‹diyopatik Trombositopenik Purpura Tan›l› ‹ki Hastada
Steroid Kullan›m›na Bagl› Geliflen ‹zole Diz Osteonekrozu
Isolated Knee Osteonecrosis Secondary to Corticosteroid Use in
Two Patients with Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
Ö Özzeett
‹diyopatik trombositopenik purpura (‹TP) düflük trombosit say›s› ve mu-ko-kütanöz kanama ile karakterize olan bir hastal›kt›r. Tedavisinde yay-g›n olarak steroidler kullan›lmaktad›r. Steroidlerin iyi bilinen yan etkile-rinden birisi de osteonekrozdur. Bununla birlikte literatürde ‹TP hastala-r›nda steroid kullan›m› sonras› geliflen izole diz osteonekrozu bildirilme-mifltir. Bu yaz›da, ‹TP tan›s› nedeniyle steroid kullan›rken poliklini¤imize diz a¤r›s› ile baflvuran ve diz osteonekrozu tan›s› konulan iki hasta
sunul-mufltur. Türk Fiz T›p Rehab Derg2010;56:94-6.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Diz osteonekrozu, avaskuler nekroz, idiyopatik trom-bositopenik purpura (‹TP), steroid
S
Suummmmaarryy
Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) is characterized by low platelet count and mucocutaneous bleeding and steroids are commonly used for the treatment of this disorder. Osteonecrosis is one of the well-known side effects of steroids. However, no case of isolated knee osteonecrosis after steroid use has been reported in the literature to date. In this paper, we presented two cases of knee osteonecrosis who had received steroids for the treatment of ITP. Turk J Phys Med Rehab 2010;56:94-6.
K
Keeyy WWoorrddss:: Knee osteonecrosis, avascular necrosis, idiopathic thrombocytopenic purpura, steroid
‹lker YA⁄CI, Mehmet A⁄IRMAN, Gülseren AKYÜZ
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. ‹lker Ya¤c›, Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Altunizade, ‹stanbul, Türkiye Tel: +90 216 326 34 43 E-posta: drilkery@yahoo.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Ekim/October 2009 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Kas›m/November 2009
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing.
G
Giirriifl
fl
Osteonekroz, kemi¤in hücresel elementlerinin azalm›fl arter-yel kan ak›m› sonucu ölmesi ile seyreden bir hastal›kt›r. Patofiz-yolojisinde ekstravasküler bas›nç ve bunun sonucu olan arteriyel tamponad veya intravasküler tromboz teorileri ileri sürülmüfltür (1). Steroidler birçok farkl› klinik durumda tedavi amac›yla kullan›l-maktad›r. Steroidlerin iskelet sistemine direkt ve indirekt etkileri bilinmektedir (2). Kortikosteroidler osteoblastlar›n replikasyonu, diferansiasyonu ve fonksiyonlar›n› bozar ve olgun osteoblast ve osteositlerin apopitoza gitmelerine neden olarak kemik kayb›n› art›r›rlar. Kortikosteroidlere ba¤l› osteonekroz mekanizmas› tam olarak anlafl›lmam›fl olsa da farkl› çal›flmalarda bu kemik kayb›n›n nekroza neden olabilece¤i belirtilmifltir (2,3). Bununla birlikte
steroid kullan›m›na ba¤l› olarak adiposit say›s›nda ve büyüklü-¤ünde art›fl kemik ili¤inde yer de¤ifltirmeye neden olmaktad›r. Kemik geniflleyemeyen bir kompartman oldu¤u için sonuçta ke-mik içi bas›nç artar, vasküler kollaps ve iskemi sonucunda da os-teonekroz geliflir (4).
‹mmün (idiyopatik) trombositopenik purpura (‹TP) akut ve kronik olarak ikiye ayr›lan ve düflük trombosit say›s› ve muko-kü-tanöz kanama ile karakterize olan bir hastal›kt›r (5). ‹TP hastala-r›nda trombosit hasar› oluflturan ve y›k›m›n› art›ran platelet-im-munoglobulinlerinde art›fl görülür. Tedavisinde yayg›n olarak ste-roidler kullan›lmaktad›r. Literatürde steroid kullanan ‹TP hastala-r›nda geliflen izole diz osteonekrozuna rastlanmam›flt›r. Yaz›m›z-da ‹TP tan›s› ile steroid kullanan, poliklini¤imize diz a¤r›s› flikâye-ti ile baflvuran iki hasta sunulmufltur.
