsüz olarak inaktive etmektedir. Trombosit aktivasyonu ve vazokonstriktür özelliği olan TXA2 büyük oranda COX-1 tarafından inhibe edilmektedir. Trombosit inhibitörü ve vazodilatatör özelliği olan PGI2 ise COX-2 tarafından üretilmektedir. Düşük doz aspirin ile COX-1 yüksek oranda
22
inhibe edilmesine rağmen COX-2 yüksek dozlarda inhibe olmaktadır. Bu nedenle düşük doz aspirin ile TXA2 oluşumu bloke edilip, trombosit agregasyonu engellenmiş olmaktadır. Aspirin üst gastrointestinal sistemden hızla emilir ve 60 dakika içinde ölçülebilir trombosit inhibisyonu yapar.[56, 57] Yarılanma ömrü 20 dakika kadar kısa olmasına rağmen COX inhibisyonu geri dönüşümsüz olduğundan trombosit yaşamı boyunca etkisini devam ettirir. Aspirin AKH olan tüm hastalarda, beraberinde aspirin kullanımına engel bir durum yoksa, sekonder korumada kullanımına dair görüş birliği bulunmaktadır. Kullanım dozu ile ilgili benzer ortak görüş, AKS hastalarında yükleme dozu olarak 150-300 mg ve idame tedavinin de düşük doz (75-100mg) verilmesidir. Ülkemizde piyasada olan mevcut dozlar göz önünde bulundurulduğunda sıklıkla kullanım, 300mg yükleme sonrasında 100 mg/gün idame tedavi şeklindedir.
Klopidogrel; ikinci nesil tienopiridin türevi olan molekül, trombosit agregasyonu ve aktivasyonunda önemli rol oynayan P2Y12 reseptörünü seçici ve geri dönüşümsüz inhibe eder. Ön ilaç olan klopidogrelin trombosit agregasyonu inhibisyonu doz bağımlıdır. Sekiz saat kadar yarı ömrü olmasına rağmen geri dönüşümsüz reseptörü bloke ettiğinde trombosit üzerindeki etkisi 7 ile 10 güne kadar sürebilmektedir. Kabul edilen yükleme dozu 300 mg ve idame dozu 75 mg’ dir. Ancak çeşitli farmakodinamik çalışmalarda daha yüksek doz ile daha fazla trombosit agregasyonu gösterilmiştir. Özellikle PKG yapılan hastaların değerlendirildiği çalışmalarda 600 mg yükleme dozunun sonuçlar açısından 300 mg’ dan daha üstün olduğu gösterilmiştir. Son yayınlanan kılavuzda birincil PKG yapılan STYME hastalarından 600 mg yükleme sonrasında 75 mg idame ve fibrinolitik alan hastalarda 300 mg yükleme sonrasında 75 mg idame tedavi önerilmektedir. PKG yapılan hastalarda idame tedavi revaskülarizasyon stratejisinden bağımsız olarak 12 aya kadar devam edilmesi önerilmektedir.[58]
Prasugrel, üçüncü nesil tienopiridin türevi olan yeni molekül AKS hastalarından klinik kullanım için yakın zamanda onay almıştır. Diğer tienopiridin grubu molekükleri gibi P2Y12 reseptörünü geri dönüşümsüz inhibe eder. Klopidogrel gibi bir ön ilaçtır ancak aktivasyonu daha az basamak gerektirdiğinde daha hızlı olmaktadır. Altmış mg yükleme dozu sonrasında 30. dakikada %50 trombosit inhibisyonu ve 1. ile 2. saatte sırasıyla % 80 ve % 90 trombosit inhibisyonu elde edilmektedir. PKG yapılan STYME ve STYzME hastalarının değerlendirildiği bir çalışmada klopidogrele göre daha fazla kanama riskine karşın net klinik yarar prasugrel lehine olduğu gösterilmiştir. Bu çalışma sonrasında kılavuzlarda yerini almıştır.Trombolitik tedavi alan hastalarda çalışması olmadığından şuan için önerilmemektedir. PKG yapılan STYME hastalarda 60mg yükleme dozundan sonra 10