94
Olgu Sunumu / Case Report
O
Ollg
gu
u 11
Otuzbefl yafl›ndaki kad›n hasta poliklini¤imize solda daha belir-gin olmak üzere her iki dizde a¤r› flikâyetiyle baflvurdu. Diz a¤r›la-r› yürümekle, hareket etmekle art›yor, istirahatle azal›yordu. Her-hangi bir travma öyküsü yoktu. Hasta, kendisinin fark etti¤i flifllik, k›zar›kl›k, ›s› art›fl›n›n olmad›¤›n› ifade etti. Yap›lan fizik muayene-sinde her iki diz eklem hareketleri aç›k ve a¤r›s›zd›. Bilateral dizler-de minimal efüzyon ve sol dizdizler-de krepitasyon mevcuttu. Patellar mobilitesi, motor ve duyu muayeneleri normaldi. Hastan›n öykü-sünde, 2 y›ld›r ‹TP tan›s› ile takip edildi¤i, 4 ay önce 64 mg/gün ste-roid tedavisi baflland›¤› ve doz azalt›larak 1 ay önce kesildi¤i ö¤re-nildi. Laboratuvar incelemelerinde; hemoglobin: 10,5 g/dl, beyaz küre: 6100 uL, trombosit say›s›: 215000 uL, eritrosit sedimentas-yon h›z›: 28 mm/saat, CRP: 4,26 mg/dl olarak saptand›, romatoid faktör negatifti. Çekilen bilateral diz manyetik rezonans görüntüle-mesinde (MRG); sol diz femur distalinde medial kondil lokalizasyo-nunda fokal osteonekroz alan› tespit edildi (Resim 1). Bilateral kal-ça MRG’si normal olarak yorumland›. Hastaya istirahat, eklem ha-reket aç›kl›¤› egzersizleri, kas güçlendirme egzersizlerini içeren konservatif tedaviler ve a¤r› kontrolü için non-steroid antiinflama-tuvar ilaçlar önerildi. Cerrahi gereksinim aç›s›ndan ortopedi bölü-müyle konsülte edilen hastan›n 3 ay süre ile konservatif tedavi ile takip edilmesi kararlaflt›r›ld›. Hastan›n üçüncü ay kontrolünde diz a¤r›lar› azalm›flt›. Kalçalar›nda a¤r› yoktu ve fizik muayene bulgu-lar› normaldi. Çekilen kontrol diz MRG’de osteonekroz alan›nda iyi-leflme tespit edildi (Resim 2).
O
Ollg
gu
u 2
2
Elli üç yafl›ndaki kad›n hasta her iki bacakta güçsüzlük ve diz-lerde a¤r› flikâyetleriyle poliklini¤imize baflvurdu. Bir y›ld›r ‹TP tan›-s› ile takip edilen hastaya 2 ay önce 80 mg/gün steroid tedavisi bafllanm›fl ve doz azalt›larak 1 hafta önce kesilmiflti. Tedavinin bi-rinci ay›nda her iki dizinde a¤r› ve güçsüzlük flikâyeti bafllad›¤›n›
ifade ediyordu. Diz a¤r›lar› yürümekle, hareket etmekle art›yor, is-tirahatle azal›yordu. Fizik muayenesinde her iki diz eklem hareket-leri aç›k ve a¤r›s›zd›. Bilateral minimal efüzyon ve her iki dizde kre-pitasyon mevcuttu. Patellar mobilite ve patellar grinding testleri, motor ve duyu muayeneleri normaldi. fiifllik, k›zar›kl›k, ›s› art›fl› yok-tu. Yap›lan laboratuvar incelemelerinde; hemoglobin: 12,6 g/dl, he-matokrit: %37,9, beyaz küre: 9430 uL, trombosit say›s›: 137000 uL, eritrosit sedimentasyon h›z›: 31 mm/saat, CRP: 6,33 mg/dl idi. Se-rum romatoid faktör negatifti. Çekilen diz MRG’de sol diz femurda anterior kondilde ve lateral kondil posterior kesiminde osteokon-dral nekroz ile uyumlu de¤ifliklik tespit edildi (Resim 3). Hastaya non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar, istirahat ve egzersiz progra-m›ndan oluflan konservatif tedavi baflland›. Hastan›n takip eden muayenelerinde a¤r› ve efüzyonu azald›.
Resim 1. T2 a¤›rl›kl› MR incelemesinde femur distalinde medial epikondil lokalizasyonunda hiperintens fokal osteonekroz alan› ve yer yer dejene-ratif de¤ifliklikler izlenmifltir.
Resim 3. Femurda anterior kondilde ve lateral kondil posterior kesiminde osteokondral nekroz ile uyumlu de¤ifliklik.
Resim 2. Femur medial kondil lokalizasyonundaki osteonekroz alan›nda regresyon izlenmifltir.
Turk J Phys Med Rehab 2010;56:94-6 Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:94-6
Ya¤c› ve ark.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Steroid kullan›m› sonras› osteonekroz geliflimi, vaskülarizasyon bozuklu¤u nedeniyle kemik dokunun ölümü olarak tan›mlanabilir (6). Steroid kullan›m› sonras› neden osteonekroz geliflti¤ini aç›kla-yan iki teori kabul görmektedir. Bunlar›n birincisi, ya¤ embolisi ile mikrosirkülasyonun bozulmas›, ikincisi ise kemik ili¤inin ya¤ doku-su ile infiltrasyonu sonucu interosseöz bas›nc›n artmas›d›r (4,6). Her ne kadar steroid kullan›m süresinin ve kullan›lan toplam dozun osteonekroz gelifliminde önemli oldu¤u ileri sürülse de çok k›sa ve-ya uzun süre steroid kullananlarda ve-ya da intra artiküler enjeksiyon-lara sekonder oenjeksiyon-larak da osteonekroz geliflebilir (6). Di¤er taraftan, steroid kullan›m› osteonekroz geliflimi için bir risk faktörü iken, hastalar›n steroid kullan›lmas›n›n nedeni olan hastal›klar da oste-onekroza neden olabilmektedir. Örne¤in; Gaucher hastal›¤›, lösemi ve di¤er miyeloproliferatif hastal›klar›n interosseöz bas›nc› artt›ra-rak osteonekroza neden oldu¤una inan›lmaktad›r. Di¤er taraftan osteonekroz gelifliminde immünolojik faktörler de önemli rol oyna-yabilir. Özellikle SLE ve RA gibi otoimmün hastal›klarda, efllik eden vaskülit ve antifosfolipid antikorlar› gibi faktörler osteonekroz ge-lifliminden sorumlu tutulmaktad›r (1).
‹TP hastal›¤›n›n patogenezinde ise trombosit yüzeyindeki GpI-IbIIIa, GpIbIX, GpIaIIa, GpV, GpIV ve di¤er özgül glikoproteinlere karfl› IgG, IgA ve/veya IgM tipinde otoantikorlar tan›mlanm›flt›r (8). Literatürde ‹TP hastalar›nda osteonekroz insidans›n› bildiren her-hangi bir çal›flma bulunmamaktad›r. Bununla birlikte ‹TP tedavisi nedeni ile steroid kullanan hastalarda osteonekroz geliflimi ile ilgi-li olarak; Y›ld›r›m ve ark. (2) yapt›klar› çal›flmada, ‹TP tan›l› 25 ço-cuk hastada geç dönem steroid tedavisinin etkisini araflt›rm›fllar ve 25 hastan›n 3’ünde (%12) osteonekroz tespit etmifllerdir. Diz oste-onekrozu ise çok nadirdir. Y›ld›z ve ark. (6) ‹TP’li bir hastada stero-id kullan›m›na ba¤l› geliflen erken dönem kalça ve diz osteonekro-zu bildirmifllerdir. Havel ve ark. (9) sundu¤u vakada ise mikst yu-muflak doku hastal›¤› ve ‹TP tan›l› bir hastada bilateral femur kon-dili osteonekrozu geliflti¤i bildirilmifltir.
‹TP’nin de bir otoimmün hastal›k olarak osteonekroz geliflimine zemin yarat›p yaratmad›¤› henüz cevaplanmam›fl bir sorudur. Ura ve ark. (10) sunduklar› bir olguda ‹TP tan›l› ve serum antifosfolipidi pozitif olan 3 yafl›ndaki bir hastada femoral epifizin osteonekrozu-nu bildirmifllerdir. Her ne kadar steroid kullan›m süresinin ve kulla-n›lan toplam dozun osteonekroz gelifliminde önemli oldu¤u bilinse de, patogenezinde SLE ve RA gibi otoantikorlar›n rol ald›¤› ‹TP’nin, bu hastalarda bafll› bafl›na bir etken olup olmad›¤›n› araflt›ran her-hangi bir çal›flma yoktur.
Diz osteonekrozu erken dönemde genellikle hafif ya da non-spesifik bulgularla ortaya ç›kar. ‹lerleyen dönemlerde eklemde ile-ri dereceli deformasyona ve diz protezine götürecek fliddette diz a¤r›s›na neden olabilir. Tedavisinde eklemi korumadan total diz ar-troplastisine kadar genifl bir yelpazede seçenekler bulunmaktad›r. Kilo kontrolü, a¤r› için analjezik kullan›m›, erken dönem osteonek-roz vakalar›nda efektif olmakla birlikte, ileri dönem ve konservatif tedaviye yan›t vermeyen olgularda dekompresyon cerrahisi veya
total diz artroplastisi gibi cerrahi seçenekler uygulanabilmektedir (4). Steroide ba¤l› diz osteonekrozlar›n›n %50’sinde bilateral ve %60’›nda da lateral femoral kondilin etkilendi¤i saptanm›flt›r. Bu-nunla birlikte steroide ba¤l› diz osteonekrozlar› multifokal (her iki femoral kondil, tibial plato gibi) olabilir (7). Olgular›m›z›n kas iske-let sistemi muayeneleri ve radyolojik incelemelerinde baflka bir ek-lem bölgesinde efl zamanl› osteonekroz bulgusuna rastlanmad›. Uygulad›¤›m›z istirahat, eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri, kas güçlendirme egzersizlerini içeren konservatif tedaviler ile a¤r› kontrolü etkin olarak sa¤lanabildi. Kontrol görüntüleme yöntemle-ri ile osteonekroz alanlar›nda regresyon oldu¤u saptand›. Hastala-r›n 6. ay kontrollerinde a¤r› ve fonksiyonel k›s›tl›l›¤›n olmad›¤› göz-lendi.
Sonuç olarak; steroid kullan›m› sonras›nda diz a¤r›s› bafllayan hastalarda osteonekroz ak›lda tutulmas› gereken bir durumdur. ‹TP hastalar›nda da izole diz osteonekrozu geliflebilece¤i unutulmama-l›d›r. ‹TP’de diz osteonekrozunun otoimmün hastal›¤a m› yoksa kul-lan›lan steroide ba¤l› olarak m› geliflti¤i ayd›nlat›lmas› gereken önemli bir sorudur.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Akgün I, Ünlü MC. Dizde osteonekroz. Acta Orthop Traumatol Turc
2007;41:123-37. [Abstract]
2. Y›ld›r›m ZK, Büyükavc› M, Eren S, Orbak Z, fiahin A, Karakelleo¤lu C. Late side effects of high-dose steroid therapy on skeletal system in children with idiopathic thrombocytopenic Purpura. J Pediatr He-matol Oncol 2008;30:749–53. [Abstract]
3. Zanetti M, Romero J, Dambacher MA, Hodler J. Osteonecrosis
diagnosed on MR images of the knee. Relationship to reduced bone mineral density determined by high resolution peripheral quantitative CT. Acta Radiol 2003;44:525–31. [Abstract] / [PDF]
4. Zywiel MG, McGrath MS, Seyler TM, Marker DR, Bonutti PM, Mont
MA. Osteonecrosis of the knee: A review of three disorders. Orthop Clin N Am 2009;40:193–211. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
5. Gernsheimer T. Epidemiology and pathophysiology of immune
thrombocytopenic purpura. European J Haematology 2008;69:3-8. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
6. Y›ld›z N, Ard›ç F, Deniz S. Very early onset steroid-induced
avascular necrosis of the hip and knee in a patient with idiopathic thrombocytopenic purpura. Inter Med 2008;47:1989-92. [Abstract] / [PDF]
7. Patel DV, Breazeale NM, Behr CT, Warren RF, Wickiewicz TL, O'Brien
SJ. Osteonecrosis of the knee: current clinical concepts. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998;6:2-11. [Abstract] / [PDF]
8. Uçar C, Çal›flkan Ü. ‹diyopatik trombositopenik purpura. Klinik
Pediatri 2005;4:100-7. [Abstract]
9. Havel PE, Ebraheim NA, Jackson T. Steroid-induced bilateral
avascular necrosis of the lateral femoral condyles: A case report. Clin Orthop Rel Res 1989;243:166-8. [Abstract]
10. Ura Y, Hara T, Mori Y, Matsuo M, Fujioka Y, Kuno T, et al. Develop-ment of Perthes’ disease in a 3 year old boy with idiopatik throm-bocytopenic purpura and antiphospholipid antibodies. Pediatr Hematol Oncology 1992;9:77-80. [Abstract]
Turk J Phys Med Rehab 2010;56:94-6 Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010;56:94-6 Ya¤c› ve ark.
Diz Osteonekrozu
